臨床藥師與醫師協作影響因素探究

導語：臨床藥師與醫師協作影響因素探究一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要:探究臨床藥師與醫師協作影響因素，為我國臨床藥師與醫師的協作水平提升提供針對性參考。方法收集中英文數據庫已發表的有關各國藥師與醫師參與藥物治療協作的影響因素的文獻，總結協作影響因素劃分方式，參考協作工作關系模型對影響因素及其影響機制進行匯總，并探究現有影響因素在我國醫療衛生體系下的完整性和適用性。結果與結論研究最終納入文獻27篇，均為英文文獻。各研究對影響因素的劃分方式各有不同，主要的分類方式有3類：基于不同協作主體視角、基于協作進展階段/內外部因素、基于現有協作概念模型及測量工具結構。匯總現有文獻可得基于參與者特征、環境特征、交互特征3個維度的我國臨床藥師與醫師協作影響因素及具體內涵。此外，具有我國特色的人事狀況、社會宣傳等因素也可納入考慮。

關鍵詞:臨床藥師；醫師；協作；影響因素；協作工作關系模型

在醫療衛生領域，協作是一個不斷發展、變化的過程，是以滿足患者的健康需求為目標，同時尊重每個專業人員的獨特品質和能力的共同溝通與決策過程[1]。研究表明，臨床藥師與醫師協作開展臨床藥物治療與監護在降低不良反應發生率、改善患者的治療體驗、開展臨床研究工作等方面發揮著不可或缺的作用[2―4]。越來越多的國內外專家學者致力于探索臨床藥師與醫師協作的方式、效果與提升手段，并將其作為醫院管理研究的重點。然而該協作工作模式在我國受到衛生體制、社會認知、政策引導等諸多方面的影響，尚未能形成符合我國國情的有效運行機制。目前，國外藥師與醫師協作影響因素相關研究的數量及類型較為豐富，涉及不同國家[5―6]、不同主體[7―8]、不同科室或病種藥物治療中藥師與醫師協作的影響因素分析[9]以及定量、定性等不同研究類型。國內學者在臨床藥師與醫師協作的概念模型[10―11]、測量工具[12]以及協作模式[4]等方面已有一定的研究基礎，但尚無針對我國臨床藥師與醫師協作影響因素的系統性總結。且上述研究仍存在一定的不足：一是現有研究中的協作影響因素調查對影響因素的總結與維度劃分不夠全面、細致；二是已有研究中的影響因素未在我國醫療衛生背景下進行驗證，這些因素是否會對我國臨床藥師與醫師協作水平的提升產生實際影響有待進一步的實證研究。為做好后續實證研究的基礎理論研究，本研究擬對國內外已發表的有關藥師與醫師協作影響因素的相關文獻進行回顧性總結，以全面歸納可能影響我國臨床藥師與醫師協作的因素，為我國臨床藥師與醫師協作水平的提升提供參考。

1資料與方法

1.1文獻來源

在中國知網、萬方、維普等中文數據庫以及WebofScience和PubMed等英文數據庫中以臨床藥師、醫師、協作、影響因素等相關關鍵詞進行文獻檢索，其中在中文數據庫中以“臨床藥師”“醫師OR醫生”“協作OR合作”等為主題詞或自由詞組合檢索相關文獻。由于國家間藥學服務體系建設的差異，不同國家的住院藥師、家庭藥師、社區藥師等均可能與醫師形成了不同形式、不同程度的合作，為保證檢索結果的全面性，在檢索英文文獻時不對藥師類型加以限制，在英文數據庫以“pharm*”“physicianORdoctorORgeneralpractitioner”“collaborat*ORcooperat*ORinter-profession*ORmul‐tidisciplin*ORco-work”“influencingfactorORimpactORfacilit*ORbarrier”為關鍵詞進行高級檢索。文獻檢索時間為2022年4月，考慮到各國臨床藥學協作發展全周期的時間跨度較大，本文未對文獻檢索時限作進一步規定。

1.2納入與排除標準

本研究的納入標準包括：（1）研究內容為藥師與醫師協作的影響因素；（2）語種為中文或英文。本研究的排除標準包括：（1）研究對象所指的“協作”為藥師與醫師針對某個具體工作環節或工作內容進行的合作；（2）協作影響因素來源無切實依據和論證的非定性定量研究；（3）僅對協作模型進行了構建與驗證的文獻。

1.3文獻篩選

閱讀標題、摘要，對文章研究類型和內容進行初步判斷。下載符合條件的文章并閱讀全文，按上述納入與排除標準詳細篩選。

1.4數據提取

初步分析發現，文獻中采用的研究方法以及影響因素的劃分方式各有不同，故數據提取內容包括納入文獻所采用的研究方法、影響藥師與醫師協作的因素及其劃分方式。

2結果

2.1文獻篩選結果

本研究最終納入文獻27篇，均為英文文獻。其中，定量研究（問卷調研等）和質性研究（訪談、經驗總結）各有11篇，另有5篇為混合研究或綜述。具體篩選流程見圖1。

2.2納入研究的影響因素劃分方式

各研究對影響因素的劃分方式各有不同，主要的分類方式有3類：一是基于不同協作主體視角，二是基于協作進展階段/內外部因素，三是基于現有協作概念模型及測量工具結構。

2.2.1基于不同協作主體視角劃分受協作過程中的地位、專業能力影響，藥師與醫師對協作的自我感知往往有所差別，其對協作過程的關注點也有所差異。納入研究中，有6篇文獻[5－6，13－16]按協作主體對影響因素進行分類，分別探討了藥師、醫師認為其在協作過程中遇到的促進或阻礙因素。以L?ffler等[13]對社區藥師和全科醫生所開展的深度訪談結果為例，該研究顯示，藥師認為自己有能力被授權解決藥物相關問題，希望得到全科醫師更有力的支持及更積極的溝通；他們還認為，醫師對其職業身份淡化的擔心、缺乏對藥師尊重等都會對協作產生消極影響。大部分全科醫生表示不會主動與藥師聯系，主要原因是時間不夠、對藥師專業能力和溝通能力的質疑、雙方熟悉度不夠等。該種分類方式對影響因素的劃分較為簡單、直接，特別是在訪談等質性研究中能充分反映雙方的觀點及協作態度，但同時也存在類別劃分寬泛、各組分重疊度較高的問題，并且協作雙方大多從自身感受出發，主觀性較強且對對方的期望感知不足，缺乏框架體系構建的邏輯性與完整性。

2.2.2基于協作進展階段/協作內外部因素劃分有2篇文獻[8，17]將影響協作的各因素按照協作發展過程劃分，分為協作前的影響因素以及協作中的影響因素，反映了內部與外部不同條件對協作水平的影響。其中，Rubio-Valera等[8]認為，影響協作關系的因素因時間而異——在協作前，即團隊構建與關系啟動階段，影響協作的主要因素包括有用性認知、管理者的興趣、專業人士（協作者）的態度、地理距離及相關立法等；在協作過程中，即關系的維持與鞏固階段，目標的實現和管理的變更是影響持續合作的關鍵因素。Weissenborn等[17]認為，協作內部影響因素包括雙方的禮貌和信任，雙方對教育背景、專業能力、工作流程和職責的了解，協作動力以及溝通感受；外部影響因素包括有用性認知、官僚主義、相隔距離、患者態度等。該劃分方式具有一定的合理性，但上述文獻均為質性研究，分類方法尚無相關協作理論的支撐，亦無后續研究對此分類方式進行驗證，各影響因素之間的聯系與相互作用機制描述邏輯性不強。此外，此類劃分方式過于強調外部環境因素的影響，忽略了參與者自身因素在協作中的基礎作用。

2.2.3按現有協作概念模型及測量工具結構劃分除上述2種劃分方式外，大多數納入文獻（19篇，70.4%）參考各類協作概念模型對影響協作的因素進行了劃分。在現有藥師與醫師協作概念模型中，協作工作關系（col‐laborativeworkingrelationship，CWR）模型[18]、醫師與藥師關系發展理論（modelfordevelopmentofgeneralpractitioner-pharmacistrelationship，GPPR）模型、社區藥師對全科醫生的協作態度模型和全科醫師對社區藥師的協作態（generalpractitionerattitudestowardscollaborationwithcommu‐nitypharmacists，ATC-GP）模型、醫師與社區藥師協作模型對藥師與醫師協作影響因素研究體系提供了較為成熟的構想，使得影響因素的分類方式趨于多元化，并逐漸從純理論推導向理論與國情實際結合的方向發展，更具參考價值。上述5個模型中，CWR、GPPR、ATC-P、ATC-GP模型均將協作影響因素分為參與者特征、環境特征、交互特征3個維度。其中，CWR模型提出時間最早，實證應用最為廣泛，適用于具體案例中的藥師與醫師協作水平及影響因素的測量以及測量工具的開發，其對協作水平的劃分和影響因素的分類均較為成熟，成為后續系列模型發展的參考框架和重點關注人際關系的藥師醫師協作的通用模型[19―21]。

2.3納入研究中的藥師與醫師協作影響因素統計

目前，我國少有臨床藥師與醫師協作的相關理論與模型，也無國外理論模型在我國的實際驗證；在現有模型中，CWR模型的影響因素分類體系較為成熟，較符合中國國情。故本研究參考CWR模型中的3個維度，對所納入文獻涉及的影響因素進行匯總統計，分析各影響因素在提高藥師與醫師協作水平過程中的受關注度及相關性。其中，各影響因素占比的計算方式為該影響因素出現頻數與納入文獻數量的比值。結果見圖2。根據上述統計結果，在參與者特征維度，納入文獻提及較多的影響因素為專業知識與技能（74.07%）、角色認知（70.37%）及跨專業協作背景（66.67%）。這表明高水平的藥師與醫師協作工作模式普遍要求協作雙方具有扎實的專業基礎及一定的跨學科教育與實踐經歷，能夠了解協作雙方的職責邊界，且對協作持有開放包容的態度，能夠充分發揮各自的優勢，形成專業互補。而執業年限、學歷等人口社會學特征也在一定程度上影響雙方協作機制的建立與發展。在環境特征維度，納入文獻較多強調的是工作手冊或法律法規的制定（59.26%）及工作時長與壓力（51.85%）。完善的法律法規和標準化的工作流程、合適的人力資源配置為協作交流提供了重要的制度環境保障。此外，對協作啟動所需的場所與資源配置（22.22%）、個人能力提升的繼續教育與培訓途徑（22.22%）、組織與社會各方面的支持（行政支持44.44%，社會支持40.74%）也會為協作的順利開展打下堅實基礎。而藥學服務收費作為藥師參與患者藥物治療價值的直接體現，在納入文獻中較少提及（僅占14.81%），且這些文獻也顯示，受訪藥師認為其在工作中提供的服務項目收費標準不明確，協作工作的成本補償機制不夠完善[14，22]。在交互特征維度，納入文獻中溝通與交流的提及頻率最高（81.48%）。及時、高效的溝通交流是團隊工作、信息共享的橋梁，是藥師與醫師共同為患者提供臨床服務的主要通道。此外，協作雙方的態度、意愿與期望提及的頻率也較高（70.37%），同時雙方也應堅持在相互信任、尊重、欣賞（44.44%）與權力和地位平等（37.04%）的基礎上，增進熟悉度（44.44%），形成流暢、高效的交互協作。

2.4臨床藥師與醫師協作影響因素的具體內涵及影響機制

除影響因素外，本研究同時對現有文獻研究中各因素對應的具體內涵或影響機制進行了提取，并結合CWR模型三特征框架對其進行了匯總。其中，由于各研究在影響因素的劃分方式、表述用詞等方面有一定差異，上述直接提取得到的影響因素仍然存在部分內涵平行或重疊的問題。對此，本研究在匯總影響因素及內涵過程中結合專家咨詢意見，進一步整合內涵相似的要素、統一指標名稱、修飾內涵表述，以提高影響因素及內涵整理的合理性，使其滿足全面系統、層級平行、內涵互斥以及在后續實證中項目可測的要求。結果見表4。

3討論

3.1現有協作影響因素有待在我國特色醫療衛生體系背景下加以完善

本研究以CWR模型為參考，將現有文獻提及的藥師與醫師協作影響因素分為參與者特征、環境特征及交互特征3類，初步匯總得到我國臨床藥師與醫師協作影響因素及影響機制框架，以期為醫療機構管理人員及政策制定者制定臨床團隊融合及協作水平提升策略提供理論方向。但由于上述匯總所得影響因素均由英文文獻提取得到，可能存在藥師與醫師協作研究所處的醫療體系背景與我國對照性不強的問題。為彌補上述不足，本研究參考在我國發展程度較高、應用廣泛的“醫護合作”等跨專業工作模式，對相關影響因素進行了補充檢索，篩選了對我國臨床藥師與醫師協作適用性較強的因素。最終對比發現，符合我國國情與衛生服務體系實際情況且可能作為補充參考的有：（1）人事狀況——人事狀況作為中國特色的考核評價標準之一，可能會對臨床藥師與醫師的工作積極性、專業水平以及協作發展水平產生影響[34]。（2）個性特征——個性特征包括協作雙方的外向性、責任性、穩定性、宜人性、開放性等。動態、復雜且高壓的臨床環境對協作雙方的調節情緒及沖突處理能力提出了更高要求，從而進一步決定雙方能否形成穩定、持久的協作關系。（3）組織氛圍——組織氛圍指協作團隊內部是否積極向上、平等互敬，價值觀、規范、信條是否相似等。在一個總體氣氛融洽、上下級關系平等的工作環境中，團隊更加自然、有效、團結[35]。（4）社會宣傳——對臨床藥師職業的充分認知和積極宣傳能夠充分宣揚臨床藥師在藥學服務中的作用，有效提高臨床藥師的工作滿意度和幸福感[36―37]。（5）工作環境——工作環境是影響醫務人員工作情緒與效率的重要因素之一[38]。部分科室的醫務人員長期處于混亂、嘈雜、緊急的環境中，容易產生焦慮情緒，出現矛盾。因此，良好的工作環境是保證協作工作狀態的重要資源保障之一。由于上述因素在我國跨專業團隊協作中可能有重要影響，故后續對我國臨床藥師與醫師協作影響因素的實際調研中，有必要將其納入研究，以提高影響因素體系在我國應用的全面性與完整性。

3.2現有協作影響因素及影響機制在我國的適用性

由于不同國家藥師培養體系與職業需求的差異，考慮到國內外研究主體的一致性與可參照性，還應對本文總結的各影響因素和影響機制在我國的適用性進行進一步討論和調研，以確認其在我國對臨床藥師與醫師協作工作機制建立及水平提升過程中的實際影響力。首先，以鄰近性為例討論現有影響機制在我國的適用性問題。目前，多數研究認為協作中的鄰近性包括地理、組織、制度、認知以及社交鄰近性等[39]。在藥師與醫師相關研究中，鄰近性著重強調藥師/醫師對對方的可及性，即地理鄰近性[25]。這是由于部分社區藥房與醫療機構距離較遠，藥師/醫師往往通過電話、郵件等形式開展患者信息溝通、藥物信息咨詢等工作，存在藥學服務可及性差、溝通不及時等問題，影響了藥師與醫師間的協作。因此，多數研究通過詢問雙方所在建筑的同一性、機構之間的物理距離、雙方為達成協作愿意付出的往來時間等問題來反映鄰近性協作的影響。而在我國衛生體系下，醫院臨床藥師逐步深入臨床專科，辦公地點鄰近，加之醫院電子信息系統逐步完善，存在可及性差等問題的可能性較低，且在同一醫療機構中，臨床藥師與醫師所處的組織與制度環境較為相似，因而鄰近性影響因素在我國適用性有待進行實際論證。其次，以藥學服務收費為例討論現有影響機制在我國的適用性問題。在有關臨床藥師的國際研究中，經濟補償一直是各方研究者重點關注的問題。在納入文獻中，研究者也將藥學服務固定費用支付或補償機制作為影響臨床藥師工作滿意度的重要因素納入研究，考量其對提高臨床藥師工作動力、改善臨床藥師工作環境、提升臨床藥師與醫師協作水平的作用[40]。我國也于2016年發布《中國藥學服務標準與收費專家共識》，對我國藥學服務標準及收費提出較為詳細的建議，其中包括與臨床藥學相關的專科藥師藥學服務、咨詢服務、治療藥物監測服務、藥物基因組學檢測和藥師個體化指導服務成本等，明確了臨床藥師的經濟價值與專業價值。但同時，我國藥學服務收費相關政策法規尚未建立完善，是否會出現分解住院重復收費、臨床藥師專業水平不一、公眾認可度不高、實際落地困難等問題還有待逐步解決。此外，藥學服務收費作為取消藥品加成，廢除“以藥補醫”的補償政策之一，涉及醫師及醫院創收等問題，對于該政策是否對臨床藥師工作及臨床藥師與醫師協作產生消極影響還應進行多維度考量。因此，在全面探究我國臨床藥師與醫師協作影響因素及其影響機制時，應根據我國醫療機構的實際調查結果對刪補部分影響因素或更正部分影響機制的問題進行進一步思考。

3.3研究局限性

首先，受研究類型以及文獻呈現內容限制，本研究匯總的我國臨床藥師與醫師協作影響因素和內涵僅包括了檢索得到的文獻中所提及的內容，對其他潛在因素的可及性有一定限制。其次，本研究尚未對上述影響因素在我國的適用性進行驗證，其是否會對我國臨床藥師與醫師協作水平的提升產生真實影響有待進一步的實證研究。上述不足之處有待在后續實地調研以及專家咨詢中進一步完善。最后，為初步展現各因素對協作水平的影響程度，本文所采用的統計分析方式較為簡單，若在后續研究中對真實調研數據進行更詳細的定量分析，研究結果的準確性會有較大提升。

4結語

隨著我國臨床藥學的發展和患者醫療衛生需求的增長，臨床藥師與醫護團隊進行整合至關重要。全面識別我國臨床藥師與醫師協作影響因素及影響機制，能為協作水平的提高指明方向，為醫療機構管理人員及政策制定者提供參考，為參與協作的醫務人員提供合適、有效、及時的干預措施，充分發揮臨床藥師的專業知識與技能。

參考文獻

[2]陳秋琴，吳慧英，蘇丹.臨床藥師在藥物治療中的作用[J].中國醫院藥學雜志，2007，27（2）：272-273.

[3]莊璘.國外處方藥師現狀及對我國臨床藥師發展的建議[J].中國執業藥師，2012，9（5）：24-29.

[4]王晨玉，黃元楷，席曉宇.我國臨床藥師工作開展方式的文獻研究[J].中國醫院藥學雜志，2021，41（16）：1595-1600.

[10]席曉宇，張瓊，徐藹琳，等.國外藥師與醫師協作模型的介紹及對我國的借鑒[J].中國藥房，2018，29（21）：3000-3004.

作者:王晨玉 黃元楷 席曉宇 單位:中國藥科大學國家藥品監督管理局藥品監管創新與評價重點實驗室