國際上的醫(yī)療保險制度對我國的啟示

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近年來，隨著居民醫(yī)療費用支出的日漸增長，醫(yī)患關(guān)系日益突出，“醫(yī)改”逐漸成為大家普遍關(guān)注的熱門話題，其中一項內(nèi)容便是醫(yī)療保險制度及付費方式的改革。本文重點以泰國、馬來西亞作為實例，研究東南亞地區(qū)各國的醫(yī)療保險制度及其付費方式的特點，并尋找對中國醫(yī)保制度改革的啟示。

一、目前國際上的醫(yī)療保險制度及付費方式

（一）醫(yī)療保險制度

醫(yī)療保險制度指當(dāng)人們患病或受到傷害以后，由國家或社會提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟補償?shù)囊环N社會保障制度。世界各國因為其社會經(jīng)濟制度、經(jīng)濟發(fā)展水平、歷史文化傳統(tǒng)和社會醫(yī)療衛(wèi)生狀況的不同，其醫(yī)療保險制度存在區(qū)別，這與我們查閱文獻(xiàn)的結(jié)果相一致，我們在查閱文獻(xiàn)的過程中發(fā)現(xiàn)，不同的國家其醫(yī)療保險制度相差較大，覆蓋范圍也存在差異。在國際上，暫時還沒有一套通行的醫(yī)療保險制度分類方法。因此，我們在這里只介紹國際上的醫(yī)療保險付費方式。

（二）醫(yī)療保險付費方式

醫(yī)療保險費用償付方式種類繁多，可以從以下幾個方面進(jìn)行劃分。

1.按償付時間分類

(1)后付制(postpayment)是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，根據(jù)服務(wù)的數(shù)量和償付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行償付的方法。后付制目前使用最廣泛，其典型的代表就是按服務(wù)項目收費。(2)預(yù)付制(prospectivepayment)是指醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，保險機構(gòu)按照預(yù)先確定的標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費用。總額預(yù)付制、按服務(wù)單元付費、按人頭付費以及國際比較先進(jìn)的按疾病診斷組付費（DRGs）均屬于預(yù)付制。

2.按償付內(nèi)容分類

付費方式可以分為以下兩類：一是對醫(yī)生進(jìn)行償付，如按人頭付費制、工資制等；二是對醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行償付，這里醫(yī)療服務(wù)包括對門診醫(yī)療服務(wù)、住院醫(yī)療服務(wù)及藥品和護(hù)理服務(wù)等。

3.按償付對象分類

可把醫(yī)療保險付費方式分為直接償付和間接償付兩類。被保險人在產(chǎn)生醫(yī)療費用后，直接償付是指由保險機構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行償付；而間接償付是指被保險人先向醫(yī)療服務(wù)供方支付費用，然后按相關(guān)規(guī)定向保險機構(gòu)報銷。

4.按償付水平分類

將付費方式分為全額償付和部分償付。前者是指被保險人所產(chǎn)生的醫(yī)療費用全部由保險機構(gòu)償付。后者則指被保險人按規(guī)定自付一定比例的醫(yī)療費用，剩余的部分由保險機構(gòu)進(jìn)行償付，包括起付線、按比例自付、封頂線等方式。5.按償付主體分類付費方式分為分離式和一體化方式。分離式是指保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方相互獨立，保險機構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險費用的籌集與償付，醫(yī)療服務(wù)提供方則負(fù)責(zé)向被保險人提供醫(yī)療服務(wù)。一體化方式是指保險機構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方的職責(zé)進(jìn)行合并，如美國的健康維護(hù)組織(HMO)。目前國際上通行的付費方式主要有按服務(wù)項目付費、總額預(yù)付制、按服務(wù)單元付費、按人頭付費、按病種付費五種方式。

二、泰國的醫(yī)療保險制度及付費方式概述

泰國的醫(yī)療保險制度主要由三部分組成，公務(wù)員醫(yī)療福利計劃、社會醫(yī)療保險制度和30銖醫(yī)療保險計劃。目前，30銖醫(yī)療保險計劃覆蓋面最廣，而且在實施過程中，越來越顯示出它的優(yōu)勢，從2001年4月到2005年9月，30銖醫(yī)療保險計劃覆蓋的人數(shù)由1390萬增至4730萬，占到全國人口的75%。

(一)泰國的醫(yī)療保險制度1.30銖醫(yī)療保險計劃內(nèi)容和發(fā)展

2001年泰國由他信.席爾瓦領(lǐng)導(dǎo)的泰愛泰黨開始執(zhí)政，實施了一系列惠民政策，其中便包括30銖醫(yī)療保險計劃。該計劃覆蓋泰國除公務(wù)員和企業(yè)職工之外的其他所有人員；參保人在自己所在轄區(qū)的醫(yī)院、診所及衛(wèi)生中心看病時，每次只需一次性繳納30泰銖（約6元人民幣），即可享受門急診或住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，無需再支付除此之外的任何費用。2.30銖醫(yī)療保險計劃的參保登記需要事先注冊登記才能享受該計劃，本著公民自愿參加的原則，此醫(yī)療保險計劃的登記資格為擁有13位身份證號碼且沒有享受到公務(wù)員醫(yī)療福利計劃及社會醫(yī)療保險的泰國公民。

（二）泰國的醫(yī)療保險付費方式

如病人去定點醫(yī)療機構(gòu)就診，除去其自費的30銖?fù)猓溆嗟尼t(yī)藥費用由中央政府直接向醫(yī)療機構(gòu)支付。政府資金主要來自于稅收，國家將用于衛(wèi)生的財政撥款，扣除基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備購置、教學(xué)科研以及艾滋等疾病防治的專項經(jīng)費后，全部用于此計劃。另外，近10%的新增衛(wèi)生經(jīng)費也投入到該計劃。政府在向醫(yī)療機構(gòu)付費時，一般采用混合支付方式，主要是按人頭付費和按病種付費方式。門診和預(yù)防由國家財政按人頭付費的方式支付給醫(yī)院，住院則實行總額預(yù)算下的按疾病診斷組（DRGs）付費制度。

三、馬來西亞的醫(yī)療保險制度及付費方式概述

(一)馬來西亞的醫(yī)療保險制度馬來西亞的醫(yī)療保險制度分為公立醫(yī)療保險和私立醫(yī)療保險，其籌資有以下三種途徑：

1.衛(wèi)生部直接編制預(yù)算

按照預(yù)算一次性支付公共醫(yī)療體系的開支，其中運營預(yù)算主要支付管理、公共衛(wèi)生、醫(yī)療照護(hù)、支持服務(wù)等各項支出；發(fā)展預(yù)算主要用于培訓(xùn)、設(shè)備采購及醫(yī)院的設(shè)立和擴展方面。

2.社會安全基金

月薪1000馬幣（隨國民平均收入水平調(diào)整）以下的雇員必須強制投保，保費則由雇主全額負(fù)擔(dān)。

3.私人保險公司

政府大力推動國民健康保險，被保險人可以在特約的醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，并直接由保險公司支付醫(yī)療費用。馬來西亞實施居民基本免費的醫(yī)療服務(wù)，但是近20余年來，隨著經(jīng)濟領(lǐng)域私有化程度的加速和政府衛(wèi)生預(yù)算的閑置，政府正推動私人醫(yī)療機構(gòu)和私人保險公司發(fā)展。國家規(guī)定購買私立醫(yī)療保險的公民可以部分減免個人所得稅。馬來西亞的私立醫(yī)療保險主要有3家保險公司提供，截至2005年，其市場份額超過60%并持續(xù)逐年遞增，保險覆蓋范圍主要是住院、手術(shù)以及部分重大疾病等。

（二）馬來西亞的醫(yī)療保險付費方式

馬來西亞的公立醫(yī)療保險對衛(wèi)生事業(yè)的財務(wù)實行政府統(tǒng)一管理，各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)的費用根據(jù)國家預(yù)算安排支付。衛(wèi)生部門的衛(wèi)生管理人員和醫(yī)護(hù)人員均屬國家公務(wù)員，國家對公務(wù)員及其家屬實行公費醫(yī)療；衛(wèi)生防疫、婦幼事業(yè)的支出均由國家負(fù)擔(dān)。私立醫(yī)療保險由保險公司支付被保險人的費用。2005年開始，馬來西亞在幾家公立醫(yī)院試點一項“病人完全付費計劃”（FPP計劃），在2008年1月1日起全面實施，但只適用于特定的疾病。FPP計劃是指病人在醫(yī)院內(nèi)所有的費用都需自費支付，但可以自主選擇專家，不需排隊或縮短排隊時間，也可享受一些特需服務(wù)如頭等病房等。目前，馬來西亞在幾家公立醫(yī)院試點按疾病診斷組（DRGs）付費制度，但是仍在試用過程中，目前沒有試點的結(jié)果，我們期待其試點效果早日出爐，以便我國進(jìn)行參考。

四、啟示

中國最初的醫(yī)療保險制度改革是上世紀(jì)80年代對于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度的改革。1998年，國務(wù)院正式頒布《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，此項舉措標(biāo)志著新的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度在我國正式建立起來，并在全國58個城市首先進(jìn)行。隨后，又先后對新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度進(jìn)行改革。目前，我國的醫(yī)療保險付費方式屬于混合式，既存在按項目付費等后付制，也存在按人頭付費等預(yù)付制，大部分地區(qū)采用后付制的支付方式。總體而言，我國的付費方式所呈現(xiàn)的趨勢是由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)化，并逐漸與國際領(lǐng)先水平接軌。通過分析泰國和馬來西亞的醫(yī)療保險制度，我們提出以下建議：

1.加強政府宏觀調(diào)控，逐步增加財政投入

相對于泰國的“30銖醫(yī)療保險計劃”及馬來西亞的免費醫(yī)療，我國對于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財政投入仍有很大的提升空間。

2.提高我國醫(yī)療保險制度的覆蓋率

隨著2001年醫(yī)保全覆蓋計劃的實施，泰國成為中低收入國家中第一批實現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，目前泰國的醫(yī)療保險覆蓋了全國96%以上的人口；馬來西亞繼承英國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度，也致力于打造全民醫(yī)保。對于我國的三種醫(yī)保制度，結(jié)合近年來的農(nóng)村改革，應(yīng)該重點解決失地農(nóng)民以及無業(yè)流動人口的醫(yī)療保險問題，因為這類人群生活在社會的底層，他們需要政府的支持幫助。

3.繼續(xù)對付費方式進(jìn)行改革

疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費方式起源于美國，但是現(xiàn)存的DRGs適用于全世界嗎？答案是否定的，DRGs的正確使用的前提是完整和準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。因此，在付費方式向國際先進(jìn)的DRGs靠攏的時候，我們應(yīng)該結(jié)合國家現(xiàn)況，并做好扎實的基礎(chǔ)工作，方能通過改進(jìn)現(xiàn)有的，甚至創(chuàng)造新的付費方式來尋找符合我國國情的那一種，從而在醫(yī)療保險制度及付費方式改革中取得更加輝煌的成就。

作者:井溪月 陳佳庚 周宏宇 張冠 李長平 崔壯 馬駿 單位:天津醫(yī)科大學(xué)