我國個案管理模式應(yīng)用

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1個案管理模式概述

1.1個案管理定義

關(guān)于個案管理的定義，國內(nèi)外相關(guān)學(xué)者與機構(gòu)仍在不斷探索與完善。美國個案管理協(xié)會［3］將個案管理定義為：個案管理包括評估、計劃、實施、協(xié)調(diào)、監(jiān)督和評價所選擇的治療和服務(wù)的合作性程序。該程序通過與患者的交流并協(xié)調(diào)可利用的資源來滿足個人的健康需求，從而促進高質(zhì)量的、具有成本效益的醫(yī)療結(jié)局。美國護士協(xié)會（AmericanNurseAsso-ciation，ANA）下轄的美國護士認(rèn)證中心［4］將其定義拓展為“積極地參與到患者對醫(yī)療服務(wù)的選擇和確定中，提供和協(xié)調(diào)滿足患者需求的全面的醫(yī)療服務(wù)；通過縮減不必要的或重復(fù)的服務(wù)，促進高質(zhì)量的、具有成本效益的結(jié)局”。我國臺灣學(xué)者［5］認(rèn)為，個案管理是臨床醫(yī)療管理系統(tǒng)之一，是一種以患者為中心，包括多學(xué)科參與的照護方法，對于高花費及高變異性的患者提供整體性、持續(xù)性、協(xié)調(diào)的照護，包括標(biāo)準(zhǔn)化地利用資源，提供一個持續(xù)性的醫(yī)療照護計劃，持續(xù)不斷地監(jiān)測，以達(dá)到事先預(yù)定的目標(biāo)。綜上所述，個案管理是一種管理性照護的方法；是一個涉及多學(xué)科的程序，其注重各醫(yī)療團隊成員間的協(xié)調(diào)和合作，以個案為中心，以整合和提供服務(wù)為重點，最終達(dá)到成本效益和質(zhì)量兼顧的目標(biāo)。

1.2個案管理模式

任何醫(yī)療或護理模式均聚焦于個體及群體的健康、疾病或恢復(fù)的需求管理。個案管理作為新醫(yī)療體制下應(yīng)運而生的新型醫(yī)療管理模式，仍在進一步發(fā)展中。目前護理領(lǐng)域中，將個案管理作為一種護理模式還是干預(yù)模式的認(rèn)識仍存在歧義。較認(rèn)可的個案管理模式主要有兩種［6-8］。一種為護理個案管理模式，也稱為院內(nèi)護理個案管理。該模式起源于20世紀(jì)80年代中期的波士頓新英格蘭醫(yī)學(xué)中心，其借用工程學(xué)和其他領(lǐng)域的規(guī)劃和并發(fā)管理原則，用于改善醫(yī)療護理結(jié)局，以達(dá)到平衡醫(yī)療支出、過程及結(jié)局的最終目標(biāo)。這是以患者為中心的護理的一種拓展和延伸，也是醫(yī)院護理的重要組成部分，負(fù)責(zé)患者從入院到出院的整個醫(yī)療護理過程。隨著這種模式的廣泛應(yīng)用，一些類似個案管理計劃、流程及臨床路徑等的文書也逐漸發(fā)展起來。第二種模式為發(fā)展于亞利桑那州的杜克森醫(yī)學(xué)中心的社區(qū)個案管理模式，也稱為院外個案管理模式。在這種模式下，個案管理者伴隨高危患者從急性病房一直到長期的社區(qū)單元，他們的服務(wù)對象主要為長期慢性病的患者。個案管理者是患者的合作伙伴，因此，個案管理者與患者之間的關(guān)系是長期的，從而實現(xiàn)了真正意義上的連續(xù)性護理。

1.3護理個案管理模式的內(nèi)涵

在醫(yī)療保健機構(gòu)中，個案管理模式被認(rèn)為是護理模式中的一種，是現(xiàn)行整體護理模式的一種拓展與延續(xù)。美國護理協(xié)會［9］建議，個案管理者至少應(yīng)擁有注冊護士的專業(yè)證書，以擁有碩士學(xué)位或先進臨床管理技能的人員為佳；而就專業(yè)知識和相關(guān)經(jīng)驗而言，注冊護士也是最重要和有效的個案管理者的人選。個案管理者和臨床護士都有一個共同宗旨，即提供以患者為中心的護理，這是確保實現(xiàn)總體目標(biāo)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。這些目標(biāo)包括改善治療效果，患者滿意度，以及促進有限的醫(yī)療成本和資源利用的最大化。然而，個案管理者與臨床護士卻有著不同的角色職能。臨床護士更多地關(guān)注患者臨時的治療需求，尤其是工作時間內(nèi)的治療需求；而個案管理者則更偏重于醫(yī)療護理服務(wù)的運作，關(guān)注患者從入院到治療，到出院的整體醫(yī)療、護理過程。另一方面，護理個案管理卻又是獨立的。個案管理者作為一名護理領(lǐng)導(dǎo)者，有著區(qū)別于責(zé)任制護士與病區(qū)護士長的特定職責(zé)［10-11］。相比于責(zé)任制護士，個案管理者的功能主要是負(fù)責(zé)患者住院期間的計劃、實施、監(jiān)測，以及結(jié)局的分析；不僅僅局限于臨床護理措施，更多地包括一些醫(yī)療措施、方案的計劃、實施及檢測過程，更強調(diào)的是，通過與多學(xué)科團隊成員之間的溝通與協(xié)作，與患者之間無縫的信息交流，幫助患者尋求和確定提供最佳實踐的證據(jù)，并監(jiān)督這些證據(jù)的臨床應(yīng)用。而區(qū)別于病區(qū)護士長的突出特點表現(xiàn)在，個案管理者的出發(fā)點和落腳點都在于單個患者的治療效果和結(jié)局，主要領(lǐng)導(dǎo)多學(xué)科團隊的組建和合作，更強調(diào)的是與患者溝通，保證患者在知情同意的情況下，選擇和接受最安全、合理的醫(yī)療、護理行為。因此，個案管理者的另一個重要角色為通過與多學(xué)科間的及學(xué)科內(nèi)的交流、協(xié)調(diào)與合作，剖析患者的醫(yī)療結(jié)局，為患者尋求可以達(dá)到低成本、高效益的醫(yī)療和護理路徑，形成最佳實踐證據(jù)［10］。因此，個案管理模式與責(zé)任制整體護理模式是相輔相成的。整體護理強調(diào)“以患者為中心”，為患者身心健康給予全面、系統(tǒng)、整體的護理。整體護理在增加患者安全感與歸屬感，提高護士工作獨立性、責(zé)任感和成就感，以及加強護患溝通、醫(yī)護溝通等方面起到了積極作用［12］。而個案管理則更注重提供給患者無縫隙的服務(wù)，包括住院期間與多學(xué)科團隊成員之間溝通，與患者共同協(xié)商治療方案的選擇，以及出院后的電話隨訪等，目的在于為患者提供低成本、高效益的服務(wù)，更好地改善醫(yī)療結(jié)局。

2.1我國現(xiàn)階段急需發(fā)展個案管理模式來適應(yīng)新的醫(yī)療體制變化

2.1.1臨床路徑的引入需要個案管理者進行質(zhì)量控制

近年來，臨床路徑（ClinicalPathway，CP）作為一種新興的臨床診療規(guī)范化管理方式在我國逐漸興起。它是指醫(yī)院某治療專業(yè)的一組人員，共同針對某一種疾病或手術(shù)制訂的一個嚴(yán)格工作順序、有準(zhǔn)確時間要求的診療計劃［14］。有調(diào)查［15］顯示，大多數(shù)醫(yī)護人員認(rèn)同CP這種醫(yī)療模式，認(rèn)為符合我國目前的醫(yī)療衛(wèi)生改革的總體目標(biāo)，可配合市場經(jīng)濟的需求，有利于健康服務(wù)機構(gòu)應(yīng)對強大的競爭，能夠有效降低成本和運用資源，符合我國“低成本、廣覆蓋”的衛(wèi)生改革政策，可以提供標(biāo)準(zhǔn)化的流程管理，有利于服務(wù)質(zhì)量的控制與改進。張標(biāo)等［16］的臨床實踐證明，臨床路徑成效的取得，與個案管理員的作用是分不開的。一方面，CP的順利實現(xiàn)需要個案管理者每天對全部納入病例進行質(zhì)控，重點在必選項目的完成情況和診斷的準(zhǔn)確性，來確保CP的質(zhì)量［17］；另一方面，CP作為個案管理者的工具，可以幫助縮短住院日和確保服務(wù)質(zhì)量；也可幫助個案管理者及時發(fā)現(xiàn)問題，分析原因和解決相關(guān)問題，更好地提高服務(wù)質(zhì)量［18］。

2.1.2醫(yī)保預(yù)付制的實施需要個案管理者進行信息交流

自2008年國家衛(wèi)生部新醫(yī)改《征求意見稿》后，上海市衛(wèi)生局于2009年率先在全國進行醫(yī)保預(yù)付制的試點，至2010年共有10家醫(yī)院試行［19］。醫(yī)保預(yù)付制，全稱總額預(yù)算支付方式，指由地方政府的人保局醫(yī)保辦確定某一衛(wèi)生機構(gòu)一定時期內(nèi)醫(yī)療保險支出的總額預(yù)算。面臨新的硬預(yù)算約束，公立醫(yī)院勢必采取一些策略，如使用價格低的同類藥品、減少不必要的檢查和化驗等，節(jié)約政府的醫(yī)療保險資金和降低患者開支，達(dá)到正面效應(yīng)。然而，不可避免地，醫(yī)院或醫(yī)生也會采取其他策略性行為使自己利益最大化。醫(yī)療經(jīng)濟市場中，患者和醫(yī)生間的信息不對稱現(xiàn)象往往使患者處于劣勢地位；患者一旦進入看病程序，醫(yī)生則具有壟斷力量，憑借著掌握的大量私有信息，誘導(dǎo)或直接為患者開出一些超出醫(yī)保范圍的藥品，以實現(xiàn)自己的目標(biāo)，產(chǎn)生負(fù)面效應(yīng)［20］。個案管理者的核心功能為協(xié)助患者在日益專業(yè)化、分散化的醫(yī)療體系中把握方向，實現(xiàn)無縫的信息溝通、協(xié)調(diào)；個案管理者并不直接建議患者選擇某一特定的治療方式，而是確保患者在完全知情同意的情況下做出并理解自己的選擇，可以有效改善醫(yī)患信息不對稱的現(xiàn)象。陳玉枝等［7］報道個案管理者將在患者出院后，仍持續(xù)追蹤，鼓勵患者接受治療，與患者保持長期的合作關(guān)系，這樣也可以迫使醫(yī)生注重并提高服務(wù)質(zhì)量，制止醫(yī)生的某些策略性行為。

2.2國外大量實踐證明個案管理模式具有顯著成效

個案管理在國外已經(jīng)擁有30多年的發(fā)展史，其成效得到充分驗證。有研究［21］系統(tǒng)評價了個案管理對于改善3種常見慢性病，包括糖尿病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）及高血壓的醫(yī)療結(jié)局；結(jié)果顯示，個案管理模式的干預(yù)對于降低糖尿病患者的糖化血紅蛋白及低密度脂蛋白均具有臨床意義；同時，個案管理干預(yù)組患者的生活質(zhì)量、滿意度及對治療的依從性等均高于對照組。一篇關(guān)于老年人個案管理干預(yù)的綜述［22］顯示，個案管理干預(yù)措施有效降低了患者的住院天數(shù)及再住院率，同時縮減了醫(yī)療支出。Morgan等［23］對心臟疾患進行隨機對照試驗，結(jié)果得出：接受個案管理模式干預(yù)組在6個月、12個月時，抑郁程度均低于基線水平，顯著低于對照組。由此可見，個案管理的成效包括客觀臨床指標(biāo)、住院次數(shù)、住院日、醫(yī)療費用等量性指標(biāo)，以及患者生存質(zhì)量、滿意度、治療依從性及心理狀況等質(zhì)性結(jié)局，這些成效的取得符合當(dāng)前我國醫(yī)療衛(wèi)生改革的總目標(biāo)。

2.3國內(nèi)個案管理模式逐漸普及，領(lǐng)域及方式有待進一步拓寬和提升

個案管理的概念也逐漸進入國內(nèi)的醫(yī)療系統(tǒng)，最早在中國香港和臺灣地區(qū)使用。香港1項研究［24］表明，個案管理顯著減少了患者對住院服務(wù)的利用。臺灣榮名總醫(yī)院于1996年設(shè)置肺癌、肝癌、乳腺癌、大腸癌、口腔癌、子宮癌六大癌癥的個案管理業(yè)務(wù)，提高了患者的治療依從性及治愈率，提升了患者對照護質(zhì)量的滿意度［7］。內(nèi)地個案管理剛剛起步，四川省德陽市人民醫(yī)院根據(jù)多年臨床路徑的實施，提出了個案管理的重要性；深圳市第二人民醫(yī)院乳腺診療中心初步實施個案管理，通過持續(xù)追蹤隨訪，提高了乳腺癌患者治療后的首次復(fù)診率和滿意度，以及治療依從性［25-26］。當(dāng)前，各醫(yī)療機構(gòu)針對創(chuàng)傷后截癱患者、腹膜透析患者、社區(qū)精神分裂患者等，分別探索不同的個案管理模式，改善了患者生活質(zhì)量、生活自理能力、康復(fù)依從性等客觀醫(yī)療結(jié)局；也從醫(yī)生、專科護士及患者的角度分析了個案管理的有效性［27-29］。縱觀現(xiàn)有的個案管理模式，在全面、全程評估患者，知識宣教和技能指導(dǎo)，尤其是出院后隨訪管理和咨詢方面，已逐步建立并完善了相關(guān)流程，取得顯著成果；但仍需在建立多學(xué)科團隊，與團隊間的溝通和協(xié)作，監(jiān)督和評價醫(yī)生提供與患者所選擇的治療和服務(wù)等方面，有所突破。

3我國推行個案管理模式的思考

綜上，國內(nèi)現(xiàn)階段新的醫(yī)療體制變化急需開展個案管理模式；國外相關(guān)研究與國內(nèi)的相關(guān)應(yīng)用，可為進一步推廣該模式提供有益借鑒，筆者提出以下思考：

3.1需慎重選擇個案管理的服務(wù)對象

在醫(yī)療機構(gòu)中，并非所有患者都需要個案管理，主要是針對一些慢性疾病患者、病重患者或一些外傷、病程長、治療費用高的病例。在個案管理初步運行階段，需根據(jù)醫(yī)院特色或便利性及疾病特點等進行個案管理對象的選擇，如臺灣榮名醫(yī)院主要針對癌癥患者推行個案管理；而四川省人民醫(yī)院則首選乳腺癌患者。

3.2需完善個案管理團隊及輔助工具

個案管理是醫(yī)療團隊成員間的合作、協(xié)調(diào)與溝通的程序，因此，實施個案管理模式，必須在科室內(nèi)成立包括醫(yī)生、護士、醫(yī)技等人員在內(nèi)的管理團隊，并確定個案管理者的身份與地位。實施個案管理，還需要完善個案管理工具，例如：臨床路徑、標(biāo)準(zhǔn)流程，以及出院準(zhǔn)備服務(wù)等，這些工具可以在診療過程中，通過持續(xù)循環(huán)的檢測，并有效運用醫(yī)療資源，提高照護質(zhì)量及降低患者照護時產(chǎn)生的變異性。

3.3需重視個案管理者的選擇與培養(yǎng)

個案管理是一門多學(xué)科的程序，不僅需要扎實的護理專業(yè)知識，還需要衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)、管理學(xué)、社會學(xué)等社會學(xué)科的相關(guān)知識。國外已將個案管理者作為碩士研究生培養(yǎng)的一個方向，對于加強個案管理知識與技能的學(xué)習(xí)，國外護理界是達(dá)成共識的。國內(nèi)也有學(xué)者提出，應(yīng)該在護理研究生教育中開展個案管理課程［30］。由此可見，國內(nèi)開展個案管理，設(shè)置個案管理者的崗位，必須從加強個案管理的學(xué)習(xí)和培訓(xùn)著手。綜上所述，新的醫(yī)療體制下，優(yōu)化服務(wù)流程、規(guī)范診療行為、降低醫(yī)療成本和運行資源，是醫(yī)療衛(wèi)生改革的主要內(nèi)容，衛(wèi)生部逐步啟動了臨床路徑、總額預(yù)付制等管理規(guī)定。作為護理人員，我們應(yīng)該重視并積極探索配合新的醫(yī)療制度的管理模式。個案管理作為一種新型醫(yī)療管理模式，對醫(yī)療結(jié)局具有良好成效，是21世紀(jì)健康管理與服務(wù)的趨勢。

作者：薛美琴張玲娟工作單位：上海市第二軍醫(yī)大學(xué)附屬長海醫(yī)院護理部