產后出血監護及認識

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產后出血是指胎兒娩出后24h內產婦出血量達到或超過500mL者，由于失血過多，產后出血極易引起產婦的死亡。因此，臨床護理人員要加強對產婦的觀察和護理，減輕患者的痛苦，并有效降低產婦出現并發癥和死亡的機率。筆者所在醫院于2009～2010年共接收分娩產婦2499例，產后出血21例，占分娩總數的0.84％，現報道如下。

1臨床資料

筆者所在醫院于2009～2010年共接收分娩產婦2499例，其中產后出血21例，占分娩總數的0.84％，年齡17～43歲。出血原因：宮縮乏力18例，產道損傷1例，胎盤因素1例，凝血機制障礙1例。

2產后出血的原因

2.1子宮收縮乏力

產婦由于精神緊張和恐懼，從而使產程時間較長；產婦自身有急慢性疾病；產婦子宮過度膨脹（多胎妊娠、巨大兒、羊水過多等）；產婦子宮肌水腫；產婦子宮肌壁損傷、子宮肌纖維發育不良；產婦胎盤早剝等因素，都可能導致子宮收縮乏力[1]。

2.2胎盤因素

產婦胎盤滯留、胎盤粘連或植入、胎盤部分殘留等因素，都可能影響子宮收縮發生大出血。

2.3軟產道損傷

產婦因急產、子宮收縮過強、會陰保護不當等原因，都可導致軟產道撕傷。

2.4凝血機制障礙

產婦由于血管舒縮性、滲透性增加，血漿凝血因子缺乏，血小板異常以及纖溶亢進等原因引起的凝血機制障礙，都可引起產后出血。

3預防及護理

3.1孕期

加強孕期保健，定期產前檢查。對有產后出血的高危因素如產后出血史、難產、剖宮產史、人工剝離胎盤史、有多次人流和分娩史者，應增加產前檢查的次數，提前入院待產。對合并內科疾病如肝炎、貧血、血液病、高血壓等，應及時治療，必要時終止妊娠。

3.2分娩期

孕婦入院后要遵醫囑完善相關化驗檢查，特別是血常規，血型、出凝血時間、凝血酶原時間及纖維蛋白原的測定。有異常者以及高危妊娠可能致產后出血者如前置胎盤、胎盤早剝、妊高癥、死胎等，應做好分娩或術前準備，備好搶救藥品，備血。還應在第一時間掌握真實資料，如有些孕婦因違反計劃生育政策而隱瞞生育史、難產史，有些非婚生育者隱瞞特殊疾病，醫護人員應與之進行有效的溝通，取得信任，及時發現潛在危險性。

3.2.1第1產程護理密切觀察胎心、宮縮的變化，定期對產婦進行肛查，以了解產婦宮口擴張情況，鼓勵進食，囑2～4h解小便1次，及時排空膀胱，以免影響產程的進展。每15～30分鐘聽胎心1次，需要時吸氧。加強對產婦精神和心理的護理，讓產婦于宮縮間隙期盡量休息，避免過度疲勞，必要時遵醫囑肌注度冷丁，從而防止拖延產程，造成滯產和難產。對有發生產后出血潛在因素的高危孕產婦，可為其建立靜脈通道，以備急需[2]。

3.2.2第2產程護理要密切注意觀察胎心的變化情況，并進行科學接生，接生時盡量縮短時間，特別是高危妊娠者，可行會陰側切，必要時胎頭吸引、產鉗助產。指導產婦正確用力，配合醫生保護會陰協助娩出胎兒，防止損傷軟產道，胎兒娩出后可監測產婦的出血情況，其收集出血方法可采用面積法、彎盤或其它容器直接測量。

3.2.3第3產程護理護理人員要注意識別胎盤剝離征象，避免過早粗暴揉擠子宮或牽拉臍帶，正確協助胎盤娩出，仔細檢查胎盤胎膜是否完整及軟產道有無裂傷[3]。胎兒娩出后及時予產婦縮宮素20U肌注。若產婦分娩后10min仍未娩出胎盤，此時，不能盲目等待，應立即進行人工剝離胎盤，以防止因胎盤因素而導致產婦產后出血。

3.3產后護理

產后2h內，產婦須在產房觀察。注意產婦面色、血壓、惡露情況，囑及時解小便，以免影響子宮收縮[4]。

3.3.1子宮軟若子宮軟，輪廓不清，宮底在臍上或逐漸升高，按壓子宮有多量血液或血塊排出，應考慮子宮收縮不良，立即按摩子宮并通知醫生。遵醫囑肌注縮宮素或麥角新堿，或米索前列醇0.4mg口服或塞肛。必要時協助醫生宮內填塞紗布、結扎子宮動脈。加快輸液速度，雙通道、三通道輸液，輸血。若嚴重產后出血須行子宮切除術，應作好術前準備，通知手術室。

3.3.2子宮硬若子宮硬，輪廓清楚，宮底平臍或臍下，特別是在胎兒娩出后即開始出血，持續不斷為鮮紅色，應協助醫生檢查是否有軟產道撕傷，并予縫合。

3.3.3胎盤殘留若胎盤殘留致大出血，應立即做好刮宮準備。

3.3.4凝血機制障礙凝血機制障礙所致出血，血液不凝，不易止血，或全身其他部位出血，應對因治療。如血小板減少癥、再生障礙性貧血，應輸新鮮血或成分輸血。如發生DIC，應進行抗凝或抗纖溶治療。

3.3.5大出血護理產婦大出血時應平臥，吸氧，保暖，環境安靜。盡量做到說話輕、走路輕、開關門輕。密切觀察面色、神志、脈搏、呼吸、血壓、尿量、子宮收縮情況、惡露量，給予心理安慰，陪伴在側。遵醫囑輸液、對癥治療。產婦因大出血后，體質虛弱，應加強基礎護理和生活護理[5]。保持床單清潔、干燥，更換床單時避免拖、拉、推的動作。產婦感覺冷應加被蓋或毛毯，或用熱水袋，但水溫不超過50℃，以免燙傷。衛生墊評估血量后及時更換。病情不允許下床小便者，應留置尿管，保持尿管通暢并記錄尿量。每日用0.05％碘復擦洗會陰2次，防止尿路感染。情況穩定后鼓勵進營養、易消化、富含鐵、蛋白質、維生素飲食，如瘦肉、牛奶、綠葉蔬菜、水果等[6]。

3.3.6指導產婦早接觸、早吸吮指導并協助產婦進行早接觸、早吸吮，從而有利于產婦子宮的收縮，并預防產婦產后出血。對于高齡產婦要加強夜間巡視，防止產婦因為分娩疲勞而在熟睡中發生出血現象，一旦發現異常現象要及時報告給醫生并采取措施進行處理[7-8]。

4小結

產婦產后出血是分娩時較為嚴重的并發癥，嚴重時可導致產婦休克甚至死亡，因此加強產婦出血的預防及護理非常重要。筆者所在醫院出現的21例產后出血患者中，除1例經子宮切除、輸血輸液治療仍出血不止送上級醫院外，其余4例行子宮切除，16例經輸血、輸液治療6～10d順利出院。