國際上的醫(yī)療保險(xiǎn)制度對(duì)我國的啟示

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近年來，隨著居民醫(yī)療費(fèi)用支出的日漸增長，醫(yī)患關(guān)系日益突出，“醫(yī)改”逐漸成為大家普遍關(guān)注的熱門話題，其中一項(xiàng)內(nèi)容便是醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式的改革。本文重點(diǎn)以泰國、馬來西亞作為實(shí)例，研究東南亞地區(qū)各國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及其付費(fèi)方式的特點(diǎn)，并尋找對(duì)中國醫(yī)保制度改革的啟示。

一、目前國際上的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式

（一）醫(yī)療保險(xiǎn)制度

醫(yī)療保險(xiǎn)制度指當(dāng)人們患病或受到傷害以后，由國家或社會(huì)提供醫(yī)療服務(wù)或經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)囊环N社會(huì)保障制度。世界各國因?yàn)槠渖鐣?huì)經(jīng)濟(jì)制度、經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、歷史文化傳統(tǒng)和社會(huì)醫(yī)療衛(wèi)生狀況的不同，其醫(yī)療保險(xiǎn)制度存在區(qū)別，這與我們查閱文獻(xiàn)的結(jié)果相一致，我們?cè)诓殚單墨I(xiàn)的過程中發(fā)現(xiàn)，不同的國家其醫(yī)療保險(xiǎn)制度相差較大，覆蓋范圍也存在差異。在國際上，暫時(shí)還沒有一套通行的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分類方法。因此，我們?cè)谶@里只介紹國際上的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式。

（二）醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式

醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用償付方式種類繁多，可以從以下幾個(gè)方面進(jìn)行劃分。

1.按償付時(shí)間分類

(1)后付制(postpayment)是指在醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之后，根據(jù)服務(wù)的數(shù)量和償付標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行償付的方法。后付制目前使用最廣泛，其典型的代表就是按服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。(2)預(yù)付制(prospectivepayment)是指醫(yī)療服務(wù)發(fā)生之前，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)按照預(yù)先確定的標(biāo)準(zhǔn)，向醫(yī)療服務(wù)提供者償付醫(yī)療費(fèi)用。總額預(yù)付制、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)以及國際比較先進(jìn)的按疾病診斷組付費(fèi)（DRGs）均屬于預(yù)付制。

2.按償付內(nèi)容分類

付費(fèi)方式可以分為以下兩類：一是對(duì)醫(yī)生進(jìn)行償付，如按人頭付費(fèi)制、工資制等；二是對(duì)醫(yī)療服務(wù)進(jìn)行償付，這里醫(yī)療服務(wù)包括對(duì)門診醫(yī)療服務(wù)、住院醫(yī)療服務(wù)及藥品和護(hù)理服務(wù)等。

3.按償付對(duì)象分類

可把醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式分為直接償付和間接償付兩類。被保險(xiǎn)人在產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用后，直接償付是指由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)直接向醫(yī)療服務(wù)提供方進(jìn)行償付；而間接償付是指被保險(xiǎn)人先向醫(yī)療服務(wù)供方支付費(fèi)用，然后按相關(guān)規(guī)定向保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)報(bào)銷。

4.按償付水平分類

將付費(fèi)方式分為全額償付和部分償付。前者是指被保險(xiǎn)人所產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用全部由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)償付。后者則指被保險(xiǎn)人按規(guī)定自付一定比例的醫(yī)療費(fèi)用，剩余的部分由保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)進(jìn)行償付，包括起付線、按比例自付、封頂線等方式。5.按償付主體分類付費(fèi)方式分為分離式和一體化方式。分離式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方相互獨(dú)立，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用的籌集與償付，醫(yī)療服務(wù)提供方則負(fù)責(zé)向被保險(xiǎn)人提供醫(yī)療服務(wù)。一體化方式是指保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)和醫(yī)療服務(wù)提供方的職責(zé)進(jìn)行合并，如美國的健康維護(hù)組織(HMO)。目前國際上通行的付費(fèi)方式主要有按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)、總額預(yù)付制、按服務(wù)單元付費(fèi)、按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)五種方式。

二、泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式概述

泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度主要由三部分組成，公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)制度和30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。目前，30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋面最廣，而且在實(shí)施過程中，越來越顯示出它的優(yōu)勢，從2001年4月到2005年9月，30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃覆蓋的人數(shù)由1390萬增至4730萬，占到全國人口的75%。

(一)泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)制度1.30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃內(nèi)容和發(fā)展

2001年泰國由他信.席爾瓦領(lǐng)導(dǎo)的泰愛泰黨開始執(zhí)政，實(shí)施了一系列惠民政策，其中便包括30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃。該計(jì)劃覆蓋泰國除公務(wù)員和企業(yè)職工之外的其他所有人員；參保人在自己所在轄區(qū)的醫(yī)院、診所及衛(wèi)生中心看病時(shí)，每次只需一次性繳納30泰銖（約6元人民幣），即可享受門急診或住院醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，無需再支付除此之外的任何費(fèi)用。2.30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的參保登記需要事先注冊(cè)登記才能享受該計(jì)劃，本著公民自愿參加的原則，此醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃的登記資格為擁有13位身份證號(hào)碼且沒有享受到公務(wù)員醫(yī)療福利計(jì)劃及社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)的泰國公民。

（二）泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式

如病人去定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，除去其自費(fèi)的30銖?fù)猓溆嗟尼t(yī)藥費(fèi)用由中央政府直接向醫(yī)療機(jī)構(gòu)支付。政府資金主要來自于稅收，國家將用于衛(wèi)生的財(cái)政撥款，扣除基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)、大型醫(yī)療設(shè)備購置、教學(xué)科研以及艾滋等疾病防治的專項(xiàng)經(jīng)費(fèi)后，全部用于此計(jì)劃。另外，近10%的新增衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)也投入到該計(jì)劃。政府在向醫(yī)療機(jī)構(gòu)付費(fèi)時(shí)，一般采用混合支付方式，主要是按人頭付費(fèi)和按病種付費(fèi)方式。門診和預(yù)防由國家財(cái)政按人頭付費(fèi)的方式支付給醫(yī)院，住院則實(shí)行總額預(yù)算下的按疾病診斷組（DRGs）付費(fèi)制度。

三、馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式概述

(一)馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度分為公立醫(yī)療保險(xiǎn)和私立醫(yī)療保險(xiǎn)，其籌資有以下三種途徑：

1.衛(wèi)生部直接編制預(yù)算

按照預(yù)算一次性支付公共醫(yī)療體系的開支，其中運(yùn)營預(yù)算主要支付管理、公共衛(wèi)生、醫(yī)療照護(hù)、支持服務(wù)等各項(xiàng)支出；發(fā)展預(yù)算主要用于培訓(xùn)、設(shè)備采購及醫(yī)院的設(shè)立和擴(kuò)展方面。

2.社會(huì)安全基金

月薪1000馬幣（隨國民平均收入水平調(diào)整）以下的雇員必須強(qiáng)制投保，保費(fèi)則由雇主全額負(fù)擔(dān)。

3.私人保險(xiǎn)公司

政府大力推動(dòng)國民健康保險(xiǎn)，被保險(xiǎn)人可以在特約的醫(yī)院接受醫(yī)療服務(wù)，并直接由保險(xiǎn)公司支付醫(yī)療費(fèi)用。馬來西亞實(shí)施居民基本免費(fèi)的醫(yī)療服務(wù)，但是近20余年來，隨著經(jīng)濟(jì)領(lǐng)域私有化程度的加速和政府衛(wèi)生預(yù)算的閑置，政府正推動(dòng)私人醫(yī)療機(jī)構(gòu)和私人保險(xiǎn)公司發(fā)展。國家規(guī)定購買私立醫(yī)療保險(xiǎn)的公民可以部分減免個(gè)人所得稅。馬來西亞的私立醫(yī)療保險(xiǎn)主要有3家保險(xiǎn)公司提供，截至2005年，其市場份額超過60%并持續(xù)逐年遞增，保險(xiǎn)覆蓋范圍主要是住院、手術(shù)以及部分重大疾病等。

（二）馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式

馬來西亞的公立醫(yī)療保險(xiǎn)對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)務(wù)實(shí)行政府統(tǒng)一管理，各級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的費(fèi)用根據(jù)國家預(yù)算安排支付。衛(wèi)生部門的衛(wèi)生管理人員和醫(yī)護(hù)人員均屬國家公務(wù)員，國家對(duì)公務(wù)員及其家屬實(shí)行公費(fèi)醫(yī)療；衛(wèi)生防疫、婦幼事業(yè)的支出均由國家負(fù)擔(dān)。私立醫(yī)療保險(xiǎn)由保險(xiǎn)公司支付被保險(xiǎn)人的費(fèi)用。2005年開始，馬來西亞在幾家公立醫(yī)院試點(diǎn)一項(xiàng)“病人完全付費(fèi)計(jì)劃”（FPP計(jì)劃），在2008年1月1日起全面實(shí)施，但只適用于特定的疾病。FPP計(jì)劃是指病人在醫(yī)院內(nèi)所有的費(fèi)用都需自費(fèi)支付，但可以自主選擇專家，不需排隊(duì)或縮短排隊(duì)時(shí)間，也可享受一些特需服務(wù)如頭等病房等。目前，馬來西亞在幾家公立醫(yī)院試點(diǎn)按疾病診斷組（DRGs）付費(fèi)制度，但是仍在試用過程中，目前沒有試點(diǎn)的結(jié)果，我們期待其試點(diǎn)效果早日出爐，以便我國進(jìn)行參考。

四、啟示

中國最初的醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革是上世紀(jì)80年代對(duì)于城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度的改革。1998年，國務(wù)院正式頒布《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度的決定》，此項(xiàng)舉措標(biāo)志著新的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險(xiǎn)制度在我國正式建立起來，并在全國58個(gè)城市首先進(jìn)行。隨后，又先后對(duì)新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度與城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度進(jìn)行改革。目前，我國的醫(yī)療保險(xiǎn)付費(fèi)方式屬于混合式，既存在按項(xiàng)目付費(fèi)等后付制，也存在按人頭付費(fèi)等預(yù)付制，大部分地區(qū)采用后付制的支付方式。總體而言，我國的付費(fèi)方式所呈現(xiàn)的趨勢是由后付制向預(yù)付制轉(zhuǎn)化，并逐漸與國際領(lǐng)先水平接軌。通過分析泰國和馬來西亞的醫(yī)療保險(xiǎn)制度，我們提出以下建議：

1.加強(qiáng)政府宏觀調(diào)控，逐步增加財(cái)政投入

相對(duì)于泰國的“30銖醫(yī)療保險(xiǎn)計(jì)劃”及馬來西亞的免費(fèi)醫(yī)療，我國對(duì)于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的財(cái)政投入仍有很大的提升空間。

2.提高我國醫(yī)療保險(xiǎn)制度的覆蓋率

隨著2001年醫(yī)保全覆蓋計(jì)劃的實(shí)施，泰國成為中低收入國家中第一批實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的國家，目前泰國的醫(yī)療保險(xiǎn)覆蓋了全國96%以上的人口；馬來西亞繼承英國的國家衛(wèi)生服務(wù)制度，也致力于打造全民醫(yī)保。對(duì)于我國的三種醫(yī)保制度，結(jié)合近年來的農(nóng)村改革，應(yīng)該重點(diǎn)解決失地農(nóng)民以及無業(yè)流動(dòng)人口的醫(yī)療保險(xiǎn)問題，因?yàn)檫@類人群生活在社會(huì)的底層，他們需要政府的支持幫助。

3.繼續(xù)對(duì)付費(fèi)方式進(jìn)行改革

疾病診斷相關(guān)組（DRGs）付費(fèi)方式起源于美國，但是現(xiàn)存的DRGs適用于全世界嗎？答案是否定的，DRGs的正確使用的前提是完整和準(zhǔn)確的診斷結(jié)果。因此，在付費(fèi)方式向國際先進(jìn)的DRGs靠攏的時(shí)候，我們應(yīng)該結(jié)合國家現(xiàn)況，并做好扎實(shí)的基礎(chǔ)工作，方能通過改進(jìn)現(xiàn)有的，甚至創(chuàng)造新的付費(fèi)方式來尋找符合我國國情的那一種，從而在醫(yī)療保險(xiǎn)制度及付費(fèi)方式改革中取得更加輝煌的成就。

作者:井溪月 陳佳庚 周宏宇 張冠 李長平 崔壯 馬駿 單位:天津醫(yī)科大學(xué)