病案信息管理技術(shù)在醫(yī)院評審中應(yīng)用

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摘要：目的分析病案信息管理技術(shù)在醫(yī)院等級評審中的應(yīng)用效果。方法選擇2016年1月-2017年12月作為研究時間段，選擇在醫(yī)院等級評審工作中加強病案信息管理技術(shù)，分別在2016年1月、2017年12月對與病案室有所接觸的醫(yī)、護、患各50例共150例作為滿意度調(diào)查對象，即對照組及觀察組，分析兩組患者對院病案管理信息管理的滿意度；同時由分管院長、臨床科室主任及護士長共32例組成評估小組，定期或不定期檢查2016年度、2017年度病案信息管理質(zhì)量，統(tǒng)計評分差異。結(jié)果觀察組滿意率92.67%（139/150）顯著高于對照組的81.33%（122/150）；2017年度病案信息管理質(zhì)量評分顯著高于2016年度評分（P<0.05）。結(jié)論在醫(yī)院平級評審中加強病案信息管理技術(shù)水平，有助于促使我院病案管理更加完善。

關(guān)鍵詞：病案信息管理技術(shù)；醫(yī)院等級評審；應(yīng)用效果

病案管理屬于醫(yī)院管理工作中不可或缺的環(huán)節(jié)。病案管理服務(wù)質(zhì)量不僅與醫(yī)院內(nèi)各項設(shè)施的完善程度有關(guān)，而且可體現(xiàn)院內(nèi)相關(guān)工作人員專業(yè)水平及管理制度。本次研究以2016年1月-2017年12月作為研究時間段，分別在時間段初期、末期各選擇與病案室有過接觸的醫(yī)護患共150例作為滿意度調(diào)查對象，院內(nèi)評估小組在時間段內(nèi)定期或不定期對病案信息管理質(zhì)量評分，分析滿意度及評分變化，獲得一定研究成果。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇2016年1月-2017年12月作為研究時間段，選擇在醫(yī)院等級評審工作中加強病案信息管理技術(shù)，分別在2016年1月、2017年12月隨機選擇與病案室有所接觸的醫(yī)、護、患各50例共150例，并將其作為滿意度調(diào)查對象，即對照組及觀察組。對照組中，男29例，女21例，年齡20歲-83歲，平均年齡（43.74±11.49）歲；觀察組患者，男25例，女25例，年齡22歲-81歲，平均（44.52±10.95）歲。觀察組、對照組內(nèi)涉及醫(yī)護人員相同；其中醫(yī)生50例，男33例，女17例，年齡31歲-72歲，平均年齡（45.97±11.65）歲，工作年限3年-31年，平均年限（11.67±7.62）年；護士50例，均為女性，年齡23年-56歲，年齡平均（29.96±5.76）歲，工作年限1年-28年，平均工作年限（8.17±3.68）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。研究時間內(nèi)由分管院長、部分臨床科室主任及護士長共32例；男13例，女19例，年齡46歲-58歲，工作年限25年-35年，平均年限（28.96±4.45）年，構(gòu)成病案信息管理評估小組，評估小組在研究時間段無任何人員變動。

1.2方法

1.2.1建立病案信息管理小組，病案室引入技術(shù)人才

在2015年底，本院由分管院長牽頭、部分臨床科室主任、護士長、病案室主任及副主任共同組成病案信息管理小組，定期舉辦小組例會，對目前院內(nèi)病案信息管理情況進行綜合討論；引入技術(shù)人才，擴充院內(nèi)病案室，保證病案室內(nèi)具有培訓(xùn)證書的專職編碼人員數(shù)量。

1.2.2加強培訓(xùn)，完善相關(guān)制度

通過參閱《三級綜合醫(yī)院評審標準》（2011年版）等文獻，結(jié)合院內(nèi)實際情況，經(jīng)多次討論后，在梳理院內(nèi)病案管理相關(guān)制度后，完善院內(nèi)病案信息及管理相關(guān)制度，比如病案的書寫方法、質(zhì)量評估標準，病歷自查與定期抽查制度，并由病案信息管理小組負責(zé)定期對抽查病歷及相應(yīng)病例進行回訪；按照醫(yī)院等級評審要求所需，明確病案室職責(zé)，落實崗位責(zé)任制。院內(nèi)加強病案信息管理專門培訓(xùn)，并建立相應(yīng)考評機制，每年底考核加入當年科技創(chuàng)新考核，考核內(nèi)容主要包括參與課題、等。

1.2.3建立紙質(zhì)病歷及電子病歷雙軌道管理系統(tǒng)

本院仍未全面推行無紙化病歷管理系統(tǒng)，現(xiàn)已建立紙質(zhì)病歷與電子病歷雙軌道管理系統(tǒng)。電子病歷具有以下優(yōu)點：大量病歷儲存于數(shù)字媒介中，能夠節(jié)省大量空間，而且不用特意打理，比如除蟲、除塵等，便于長時間大量保存；建立紙質(zhì)病歷與電子病歷雙軌道管理系統(tǒng)，需要并按信息管理系統(tǒng)小組從中協(xié)調(diào)，如遇到特殊情況，比如必須延遲一天交還病歷，可按照管理小組預(yù)先提出并制定的應(yīng)急預(yù)案完成雙方領(lǐng)導(dǎo)簽字、科主任保證等步驟，延遲歸檔時間不得超過3d，而紙質(zhì)病歷則需在患者出院后24h內(nèi)歸檔。

1.3觀察指標

研究觀察指標包括醫(yī)護患3方各50例，共150例的滿意度，即在0分-10分選擇合適的數(shù)字代表病案信息管理服務(wù)的滿意度，分數(shù)越高，滿意度越好，統(tǒng)計≥6分滿意度；由病案信息管理小組負責(zé)定期或不定期檢查病案室病案信息管理質(zhì)量，從病案管理意識、病案管理的規(guī)范性、病案管理流程是否科學(xué)合理、電子病歷管理系統(tǒng)是否使用方案等項目入手，單項滿分25分，共100分，統(tǒng)計滿分并比較。

1.4統(tǒng)計學(xué)分析

選擇SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料采用率（%）表示，采用卡方檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

觀察組滿意率92.67%（139/150）顯著高于對照組的81.33%（122/150），數(shù)據(jù)差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（χ2=8.517,P=0.003）。2016年度定期或不定期共檢查136次，2017年度定期或不定期檢查145次；2017年度病案信息管理質(zhì)量評分（91.25±5.23）分顯著高于2016年度評分的（85.72±6.82）分，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（t=7.655,P=0.000）。

3討論

隨著國內(nèi)醫(yī)療改革的不斷深入，醫(yī)院等級評審工作及相應(yīng)制度也在不斷完善中。而病案是診療經(jīng)過的記錄，病案信息管理系統(tǒng)的建立是規(guī)范病案、提高工作效率、強化信息的時效性及有效性的有效途徑。病案的書寫以及病案信息管理系統(tǒng)的建立在醫(yī)院等級評審標準中涉及較多條款，以“知情同意”為例。在臨床實際工作中，很多診療操作均需家屬在“知情同意”后簽署同意單，比如手術(shù)。而順利開展并完成手術(shù)治療，不僅醫(yī)護人員精湛的診療家屬及以及醫(yī)院內(nèi)完備的儀器或設(shè)備等，其不同操作還需輸入相應(yīng)的編碼。ICD-10編碼屬于醫(yī)院等級評審內(nèi)容，一方面可以用于追蹤患者在院內(nèi)的診療經(jīng)過，另一方面還體現(xiàn)院內(nèi)病案室及病案小組工作中的及時性，以及技術(shù)人員的專業(yè)性。本研究中，2016年初與2017年底滿意率比較，2017年度明顯更高（P<0.05）；2017年病案管理評分顯著高于2016年度；同時在醫(yī)院等級評審中，加強病案信息管理，有助于提高我院病理管理質(zhì)量，優(yōu)化管理流程，從而保障病案數(shù)據(jù)的安全性、完整性。

參考文獻

1張雪飛.醫(yī)院等級評審中病案信息管理技術(shù)的運用分析[J].中國醫(yī)藥科學(xué),2018,8(3):187-189.

2胡燕生,劉瑤,梁金鳳.談2011版三級綜合醫(yī)院評審標準的病案信息利用[J].中國病案,2014,15(8):4-5.

作者:徐海燕 單位:惠州市中心人民醫(yī)院博羅分院