醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理對策

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【摘要】針對遼寧省“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理存在的主要問題，提出了完善分級診療配套機(jī)制、以利益為紐帶推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合、構(gòu)建醫(yī)聯(lián)體一體化信息平臺、運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)開展新型醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管、多渠道緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力等對策和建議，以期促進(jìn)遼寧省“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提高與發(fā)展。

【關(guān)鍵詞】醫(yī)聯(lián)體；互聯(lián)網(wǎng)+；醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理

互聯(lián)網(wǎng)與醫(yī)聯(lián)體的結(jié)合，極大促進(jìn)了醫(yī)療資源流動，提高了診療效率，同時也存在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療平臺各自孤立，診療流程整合不充分，標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，監(jiān)管不同步等問題。本文針對遼寧省在“互聯(lián)網(wǎng)+”醫(yī)聯(lián)體模式下醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理方面面臨的主要問題，從管理手段、運(yùn)行機(jī)制、資金保障等方面提出相應(yīng)對策，為提升遼寧省醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量做出有益推動。

一、遼寧省“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理現(xiàn)狀

在醫(yī)聯(lián)體建設(shè)上，遼寧省以網(wǎng)格化為基礎(chǔ)推進(jìn)五類醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，全力構(gòu)建“城市網(wǎng)格化、縣域緊密型”醫(yī)聯(lián)體模式，有序推動優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉。已取得的成果如下：一是補(bǔ)充基層短板，全面提升基層醫(yī)療服務(wù)能力。完善設(shè)置二級診療科目，牽頭醫(yī)院通過業(yè)務(wù)指導(dǎo)、項(xiàng)目協(xié)作等多種方式開展對口支援；提升基層檢查檢驗(yàn)?zāi)芰Γ?4個縣（市）區(qū)建立遠(yuǎn)程醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)，批準(zhǔn)40余個第三方檢驗(yàn)實(shí)驗(yàn)室等新業(yè)態(tài)醫(yī)療機(jī)構(gòu)；積極發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合，提供診療→康復(fù)→長期護(hù)理連續(xù)性服務(wù)。二是整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部信息系統(tǒng)和相關(guān)平臺。建設(shè)與國家平臺互聯(lián)互通的全民健康信息平臺，建成全省統(tǒng)一的居民健康卡綜合管理系統(tǒng)、12320統(tǒng)一預(yù)約掛號平臺、支付平臺等信息系統(tǒng)。上線27家互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院，大力開展智慧醫(yī)療服務(wù)。三是健全區(qū)域資源共享機(jī)制。通過建立醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)、影像、病理中心和遠(yuǎn)程會診等方式，推動醫(yī)聯(lián)體內(nèi)檢查檢驗(yàn)結(jié)果互認(rèn)。大力推動綜合及專科類別國家和省級區(qū)域醫(yī)療中心建設(shè)，加強(qiáng)縣級醫(yī)院能力建設(shè)，推進(jìn)縣級重點(diǎn)專科建設(shè)，全省醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制網(wǎng)絡(luò)組織體系基本建立。截至目前，遼寧省三級醫(yī)院全部參與醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，醫(yī)聯(lián)體總數(shù)達(dá)到388個，實(shí)現(xiàn)近2萬家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)全覆蓋，提供高質(zhì)量公共衛(wèi)生服務(wù)，加速全省醫(yī)療健康服務(wù)實(shí)現(xiàn)整合型、高質(zhì)量發(fā)展。

二、遼寧省“互聯(lián)網(wǎng)+”模式下醫(yī)聯(lián)體醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量管理存在的問題

（一）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部融合力度不足

首先，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部診療流程的整合度不高，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)診療信息難以共享，患者轉(zhuǎn)診后的重復(fù)掛號和檢查浪費(fèi)了醫(yī)療資源和時間，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品覆蓋度不同，容易出現(xiàn)患者下轉(zhuǎn)后沒有相應(yīng)藥品服用的情況，影響患者下轉(zhuǎn)的積極性。其次，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保支付制度不統(tǒng)一，同一疾病的報銷比例不同，追求各自的效益最大化。此外，分級診療停留在表面，醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部未確立明確有效的雙向轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和利益共享機(jī)制，導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間合作動力不足，各自為政。三級醫(yī)院對基層醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、重點(diǎn)學(xué)科建設(shè)等方面很難持續(xù)地帶動提升。

（二）醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一

從服務(wù)質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)來看，當(dāng)前各級醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量考核都是根據(jù)實(shí)際需要，單獨(dú)或結(jié)合績效考核實(shí)施。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部不同層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的考核標(biāo)準(zhǔn)均有較大差異，存在同一疾病的檢查標(biāo)準(zhǔn)、用藥及治療規(guī)范參差不齊的現(xiàn)象。另外，雖然醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部各級醫(yī)院在不同范圍內(nèi)開通了線上掛號、就診等服務(wù)，但不同的監(jiān)管方式下，容易出現(xiàn)治療過度或不足等問題，患者難以享受到與大醫(yī)院一致的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，進(jìn)而對基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)產(chǎn)生信任缺失。

（三）醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控實(shí)施難度大

當(dāng)前，遼寧省大部分醫(yī)院實(shí)行的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管模式還是事后監(jiān)管，以不定期隨機(jī)督查、科級質(zhì)控事后講評、電子病歷在線檢查等方式，缺少醫(yī)療行為的實(shí)時動態(tài)監(jiān)測和質(zhì)控指標(biāo)的實(shí)時提取。由于醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)線上預(yù)約掛號和診療平臺獨(dú)立分散，各信息平臺的接口不統(tǒng)一規(guī)范，衛(wèi)生部門難以實(shí)時獲取患者各項(xiàng)醫(yī)療信息，還容易產(chǎn)生數(shù)據(jù)安全風(fēng)險。另外，通過互聯(lián)網(wǎng)就醫(yī)時發(fā)生的侵權(quán)、糾紛、事故也尚無明確的法律規(guī)定，導(dǎo)致衛(wèi)生部門的監(jiān)管缺乏充分的法律依據(jù)。

（四）醫(yī)聯(lián)體信息化建設(shè)滯后

目前的醫(yī)聯(lián)體建設(shè)主要局限在對口支援、分級診療等方面，對信息交互平臺建設(shè)的投入遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足，無法為醫(yī)療資源共享提供充分保障。很多二級醫(yī)院、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)受資金限制，信息化建設(shè)發(fā)展緩慢，無法接入醫(yī)聯(lián)體信息交互平臺，轉(zhuǎn)診雙方的檢查檢驗(yàn)結(jié)果及轉(zhuǎn)診病人的病志很難共享，醫(yī)聯(lián)體基本職能無法全面開展。另外，受到各成員單位數(shù)據(jù)標(biāo)準(zhǔn)、格式不同，以及軟件系統(tǒng)架構(gòu)形態(tài)各異的限制，醫(yī)聯(lián)體信息平臺建設(shè)過程中，一旦增加業(yè)務(wù)復(fù)雜性和交互性時便容易產(chǎn)生兼容困難。

（五）醫(yī)聯(lián)體發(fā)展建設(shè)經(jīng)費(fèi)緊缺

一套成熟的醫(yī)療信息平臺除了要涵蓋醫(yī)療全流程，還要實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享、醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實(shí)時監(jiān)控功能，研發(fā)設(shè)計、接口對接、信息安全、后期維護(hù)等開支動輒百萬元。此外，為保障患者順利下轉(zhuǎn)，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備升級、基礎(chǔ)設(shè)施改造的費(fèi)用也很可觀。政府目前的資金投入十分有限，規(guī)模較小的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)一般難以承擔(dān)，而三級綜合醫(yī)院也缺乏出資建設(shè)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的動力。

三、對策建議

（一）完善分級診療配套機(jī)制

完善分級診療配套機(jī)制，統(tǒng)一醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部診療流程、轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)和質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。在醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部，以三級醫(yī)院為標(biāo)桿，制定不同種類疾病的治療規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)化流程，高標(biāo)準(zhǔn)提升基層醫(yī)療水平。統(tǒng)一轉(zhuǎn)診標(biāo)準(zhǔn)，明確不同級別醫(yī)療機(jī)構(gòu)收治的病種范圍。進(jìn)一步完善轉(zhuǎn)診流程，重點(diǎn)暢通下轉(zhuǎn)患者的渠道。建立電子病歷庫統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，統(tǒng)一數(shù)據(jù)接口、格式、患者編碼、病種編碼、收費(fèi)代碼。開展標(biāo)準(zhǔn)化質(zhì)量管理，實(shí)施統(tǒng)一的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量控制和考核標(biāo)準(zhǔn)，通過信息平臺實(shí)時監(jiān)控，規(guī)范線上線下的醫(yī)療咨詢和服務(wù)行為。采用醫(yī)保杠桿引導(dǎo)患者有效分流。醫(yī)保政策朝基層傾斜，通過與大醫(yī)院的差別報銷吸引患者分流，使基層群眾以社區(qū)衛(wèi)生院的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)享受到大醫(yī)院醫(yī)療標(biāo)準(zhǔn)的服務(wù)。加強(qiáng)醫(yī)保政策支持，完善“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”醫(yī)保管理服務(wù)，支持患者在線上發(fā)生的費(fèi)用實(shí)現(xiàn)醫(yī)保脫卡支付、實(shí)時結(jié)算。建議城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險和新農(nóng)合對符合轉(zhuǎn)診條件的患者只收一次門檻費(fèi)，并將家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費(fèi)用納入醫(yī)保支付范圍。持續(xù)推進(jìn)DRG、DIP支付方式全覆蓋，實(shí)行超支自付，結(jié)余歸己獎勵的政策。建立藥物輔助供應(yīng)機(jī)制。三級醫(yī)院可在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立輔助藥房，健全短缺藥品監(jiān)測網(wǎng)絡(luò)。結(jié)合該社區(qū)患者用藥情況，有針對性地配置基藥目錄以外的藥品，保障患者下轉(zhuǎn)基層后用藥的順利銜接。線上就診開具的處方藥，自動分配距患者最近的藥房配送。三級醫(yī)院專家到社區(qū)坐診，盡量開具基藥目錄以內(nèi)的醫(yī)保藥品，減輕患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，改善患者盲目追求特效藥的現(xiàn)狀。

（二）以利益為紐帶向推進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合

在醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保總額預(yù)付制下建立利益共同體，醫(yī)保不再由各醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別進(jìn)行總額控制，而是打包給醫(yī)聯(lián)體整體，由醫(yī)聯(lián)體自身根據(jù)各家實(shí)際情況合理分工、自主分配、總額控制，醫(yī)保結(jié)余用于醫(yī)聯(lián)體建設(shè)發(fā)展和提高人員待遇，以此將各機(jī)構(gòu)、人員納入利益共同體。建立醫(yī)保和醫(yī)院之間的良性協(xié)商談判機(jī)制，正確引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提高服務(wù)質(zhì)量，主動控制醫(yī)療費(fèi)用不合理增長。鑒于產(chǎn)權(quán)障礙，有些醫(yī)療機(jī)構(gòu)短期內(nèi)無法整合醫(yī)聯(lián)體內(nèi)外機(jī)制，但可統(tǒng)籌制定醫(yī)聯(lián)體績效考核指標(biāo)，通過利益紐帶引導(dǎo)各方行為。對于三級醫(yī)院，可將疑難重癥指數(shù)、三四級手術(shù)比例、CMI值等作為參考指標(biāo)，結(jié)合RBRVS開展績效分配；對于二級醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可將基層診療量占比、雙向轉(zhuǎn)診比例、居民健康改善作為績效考核指標(biāo)，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量提升。同時，將以上考核評價結(jié)果與財政補(bǔ)助及醫(yī)務(wù)人員績效工資、晉升機(jī)制等進(jìn)行掛鉤。

（三）整合信息資源到醫(yī)聯(lián)體平臺

積極吸引社會資本、互聯(lián)網(wǎng)公司加入，利用其資金和技術(shù)優(yōu)勢，在不參與醫(yī)療具體運(yùn)營決策、不改變公立醫(yī)療性質(zhì)的前提下，明確投資比例，聯(lián)合開發(fā)區(qū)域醫(yī)聯(lián)體一體化信息平臺。在醫(yī)聯(lián)體各成員單位之間統(tǒng)一數(shù)據(jù)、技術(shù)和管理標(biāo)準(zhǔn)，做好對接前的技術(shù)準(zhǔn)備，統(tǒng)一整合到醫(yī)聯(lián)體平臺，設(shè)立患者身份信息數(shù)據(jù)庫。醫(yī)聯(lián)體成員在平臺上通過共享信息，整合并優(yōu)化診療環(huán)節(jié)，規(guī)范雙向轉(zhuǎn)診行為，提升患者就醫(yī)滿意度。加強(qiáng)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息安全監(jiān)管。建立全民健康網(wǎng)絡(luò)相關(guān)制度，降低網(wǎng)絡(luò)安全風(fēng)險。建立電子病歷統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，并借助云存儲技術(shù)延長電子病歷保存時間。醫(yī)生應(yīng)經(jīng)過實(shí)名認(rèn)證和資質(zhì)認(rèn)證，取得患者授權(quán)，方可進(jìn)行查看病歷和轉(zhuǎn)診等操作。規(guī)范醫(yī)生線上咨詢和服務(wù)行為，明確咨詢邊界，從法律角度規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療安全事故處理辦法。按照疾病種類詳細(xì)規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)診療的技術(shù)要求，例如傳輸系統(tǒng)的穩(wěn)定性、清晰度，涉及到移動可穿戴設(shè)備或者植入式設(shè)備，需要詳細(xì)規(guī)范應(yīng)用標(biāo)準(zhǔn)和對象。

（四）運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)勢，開展新型醫(yī)療服

務(wù)質(zhì)量管理監(jiān)管舉措運(yùn)用互聯(lián)網(wǎng)技術(shù)優(yōu)化患者診療環(huán)節(jié)，支持醫(yī)聯(lián)體內(nèi)部業(yè)務(wù)協(xié)同、資源協(xié)同、遠(yuǎn)程醫(yī)療等功能，實(shí)現(xiàn)患者就診信息互聯(lián)、結(jié)果互認(rèn)、轉(zhuǎn)診連續(xù)和院間資源共享等功能，做到診療全程高質(zhì)、高效。在醫(yī)聯(lián)體平臺上通過大數(shù)據(jù)分析的方式，深入挖掘患者全程就醫(yī)難點(diǎn)，進(jìn)一步規(guī)范診療流程和標(biāo)準(zhǔn)；匯總生成區(qū)域發(fā)病率、發(fā)病特征和趨勢走向，實(shí)現(xiàn)對醫(yī)聯(lián)體所在區(qū)域的疾病預(yù)防、疫情預(yù)警，打造政策、業(yè)務(wù)和信息強(qiáng)強(qiáng)聯(lián)合的綜合性醫(yī)聯(lián)體。建立醫(yī)療服務(wù)評價制度。利用“互聯(lián)網(wǎng)+”交互性顯著的特點(diǎn)，在醫(yī)聯(lián)體一體化平臺上建立醫(yī)療服務(wù)評價模塊，患者對接診醫(yī)務(wù)人員的服務(wù)態(tài)度進(jìn)行在線評價，并納入醫(yī)護(hù)人員的定期考核中，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的提升。實(shí)現(xiàn)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量實(shí)時可控。醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員的診療數(shù)據(jù)可通過一體化平臺實(shí)時上傳至質(zhì)管部門，質(zhì)管部門能夠及時監(jiān)督并糾正診療不準(zhǔn)確、用藥不合理、文書不規(guī)范等現(xiàn)象，實(shí)時獲取患者的反饋。深入發(fā)揮醫(yī)師定期考核的作用，建立基于臨床大數(shù)據(jù)的醫(yī)師執(zhí)業(yè)信用體系，強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)管。

（五）加強(qiáng)企業(yè)合作，多渠道緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力

除了爭取政策性扶持資金外，要進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)聯(lián)體與企業(yè)的合作，在緩解基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)資金壓力的同時，實(shí)現(xiàn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)與企業(yè)業(yè)務(wù)規(guī)模擴(kuò)大的雙贏。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)最大的資金缺口主要是檢驗(yàn)、檢查設(shè)備的投入。一方面，可尋求相關(guān)企業(yè)為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供檢驗(yàn)、檢查設(shè)備，按比例取得相關(guān)醫(yī)療收入；另一方面，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)可將相關(guān)檢查、檢驗(yàn)服務(wù)外包給相關(guān)企業(yè)。例如，企業(yè)建立獨(dú)立的醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中心，并配以完善的冷鏈物流運(yùn)輸體系，延伸至廣泛的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，實(shí)現(xiàn)區(qū)域檢驗(yàn)資源集中共享。由基層醫(yī)生在線上下單，通過物流體系將檢驗(yàn)標(biāo)本配送至實(shí)驗(yàn)室并返回檢驗(yàn)結(jié)果。企業(yè)還可通過幫助基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)搭建線上影像平臺，利用影像云鏈接醫(yī)聯(lián)體內(nèi)的優(yōu)質(zhì)醫(yī)生，提高基層診斷質(zhì)量。另外，積極引導(dǎo)社會辦醫(yī)院參與醫(yī)聯(lián)體，打破人才流動和醫(yī)保報銷的壁壘，發(fā)揮資金、管理及專科資源優(yōu)勢，促進(jìn)社會辦醫(yī)院的健康蓬勃發(fā)展，與基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成有益互補(bǔ)。

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作者：王宇航 宮宇宸 單位：中國醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院