醫療險基金長期風險預測

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一、天津市基本醫療保險基金運營現狀

“十一五”期間，天津醫保事業發展迅速。2008年，天津社保局將原塘沽區、開發區、中央駐津大企業的職工醫保納入全市統籌;2009年，在整合新農合和城鎮居民醫保的基礎上，建立了城鄉居民基本醫療保險制度;2010年，建立了與醫療保險制度相銜接的醫療救助制度;2011年又在基本醫療保險的基礎上建立了全民意外傷害附加保險制度。在保障水平方面，職工醫保待遇封頂線從4.4萬元提高到15萬元，大額救助封頂線從15萬元提高到30萬元，門診特殊病和住院起付線合并，從3000元降低到1700元，社區醫院門診報銷比例從55%提高到75%。城鎮職工基本醫療保險和城鄉居民基本醫療保險的住院報銷比例分別達到80%和60%，百姓醫保待遇在全國居較高水平。基金覆蓋面的擴大增加了基金繳費總額，而保障水平的提高勢必增加基金的預期支出，由于基金繳費率并沒有提高，因此基金支出水平的增長明顯快于基金收入的增長。2007到2010年，天津市醫保基金收入年均增長24%，而支出年均增長40%。支出增長快于收入增長雖然給老百姓帶來切實的福利，但卻給基金的長期穩定經營帶來一定的風險，直接的體現就是基金當期結余的減少和累計結余的縮水。2007年醫保基金當期結余12.45億元，2010年銳減到0.9億元，累計結余僅夠4.7個月的基金支付(全國的平均水平是17.8個月)。按照這樣的趨勢，基金將很快面臨收不抵支的困境。而人口老齡化和醫療費用增長的大趨勢必將加速這種危機的到來。在現行政策下，退休人口不必向醫保基金繳費，而從醫療開支來講，老年人的醫療開支又明顯高于年輕人，因此，隨著全社會老年人口的增多，醫保基金將面臨無形的壓力。醫療費用的增長雖然在近兩年得到一定的控制，但是隨著醫療技術的提高和物價水平的上漲，醫療費用增長是一個必然的趨勢。醫保基金支出不斷增長，而基金的繳費率具有一定的剛性，不宜頻繁變動，因此基金的長期風險控制迫在眉睫。

二、天津市基本醫療保險基金長期風險預測

定量測算基本醫療保險基金的長期風險，需要考慮基金支出和基金收入兩個方面。基金支出方面主要涉及參保人平均醫療費用、參保人數、基金報銷比例等因素;基金收入主要涉及繳費人數、繳費工資、繳費率和繳費額度等，城鄉居民基本醫療保險還涉及政府財政補貼額度。

(一)參保人數和繳費人數測算

2010年天津市戶籍人口總數984.85萬人，常住人口1299.29萬人(數據來源:《天津統計年鑒2011》表3－1)，城鎮職工基本醫療保險參保人數470萬人，城鄉居民基本醫療保險參保人數490萬人(數據來源:天津市人力資源與社會保障局)，二者之和占戶籍人口總數的97.48%，占常住人口總數的73.89%。由于在本市工作的職工都應參加城鎮職工基本醫療保險，而城鄉居民基本醫療保險的參保是以戶籍為依據的，所以我們分別考慮二者的增長率。假設城鎮職工基本醫療保險參保人數按照常住人口1995－2010年平均增長率2.19%增長，城鄉居民基本醫療保險參保人數按照戶籍人口1995－2010年平均增長率0.64%增長，得到未來20年參保人口的預測值(如表1)。按照《天津市城鎮職工基本醫療保險規定》，退休職工不用繳費，用人單位按照職工個人繳費基數之和的9%繳費。用人單位繳費按照下列標準劃入個人賬戶:不滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的0.8%劃入;年滿45周歲的職工按照用人單位月人均繳費工資的1.2%劃入;不滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的3.8%劃入;年滿70周歲的退休人員按照本市職工月人均繳費工資的4.4%劃入。按照國家規定，男性退休年齡為60歲，女性工人退休年齡為50歲，女性干部退休年齡為55歲。根據這些政策中涉及到的年齡門檻，運用聯合國《世界人口展望2010》中預測的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鎮職工未來20年內關鍵年齡段的人口數(假設20歲參加工作，女性退休年齡為55歲)。按照《天津市城鄉居民基本醫療保險規定》，學生、兒童籌資標準為每人每年個人繳納50元、政府補助50元。成年居民籌資標準分為三檔，由本人自愿選擇，家庭中符合參保條件的成員(不含學生、兒童)應選擇同一檔次的籌資標準:每人每年560元，其中個人繳納330元、政府補助230元;每人每年350元，其中個人繳納160元、政府補助190元;每人每年220元，其中個人繳納60元、政府補助160元(測算中統一假設為第二檔)。重度殘疾、享受低保待遇和特殊困難家庭人員以及城鎮低收入家庭60周歲以上的老年人，個人不繳費，政府按照220元繳費檔次給予全額補助。根據這些政策中涉及到的年齡門檻，運用聯合國《世界人口展望2010》中預測的分性別、分年齡人口比例，可以得出天津城鄉居民未來20年內關鍵年齡段的人口數(假設20歲以下為學生、兒童)。考慮到成年人中城鎮就業人數大約占到一半，因此對城鄉居民中成年人口占比進行相應調整。

(二)繳費工資和繳費總額測算

2010年，天津市城鎮就業單位人均勞動報酬51489元，從1995－2010年，年均增長14.85%。考慮到工資增長受很多其它因素影響，我們做三種工資增長率假設，即年均增長12%，年均增長13%和年均增長14.85%，以此作為工資測算的基礎，測算城鎮職工基本醫療保險2011－2030年的繳費總額。城鄉居民按照學生兒童每人繳費100元，成人每人繳費350元，60歲以上老人220元(政府補貼)的繳費規則測算2011－2030年的籌資總額。兩項測算值加總如表2。

(三)醫療費用補償總額測算

根據《中國衛生統計年鑒2011》，天津市2010年門診病人人均醫藥費用226.9元，出院病人人均醫藥費用11718.7元，醫療衛生機構門診診療人次數74971541人次，平均每人5.77次，門診就診率住院治療人數1093004人，住院率8.41%。從1995－2009年全國出院病人人均醫藥費用年均增長9.51%，全國門診病人人均醫藥費用年均增長8.92%，參照這些經驗數據以及相關文獻資料，我們假設2011－2030年住院和門診人均醫藥費用年增長率為10%。假設參保人群的門診就診率和住院率保持不變。根據這些數據可測算出2011－2020年門診醫療費用總額和住院醫療費用總額。按照門診報銷比例60%，住院報銷比例70%測算出醫療費用補償總額如表3。

(四)基本醫療保險基金結余測算

根據三種不同的工資增長率假設，得出基金的收入和支出情況如圖1，得出基本醫療保險基金結余狀況如圖2。從這兩個圖表中可以看出，當工資保持現在的增長率時，基本醫療保障基金在20年內可以持續保持結余狀態;當工資增長率下降到13%，基金會在2026年出現虧損，并且虧損規模逐漸擴大;當工資增長率下降到12%，基金會保持虧損狀態。

三、結論與政策建議

對天津市基本醫療保險基金長期風險的預測說明，基金經營的長期風險是存在的，而且對工資增長的敏感程度較高。現行的城鎮職工基本醫療保險基金籌資體系是以職工工資為基礎的，而城鄉居民基本醫療保險籌資體系是定額籌資。這兩種籌資機制都對基金的長期穩定存在不利的影響。以職工工資為基礎的籌資機制面對人口老齡化的趨勢，必然會出現危機，因為繳費的人會越來越少，而享受待遇不繳費的人越來越多，當老齡化發展到一定程度時，現有的繳費率就不再能滿足籌資的需要。解決這一問題有以下幾種方案可以考慮。第一，以基金的長期平衡為依據重新對基金的繳費率進行精算設計，適當調整繳費率，增加基金結余，以備將來之需。這種方案并不是最佳的方案，因為首先，增加費率會給職工和用人單位帶來額外的負擔，新費率實施的阻力較大;其次，基金的過多結余也給基金的管理和保值增值帶來壓力，造成不必要的積壓和浪費。第二，增加繳費年限或者退休人員適當繳費，退休人員繳費部分可以由中央或地方政府給予補貼，也可與基本養老保險配合，適當提高基本養老保險的年金給付，用于繳納基本醫療保險費。增加繳費年限和提高費率一樣會面臨很大的阻力，不是最優的方案。退休人員繳費并由政府進行補貼可以從根本上應對老齡化問題。第三，開設特種稅收用于基本醫療保險。比如設置特種增值稅或者對煙草等影響健康的行業和汽車等造成環境污染的企業征收特別稅，這樣的稅收會隨著整體經濟的增長而增長，而不受老齡化的影響，很多世界衛生組織成員國，都正在進行類似的嘗試。城鄉居民基本醫療保險的定額繳費缺乏穩定的增長機制，雖然實踐中每年都有適當的上調，但是增長模式并不規范。針對這個問題可以考慮如下解決方式。第一，城鄉居民的繳費以居民實際收入為基礎，按照一定比例征收。城鄉居民的收入核算是一個難題，但是國際上也不乏先例，可以參考借鑒。以收入為基礎繳費不僅可以建立穩定的籌資增長機制，而且也有利于增加籌資的公平性。第二，設計一套合理的籌資增長機制，比如參照經濟增長的某個指標的增速同步增長。這種方案可以應對籌資需求的逐年增加，但在籌資的公平性上不及上一方案。不論建立何種籌資增長機制，加強基金的精算和運營管理都是十分必要的。另外，還應當與基金支出控制相結合，加快支付方式改革，控制醫療費用增長，籌資和支付兩個方面的改革協調同步，才能從根本上解決基金長期支付壓力的問題。