臨床藥師范文10篇

摘要:目的：查找大量的相關文獻，并對其內容進行整理和研究，再結合臨床藥師實際工作的開展情況，對臨床藥師服務的基本途徑和方法進行分析，分析臨床藥師在臨床藥學應用中的價值。

關鍵詞:臨床藥師；臨床醫學；服務

造成臨床不科學用藥的主要因素包括以下幾種：①藥品的繁多，選用不當；②藥物搭配的不合理，禁忌突出。所以，要想保證臨床藥師用藥的正確性和準確性，相關的醫學人員僅是簡單了解藥物說明書是遠遠不夠的，還需要一些經過系統性教學、具備專業藥學知識的人員來進行控制，只有這樣，才可以更好地提高患者在臨床治療的有效性。

一、臨床藥學的服務內容

藥物的不良反應檢測：對于臨床用藥而言，藥物的不良反應不僅對患者的疾病治療起到了嚴重的影響，嚴重的還會為患者的生命安全造成威脅，所以，臨床藥師必須要能夠深入了解每1個臨床用藥的不良反應，除了要對特殊的藥品進行重點關注以外，還要能夠及時地處理患者的不良反應現象，并且對頻繁發生不良反應的患者進行重點的病情討論，并采用有效的措施及時地進行臨床的處理工作，此外，應用預防性的藥物來減少不良反應的發生也具有較好的應用價值。有針對性的指定給藥方案：給藥方案的制定都是具有較強針對性的，是一種因人而異、充分考慮患者的性別、年齡、身體病情狀況以及各項所服用的藥物而制定的一種治療方法，臨床醫師主要通過對患者的用藥效果以及臨床反應來調整藥物的治療方案，并發揮出個人的專業優勢而提出更好的治療方法、劑量等建議，應用藥物經濟學的原理，讓所建立的治療藥物能夠更加的經濟、有效，從所有的治療方案中選出最佳的治療方式進行治療。咨詢服務：臨床藥師除了要能夠對患者的臨床用藥進行指導，還要能夠對患者、醫師以及護士的用藥問題進行解答，盡力幫助醫護人員查找最佳方案以及相關文獻，隨時解答藥品相關的問題，并定期向醫護人員普及藥理知識，保證臨床用藥的合理性，此外，還要能夠向患者提供用藥指導，增強患者治療的依從性，除了要讓患者掌握正確的服藥方式外，還要能夠提醒其注意事項和不良反應，醫師還要能夠做好咨詢記錄，以便定期的進行總結和分析，并有所重點地進行回訪。不良反應事件的處理：常見的不合理用藥主要表現在用藥的不對癥以及藥劑量的不精準上，藥物治療時間的長短以及抗生素藥物的普及應用也是較為常見的問題之一，臨床藥師要能夠依據患者的反應為有關的醫護人員提供藥物的選擇，避免此類事件的再次發生。本院在抗生素方面患者臨床治療比例的調整，在藥師干預前，患者的藥物應用情況明顯不夠合理，在經過醫師的檢查之后，有很大一部分的藥物應用應該得到調整，其主要調整的藥物有頭孢替安、頭孢曲松鈉、頭孢美唑鈉、左氧氟沙星、甲硝唑以及奧硝唑。

二、藥師深入臨床的方法

1我院臨床藥學開展工作的現狀

1.1抗菌藥物合理使用監控臨床藥師每月負責收集出院病歷50份、門診處方400張，統計每月抗菌藥物使用情況，進行抗菌藥物合理應用評價工作。根據《衛生部辦公廳關于做好全國抗菌藥物臨床應用專項整治活動的通知》的指導精神，本院成立了抗菌藥物專項整治活動領導小組，對各科室應用抗菌藥物的數量、金額排名、抗菌藥物使用百分率和使用強度等進行整理。對排前十名的品種進行跟蹤，在進行藥物數量排名時對數量出現異常增加的藥物進行標記，對連續3個月數量異常增加的藥物進行跟蹤，發現不合理用藥現象立即反饋給臨床科室主任。同時，對外科Ⅰ類切口手術抗菌藥物預防使用率及門診抗菌藥物處方比例進行定期分析與評價，并將評價結果和存在的問題及時反饋，進一步加強抗菌藥物臨床應用管理，優化抗菌藥物臨床應用結構，提高抗菌藥物臨床合理應用水平。

1.2藥品不良反應(事件)監測工作及時收集和上報藥物不良反應，為用藥積累原始數據提供科學依據。藥物不良反應的上報，不僅是藥監部門的要求，更是提高醫院醫療質量和醫療安全的有力措施，是綜合評價藥物安全性的有力依據。我院為鼓勵臨床醫護人員上報藥物不良反應的積極性，科室或個人每報1例不良反應，年底綜合考核就加0.1分。

1.3臨床藥師參與查房和臨床會診臨床藥師深入臨床一線，和醫師一起查房，利用自身的專業優勢與臨床醫師進行溝通，參與醫師治療方案的制定與調整，把藥學知識與臨床醫學緊密結合起來，從經濟學角度幫助醫師分析用藥的合理性，調整用藥比例，提出用藥建議或優化建議，糾正不合理用藥，提高患者用藥的安全性和有效性。

2我院臨床藥學的努力方向和展望

2.1藥師參與危重、疑難病案討論、會診，以及臨床治療方案的擬定作為二級甲等醫院，由于受到臨床藥師自身水平等多方面的制約，展開此項工作還比較困難。為了多渠道、多途徑開展臨床藥學工作，目前我院積極引進高學歷藥學尤其是臨床藥學人才，分批次到臨床藥學培訓基地學習，臨床藥師隊伍。

1我國藥師工作內涵的變化

20世紀70年代，我國藥師的工作內容以藥房內業務為主，包括調劑、制劑配制和藥品管理等。進入80年代中期，除了調劑、制劑配制和藥品管理外，又引入了“臨床藥學”的概念，要求藥師既要了解患者信息，進行處方審核，為患者用藥提供指導，又要開展治療藥物監測工作。此外，還要求藥師開始提供藥品信息管理與服務，創立醫院藥訊、藥學學術期刊，向醫療從業者提供藥物相關信息。進入21世紀初，藥師的工作內涵又有了進一步擴大，增加了高危藥品管理、靜脈藥物配置、臨床藥師走向病房、個體化藥學服務、專科臨床藥師和住院藥師培訓、循證藥學研究和藥物臨床試驗等內容。至今，藥師的工作除了上述內容外，還包括門診、住院部與急診的全方位藥學服務和自帶藥品管理、超說明書用藥管理、輸液管材管理；參與臨床路徑、規范和指南制訂；開展個體化調配、藥物基因檢測、藥物治療管理、醫囑重整；藥物經濟學研究、循證藥學、藥品上市后評價研究等多項藥學相關內容。

2藥師在促進合理用藥中的作用

藥品是一把雙刃劍，既可以防治疾病，又可能帶來不良反應和不良事件。據世界衛生組織提供的數據資料顯示，各國住院患者的藥品不良反應發生率為10％～20％，5％因用藥不當死亡。在美國，因用藥不當導致的死亡人數居心臟病、癌癥、中風之后，排在第4位。在我國，不合理用藥人數占總用藥人數的11％～26％；我國每年有5000多萬人次住院，其中因發生藥品不良反應而住院的有250多萬人次，因此而死亡的患者近20萬人次[2]。數量驚人的藥品不良事件的發生，迫切要求臨床必須合理用藥。合理用藥由“安全、有效、經濟、適當”四個元素組成：安全是指風險-獲益比最小，是合理用藥的首要條件；有效即達到預定的治療目標；經濟并不是指使用廉價藥物，而是單位獲益-成本比盡可能低；適當是指藥品、劑量、時間、途徑、患者、療程和治療目標適當。出現不合理用藥的原因，既可能是由于政策法規不合理、藥品虛假廣告宣傳等社會因素所致，又可能是由于醫師診斷錯誤、用藥不對癥、藥物知識掌握不全面、信息更新不及時、與患者溝通不充分等醫師因素造成，還可能是由于患者不遵醫囑所致。在診療過程中，醫師和藥師的關注點并不相同。醫師主要考慮的是疾病的病因、發病機制、臨床表現、鑒別診斷、治療、預后、預防等，為患者提供臨床診療服務。而藥師則需要重點考慮發病機制、藥物選擇、用藥劑量、用藥方法、聯合用藥與藥物相互作用、治療藥物監測、不良反應與防治等，以合理用藥為中心為患者提供臨床藥學服務。藥師作為保障藥品安全、促進合理用藥的主體，是醫療團隊中不可缺少的重要部分。診療過程中一旦出現不合理用藥，會直接影響醫療質量、降低藥物治療效果，導致發病率和死亡率上升；浪費醫療資源，導致一些重要藥物短缺；使非預期用藥風險增加，如藥品不良反應和耐藥率增加；造成藥物費用顯著增長，增加患者和醫保負擔；導致信任危機，降低醫務工作者的威信。藥師是各種有關藥事管理法律法規的執行者、合理用藥的指導者、不良反應的監測者、用藥信息的反饋者、醫師處方和醫囑的審核者，已經成為醫療團隊中的重要一員，其作用是不可替代的。

3我國臨床藥學發展存在的問題及解決方案

目前，我國臨床藥學發展存在的問題主要可歸納為以下幾點：（1）“重醫輕藥”，忽視藥師作用；（2）藥師數量不足，學歷偏低，知識結構單一；（3）藥師未能在醫療保險中發揮應有的作用；（4）激勵機制不完善導致人才流失嚴重。為此，筆者提出如下解決方案。

隨著醫療水平的不斷發展，臨床治療水平得到了有效提升，減輕了諸多患者的疾病痛苦，具有劃時代的意義［1］。但就目前來看，臨床不合理用藥問題日漸成為醫療服務的一大“毒瘤”，這為人類的健康埋下了嚴重的安全隱患，成為除疾病外威脅人們健康的重大隱患。統計發現，全球約有三分之一的患者死于不合理用藥，形勢嚴峻。臨床藥師對患者進行藥學干預能減少不合理用藥情況的發生，對患者的用藥安全有著重要作用。本文旨在研究臨床藥師對患者臨床不合理用藥的藥學干預效果，報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料。選取2015年1月－2016年12月在我院接受治療的患者160例，其中2015年1－12月收治的患者80例為對照組，其中男48例，女32例;年齡25～70(45．3±7．3)歲;2016年1－12月收治的患者80例為觀察組，其中男43例，女37例;年齡27～68(46．3±8．1)歲。2組的患者一般資料比較差異無統計學意義(P＞0．05)，具有可比性。1．2方法。對照組患者未給予藥學干預措施。觀察組患者給予藥學干預，具體的實施方法如下:(1)臨床藥師在患者的治療康復期間，應用藥學干預的方法，參與患者的用藥治療，并為患者制訂了合理的藥物使用方案，及時與患者進行溝通，以便掌握其藥物治療的效果與用藥后的恢復情況，對患者進行細心指導。(2)定時給有關的醫護人員講解藥物的有關專業知識，時常開展培訓課。目的在于讓醫護人員掌握藥物治療的方法，規范臨床用藥，以此避免不合理用藥在患者藥物治療中的危害，提高醫療服務質量。(3)認真準確記錄患者在臨床藥物治療期間的用藥不合理情況并加強管理，以便于統計與參考。此外，對醫護人員的臨床用藥情況進行定期抽查，加強用藥的合理性。(4)臨床藥師要對藥方進行審核，加強與患者的溝通，向患者講解藥物治療的相關知識，使患者臨床用藥的依從性得到相應的提高，從而保證患者用藥的安全性。1．3觀察指標。對2組的患者進行臨床不合理用藥的觀察與統計分析，包括藥物使用方法不合理，服用劑量不合理，藥物與患者病癥不相符，缺少專治藥品，重復用藥，未對癥下藥等臨床用藥不合理的情況。1．4統計學方法應用SPSS20．0統計軟件處理數據。計量資料以x珋±s表示，組間比較采用t檢驗;計數資料以率(%)表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

觀察組的患者臨床不合理用藥的發生率為17．5%明顯低于對照組的45．0%，差異有統計學意義(χ2=15．629，P＜0．05)，見表1。

3討論

摘要：探索臨床藥師培養模式對工作勝任力的影響，為優化臨床藥師的培養方案提供參考依據。研究表明，臨床藥師的教育模式影響其工作勝任力，為了推動臨床藥師碩士研究生培養，應結合臨床藥師工作需求設置理論課程與臨床實踐相結合的培養方案，從而有助于提高臨床藥師工作勝任力。

關鍵詞：臨床藥師；培養模式；工作勝任力

國家衛健委和國家中醫藥管理局在聯合印發的《關于加快藥學服務高質量發展的意見》中指出，需要加強藥師隊伍建設，加快藥學服務轉型，不僅要提供高質量的藥學服務，還要為疑難復雜患者解決藥物治療問題[1]。這對臨床藥師的工作勝任力提出了更高的要求，但當前臨床藥師的工作勝任力差異較大，尤其是科研勝任力相對較差[2]。臨床藥師的工作勝任力與其培養方案密切相關，但是，目前我國臨床藥師培養模式仍處于探索階段，存在培養標準不統一、缺乏系統的培訓知識體系以及培訓內容與臨床實踐相脫節等問題[3]。因此，本文擬通過調查問卷了解臨床藥師工作勝任力的現狀以及其教育背景，探討影響臨床藥師工作勝任力的因素，旨在為臨床藥師培養方案的制定提供參考依據。

1對象與方法

1.1調查對象

調查時間為2020年12月—2021年1月，采取近似隨機抽樣的方法，以湖南、上海、廣東等地醫院工作的臨床藥師為研究對象。納入標準：（1）醫院在職臨床藥師；（2）自愿參與本調查。

摘要:目的：探討臨床藥師對特殊生理或病理狀態患者的藥學監護方法，為臨床合理用藥提供參考。方法：對1例腎移植術后4年發生急性非ST段抬高型心肌梗死患者從藥物選擇、相互作用、代謝、排泄等方面進行全程的藥學監護，為醫師的藥物治療提供合理化用藥建議。結果：通過藥師積極參與下的藥學監護，患者好轉出院。結論：臨床藥師參與臨床藥物治療過程，為患者制定個體化的藥物治療和監護方案，可以有效保障患者用藥安全，提高個體化用藥水平。

關鍵詞:臨床藥師;急性心肌梗死;腎移植術后;藥學監護

1病例資料

患者，男，54歲，身高175cm，體重75kg。主因“間斷胸痛20d，再發10h”入院。患者20d前于活動后出現心前區悶脹樣疼痛，程度劇烈，伴全身大汗及雙上肢無力，癥狀持續不緩解。就診于中日友好醫院急診，心電圖示Ⅰ、aVF導聯ST段抬高0.2~0.3mv，V1-V6導聯ST段抬高0.3~0.6mv，cTnI13ng/ml。行冠脈造影及支架植入術，于左前降支（LAD）置入支架1枚。術后給予阿司匹林腸溶片100mgqd、氯吡格雷75mgqd抗血小板，依諾肝素6000IUq12h皮下注射抗凝，阿托伐他汀20mgqn調脂、穩定斑塊，琥珀酸美托洛爾緩釋片23.75mgqd抗心肌缺血，泮托拉唑鈉腸溶膠囊80mgqd保護胃黏膜。7d前再次于回旋支（LCX）置入支架1枚。經治療，患者好轉出院。出院后規律服用藥物。10h前患者起床后無明顯誘因再次出現心前區壓榨樣疼痛，伴胸悶、大汗，休息后癥狀稍緩解。再次入中日友好醫院急診，查心電圖示V1-V4導聯QS波，V2-V4導聯ST段抬高伴T波倒置，cTnI0.72ng/ml。患者既往2012年因“多囊腎”于空軍總醫院行腎移植術，術后規律口服環孢素75mgbid、麥考酚鈉腸溶片540mgbid、醋酸潑尼松5mgqd、百令膠囊2gbid。入院診斷：①冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，急性非ST段抬高型心肌梗死，心功能Ⅰ級（Killip分級），廣泛前壁心肌梗死恢復期，冠狀動脈支架植入術后狀態，竇性心律，心臟擴大；②多囊腎，腎移植術后，腎功能不全。

2治療經過

入院第1天，查體血壓108/76mmHg，頸靜脈無怒張，雙肺呼吸音清，未聞及干濕性啰音，心界向左擴大，心率87次/min，律齊，心音較低鈍，各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。心電圖較入院時無明顯變化。cTnI3.6ng/ml。血生化示：糖8.2mmol/L，肌酐109.9mmol/L，估算腎小球濾過率65.56ml/min，尿酸541mmol/L，鉀3.6mmol/L，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）1.45mmol/L。給予原劑量口服阿司匹林腸溶片、氯吡格雷片、琥珀酸美托洛爾緩釋片、阿托伐他汀鈣片、泮托拉唑鈉腸溶膠囊、環孢素、麥考酚鈉腸溶片、醋酸潑尼松、百令膠囊，加用培哚普利片2mgqd抑制心肌重構。入院第2天，查血栓彈力圖示AA抑制率98.9%，ADP抑制率23.7%。提示阿司匹林抗血小板作用較強，但氯吡格雷抗血小板療效不足。臨床藥師建議將該患者的氯吡格雷換為替格瑞洛，給予起始負荷劑量180mg，維持劑量90mgbid，醫生采納建議。同時，藥師建議行CYP2C19基因檢測。入院第3天，CYP2C19基因檢測結果示CYP2C19基因檢測G681A*1/*1，CYP2C19基因檢測G636A*1/*1，為藥物快代謝型。排除患者氯吡格雷中、慢代謝可能。患者入院以來血壓維持在（90～100）/（60～70）mmHg，今停用培哚普利片。入院第9天，患者使用替格瑞洛片第7天復查血栓彈力圖，ADP抑制率95.7%，AA抑制率96.9%，提示目前抗血小板治療效果好。經治療，患者未再出現胸痛、胸悶等不適，血壓108/76mmHg，心率86次/min，律齊，各瓣膜區未聞及病理性雜音，雙下肢無水腫。血生化示：谷丙轉氨酶（ALT）20IU/L，谷草轉氨酶（AST）18IU/L，糖5.32mmol/L，肌酐81mmol/L，估算腎小球濾過率94.81ml/min，尿酸344mmol/L，LDL-C1.37mmol/L，鉀4.1mmol/L。患者好轉出院。

【摘要】目的科學合理地應用調節血脂藥，探討對血脂異常患者藥學監護的效果。方法選擇內科門診高脂血癥患者164例，隨機分為監護組82例和對照組82例，監護組由臨床藥師進行為期3個月的藥學監護，對照組則不接受相關干預。比較兩組監護前后膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、用藥依從性、藥物不良事件（ADE）發生率及患者滿意度的變化。結果與監護前比較，經監護兩組的膽固醇、甘油三酯、高密度脂蛋白、低密度脂蛋白、ADE發生率均顯著降低（P＜0.05），且監護組顯著低于對照組（P＜0.05），用藥依從性、患者滿意度得到顯著提高（P＜0.05），且監護組顯著高于對照組（P＜0.05）。結論藥學監護對于血脂代謝的控制有一定效果。

【關健詞】血脂異常；臨床藥師；藥學監護；效果

高脂血癥是指血脂代謝發生紊亂、脂肪代謝或轉運異常，血中總膽固醇（TC）和/或甘油三酯（TG）過高或高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）過低[1]。在該病的治療過程中發現，治療藥物產生的不良反應較多、較復雜，因此，臨床藥師應做好相關監護工作。

1資料與方法

1.1一般資料。選擇2014年3月～2015年9月在我院心內科專家門診就診的164例血脂異常的患者作為研究對象，其中女73例，男91例；年齡48～75歲。所有患者隨機分為對照組（82例）和監護組（82例），對照組中女34例，男48例，年齡49～75歲；監護組中女39例，男43例，年齡48～73歲。兩組患者一般資料比較差異無統計學意義（P＞0.05），具有可比性。1.2監護方法。藥學監護目的在于通過監督提高藥物的治療效果和患者的生命質量[2]。對照組不接受相關干預，監護組由臨床藥師進行為期3個月的藥學監護，具體如下。1.2.1建立高血脂患者檔案。記錄患者包括姓名、年齡、性別、藥物過敏史、家族史、既往史、飲食及運動、文化程度、各項檢驗學檢查結果、對藥物的認知情況、用藥方案、用藥依從性、并發癥情況及近3個月藥物不良事件發生情況等一般情況。1.2.2高血脂健康知識教育。監護組患者采用多種形式的健康知識教育，通過發放血脂異常知識手冊了解治療目的，了解LDL是動脈粥樣硬化的危險因素[3]。1.2.3降脂藥物的選擇和使用降脂藥物包括他汀類、膽酸清除劑、煙酸、苯氧酸衍生物、中成藥等。目前臨床提倡不同作用途徑調脂藥的聯合用藥。為規避調節血脂藥物同時服用而致的血漿峰期同步，貝丁酸類藥晨起服用而他汀類藥晚上服用，或隔日分別交替服用[4]。1.2.4日常飲食干預。血脂異常病人的膳食控制在冠心病的防治中起到了重要的作用。建議采用低脂、高膳食纖維飲食。1.2.5降脂藥物的藥學監護。審查治療方案是否存在藥物配伍禁忌，查看藥品質量、保存方法及服用時間和方法。臨床藥師應結合實際病例向患者進行積極的用藥教育，特別是使用他汀類藥物的患者，消除患者對藥物的疑慮，提高依從性；同時加大對用藥的監護，確保安全降脂。1.3評價指標。考察指標包括患者的用藥依從性、ADE發生率、患者滿意度。用藥依從性的調查方法主要采用患者自我報告的用藥依從情況[5]，分別從數量依從性和時間依從性兩個方面來考察。用藥依從性好的評判標準為90%以上的用藥日數可按照醫囑用藥，反之評定為用藥依從性差。患者對藥學服務的滿意度，分為非常滿意、滿意、可以、較差、很差幾個檔次，根據患者對于服務的評價對比分析。

2結果

隨著我國醫療改革的深入，國家對藥品的監督體制進行了完善，對藥師的職責有了更高的要求，這就促使藥師的職能發生變化。我國臨床藥學不斷在發展，將藥學應用到臨床上需要堅實的經驗和科學基礎，這就要求藥師要轉變觀念，鼓勵專業藥師在社區開展藥學服務，促進臨床經驗的積累。為了了解目前藥學的發展過程和水平，了解當前臨床藥學的應用水平，掌握藥師向社會公眾提供的各類信息和服務，包括日常生活中如何用藥、藥物類型的選擇、具體的應用知識等。本文通過了解藥師對公眾的藥學知識的普及，以此來發現藥師在社區開展臨床藥學的水平和成果。

1臨床藥學服務的發展現狀

隨著醫療水平的不斷提高，人們可以自行買到很多藥品，目前存在很多濫用藥品的現象，這在一定程度上妨礙了藥學專業人員為人們服務的水平。過去的藥學發展理念以醫生和藥師為中心，病人往往對他們保持一種敬畏的態度，藥師很難和病人進行同等地位的溝通，藥師主要的職責就是配發藥品。而在經歷一段過渡時期之后，隨著社會觀念的變化，藥師不再是過去人們心中的印象，如今的藥師普遍實現了與大眾進行更多的溝通和交流，藥師的服務理念真正做到了以人為中心［1］。隨著醫療改革的深入，藥師的職能發生了較大的變化，藥師逐漸改變傳統的觀念，按照藥物作用機理對藥品進行配制，還要及時向公眾傳達一些關于藥物知識的信息。這些變化極大地改變了人們的傳統觀念，然而新的問題也隨之出現，臨床藥學的關注點還是集中在藥物上，藥師對藥物藥理學的研究更加透徹，但是沒有充分將藥物的研究與患者個體化進行結合，因此造成藥學的研究和在群眾中推廣的不連貫性，影響藥師在社區服務中的形象。

2藥房藥師的藥學服務工作內容

首先，監測醫囑，對不合理用藥進行反饋。在醫院藥房中，合理設立用藥監測系統，對醫囑中的藥物配伍禁忌、用藥劑量、相互作用、給藥途徑等進行審查，對醫囑中的不良用藥現象要及時進行反饋，給予合理的處理意見，藥師每天要對醫囑給予審查，準確判斷用藥的合理性，對不合理用藥及時提醒并給出建議，防止不合理用藥現象的發生。其次，嚴格審查處方，確保用藥安全。對患者服藥的用法用量進行審查，尤其是對需要帶出醫院的處方用藥，藥師要嚴格按照處方管理方法及原則進行仔細核對，確診沒有問題后再給藥，同時，對處方用藥與臨床診斷結果是否相符、是否符合配伍禁忌、是否存在重復用藥及特殊人群用藥劑量是否合理等信息進行審核。最后，開展藥物咨詢，提供準確的藥物信息。在社區醫院中，藥房藥師應該為臨床提供相關藥品信息咨詢，對臨床用藥問題應該給予合理解釋和建議。

3藥師在社區開展臨床藥學的意義

1資料與方法

資料來源于我院2014年1月至2015年12月呼吸科臨床藥師的藥學服務記錄，共258份，其中藥物咨詢123份，治療方案優化135份。藥品按疾病系統分類，參考第17版《新編藥物學》[4]所列藥品類別。采用回顧性調查方法，統計、分析258份藥學服務記錄，對藥學服務內容、藥學服務涉及藥品、藥學服務對象進行歸類。

2結果與分析

2．1結果。2．1．1藥學服務內容258份藥學服務中最常見的是治療方案選擇，其次以用法用量、適應證、藥品不良反應分析等內容較常見。結果見表1。2．1．2藥學服務涉及藥品類別258份藥學服務記錄共涉及10余類藥品，其中以抗感染藥物最常見，占43．80％；其次為作用于消化系統、呼吸系統、心血管系統、中樞神經系統的藥物，分別占12．79％，10．08％，6．98％，6．98％，詳見表2。2．1．3藥學服務對象258次藥學服務中，89．92％的服務對象為醫師，其次為藥師、患者，而護士和學生極少，詳見表3。2．2分析。2．2．1服務內容。258份藥學服務包括266項服務內容，這些內容幾乎涉及臨床用藥的各個方面，其中最常見的是治療方案選擇，占19．55％，占比超過10％的還有用法用量、適應證、藥品不良反應分析等。臨床藥師不僅需要全面掌握藥物相關知識，還要非常熟悉患者的疾病及病情變化，只有對藥物和患者有全面的了解，才能有效地參與臨床治療方案的選擇、藥品用法用量的確定、藥品不良反應的分析，才能為特殊患者（老年、孕婦、哺乳期婦女、肝腎功能不全者）制訂個體化治療方案。例1：患者，女，28歲，G2P1，孕25＋6周。自幼診斷為雙側海綿腎，上次妊娠（5年前）有尿路結石病史。哮喘病史20＋年，此次因“哮喘急性發作”入院。住院期間出現尿路感染，B超提示雙腎多發結石、雙腎積液，臨床醫師擬予亞胺培南西司他丁抗感染治療。臨床藥師分析，我國尿路感染的病原菌以腸桿菌科細菌居多，其中又以大腸埃希菌最多見[5－6]，而較高的產超廣譜β－內酰胺酶（ESBLs）比例是我國大腸埃希菌感染的重要特點[6－7]，2015年的CHINET中國細菌耐藥性監測資料顯示，我國產ESBLs大腸埃希菌的檢出率已高達51．5％[5]，且該患者具有產ESBLs細菌感染危險因素（如存在結石或梗阻、有糖尿病等基礎疾病）[8]，因此其抗感染治療需經驗性覆蓋產ESBLs菌。目前，碳青霉烯類藥物仍是治療產ESBLs腸桿菌科細菌所致各種感染最有效和可靠的抗菌藥物[7]，因此臨床醫師擬選用碳青霉烯類藥物合理。有研究顯示，在大腸埃希菌等腸桿菌科細菌感染治療有效性方面，美羅培南的抗菌活性最強，優于亞胺培南和帕尼培南[9－10]，而且根據美國食品藥物管理局（FDA）妊娠用藥危險度分級，亞胺培南西司他丁為C級，美羅培南為B級。綜上所述，此患者應用美羅培南在安全性和有效性方面均優于亞胺培南西司他丁。治療4d后，患者乏力、腰痛等癥狀改善明顯，復查血常規、尿常規均明顯好轉。例2：患者，女，33歲，5年前行腎移植術，術后長期規律服用嗎替麥考酚酯、他克莫司和潑尼松抗排異治療。此次因“肺部感染、慢性腎功能不全急性加重”入院，予以注射用美羅培南0．5g，每天1次，靜脈滴注；注射用替考拉寧0．2g，每天1次，靜脈滴注；注射用伏立康唑0．2g，每天1次，靜脈滴注。7d后，患者血肌酐水平由243μmol／L升至281μmol／L。臨床藥師認為，該患者血肌酐升高可能與使用伏立康唑相關。因靜脈用伏立康唑制劑中含有環糊精，環糊精是一種常見的藥用輔料，用于難溶性藥物的增溶，其獨特的籠狀結構可與藥物分子形成復合物，非極性的藥物分子位于疏水的籠狀結構內部，環糊精外部的多羥基與周圍的極性水分子親和力強，從而達到增溶效果。但環糊精的腎毒性限制了其應用，它可引起腎小管遠端空泡樣病變，甚至腎小管細胞壞死，腎功能不全患者使用含環糊精藥物時，易引起環糊精蓄積，增加腎臟毒性，進一步加重腎臟損害[11]。該患者為中度腎功能減退，用伏立康唑治療7d后血肌酐水平升高，繼續靜脈滴注可加重腎臟損害。伏立康唑口服吸收迅速而完全，絕對生物利用度約為96％，給藥后1～2h可達血藥峰濃度。因此臨床藥師建議將伏立康唑的用法由靜脈滴注改為口服，以減少注射劑中賦形劑環糊精鈉對腎臟的損害。醫師采納，將注射用伏立康唑0．2g、每天1次、靜脈滴注，調整為伏立康唑片0．2g、每天1次、口服，患者住院期間肌酐水平未再進一步升高。2．2．2涉及藥品。258份藥學服務共涉及10余類藥品，幾乎涵蓋所有類別的藥品，其中以抗感染藥物最常見，占43．80％。這可能與呼吸科感染患者較多有關，但抗感染藥物是目前大部分醫院使用數量最多的一類藥物。因此，所有專業的臨床藥師均需重點關注此類藥物。除作用于呼吸系統的藥物外，作用于消化系統、心血管系統、中樞神經系統的藥物也涉及較多，這與上述系統疾病發生率較高有一定相關性。呼吸科臨床藥師不僅需掌握呼吸系統藥物相關知識，還需掌握其他常用藥物相關知識，如抗感染藥物、消化系統藥物、心血管系統藥物等。2．2．3服務對象。258次藥學服務中，89．92％的服務對象為醫師。醫師是治療方案的決策者，所以藥學服務的對象以醫師為主。除醫師外，藥師、患者、護士和學生均較少，總占比不足10％。臨床藥師密切關注本病區患者用藥，針對藥物藥理作用、用法用量、常見嚴重不良反應對患者進行用藥教育和溝通，但不計入藥學服務次數中，故此處針對患者的藥學服務次數偏少。針對護士的藥學服務占比只有0．78％，一定程度上反映了臨床藥師與護士溝通交流較少的現狀，下一步的工作中需改進。護士掌握著藥物治療的第一手資料，加強與護士的溝通交流，更有利于藥師掌握患者的用藥反應，提高醫囑執行的正確性。例3：護士反映某患者首日輸注伊曲康唑約10min時始訴頭暈，整個輸注過程持續30min，輸注結束后頭暈癥狀自行緩解。臨床藥師考慮患者頭暈很可能由伊曲康唑滴注速度過快所致。研究表明，抗菌藥物滴速過快與中樞神經系統不良反應顯著相關[12－14]。其機制可能為滴速過快產生一過性藥物濃度過高，進入腦內藥物相應增多，一定程度上抑制神經遞質γ－氨基丁酸A型(GABA－A)合成和轉運，或阻斷GABA－A與受體結合，從而引起興奮性氨基酸和細胞因子釋放[15]。伊曲康唑可部分穿透血腦屏障，滴速過快可導致腦組織和腦脊液中藥物濃度一過性增高，伊曲康唑注射液說明書也明確指出，其使用時需控制滴速至1mL／min，約1h將60mL溶液滴完。因此，臨床藥師建議將伊曲康唑注射液的滴速減慢至1h以上滴完，醫師和護士采納并減慢滴速后，患者未再訴頭暈等不適癥狀。

3結語

綜上所述，隨著醫院藥學模式從“以藥品為中心”向“以患者為中心”的轉變，藥師應“以患者為中心、以藥品為手段”，積極尋求切入點，向患者提供全方位、高質量的藥學服務將是醫院藥學工作的核心內容。臨床藥學工作的發展是一個漫長的過程，而成熟的工作模式需要長期實踐摸索才能不斷完善。筆者通過對呼吸科臨床藥師藥學服務的總結、分析，篩選呼吸科臨床藥師工作切入點，為新入科臨床藥師提供工作思路和參考，具體如下：1）臨床藥師不僅要全面掌握藥物相關知識，還需熟悉患者病情；2）呼吸科臨床藥師的工作干預點應主要在治療方案的選擇、藥品用法用量的確定、藥品不良反應的分析等方面；3）呼吸科臨床藥師不僅要掌握呼吸系統藥物相關知識，還需重視其他常用藥物知識的學習，如臨床應用廣泛的抗感染藥物、消化系統藥物、心血管系統藥物等；4）醫師是藥學服務的主要對象，臨床藥師應重視與醫師的溝通，但也需加強與護士的溝通交流。

1臨床藥師在醫院藥學服務中的地位

臨床藥師的主要是從事藥品的處方調劑、制劑制備、濃度監測以及不良反應收集等方面的工作，這就要求藥師走向臨床，通過與患者面對面，同醫師一同了解患者病情，同時參與臨床藥物治療的過程。不同于普通藥師，醫院臨床藥師有著獨立性、自主性以及創造性的特點，主要提供專業服務以及知識服務，通過參與臨床藥物治療而推動合理用藥，同時改進醫療質量。因此臨床藥師在治療過程中的地位舉足輕重。一方面臨床藥師需要提供本院的基本藥品目錄、藥品的通用名以及所屬規格、類別、作用機制、藥效學特點、配伍禁忌、不良反應和預防等相關信息，另一方面，在藥物治療的過程當中遇到同藥品相關的問題時，需要臨床藥師可以給出解決問題的措施，這就要求臨床藥師的長期知識積累以及靈活運用。這就要求醫院要高度重視臨床藥師的地位。首先要調動藥師的主動性。目前各級醫院的臨床藥師雖然提供一些培訓工作，但是藥師不夠主動，沒有發揮出積極效果。這就要求藥師改變傳統的思維模式以及工作方法，一方面認真學習專業知識，另一方面也要在臨床藥學工作當中學以致用。醫院也需要在薪酬、職務以及職稱晉升方面建立同臨床藥師工作特點匹配的激勵機制，從而鼓勵藥學專業的人才根據臨床藥師要求來完善自己，同時并選擇地培養高素質臨床藥師。其次是臨床藥師需要走向臨床，主動參與臨床實踐。臨床藥師要遵循臨床醫學的模式，在實踐當中養成臨床思維的方式，通過面對醫師以及患者，不斷了解臨床知識，同時加強對疾病發生、藥品治療以及不良反應和藥品相互作用理解，提高對藥學專業知識的應用能力，從而增強指導臨床用藥的信心。最后是臨床藥師要想著專科化的方向發展。臨床路徑模式可以保證醫院的臨床藥師掌握專科醫學知識以及用藥知識，同時將藥物治療知識同臨床醫師相結合，在臨床藥學的服務提供切實有用的指導。

2臨床藥師在醫院藥學服務中的作用

臨床藥師能夠為醫護人員的用藥提供指導，其在醫院藥學服務中的作用主要體現在以下幾個方面。

①抗菌藥物使用方面。臨床藥師能夠為抗菌藥物的合理使用提供指導。抗菌藥物應用的療程較長，預防用藥通常控制在24h內，個別情況會延長到48h。應當在術前給藥1次，如果手術超過6h則可以再次給藥。在術前預防感染方面可以選用那些廣譜抗生素，例如乳腺纖維腺瘤患者就應當選用頭孢他啶從而預防切口感染，因為頭孢他啶屬于三代廣譜抗生素，主要抗革蘭陰性桿菌，手術過程中引發皮膚切口感染的病菌主要就是革蘭陽性菌。一些醫師存在選用藥物的針對性不強以及預防用藥的級別過高問題，臨床藥師就可以及時發現并同醫師進行溝通，從而糾正醫師錯誤同時減輕患者負擔。②藥物的適應證方面。臨床藥師能夠指出常用藥物的適應證，從而為醫護人員提供指導。例如銀杏達莫注射液能夠擴張心血管以及腦血管，從而改善腦缺血導致的癥狀以及記憶作用，能夠用來預防冠狀動脈硬化心臟病以及血栓栓塞性疾病，不過要避免同與肝素或者雙香豆素抗凝藥聯合使用，以免引發出血問題。在用藥方法方面，臨床要是要提醒醫護人員硝苯地平控釋片在口服的時候應當整片吞服，如果掰開后服用會影響到其效果，并且降血糖藥需要在餐前服用等。同時要注意觀察藥物靜脈輸液過程中的外漏問題，尤其是那些化療藥物以及收縮血管藥物的外漏，從而避免引發患者的組織壞死，降低藥害事故出現的概率。

③藥物相互作用方面。臨床藥師應當參與臨床治療，從而避免因為藥物相互作用而導致的不良反應，這一方面能夠減輕患者病痛，還可以增強患者戰勝疾病的自信心。例如胃潰瘍患者應當避免聯合使用膠體果膠鉍以及莫沙必利，前者是胃動力藥，不應當同胃黏膜保護藥聯用，如果配伍則會以為胃動力作用而降低胃黏膜保護作用從而影響療效。除此之外，強心苷要避免同排鉀利尿藥以及糖皮質激素聯合使用，因為后二者能夠促進鉀排出，從而降低血鉀，提高心臟對強心苷敏感程度，容易導致患者出現心律失常。除此之外，臨床醫師在發現不良反應后要督促醫護人員填寫報告，同時指出用藥的問題所在，從而保證患者用藥的有效性和安全性。