農村醫療保障制度存在問題

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一、我國農村傳統醫療保障制度存在的問題

目前，我國農村醫療保障制度正處在調整和重構時期，它所面臨的形勢非常嚴峻，具體來說，存在以下一些主要問題：

(一)原農村合作醫療制度的衰退

原農村合作醫療是社員依靠集體力量，在自愿互助的基礎上建立起來的一種社會主義性質的醫療體系，是社員群眾的集體福利事業。建國后，我國政府十分重視農村衛生工作，農村逐步建立了三級(縣醫院、鄉鎮衛生院和村衛生所、室)衛生服務網絡，基本解決了農村“缺醫少藥”的問題。另外，從20世紀50年代中期開始，部分農村開展了合作醫療。合作醫療指由農村集體經濟組織和農民個人共同籌資，為農村居民提供疾病治療和預防的一種社區型醫療保障體系。合作醫療和三級衛生服務網絡相互配合，在農村地區經濟發展水平較低的條件下，基本上解決了農民看不上病、看不起病的問題。我國人口的預期壽命由建國前的35歲迅速上升到1996年的71歲，這一巨大成就的取得，為占總人口80%的農村居民提供健康保障的農村合作醫療和農村衛生服務網絡功不可沒。

然而，從20世紀80年代農村經濟體制改革以來，農村醫療保障發生了嚴重的衰退。隨著集體經濟體制的解體，原有農村合作醫療制度所賴以生存的經濟基礎不復存在，于是農村合作醫療事業發生了大幅度的滑坡，到1996年，全國農村參加合作醫療的人口由1976年的90%銳減到5%左右。絕大部分農民失去了醫療保障，退回到家庭保障狀態。

(二)農民基本醫療保障問題尚未得到根本解決

改革開放以來，盡管各級政府為恢復合作醫療體系做出了很大的努力，但是成效不大。1998年衛生部進行的“第二次國家衛生服務調查”結果顯示，全國農村居民中得到某種程度醫療保障的人口只有12.56%，其中合作醫療的比重僅為6.5%，與80年代末的5%相比，有一定程度的提高，但與70年代90%以上的合作醫療覆蓋率相比，有很大差距。這說明合作醫療的作用大大下降，相當規模的農村居民失去了社會或社區提供的集體醫療保障，不得不恢復家庭保障和自我保障。1998年城市居民自費醫療的比重為44.13%，農村居民自費醫療的比重達到了87.44%。通過上述數據的分析可以得知，我國農民基本醫療保障的問題很多，局勢嚴峻，未來一段時間必須通過各個方面的努力加大對農民基本醫療保障問題的重視，盡快促進新型農村醫療保障制度的建設，促進我國社會的和諧發展。

(三)對重建農村醫療保障制度的政策資源投入不足

一項社會政策出臺之后，需要政策資源的支持才能運作和執行。一般地講，政策資源主要包括人力、財力、物力等，其中最重要的是財力的支持。目前，農村的醫療保障政策主要缺乏相應的資金投入，尤其是政府的財政投入。雖然國際上對衛生支出應占GDP的份額一直沒有定論，但是大部分國家的衛生支出大于GDP的8%。我國一直以來在醫療方面的支出明顯偏少，衛生總費用及其占GDP的比重近年來雖有所增長，但依然不足6%，且這一比例還在緩慢降低，遠遠不能滿足社會的需要。同時，我國的衛生總費用的支出結構也存在著很大問題，城市和農村的衛生投資出現嚴重的不均衡局面。

(四)農村醫療保障所需資金籌集困難，醫療保障制度覆蓋率仍然很低

目前，農村合作醫療仍然是農村醫療保障制度的主要形式。合作醫療所需的資金，主要來源于農戶、縣鄉政府、村集體和農村企業。在經濟不發達的農村地區和貧困地區，地方政府財政困難，農村企業不發達，所以無力負擔醫療費用的農戶出資反而成了合作醫療資金的主要來源。不少基層縣、鄉政府財政緊張，導致對合作醫療的投入嚴重不足，財政投入啟動資金缺乏，前期的醫療保障得不到很好保障，農民參保率不高，基金規模太小，醫療體系覆蓋率偏低。自上世紀90年代初以來，在不少地方有過兩次恢復合作醫療的努力，但是重建的合作醫療體系往往由于籌資困難、設計缺陷和管理方面的問題，持續時間很短。所以廣大農村地區合作醫療制度的覆蓋率現在仍然很低，現存的合作醫療也主要分布在經濟比較發達的沿海地區。

(五)農村衛生資源配置不合理

實行財政分級管理體制后，不僅對衛生院投入減少，也使衛生行政部門對農村衛生機構缺乏有效的調控和監督，原有的醫療衛生保健網功能減弱了，依照農村行政設置的醫療衛生網點中，有不少網點業務量不足。同時，縣鄉醫療衛生體系機構重疊、人員臃腫的現象也比較突出，造成農村衛生資源不足與浪費并存的現象。鄉鎮除了衛生院外，還有計劃生育站等機構，這些機構大多自成體系、自己進行小而全的建設，不僅造成醫療衛生設施的低水平重復建設和衛生技術人員的浪費，而且增加了不少非專業人員，提高了機構運行成本。

(六)農民素質局限，文化于擾因素很大

由于農民自身思想認識的局限性，看問題只看到眼前利益。一些年齡結構比較年輕、成員身體較好的家庭不愿意參加合作醫療。一些經濟條件比較好的家庭認為合作醫療保障的水平太低，也不愿意參加。只有那些年齡結構比較大、健康狀況比較差、經濟收入比較低的家庭才是合作醫療的積極參與者。由于允許自愿參與，這導致合作醫療面臨嚴重的逆向選擇問題。合作醫療的積極參與者，往往又是家庭經濟困難的人，造成合作醫療基金的資金到賬率不高，使本身實力不厚的基金更加雪上加霜。面對高風險的參保人群，合作醫療基金很難支持。

(七)農村醫療市場體系不完善

1.個體診所遍地開花，由于體制因素、經費不足、人員培訓困難、醫療成本的提高等原因以及醫療衛生人才的流失和個體診所的擠壓，鄉鎮衛生院大多門庭冷落，拖欠人員工資比比皆是。衛生院設備陳舊，設施不齊全，只能應付一些較輕的常見病。農民是小病上藥房，大病上市醫院。而個體診所因為醫療成本低，行醫準入門檻低，利潤豐厚，紛紛涌人社會，現在個體診所一個村三四個，一個鄉鎮七八個，甚至更多。

2.個體診所醫藥用品進貨混亂，管理不到位，安全隱患多。個體診所大部分從小的、不正規的藥店進廉價藥品、注射器、輸液器、檢驗試劑，甚至購進國家明令禁止的疫苗，并高價出售。為應付檢查，個體診所只從正規藥店進少量藥品和醫療用品。此外，個體診所多數沒有行醫許可證，而上級主管部門對違規經營者僅作罰款和沒收器械等輕微處罰。

3.醫療衛生知識水平低，技術設備落后。農村衛生院多數沒有閱覽室、圖書館，醫務人員也不訂閱專業雜志，醫療技術水平低下。而個體診所醫生更是膽大包天，唯利是圖，“包治百病”。由于不少病人得不到及時、對癥治療，小病被看成大病，最后出現病危。有些個體診所缺乏必要的消毒滅菌輸血設施也敢開刀，做闌尾、膽囊的切除手術，這種亂醫亂治的現象嚴重損害了廣大農民的切身利益，對其進行整治已成為當務之急。

二、我國農村傳統醫療保障制度存在問題的原因

(一)隨著我國經濟體制向市場經濟體制轉軌，農村醫療保障制度未能得到及時轉變

改革開放以來，農村家庭聯產承包責任制的實行，瓦解了農村合作醫療體系所賴以生存的經濟基礎，導致了農村合

作醫療的大面積滑坡。時至今日，新型的行之有效的農村醫療保障制度尚未建立，這一切都是因為農村醫療保障體系的改革步伐沒有跟上農村經濟體制的改革進程所致。

(二)農民認識觀念上的誤區和滯后

農民普遍認為政府不會把農村醫療衛生問題作為當前的工作重點來抓，同時也不認為政府有能力解決農村醫療衛生保障問題，從而不能夠積極主動地與政府部門進行配合，導致政府部門對農村工作效率低下，同時也影響到建設新型農村醫療保障制度的進程。

(三)農村居民經濟收入水平不高，個人在醫療保障上的支出能力較為低下

巨大的就業壓力、家庭壓力和收入壓力，以及對未來不確定性的壓力，使得部分農民還不會在醫療保健方面投入很多。醫藥費用上漲幅度過快，醫療保障制度尚沒有建立，農民絕大部分屬于自費醫療群體的現實，使得農村醫療衛生服務的可及性降低，進一步制約了農村醫療衛生的發展。

(四)農村地區落后的歷史文化因素影響農民的就醫行為

傳統的生活習慣在一定程度上影響了健康水平的提高。加上傳統文化中諱疾忌醫的習慣和中華民族隱忍的特征，在不威脅到生命的情況下，對疾病采取的是能忍則忍、能拖則拖的態度，另外各種各樣的民間驗方、處理某些疾病的約定俗成的方法，也在一定程度上影響農民的就醫行為。

三、建立新型農村醫療保障制度的對策

隨著我國農村經濟貨幣化的程度加深，農村醫療保障制度也進入一個體制創新時期。由于現階段我國社會經濟結構有較明顯的二元經濟特征，農村醫療制度創新也受到許多約束性條件的制約，如農業生產特點、經營模式、家庭結構、收入水平、文化習俗乃至醫療條件、醫政管理體制等等。因而，建立農村社會保障制度是一項龐大的系統工程，涉及面廣，不能一蹴而就，應根據農村自身的特點和今后農村經濟的發展從局部人手，逐步推進，走“漸進式”發展的路子。

(一)建立長期穩定的農村醫療保障的資金籌措機制，實行政府、集體經濟與農民三方合理出資的辦法

建立農村醫療保障制度首要的是解決資金來源問題，必須建立長期穩定的籌資機制。農村醫療保障資金可以分為醫療救助基金和大病醫療統籌資金。醫療救助是政府社會救助職能的一項重要內容，應由政府民政救濟機構負責。政府應該建立獨立的醫療救助基金，通過政府投入、社會捐助和發行福利彩票等方式籌集。對于基層政府建立醫療救助基金經濟實力不足的，中央和省級政府應給予補助。大病醫療統籌資金的籌集則是一件比較復雜的事情。目前，在我國大多數地區籌措農民大病醫療統籌資金，單靠政府、村集體經濟、農民哪一方都是比較困難的，必須三方齊心協力，共同出資。由于各地經濟發展水平不同，在不同的地區三方出資比例可以有所不同。在經濟發達的地區，政府出資的比例可以少一些，村集體經濟和農民個人出資可以多一些；其他地區，政府出資則應多一些，村集體經濟和農民個人出資可以少一些。

1.各級政府都應為農民大病醫療統籌出資。目前，全國大多數農村經濟還不發達，大部分農民還不太富裕，對醫療保障可以出資的程度十分有限，沒有政府的出資支持，單靠農民自己出資，大病醫療統籌很難辦好。各級政府都應將對農民醫療保障的支持資金納入同級財政預算中每年有所安排。從2003年起，中共中央、國務院便由中央財政對中西部地區農村新型合作醫療制度給予資金補助。省、市、縣、鄉四級政府也應對農民的大病醫療統籌給予資金補助，上下齊心協力，這件事才能辦好。在補助資金使用上不應“一刀切”，上一級政府對所轄經濟欠發達的地區應有一定的重點支持。

2.農民個人應出資才能加入大病醫療統籌。這樣做有利于增強農民的責任意識，也是市場經濟體制的普遍做法。對于農民的出資在現階段應堅持自愿參加的原則。當前，如何增強農民的互助意識和保險意識，調動農民參加醫療統籌的積極性，是各級政府特別是縣鄉政府的一項重要任務。農村的衛生機構、群眾團體和新聞媒體，都應配合基層政府做好農民參加醫療統籌的動員和宣傳工作。應通過建立大病醫療統籌，增強農民抵抗大病風險的能力，切實讓農民感受到新制度的好處，從而自覺自愿地出資參加醫療統籌，以不斷提高農村醫療保障的人口覆蓋面。

3.村集體經濟和鄉村企業也應為農民大病醫療統籌出資。農民的醫藥費用是村集體經濟和鄉村企業應該支付的勞動力成本，同時，大病醫療統籌制度的建立也關系到“文明村”、“小康村”的建設，村集體經濟和鄉村企業理應出資。比較富裕的地區，村集體經濟和鄉村企業還應盡量多出一些錢，適當提高當地農民的醫療保障水平。

(二)舉辦多種形式的農村醫療保障制度，滿足農村居民多層次的健康需求

1.在不發達的農村地區，特別是貧困地區，仍應繼續推廣和完善合作醫療保險制度。從當前我國農村的實踐來看，新型的農村合作醫療模式有福利型合作醫療、風險型合作醫療、福利—風險型合作醫療、合作醫療健康保險等多種。但實踐證明，現階段我國的各種合作醫療保險模式已不具備普遍適應性，不可能成為新時期農村醫療保障的主要形式。另一方面，合作醫療制度有其特有的優勢，在農村不發達地區尚具有適用性。廣大農村落后地區在相當長的時期內，人均收入和醫療支付能力還將處于低水平線，維護“低水平，廣覆蓋”的合作醫療是保障農民初級醫療需求的合理機制。同時對原有合作醫療機制實施中暴露的問題，應采用相應的完善措施。

2.在發達和中等發達的農村地區應推行大病醫療保險制度。當前，從我國大多數農村地區的情況出發，建立農村醫療保障體系的工作重點應該放在由政府組織引導農民建立大病醫療統籌上，即建立一種民辦公助性質的、以分擔農民大病醫療經濟負擔為主要內容的新型合作醫療制度。政府、農民、集體經濟和鄉村企業集中有限的經濟力量，重點解決農民患大病無錢醫治和因治療大病導致返貧的問題。目前，我國農民大多數是溫飽有余，但抵御重大疾病的經濟能力還十分脆弱，我們應該集中有限的財力，解決農民醫療保障中的主要問題。現階段我國農村大部分地區不很富裕，農村集體經濟和地方政府可以拿出用于農民醫療保障的資金十分有限，大部分農民能夠對醫療保障的出資一般也比較少，在這種情況下，如果對農民的醫療保障既“保大病”又“保小病”，在經濟上難以兼顧到。應該集中有限的財力去分擔農民的大病醫藥費負擔，這樣就可以在緩解或解決農民因病致貧、因病返貧方面取得明顯的效果。同時，“保大病”不“保小病”也有利于減少管理成本，只需要在鄉鎮設立管理人員即可，管理成本可以大大降低。因此，全國農村建立醫療保障體系的工作從總體上應推行農民大病醫療統籌。各地區因經濟發展水平不同、疾病譜不同，農民大病醫療統籌的籌資水平、報銷比例也應從實際出發，不要求一致。對比較富裕的地區且已經實行了“保大病”又“保小病”的農民醫療統籌、又受到農民歡迎的，應該支持他們繼續進行下去，不強求全國統一。

3.在東部沿海農村及城市郊區全面建立農村社會保障的各項制度及服務網絡。在東部沿海農村及城市郊區等生產力水平和農民生活水平提高較快的富裕地區，全面推進農村社會保障制度建設的條件已基本具備，應采取措施，全面建立農村社會保障的各項制度及服務網絡。醫療保障制度建設，應納人城鄉一體化發展的范疇，農民的醫療保險制度可以向城鎮過渡，甚至結合。目前，一些商業保險公司已經開辦了各種各樣的醫療保險項目，可滿足人們不同層次的需要。但是商業保險公司以盈利為目的，一般來說保險項目的保險費較高，且缺乏社會共濟性，在承保時往往排斥健康狀況不良的人群參保，這使得商業醫療保險在我國大多數農村地區不具備普遍推廣的條件。但是，在一些經濟較發達的農村，社會醫療保險不能滿足富裕農民較高的醫療保障需求時，農民可以自愿尋求商業保險的保障，以滿足他們不同層次的醫療保障需要。

(三)建立對農村低收入患病人群的醫療救助制度

農村醫療救助制度是農村醫療保障制度的組成部分，也是大病醫療統籌的重要補充措施。目前，我國農村有貧困人口2820萬人，還有幾百萬五保戶家庭，在廣大農村建立起醫療救助制度對于幫助低收人人群解決醫療負擔問題，提高他們的健康水平具有重要的作用，也是醫療衛生社會公平性的重要體現。

農村醫療救助應由基層政府負責。醫療救助對象主要是農村低收入的患病人群，應該包括四部分人，一是貧困戶或享受最低生活保障待遇的家庭；二是五保戶；三是因患病等偶然原因造成返貧的家庭；四是為公眾安全受傷而又沒有醫療保障的人。農村醫療救助的形式，對于上述前三種人，在建立了大病醫療統籌的地區應該首先資助他們參加當地組織的大病醫療統籌；在這些人患病按有關規定報銷了部分醫藥費后，經濟上仍然有困難的應該給予醫療費用補助。在沒有建立大病醫療統籌的地區，可以直接對救助對象給予一定的醫療補助。

(四)應該健全農村醫療保障的工作機構

建立健全農村醫療保障制度是一項系統工程，必須有健全的工作系統。中央已明確衛生部門負責此項工作，工作機構的建設必須盡快到位。目前，國家衛生部和省級衛生部門的“三定方案”中尚不包括這一項工作職責，也沒有負責這項工作的專門機構及人員編制，大部分市縣也是這種情況。建立健全農村醫療保障的工作必須從組織上落實，有機構負責，形成從上到下的工作系統，農民的醫療保障事業才能走上正常的工作軌道。對于農村合作醫療組織在制度上應該明確其性質。在目前的體制下，建議將農村合作醫療組織明確為民辦公助性質的社團組織，納入相應的法規管理。

總之，農村醫療保障工作一直是我國衛生工作的重點，關系到保護農村生產力、振興農村經濟、維護農村穩定的大局，對提高全民族素質具有重大意義。我國農村經濟還不夠發達，解決農民的基本醫療保障問題，不可能由國家和集體全包下來，也不能完全依靠農民自己負擔。過去我國一直實行互助共濟的合作醫療，解決90%以上農村人口的醫療問題。然而，從合作醫療縱向的歷史和橫向的現實情況來看，在新的條件下，其運行在大部分地區是不成功的。但是合作醫療的不成功并不代表農村不需要醫療保障制度。我們面臨的是一個制度的選擇問題。而今后的新型農村合作醫療保障制度，要考慮的核心問題是要讓該制度適應社會發展、符合民眾需求、具備完善的制約和激勵機制。

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