醫療險市場道德風險透析

導語：醫療險市場道德風險透析一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

醫療保險是國家和社會為社會成員提供用于患病、受傷、年老的治療費用、服務和幫助的一種社會保險制度。它是由國家立法強制實行的非盈利性社會事業，關系到人們的健康、人力資本的再生產、社會經濟的發展和民族的繁榮昌盛，是我國社會保險制度中的重要一環。但是，由于我國現行的醫療保險體制存在種種缺陷（諸如保險范圍窄、社會化程度低；衛生資源在地區上分配嚴重不合理；缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源；醫療資源供需雙方的制約機制失控，等等），加上醫療保險市場存在顯著的信息不對稱，于是就造成了醫療保險市場上嚴重的道德風險，醫生和患者為了私人利益的最大化而過度提供或索取醫療服務，進而造成了醫療衛生資源使用的低效率和醫療費用的不合理增長。在我國如何減少道德風險，提高對有限資源的利用效率，防止對醫療衛生資源的過度消耗，值得我們認真探討和研究。

一、我國醫療保險市場的現狀及存在的問題

（一）我國醫療保險市場的現狀。我國的社會醫療保險制度最初是20世紀50年代建立起來的職工醫療保險制度，該制度是適應當時的計劃經濟發展的形勢和需要的，曾起了重要的作用。但是隨著我國改革開放和市場經濟體制的建立，現行的醫療保險制度已經嚴重滯后，已不能滿足人們對更深層次和更大覆蓋面的醫療服務的需求。同時現行的醫療保險制度導致了很多不良的現象，所以社會醫療保險制度的改革勢在必行。改革開放以來，我國的社會醫療保險制度改革已經取得了重要的進展，主要標志是：確立了新型的城鎮職工基本醫療保險制度和新型的農村合作醫療保險制度。這些制度的建立對我國醫療保險體制的改革起著至關重要的作用，但醫療保險市場的特殊性，導致我國醫療保險仍有很多問題亟待解決。

（二）我國醫療保險市場存在的問題。我國醫療保險市場主要存在兩個方面的問題：一是由于我國醫療保險制度本身存在的缺陷導致的不良現象，比如：保險范圍窄，社會化程度低，承保范圍不足；衛生資源在地區分配上嚴重不合理；缺乏合理的醫療經費籌措機制和穩定的醫療費用來源；醫療資源供需雙方的制約機制失控等。二是由于醫療保險市場存在顯著的信息不對稱，滋生了嚴重的道德風險，道德風險的存在擾亂了醫療保險市場的秩序，造成了醫療費用的急劇攀升和醫療資源的巨大浪費。由道德風險引起的問題主要表現在：

（1）投保人過度消費；

（2）醫療服務機構的誘導消費；

（3）道德風險直接導致了醫療保險的有效供給不足；

（4）道德風險會造成投保人的次優消費和保險公司的次優保單設計，最終將使資源難以達到最優配置，造成社會福利的損失。

醫療保險中道德風險的成因道德風險是20世紀80年代西方經濟學家提出的一個經濟哲學范疇的概念，亦稱道德危機，是指人們享有自己行為的收益，而將成本轉嫁給了別人，從而造成了他人損失的可能性。道德風險來自于人們的機會主義傾向，事前的機會主義被稱為“逆向選擇”，即在達成契約之前，一方利用信息優勢誘使另一方簽訂不利的契約。在醫療保險市場上，保險可能會影響被保險人的防災、防損措施，改變被保險人的行為，個體通過選擇不同預防措施影響自身疾病發生的概率。事后的機會主義被稱為“道德風險”，在醫療保險市場上，個體在患病后的治療成本是不固定的，患者可以在從便宜到昂貴的各種治療方案中進行選擇，實際上，對于治療方案的選擇并非越貴越好。由于這種形式的道德風險對于醫療費用的影響更大，因此，在醫療保險中事后道德風險的防范更為重要。

利益的驅使是道德風險出現的重要原因，主流觀點認為道德風險有三大基本特征：

（1）內生性特征，即風險雛形形成于經濟行為者對利益與成本的內心考量和算計；

（2）牽引性特征，即風險的制造者都存在受到利益誘惑而以逐利為目的；

（3）損人利己特征，即風險制造者的風險收益都是對信息劣勢一方利益的不當攫取。醫療保險的道德風險有微觀和宏觀之分，在微觀層面的表現是：醫療服務的供需雙方會過度提供和過度索取醫療服務，導致醫療費用的不合理增長。道德風險在宏觀層面的表現是：醫療衛生資源使用的低效率和醫療費用的不合理增長，會導致醫療資源的過度消耗。

二、我國醫療保險市場道德風險的主要成因是：

（一）信息不對稱。信息不對稱是醫療保險市場道德風險產生的根源，醫療服務是一種專家服務，具有天生的非同質性和供方信息壟斷性，醫生對疾病的嚴重程度，治療手段的有效性、醫療服務的適度性等信息更為了解。相比之下，患者不僅由于個體搜集、處理醫療信息的能力有限，而且由于信息傳遞的不完全和不充分，往往處于醫療信息的劣勢地位。患者由于缺乏醫學知識且對疾病有恐懼心理，所以對醫生往往持服從態度。由此，醫生處于特殊的壟斷地位，使得醫生有誘導需求的能力，且信息不對稱程度越高，醫生誘導需求的能力就越強。

（二）“以藥養醫”的體制“。以藥養醫”的體制使得醫療機構的收入與醫療費用的高低成正相關的關系，因此從效用最大化的角度出發，醫療機構有動力促使醫療費用的上升。而保險機構不直接參與診療過程，對醫療機構的行為缺乏了解。在這種情況下，作為患者的人，兼具服務建議者和服務提供者雙重身份的醫療機構就有內在動力誘導過度需求，道德風險由此而生。

（三）“第三方支付”制度。“第三方支付”制度是指不是由參保人本人直接支付，而是由第三方支付的支付制度。該制度使得患者在“交易”過程中感覺是“免費的”，盡管交易金額可能比較大，但雙方在交易過程中面臨著零成本，其結果必將是私人成本與社會成本的背離。

三、醫療保險市場道德風險的控制

（一）建立醫療服務信息系統。如前所述，誘導需求產生的根源在于醫療機構相對于患者和保險機構具有明顯的信息優勢，這種優勢表現在專業知識優勢和信息不透明上。因而有必要利用信息技術建立醫療服務信息系統，使保險機構能夠對被保險人的診療過程有一個全面、系統的了解，在此基礎上保險機構的費用控制能力將大為提高。

（二）對醫療服務提供者采取適當的償付方式。為了控制醫療機構的道德風險，可以采取預付制的償付方式，預付制是指保險機構按醫療服務發生前約定的標準向醫療機構予以支付，預付制主要包括三種形式：總額預算、按人頭償付、按病種償付。

（三）付費制度的設計。現實中對道德風險的制約主要是付費制度的設計，對于醫療保險道德風險的控制可以通過成本分攤機制，使被保險人有動機來主動節約醫療開支。這種成本分擔機制主要包括：設起付線，設共保率，限額保險。三種方法都是通過適度提高患者的自付比例，來提高需求的價格彈性，最終達到控制醫療服務需求道德風險的目的。

（四）醫藥分開機制。實行醫藥分開機制，建立一套科學的醫療服務價格體系。實行藥品與醫療分業經營，這既限制了醫療機構通過多出售藥品獲利，又減少了醫藥合謀的可能性，以此降低醫療服務供給方的道德風險。

（五）在醫療機構之間引入競爭機制。競爭機制的引入可以加強醫療機構的自我約束能力，從而降低醫療服務機構的道德風險。以上提出了醫療保險市場規避道德風險的舉措，要整體推進醫療保險體制改革才能更好地控制供需雙方的道德風險。