產后出血風險管理研究

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2015年全球孕產婦死亡人數為275000例，其中34%為出血所致［1］。到目前為止，產后出血的定義仍未完全統一［2］。美國婦產科醫師學會（ACOG）將產后出血定義為無論何種分娩方式，分娩后24h內累積失血≥1000mL或失血伴有低血容量的癥狀和體征。國際婦產科聯盟（FIGO）將產后出血定義為分娩后24h內出血≥500mL，嚴重產后出血為出血量≥1000mL，大量的、危及生命的產后出血為短時間內出血量大于2500mL或出現低血容量性休克。昆士蘭臨床指南以及我國的產后出血定義為胎兒娩出24h內，陰道分娩者出血量≥500mL，剖宮產者≥1000mL。根據發生時間不同，產后出血可分為原發性（早期，分娩24h內）和繼發性（晚期，分娩24h后至12周）產后出血。

1產后出血的病因

產后出血的常見原因包括子宮收縮乏力、胎盤因素、軟產道裂傷及凝血功能障礙。在評估患者出血時，“4T”是一種很好的記憶方式，包括張力（Tone）、損傷（Truma）、組織（Tissue）和凝血（Thrombin），見表1。不正常的子宮張力（子宮收縮乏力）占產后出血原因的70%~80%，需要首先考慮。損傷主要指裂傷、血腫或子宮破裂。胎盤組織殘留可通過超聲來進行診斷，通過產后清宮予以處理。凝血則是提醒需要監測患者的凝血功能，如有異常需要及時補充凝血因子或纖維蛋白原等物質。此外，隨著我國二孩政策的放開以及剖宮產率的升高，前置胎盤、胎盤植入、子宮破裂等因素已經成為產后大出血、大量輸血的重要因素。

2產后出血的管理流程

產后出血搶救失敗導致死亡的主要原因包括：低估出血量而導致治療延誤、缺乏血制品、缺乏治療方案、缺乏知識和訓練、多學科溝通不足以及缺乏有效的組織管理［3-4］。同濟大學附屬第一婦嬰保健院段濤教授曾將其歸納為兩個方面：太晚（Toolate）和太少（Toolittle），即發現太晚、處理太晚、呼叫太晚、輸血太晚、子宮切除的時機選擇太晚；血容量補充太少、宮縮藥物實際使用太少以及血制品使用太少。事實上，約90%產后出血導致的死亡是可以預防的［5］，而預防產后出血的流程模式（Protocoldrivenmodels）可以有效改善產后出血患者的預后，降低重癥監護室住院率及輸血率［6］。世界各國均了產后出血的管理流程。歐洲的德國、奧地利、瑞士3國（D-A-CH）在2014年聯合了一個產后出血的應急管理流程［7］，該流程涵蓋4步：第1步是識別產后出血，查找原因，積極應用促進宮縮的藥物，此環節主要由產科醫生參與，過程不超過30min；當持續出血但血流動力學穩定時進入第2步，在尋找出血原因、對癥處理的基礎上應積極預防凝血功能障礙，該步驟應包括麻醉醫生的參與，聯系手術室或轉入更高級別的醫院，同樣不超過30min；當發生嚴重的大出血或失血性休克表現時進入到第3步，該步驟的目的是穩定循環以及積極糾正凝血功能障礙和貧血，該步驟應由產科專家、麻醉師等共同參與；當出血持續不緩解時進入第4步，該步驟需多學科協作，首要任務是止血、穩定血流動力學，隨后考慮介入治療、血管結扎或子宮切除術。我國2014年出臺的《產后出血預防與處理指南（2014）》中根據出血量分為預警線、處理線、危重線，涵蓋三級急救處理流程，為臨床實踐提供了針對性的指導［8］。2015年，美國國家孕產婦安全合作組織（Na⁃tionalPartnershipforMaternalSafety，NPMS）了產后出血的處理指南［9］，并推薦所有的分娩機構均應根據自己的情況建立符合當地情況的產后出血管理方案，見表2。在這份針對產后出血的管理方案中，涵蓋了準備（Readiness）、識別和防范（Recog⁃nitionandprevention）、應對（Response）、上報和系統學習（Reportingandsystemslearning）4個部分（4R）和13條建議。在這些建議中，有一半以上是對分娩機構在搶救物品準備、應急反應團隊建立、多學科合作、人員培訓、病例討論與回顧、上報流程等方面的指導，對于每所分娩機構都應建立完善的產后出血管理制度。

3建立分級預警系統

傳統的產后出血預警系統多基于出血量和臨床癥狀，上文亦提到了歐洲和美國的預警系統。我國各地、各大醫院也報道了根據自身條件所建立的分級預警系統［10-11］，將危險程度用不同顏色區分，規定了不同預警程度所需參加的人員、具體職責、具體搶救流程等，這些預警系統均降低了嚴重出血的發生率和輸血量，改善了臨床預后。但是需要注意的是，出血的估計往往是不足的，而血紅蛋白或紅細胞壓積的改變往往在急性出血后4h才會下降，產后48~72h才會達到變化的峰值［12］，因此用實驗室指標來判斷出血量往往存在滯后問題。另外，對于健康的年輕女性來說，在急性出血之初的生命體征改變往往也是輕微的，因此根據心率或血壓的改變來判斷出血量也會存在估計不足的情況。正因如此，對于高危患者的風險評估尤為重要，而對產后出血的早期識別則是出血搶救的關鍵。

4產后出血的風險評估

雖然產后出血的發生常常是不可預測的，但確定產后出血的危險因素可以幫助提高準備程度，加強監測，提早識別，增加預防措施，并為團隊開展早期、積極的出血反應做好準備［13］。美國婦產科醫師學會列出產前產時的高危因素（表3），并提出可應用風險評估工具來預測產后出血的發生［14］。患者血液管理、止血和血栓進展網絡（NA⁃TA）共識中列出一些高危因素及OR值，其中多胎妊娠（OR2.3~4.7）、產后出血病史（OR3.3）、絨毛膜羊膜炎（OR2.5）、陰道助產（OR2.3）、產時剖宮產（OR1.7~3.6）、巨大兒（OR1.7~3.5）均為風險較高的因素，建議對具有高危因素的患者進行預防干預［15］。昆士蘭指南中同樣列出數條高危因素，除以上所列出的以外，還包括高齡（≥35歲，OR2.0）、肥胖（BMI≥30，OR1.38）、貧血（Hb≤90g/L，OR4.11）、輔助生殖（IVF/ICSI，OR2.92）、妊娠期糖尿病（OR1.56）、引產（OR1.17）、第二產程延長（OR1.9）、第三產程延長（OR3.59）［16］。同時，對于產后出血的風險因素應該在不同時間點進行多次評估。美國NPMS建議應該在產前、入院時、分娩及產后分別進行評估，以及早發現產后出血的高危人群。美國加州孕產婦質量護理合作組織（CaliforniaMaternalQualityCareCol⁃laborative，CMQCC）將入院時的評估進行了細化，針對不同危險程度的患者進行有針對性的準備（表4）［17］。

5建立產后出血應急團隊

需要特別強調的是，產后出血可以發生在任何一名孕產婦身上。研究表明，僅有小部分產前有出血風險因素的孕產婦會發生產后出血，但許多沒有出血風險因素的孕產婦也會發生產后出血［18］。因此，應對產后出血，評估每名孕產婦出血風險雖是必要的組成部分，但最為重要的是要建立一支訓練有素、經驗豐富、配合默契的搶救團隊。團隊成員應包括：母胎醫學專家、麻醉專家、新生兒科專家、婦科專家、普外和泌尿外科專家、影像學專家、重癥監護專家，以及血庫和護理人員，并根據醫院自身條件“量身定做”一套產后出血搶救策略，在臨床實踐中不斷地吸取教訓，總結經驗，完善和豐富治療方案。唯有此，才能在產科臨床工作中臨危不懼，反應及時，應對“瞬息萬變”的產后出血。雖然藥物和技術都在不斷發展，但產后出血仍然是威脅孕產婦生命安全的重要原因之一。任何一所醫療機構都應做好出血搶救車的準備，建立完善的產后出血應急預案，對每一名孕婦從妊娠之初就要進行出血的風險評估。及時發現產后出血是搶救的關鍵，而根據處理流程進行分級管理，包括輸血流程和藥物選擇；提高技術熟練度，包括宮腔填紗、子宮動脈結扎、子宮壓迫縫合、子宮切除術等手術操作，可有效減少不良結局的發生。而針對不同產后出血的病例討論制度、臨床醫生對于知識的掌握和更新、管理層對于模擬培訓制度的建立，都可以提高產后出血的救治成功率，避免以往錯誤的再次發生。最后，引用段濤教授對產后出血處理成功的總結：診斷一定要有預判，處理永遠要提早一步［19］。

作者:楊怡珂 漆洪波 段濤 單位:重慶醫科大學附屬第一醫院婦產科