互聯網醫(yī)療風險分析

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摘要互聯網醫(yī)療因法律關系復雜化、高度依賴信息技術、無法進行接觸性檢查等特點，相較于傳統診療而言在主體資質、行醫(yī)規(guī)范、患者權利、信息安全、病歷管理等方面存在著諸多風險。從醫(yī)院管理角度通過明確準入門檻與嚴格資質審核、細化接診范圍與規(guī)范診療操作、風險注意提示與患者知情權保障、加強信息安全與規(guī)范電子病歷管理等方式進行風險防控，以期減少互聯網醫(yī)療中醫(yī)療糾紛問題的發(fā)生。

關鍵詞互聯網醫(yī)療；風險分析；醫(yī)院管理

２０１５年國務院發(fā)布《關于積極推進“互聯網＋”行動的指導意見》，提出推廣“互聯網＋醫(yī)療”以改善我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均的現狀。隨后在《關于促進“互聯網＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》等一系列國家政策的積極推動下，我國互聯網醫(yī)療呈現蓬勃發(fā)展態(tài)勢。特別是２０２０年新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)后，疫情防控措施對人們出行、聚集、接觸等限制也對患者就醫(yī)問診產生了不容小覷的影響?；ヂ摼W醫(yī)療“遠程診斷－線上支付－藥品快遞”的無接觸服務模式契合疫情防控要求，能夠一定程度上滿足疫情期間患者就診的需要。全國各地都積極推進互聯網醫(yī)療模式的應用來緩解疫情期間患者就診的困難。當前互聯網醫(yī)療推廣普及工作正如火如荼的展開，其也正在逐步被納入醫(yī)保報銷范疇。但是，作為一種方興未艾的新型醫(yī)療服務模式，互聯網醫(yī)療在為患者提供便捷的尋醫(yī)問藥途徑的同時，由于其相應的配套制度尚不完善，在缺少法律規(guī)范指引和成熟制度流程的背景下，互聯網醫(yī)療在醫(yī)療資質、診療規(guī)范、病歷管理、患者權利等多方面存在著諸多的風險與挑戰(zhàn)。本文試從中醫(yī)診療視角出發(fā)分析互聯網醫(yī)療存在的風險，并從醫(yī)院管理的角度提出相應的風險防控對策建議，以期在我國當前的互聯網醫(yī)療制度下幫助醫(yī)療機構有效防范診療風險，提高醫(yī)療服務質量。

一、互聯網醫(yī)療模式概述

互聯網醫(yī)療是指醫(yī)療機構利用在本機構注冊的醫(yī)師，通過互聯網信息技術開展部分常見病、慢性病復診和“互聯網＋”家庭醫(yī)生簽約服務（參見《互聯網診療管理辦法（試行）》第二條）?；ヂ摼W醫(yī)療突破了現場就醫(yī)診療時間和空間的限制，有助于緩解我國醫(yī)療資源地區(qū)分布失衡的狀態(tài)。其本質是運用信息技術等手段，將醫(yī)療機構實體進行的診療服務延伸至網上，核心內容仍為醫(yī)療機構的診療行為?；ヂ摼W醫(yī)療與傳統診療的基礎法律關系都是醫(yī)療服務合同關系，即醫(yī)療機構及其醫(yī)務人員與患者之間訂立醫(yī)療服務合同，該醫(yī)療服務合同因其人身關涉性、強制締約性、弱者保護性、主體資質性等特點而區(qū)別于一般的民事合同，當患者在診療活動中權益受損時，可通過追究違約責任或者侵權責任的方式尋求法律救濟。但同時，在互聯網醫(yī)療中，網絡服務平臺和傳統醫(yī)療服務行業(yè)的深度融合使得互聯網醫(yī)療之于傳統醫(yī)療服務而言，具有法律關系復雜化、診療高度依賴信息技術、無法進行接觸性檢查的特殊性。

（一）四方主體法律關系相較于傳統醫(yī)療服務中醫(yī)務人員、醫(yī)療機構和患者三方主體的法律關系，互聯網醫(yī)療中，網絡服務提供者的介入增加了這一法律關系的復雜程度。根據在互聯網醫(yī)療中參與程度的不同，在當前法律背景下網絡服務提供者可能與患者構成居間合同、承攬合同、抑或是醫(yī)療服務合同關系［１］?；ヂ摼W醫(yī)療活動呈現出法律主體多元化、法律關系多樣化、法律問題多類型的特點，網絡服務提供者在這一法律關系中的角色、地位、權利與義務并不明晰，使得醫(yī)療糾紛發(fā)生后各方主體的責任分擔與患者權利救濟存在著諸多困難。

（二）高度依賴信息技術互聯網醫(yī)療以互聯網為依托，借助大數據、云計算等信息技術手段進行掛號預約、診斷咨詢、藥品快遞、病歷管理以及費用支付等醫(yī)療服務活動。網絡服務設備穩(wěn)定性、存儲介質安全性、音頻畫質傳輸清晰度等對互聯網醫(yī)療活動的開展都有著至關重要的影響，資質審核、行醫(yī)監(jiān)管、診療效果、信息保護等一系列問題也都高度依賴于信息技術手段的保障［２］。

（三）無法進行接觸性檢查不同于傳統醫(yī)療服務可對患者進行近距離的檢查，在互聯網醫(yī)療中，“視觸叩聽”體格檢查和中醫(yī)“望聞問切”都無法逐一進行。診斷主要依賴于醫(yī)師遠程觀察和患者癥狀描述，這使得病情觀察難以精確細致，診斷結果更容易出現偏差，從而降低診療效果，對患者的生命健康一定的產生影響。

二、互聯網醫(yī)療潛在醫(yī)療風險分析

（一）互聯網醫(yī)療主體資質風險互聯網醫(yī)療的核心仍是醫(yī)療服務行為，基于醫(yī)療服務的特性，從事互聯網醫(yī)療的醫(yī)療機構及醫(yī)務人員應當具備相應的主體資質，并經有關部門審核批準。醫(yī)療機構在開展互聯網醫(yī)療之前，應按照規(guī)定向其主管的衛(wèi)生行政管理部門提出申請，以獲得批準。在互聯網上進行診療活動的醫(yī)師，需要具有３年以上獨立臨床工作經驗，取得其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機構及相關行政部門的同意，且執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍應符合國家有關的管理規(guī)定。然而在實踐中，由于相關規(guī)定不完善、資質審核不規(guī)范、監(jiān)督管理不嚴密等原因，在互聯網醫(yī)療中不具備資質者非法行醫(yī)、超越執(zhí)業(yè)范圍違規(guī)診療等現象層出不窮。

（二）互聯網醫(yī)療行醫(yī)規(guī)范風險互聯網醫(yī)療針對的是門診患者的常見病、慢性病的復診診療，有其范圍限定。例如，互聯網醫(yī)療不對首診患者提供診療；疫情期間，未經排查的發(fā)熱病人或疑似病人不在接診范圍；對于１４歲以下的未成年人，沒有監(jiān)護人陪伴的情況下也不進行互聯網醫(yī)療。另外，開具的藥品不能涉及麻醉、精神等特殊類別。但因互聯網醫(yī)療相關流程體系尚不成熟，一方面線上診療的方式對于醫(yī)師的執(zhí)業(yè)時間、場所等有較大的靈活度，這使得對醫(yī)師行醫(yī)過程的監(jiān)管難度增大；另一方面，醫(yī)師對于互聯網醫(yī)療相關規(guī)范不熟悉，往往傾向于基于線下診療的習慣行醫(yī)，從而導致治療方案選擇不合理、違規(guī)開具電子處方藥、診療操作過程不規(guī)范等違反互聯網醫(yī)療規(guī)則的問題在當前互聯網醫(yī)療實踐中尤為突出。

（三）互聯網醫(yī)療患者權利風險由于線上診療的局限性，特別是像中醫(yī)以“望聞問切”作為主要診斷方式，醫(yī)師難以通過觀察感受來全面準確地掌握患者的病情，無法近距離接觸患者容易降低診療結果的質量，影響治療效果。互聯網醫(yī)療不同于傳統診療的線下掛號問診模式，而是將患者的個人信息數據在網絡平臺加以傳輸，諸如患者的注冊身份信息、電子病歷內容記錄等這些關涉患者隱私的內容極易因管理不規(guī)范而泄露，有著侵犯患者隱私權的風險?；ヂ摼W醫(yī)療中對于患者的告知義務履行可能存在不規(guī)范，電子知情同意書的告知方式也容易造成重要信息遺漏，加之當前網絡服務提供者又廣泛使用免責聲明的方式，這些都不利于保障患者醫(yī)療知情同意權。此外，互聯網醫(yī)療證據保存難度大，容易在舉證中出現重要證據缺失或者遺失，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛患者難以得到及時有效的權利救濟，醫(yī)療機構也容易因舉證困難陷入訴訟被動地位，對于醫(yī)患雙方而言都存在著較大的風險。

（四）互聯網醫(yī)療信息安全風險互聯網醫(yī)療中，患者的醫(yī)療信息比如姓名、年齡、性別、血型、既往病史、診斷結果、治療方案等身份信息及個人隱私都將通過網絡介質進行記錄、存儲、和傳輸。這種途徑將患者醫(yī)療信息暴露在醫(yī)療機構、醫(yī)務人員、網絡服務提供者多方主體面前，加大了利益驅使下患者信息被泄露的風險，給患者信息安全增添了諸多不安定因素。實踐中，由于網絡服務提供者違法收集或者濫用患者醫(yī)療信息、醫(yī)療機構對患者信息數據的監(jiān)測與保護不完備、醫(yī)務人員接觸患者信息的操作不規(guī)范、患者自身信息安全意識缺乏、網絡存儲介質安全性能不足、互聯網數據攻擊盜取手段多樣等原因，互聯網醫(yī)療中患者醫(yī)療信息被竊取、盜用、篡改、濫用等風險極大，嚴重威脅了患者個人信息安全［３］。

（五）互聯網醫(yī)療電子病歷風險互聯網醫(yī)療中要求對患者建立電子病歷，并按照規(guī)定進行管理。然而，目前統一的電子病歷第三方監(jiān)管平臺還沒有建立，醫(yī)務人員電子簽名的ＣＡ認證也沒有在所有醫(yī)院全面鋪開，這種“過渡時間的電子病歷”在管理過程中存在著許多盲區(qū)。病歷作為醫(yī)療糾紛中最關鍵的證據，是鑒定機構和人民法院判定醫(yī)院是否有責任的重要依據。然而當前互聯網醫(yī)療實踐中，醫(yī)務人員對電子病歷的建立與管理并未引起足夠的重視，電子病歷填寫不規(guī)范、修改流程不嚴格、保管責任不明確、管理制度不完善等現象突出。這使得醫(yī)療糾紛發(fā)生后，過錯推定原則下醫(yī)療機構往往因為存在未妥善保管電子病歷、或病歷記載內容缺失等問題而被判定存在過錯而承擔法律責任，增加了相關案件審判中醫(yī)療機構的敗訴風險。

三、互聯網醫(yī)院醫(yī)療糾紛防控對策

（一）明確準入門檻，嚴格資質審核互聯網醫(yī)療資質問題涉及醫(yī)療機構與醫(yī)務人員兩個主體的資質要求。應當建立完善的法律制度，細化互聯網醫(yī)療中醫(yī)療機構和醫(yī)務人員準入門檻、資質審核等內容內容，嚴格保障患者就醫(yī)的正規(guī)性、安全性和可靠性。開展互聯網診療業(yè)務的醫(yī)療機構要強化內部管理，在醫(yī)師資質方面嚴格把關。如在醫(yī)師入駐平臺時通過資質證明和身份證明上傳核驗進行實名認證注冊；在醫(yī)師開展診療活動中通過人臉識別、面部校驗的認證手段確保實際出診醫(yī)師和注冊準入醫(yī)師為同一人，并在就診框處對根據醫(yī)師資質對診療范圍等內容進行提示告知；在就診結束時設置醫(yī)師執(zhí)業(yè)評審評價機制對醫(yī)師執(zhí)業(yè)質量進行考核評價。同時，應當建立懲罰機制，對于有冒用他人資質接診、超越執(zhí)業(yè)資質行醫(yī)等行為的醫(yī)師通過取消互聯網醫(yī)療資格或者一定期限的準入限制等方式進行處罰，以保障互聯網醫(yī)療主體資質適格，規(guī)范互聯網醫(yī)療行為［４］。

（二）強化業(yè)務監(jiān)督，規(guī)范診療操作衛(wèi)生行政管理部門應當發(fā)揮監(jiān)管職能，設定互聯網診療合理性判定規(guī)則，運用人工智能、大數據等新興技術，通過線上智能監(jiān)管和線下人工監(jiān)管相結合的監(jiān)管方式，實現對互聯網醫(yī)療過程的嚴密監(jiān)督管理。通過網絡服務提供者利用信息技術搭造智能化監(jiān)管平臺，以人臉識別技術對醫(yī)師進行資質核驗、以實時錄音錄像對診療過程進行監(jiān)控、以大數據管理方式對患者醫(yī)療信息進行存儲加密，借助智能化監(jiān)管的優(yōu)勢來加強對互聯網醫(yī)療過程的規(guī)范。監(jiān)管部門應重點關注醫(yī)療機構診療科目、診療病種、電子病歷、電子處方、用藥情況、滿意度評價、患者投訴、患者安全不良事件等信息，對互聯網診療整體情況進行分析研判，及時反饋，限期整改，實現線上線下一體化質控。

（三）完善培訓考核，保障患者權益醫(yī)療機構應當對開展互聯網診療活動以及從事相關管理服務的人員開展定期培訓，使醫(yī)師具有與互聯網診療行為相匹配的專業(yè)能力，盡到合理注意義務；通過培訓考核，建立準入和退出機制，切實保障患者權益。尤其應當關注對患者知情同意權的保障。醫(yī)師在對患者進行疾病診斷和開具藥物時應持謹慎態(tài)度，在診療中應當較于線下診療更為詳盡的告知，除一般醫(yī)療風險外，還應進行一些針對性告知，并充分提示互聯網醫(yī)療中可能存在的風險。例如，由于無法診察脈象，就無法完成中醫(yī)診療時“望聞問切”的全部流程。除此之外，各科室也可根據自身科室疾病特點進行個性化診療前告知以充分尊重和保障患者權利。在信息采集方面也應當對患者充分告知信息采集的范圍、種類、用途及安全保障，特別是在涉及患者隱私的個人信息采集時，應當明確告知患者本人或其代理人并征得其同意，以最大限度地保障患者醫(yī)療知情同意權。

（四）加強信息保護，確保數據安全互聯網醫(yī)療中產生的電子病歷及電子健康檔案等人口健康信息與患者隱私權緊密相關，應當通過加強信息數據管理規(guī)范和增加患者信息安全意識來保障互聯網醫(yī)療患者的隱私和其他信息安全。首先，監(jiān)管平臺和醫(yī)療機構用于互聯網診療平臺應當符合有關信息安全等級保護的級別要求。其次，互聯網診療平臺不得私自泄露、買賣存儲以及非法使用患者相關信息。同時，醫(yī)療機構應當通過網頁板塊、微信推送、短信提醒等方式加大對患者信息安全意識的宣傳教育，提醒患者謹慎操作個人信息授權、避免下載非正規(guī)渠道應用軟件、提高醫(yī)療賬戶密碼安全系數等，以促進患者本人信息安全意識的提高，降低患者醫(yī)療信息和個人隱私泄露的可能性。

四、小結

隨著信息技術的發(fā)展和醫(yī)療服務模式的探索，互聯網醫(yī)療這一新生事物在緩解當前我國人民對于提高醫(yī)療服務質量的向往與醫(yī)療資源分布的不平衡不充分之間的矛盾方面大有可為。基于國家強勁有力的政策扶持和社會熱切強烈的需求驅動，互聯網醫(yī)療的普及應用已是大勢所趨。實現互聯網醫(yī)療的規(guī)范管理，防范風險于未然，不僅關乎患者個人權利的維護和醫(yī)療機構服務質量的改善，更關乎社會整體福利水平的提高。認識互聯網醫(yī)療存在的醫(yī)療糾紛風險、探索如何進行風險防控是我們無法回避的現實問題。我們必須加快相應管理制度體系的完善，積極規(guī)范和引導互聯網醫(yī)療活動的開展，切實保障患者的醫(yī)療安全和信息安全，為患者提供一個更為便捷、更為可靠、更為安心的診療通道。

參考文獻

［１］焦艷玲．互聯網醫(yī)院法律地位與法律關系探討———以“寧波云醫(yī)院”為視角［Ｊ］．中國衛(wèi)生政策研究，２０１７，１０（１０）：７２－７５．

［２］孫東東．“互聯網＋醫(yī)療”風險的認識與防控［Ｊ］．科技導報，２０１７，３５（１）：１５６－１５８．

［３］馮清清．互聯網醫(yī)院的法律風險：定位、規(guī)則與防范［Ｊ］．法治論壇，２０１７（３）：２２９－２３９．

［４］王安其，鄭雪倩．互聯網醫(yī)療行為的討論與分析［Ｊ］．中國醫(yī)院，２０１５，１９（１０）：５１－５３．

作者:李欣慧 李明 王陽 韓茵 單位:首都醫(yī)科大學附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 武漢大學法學院 北京市華衛(wèi)律師事務所