醫療險范文10篇

各鎮人民政府，各管理區，縣政府各部門：

為了進一步完善我縣城鎮醫療保險制度，提高參保人員待遇水平，根據《市人民政府辦公室關于調整我市城鎮基本醫療保險有關政策的通知》（政辦發[]42號）精神，現就調整我縣城鎮醫療保險有關政策通知如下：

一、調整城鎮職工基本醫療保險有關政策

（一）調整最高支付限額。將我縣城鎮職工基本醫療保險統籌基金在一個年度內的最高支付限額從7萬元調到12萬元，職工大額醫療保險報銷起付標準相應調整到12萬元。

（二）調整轉外住院起付標準。將我縣城鎮職工基本醫療保險轉外就醫起付標準調整為1000元。

二、調整城鎮居民基本醫療保險有關政策

各縣市區人民政府，市政府各部門：

年是全面深化醫藥衛生體制五項重點改革的關鍵之年，也是推進全民醫保的落實之年，為鞏固參保成果，進一步擴大參保人群，加強全民醫療保障的工作力度，現就進一步抓好城鎮醫療保險參保擴面工作通知如下：

一、目標任務

年城鎮醫療保險參保擴面工作總體以鞏固為主，采取有效措施保障已參保人群接續參保，重點突破未參保人群參保，確保年底城鎮醫療保險參保人數達到94萬人，參保率超過90%。

二、工作責任

擴大城鎮醫保覆蓋面是各級政府的責任。擴面工作由各級政府負總責，人力資源和社會保障部門組織協調，教育、工商、地稅、財政等部門各司其職，各負其責，整體聯動，密切配合。要進一步落實《市人民政府辦公室關于加快推進城鎮中小學生參加居民基本醫療保險的通知》（政辦發〔〕55號）和《市高等學校大學生參加城鎮居民基本醫療保險辦法》（政辦發〔〕127號）精神，強化學校組織學生整體參保的主體責任，切實將居民醫保的主要對象大中小學生全部納入醫療保障范圍。

各縣、市、區人民政府，管理區，經濟開發區，市政府各部門，各大中型企、事業單位：

為深入推進醫藥衛生體制改革，健全多層次醫療保障體系，提高醫療保障水平，實現人人享有基本醫療保障的目標，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發［1998］44號）、《省人民政府辦公廳轉發省人力資源和社會保障廳關于完善城鎮職工基本醫療保險制度指導意見的通知》（政辦發［］163號）、《省人民政府辦公廳轉發省人力資源和社會保障廳關于完善城鎮居民基本醫療保險制度指導意見的通知》（政辦發［］162號）和《中共市委市人民政府關于印發市深化醫藥衛生體制改革實施方案的通知》（發［］14號）精神，現就進一步完善我市基本醫療保險制度有關問題通知如下：

一、完善參保繳費辦法，進一步擴大基本醫療保險覆蓋面

市行政區域內，所有用人單位及其職工（含退休人員）都要按照屬地管理原則參加基本醫療保險；城鄉居民及其靈活就業人員可按照自愿原則參加所在地的基本醫療保險。

（一）基本醫療保險參保繳費設立4個檔次：

第一和第二檔，以本市上年度城鎮居民人均可支配收入為基數，分別按1%和2%的比例繳費（含政府補助）。城鄉居民可根據自身經濟狀況選擇第一或第二檔參保繳費。學生、兒童按第一檔參保繳費。按第一、二檔參保繳費的，由各級人民政府根據參保人員的類別分別按城鎮居民基本醫療保險補助標準給予補助。

隨著社會醫療保險的規模越來越大，醫療參保人員逐漸增加。而隨著社會醫療保險規模和覆蓋面的擴大，醫療保險基金管理和核算問題也顯而易見，如何控制好醫療保險基金是社會保障體系的重要組成部分。社會醫療保險是是通過一種強制性社會保險方式，由國家、單位和個人共同繳納保險費，有些企業是員工繳一部分，剩余的由企業補交的方式，作為一種醫療保險制度，是一種醫療資金集資再分配制度，當個人因身體疾病在定點醫療服務機構接受服務所付的醫療費，由社會醫療保險機構提供部分補償的一種保險制度。

一、醫療保險基金概述

醫療保險基金是指國家為保障人們身體健康的基本醫療補償制度，有一些醫療保險機構根據國家法規向單位和個人籌集資金的一種保險專項基金。為了規范和加強醫療保險基金的會計核算，財政部于1996年根據《中華人民共和國會計法》、國家有關社會保險基金管理的法律、法規和《社會保險基金財務制度》，制定了《社會保險基金會計制度》，并對醫療保險基金的會計核算起到了積極的作用。隨著保險市場的進一步開發，相應很多商業醫療保險應運而生，進一步豐富了社會醫療保險，2003年財政部又制定了《社會保險基金會計核算若干問題補充規定》，這兩項保險基金制度的建立有利用醫療保險基金的正常運作，對醫療保險基金風險防范起到了積極的作用。

二、當前醫療保險基金會計核算存在的問題

(一)醫療保險基金收支信息失真，給基金防范造成風險隨著醫療技術的進步，重大疾病的康復率不斷提升。與此同時，現代的醫療手段也導致醫療費用迅速上升。重大疾病一旦發生會給患者帶來沉重的經濟負擔。有了社會醫療保險會給患者減少康復過程中的部分經濟問題。醫療保險基金會計核算基礎為收付實現制，當前醫療保險基金的支出可分為:定點零售藥店和定點醫療機構的醫療費支出。其中定點醫療機構支出的醫療費是整個醫療保險基金所支出費用的大部分,是當前醫療保險基金支出費用管理的重點。由于醫療經辦機構對一些對醫療費用的支付方式不同，但無論采取“預付制”還是“后付制”結算方式,收付實現制已不適用當前的醫療保險制度，不能及時、準確、完整地反映當期醫療費實際支出的總體狀況，給醫療基金會計賬務和報表造成一定程度上的“失真”,不利于基金會計核算。由于醫療保險基金收支方式的不斷創新，醫療保險基金不僅僅是單純的保險，還包括基金的監督、投資再增值等情況，原始的單純收付實現制無法滿足現代醫療保險基金核算的基礎，不能提供詳細準確的財務報表，醫療基金的資產、贏利、負債等運作情況不能及時的提供給決策部門，會給社會醫療保險基金安全運作帶來一定的風險，給整個社會保障體系造成一定的風險隱患。

(二)醫療保險基金規模不斷壯大，會計核算自動化程度較低隨著保險基金規模的不斷壯大，原始的手工操作管理方式已不能和現今的規模相適應，由于醫療保險地域的不斷擴大，參保人員的流動性越來越強，這就要求醫療保險基金的會計核算基礎對自動化程度要求越來越高，客觀上要求醫療保險基金會計核算數據實現共享，基金會計核算系統的信息化程度和當前醫療保險增長的需求程度不能相適應，這就要求計算機網絡技術不斷深入到醫療保險基金核算的日程上，需要相關的軟件開發和醫療保險核算相適應，需要進一步提高自動化核算信息化的要求。

聊城市創新工作思路，健全管理機制，率先開展醫保醫師管理、單病種結算、惠民病房、異地就醫聯網結算等工作，穩步推進醫療保險規范化、精確化管理，提升了醫保服務質量，減輕了參保人員就醫負擔，有力促進了醫保事業的健康快速發展。截至2011年底，全市城鎮醫保參保人數達到151.5萬人，其中參保職工54.6萬人,參保居民96.9萬人，覆蓋率達到96%以上，年度征繳醫保基金近10億元，較好地保障了參保職工和居民的醫療需求。健全管理機制實現醫保醫師管理信息化在工作實踐中，聊城市充分調動醫生參與醫保管理的積極性，推行醫保醫師制度，管好“醫生一支筆”，切實從源頭上控制醫療費的不合理增長。在制度實施過程中，針對出現的問題，不斷完善管理制度體系，積極探索管理手段，大力推進醫保醫師管理的信息化建設，利用計算機網絡進行監管，基本實現了醫保醫師管理的規范化和信息化。一是建立準入機制，實行醫師考試合格上崗制度。

在醫保醫師的準入上，實行嚴格的審核與考試制度。各定點醫療機構對所屬具有執業醫師資格的醫師進行先期培訓。經培訓后，符合條件的醫師由定點醫療機構初審報醫保經辦機構。市縣兩級醫保經辦機構對醫療機構申報的醫師組織進行統一考試，考試合格的，發放醫保醫師資格證書。目前，全市共有80余家定點醫療機構的5000余名醫師參加考試，有4865名醫師獲得醫保醫師資格。二是建立醫師數據庫和電子誠信檔案，醫保醫師實施微機化管理。為建立統一的醫保醫師數據庫和電子檔案，市醫保經辦機構為取得資格的醫保醫師統一進行編碼，將其個人相關信息錄入專門開發的醫保醫師計算機管理系統，建立醫保醫師數據庫。同時為每名醫保醫師建立電子誠信檔案，詳細記錄醫保醫師對患者診療過程中，執行醫療保險政策及管理規定情況。一旦這些醫師的誠信檔案中有了違反相關規定的記錄，就會被扣分或被取消資格。未獲得醫保醫師資格的，其開具處方所發生的費用計算機不予確認。三是制定考核標準，引入量化控制指標。

考核標準是規范醫保醫師醫療行為的標尺，是管理醫保醫師的依據，考核標準越全面、越細致，對醫師的管理就越精確、越有實效。為加強對醫保醫師的管理，聊城市根據醫保醫師管理辦法，結合醫療機構服務協議和考核標準，制定了比較嚴格細致的醫保醫師考核標準，由原有的六大職責、九項違規細化為30余項考核項目，從入出院標準、執行藥品診療及服務設施目錄、醫保綜合控制指標執行、服務質量、醫療文書管理等五個方面的執行情況進行明確規定，分別明確扣分分值，結合網絡監控與日常審核檢查情況，對醫保醫師實行百分制考核，真正做到責任到人、獎懲到人。為使考核更有針對性、更容易操作、更見成效，對部分考核項目進行量化，引入自負比例、自費藥品占比、藥品占總住院費比例、大型檢查使用率、檢查費占總醫療費比例等量化監控指標，每個指標設定上下限和扣分分值，在計算機系統中予以設定，由計算機對醫保醫師自動進行量化考核。四是建立日常管理與考核機制，實現處方上傳和動態管理。對醫保醫師進行管理與考核主要通過三種方式進行，一是對醫保醫師日常醫療費用和病歷的審核；二是對醫保醫師的日常現場巡查和專項檢查；三是制定舉報獎勵辦法，受理舉報投訴。其中最有效的方式是通過計算機軟件對醫保醫師的醫療行為進行網上全程監控。醫保患者住院期間，主治醫師信息及處方通過網絡進行上傳。通過網絡，可以監控到每個處方的開具人姓名、藥品、檢查、治療項目等明細情況，如有異常，由稽查人員立即到現場調查。患者出院時，由軟件對每張處方進行分類統計，計算匯總量化指標，凡超出設定的上下限時，由軟件對該主治醫師自動進行扣分。扣分達到一定分值，結合其他方式的考核情況，將暫停醫保醫師資格。凡被取消或暫停的醫保醫師開具的處方及費用，軟件不予受理。幾年來，全市暫停、取消了30余名醫師的醫保醫師資格，對其他醫師震動很大。五是建立協議管理機制，把醫保醫師管理寫入定點醫療機構協議。

為提高醫療機構參與管理的主動性和積極性，聊城市把醫保醫師管理納入到定點醫療機構協議管理范圍，與定點機構年度考核和信用等級掛鉤。一是在處罰違規醫師的同時，相應扣除醫療機構年度考核分數，與兌付年度保證金掛鉤；2011年，因醫保醫師違規處罰定點醫療機構11家，累計扣除保證金160萬元。二是將醫保醫師管理情況作為定點醫療機構信用等級評定的條件之一，當年有違規行為記錄的醫保醫師人數占本單位醫保醫師總數2%以上的，降低醫療機構信用等級，列為重點監督檢查對象。六是細化藥品、診療項目，實施精確化管理。將原有的幾百條診療項目及服務設施細化為3萬多條，對醫保藥品按商品名進行細分，統一逐個編號，逐一確定首負比例。要求定點醫療機構將醫保診療項目、藥品與本院一一對應，并嚴格按照統一編制的號碼上傳，規范定點醫療機構上傳的費用信息，做到對醫保醫師用藥、診療的精確化管理。通過推行一系列管理措施，聊城市醫保醫師管理取得明顯成效。醫師的醫保管理意識顯著增強，醫療服務行為逐步規范，有效遏制了醫療費的快速增長；2011年人均住院費為9068元，比2010年增長7%，增幅低于10%。醫保處管理效率明顯提高，既能夠全程監控每名醫保醫師的醫療服務情況，又能及時全面統計量化指標情況，對違規行為及違規人實現精確定位與即時處理。參保人的合法權益得到有效維護，目錄內藥品使用率由90%提高到95%，自費藥所占比例由7%降為5%;藥品費所占比例由51%降為46%,檢查費所占比例由27%降為19%;參保患者個人負擔比例由以前的33%降到25%以內。多年實踐證明，醫保醫師制度已成為深化醫保管理的重要抓手，為醫保管理向精確化發展打下了堅實基礎。

建立團購談判機制完善單病種結算辦法為進一步完善細化結算辦法，聊城市探索建立與定點醫療機構的談判機制，細化單病種結算，降低了血液透析等病種的付費標準，開展醫保惠民病房，以精細化管理降低醫療費用支出。一是開展了血液透析等病種的限額付費。為減輕患者門診醫療負擔，針對血液透析等診斷明確、并發癥少、診療手段確定的一些病種，在核定治療費、檢查費、藥品費等費用后，確定一個合理的總收費標準，然后與多家定點醫院談判協商，降低醫療付費標準。目前，血液透析患者無論在哪一個級別的醫院做門診治療，收費標準由每次500多元降到350元以內；并且對每次血液透析不設起付標準，取消首負比例，參保職工血液透析費醫保報銷比例由原來的85%提高到95%；參保居民發生的血液透析費，未成年人報銷比例提高到75%，成年人報銷比例提高到65%,血液透析患者的醫療費在定點醫院可通過網絡即時結算。通過付費包干，參保職工單次透析費自負部分由100元左右降到17.5元，減負比例達80%以上。實行限額付費的病種除血液透析外，還有闌尾炎、白內障、子宮肌瘤等90余個單病種手術。單病種結算促進了醫師因病施治，在保證醫療質量的前提下，減少不合理費用，減輕患者就醫負擔。二是開展了醫保惠民病房。針對不需要住院但需進行輸液治療、費用又比較高的參保人員，開設了醫保惠民病房，將急慢性支氣管炎、冠心病、腦血管病、闌尾炎保守治療、急性膽囊炎等12個病種的門診輸液醫療費納入支付范圍。納入惠民病房的病種，醫療費不設起付標準，職工的支付比例為85%，居民為65%。通過雙向談判協商，確定了5家定點醫療機構開展惠民病房，將惠民病房醫療費用控制在每人次1200元以內，醫療費可以直接聯網結算。“五定一審一監控”加強對門診慢性病管理為提高門診慢性病統籌金的使用效率，根據門診慢性病醫療需求情況復雜的特點，聊城市對慢性病人的門診醫療實行“五定一審一監控”的管理辦法。“五定”是：一是定點就醫購藥。對處于恢復期或維持期、用藥品種固定的患者，集中到一至兩家的基層定點醫療機構購藥治療，在藥品種類上滿足慢性病患者的需求，在藥品價格上不高于藥店零售價格。二是定藥品品種。一種病只能用三種藥、兩種病用四種藥、三種病以上不能超過五種藥。三是定用藥量。治療用藥不得超過規定的用藥量，一般在15天左右。四是定時限。根據慢性病的特點和輕重，確定治療時間和療程。五是定限額。對高血壓、糖尿病等部分門診慢性病種規定年度限額，對使用量較大的25個藥品品種限定價格。每個門診慢性病人所用藥品名稱、藥品限價、年度醫療費限額都在計算機系統中予以維護；凡是未在計算機系統中核定范圍的用藥，或者價格超過限額的，自動按自費處理或不允許結算。“一審”是定期年審，實行動態管理。每年6至8月份，對已審批一年以上、享受門診治療的患者，臨時指定一家定點醫療機構進行全面復查。對已康復的門診慢性病患者，如高血壓、冠心病等只需服用少量藥物即可穩定病情，不再符合慢性病門診治療準入標準的，終止享受門診治療待遇，再復發的必須重新申請認定。“一監控”即加強網絡監控，費用聯網結算。與門診慢性病定點醫療機構實行計算機聯網，門診慢性病人就醫購藥時，直接在定點醫療機構聯網結算，本人只支付個人負擔部分，同時藥品消費明細實時上傳。醫保處對上傳的信息進行審核，監控門診用藥品種、藥量和費用總額，設立個人費用臺賬，進行跟蹤管理，做到既減輕參保人醫療費墊付負擔，又提高醫保管理效率。

加強信息化建設為精確化管理提供技術支撐聊城市在財力緊張的情況下，多方籌集資金，每年平均投資上百萬元，不斷對醫保計算機管理系統進行升級和完善，實現市縣兩級醫保經辦機構和80余家定點醫療機構的全面聯網。各縣（市、區）醫保數據全部集中到市級數據中心，全市使用同一個信息平臺，開發了集中統一的醫保計算機管理軟件，全面實現了醫保各項業務管理工作的信息化，為醫保管理的精確化提供了堅實的技術基礎。2011年1月，隨著計算機網絡系統的集中與統一，全市八個統籌地區同步實施居民醫保市級統籌；去年底前，全面實施了職工醫保市級統籌，在全市實現了參保范圍、籌資標準、醫療待遇標準、基金管理、經辦流程和計算機服務網絡的六個統一，參保人在全市所有定點醫院住院，醫療費可以聯網即時報銷，個人不再全額墊付。

我國推行醫療保險已經多年，在醫療保險的實際應用中，為廣大參保人員帶來了不少切實好處。特殊醫療費用作為醫療保險中的一個方面，目前對其具體定義尚不明確，大致上來說，特殊醫療費用是相對于基本醫療的基礎上，主要指醫療費用金額較大、基本醫療支付不起的，需要由單位、醫療保險基金、個人這三方共同支付，或需要由三方中的兩方共同支付的醫療費用。探討基本醫療保險的實際情況，分析各地方特殊醫療費用的具體情況，討論其管理方法和具體措施，不斷完善和調整，保障特殊醫療費用發生時，參保人員能得到及時的解決。

一、特殊醫療費用的范圍和待遇

特殊醫療費用的范圍和待遇，在我國還沒有對其進行一個固定的劃分，各個地方均是根據自己的實際情況，在不違反國家原則規定的基礎上，對適合自己地方特殊情況的特殊醫療費用范圍和待遇進行了制定，因此，有特殊醫療費用政策的各個地區之間，也是各不相同的。當然，從總的方面、大原則上還是有很多相通的地方。比如一般情況下，對因病情需要，進行組織或器官移植的，在購買組織或器官的時候，以及對超出《基本醫療保險用藥目錄》的抗排斥藥和免疫調節劑的使用費用，可以采用個人支付20%，單位支付80%的方式來劃分特殊醫療費用范圍。這里的組織和器官主要是指限于腎臟、心臟瓣膜、角膜、血管、皮膚、骨髓等。另外，因病情需要，在體內安裝人工器官、體內置放材料時所需的費用，可以采取個人支付10%，單位支付40%，剩下的一般費用由基本醫療保險基金進行支付的方式來劃分特殊醫療費用范圍。或者搶救的時候，超出《基本醫療保險用藥目錄》的費用，可以采用個人和單位各支付一半的方法來劃分特殊醫療費用范圍。而在確定特殊醫療費用待遇的時候，可以建立特殊醫療補充保險基金，以更進一步的為參保人員提供保障。各個地方在制定相應政策和制度的時候，一定要客觀地從實際情況出發，充分考慮本地的各種因素，制度適合本地區的特殊醫療費用范圍和待遇。

二、管理特殊醫療費用的措施

特殊醫療費用在實際施行過程中，需要強有力的管理措施來保障其正常、良性運行，對特殊醫療費用的增加加強控制，對分擔特殊醫療費用的合理性進行不斷改善，逐漸達到完善的效果。首先，管理過程中要實行事前征詢制度。在特殊醫療費用產生之前，參保人員一定要在相關單位和結構了解好特殊醫療費用的相關政策，對特殊醫療費用做到了然于胸。參保人員不方便告知或有困難的，則告知其家屬，待征得參保人員或者其家屬的同意，并且還要在“征詢意見單”上簽字之后，才能進行特殊醫療。其次，管理中要實行嚴格的審批制度。在實際管理過程中，對特殊醫療費用產生的審批一定要嚴格，要一絲不茍地進行。當然，特殊醫療費用的產生往往伴隨著很多偶然性，如果參保人員確實有特殊情況不能進行審批程序的，可以在特殊醫療進行過后進行補報，補報的期限在一周之內。在對特殊醫療費用進行報銷的時候，需要由相關負責單位進行預審，通過預審的特殊醫療費用，才能由醫療保險經辦機構審核報銷。第三，在特殊醫療費用中，對人工器官目錄、體內置放材料、報銷的額度等進行限制，設置一定的界限。參保人員在進行報銷的時候，如果產生的特殊醫療費用超過或與設定的界限值相當，則按照最高界限值進行報銷，超出最高界限值的部分由個人進行支付。如果產生的特殊醫療費用比最高界限值低，則按照實際產生的費用進行報銷。第四，特殊醫療費用的管理中一定要控制好醫療保險基金支付特殊醫療費用的總額。

三、特殊醫療費用管理實踐改進

醫療保險是國家和社會為社會成員提供用于患病、受傷、年老的治療費用、服務和幫助的一種社會保險制度。它是由國家立法強制實行的非盈利性社會事業，關系到人們的健康、人力資本的再生產、社會經濟的發展和民族的繁榮昌盛，是我國社會保險制度中的重要一環。但是，由于我國現行的醫療保險體制存在種種缺陷（諸如保險范圍窄、社會化程度低；衛生資源在地區上分配嚴重不合理；缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源；醫療資源供需雙方的制約機制失控，等等），加上醫療保險市場存在顯著的信息不對稱，于是就造成了醫療保險市場上嚴重的道德風險，醫生和患者為了私人利益的最大化而過度提供或索取醫療服務，進而造成了醫療衛生資源使用的低效率和醫療費用的不合理增長。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用效率，防止對醫療衛生資源的過度消耗，值得我們認真探討和研究。

一、我國醫療保險市場的現狀及存在的問題

（一）我國醫療保險市場的現狀。我國的社會醫療保險制度最初是20世紀50年代建立起來的職工醫療保險制度，該制度是適應當時的計劃經濟發展的形勢和需要的，曾起了重要的作用。但是隨著我國改革開放和市場經濟體制的建立，現行的醫療保險制度已經嚴重滯后，已不能滿足人們對更深層次和更大覆蓋面的醫療服務的需求。同時現行的醫療保險制度導致了很多不良的現象，所以社會醫療保險制度的改革勢在必行。改革開放以來，我國的社會醫療保險制度改革已經取得了重要的進展，主要標志是：確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度和新型的農村合作醫療保險制度。這些制度的建立對我國醫療保險體制的改革起著至關重要的作用，但醫療保險市場的特殊性，導致我國醫療保險仍有很多問題亟待解決。

（二）我國醫療保險市場存在的問題。我國醫療保險市場主要存在兩個方面的問題：一是由于我國醫療保險制度本身存在的缺陷導致的不良現象，比如：保險范圍窄，社會化程度低，承保范圍不足；衛生資源在地區分配上嚴重不合理；缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源；醫療資源供需雙方的制約機制失控等。二是由于醫療保險市場存在顯著的信息不對稱，滋生了嚴重的道德風險，道德風險的存在擾亂了醫療保險市場的秩序，造成了醫療費用的急劇攀升和醫療資源的巨大浪費。由道德風險引起的問題主要表現在：

（1）投保人過度消費；

（2）醫療服務機構的誘導消費；

一、天津市基本醫療保險基金運營現狀

“十一五”期間，天津醫保事業發展迅速。2008年，天津社保局將原塘沽區、開發區、中央駐津大企業的職工醫保納入全市統籌;2009年，在整合新農合和城鎮居民醫保的基礎上，建立了城鄉居民基本醫療保險制度;2010年，建立了與醫療保險制度相銜接的醫療救助制度;2011年又在基本醫療保險的基礎上建立了全民意外傷害附加保險制度。在保障水平方面，職工醫保待遇封頂線從4.4萬元提高到15萬元，大額救助封頂線從15萬元提高到30萬元，門診特殊病和住院起付線合并，從3000元降低到1700元，社區醫院門診報銷比例從55%提高到75%。城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的住院報銷比例分別達到80%和60%，百姓醫保待遇在全國居較高水平。基金覆蓋面的擴大增加了基金繳費總額，而保障水平的提高勢必增加基金的預期支出，由于基金繳費率并沒有提高，因此基金支出水平的增長明顯快于基金收入的增長。2007到2010年，天津市醫保基金收入年均增長24%，而支出年均增長40%。支出增長快于收入增長雖然給老百姓帶來切實的福利，但卻給基金的長期穩定經營帶來一定的風險，直接的體現就是基金當期結余的減少和累計結余的縮水。2007年醫保基金當期結余12.45億元，2010年銳減到0.9億元，累計結余僅夠4.7個月的基金支付(全國的平均水平是17.8個月)。按照這樣的趨勢，基金將很快面臨收不抵支的困境。而人口老齡化和醫療費用增長的大趨勢必將加速這種危機的到來。在現行政策下，退休人口不必向醫保基金繳費，而從醫療開支來講，老年人的醫療開支又明顯高于年輕人，因此，隨著全社會老年人口的增多，醫保基金將面臨無形的壓力。醫療費用的增長雖然在近兩年得到一定的控制，但是隨著醫療技術的提高和物價水平的上漲，醫療費用增長是一個必然的趨勢。醫保基金支出不斷增長，而基金的繳費率具有一定的剛性，不宜頻繁變動，因此基金的長期風險控制迫在眉睫。

二、天津市基本醫療保險基金長期風險預測

定量測算基本醫療保險基金的長期風險，需要考慮基金支出和基金收入兩個方面。基金支出方面主要涉及參保人平均醫療費用、參保人數、基金報銷比例等因素;基金收入主要涉及繳費人數、繳費工資、繳費率和繳費額度等，城鄉居民基本醫療保險還涉及政府財政補貼額度。

(一)參保人數和繳費人數測算

2010年天津市戶籍人口總數984.85萬人，常住人口1299.29萬人(數據來源:《天津統計年鑒2011》表3－1)，城鎮職工基本醫療保險參保人數470萬人，城鄉居民基本醫療保險參保人數490萬人(數據來源:天津市人力資源與社會保障局)，二者之和占戶籍人口總數的97.48%，占常住人口總數的73.89%。由于在本市工作的職工都應參加城鎮職工基本醫療保險，而城鄉居民基本醫療保險的參保是以戶籍為依據的，所以我們分別考慮二者的增長率。假設城鎮職工基本醫療保險參保人數按照常住人口1995－2010年平均增長率2.19%增長，城鄉居民基本醫療保險參保人數按照戶籍人口1995－2010年平均增長率0.64%增長，得到未來20年參保人口的預測值(如表1)。按照《天津市城鎮職工基本醫療保險規定》，退休職工不用繳費，用人單位按照職工個人繳費基數之和的9%繳費。用人單位繳費按照下列標準劃入個人賬戶:不滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的0.8%劃入;年滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的1.2%劃入;不滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的3.8%劃入;年滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的4.4%劃入。按照國家規定，男性退休年齡為60歲，女性工人退休年齡為50歲，女性干部退休年齡為55歲。根據這些政策中涉及到的年齡門檻，運用聯合國《世界人口展望2010》中預測的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鎮職工未來20年內關鍵年齡段的人口數(假設20歲參加工作，女性退休年齡為55歲)。按照《天津市城鄉居民基本醫療保險規定》，學生、兒童籌資標準為每人每年個人繳納50元、政府補助50元。成年居民籌資標準分為三檔，由本人自愿選擇，家庭中符合參保條件的成員(不含學生、兒童)應選擇同一檔次的籌資標準:每人每年560元，其中個人繳納330元、政府補助230元;每人每年350元，其中個人繳納160元、政府補助190元;每人每年220元，其中個人繳納60元、政府補助160元(測算中統一假設為第二檔)。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府按照220元繳費檔次給予全額補助。根據這些政策中涉及到的年齡門檻，運用聯合國《世界人口展望2010》中預測的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鄉居民未來20年內關鍵年齡段的人口數(假設20歲以下為學生、兒童)。考慮到成年人中城鎮就業人數大約占到一半，因此對城鄉居民中成年人口占比進行相應調整。

摘要：防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，結合實際提出了防范對策。

關鍵詞：社會醫療保險；醫療欺詐

隨著城鎮職工基本醫療保險覆蓋面的逐步擴大，參保人員結構更為復雜，尤其是隨著經濟社會的快速發展，參保人員異地居住、就業范圍廣、流動性大，使醫療保險基金在醫療領域面臨欺詐的風險也越來越大。防范醫療欺詐問題，是研究社會醫療保險的重要課題之一。本文總結了承德市近兩年來查處醫療欺詐行為的情況，并結合實際提出了相應的防范對策。

一、承德市查處醫療欺詐行為的基本情況

社會醫療保險中的醫療欺詐行為是指違反醫療保險管理法規和政策，采用虛構事實、隱瞞真相以及其他方法，向醫保基金管理機構騙取醫保基金或醫保待遇的行為。

承德市近兩年來共查處了15起嚴重醫療欺詐案例，違規金額近80萬元。其中“掛床”住院8例；向醫保部門傳輸虛假數據3例；冒名頂替住院2例；虛開住院票據1例；偽造病歷等相關材料的1例。此外，以采取“分解住院”方式騙取醫保基金的有近200人次；還有一些欺詐行為因金額小、行為方式較為瑣碎，未統計在內。

在對傳統的勞保與公費醫療保險制度進行改革的幾十年間，我國在城鎮職工醫療保險制度的建設與發展方面取得了巨大成就，為社會主義市場經濟體制改革的深化、滿足人民基本的醫療健康需求做出了不可磨滅的貢獻。然而，不可否認的是，在現實運營中仍然存在著很多問題：費用過快增長、衛生資源配置不合理、財務負擔公平性、對人群期望的反應性等等。不僅如此，在當今世界經濟低迷、國內經濟發展面臨巨大挑戰、人口老齡化，慢性病不斷增加以及先進昂貴的醫療措施的出現的大背景下，如何籌措到充足資金，滿足人們對優質的、可負擔的衛生服務的渴求，這需要對我國的城鎮職工醫療保險制度進行進一步的反思與變革。雖然，并不存在某種復雜、精細的制度設計在任何條件下都行之有效，但我國的醫保制度需要適應目前經濟并不發達、人口基數大、老齡化進程加快以及地區差異較大等客觀情況。這就需要借鑒其他國家的實踐經驗，為我國的城鎮職工醫療保險的基金運作提供思路。日本的醫療保險以“人人皆健康”為口號，覆蓋全體國民。根據世界衛生組織2000年的報告統計，日本國民的健康水平位居世界第一位，衛生籌資的公平性位居8-11位，衛生系統的總體績效居世界第10位，這些均應當歸功于日本的全民醫保制度。在1922年，日本就制定了《健康保險法》，宣布開始實施醫療社會保險制度。在當時，這項法案僅適用于雇員10人以上的企業。在這之后，日本又先后制定了針對其他人群的健康保險法案，進一步發展和完善社會醫療保險制度。到今天，按照其具體覆蓋人群的不同，日本一共建立了8種社會醫療保險制度：中小企業雇員健康保險、大企業雇員健康保險、企業日工健康保險、船員健康保險、國家公務員健康保險、地方公務員健康保險、私立學校教職員工健康保險以及國民健康保險。

一、日本醫療保險資金的籌措模式

日本社會醫療保險資金的籌措，因覆蓋人群的差別而有所區分。其中，中小企業雇員健康保險的基金，是由國庫資助、受保人用人單位強制繳納而形成；大企業（指雇員人數在700名以上的企業）的雇員社會醫療保險資金則主要由雇員和企業雙方共同繳納，并規定了雇主多繳，國庫只是酌情資助。這主要是由于相比較中小企業，大企業和雇主的經濟實力雄厚，相應的其應當承擔更多社會責任；公務員醫療保險基金，是由公務員與用人機構繳納而成，國庫不需撥款資助，而由于公務員用人機構主要是政府機關，因此主要是靠國家預算撥款；國民健康保險基金是以家庭為單位，不在其他同類職域范圍類的在職或具有勞動能力的人作為法定參保對象，其家屬作為被撫養者加入。其資金主要是靠國庫資助，但是國家仍然以“國民健康保險稅”的形式向農民、自營者等征收保險費，保險稅一般根據投保者的人數、收入、資產和被撫養人數進行計算，并規定了繳稅上限。除此之外的其他參保人員則是按照戶定額收取保費，以保證及時、可靠的籌集到所需費用。日本政府還規定，對無工作能力、無收入來源、無法交納保險者，經核實可劃為生活保護范圍，免交保險費，享受免費醫療。收入低下的農民和自營業者可享受免交一半保險費的待遇。可見，日本的醫療保險基金的負擔是多元化的，但是在不同的健康保險制度下，資金的主要負擔力量根據客觀情況具有十分明顯的傾向性。

二、日本社會醫療保險基金的管理

在社會醫療保險制度的建立與不斷變革過程中，日本一直都做到了法律先行。無論在二戰之前《健康保險法》（1922）、《國民健康保險法》（1938）等等各項健康保險立法的制定，還是戰后健康保險和國民健康保險的重建與修訂，均是在充分論證的基礎上制定了法律，再依據法律作出相應的制度安排。目前，日本已經形成了完善的社會醫療保險法律體系，針對醫療保險基金的籌措、管理以及支付方面的合理安排，充分考慮到了社會各階層的利益訴求，加上法律的強制性，因而在現實生活中得到極好的貫徹與實施。日本的社會醫療保險體系還有一個重要特點，就是8種不同的健康保險，其負責基金籌措與管理的機構也不同：中小企業、日工、船員的健康保險是由政府直接管理；大企業雇員、地方公務員、國家公務員以及私立學校教職員工的健康保險基金管理機構為各自的互助組合；國民健康保險則是由市町村政府管理。市町村負責征集本地區居民的保險費，以市町村為單位形成基金，各自運營，征繳的保險費越多、患者越少，積累的儲備金越多。不過自2003年起，日本政府已經決定有計劃地推進都道府縣以及市町村國民健康保險的整合，通過廣域聯合，實現保險運營的穩定。盡管日本的醫療保險體系十分復雜，各類健康保險計劃的管理主體并不統一，但是其建立了一套完整的行政管理系統、監督控制機構及專門業務執行機構，而且各部門的職、權、責都有明確的法律規定。各機構配合默契，從而使復雜的醫療保險體系運行有序。

三、日本社會醫療保險基金的支付