互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療風(fēng)險分析

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摘要互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療因法律關(guān)系復(fù)雜化、高度依賴信息技術(shù)、無法進(jìn)行接觸性檢查等特點，相較于傳統(tǒng)診療而言在主體資質(zhì)、行醫(yī)規(guī)范、患者權(quán)利、信息安全、病歷管理等方面存在著諸多風(fēng)險。從醫(yī)院管理角度通過明確準(zhǔn)入門檻與嚴(yán)格資質(zhì)審核、細(xì)化接診范圍與規(guī)范診療操作、風(fēng)險注意提示與患者知情權(quán)保障、加強信息安全與規(guī)范電子病歷管理等方式進(jìn)行風(fēng)險防控，以期減少互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中醫(yī)療糾紛問題的發(fā)生。

關(guān)鍵詞互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療；風(fēng)險分析；醫(yī)院管理

２０１５年國務(wù)院發(fā)布《關(guān)于積極推進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋”行動的指導(dǎo)意見》，提出推廣“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療”以改善我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均的現(xiàn)狀。隨后在《關(guān)于促進(jìn)“互聯(lián)網(wǎng)＋醫(yī)療健康”發(fā)展的意見》等一系列國家政策的積極推動下，我國互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療呈現(xiàn)蓬勃發(fā)展態(tài)勢。特別是２０２０年新型冠狀病毒肺炎爆發(fā)后，疫情防控措施對人們出行、聚集、接觸等限制也對患者就醫(yī)問診產(chǎn)生了不容小覷的影響?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療“遠(yuǎn)程診斷－線上支付－藥品快遞”的無接觸服務(wù)模式契合疫情防控要求，能夠一定程度上滿足疫情期間患者就診的需要。全國各地都積極推進(jìn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式的應(yīng)用來緩解疫情期間患者就診的困難。當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療推廣普及工作正如火如荼的展開，其也正在逐步被納入醫(yī)保報銷范疇。但是，作為一種方興未艾的新型醫(yī)療服務(wù)模式，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在為患者提供便捷的尋醫(yī)問藥途徑的同時，由于其相應(yīng)的配套制度尚不完善，在缺少法律規(guī)范指引和成熟制度流程的背景下，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療在醫(yī)療資質(zhì)、診療規(guī)范、病歷管理、患者權(quán)利等多方面存在著諸多的風(fēng)險與挑戰(zhàn)。本文試從中醫(yī)診療視角出發(fā)分析互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療存在的風(fēng)險，并從醫(yī)院管理的角度提出相應(yīng)的風(fēng)險防控對策建議，以期在我國當(dāng)前的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療制度下幫助醫(yī)療機構(gòu)有效防范診療風(fēng)險，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

一、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療模式概述

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療是指醫(yī)療機構(gòu)利用在本機構(gòu)注冊的醫(yī)師，通過互聯(lián)網(wǎng)信息技術(shù)開展部分常見病、慢性病復(fù)診和“互聯(lián)網(wǎng)＋”家庭醫(yī)生簽約服務(wù)（參見《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》第二條）?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療突破了現(xiàn)場就醫(yī)診療時間和空間的限制，有助于緩解我國醫(yī)療資源地區(qū)分布失衡的狀態(tài)。其本質(zhì)是運用信息技術(shù)等手段，將醫(yī)療機構(gòu)實體進(jìn)行的診療服務(wù)延伸至網(wǎng)上，核心內(nèi)容仍為醫(yī)療機構(gòu)的診療行為?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療與傳統(tǒng)診療的基礎(chǔ)法律關(guān)系都是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系，即醫(yī)療機構(gòu)及其醫(yī)務(wù)人員與患者之間訂立醫(yī)療服務(wù)合同，該醫(yī)療服務(wù)合同因其人身關(guān)涉性、強制締約性、弱者保護(hù)性、主體資質(zhì)性等特點而區(qū)別于一般的民事合同，當(dāng)患者在診療活動中權(quán)益受損時，可通過追究違約責(zé)任或者侵權(quán)責(zé)任的方式尋求法律救濟。但同時，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，網(wǎng)絡(luò)服務(wù)平臺和傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)行業(yè)的深度融合使得互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療之于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)而言，具有法律關(guān)系復(fù)雜化、診療高度依賴信息技術(shù)、無法進(jìn)行接觸性檢查的特殊性。

（一）四方主體法律關(guān)系相較于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)中醫(yī)務(wù)人員、醫(yī)療機構(gòu)和患者三方主體的法律關(guān)系，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供者的介入增加了這一法律關(guān)系的復(fù)雜程度。根據(jù)在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中參與程度的不同，在當(dāng)前法律背景下網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供者可能與患者構(gòu)成居間合同、承攬合同、抑或是醫(yī)療服務(wù)合同關(guān)系［１］?；ヂ?lián)網(wǎng)醫(yī)療活動呈現(xiàn)出法律主體多元化、法律關(guān)系多樣化、法律問題多類型的特點，網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供者在這一法律關(guān)系中的角色、地位、權(quán)利與義務(wù)并不明晰，使得醫(yī)療糾紛發(fā)生后各方主體的責(zé)任分擔(dān)與患者權(quán)利救濟存在著諸多困難。

（二）高度依賴信息技術(shù)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療以互聯(lián)網(wǎng)為依托，借助大數(shù)據(jù)、云計算等信息技術(shù)手段進(jìn)行掛號預(yù)約、診斷咨詢、藥品快遞、病歷管理以及費用支付等醫(yī)療服務(wù)活動。網(wǎng)絡(luò)服務(wù)設(shè)備穩(wěn)定性、存儲介質(zhì)安全性、音頻畫質(zhì)傳輸清晰度等對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動的開展都有著至關(guān)重要的影響，資質(zhì)審核、行醫(yī)監(jiān)管、診療效果、信息保護(hù)等一系列問題也都高度依賴于信息技術(shù)手段的保障［２］。

（三）無法進(jìn)行接觸性檢查不同于傳統(tǒng)醫(yī)療服務(wù)可對患者進(jìn)行近距離的檢查，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，“視觸叩聽”體格檢查和中醫(yī)“望聞問切”都無法逐一進(jìn)行。診斷主要依賴于醫(yī)師遠(yuǎn)程觀察和患者癥狀描述，這使得病情觀察難以精確細(xì)致，診斷結(jié)果更容易出現(xiàn)偏差，從而降低診療效果，對患者的生命健康一定的產(chǎn)生影響。

二、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療潛在醫(yī)療風(fēng)險分析

（一）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主體資質(zhì)風(fēng)險互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的核心仍是醫(yī)療服務(wù)行為，基于醫(yī)療服務(wù)的特性，從事互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的醫(yī)療機構(gòu)及醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)具備相應(yīng)的主體資質(zhì)，并經(jīng)有關(guān)部門審核批準(zhǔn)。醫(yī)療機構(gòu)在開展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療之前，應(yīng)按照規(guī)定向其主管的衛(wèi)生行政管理部門提出申請，以獲得批準(zhǔn)。在互聯(lián)網(wǎng)上進(jìn)行診療活動的醫(yī)師，需要具有３年以上獨立臨床工作經(jīng)驗，取得其執(zhí)業(yè)注冊的醫(yī)療機構(gòu)及相關(guān)行政部門的同意，且執(zhí)業(yè)類別和執(zhí)業(yè)范圍應(yīng)符合國家有關(guān)的管理規(guī)定。然而在實踐中，由于相關(guān)規(guī)定不完善、資質(zhì)審核不規(guī)范、監(jiān)督管理不嚴(yán)密等原因，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中不具備資質(zhì)者非法行醫(yī)、超越執(zhí)業(yè)范圍違規(guī)診療等現(xiàn)象層出不窮。

（二）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行醫(yī)規(guī)范風(fēng)險互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療針對的是門診患者的常見病、慢性病的復(fù)診診療，有其范圍限定。例如，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不對首診患者提供診療；疫情期間，未經(jīng)排查的發(fā)熱病人或疑似病人不在接診范圍；對于１４歲以下的未成年人，沒有監(jiān)護(hù)人陪伴的情況下也不進(jìn)行互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療。另外，開具的藥品不能涉及麻醉、精神等特殊類別。但因互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)流程體系尚不成熟，一方面線上診療的方式對于醫(yī)師的執(zhí)業(yè)時間、場所等有較大的靈活度，這使得對醫(yī)師行醫(yī)過程的監(jiān)管難度增大；另一方面，醫(yī)師對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療相關(guān)規(guī)范不熟悉，往往傾向于基于線下診療的習(xí)慣行醫(yī)，從而導(dǎo)致治療方案選擇不合理、違規(guī)開具電子處方藥、診療操作過程不規(guī)范等違反互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療規(guī)則的問題在當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實踐中尤為突出。

（三）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療患者權(quán)利風(fēng)險由于線上診療的局限性，特別是像中醫(yī)以“望聞問切”作為主要診斷方式，醫(yī)師難以通過觀察感受來全面準(zhǔn)確地掌握患者的病情，無法近距離接觸患者容易降低診療結(jié)果的質(zhì)量，影響治療效果。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療不同于傳統(tǒng)診療的線下掛號問診模式，而是將患者的個人信息數(shù)據(jù)在網(wǎng)絡(luò)平臺加以傳輸，諸如患者的注冊身份信息、電子病歷內(nèi)容記錄等這些關(guān)涉患者隱私的內(nèi)容極易因管理不規(guī)范而泄露，有著侵犯患者隱私權(quán)的風(fēng)險。互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中對于患者的告知義務(wù)履行可能存在不規(guī)范，電子知情同意書的告知方式也容易造成重要信息遺漏，加之當(dāng)前網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供者又廣泛使用免責(zé)聲明的方式，這些都不利于保障患者醫(yī)療知情同意權(quán)。此外，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療證據(jù)保存難度大，容易在舉證中出現(xiàn)重要證據(jù)缺失或者遺失，一旦發(fā)生醫(yī)療糾紛患者難以得到及時有效的權(quán)利救濟，醫(yī)療機構(gòu)也容易因舉證困難陷入訴訟被動地位，對于醫(yī)患雙方而言都存在著較大的風(fēng)險。

（四）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療信息安全風(fēng)險互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中，患者的醫(yī)療信息比如姓名、年齡、性別、血型、既往病史、診斷結(jié)果、治療方案等身份信息及個人隱私都將通過網(wǎng)絡(luò)介質(zhì)進(jìn)行記錄、存儲、和傳輸。這種途徑將患者醫(yī)療信息暴露在醫(yī)療機構(gòu)、醫(yī)務(wù)人員、網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供者多方主體面前，加大了利益驅(qū)使下患者信息被泄露的風(fēng)險，給患者信息安全增添了諸多不安定因素。實踐中，由于網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供者違法收集或者濫用患者醫(yī)療信息、醫(yī)療機構(gòu)對患者信息數(shù)據(jù)的監(jiān)測與保護(hù)不完備、醫(yī)務(wù)人員接觸患者信息的操作不規(guī)范、患者自身信息安全意識缺乏、網(wǎng)絡(luò)存儲介質(zhì)安全性能不足、互聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)攻擊盜取手段多樣等原因，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中患者醫(yī)療信息被竊取、盜用、篡改、濫用等風(fēng)險極大，嚴(yán)重威脅了患者個人信息安全［３］。

（五）互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療電子病歷風(fēng)險互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中要求對患者建立電子病歷，并按照規(guī)定進(jìn)行管理。然而，目前統(tǒng)一的電子病歷第三方監(jiān)管平臺還沒有建立，醫(yī)務(wù)人員電子簽名的ＣＡ認(rèn)證也沒有在所有醫(yī)院全面鋪開，這種“過渡時間的電子病歷”在管理過程中存在著許多盲區(qū)。病歷作為醫(yī)療糾紛中最關(guān)鍵的證據(jù)，是鑒定機構(gòu)和人民法院判定醫(yī)院是否有責(zé)任的重要依據(jù)。然而當(dāng)前互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療實踐中，醫(yī)務(wù)人員對電子病歷的建立與管理并未引起足夠的重視，電子病歷填寫不規(guī)范、修改流程不嚴(yán)格、保管責(zé)任不明確、管理制度不完善等現(xiàn)象突出。這使得醫(yī)療糾紛發(fā)生后，過錯推定原則下醫(yī)療機構(gòu)往往因為存在未妥善保管電子病歷、或病歷記載內(nèi)容缺失等問題而被判定存在過錯而承擔(dān)法律責(zé)任，增加了相關(guān)案件審判中醫(yī)療機構(gòu)的敗訴風(fēng)險。

三、互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院醫(yī)療糾紛防控對策

（一）明確準(zhǔn)入門檻，嚴(yán)格資質(zhì)審核互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資質(zhì)問題涉及醫(yī)療機構(gòu)與醫(yī)務(wù)人員兩個主體的資質(zhì)要求。應(yīng)當(dāng)建立完善的法律制度，細(xì)化互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員準(zhǔn)入門檻、資質(zhì)審核等內(nèi)容內(nèi)容，嚴(yán)格保障患者就醫(yī)的正規(guī)性、安全性和可靠性。開展互聯(lián)網(wǎng)診療業(yè)務(wù)的醫(yī)療機構(gòu)要強化內(nèi)部管理，在醫(yī)師資質(zhì)方面嚴(yán)格把關(guān)。如在醫(yī)師入駐平臺時通過資質(zhì)證明和身份證明上傳核驗進(jìn)行實名認(rèn)證注冊；在醫(yī)師開展診療活動中通過人臉識別、面部校驗的認(rèn)證手段確保實際出診醫(yī)師和注冊準(zhǔn)入醫(yī)師為同一人，并在就診框處對根據(jù)醫(yī)師資質(zhì)對診療范圍等內(nèi)容進(jìn)行提示告知；在就診結(jié)束時設(shè)置醫(yī)師執(zhí)業(yè)評審評價機制對醫(yī)師執(zhí)業(yè)質(zhì)量進(jìn)行考核評價。同時，應(yīng)當(dāng)建立懲罰機制，對于有冒用他人資質(zhì)接診、超越執(zhí)業(yè)資質(zhì)行醫(yī)等行為的醫(yī)師通過取消互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資格或者一定期限的準(zhǔn)入限制等方式進(jìn)行處罰，以保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療主體資質(zhì)適格，規(guī)范互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療行為［４］。

（二）強化業(yè)務(wù)監(jiān)督，規(guī)范診療操作衛(wèi)生行政管理部門應(yīng)當(dāng)發(fā)揮監(jiān)管職能，設(shè)定互聯(lián)網(wǎng)診療合理性判定規(guī)則，運用人工智能、大數(shù)據(jù)等新興技術(shù)，通過線上智能監(jiān)管和線下人工監(jiān)管相結(jié)合的監(jiān)管方式，實現(xiàn)對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療過程的嚴(yán)密監(jiān)督管理。通過網(wǎng)絡(luò)服務(wù)提供者利用信息技術(shù)搭造智能化監(jiān)管平臺，以人臉識別技術(shù)對醫(yī)師進(jìn)行資質(zhì)核驗、以實時錄音錄像對診療過程進(jìn)行監(jiān)控、以大數(shù)據(jù)管理方式對患者醫(yī)療信息進(jìn)行存儲加密，借助智能化監(jiān)管的優(yōu)勢來加強對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療過程的規(guī)范。監(jiān)管部門應(yīng)重點關(guān)注醫(yī)療機構(gòu)診療科目、診療病種、電子病歷、電子處方、用藥情況、滿意度評價、患者投訴、患者安全不良事件等信息，對互聯(lián)網(wǎng)診療整體情況進(jìn)行分析研判，及時反饋，限期整改，實現(xiàn)線上線下一體化質(zhì)控。

（三）完善培訓(xùn)考核，保障患者權(quán)益醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)對開展互聯(lián)網(wǎng)診療活動以及從事相關(guān)管理服務(wù)的人員開展定期培訓(xùn)，使醫(yī)師具有與互聯(lián)網(wǎng)診療行為相匹配的專業(yè)能力，盡到合理注意義務(wù)；通過培訓(xùn)考核，建立準(zhǔn)入和退出機制，切實保障患者權(quán)益。尤其應(yīng)當(dāng)關(guān)注對患者知情同意權(quán)的保障。醫(yī)師在對患者進(jìn)行疾病診斷和開具藥物時應(yīng)持謹(jǐn)慎態(tài)度，在診療中應(yīng)當(dāng)較于線下診療更為詳盡的告知，除一般醫(yī)療風(fēng)險外，還應(yīng)進(jìn)行一些針對性告知，并充分提示互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中可能存在的風(fēng)險。例如，由于無法診察脈象，就無法完成中醫(yī)診療時“望聞問切”的全部流程。除此之外，各科室也可根據(jù)自身科室疾病特點進(jìn)行個性化診療前告知以充分尊重和保障患者權(quán)利。在信息采集方面也應(yīng)當(dāng)對患者充分告知信息采集的范圍、種類、用途及安全保障，特別是在涉及患者隱私的個人信息采集時，應(yīng)當(dāng)明確告知患者本人或其代理人并征得其同意，以最大限度地保障患者醫(yī)療知情同意權(quán)。

（四）加強信息保護(hù)，確保數(shù)據(jù)安全互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療中產(chǎn)生的電子病歷及電子健康檔案等人口健康信息與患者隱私權(quán)緊密相關(guān)，應(yīng)當(dāng)通過加強信息數(shù)據(jù)管理規(guī)范和增加患者信息安全意識來保障互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療患者的隱私和其他信息安全。首先，監(jiān)管平臺和醫(yī)療機構(gòu)用于互聯(lián)網(wǎng)診療平臺應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)信息安全等級保護(hù)的級別要求。其次，互聯(lián)網(wǎng)診療平臺不得私自泄露、買賣存儲以及非法使用患者相關(guān)信息。同時，醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)通過網(wǎng)頁板塊、微信推送、短信提醒等方式加大對患者信息安全意識的宣傳教育，提醒患者謹(jǐn)慎操作個人信息授權(quán)、避免下載非正規(guī)渠道應(yīng)用軟件、提高醫(yī)療賬戶密碼安全系數(shù)等，以促進(jìn)患者本人信息安全意識的提高，降低患者醫(yī)療信息和個人隱私泄露的可能性。

四、小結(jié)

隨著信息技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療服務(wù)模式的探索，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療這一新生事物在緩解當(dāng)前我國人民對于提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的向往與醫(yī)療資源分布的不平衡不充分之間的矛盾方面大有可為?；趪覐妱庞辛Φ恼叻龀趾蜕鐣崆袕娏业男枨篁?qū)動，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的普及應(yīng)用已是大勢所趨。實現(xiàn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的規(guī)范管理，防范風(fēng)險于未然，不僅關(guān)乎患者個人權(quán)利的維護(hù)和醫(yī)療機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量的改善，更關(guān)乎社會整體福利水平的提高。認(rèn)識互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療存在的醫(yī)療糾紛風(fēng)險、探索如何進(jìn)行風(fēng)險防控是我們無法回避的現(xiàn)實問題。我們必須加快相應(yīng)管理制度體系的完善，積極規(guī)范和引導(dǎo)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療活動的開展，切實保障患者的醫(yī)療安全和信息安全，為患者提供一個更為便捷、更為可靠、更為安心的診療通道。

參考文獻(xiàn)

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作者:李欣慧 李明 王陽 韓茵 單位:首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京中醫(yī)醫(yī)院 武漢大學(xué)法學(xué)院 北京市華衛(wèi)律師事務(wù)所