國內外分級護理研究進展論文

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分級護理是護理工作一項重要的管理制度,是確定臨床護理人員編制、合理安排護士人力資源的重要依據[1],也是影響護理安全的相關因素之一。隨著醫學模式的轉變,系統化整體護理模式的開展以及“以人為本”護理理念的普及,護理學的內涵在深度和廣度上都在發生著深刻的變化,護理工作越來越細致,對患者的服務逐漸具體化、人性化。如何劃分護理級別,落實分級護理的具體項目,為患者提供安全、滿意的服務是護理工作十分重要的內容,因此,改革及完善分級護理制度,不斷提高臨床護理質量日益成為一個值得護理管理者探討和研究的問題。

1國內外分級護理介紹

20世紀50年代以來,國外護理專家以患者護理需要為依據提出了患者分類系統(PatientClassificationSystems)根據患者每天所需要的護理時數(NursingHoursPerPatientDay,NHPPD),量化護理活動并劃分護理等級,達到觀察護理人力需求并指導護理人力配置的目的[2]。例如美國將護理程序運用到護士排班和護士每班工作之中。護理部每天2次分別根據患者病情輕重(分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ級)和每項護理操作規程所需時間(經科學測算),輸入電腦經過計算從而得出每班所需護士數并安排到科室,護士長根據各級護理人員職責、工作能力和患者的要求分配分管護士,真正做到人員落實,有效的保證了分級護理質量的落實。1954年,萊特將患者按病情分為十分緊急、中度及輕度3等級,后又有研究者對此修改,根據患者對護理的需求量將患者分為3類以上[3]。隨著醫學模式的改變,系統化整體護理模式的廣泛開展,以人為本的護理理念滲透到護理活動的細微之處,體現人性化管理及人文關懷的特點。

日本分級護理從患者的生活自由度分1,2,3,4四級;從需觀察的程度分A,B,C三度。這兩個方面組合為12級。如:A1,B2……分級護理中病情觀察和生活護理是護理工作的兩個不同方面[4]。德國的養老機構則根據老人身體各系統功能狀態、生活自理能力及社會交往能力等定出護理級別,分為Ⅰ級、Ⅱ級、Ⅲ級和Ⅲ級以上護理。每一護理級別都有相同的基本護理內容,包括基礎護理、精神心理護理、運動與康復[5]。新加坡老人院對老人的護理包括:功能鍛煉、生活護理、醫療護理及心理護理[6]。香港護理級別分四級,Ⅰ級護理要求最低,Ⅳ級護理要求最高,護理級別由護士確定,護理標準涵蓋了患者心理、ADL、治療情況、病情、觀察等方面的內容,原則性和操作性均強,既有利于保證護理質量,又避免引起護患糾紛[7]。我國的分級護理始于1956年,為張開秀、黎秀芳所倡導而成,一直沿用至今,成為我國護理環節質量控制的內容之一和綜合醫院評審的指標。分級護理制根據病情的輕重緩急把護理分為特別護理、一級護理、二級護理和三級護理4個級別,每一級別都有相應的病種和病情嚴重程度,規定該等級的護理要求,護理工作重點。患者接受哪種護理級別,由醫生以醫囑形式下達。

2國內外分級護理比較

在發達國家,以整體護理觀念為患者提供優質服務已經成為每個護士的宗旨和職責。盡管系統化整體護理的理念和方法在我國越來越深入,但與國外相比,目前我國的分級護理制度從范疇上來講仍局限于疾病護理和生活護理,尚未加入心理、精神、社會支持等層面的護理,只能反映生物醫學模式下以疾病為中心的軀體護理;當然,國內各醫院也在嘗試改進分級護理制的內容,將整體護理的健康教育、心理護理等納入其中,然而這樣的健康教育也并不因為護理級別的不同而突出患者個體的差異性,流于形式。同時,由于多年來我國護理過于技術化的傾向以及人力資源的客觀不足,限制了其作為一種特殊服務業所應體現的人文關懷。從分級護理內容來講過于描述籠統、模糊,缺乏個體差異與針對性,未按照護理程序來實施并終末評價,執行起來較為機械,操作性不強,在一定程度上也影響了護士護理行為的規范化。

就護理級別確定方面,國外醫院由護理部或者注冊護士本身通過護理評估后以護囑下達護理級別,享有著充分的自主能動性,由過去從屬于醫療工作的被動執行者,轉變為能夠綜合地、動態地、獨立地處理患者護理問題的決策者,體現著護理學科的獨立性。受傳統觀念的影響,我國臨床護理工作仍處于從屬地位,對患者提供什么樣的護理由醫生以醫囑護理級別的形式下達,護士作為執行者而非參與者乃至決策者。這在一定程度上削弱了護理專業的自主權,不利于護理學科的發展,同時未能從護理的角度出發來滿足患者對護理服務的實際需求,與以病人為中心,以滿足患者的需求為目標的現代護理模式不相適應。實際工作中,由于受多方因素的影響,在我國當前的醫療環境下,護理人員和醫生從各自的角度出發,對患者應采取哪種級別的護理發生爭議[8]。

3我國臨床分級護理現狀

3.1分級護理面臨的挑戰

在我國,分級護理制度至實施以來,已有半個多世紀的歷史,該制度為護理人員實施標準護理提供了一個很好的指南,并在提高護理質量,規范護士行為,促進患者康復中發揮了極大作用。然而,隨著現代護理理論不斷滲透到護理實踐中,分級護理制度就其內容本身,以及在臨床實施過程中存在諸多亟待解決的問題。國內調查研究表明,分級護理把握不準確是影響分級護理制度落實的主要因素。由于分級護理執行不當,使部分患者得不到相應的護理,嚴重者可造成意外,護理工作的社會效益及經濟效益受到影響[9]。而且,在臨床分級護理實施過程中,存在護理等級劃分與適應范圍不一致、缺乏嚴謹性、客觀性、護理標準要求不當、缺乏可操作性、護理措施不到位等問題[10,11],以及由此造成的收費問題、醫療糾紛、人力資源浪費等弊端已直接或間接地影響到分級護理質量的提高。

3.2國內分級護理研究進展

國內護理同仁借鑒國外護理經驗,并根據我國護理工作的特點對現行的分級護理制度進行了深入性探討。在我國現行的確定護理級別的主體為醫生,分級依據為病情,實施者為護士的狀況下,王淑琴等[12]指出,提高醫生對分級護理等級判斷的準確性,是落實分級護理質量的有力保證,應修改并完善標準護理分級內容,充分體現以人為本的護理理念。分級護理作為護士為患者提供服務的依據,霍麗杰[13]認為應由護士通過護理評估來確定,并以護囑的形式下達分級護理等級比較合適。由于護理人力資源短缺是影響分級護理落實的根本原因之一,應增加投入,加強人力資源管理,邵愛仙等[14]認為根據日常生活能力(ADL)分類制定生活護理標準作為分級護理內容的補充更加科學,而有研究者卻認為僅用ADL進行患者分類沒有考慮到其他變量如:患者的所患疾病種類、疾病嚴重程度、疾病對患者身體的影響等,這些因素直接影響護理工作量、影響患者的護理需求[15],由于分級護理與現代整體護理觀的不和諧,劉義蘭[16]建議取消分級護理制,以整體護理為指南進行臨床護理及護理質量評價。事實上,我國已有學者對護理質量評價的指標體系進行了研究,淺嘗以新的指標“整體護理”及其下一級指標“護理評估落實、護理措施落實、健康教育落實”代之現行護理質量檢查中的指標“特、一級護理合格率”[17]。[

4建議與展望

質量管理是護理管理的核心,顧客滿意是21世紀質量管理的唯一標準,也是護理管理追求的最高境界。隨著社會、經濟、文化的發展,人們對護理的需求及要求越來越高,體現在患者對個人健康權利的重視。患者服從醫生、護士這種傳統的“主動-被動型”醫患、護患關系已不適應以病人為中心的現代護理模式。21世紀必將在“平等—合作型”的基礎上,逐步建立起“引導-合作型”或“相互參與型”的新型護患關系。分級護理制度下的護理工作,也應從滿足患者的健康需求出發,讓患者了解自己的疾病,參與治療和護理,另一方面尊重患者的意愿權,調動患者的主觀能動性,提高患者對護理服務的滿意度。因此,護士不再是單純地執行醫囑,而是要聽取患者的意見,互相配合、商量,制定護理計劃,達到與患者的互動。美國護理專家A.Davis曾提出:“健康服務對象必須參與自己的護理政策”。在分級護理實施的過程中,護士應不斷提高自身素質,承擔起決策者、溝通者、社會領導者、管理者的多重角色以適應時代變化趨勢。

我國護理分級標準體系的建立和完善方面與先進國家相比存在一定的差距,并且在臨床的實踐中突兀了其不足之處,這需要各護理同仁共同努力,加強相關方面的研究,完善分級護理體系。同時借鑒國外經驗,以人為本,補充完善標準護理分級的內容,突出個體差異與針對性,及時更新護理側重點,探索出適合我國國情的分級護理制度及其指導下的護理服務。

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