日本醫療險運作經驗啟示

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在對傳統的勞保與公費醫療保險制度進行改革的幾十年間，我國在城鎮職工醫療保險制度的建設與發展方面取得了巨大成就，為社會主義市場經濟體制改革的深化、滿足人民基本的醫療健康需求做出了不可磨滅的貢獻。然而，不可否認的是，在現實運營中仍然存在著很多問題：費用過快增長、衛生資源配置不合理、財務負擔公平性、對人群期望的反應性等等。不僅如此，在當今世界經濟低迷、國內經濟發展面臨巨大挑戰、人口老齡化，慢性病不斷增加以及先進昂貴的醫療措施的出現的大背景下，如何籌措到充足資金，滿足人們對優質的、可負擔的衛生服務的渴求，這需要對我國的城鎮職工醫療保險制度進行進一步的反思與變革。雖然，并不存在某種復雜、精細的制度設計在任何條件下都行之有效，但我國的醫保制度需要適應目前經濟并不發達、人口基數大、老齡化進程加快以及地區差異較大等客觀情況。這就需要借鑒其他國家的實踐經驗，為我國的城鎮職工醫療保險的基金運作提供思路。日本的醫療保險以“人人皆健康”為口號，覆蓋全體國民。根據世界衛生組織2000年的報告統計，日本國民的健康水平位居世界第一位，衛生籌資的公平性位居8-11位，衛生系統的總體績效居世界第10位，這些均應當歸功于日本的全民醫保制度。在1922年，日本就制定了《健康保險法》，宣布開始實施醫療社會保險制度。在當時，這項法案僅適用于雇員10人以上的企業。在這之后，日本又先后制定了針對其他人群的健康保險法案，進一步發展和完善社會醫療保險制度。到今天，按照其具體覆蓋人群的不同，日本一共建立了8種社會醫療保險制度：中小企業雇員健康保險、大企業雇員健康保險、企業日工健康保險、船員健康保險、國家公務員健康保險、地方公務員健康保險、私立學校教職員工健康保險以及國民健康保險。

一、日本醫療保險資金的籌措模式

日本社會醫療保險資金的籌措，因覆蓋人群的差別而有所區分。其中，中小企業雇員健康保險的基金，是由國庫資助、受保人用人單位強制繳納而形成；大企業（指雇員人數在700名以上的企業）的雇員社會醫療保險資金則主要由雇員和企業雙方共同繳納，并規定了雇主多繳，國庫只是酌情資助。這主要是由于相比較中小企業，大企業和雇主的經濟實力雄厚，相應的其應當承擔更多社會責任；公務員醫療保險基金，是由公務員與用人機構繳納而成，國庫不需撥款資助，而由于公務員用人機構主要是政府機關，因此主要是靠國家預算撥款；國民健康保險基金是以家庭為單位，不在其他同類職域范圍類的在職或具有勞動能力的人作為法定參保對象，其家屬作為被撫養者加入。其資金主要是靠國庫資助，但是國家仍然以“國民健康保險稅”的形式向農民、自營者等征收保險費，保險稅一般根據投保者的人數、收入、資產和被撫養人數進行計算，并規定了繳稅上限。除此之外的其他參保人員則是按照戶定額收取保費，以保證及時、可靠的籌集到所需費用。日本政府還規定，對無工作能力、無收入來源、無法交納保險者，經核實可劃為生活保護范圍，免交保險費，享受免費醫療。收入低下的農民和自營業者可享受免交一半保險費的待遇。可見，日本的醫療保險基金的負擔是多元化的，但是在不同的健康保險制度下，資金的主要負擔力量根據客觀情況具有十分明顯的傾向性。

二、日本社會醫療保險基金的管理

在社會醫療保險制度的建立與不斷變革過程中，日本一直都做到了法律先行。無論在二戰之前《健康保險法》（1922）、《國民健康保險法》（1938）等等各項健康保險立法的制定，還是戰后健康保險和國民健康保險的重建與修訂，均是在充分論證的基礎上制定了法律，再依據法律作出相應的制度安排。目前，日本已經形成了完善的社會醫療保險法律體系，針對醫療保險基金的籌措、管理以及支付方面的合理安排，充分考慮到了社會各階層的利益訴求，加上法律的強制性，因而在現實生活中得到極好的貫徹與實施。日本的社會醫療保險體系還有一個重要特點，就是8種不同的健康保險，其負責基金籌措與管理的機構也不同：中小企業、日工、船員的健康保險是由政府直接管理；大企業雇員、地方公務員、國家公務員以及私立學校教職員工的健康保險基金管理機構為各自的互助組合；國民健康保險則是由市町村政府管理。市町村負責征集本地區居民的保險費，以市町村為單位形成基金，各自運營，征繳的保險費越多、患者越少，積累的儲備金越多。不過自2003年起，日本政府已經決定有計劃地推進都道府縣以及市町村國民健康保險的整合，通過廣域聯合，實現保險運營的穩定。盡管日本的醫療保險體系十分復雜，各類健康保險計劃的管理主體并不統一，但是其建立了一套完整的行政管理系統、監督控制機構及專門業務執行機構，而且各部門的職、權、責都有明確的法律規定。各機構配合默契，從而使復雜的醫療保險體系運行有序。

三、日本社會醫療保險基金的支付

在2003年4月，日本對于各項社會醫療保險制度法案進行了修訂，統一了各制度下的支付比率，從而避免因為醫療待遇的差異而給個人劃上等級的標簽。按規定，各參保人的個人支付比例為30%，2歲以下兒童的個人承擔比例為20%。除此之外，針對老齡化問題嚴重、老年人醫療費用較高的問題，日本政府提出要把享受老年人保健制度的對象由原來的70歲每年提高1歲，到2007年提至75歲，并提高個人負擔限度額的上限，向高收入老年人征收20%的個人醫療費用負擔。待2007年老年人醫療保險的對象提高到75歲以后，從2008年開始再正式轉入“老年人醫療制度”，將75歲以上老年人的醫療費單獨結算。除此之外，從2003年起，日本開始在82所特定機能醫院實施新的醫療保險診療報酬方式（DPC）—以診斷群分類為基礎的定額支付制度。該支付制度依據國際疾病分類標準和臨床處置方式（例如手術），制定了2500個疾病診斷群分類組，對醫院每個住院床日的費用支付標準因疾病診斷群分類組的不同而不同，從而達到降低過長的平均住院床日數，抑制醫療費增加的目的。

四、日本醫療保險基金運作的借鑒意義

首先，關于醫療保險繳納費率方面，我們可以借鑒日本的方式對不同類型及規模的用人單位進行分類，規定不同的繳納費率與政府的資助比例。用人單位的狀況千差萬別，有的主要是通過財政撥款，有的主要是靠市場盈利，后者有的生存壓力較大，有的經濟實力較強。相應的，職工的個人收入狀況也與用人單位的狀況緊密相關，或高或低。依據不同規模及類型對用工單位進行細分，規定不同的繳納費率與政府資助比例，有助于增強相對困難企業的參保積極性，增強市場活力，也不會為財政增加過大負擔。其次，在醫療服務提供方面，應當適時的引入市場與競爭機制。從醫療保險制度在各國的時間情況來看，國家分配衛生資源并且直接組織和提供醫療服務雖然具有公平性，但是醫療服務的效率并不高。引入市場與競爭機制，將迫使醫療機構提高醫療效率，提升醫療服務質量。第三，關于支付方式中，日本的以診斷群為基礎的定額支付制度（DPC）與加拿大的總額預付制，均可以相對有效的控制醫療費用過快增長。我們可以效仿美國的按疾病診斷分類（DRGs）和日本的以診斷群為基礎的定額支付制度（DPC）,開發出我國的按疾病種類支付系統。最后，對于政府在基本醫療保險基金運行中的作用，我們應當更加強調政府的管理作用，將管與辦分開。應當完善醫療保險以及醫療的基金立法，強調政府的政策制定與監督職能，引入私營化管理，而不是政府大包大攬。