吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練方法范文
時間：2023-12-25 17:43:03
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篇1
【關(guān)鍵詞】 腦卒中;吞咽功能障礙;康復(fù)訓(xùn)練
腦卒中后吞咽功能障礙也稱球麻痹，其發(fā)病率為30%～65%，主要由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束受損或與吞咽有關(guān)的神經(jīng)核或核下性周圍神經(jīng)病變引起。主要臨床表現(xiàn)為吞咽困難、飲水嗆咳，重者滴水難進，常常被人們所忽視，不能進食者一律用鼻飼管來供給營養(yǎng)，給患者造成很大的痛苦，而且也影響呼吸，長期鼻飼可造成患者鼻咽部黏膜糜爛等其他不適。吞咽困難、飲水嗆咳，常因并發(fā)吸入性肺炎、營養(yǎng)失調(diào)而導(dǎo)致病情加重，處理不當(dāng)，可危及生命。2006年7月至今本科開展吞咽功能障礙康復(fù)訓(xùn)練以來，其中對40例分成兩組，經(jīng)過15天～1個月的康復(fù)訓(xùn)練觀察，收到了滿意的效果。
1臨床資料
選擇2006年7月—2010年12月有吞咽功能障礙的患者中40例為研究對象，隨機分成藥物治療加康復(fù)訓(xùn)練組與單純藥物治療對照組。康復(fù)組20例，其中男13例，女7例;平均年齡62歲;腦梗死患者18例(其中包括腦干梗死6例)，腦出血2例。對照組20例，其中男11例，女9例;平均年齡60歲;腦梗死16例(其中包括腦干梗死4例)，腦出血4例。兩者差異均無顯著性。
2訓(xùn)練方法[1]
2.1間接訓(xùn)練
2.1.1口唇、面頰部肌訓(xùn)練
讓病人做張口、微笑、反復(fù)發(fā)“八、八、拍、拍”聲、吹肥皂泡、鼓腮、閉唇、持唇的位置，持續(xù)5～10s，然后再恢復(fù)到原靜止?fàn)顟B(tài)，每次訓(xùn)練5～10次，每日3次。
2.1.2舌部運動訓(xùn)練
舌做前伸、后縮、左右運動、上抬、抵后硬鄂、在口唇環(huán)繞，反復(fù)進行5～10次，每日3次。
2.1.3咽部訓(xùn)練
咽部冷刺激和空吞咽。
2.1.4咳嗽訓(xùn)練
有意識地進行咳嗽訓(xùn)練。
2.1.5 呼吸訓(xùn)練
(1)腹式呼吸;(2)縮口呼吸;(3)聲門閉鎖訓(xùn)練。
2.1.6門德爾松法訓(xùn)練
當(dāng)病人吞咽時咽喉上提，讓病人在上提拉時停止吞咽動作，保留3～5s。
2.1.7構(gòu)音障礙訓(xùn)練
(1)下頜、舌、唇的訓(xùn)練;(2)發(fā)音訓(xùn)練;(3)減慢言語速度;(4)言辯訓(xùn)練。
2.2直接訓(xùn)練方法
通過調(diào)節(jié)食物形態(tài)、數(shù)量、進食、進食方法，來進行訓(xùn)練。
2.3飲食的注意事項[2]
2.3.1進食的姿勢
通常采取半臥位(床頭抬高30°～50°角)，頸部前屈，頭偏向健側(cè)，病情許可的病人也可以坐位飲食，陪護人員在健側(cè)給患者進食。
2.3.2 食物的性狀
給有吞咽功能障礙的病人進食應(yīng)首選：糊狀、蛋羹狀(如：芝麻糊、米粉、稠粥)、饅頭泡菜湯、蛋糕泡牛奶、豆腐腦等。病情好轉(zhuǎn)后，再逐漸過渡到正常飲食。禁忌給予干硬、難咀嚼或容易粘在黏膜上的食物和太滑溜的食物，有窒息的危險。
2.3.3食物的溫度
對有吞咽障礙的病人冷食比熱食好。
2.3.4進食量及速度
每次以3～5ml較為適宜，然后酌情增加。速度應(yīng)由慢開始，不宜快，避免2次食物在口中重疊現(xiàn)象。
2.3.5進食后殘留食物的處理
吞咽后咳嗽、飲極小量的水(1～2ml)，這樣有利于刺激誘發(fā)吞咽反射，清潔口腔。
3 結(jié)果
兩組治療效果比較見表1。表1 兩組治療效果比較
4討論
綜上所述，腦卒中后所致的吞咽功能障礙，不論是真性球麻痹，還是假性球麻痹，均會引起吸入性肺炎、營養(yǎng)不良、窒息等，嚴(yán)重影響患者的生存質(zhì)量，通過康復(fù)訓(xùn)練，并且嚴(yán)格遵守飲食的注意事項，將大大降低患者的誤吸、窒息的危險，明顯改善了患者的吞咽功能，使絕大多數(shù)患者能自主進食，保證了患者的營養(yǎng)狀態(tài)，提高了患者的生存質(zhì)量，使患者早日康復(fù)。
【參考文獻(xiàn)】
篇2
[關(guān)鍵詞] 腦卒中；吞咽障礙；鼻飼；吞咽功能訓(xùn)練
[中圖分類號] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A [文章編號] 1673-7210（2016）10（a）-0044-04
Observation on the curative effect of different training methods for stroke patients with dysphagia
LI Hong1i1 MIAO Shanzhi2 YANG Jian1 ZHANG Ying1 DING Shanshan1 WANG Meijun2
1.Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Xuhui Central Hospital， Shanghai 200031， China； 2.Shanghai Xuhui Federation of Disabled Persons， Shanghai 200030， China
[Abstract] Objective To explore the effect of different training methods for stroke patients with dysphagia. Methods Sixty stroke patients with dysphagia by nasal feeding admitted to Department of Rehabilitation Medicine， Shanghai Xuhui Central Hospital from January 2015 to June 2016 were selected. All cases were randomly divided into control group A， treatment group B and treatment group C， with 20 cases in each group. In control group A， the patients were treated with neuromuscular electrical stimulation， tongue muscle motor training， mandibular training and feeding direction； the patients in treatment group B were treated additionally with Mendelsohn method on basis of control group A； the patients in treatment group C were treated additionally with ice lemon stimulation on basis of control group A. Once a day， 30 min each time， 12 days was as a course. The changes of feeding-swallowing function scores before and after treatment， and the clinical efficacy of the three groups were observed. Results After treatment， the feeding-swallowing function score of treatment group B was （4.20±1.08） points， and the feeding-swallowing function score of treatment group C was （6.20±0.77） points， both groups had highly statistically significant differences compared with that of control group A [（2.67±0.82） points] （P < 0.01）. The effective rate of treatment group B was 80.00%， and the effective rate of treatment group C was 95.00%， both groups had statistically significant differences compared with that of control group A （45.00%） （P < 0.05）. Conclusion Neuromuscular electrical stimulation， tongue muscle training， mandibular movement training， feeding direction and lemon ice stimulation can improve the swallowing function of stroke patients with dysphagia， which is a practical and effective rehabilitation training method for the patients with dysphagia after stroke by nasal feeding.
[Key words] Stroke； Dysphagia； Nasal feeding； Swallowing function training
吞咽障礙是腦卒中患者的常見并發(fā)癥，已有研究證明，腦卒中后合并吞咽障礙的發(fā)生率為30%～78%[1]。腦卒中后重度吞咽障礙可嚴(yán)重影響飲食、引起誤吸誤咽，進而導(dǎo)致患者營養(yǎng)不良、電解質(zhì)紊亂及吸入性肺炎等并發(fā)癥，延緩腦卒中疾病恢復(fù)。研究顯示，約有34%的腦卒中死亡患者是由吸入性肺炎所致[2-3]。臨床上此類并發(fā)癥一般采用插鼻飼管治療，并積極給予吞咽功能訓(xùn)練。目前，對腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者吞咽功能訓(xùn)練效果的研究較少。本研究旨在探討不同吞咽障礙訓(xùn)練方法對腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者吞咽功能的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
選取2015年1月～2016年6月在上海市徐匯區(qū)中心醫(yī)院康復(fù)科住院的腦卒中伴吞咽障礙并鼻飼患者60例作為研究對象。經(jīng)納入、排除標(biāo)準(zhǔn)篩查，確定受試者60例。將所有患者隨機分成對照組A、治療組B、治療組C，每組20例。三組一般資料比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05），具有可比性。
1.2 入選標(biāo)準(zhǔn)
①符合全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)顱腦CT或MRI檢查確診[4]；②意識清楚且病情穩(wěn)定，能配合康復(fù)治療；③患者吞咽障礙并留置鼻飼管；④不忌電刺激；⑤攝食-吞咽功能評定標(biāo)準(zhǔn)評分為2分；⑥簽署知情同意書。
1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)
①由肌病、周圍神經(jīng)病或運動神經(jīng)元病所致吞咽障礙；②認(rèn)知功能嚴(yán)重障礙或聽理解能力嚴(yán)重低下不能配合治療者；③心、肝、肺、腎等重要臟器功能衰弱；④忌電刺激者。
1.4 退除標(biāo)準(zhǔn)
①突發(fā)二次卒中或其他重大疾病；②中途自動放棄者；③患者及家屬依從性差，不愿配合治療。
1.5 治療方法
對照組A患者接受神經(jīng)肌肉電刺激治療、舌肌運動訓(xùn)練、下頜運動訓(xùn)練和進食指導(dǎo)。治療組B在對照組A的訓(xùn)練方法上加Mendelsohn訓(xùn)練法。治療組C在對照組A的訓(xùn)練方法上加冰檸檬刺激。
1.5.1 神經(jīng)肌肉電刺激治療 采用美國第一代Vitalstim吞咽電刺激儀。刺激參數(shù)波寬為700 ms、頻率范圍在30～80 Hz、刺激強度為5～10 mA的雙向波。根據(jù)患者吞咽障礙情況選擇放置電極的位置，并告知患者治療過程中可能出現(xiàn)的各種感覺，如被捏、推揉等感覺，根據(jù)患者的表現(xiàn)調(diào)整刺激強度，以能見到患者有吞咽動作為最佳[5]。每次電刺激治療時間為20 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個療程。
1.5.2 舌肌運動訓(xùn)練 若患者舌不能主動運動，用吸舌器的吸頭吸緊舌前部，輕輕地用力向各個方向牽拉舌頭。當(dāng)舌運動功能有所改善時，治療師也可適當(dāng)施加阻力，以促進其運動功能進一步正常化。每次治療時間為5 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個療程。
1.5.3 下頜運動訓(xùn)練 指導(dǎo)患者盡量張口至最大維持5～10 s，然后松弛，下頜向左右兩側(cè)運動。對于咬合關(guān)節(jié)較緊的患者，可對其顳頜關(guān)節(jié)處實施關(guān)節(jié)松動手法治療。每次治療時間為5 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個療程。
1.5.4 進食指導(dǎo) 為照顧者提供進食指導(dǎo)，包括患者進食時的、一口量、食物的形狀及誤吸等。進食分為坐位和半坐位。坐位時身體坐直，稍向前傾斜30°，頸部稍向前彎曲。半坐位時協(xié)助患者取30°～60°臥位，頭部前屈，患側(cè)肩部以枕墊起。進食從少量開始再逐漸加大，盡快掌握最適合患者每次吞咽的進食量。剛開始嘗試經(jīng)口進食時，一般選擇容易吞咽的食物（如雞蛋羹、酸奶等），然后再逐漸根據(jù)患者吞咽能力及飲食喜好選擇食物，食物的形狀從糊狀食物、嬰兒粥、半流質(zhì)、消化軟食過渡到正常。每3天進食指導(dǎo)1次，共指導(dǎo)4次。
1.5.5 冰檸檬刺激 首先用預(yù)先自制的冰檸檬片和長棉棒刺激患者腭弓、軟腭、舌根、舌兩側(cè)及咽喉壁組織，然后讓患者用嘴唇抿檸檬片或擠少量檸檬汁滴到患者口中，以誘發(fā)患者吞咽動作，并囑患者反復(fù)做吞咽的動作。根據(jù)患者反應(yīng)情況，逐漸增加冰檸檬酸刺激量。每次治療時間為5 min，每天1次，每次刺激3～5 s，間歇30 s，連續(xù)12 d為1個療程。
1.5.6 Mendelsohn訓(xùn)練法 對于喉部可以上抬的患者，當(dāng)吞咽唾液時，讓患者感覺有喉向上提時保持喉上抬位置數(shù)秒。對于上抬無力的患者，治療師用手上推其喉部來促進吞咽。只要喉部開始抬高，治療師即可用置于環(huán)狀軟骨下方的食指與拇指上推喉部并固定。每次治療時間為5 min，每天1次，連續(xù)12 d為1個療程。
1.6 評估方法
采用騰島一郎制訂的攝食-吞咽功能評定標(biāo)準(zhǔn)[6]。此量表分為3個階段：單純經(jīng)口腔攝取、經(jīng)口腔攝取和替代性營養(yǎng)法并用、單純替代性營養(yǎng)法。這3個階段又可根據(jù)食物形態(tài)、經(jīng)口腔攝取與替代性營養(yǎng)比率、具體的替代性營養(yǎng)法等進一步細(xì)分。共10分，范圍從1分（吞咽困難或無法進行，不適合吞咽訓(xùn)練）到10分（攝食-吞咽能力正常）。臨床療效評定標(biāo)準(zhǔn)[7]，基本痊愈：治療后評分達(dá)9～10分；明顯好轉(zhuǎn)：治療后評分達(dá)6～8分；好轉(zhuǎn)：治療后評分達(dá)3～5分；無效：治療前后無提高，仍是2分。基本痊愈、明顯好轉(zhuǎn)、好轉(zhuǎn)之和為有效。
1.7 統(tǒng)計學(xué)方法
采用SPSS 20.0統(tǒng)計軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）描述，通過重復(fù)測量方差分析對數(shù)據(jù)進行主效應(yīng)分析；計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P < 0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 結(jié)果
2.1 三組治療前后攝食-吞咽功能評分比較
與治療前比較，治療組B和治療組C治療后攝食-吞咽功能評分均明顯提高，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）；對照組A攝食-吞咽功能評分存在小幅度增加，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P > 0.05）。三組組間比較，治療組B和治療組C治療后攝食-吞咽功能評分顯著高于對照組A，差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.01）。
2.2 三組臨床療效比較
治療后，治療組B、治療組C的有效率均顯著高于對照組A，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P < 0.05）。
3 討論
在人類的日常生活中，進食和吞咽是人類個體生存的本能和味覺美感的享受。吞咽是人類不可缺少的基本生存功能，也是最典型的、復(fù)雜的反射活動之一[8]。吞咽障礙是指吞咽固體食物或液體時出現(xiàn)嗆咳或不能一次完成、進食緩慢等[9]。腦卒中后重度吞咽障礙不但影響水和營養(yǎng)物質(zhì)的攝取，并且還可以導(dǎo)致吸入性肺炎、窒息等，所以必須插鼻飼管來改善營養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量[10]。但是長期滯留鼻飼管的患者也會出現(xiàn)諸多不良的影響，如賁門肌肉松弛、胃腸蠕動減緩、肺部感染的概率增加或吞咽反射更加減弱[11]。若得到及時有效的吞咽功能訓(xùn)練，85%以上的患者可以恢復(fù)部分功能或癥狀減輕，提高生活質(zhì)量，重返家庭，重返社會。否則，患者錯失了最佳康復(fù)時機，有可能終身經(jīng)鼻飼進食，給患者造成一定的心理負(fù)擔(dān)，生活質(zhì)量降低，所以及時給腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者進行吞咽功能訓(xùn)練，對改善吞咽功能具有十分重要的意義[12]。
腦卒中后吞咽功能的康復(fù)，一方面依賴受損神經(jīng)細(xì)胞功能的恢復(fù)，另一方面依賴中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能的重組代償。但這種神經(jīng)功能的重組代償不會自然發(fā)生的，而是接受反復(fù)刺激、訓(xùn)練、應(yīng)用的成效[13-14]。吞咽功能訓(xùn)練不僅可以改善肌肉的靈活性和協(xié)調(diào)性，而且也重建了中樞神經(jīng)系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)及側(cè)支芽生，擴展了皮質(zhì)感覺區(qū)。更重要的是，多種吞咽訓(xùn)練方法相結(jié)合可以更好地預(yù)防吞咽肌群發(fā)生廢用性萎縮，逐漸提高吞咽意識，改善吞咽肌肉運動的協(xié)調(diào)性，使吞咽功能逐步恢復(fù)[15]。
美國第一代Vitalstim吞咽治療儀是唯一美國FDA認(rèn)證的臨床治療儀，Vitalstim電刺激不僅首先加強了Ⅱ型肌纖維募集[16]，而且也增加了中樞神經(jīng)系統(tǒng)感受器的傳入沖動，使受損的神經(jīng)復(fù)蘇，促進大腦皮質(zhì)功能重組[17]。它可以較快速地獲得進食功能的改善，即時效應(yīng)明顯，長期堅持使用可以很大幅度提高或恢復(fù)患者吞咽功能[18]，因此也被作為綜合治療的重要組成部分。腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者主要表現(xiàn)在口腔期和咽期，口腔期主要表現(xiàn)之一是隨意性舌的運動與吞咽相關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)性降低。舌沒有關(guān)節(jié)，產(chǎn)生力量時，通過協(xié)調(diào)運動變形，使速度和靈活性達(dá)到最佳狀態(tài)，所以加強舌運動訓(xùn)練可以強化口腔運動，力量及協(xié)調(diào)的控制，促進感覺恢復(fù)，從而提高口腔控制食團及運送食團的能力，加快吞咽啟動，提高進食及吞咽能力。下頜運動訓(xùn)練可以加強上下頜的運動控制、穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)性，從而提高進食咀嚼的能力，使食物形成食團。Mendelsohn訓(xùn)練法是一種廣泛應(yīng)用的吞咽技術(shù)，為了增大喉上抬的幅度，并借此增加環(huán)咽肌開放的時間與寬度，改善吞咽的協(xié)調(diào)性，進而起到代償和改善吞咽功能的作用。冰刺激可使感覺傳入增加，促進神經(jīng)元軸突再生，樹突側(cè)支長芽及突觸閾值改變[19]，增強吞咽反射領(lǐng)域?qū)κ澄锏拿舾行裕岣邔ν萄史瓷溥t緩或消失患者進食的注意力。同時，冰刺激還激活處于儲備或休眠的神經(jīng)功能，改善神經(jīng)興奮性及吞咽肌肉的協(xié)調(diào)性，重造神經(jīng)功能網(wǎng)絡(luò)[20]。另外，面神經(jīng)、三叉神經(jīng)、舌咽神經(jīng)共同支配了舌的味覺和感覺。使用冰檸檬還可刺激舌體味覺及淺感覺，增強患者吞咽前感覺的輸入，恢復(fù)患者的味覺感知能力，減少口咽運動開始參與的閾值，縮短口咽反應(yīng)的延誤時間，加快口咽運動的啟動。進食指導(dǎo)時，加強家屬有關(guān)誤吸的相關(guān)知識尤為重要，家屬嚴(yán)格按照治療師要求的操作，可以大大降低誤吸概率，患者可以盡早拔鼻飼管，徹底經(jīng)口進食。神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運動訓(xùn)練、下頜運動訓(xùn)練、進食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激，是將間接訓(xùn)練方法和直接訓(xùn)練方法相結(jié)合，對腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者表現(xiàn)的吞咽障礙如咀嚼無力、吞咽啟動延遲、反復(fù)吞咽及誤吸等進行了針對性、系統(tǒng)性的訓(xùn)練。本研究結(jié)果顯示，治療組C、治療組B的治療有效率高于對照組A，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
雖然本文中神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運動訓(xùn)練、下頜運動訓(xùn)練、進食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激，有效地改善了腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的吞咽能力，早日經(jīng)口進食、拔掉鼻飼管，減少肺炎的發(fā)生率，改變生活質(zhì)量，但是對照組A由于病例數(shù)比較少，而且治療時間比較短，有效率僅有45.00%，所以在以后的訓(xùn)練中可以繼續(xù)研究觀察。
神經(jīng)肌肉電刺激、舌肌運動訓(xùn)練、下頜運動訓(xùn)練、進食指導(dǎo)結(jié)合冰檸檬刺激是一套實用性強、效果佳的腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的康復(fù)訓(xùn)練方法，其充分發(fā)揮了腦卒中伴吞咽障礙鼻飼患者的進食潛在能力，以利于其早期拔除鼻飼管，恢復(fù)正常經(jīng)口進食，以達(dá)到均衡營養(yǎng)、預(yù)防并發(fā)癥、促進身體功能康復(fù)的目的。
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篇3
【摘要】： 腦卒中是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病，它不但發(fā)病率高、復(fù)發(fā)率高、致殘率也非常高，已成為危害人類健康和生命安全的難治性疾病之一。吞咽障礙是腦卒中患者最常見的并發(fā)癥之一。研究表明，它的發(fā)生在很大程度上增加了營養(yǎng)不良的可能性［1］，提升了肺炎的發(fā)病率［2］，也會引起嗆咳而導(dǎo)致窒息，甚至危及生命，還會增加患者的心理負(fù)擔(dān)以及經(jīng)濟負(fù)擔(dān)，使其生活質(zhì)量下降。因此，早期進行護理干預(yù)對于患者的身體以及心理康復(fù)有著非常重要的意義，近年來，國內(nèi)外學(xué)者也對其進行了一系列的相關(guān)研究，現(xiàn)將其研究進展綜述如下。
【關(guān)鍵詞】：腦卒中； 吞咽障礙； 早期康復(fù)； 研究進展
1 吞咽障礙評價標(biāo)準(zhǔn)
吞咽障礙是指食物從口腔到胃、賁門運送過程中受阻而產(chǎn)生咽部、胸骨后或食管部位的梗阻停滯感覺。臨床上一般根據(jù)洼田式飲水實驗來評價其吞咽困難的程度。方法：患者取坐位，像平常一樣喝下30ml溫水。Ⅰ級：患者可以一次喝完30ml溫水，無噎嗆；Ⅱ級：分兩次喝完，無噎嗆；Ⅲ級：能一次喝完，有噎嗆；Ⅳ級：分兩次以上喝完，有噎嗆；Ⅴ級：常常嗆咳，難以全部喝完。該實驗方法操作簡單，分級明確清晰，但是患者的主觀感覺較為強烈，易產(chǎn)生誤差。孫偉平［3］對95例急性腦卒中患者進行FEES檢查，以食物滲漏、穿透、誤吸和潴留為主要觀察指標(biāo)，根據(jù)檢查結(jié)果給予對應(yīng)的治療措施后，所有的患者均未出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥。FEES檢查對于急性腦卒中吞咽障礙的診斷和處理中是一個非常有價值的評估工具，它對于卒中后肺炎有較好的預(yù)測價值，且有較高的可行性、安全性和耐受性。
2 吞咽障礙康復(fù)治療的相關(guān)性研究
吞咽障礙作為腦卒中的并發(fā)癥之一，給患者及其家屬帶來了嚴(yán)重的心理困擾以及心理負(fù)擔(dān)，還時刻威脅著患者的生命安全。因此，吞咽障礙的早期康復(fù)治療是非常有意義的。
2.1 康復(fù)訓(xùn)練方法
全莉娟［4］通過探討Vitalstim吞咽障礙理療儀治療腦卒中真性球麻痹（下運動神經(jīng)元延髓麻痹）、假性球麻痹（上運動神經(jīng)元延髓麻痹）的不同臨床效果及其機制，發(fā)現(xiàn)真性球麻痹對電刺激治療效果差，假性球治療效果優(yōu)于真性球麻痹。Lim KB［5］通過研究發(fā)現(xiàn)神經(jīng)肌肉電和熱的觸覺刺激的聯(lián)合療效優(yōu)于單單的熱觸覺刺激。郭鋼花［6］采用電視透視吞咽檢查（VFSS）觀察患者的吞咽功能情況，并按照不同的病情采取不同的吞咽功能康復(fù)訓(xùn)練，發(fā)現(xiàn)采用連續(xù)VFSS指導(dǎo)吞咽障礙康復(fù)訓(xùn)練可進一步改善吞咽功能，療效好且治療針對性強。Khedr EM［7］提出，重復(fù)經(jīng)顱刺激對于治療中風(fēng)后吞咽困難有著較好的療效。顧瑩［8］將腦卒中患者60例隨機分為康復(fù)組和對照組各30例。康復(fù)組給予三級吞咽康復(fù)治療，對照組給予一般的吞咽康復(fù)治療，其它內(nèi)科治療均為相同，分別在患者入院時、發(fā)病第二周末、一個月末、兩個月末采用才藤分級法進行吞咽功能分級，換算成相應(yīng)的評分后進行比較，發(fā)現(xiàn)三級吞咽康復(fù)治療對于腦卒中患者吞咽功能的改善具有明顯的促進作用。
2.2 中醫(yī)治療方法
魏愛翔［9］將100例吞咽障礙患者隨機分為治療組50例，給予針刺治療外加吞咽功能訓(xùn)練，對照組組50例，給予常規(guī)單純藥物治療。連續(xù)治療21天后，觀察兩組臨床綜合療效，發(fā)現(xiàn)針刺配合吞咽功能訓(xùn)練治療中風(fēng)后吞咽障礙效果顯著，可以明顯改善患者吞咽嗆咳、進食困難等癥狀。薛文雄［10］在常規(guī)輸液治療的基礎(chǔ)上選擇風(fēng)池穴進行注射藥液（0.9%生理鹽水3.5ml加甲鈷胺0.5ml），每次注射2ml，每天1次，5次為一個療程。他認(rèn)為普通針灸控制癥狀效用時間短，而穴位注射在一定程度上能延長穴位刺激的時間，刺激時間緩慢而持久，則針刺效果好。經(jīng)過5次的治療，兩組患者治療后的癥狀和體征都有好轉(zhuǎn)，但明顯治療組優(yōu)于對照組。
3 康復(fù)護理相關(guān)研究
3.1 心理護理
卒中患者吞咽困難，生活不能自理，極易產(chǎn)生焦慮、抑郁甚至于厭世等不良情緒反應(yīng)，在做好康復(fù)訓(xùn)練的同時，也必須保證患者的心理健康，是患者病情好轉(zhuǎn)的前提條件。
廖喜琳［11］在常規(guī)康復(fù)治療的基礎(chǔ)上，給予實驗組有針對性的心理護理，包括創(chuàng)造良好的護患關(guān)系；加強心理疏導(dǎo)及生活護理，減輕其心理負(fù)擔(dān)；加強社會支持系統(tǒng)的作用，讓家庭成員也參與其中，盡最大的努力幫助患者恢復(fù)；矯正認(rèn)知偏差，提供矯正方法，糾正其不良應(yīng)對方式。經(jīng)康復(fù)治療四周后發(fā)現(xiàn)心理護理可以改善腦卒中后吞咽障礙病人的抑郁癥狀，促進吞咽功能的恢復(fù)。
3.2 康復(fù)護理
患者吞咽障礙進食時易發(fā)生嗆咳，食物和水進入肺部，引起感染。安全的喂食技巧能降低患者誤吸的幾率，降低肺部感染的發(fā)生率以及病死率。霍建珊［12］對69例病人實施喂食護理干預(yù)，經(jīng)過2～4周的喂食技巧訓(xùn)練，61例患者順利從鼻飼過度到經(jīng)口安全進食，沒有一例發(fā)生肺部感染，且體重均增加1.0～2.5kg。馬月利［13］提出，當(dāng)患者在進食時出現(xiàn)嗆咳，應(yīng)立即將頭偏向一側(cè)，使頭前屈，根據(jù)嗆咳出現(xiàn)在吞咽前、吞咽時、吞咽后的不同時間采取相應(yīng)的處理措施，并通知醫(yī)生進行搶救。
篇4
1 飲水試驗
1.1方法 先讓患者單次喝下2～3茶匙水，如無問題，再讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察觀察和記錄飲水時間、有無嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲、水從嘴唇流出、邊飲邊嗆、小心翼翼地喝等表現(xiàn)，飲后聲音變化、患者反應(yīng)、聽診情況等。
1.2分級 按5級分級進行評價記錄：Ⅰ級：可一次喝完，無嗆咳；Ⅱ級：分二次喝完，無嗆咳；Ⅲ級：能一次喝完，但有嗆咳；Ⅳ級：分二次以上喝完，且有嗆咳；Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完。
1.3診斷標(biāo)準(zhǔn)[2] ①正常：在5s內(nèi)喝完，分級在Ⅰ級；②可疑：飲水喝完時間超過5s以上，分級在Ⅰ～Ⅱ級；③異常：分級在Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ。用茶匙飲用，每次喝一茶匙，連續(xù)二次均嗆住屬異常。
2 護理
2.1康復(fù)護理
2.1.1唇運動訓(xùn)練[2] ①唇在攝食吞咽中所起的作用保持食物在口腔，控制食團不從口腔流出，吞咽時保持口腔的壓力。若唇力量下降，將會影響食物在口腔的保持，不能很好的把食團控制在口中，將直接影響口腔的吞咽；唇力量下降也會導(dǎo)致流涎，因此唇肌力及口腔感覺訓(xùn)練是吞咽障礙訓(xùn)練中重要環(huán)節(jié)之一。②唇部練習(xí)目的：加強唇的運動控制、力量及協(xié)調(diào)，從而提高進食吞咽的功能。③增強唇力量的訓(xùn)練方法：抿起嘴唇說“嗯”聲，維持5s，重復(fù)做5次。攏起嘴唇，說“烏”聲，維持5s，重復(fù)做5次。說“衣”聲，隨即說“烏”聲，然后放松，快速輪流重復(fù)5～10次。閉緊雙唇，壓著維持5s，放松，重復(fù)左邊5～10次。雙唇含著壓舌板，用力閉緊及拉出壓舌板，與嘴唇對抗力，做抗阻力訓(xùn)練，維持5s放松，重復(fù)左邊5～10次。通過對患者唇力量的訓(xùn)練，使得患者的食物在口腔中得到很好控制，增強吞咽及咀嚼的功能。
2.1.2舌、軟腭的力量及運動訓(xùn)練[2] ①舌盡量伸出口外，維持5s，然后縮回，放松，重復(fù)做5～10次。②舌盡量貼近硬腭向縮回口腔內(nèi)，維持5s，然后放松，重復(fù)做5～10次。③快速地伸縮舌運動，重復(fù)做5～10次。④張開口，舌尖抬起到門牙背面，維持5s，然后放松，重復(fù)做5～10次。⑤張開口，舌尖抬起到門牙背面，貼硬腭向后卷，即做卷舌運動。連續(xù)做5～10次。⑥發(fā)"ch"音，促進舌與軟腭中部的接觸，同樣，發(fā)"s、sh"音，訓(xùn)練舌與軟腭的側(cè)面接觸，幫助舌體形成凹陷。⑦發(fā)"k、g"音，來促進舌向后運動軟腭的接觸。⑧重復(fù)說"da、ge、la"音，訓(xùn)練舌與軟腭的協(xié)調(diào)性。患者通過上述舌伸縮及靈活性的訓(xùn)練后，達(dá)到舌與軟腭的協(xié)調(diào)性。
2.1.3下頜、面部及頰部運動訓(xùn)練[2] 目的是加強上下頜的運動控制、穩(wěn)定性及協(xié)調(diào)、力量，從而提高進食咀嚼的功能。①把口張開至最大，維持5s，然后放松。②將下頜向左右兩邊移動，維持5s，然后放松，重復(fù)做10次。③把下頜移動至左/右邊，維持5s，然后放松，或夸張地做咀嚼動作，重復(fù)做10次。④張開口說"呀"，動作要夸張，然后迅速合上，重復(fù)做10次。⑤緊閉嘴唇，鼓腮，維持5s，放松，再作將空氣快捷地在左右面頰內(nèi)轉(zhuǎn)移，猶如漱口動作，重復(fù)5～10次。
2.1.4運用壓力和溫度刺激，促進感覺訓(xùn)練[2] ①將一冰凍勺放置于舌尖、舌體和舌根上，輕輕下壓，囑患者將勺抬起。②囑患者盡量用腭與舌面相接觸。③給患者以冷或酸的食物作舌味覺刺激。④用不同形狀、大小和質(zhì)地而又容易被舌運送的食物訓(xùn)練進食動作，通過訓(xùn)練后能增強舌味覺敏感性從而提高患者的食欲。
2.1.5 Masake訓(xùn)練法[2] Masake吞咽訓(xùn)練法又稱為舌制動吞咽法。其方法：吞咽時，將舌尖稍后的小部分舌體固定于牙齒之間或治療師用手拉出一小部分舌體，然后讓患者作吞咽運動，使患者咽壁向前收縮。主要作用于咽后壁向前運動較弱的吞咽障礙患者，通過對舌的制動，使咽后壁向前突運動與舌根相貼近，增強咽的壓力，使食團推進加快。該訓(xùn)練要與患者積極溝通，主動配合才能達(dá)到訓(xùn)練目的。
2.1.6感覺促進綜合訓(xùn)練和冷刺激訓(xùn)練[2] 患者開始吞咽之前給予感覺刺激，使其能給快熟的啟動吞咽，稱感覺促進法（sensory facilition therapy）。增加感覺輸入方法既是代償方法，也是吞咽功能恢復(fù)的治療方法。①把食物送入口中時，增加湯勺下壓舌部的力量。②給予感覺較強的食物，例如，冰涼的食物，或有強烈味道的食團。③給予需要咀嚼的食團，借助咀嚼運動提供最初的口腔刺激。上述方法提高食塊知覺的敏感性，減少口腔過多的唾液分泌，通過刺激，給予腦皮質(zhì)和腦干一個警戒性的感知刺激，從而提高對進食吞咽的注意力。
上述康復(fù)訓(xùn)練要在治療師指導(dǎo)下，患者本人對著鏡子或家屬幫助下進行，4～5次/d，5～10min/次，持續(xù)3d～1個月。心理護理一定要貫穿康復(fù)訓(xùn)練的全過程，護理人員要提前做好與患者及家屬溝通及解釋，認(rèn)真細(xì)致講解訓(xùn)練目的，告知患者只要堅持不懈，訓(xùn)練方法得當(dāng)，一定會取得良好的效果 。
2.2心理護理 腦卒中常伴有不同程度的肢體癱瘓或失語，且受嗆咳、誤吸影響容易產(chǎn)生焦慮、恐懼、緊張、悲觀甚至厭食的心理，在康復(fù)訓(xùn)練中及早地進行心里護理，對于病情控制、功能恢復(fù)、并發(fā)癥的預(yù)防有重要的幫助。因此，積極主動與患者及其家屬進行疾病的溝通解釋以消除不良情緒，充分調(diào)動患者及家屬的積極因素，以提高其康復(fù)效果和生活質(zhì)量。良好的護患關(guān)系有效的交流可使患者積極配合治療，在輕松、愉快、安靜的環(huán)境中，解除緊張情緒，讓患者通過治療及康復(fù)訓(xùn)練后能基本進食。
2.3基礎(chǔ)護理 ①做好皮膚護理，保持患者身體干凈整潔，通過對患者全身按摩，促進血液循環(huán)，有利于軀體各個部位放松及功能恢復(fù)。②做好患者口腔的清潔和按摩，晨晚漱口，協(xié)助患者每日早晚用柔軟的小牙刷刷牙，動作輕柔，初期時可滴入少許冷開水于健側(cè)頰部，活動腮幫，把水小口吐出，嗆咳不明顯時可增加漱口水量，在保持患者口腔清潔同時也促進吞咽有關(guān)肌肉的訓(xùn)練。③注重健側(cè)代償功能的訓(xùn)練，以帶動患側(cè)功能的恢復(fù)。④加強飲食護理，減輕焦慮情緒，視吞咽障礙的程度給予高蛋白、高維生素、高熱量、低脂肪的軟食、半流質(zhì)及流質(zhì)。為患者創(chuàng)造潔凈的進餐環(huán)境，給予充足時間，并根據(jù)患者嗜好調(diào)整食物品種。對于生活不能自理的患者，護理人員要耐心喂食、喂水或鼻飼，同時向患者講清楚進食重要性，取得患者配合，減輕其焦慮情緒。
3 小結(jié)
吞咽障礙是腦卒中最常見的并發(fā)癥之一，吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練及護理其目的要維持患者的基本營養(yǎng)的攝入及預(yù)防吸入性肺炎的發(fā)生[1]。康復(fù)護理綜合考慮患者心理、文化等多方面的因素，針對患者的不同情況制定合理的康復(fù)計劃，并對患者及家屬進行耐心細(xì)致的講解其注意事項及要領(lǐng)，患者充分領(lǐng)悟。同時調(diào)動患者及家屬的積極因素，通過對患者感覺刺激、吞咽反射的調(diào)節(jié)、與吞咽有關(guān)的肌力訓(xùn)練，通過改變食物性質(zhì)、進食環(huán)境等一系列綜合有效的康復(fù)護理來改善吞咽障礙，提高吞咽功能，達(dá)到早日康復(fù)。
參考文獻(xiàn)：
篇5
關(guān)鍵詞 腦卒中 吞咽困難 康復(fù)
資料與方法
2004年9月～2008年1月收治腦卒中伴吞咽困難患者50例，均經(jīng)頭顱CT檢查確診，神志清楚，生命體征穩(wěn)定，無理解和聽覺障礙。分為兩組：①康復(fù)組25例：其中腦出血12例，腦梗死13例，平均年齡67±5歲；②對照組25例：其中腦出血13例，腦梗死12例，平均年齡56±3歲。
方法：均采用神經(jīng)內(nèi)科常規(guī)治療及護理，對照組不進行康復(fù)訓(xùn)練，康復(fù)組于入院病情穩(wěn)定后開始康復(fù)訓(xùn)練，每日2次。康復(fù)訓(xùn)練方法：①空吞咽或用棉簽蘸少量冷開水滴入口腔吞咽2～3次，吞咽后立即咳嗽，然后呼氣。②用冰過的棉簽或壓舌板刺激咽后壁、軟腭、腭弓、舌后1/3，每次10分鐘左右，冷刺激可提高吞咽敏感性，使吞咽功能得以強化。③唇舌部運動功能訓(xùn)練：讓患者閉攏口唇，康復(fù)師從外部加以對抗，迫使口唇張開，增強肌力，吸氣鼓腮數(shù)秒，然后突然吹氣，然后兩側(cè)交替鼓腮；用舌推頂及按摩頰部，如舌肌運動差，康復(fù)師可戴上手套，用手指運動舌肌，用吸管吹氣泡，吹口哨，吹蠟燭，噘嘴，齜牙。④深呼吸運動訓(xùn)練：深吸氣5秒后咳嗽，再呼氣。⑤進食：能坐起的患者取軀干垂直頭正中位，頸輕度前屈，使氣道得到最大保護，不能坐起的患者采用30°仰臥位頭部前屈。
評價方法及標(biāo)準(zhǔn)：參照洼田飲水試驗評價方法評價。洼田俊夫飲水試驗[1]：讓患者飲水30ml。Ⅰ級：能1次喝完30ml,無噎嗆；Ⅱ級：分2次以上喝完，無噎嗆；Ⅲ級：能1次喝完，但有噎嗆；Ⅳ級：分2次以上喝完，且有噎嗆；Ⅴ級：常常嗆住，難以全部喝完。治療4周后再進行療效評價。療效標(biāo)準(zhǔn)：吞咽障礙顯著改善，飲水試驗評定達(dá)到Ⅱ級或Ⅰ級為顯著；吞咽困難明顯改善，飲水試驗評定較治療前提高1個級別或1個級別以上為有效；飲水試驗評定無變化為無效。
統(tǒng)計學(xué)方法：用PEMS3.1統(tǒng)計軟件進行處理，采用秩和檢驗。
結(jié) 果
康復(fù)組總有效率96%，與對照組相比，較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.01）。
討 論
內(nèi)科常規(guī)治療在一定程度上改善神經(jīng)功能，但十分有限。吞咽障礙患者常因咽、喉、腭、舌肌廢用性萎縮，不利于功能重建，反復(fù)訓(xùn)練可以使吞咽反射易于發(fā)生，吞咽有力，促進吞咽功能恢復(fù)，減少并發(fā)癥發(fā)生。康復(fù)組較常規(guī)組療效明顯提高，充分證明康復(fù)治療腦卒中后吞咽困難是有效的。研究表明，功能再訓(xùn)練可使感受器接受的傳入沖動促進大腦皮層功能的可塑性發(fā)展，使喪失的功能重新恢復(fù)[2]。康復(fù)顯著改善患者的吞咽功能，是任何藥物無法替代的，康復(fù)介入越早則療效越好。
所謂早期康復(fù)是指發(fā)病后2周內(nèi)開始康復(fù)[3]，目前認(rèn)為在患者生命體征穩(wěn)定、神經(jīng)學(xué)癥狀不再發(fā)展后48小時即可開始。綜合康復(fù)治療對改善患者吞咽困難，提高患者的生存質(zhì)量是行之有效的。
參考文獻(xiàn)
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篇6
1康復(fù)訓(xùn)練方法
1.1吞咽功能訓(xùn)練
根據(jù)吞咽障礙部位對吞咽功能各方面進行訓(xùn)練,以增強其協(xié)調(diào)能力,為進食訓(xùn)練打下基礎(chǔ)。
1.1.1發(fā)音訓(xùn)練
由于吞咽障礙時咽喉反射是不隨意的,從發(fā)音和語言器官考慮皆和咽下有關(guān),可用言語進行康復(fù)訓(xùn)練。如囑患者張口發(fā)"a"音,并向兩側(cè)運動發(fā)"yi"音,然后再發(fā)"Wu"音。也可囑患者縮唇然后發(fā)"f"音,像吹蠟燭、吹哨動作。發(fā)音訓(xùn)練一般在晨間護理后及午睡起床后進行,每次每音發(fā)3次,連續(xù)5～10次。通過張閉口動作,促進口唇肌肉運動。
1.1.2舌部運動
囑患者張口,將舌頭向前伸出,然后作左右運動擺向口角,再用舌尖舔下唇后轉(zhuǎn)舔上唇,按壓硬腭部,每隔五分鐘做一次以上運動,每天3次,分別于早、中、下午進行。若患者不能自動進行舌運動時,護士可用壓舌板或匙在舌部按摩或囑患者將舌頭伸出時,用紗布輕輕把持舌進行上下左右運動。
1.1.3臉、下頜及喉部運動
囑患者作微笑或皺眉,張口后閉上,然后鼓腮,使雙頰部充滿氣體后輕輕吐氣,如此反復(fù)進行,每天3次。也可幫助患者洗凈手后作吮手指動作以收縮頰部、口輪匝肌運動。通過主動或被動地活動患者的下頜,囑患者作咀嚼動作,每天反復(fù)練習(xí)3次。喉部吞咽訓(xùn)練時,護士可將拇指和食指輕置于患者喉部適當(dāng)位置,囑患者反復(fù)做吞咽動作練習(xí)。
1.2進食訓(xùn)練
進食訓(xùn)練包括進食時患者的正確、食物形態(tài)、用量及綜合訓(xùn)練,目的是促進攝取足夠營養(yǎng),使患者具備足夠的體力,逐步恢復(fù)自行進食的能力。
1.2.1進食時的最佳
進食前,應(yīng)囑患者放松精神,保持輕松愉快的情緒15～30分鐘,然后讓患者坐直(坐不穩(wěn)時,可以使用靠背架)或頭稍微前傾45°左右,這樣在進食時,食物由健側(cè)咽部進入食道或可將頭部輕輕轉(zhuǎn)向癱瘓側(cè)90°,使健側(cè)的咽部擴大,便于食物進入。
1.2.2食物選擇
根據(jù)患者飲食特點及吞咽障礙的程度,選擇易被患者接受的食物,尤其要注意南方人喜稻米,北方人愛面食的飲食習(xí)慣,再有營養(yǎng)食堂配以鮮牛奶、蔬菜汁和果汁等。將食物做成凍狀或糊狀以便進食。
1.2.3進食的協(xié)助
當(dāng)患者開始進食時,護士可協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè),一般食團攝入每次以一湯匙大小為宜,放入食團后,可將匙背輕壓舌部一下,以刺激患者吞咽。每次進入小食團后,囑患者反復(fù)吞咽數(shù)次,使食物全部通過咽部,每咽下一口,應(yīng)清理口腔一次。在協(xié)助患者進食過程中,可適當(dāng)給患者喝一口白開水。對因真性球麻痹而致口腔或咽部運動障礙,不能維持由口攝入足夠飲水量與熱量的患者,可用鼻飼的方法補充營養(yǎng),待吞咽功能訓(xùn)練 有效后,再進行進口飲食訓(xùn)練。
2結(jié)果
經(jīng)早期康復(fù)護理后情況:吞咽功能恢復(fù)至Ⅴ級者17例(68%);恢復(fù)至Ⅳ級者6例(24%);恢復(fù)至Ⅲ-Ⅱ級者2例(8%)。
3討論
篇7
1 資料本組
38例，男23例，年齡45~76歲；女15例，年齡42~73歲；平均年齡59歲。均符合1995年全國腦血管病會議診斷標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)CT或MRI檢查確診；均無嚴(yán)重并發(fā)癥，無昏迷及語言理解障礙。對每例患者在生命體征穩(wěn)定后參照洼田氏飲水試驗[1]判斷吞咽功能障礙的程度。輕度15例，在5秒內(nèi)30ml溫水能一次咽下，但有嗆咳。中度17例，在5~10秒內(nèi)30ml溫水分兩次以上咽下，有嗆咳。重度6例，屢屢嗆咳，30ml溫水咽下困難。
2 評估明確患者腦卒中的類型、病灶部位及卒中次數(shù)
患者心理狀態(tài)是否穩(wěn)定，向患者解釋康復(fù)的目的及意義，取得患者的配合。了解飲食狀況，包括營養(yǎng)補給的方法；進食時是否有嗆咳、進食所需時間、進食量及種類、每日食量，以及患者既往飲食習(xí)慣。
3 心理護理
腦卒中多見于老年人,起病突然,且多合并肢體及語言功能障礙,不能正常生活和工作,加上對疾病的恐懼和擔(dān)心,普遍存在焦慮、煩躁等不良心理狀態(tài)。故護理人員應(yīng)具有高度的責(zé)任心和同情心,啟發(fā)誘導(dǎo)患者正確認(rèn)識疾病,尊重、體諒患者,耐心傾聽患者主訴,針對每個患者的不同心理狀態(tài),多安慰、多鼓勵,幫助其樹立克服困難戰(zhàn)勝疾病的信心,鼓勵家人陪伴,使患者以最佳心理狀態(tài)進行吞咽功能訓(xùn)練。
4 康復(fù)訓(xùn)練
急性期應(yīng)盡早開展康復(fù)訓(xùn)練，即患者生命體征平穩(wěn)，無并發(fā)癥發(fā)生，癥狀不再發(fā)展48小時后開始訓(xùn)練。防止長期臥床造成的生理機能減退，促進患者爭取康復(fù)的欲望，為順利進行恢復(fù)期康復(fù)治療打下基礎(chǔ)。
4.1 口腔、顏面肌、頸部屈肌的肌力強化用促通技術(shù)進行皺眉、閉眼、鼓腮、微笑等表情動作訓(xùn)練和雙側(cè)面部按摩，每日3~4次。改善有關(guān)諸肌的緊張性、促進主動收縮功能的恢復(fù)，尤其要注意咀嚼肌的肌力和肌張力。
4.2 舌做牽伸、后縮、側(cè)方按摩頰、清潔牙齒、卷動等主動活動同時用壓舌板在舌上進行壓、滑動等刺激或舌抵壓舌板練習(xí)抗阻運動可改善舌的運動；護士用紗布包住舌尖用手向各個方向運動舌，每日3次。可降低舌肌肌張力[2]。
4.3 做吞咽動作把棉棒浸在冷卻水中后，輕輕刺激患者軟腭、舌根、咽后壁，指導(dǎo)患者做吞咽動作。連續(xù)反復(fù)5~10次，每日2次，逐漸增加至每日3~4次。可很好地刺激咽反射，從而取得良好的引起咽反射的效果。成功的吞咽是口腔進食最基本的條件，沒有一致的、可靠的吞咽動作，病人是不能完成更復(fù)雜的進食技巧[3]。
4.4 頸部操取坐位, 面向前方,抬頭,低頭,左轉(zhuǎn)頭,右轉(zhuǎn)頭,反復(fù)進行,每日40次,鍛煉頸部肌肉。
4.5 階段性攝食訓(xùn)練選擇以軀干后傾輕度頸屈曲位進食為好。在偏癱患者，健側(cè)在下的臥位，頸部稍前屈易引起咽反射，多可減少誤咽。先選擇較容易在口腔內(nèi)移動又不易出現(xiàn)誤咽的是膠凍樣食物（如果凍）。一般先用膠凍樣、均質(zhì)糊狀食物進行訓(xùn)練。進食時使用5~8ml的金屬勺給患者喂食，每次進食量約1/2勺，將食物放在口腔健側(cè)后用勺背輕壓舌部，以刺激吞咽，囑患者注意力要集中于吞咽。每次進食吞咽后應(yīng)反復(fù)做幾次空吞咽，使食塊全部咽下，然后再進食，也可每次進食吞咽后飲少量水1~2ml，既有利于刺激咽反射，又能達(dá)到除去咽部殘留食物的目的。咽部兩側(cè)的梨狀隱窩是最容易殘留食物的地方，讓患者下頜分別左、右轉(zhuǎn)，做側(cè)方吞咽，可除去隱窩內(nèi)的殘留食物；會厭谷是另一處容易殘留食物的部位，當(dāng)頸部后屈時會厭谷變得狹小，殘留食物可被擠出，繼之，頸部盡量前屈，形似點頭，同時做空吞咽動作，便可去除殘留食物。每日三餐進行進食訓(xùn)練，進食量由少到多，逐漸過渡到普食。
4.6 嗆咳的處理嗆咳是吞咽困難的最基本特征。出現(xiàn)嗆咳時，病人應(yīng)腰、頸彎曲，身體前傾，下頜低向前胸[4]。當(dāng)咳嗽清潔氣道時，這種可防止殘渣再次侵入氣道。如果食物殘渣卡在喉部，危及呼吸，病人應(yīng)再次彎腰低頭。治療師在肩胛骨之間快速連續(xù)拍擊，使殘渣移出。
4.7 鼻飼飲食護理 首先對腦卒中后吞咽障礙的患者進行評估,若發(fā)現(xiàn)飲水時有水泡聲、舌下神經(jīng)損害、口唇不能完全閉合時應(yīng)選用鼻飼飲食,以減少肺炎的發(fā)生率。灌注鼻飼飲食要注意食物的量、性狀、溫度及注入速度。在注入食物前先緩慢推注溫開水20ml,沖洗胃管,如患者不返嗆,再緩慢推注流質(zhì)或勻漿飲食,量由每日5次、每次150~200ml,逐漸改為每日4次、每次300ml。食物溫度一般為40~50℃,推注速度以每餐15~20min為宜。每次注入食物前先回抽胃液,若發(fā)現(xiàn)有上次注入的食物時,則須暫停1次灌注或減少注入量。
5 結(jié)果
通過早期康復(fù)訓(xùn)練，有19例患者能夠正常進食,14例能夠緩慢進食,5例嗆咳發(fā)生次數(shù)明顯減少。
6 討論
吞咽障礙的康復(fù)是神經(jīng)康復(fù)中一個重要課題,它不但需要康復(fù)醫(yī)師和治療師的介入,也需要病區(qū)護士的參與。康復(fù)護理是康復(fù)治療在病房的延續(xù),護士24小時負(fù)責(zé)制。為強化患者康復(fù)訓(xùn)練,盡快恢復(fù)正常吞咽功能,攝取營養(yǎng),改善生活質(zhì)量提供了足夠的時間和空間。值得注意的是這項工作需要護理人員的耐心和患者的毅力,訓(xùn)練中對患者哪怕有一點點進步也要給予鼓勵,以增強其信心。只要護患雙方密切合作,就能幫助大多數(shù)患者擺脫卒中后進食不便的困憂。
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篇8
腦卒中（Stroke）是腦中風(fēng)的學(xué)名，是一種突然起病的腦血液循環(huán)障礙性疾病。又叫腦血管意外。是指在腦血管疾病的病人，因各種誘發(fā)因素引起腦內(nèi)動脈狹窄，閉塞或破裂，而造成急性腦血液循環(huán)障礙，臨床上表現(xiàn)為一過性或永久性腦功能障礙的癥狀和體征。
腦卒中也是危害人類健康的常見病、多發(fā)病，是患病率、致殘率、死亡率很高的疾病之一，是造成患者生活質(zhì)量下降的主要原因。腦卒中患者生活質(zhì)量的高低取決于癱瘓肢體功能恢復(fù)的程度。為探討人文護理與康復(fù)訓(xùn)練相結(jié)合對社區(qū)腦卒中患者的重要性及對其生活質(zhì)量的影響情況，本研究對社區(qū)腦卒中患者126例實施了人文護理與康復(fù)訓(xùn)練，并進行了對照研究，收到了滿意的康復(fù)效果，在一定程度上提高了患者的生活質(zhì)量。現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料。2008年3月至2012年3月選擇從醫(yī)院回到社區(qū)的252例腦卒中患者，腦卒中的診斷依據(jù)符合第四屆全國腦血管疾病學(xué)術(shù)會議有關(guān)腦卒中的診斷標(biāo)準(zhǔn)［1］，并經(jīng)頭顱CT或MRI檢查確診為腦梗死或腦出血。隨機分為觀察組及對照組各126例，觀察組患者男71例，女55例，年齡47～82歲，平均（60.8±4.8）歲，其中腦出血67例，腦梗死59例；對照組患者男68例，女58例，年齡50～80歲，平均（61.7±5.1）歲。其中腦出血62例，腦梗死64例。兩組患者在年齡、性別、職業(yè)、文化程度、病程、病變性質(zhì)、疾病恢復(fù)狀況、家庭經(jīng)濟情況等方面比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法。對照組患者實施常規(guī)的家庭護理方法；觀察組患者除常規(guī)的家庭護理外，實施人文護理與康復(fù)訓(xùn)練。
1.3 統(tǒng)計學(xué)處理。所有數(shù)據(jù)輸入計算機，應(yīng)用SPSS10.0軟件進行統(tǒng)計分析，計量資料比較用t檢驗，取P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2 康復(fù)訓(xùn)練與人文護理
2.1 功能康復(fù)訓(xùn)練。根據(jù)患者功能恢復(fù)的不同情況，采取不同的康復(fù)訓(xùn)練方法，每日訓(xùn)練的次數(shù)視病情而定，一般每日2～4次，每次30～40min。
2.2 吞咽障礙的康復(fù)訓(xùn)練。指導(dǎo)患者吹氣、鼓腮、縮唇、微笑、吸吮等動作，訓(xùn)練舌肌、唇肌等吞咽肌的功能；吞咽功能恢復(fù)較好者，進行攝食訓(xùn)練，進食時半臥位或健側(cè)位，食物性質(zhì)從流質(zhì)、半流質(zhì)，逐漸過渡到普通飲食，囑患者每次進食后反復(fù)做空吞咽的運動，促進吞咽力度，進行咽下訓(xùn)練。
2.3 認(rèn)知障礙的康復(fù)訓(xùn)練。①視覺成形術(shù)：向患者講述系列圖片、讓其復(fù)述；②數(shù)字記憶：將較長一串?dāng)?shù)字先分段記憶，然后連續(xù)記憶，反復(fù)練習(xí)，逐漸增加內(nèi)容；③貼字條：將室內(nèi)各種物品貼上名稱，經(jīng)常閱讀，幫助記憶；④拼圖、搭積木、繪畫練習(xí)；⑤健手越過中線做拿取忽視側(cè)物品練習(xí)。
2.4 語言障礙的康復(fù)訓(xùn)練。①指導(dǎo)患者撅嘴、鼓眼、吡牙、卷舌、彈舌等動作，每個動作重復(fù)練習(xí)5～10次，練習(xí)舌和口腔的協(xié)調(diào)運動，以促進發(fā)音；②教患者學(xué)習(xí)發(fā)音（pa,ta,ma），先單個再連音重復(fù)，當(dāng)患者能準(zhǔn)確發(fā)音后，將三個音連在一起重復(fù)發(fā)音，發(fā)音訓(xùn)練先從單音節(jié)，雙音節(jié)逐漸過渡到句子；③教患者逐字逐句練習(xí)，每天堅持跟隨錄音慢讀、學(xué)說字、詞、短語等。
2.5 肢體障礙的康復(fù)訓(xùn)練。主要包括肢體功能位擺放、平衡訓(xùn)練、日常生活能力訓(xùn)練、控制能力訓(xùn)練、坐位姿勢矯正、下肢的負(fù)重支撐訓(xùn)練等。指導(dǎo)主要照顧者掌握按、摩、揉、捏4種方法，力量由弱到強，時間由短到長，順序由遠(yuǎn)心到近心端，促進患肢功能恢復(fù)，防止肌肉攣縮：①肢體功能位的擺放：仰臥位時，患側(cè)肢體手臂保持外旋外展位，手腕伸展，防止下肢外旋，足部用小軟枕墊起，使足部與床面垂直，保持良好的關(guān)節(jié)功能位，預(yù)防肌肉攣縮；側(cè)臥位時避免患肢長期受壓，注意端正足的位置，不可外斜，以防足外翻、內(nèi)翻、足下垂等；②平衡訓(xùn)練：開始時患者坐在床上，雙腿下垂于床邊，再下地坐椅子，每次堅持10～15min；然后練習(xí)家屬輔助站立，扶杖站立，坐椅站立；最后步行訓(xùn)練，強度，次數(shù)逐漸增加；③日常生活能力訓(xùn)練：指導(dǎo)患者有意識地用患肢完成各種日常活動，如：用患手拿勺或筷子吃飯，穿衣，穿鞋，做家務(wù)等。
2.6 心理護理與人文關(guān)懷。①提供溫馨的休養(yǎng)環(huán)境：居室擺放美觀、溫馨的鮮花，地面、門窗、桌椅、床鋪干凈整潔；護士及家屬做到儀表整潔，態(tài)度和藹、舉止文雅，服務(wù)與照顧耐心周到，言談舉止適當(dāng)，努力營造一種關(guān)心患者、尊重患者，以患者利益和需求為中心的人文休養(yǎng)環(huán)境，讓患者感到家庭的溫馨及親人的關(guān)愛。②適合的健康教育：護士向患者及主要照顧者講解腦卒中的相關(guān)知識，如病因、癥狀，影響康復(fù)效果的因素及預(yù)防復(fù)發(fā)的措施等。改變他們對腦卒中疾病知識的錯誤及片面認(rèn)識，滿足他們的疾病知識需求；同時，適宜地給他們講解一些人文知識，改變他們對腦卒中的不良認(rèn)知。教育、指導(dǎo)患者及家屬積極、主動地參與康復(fù)訓(xùn)練，改變患者的不良生活習(xí)慣，使患者樹立健康向上的人生觀、價值觀、世界觀，樹立戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。③親情支持與心理護理：指導(dǎo)家屬多與患者溝通交流，教給他們溝通交流技巧；教育家屬多關(guān)心、體貼患者，多給患者安慰、理解和同情等心理上的支持，予以溫暖、提供更多情感支持。要使患者認(rèn)識到穩(wěn)定的心態(tài)，積極向上的樂觀態(tài)度對疾病康復(fù)的重要性，消除不良情緒，減輕患者的孤獨、無助感，降低抑郁發(fā)生率，增加安全感與自信心，幫助患者建立一個全方位的支持系統(tǒng)。
2.7 生活護理與人文關(guān)懷。①居室播放輕柔的音樂，緩解患者的緊張情緒。②保持居室采光良好，溫濕度適宜，環(huán)境清潔、寬敞。③根據(jù)患者的需要隨時更換內(nèi)衣褲及床單等，保持床單清潔、平整、美觀。④加強皮膚護理，給予患者舒適的臥位。長期臥床者2h翻身按摩一次，保持床鋪柔軟、干燥、避免褥瘡的發(fā)生。⑤對溝通有障礙的患者采用圖片、寫字板、手勢等進行溝通交流。⑥給予患者日常生活方面細(xì)致的照顧，鼓勵患者利用健肢做力所能及的事，如梳頭、洗臉、刷牙、進食、穿衣等。⑦保持大便通暢，避免發(fā)生便秘，排便困難等，防止顱內(nèi)壓升高增加復(fù)發(fā)的危險。⑧合理飲食，避免暴飲暴食，以高維生素、低鹽、低糖、低脂為原則，多食水果、蔬菜、豆類、湯類、少食辛辣、刺激性食物，提倡葷素搭配，保證無機鹽、微量元素的攝入。
3 結(jié)果
3.1 兩組患者入組研究時生活質(zhì)量評定 結(jié)果比較。兩組患者生活質(zhì)量評分比較P>0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明入組研究時兩組患者的生活質(zhì)量無明顯差別。
3.2 兩組患者進行對照研究后12個月生活質(zhì)量評定結(jié)果比較。通過實施人文護理與康復(fù)訓(xùn)練12個月后，觀察組患者的軀體功能維度，心理功能維度及社會功能維度均較入組研究時評分有明顯提高，與對照組三維度評分比較差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.01）；但兩組患者的物質(zhì)生活維度評分差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。
4 討論
4.1 家庭功能康復(fù)訓(xùn)練提高了社區(qū)腦卒中患者的生活質(zhì)量。由于目前經(jīng)濟及醫(yī)療條件的限制，大多數(shù)患者在渡過急性期后會重返家庭、社會，患者需要大量的維持性訓(xùn)練，否則可能使已取得的療效衰退。腦卒中患者的康復(fù)是一個長期的過程，由于社會、家庭、經(jīng)濟等各方面的原因，絕大多數(shù)患者康復(fù)期不可能在醫(yī)院內(nèi)完成。
4.2 人文護理對社區(qū)腦卒中患者的康復(fù)具有促進作用。護理學(xué)被認(rèn)為是具有人文精神傳統(tǒng)的學(xué)科，強調(diào)護士必須在掌握一定人文科學(xué)知識的基礎(chǔ)上，從心理社會和關(guān)懷行為兩個方面給予患者人性化的照顧。人文護理就是關(guān)注人、并心人，重視人的個性，滿足人的需求，尊重人的權(quán)利，使人文精神在護理工作中得以充分體現(xiàn)。人文護理的核心是尊重患者的生命價值，人格尊嚴(yán)和個人隱私。本研究通過對社區(qū)腦卒中患者提供溫馨的休養(yǎng)環(huán)境，實施親情支持與心理護理，提高了患者的心理舒適程度，使患者得到了家庭的重視，體驗到了家庭的溫暖與關(guān)愛，滿足了患者的心理需求，樹立了戰(zhàn)勝疾病的信心。
篇9
關(guān)鍵詞：電針；康復(fù)訓(xùn)練；腦卒中；構(gòu)音障礙
腦卒中，是指一組由各種不同病因使腦血管發(fā)生病變引起急性腦部疾病臨床上以起病急驟與出現(xiàn)局灶性神經(jīng)功能缺失癥侯為特征，是臨床常見病、多發(fā)病[1]。運動性構(gòu)音障礙是腦卒中常見的并發(fā)癥，既往研究顯示在所有運動性構(gòu)音障礙中，痙攣性構(gòu)音障礙最多，占87.8%[2-3]。主要臨床表現(xiàn)為：發(fā)音增強，說話費力，咬字不清，音量、音調(diào)變化，語速、節(jié)律異常和鼻音過重等言語聽覺特性的改變［4］。構(gòu)音障礙治療的目的是促進患者發(fā)聲說話，是構(gòu)音器官重新獲得運動功能[5]。本文運用針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中后重度構(gòu)音障礙患者進行康復(fù)治療，取得較好效果。
1資料與方法
1.1一般資料2012年4月～2013年10月住我院神經(jīng)內(nèi)科及康復(fù)科腦卒中構(gòu)音障礙患者4O例均符合1995年全國第四屆腦血管病學(xué)術(shù)會議通過的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并符合痙攣性構(gòu)音障礙的診斷標(biāo)準(zhǔn) ，均經(jīng)頭顱CT或MRI證實，男26例，14例；年齡43～80歲，平均(58±10.2)歲；病程3d～18個月，平均(3.9±2.9)個月；腦出血21例，腦梗死19例。具體情況見下表：
1．2 方法采取頭針+項針+舌針的方法。取水溝、內(nèi)關(guān)、通里、合谷、風(fēng)池、頜下、啞門、上廉泉、金津、玉液等穴位，加舌三針穴。水溝穴向上斜刺0.3～0.5cm；內(nèi)關(guān)、通里、合谷穴直刺1.5～2.0cm，運針后以針感向上臂傳導(dǎo)為佳，每10min運針1次，留針30min；頜下、啞門、上廉泉穴針刺方向是朝著咽喉方向平行斜刺；金津、玉液穴采用點刺，出血量0.2～0.3ml；舌三針針刺方向朝舌根方向；風(fēng)池穴向鼻尖方向斜刺，深2.5～4.0cm，以針感向咽喉部放射為宜。治療1次/d，5次/w，共治療1個月。
1. 3 康復(fù)訓(xùn)練方法
1.3.1 腹式呼吸訓(xùn)練患者仰臥位，雙下肢屈曲，深呼吸放松后，治療師雙手平放于患者上腹部，囑患者平靜呼吸，在吸氣末時，讓患者發(fā)音元音、輔音，隨著患者的呼氣及發(fā)音平穩(wěn)地施加壓力（力量不可過大）。
1.3.2 舌訓(xùn)練 治療師可戴上指套或用壓舌板協(xié)助患者做以下運動： ①舌盡量向外伸出,然后縮回,向上向后卷起,重復(fù)幾次后休息,逐漸增加運動次數(shù)；②舌尖外伸盡量上抬,重復(fù)幾次后休息,逐漸增加練習(xí)次數(shù)； ③舌面抬高至硬腭；④舌尖伸向一側(cè)口角向另一側(cè)口角運動,可用壓舌板協(xié)助和抵抗舌的一側(cè)運動或增加兩側(cè)運動速度； ⑤舌尖沿上、下齒齦做環(huán)形“清掃”動作。
1.3.3唇的訓(xùn)練通過手法介入可幫助患者做雙唇展開、縮攏、前突運動并進行吹氣球及羽毛的訓(xùn)練。下頜的下垂或偏移的患者，治療師可把左手放在頜下，右手放在患者的頭部，幫助下頜上舉和下拉的運動，逐步糾正下頜的下垂或偏移使雙唇閉合。
1.3.4口面肌感覺刺激訓(xùn)練①用一小塊冰由嘴角向外上沿顴肌肌腹向上劃，并可刺激笑肌，由下向嘴角劃去，時間3~5s，反復(fù)刺激；②用軟毛刷沿著上述部位輕輕的快速刷拂1min。
1.4療效評價治療前后采用Frenchay構(gòu)音障礙評價法各進行一次評定，比較療效。
2結(jié)果
40例患者臨床癥狀明顯改善25例，占62.5%；改善8例，占20.0%；無效7例，占17.5%；有效率82.5%。
3討論
痙攣型構(gòu)音障礙是由上運動神經(jīng)元損傷后（假性球麻痹），構(gòu)音肌群肌張力增高或肌力減退所致說話緩慢費力，字音不清，元音輔音扭曲，粗糙音、刺耳音，緊張窒息樣聲音，鼻音較重，缺乏音量控制，語音語調(diào)異常，舌交替運動減退，說話時舌、唇運動差，軟腭抬高減退。痙攣型構(gòu)音障礙治療的關(guān)鍵是降低肌張力, 調(diào)整和促進發(fā)音肌的收縮[6]。雙側(cè)皮質(zhì)腦干束損傷時，口部肌肉通常在運動范圍和速率上表現(xiàn)出嚴(yán)重的損傷, 舌只能伸到雙唇, 唇運動減慢, 范圍減小, 腭運動減低, 咀嚼、吞咽都受到影響[7]。
這40例患者在構(gòu)音器官運動檢查中大部分不能完成, 由于參與構(gòu)音的肺、聲帶、軟腭、舌、下頜等器官癱瘓, 使構(gòu)音不良，僅能發(fā)聲。由于上述器官運動障礙, 使患者不能保持呼氣的穩(wěn)定和聲帶的震動, 而呼氣相的短而弱，使聲門下和口腔壓力下降，導(dǎo)致口鼻呼吸不分離，呼吸肌運動不協(xié)調(diào)等情況；所以，呼吸的訓(xùn)練應(yīng)視為首要的訓(xùn)練。痙攣型構(gòu)音障礙的患者往往有咽喉肌緊張, 由于神經(jīng)肌肉損傷致使聲門的開大和閉縮不協(xié)調(diào), 聲門閉合差,使聲時縮短[8-9]。痙攣型構(gòu)音障礙的患者，舌呈現(xiàn)為僵硬狀態(tài)，舌的訓(xùn)練不僅可以增加舌肌的被動運動，協(xié)調(diào)拮抗肌活動，但是訓(xùn)練要適當(dāng)，避免過度訓(xùn)練，否則會出現(xiàn)運動功能下降的現(xiàn)象；唇的運動對構(gòu)音很重要，大部分患者都存在嚴(yán)重的唇運動障礙，唇的訓(xùn)練不僅為患者發(fā)雙唇音做好準(zhǔn)備，也可使流涎癥狀逐步減輕或消失。口面肌感覺刺激訓(xùn)練使相關(guān)肌肉產(chǎn)生主動收縮，誘發(fā)神經(jīng)沖動的產(chǎn)生，興奮運動神經(jīng)核改善肌肉收縮功能。
祖國醫(yī)學(xué)認(rèn)為腦卒中病因病機為本虛標(biāo)實，肝腎 不足，氣血衰少為本；風(fēng)火相煽、瘀血內(nèi)停、痰濁阻絡(luò)為標(biāo)。任脈于咽喉，上行繞唇，善治舌咽部疾患，廉泉為任脈之穴，《銅人腧之針灸圖經(jīng)》“口噤，舌根急縮，下食難”為主治語言不清、吞咽困難之要穴；水《針灸甲乙經(jīng)》提示啞門可治“舌緩，喑不能言”、合谷、內(nèi)關(guān)為四關(guān)穴，能調(diào)達(dá)肝木，和胃降逆，促動氣機逆轉(zhuǎn)。金津、玉液及舌三針配合共奏通經(jīng)活絡(luò)，調(diào)暢氣血，從而改善血液循環(huán)，有利于調(diào)節(jié)恢復(fù)各神經(jīng)功能。風(fēng)池，針刺為足少陽膽經(jīng)于陽維脈的交會穴，針刺可醒神開竅，通咽利喉；水溝、通里、頜下等穴位為治療構(gòu)音障礙之常用穴；上述各穴共奏通經(jīng)調(diào)絡(luò)，使五臟六腑之精氣上榮于腦。
本研究表明治療1個月后，40例患者臨床癥狀明顯改善25例，占62.5%；改善8例，占20.0%；無效7例，占17.5%；有效率82.5%。因此，針刺結(jié)合康復(fù)訓(xùn)練對腦卒中構(gòu)音障礙安全有效，值得推廣。
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篇10
【關(guān)鍵詞】腦血管病;吞咽障礙;護理
腦血管病近年來發(fā)病率有上升趨勢,是嚴(yán)重威脅人類健康和生命的常見病、多發(fā)病,常伴有吞咽障礙。近年治療方面雖有很大進展,但仍缺乏有效的治療手段,其致殘率居高不下,給患者和家庭帶來很大痛苦。作者選擇104例腦血管病吞咽障礙患者進行綜合護理干預(yù),取得較好的療效,現(xiàn)報告如下。
1 資料與方法
1.1 一般資料 選擇中山大學(xué)附屬第五醫(yī)院老年科2008年7月至2009年7月收治的腦血管病合并吞咽障礙患者104例,其中男80例,女24例,年齡32~79歲,平均63.7歲。并經(jīng)頭部CT或MRI證實,全部符合臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)。
參照洼田氏飲水試驗法。患者端坐,喝下30 ml溫開水,觀察所需時間和嗆咳情況。1級:能順利地1次將水咽下,無嗆咳、停頓; 2級:2次以上,無嗆咳、停頓;3級:1次,但有嗆咳;4級:2次或以上,但有嗆咳:5級:頻繁嗆咳,難以全部飲完。
1.2 護理干預(yù)效果判斷標(biāo)準(zhǔn) 完全恢復(fù):吞咽障礙消失,飲水試驗1級;有效,吞咽障礙明顯改善,飲水試驗評定2級;無效:吞咽障礙改善不顯著,飲水試驗評定為3級以上。
1.3 方法
1.3.1 間接訓(xùn)練 ①讓患者練習(xí)張口、閉唇、鼓腮、伸縮舌等,以改善口面肌肉運動,患者不能做到時可進行被動或輔助運動;②用長棉棒蘸冰水輕輕刺激患者軟腭、腭弓、舌根咽后壁等部位,提高敏感度,誘發(fā)吞咽反射;③囑患者做咳嗽、吞咽動作,強化吞咽功能,讓患者反復(fù)練習(xí)用力張口并盡可能延長時間,以強化聲門閉鎖,增強呼吸肌控制能力[1]。
1.3.2 直接訓(xùn)練 調(diào)整攝食的,按癥狀輕重不同選擇不同的,最大限度地保護氣管,有利于吞咽動作形成可達(dá)到最大的氣道保護,防止誤咽、吸入氣管[2]。
1.3.3 攝食訓(xùn)練 根據(jù)飲食特點、吞咽障礙的程度及患者平素飲食習(xí)慣,選擇能增加味覺、富有營養(yǎng)、柔軟的食物,盡量在安靜環(huán)境中進食,使患者集中精力。提倡少量多餐,開始一般宜少量流質(zhì)飲食為宜,然后根據(jù)病情恢復(fù)情況逐漸增加。喂食時將匙背輕壓舌部一下,以刺激患者吞咽,協(xié)助患者將食物放在口腔健側(cè),每次進食要反復(fù)做幾次空吞咽使食物全部咽下,吞咽后飲少許溫水,即有利于刺激誘發(fā)吞咽反射,達(dá)到除去咽部殘留物。對意識障礙的患者,采用非經(jīng)口攝取營養(yǎng)的方法等待恢復(fù)[3]。
1.3.4 心理護理 由于本病發(fā)生突然,患者由正常的生活突然變?yōu)樯畈荒茏岳?基本生理需求得不到保障,治療后恢復(fù)又較緩慢,產(chǎn)生自卑感,失去戰(zhàn)勝疾病的信心和勇氣,甚至絕望而拒絕治療和護理。因此,心理護理是非常必要的,讓患者認(rèn)識自己,關(guān)注自己,糾正患者歪曲認(rèn)知,建立合理認(rèn)知,充分調(diào)動家庭積極因素,從心理上減輕患者的抑郁情緒。在與患者接觸過程中充分運用多種交流技巧,針對每個患者的性格特點、文化程度和社會閱歷等,分別進行心理疏導(dǎo)和開展健康教育講座[1]。
2 結(jié)果
104例患者中,62例完全恢復(fù),30例有效,總有效率88.5%,12例為無效。護理干預(yù)前3級及3級以上患者占90.4%(94/104),經(jīng)過綜合的護理干預(yù)3級及3級以上患者大部分治愈及有效,只占9.6%(10/104),護理干預(yù)效果明顯。
3 討論
腦血管病吞咽功能障礙是急性腦血管病最常見的并發(fā)癥之一,是由于雙側(cè)皮質(zhì)腦干束及腦干下部病變引起的軟腭、舌、咽喉、顏面表情肌及頦肌麻痹所致,因隨意性舌運動開始動作延遲與吞咽有關(guān)的肌肉運動協(xié)調(diào)功能低下,表現(xiàn)為患者主動運送液體和固體通過口到胃的能力降低,在飲食時出現(xiàn)嗆咳、食物滯留在口腔中或有誤吸等。若得不到及時有效的處理,容易發(fā)生營養(yǎng)不良、脫水、吸入性肺炎,嚴(yán)重者危及生命。以往解決腦血管病合并吞咽困難者均采用鼻飼方法,缺乏積極而又合理的吞咽康復(fù)訓(xùn)練,但吞咽障礙患者常因咽、喉、腭、舌肌廢用性萎縮,不利于功能重建,因此,做好腦血管意外的護理工作尤為重要。進行吞咽功能訓(xùn)練,可防止咽下肌群發(fā)生失用性萎縮,能不斷向腦細(xì)胞輸入刺激信息,恢復(fù)和重建腦功能,對改善患者的生活自理能力,并將對腦血管病的最終預(yù)后產(chǎn)生了積極影響,能最大限度地促使患者身心全面恢復(fù),重返社會,提高生活質(zhì)量[2]。
本研究中注意:①必須保證責(zé)任護士直接護理患者的時間,對患者每天的治療護理項目做好安排,保證一定的訓(xùn)練時間,才能使護理計劃實施,獲得成效;②針對吞咽障礙的程度實施不同的訓(xùn)練方法:對中、重度吞咽障礙者先進行基礎(chǔ)訓(xùn)練,當(dāng)產(chǎn)生一定吞咽能力時再進行進食訓(xùn)練;輕度障礙者,以進食訓(xùn)練為主,以提高實際的吞咽能力;③由護士定期評估患者的吞咽進食情況,對患者及家屬進行知識宣教;④實行層級分組責(zé)任制護理,責(zé)任到人、保證患者掌握正確的方法。
因此,對此類患者應(yīng)及早制定一套有效的康復(fù)護理計劃,實施系統(tǒng)化的吞咽訓(xùn)練,給予多方面的指導(dǎo)和配合,取得家屬的配合,可有效改善患者的吞咽功能,對提高整體護理效果有積極意義。
參 考 文 獻(xiàn)
[1] 朱靜,張元莉.顱腦損傷致吞咽障礙進食促進技巧.臨床和實驗醫(yī)學(xué)雜志,2006,5(6):850-851.