我國商業健康保險思考論文

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摘要：隨著我國國民經濟快速健康發展和人民生活水平不斷提高,人們對健康越來越重視,商業健康保險市場的發展潛力巨大。但綜觀目前國內的健康保險市場,由于受多方面因素的制約,其發展速度、規模、質量與發達國家相比仍顯落后。分析了我國商業健康保險市場的發展現狀與不足，在此基礎上提出了發展商業健康保險的相關對策。

關鍵詞：商業健康保險；專業化；建議

構建與經濟發展水平相適應的社會保障體系、促進社會保障體系的不斷完善、服務社會主義和諧社會建設，一直是黨中央、國務院以及各地方黨委政府以人為本、執政為民、貫徹落實科學發展觀的重大全局性問題。商業健康保險是我國醫療保障體系的重要組成部分,關系到廣大人民群眾的健康和幸福。大力發展商業健康(醫療)保險，并把商業醫保與社會醫保結合起來，不僅有利于滿足廣大群眾的醫療需求，而且有利于發展經濟、穩定社會。

1我國商業健康保險市場現狀

近幾年來，我國健康保險業務量迅速增長。十六大以來，商業健康保險快速發展，年均增長速度高于30%。2006年，健康險保費收入為375.66億元，同比增長20.28%。2007年健康險保費收入為384.2億元。健康險在人身險總保費收入的占比由1999年的4.2%增至2006年的8.8%。在業務總量繼續增長的同時，健康保險市場和產品結構進一步優化。2006年，近100家保險公司開辦了各類健康保險業務，其中包括：人保健康、平安健康等4家專業健康險公司，形成了經營主體多元化的競爭格局，專業健康險公司的保費收入近10億元，市場份額提升較快。另外，健康保險的產品結構進一步優化。目前已提供健康保險產品近千種，分為醫療保險、疾病保險、失能收入損失保險和長期護理保險四大類，并開始向居民的健康管理等服務領域延伸。目前雖然產品仍然以疾病保險和醫療保險為主導，但失能收入損失保險和長期護理保險也得到了較快的發展，健康保障功能進一步顯現。

2我國商業健康保險發展存在的問題

雖然我國商業健康保險近幾年獲得了快速發展，但總體而言，目前我國商業健康保險還處于初級階段，還存在不少亟待解決的問題。集中表現在:一是整體規模小。與國外商業健康保險發展情況相比,我國商業健康保險普及率很低。美國參加各種商業健康保險的人口占85%。我國臺灣地區商業健康保險的覆蓋率高達96%。2006年我國人均商業健康保險費支出還不到30元,是美國2001年的1/90；2006年我國商業健康保險深度僅為0.293%,低于發展中國家的平均水平(3%)。二是產品單一、同質性嚴重、市場供求矛盾突出。雖然目前市場上健康險產品近千種,但基本上表現為與基本醫療保險的保障水平具有較強替代性的保險產品,或者是與基本醫療保險相銜接的團體補充醫療保險產品。并且集中在定額給付型的疾病保險產品,短期(如一年期)的產品居多。補償性的醫療費用保險產品如個人住院費用醫療保險、門診醫療保險產品少；長期保障的產品少。而這些恰恰是老百姓所需要的。這樣,市場上一方面表現出社會公眾對健康保險需求迫切,另一方面保險公司有效供給嚴重不足。三是保險費率偏高,保障程度偏低。老百姓生活確實需要商業健康保險,但事實上它與老百姓的距離卻很遠。對老百姓而言,目前商業健康保險最突出的問題是價格偏高,造成這一問題的原因是缺乏精算所需的疾病發生率和醫療費用率等基礎數據,由于我國不同時期、不同地區的疾病發病率和醫療費用率有很大不同,而且數據變化很快,監管部門要想制定出一張統一的、全國性的發病率表和醫療費用表難度很大，因此國內至今沒有一張統一、科學的發病率表和醫療費用表。保險公司為了避免收不抵支在產品定價上偏于保守,而高高在上的價格難以吸引更多的投保人以攤薄風險降低單位保費,從而造成惡性循環。從保障效果來看,保障程度偏低。對于重疾險,保險公司往往把風險控制放在首位,制定出非常苛刻的理賠條件。與普通人對于疾病保險的直觀理解不同,市面上的重大疾病保險并非只要得了保險合同上規定的疾病就可以得到賠償,事實上要獲得賠付,不僅要得規定的病,還要按規定的方法診斷與治療,甚至還要按規定的癥狀去生病。在很多情況下,當滿足了保險合同的賠付條件,患者已經瀕臨垂死的境地,從而讓疾病保險的保險目的失去了價值和意義。而健康保險的另一大類型-費用報銷型保險,往往是一年期的短期險種,續保審察嚴格,并且有投保年齡上限,因而難以滿足消費者的醫療保障需要。四是保險條款不嚴謹、不完善,管理的隨意性大,實務操作不規范、缺乏統一標準。造成這一問題的重要原因在于缺乏專業化經營。目前,我國商業健康保險業務基本上采取附加于人壽保險業務由壽險公司統一經營的模式,缺乏專業性。完全用壽險、財產險的經營理念和組織來經營醫療險,造成產品開發、流程設計、風險評估、風險監控、專業培訓和市場營銷的系統偏差。

3發展我國商業健康保險的幾點建議

3.1營造寬松良好的外部經營環境

給予商業健康保險應有的社會地位。國家應將其作為社會醫療保障體系的一個重要組成部分而納入其中，并以相關法律、行政法規等形式確定下來。財稅政策支持。國家財稅部門應該給予一定的稅收優惠政策，以鼓勵商業健康保險的快速發展。一是應允許經營健康險業務的保險機構享受以下稅收優惠：保費收入免征營業稅，利潤免征所得稅。二是應允許參加商業健康保險的投保人，其繳納的保費和獲取的保險金享受以下稅收優惠：若企業團體投保的保費支出部分，可以在一定額度內列入成本，在稅前列支；個人繳納的保費部分，不征收個人所得稅，且個人獲取的醫療保險金也不征收個人所得稅。提高商業健康保險的社會認同感。保險公司應定期運用典型賠付案例，積極宣傳商業健康保險在保障社會安定、促進經濟發展等方面的作用，大力普及健康保險知識，增強社會各界的保險意識，以提高商業健康保險的社會認同感與親和力，使政府重視，政策支持，企業歡迎，百姓擁護。政府在健康醫療保險市場中應發揮積極的作用。政府應在以下方面有所作為：①積極推進城鎮職工基本醫療保險制度改革，擴大覆蓋面，使廣大職工真正享有醫療保障。②加強對醫療服務提供者的管理。這是規范醫療行為、防范道德風險的關鍵。③對藥品生產流通環節進行監控，從源頭上治理“回扣促銷”等不正之風，使患者既享受到較廉價的藥品，同時又保證用藥安全。

3.2注重市場調研，把握市場需求，重視產品開發戰略

為使推出的健康險產品能夠被市場所接受，保險公司必須注重市場調研，掌握不同地區、不同收入層次、不同年齡群體對商業健康險的需求狀況，并在市場細分的基礎上，根據自身實力確定目標市場。在險種開發方面，對于低收入、無保障的人群提供低價格、寬范圍、低保障的險種；對于享有基本醫療保障的職工人群，提供低價格、窄范圍、高保障的險種；對于較富裕的年輕群體，提供價格與保障程度比例適中、保障期限長、保障范圍有針對性的險種；對于高收入的中年群體提供高價位、保障全面的保險產品。

3.3實施人才培養戰略，強化商業健康保險的專業化經營

商業健康保險是一項專業技術性強、管理難度大的業務，迫切需要一支高素質的人才隊伍，如醫學技術人才、精算人才等。保險人在開展健康險業務的同時，應切實加強對健康險專業人才的培養。有計劃、有步驟地引進和儲備一批醫療管理人才，建立起一支復合型的健康險專業人才隊伍。

3.4保險公司應加強醫保合作，積極探索與醫療服務提供者之間的有效合作途徑

在健康保險的風險控制中,醫療服務提供者起著決定性的作用。探索建立醫保雙方的利益共享機制,有利于保險公司與醫療服務提供者建立有效合作關系,增強醫療服務提供者的風險控制意識,使保險公司在保證被保險人獲得良好醫療保障服務的同時,能夠有效控制經營風險。在實務中,醫保雙方主要有如下合作途徑:(1)選擇定點醫院。保險公司可就健康保險保障范圍內的醫療收費標準、醫療服務質量等內容,在各醫院之間進行公開招標,引入競爭機制,從中遴選出若干服務規范、信譽良好的醫療機構,并與之簽訂合作協議。保戶來此就醫,只要屬于保險范圍內的病種,可不先繳費,而是事后由醫院憑相關證據與保險公司結算,以切斷醫療機構與患者之間的“現金流”。如果非特殊原因,定點醫院超過預先約定的費用標準,保險公司就要從付給醫院的費用中扣減超過部分。如果節省了費用,醫院則可以從保險公司拿到額外獎金。(2)選擇合同醫生。目前,醫療費用無從控制,其中較大原因乃是病人就醫是一種隨機性極強的無權選擇,缺乏引導性。所以,保險公司有必要在定點醫院中再選擇合同醫生,為費用控制裝上“雙保險”。(3)相機審查醫療服務。即保險公司可委派資深醫師對定點醫院和合同醫生進行隨機抽查,此舉意在加強對醫療服務過程的協調管理,審核醫院或醫生所提供的施治方案和用藥在醫療上是否必需和適當,以把好核賠關。(4)大力推進醫療服務提供者的網絡建設。在針對醫療服務提供者的管理內容上,保險公司應積極推動定點醫院的電子化建設,由從初級的病歷調閱、治療調查等手工管理模式,逐步轉變為通過網絡化來實現費用控制和醫療服務協調管理,從而形成管理式醫療。(5)保險公司通過參股或控股等方式,參與醫療機構管理,與醫療服務提供者之間真正實現“風險共擔、利益共享”的統一體。總之,有效的醫保合作模式可創造出政府、保險公司、醫院、保戶“四贏”的局面:政府解決了醫改所帶來的重大疾病無保障的難題,保險公司卸去了醫療費用無從控制的隱患,醫院在醫改沖擊后找到了新的利潤增長點,保戶則獲得了一份實實在在的健康保障。

3.5積極探索新型管理控制體系

一是建立專業的精算體系,注重積累精算數據,加強精算評估,科學厘訂產品費率,防范產品開發風險;二是建立專門的核保核賠體系,制定和實施健康保險核保核賠管理制度,加快研發和推廣健康保險專用的核保核賠管理手冊等專業技術工具。

參考文獻

［1］KennethBlack,HaroldD.Skipper.人壽與健康保險［M］.北京：經濟科學出版社，2002.

［2］吳定富.發展商業健康保險為完善社會主義市場經濟體制服務［J］.中國金融半月刊,2003，(11).

［3］何平平.對我國商業健康保險發展的思考［J］.山西高等學校社會科學學報,2006，（1）.