妊娠合并闌尾炎范文

導語：如何才能寫好一篇妊娠合并闌尾炎，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

【摘要】急性闌尾炎在妊娠各期均可發生，由于受妊娠的影響，炎癥易擴散，發生闌尾穿孔和腹膜炎。此時，母嬰的死亡率增加，穿孔的闌尾炎胎兒的丟失率為20%。由于患者處于妊娠的特殊時期，所以給護理工作帶來了更多的要求。我科于2000～2010年收治20例此類患者，實施相應心理護理，對緩解患者心理壓力，維系正常妊娠，取得較好效果，現將護理體會介紹如下。

【關鍵詞】妊娠；闌尾炎；護理1 臨床資料

1.1 一般資料: 本組患者20例，年齡22～32歲，平均27.8歲，住院時間10～42 d；早期妊娠3例，中期妊娠10例，晚期妊娠7例；流產史：1次5例，2次1例；生育史：2 例。

1.2 治療方法 : 經手術和病理證實，20例患者均為急性闌尾炎：單純性闌尾炎1例，化膿性闌尾炎13例，壞疽性闌尾炎6例。20例患者中保守治療8例，給予抗炎、安胎、對癥治療。手術治療12例，均行闌尾切除術，術后給予抗炎、補液支持、安胎、對癥治療。治療后跟蹤隨訪，繼續妊娠率達100％ ，無一例出現流產、早產等現象；其中自然分娩8例，剖宮產12例，母嬰均健康。

2 患者的心理反應

2.1 緊張、恐懼不安: 妊娠期由于患者體內解剖和生理的改變，使闌尾炎的臨床癥狀體征不明顯。局部壓痛點上移或后移，或壓痛不明顯；腹肌緊張和反跳痛均不明顯；闌尾炎的消化道癥狀易與妊娠反應相混淆，因此患者的主觀感覺并不能真實反映闌尾炎病情的發展變化。患者一方面擔心病情是否加重，一方面又擔心是否會出現先兆早產或流產。

2.2 急切、不信任: 患者對治療方案不理解，不支持，甚至覺得會貽誤病情，耽誤治療，影響母體及胎兒的健康，往往表現為情緒不穩定、不能很好地配合治療，對主治醫生不信任。

3 護理

3.1 心理護理: 由于是女性患者，她們在意志過程方面對痛苦的忍耐性差，情感過程方面也有強的感受性與激情，再加上妊娠的特殊階段，心理護理對妊娠期急性闌尾炎患者身體的恢復及健康有著重要意義。護士應主動與患者交談，耐心傾聽患者講述的內心感受，關心幫助其消除過度的擔憂，使之以良好的心境迎接手術。

3.2 嚴密觀察患者腹痛情況: 尤其是妊娠中晚期患者，其盲腸被子宮推壓上移，大網膜難以包裹闌尾，壓痛和肌緊張多不明顯，要區別腹痛與子宮收縮引起的腹痛。

3.3 胎兒監測護理: 根據孕周，指導患者進行胎動的自我監測，并詳細記錄，發現異常及時通知醫生。

3.4 飲食護理: 加強營養是母體康復和胎兒生長發育的保證。手術后，機體的分解代謝大于合成代謝，出現明顯的負氮平衡。腸蠕動恢復后必須循序漸進地按清流質、流質、半流質、普食的方式給予各種營養素齊全的高營養飲食，同時要考慮妊娠的因素，營養素的提供要比一般手術患者更多一些，盡可能按患者的口味和飲食習慣烹調，確保營養素的攝入，以利于機體的修復和胎兒的生長。

4 總結

急性闌尾炎是妊娠期常見的急腹癥，在妊娠各期均可發生，國內發病率為0.02%―0.1%，有資料顯示國外發病率為0.65%，妊娠期闌尾炎穿孔率較非孕期高1.5―3.5倍。目前尚無妊娠與急性闌尾炎的發生率有密切關系的醫學文獻或報道，妊娠并不誘發闌尾炎。因而及早手術對降低孕產婦并發癥和病死率有重要意義。

4.1 診斷: 由于孕期變化，使闌尾炎的臨床表現不典型，為了降低孕產婦與胎兒死亡率，如懷疑急性闌尾炎有時須放寬開腹探查指征。

1.早期妊娠合并闌尾炎臨床表現典型者，結合病史、查體，進行尿常規檢查、血常規檢查、婦產科超聲檢查即可確診；

2.臨床表現不典型，需和肝膽，泌尿系及卵巢腫瘤蒂扭轉者鑒別，應進行血培養+藥敏試驗；

3.若病情較重，對胎兒有威脅時，可行B超，胎心監護檢查；

4.若妊娠子宮妨礙手術，必要時先行剖宮產，再行闌尾切除術。

4.2 治療: 妊娠期急性闌尾炎的治療原則與一般急性闌尾炎的治療相同。雖然手術可致流產或早產，但并非完全手術所致。筆者分析本組臨床資料認為，妊娠并不是手術禁忌證，術后不一定會引起流產和早產，若過分提倡保胎，闌尾穿孔后盆腔炎也容易引起流產。對妊娠早期的單純性闌尾炎且癥狀輕者，可保守治療，如癥狀逐漸加重則必須手術治療，如已臨產而癥狀輕者，也可保守治療 。因此，對妊娠期急性闌尾炎必須及早作出正確診斷和合理的治療，方可獲得較好的臨床效果。

4.3 總論: 妊娠合并闌尾炎病人，都擔心藥物對胎兒智力的影響，加之恐懼手術產生的緊張、焦慮與不安，所以做好術護理，制定合理護理計劃，在控制危險因素的同時，應注意心理、社會因素治療，給予心理行干預，糾正不良情緒，改善心里健康狀況，對患者身體的恢復及胎兒的健康都有重要意義。

參考文獻

［1］ 蘇應寬，徐增祥，姜森．實用婦產科學［M］．2版．濟南：山東科學技術出版社，2004：76

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［3］ 張虎彪. 妊娠合并急性闌尾炎的臨床分析.現代中西醫結合雜志.2010-5-10

篇2

一般資料：我院1995年1月~2005年12月共收治妊娠合并闌尾炎20例，分娩總數為6550例，急性闌尾炎發生率0.31%。患者年齡20~38歲，其中初產婦8例（40%），經產婦12例（60%），妊娠早期發病3例（15%），中期發病10例（50%），惡心嘔吐者14例（70%），肌緊張者6例（30%），白細胞計數>15×109/L者13例（65%），發熱者12例（60%）。

結 果

5例起病較緩，病情較輕，給予抗生素保守治療痊愈，其中4人有慢性闌尾炎病史。

15例患者起病急，病情較重，采用手術治療，其中4人有慢性闌尾炎史。術中見單純性闌尾炎5例，化膿性闌尾炎6例，闌尾穿孔壞疽3例，闌尾周圍膿腫1例，均行闌尾切除術。術后給予抗生素及保胎治療，無1例孕婦死亡。保胎治療無效導致流產、早產及死胎者共4例，其中流產1例。

討 論

發生率：國內文獻報道為0.1%~2.9%［1］。本組妊娠合并急性闌尾炎20例，同期住院分娩6550例，發病率為031%。妊娠合并急性闌尾炎的診斷：從本組20例可以看出，妊娠期闌尾位置隨著子宮的增大而改變。因妊娠子宮覆蓋病變，闌尾炎征象較非孕期輕，可造成診斷困難。因此，應掌握妊娠期闌尾炎的特點，早期診斷，及時處理。本組結果顯示妊娠合并闌尾炎具有以下臨床特點：①妊娠期由于闌尾的位置隨子宮的增大被推向外上方，從而使癥狀不典型，僅50%患者有典型的轉移性腹疼。②局部壓疼點上移或后移。③妊娠中晚期闌尾位于腹腔相對深部，因此腹肌緊張者較少見，僅占30%。④孕早期惡心嘔吐較多，易與早孕反應相混淆。⑤患者常有慢性闌尾炎史，占40%。⑥妊娠期白細胞呈生理性增加，無助于妊娠期闌尾炎的診斷，但白細胞計數>15×109/L，分類計數中性粒細胞>0.80，有臨床意義。⑦妊娠期盆腔充血，大網膜被增大子宮推向上，炎癥發展快，不易局限，闌尾易壞死穿孔，易引起彌慢性腹膜炎。

妊娠合并闌尾炎對妊娠的影響及治療原則：多發生在術后1周內。妊娠期充血及增大子宮使大網膜不能達到闌尾區，不易使感染局限。因此，炎癥易于迅速擴散，常引起彌慢性腹膜炎，容易波及子宮漿膜層；亦可通過血循環侵入子宮、胎盤，引起子宮收縮，發生流產、死胎和早產等不良后果。

妊娠期急性闌尾炎不主張保守治療，一旦確診，應在積極抗炎治療的同時，立即手術治療，尤其在妊娠中晚期，有產科指征者可同時行剖宮產［2］。本組結果表明，妊娠期急性闌尾炎的治療應根據病情的輕重而決定。起病緩慢且病情較輕者可予抗生素保守治療，但在保守治療過程中需密切觀察病情的變化。病性重、起病急、疑有穿孔可能者，應采用手術治療。手術方式為闌尾切除術，最好不放置腹腔引流，以減少對子宮的刺激，以免引起早產。急性化膿性和壞疽性闌尾炎術畢應放置腹腔引流，術后用大劑量廣譜抗生素控制感染及保胎治療，以減少母嬰并發癥的發生。

參考文獻

篇3

625000雅安市人民醫院【sup】2【/sup】

關鍵詞 闌尾炎 妊娠 診療 手術原則

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.04.067

資料與方法

2000年1月～2007年1月收治妊娠合并急性闌尾炎30例，年齡22～40（平均26.5）歲，其中早期妊娠4例，中期妊娠21例，晚期妊娠5例。所有患者均有右側腹痛和壓痛，其中轉移性右下腹痛16例（53%），右中下腹痛12例（40%），全腹痛2例（7%）；局限性麥氏點壓痛6例（20%），右中下腹壓痛者22例（73%），全腹壓痛3例（10%），腹肌緊張8例（27%），惡心嘔吐24例（80%），發熱18例（60%）；血常規：白細胞＞10×10【sup】9【/sup】/L者26例（87%），均有中性粒細胞升高。慢性闌尾炎史5例。

方法：本組30例中，手術治療28例，均采用持續硬膜外麻醉，行單純闌尾切除術25例；行闌尾切除術+腹腔沖洗2例；行闌尾切除術+腹腔沖洗+置管引流1例，此例為保守治療失敗；4例早期妊娠術后給予黃體酮保胎，其余病例術后常規給予硫酸鎂或舒喘靈保胎治療。保守治療2例，此2例為早期妊娠。

結 果

本組采用手術治療28例，術后病理證實為急性單純性闌尾炎14例，急性蜂窩織炎性闌尾炎11例，急性壞疽性闌尾炎伴穿孔3例。28例手術者中，有2例孕34～36周后生產，早產兒經積極治療均存活，其余26例均妊娠至足月分娩，新生兒均健康。2例保守治療后癥狀緩解，均妊娠至足月并分娩健康胎兒。本組病例無孕產婦死亡。

討 論

妊娠期闌尾炎特點：①妊娠期惡心、嘔吐、食欲不振常與闌尾炎的癥狀相似；②隨妊娠子宮增大，闌尾位置改變，闌尾相對位置較深，位于子宮后，故轉移性右下腹疼痛、局限性麥氏點壓痛及肌緊張癥狀不典型，腹膜刺激征不明顯。③增大的子宮將網膜推向上腹部，闌尾炎癥不易被大網膜包裹，使炎癥局限而易發展成腹膜炎。④妊娠期類固醇激素分泌增多，抑制免疫機制，促進炎癥發展。⑤闌尾炎癥可刺激子宮收縮，易誤診為先兆流產或早產，宮縮使粘連不易形成，炎癥不易局限并促使炎癥擴散，易導致彌漫性腹膜炎。⑥妊娠期其他疾病如腎盂腎炎、輸尿管結石等也可與急性闌尾炎相混淆。

診斷：腹痛是闌尾炎陣發性內臟反射疼痛，約數小時后轉移固定至右下腹，但這種典型的腹痛，妊娠早期較多見。妊娠中晚期腹痛多不典型，疼痛部位上升，惡心、嘔吐多見，畏寒、發熱、脈速是闌尾穿孔及腹膜炎的常見反應；正常妊娠期白細胞在孕晚期至分娩時可升至（20～30）×10【sup】9【/sup】/L，所以白細胞計數對妊娠期闌尾炎診斷幫助不大，但如果中性粒細胞計數＞90%則應考慮闌尾炎診斷。B超診斷準確率80%～97.8%【sup】［1］【/sup】，且早中孕期診斷準確率最高。闌尾炎變時闌尾呈低回聲、管狀結構，壓之形態不改變，較僵硬，橫切面似同心圓“靶樣”圖像，闌尾直徑＞7mm【sup】［2］【/sup】。

治療：鑒于妊期急性闌尾炎的診斷較非妊期困難，若漏診而導致穿孔、腹膜炎，將明顯增加母兒病率和死亡率，因此，無論在任何妊期，如一時難以明確診斷又高度懷疑闌尾炎時，應放寬開腹指征，以免延誤病情。有產科指征者可同時行剖宮產，為了避免闌尾炎癥的細菌進入宮腔，術后繼發子宮內膜炎、盆腔腹膜炎和敗血癥，以及剖宮產時血和羊水進入腹腔，最好先選做腹膜外剖宮產。切口選擇：早期宜用麥氏切口，中、晚期宜用高于麥氏點的右側腹直肌旁切口。術中盡可能不放置腹腔引流，以減少對子宮的刺激而引起流產早產。若腹腔炎癥嚴重而局限，闌尾穿孔，盲腸壁水腫，不能手術切除時，可以局部清除病灶，于其附近放置引流管，避免引流物直接與子宮壁接觸。術后繼續抗炎治療，術后3～4天內應給予預防性或治療性的保胎措施。

參考文獻

篇4

關鍵詞：妊娠；闌尾炎；手術；觀察與護理Pregnancy associated with acute appendicitis operation treatment observation and nursing

Xu NinaDan BinLiu Zheng

Abstract:Objective:To study the nursing skill of pregnancy combined with acute appendicitis. Methods:21 cases of pregnancy combined with acute appendicitis patients in treatment and nursing of operation were retrospectively analyzed. Results： the 21 cases treated with operation cure rate was 100%, postoperative wound healing well, no 1 cases of abortion and stillbirth, no nursing complication. Conclusion： strict observation condition, to take timely and effective care, to alleviate the suffering of patients, ensure safety plays a very important role.

Key words：pregnancy； appendicitis；operation；observation and nursing

【中圖分類號】R473.6【文獻標識碼】B【文章編號】1672-3783(2012)02-0191-01

妊娠合并闌尾炎是妊娠期最常見的外科急腹癥，患者在忍受痛苦的同時，既擔心胎兒的安危，又擔心藥物或手術麻醉對胎兒的影響，易產生恐懼、緊張、焦慮的心理，因此，對護理工作提出了更多、更高的要求。我院2006年～2011年共收治了30例妊娠合并闌尾炎患者，其中9例因各種原因采取了保守治療，現將21例實施了手術治療的患者的護理體會總結如下。

1臨床資料

1.1一般資料：我院2006年1月～2011年12月共收治妊娠合并闌尾炎患者30例，年齡23歲～38歲，包括初產婦28例，經產婦2例，孕周12周～33周。其中單純性闌尾炎28例，化膿性闌尾炎2例。

1.2治療方法與結果：9例患者因各種原因行保守治療。21例患者診斷明確后，經孕婦及家屬同意后于入院后2～24h行闌尾切除術，術后切口愈合良好，無流產、早產，無護理并發癥發生。

2護理

2.1密切觀察胎動與胎心音：對中晚期妊娠的闌尾炎患者，入院后每2小時需聽胎心1次。術后聽胎心每30分鐘1次，6小時后改為1小時1次,12小時后改為2小時1次.同時要嚴密觀察病情，有無陰道流血及腹痛情況，要仔細辨別是切口痛、腸蠕動痛，還是宮縮痛。

2.2心理護理：患者處于妊娠的特殊階段，要做好心理護理，向患者介紹有關術后疼痛緩解知識，并請患者家屬配合。同時要解除患者因手術帶來的焦慮、緊張、恐懼不安的情緒以及對胎兒的過分擔心，使之以良好的心態迎接手術。術后要鼓勵患者增強勇氣，盡可能克制自己，提高痛閾。

2.3并發癥的預防：雖然術前已經做過宣教和訓練，但患者由于術中疼痛和懷孕，特別是中、晚孕患者害怕早期下床活動，會對傷口或胎兒有影響，往往術后第一天都不敢動，我們要將術后24h下床活動重要性告訴她們，讓她們知道不按時下床活動，不利于胃腸蠕動的恢復，且易發生腸粘連，不利于傷口愈合。要正確選擇臥位，及時協助患者更換汗濕衣服、被褥，協助患者下床活動，增強患者的心理安全感。但要避免近期重體力勞動，特別是增加腹壓的活動，防止形成切口疝和誘發子宮收縮。要告知患者盡量減少和避免咳嗽。同時要指導飲食，手術后腸蠕動未恢復前禁食，腸蠕動回復后循序漸進地按流質、半流質、軟食、普食的方式，按照患者的口味和飲食習慣烹調，給予各種高營養飲食，促進患者身體的恢復及胎兒營養需要。

3結果

本組21例手術治療患者中，經抗炎、保胎治療及精心護理5-8天后，無腹痛，中晚期妊娠胎心正常，均無流產、早產先兆及術后并發癥而治愈出院。

4討論

4.1密切觀察病情尤為重要：由于手術刺激可引起子宮收縮，加之膨大的子宮把大網膜及小腸推向上方和外側，不易使炎癥局限而發生腹膜炎，繼而也可刺激子宮收縮引起流產、早產甚至死胎。所以整個圍術期都要加強對胎心與胎動的觀察，指導患者進行胎動的自我監測。

4.2心理護理意義重大：妊娠合并闌尾炎患者入院時病情都較重，絕大多數患者都有焦慮、恐懼心理，同時存在著擔心手術麻醉、藥物對胎兒智力的影響，所以要做好各項心理護理，糾正不良情緒，改善心理健康狀況，對患者身體的恢復及胎兒的健康都有積極意義。

4.3做好基礎護理及飲食護理，可防止各項并發癥的發生 由于患者術后1-2天內活動受限，做好各項基礎護理，協助患者更換及下床活動，有利于胃腸蠕動的恢復及避免腸粘連的發生；幫助患者減少和避免咳嗽，可防止切口裂開或加重切口疼痛；由于妊娠的關系，腸蠕動恢復后根據患者的口味和飲食習慣烹調食物，有利于患者身體的恢復及胎兒營養的需要。這些都是防止各類并發癥發生的有效措施，須時時提醒患者注意。

參考文獻

篇5

【關鍵詞】護理干預；妊娠合并闌尾炎；焦慮心理；影響

妊娠合并闌尾炎是一種常見的急腹癥，患者在忍受巨大痛苦的同時還要考慮胎兒的安全，因而會產生焦慮、恐懼等不良情緒[1]，嚴重影響著治療效果，因而必須加強對妊娠合并闌尾炎患者的治療和護理。為了探討護理干預對妊娠合并闌尾炎患者焦慮心理的影響，本文選取2008年6月至2012年6月我院收治的妊娠合并闌尾炎患者40例作為研究對象進行分析，結果報告如下：

1資料與方法

1.1一般資料資料來源于2008年6月至2012年6月我院收治的妊娠合并闌尾炎患者40例，隨機分成觀察組和對照組兩組，每組20例，觀察組在常規護理基礎上采用護理干預，年齡在23-36歲之間，平均年齡為（28.6±2.4）歲，孕周在10-36周之間，平均為（20.6±5.4）周；對照組僅采用常規護理，年齡在24-34歲之間，平均年齡為（28.0±2.9）歲，孕周在9-34周之間，平均為（20.1±5.9）周；所有患者中初產婦26例，經產婦14例，闌尾炎中單純性闌尾炎5例，化膿性闌尾炎26例，闌尾周圍膿腫4例，壞疽性闌尾炎5例。兩組患者在年齡、孕周、產次、闌尾炎類型等一般資料上無顯著差異，不存在統計學意義（P

1.2臨床診斷標準①臨床主要表現為右下腹疼痛或者腰背疼痛、惡心嘔吐、腹瀉等；②血常規檢查發現白細胞數目在（8.0-20.3）×109/L。

1.3護理方法對照組采用常規護理，觀察組在常規護理基礎上采用護理干預。

1.3.1護理護理人員要指導患者選取適當的臥位姿勢，尤其是中晚期妊娠的患者要選擇半臥位，由于中晚期妊娠的患者子宮膨大會使胸腔變小、膈肌上移，半臥位可以使內臟器官下垂，胸腔擴大，從而減輕臟器的負擔，并且能夠局限膿液的范圍，減少毒素的吸收。[2]

1.3.2心理護理妊娠合并闌尾炎患者需要忍受巨大的痛苦，還擔心藥物或者手術會對胎兒產生不良影響，擔心闌尾炎會影響胎兒的生長發育，因而容易產生恐懼、焦慮等不良情緒，不利于康復。因而護理人員需要加強與患者的溝通，向患者說明藥物和手術對胎兒不會造成影響，對患者進行心理安慰，并且進行適當撫觸，減輕患者的緊張和焦慮情緒，使患者能夠感到親切感和信任感，從而促進患者及早康復。[3]

1.3.3健康指導要指導患者觀察胎動情況，每天3次，早、中、晚各一次，每次觀察1h，一般18-20周的孕婦胎動為3-5次/h，每12h約30次；要指導患者進行的飲食，能量供給要比普通患者多一些，要確保營養的吸收。

1.3.4病情觀察要密切觀察患者的生命體征，包括血壓、體溫、脈搏、呼吸等，密切監測胎心，如果出現異常要及時向醫生匯報；要密切觀察陰道有無出血、是否存在宮縮情況等，及時了解胎兒的情況，以消除患者的不安和焦慮；密切觀察患者并發癥發生狀況和疼痛程度，采取措施患者的疼痛，并減少并發癥的發生。

3討論

妊娠合并闌尾炎患者一般病情較重，絕大部分都會出現焦慮、恐懼等不良情緒，這些不良情緒會使產婦產生應激反應，對患者和胎兒會產生嚴重的負面影響，因而必須加強對患者的護理。

據相關研究[5]表明，護理干預，尤其是心理護理能夠有效降低患者的焦慮程度，能夠使患者及時調整自己的心理狀態，積極配合治療；護理人員的安慰、撫觸等都會使患者產生親近感和安全感，能夠建立良好的護患關系；對患者的健康教育也能夠逐漸影響和改善患者的心理狀態。本研究中護理后焦慮程度明顯下降，且護理干預下降水平明顯高于常規護理，存在統計學意義（P

總之，對妊娠合并闌尾炎患者采用護理干預能夠顯著降低患者的焦慮程度，效果顯著，值得臨床推廣。

參考文獻

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[2]蔡毅燕，施望瓊.手術治療妊娠急性闌尾炎護理體會[J].中國中醫急癥，2012，16（11）：1435-1436.

[3]李桂英，李翠薇.妊娠合并闌尾炎患者圍手術期的臨床觀察及護理[J].護士進修雜志，2012，20（7）：614-615.

篇6

【關鍵詞】 妊娠 外科急腹癥 手術治療

【Abstract】 Objective: To investigate the clinical manifestation and diagnosis and treatment of the pregnancy complicated with Acute abdominal syndrome. Methods: The clinical data of 37 cases with pregnancy complicated with Acute Abdominal syndrome from janury 2000 to Janury 2010 in in our hospital were analyzed retrospectively. Results: In all the cases，23 cases were Acute Appendicitis， The rate was 62.16%(23/37）；The rate of Acute Intestinal obstraction were 18.92%(7/37);The rate of Acate Cho-lecystitus were 10.81%(4/37);The rate of ureter Calculus was 5.41%(2/37);The rate of Incarcerated inguinal hernia was 2.7%(1/37).Operative cases was 31，The rate was 83.78%(31/37);Conservztive treatment cases was 6， The rate was 16.22%(6/37)，The complication was 6 cases. Including 4 cases were Abortion and two cases were spontandous abortion.Cesarean section surgery at the same time was 6 cases，25cases were continue pregnancyed. Conclusions: The clinical manifestation of pregnancy complicated withAcute Abdominal syndrome was complex and changeable ， It was easy to delay treatmeat.The diagnosis was clear once and comforms to the surgery， the early operative should been done. If obstetric indications was meeting，The cesarean section should been done at the same time.

【Key words】 pregnancy Acute abdominal syndrome operative

妊娠合并外科急腹癥臨床表現復雜多變，延誤診斷和治療，可造成胎兒死亡，危及孕婦生命。我院2000年1月至2010年1月共收治此類患者37例，現將資料報告如下。

1 臨床資料與治療方法

1.1一般資料 本組37例患者，年齡20-36歲，平均27.8歲。發病至就診時間1-7天，平均3.1天。妊娠早期（1-3月）13例，中期（4-7月）15例，后期（8個月以上）9例。入院后分別診斷為急性闌尾炎23例，急性膽囊炎4例，急性腸梗阻7例，泌尿系結石2例，腹股溝嵌頓斜疝1例。其臨床表現及實驗室儀器檢查，詳見表1

表1

1.2治療方法 37例患者中18例入院后確診急性闌尾炎，立即行闌尾切除術，其中5例孕期>34周，B超提示胎兒發育良好，同時行剖宮產術;另5例腹膜炎較重，術前不能明確診斷，2例妊娠早期，先行人工流產，再行剖腹探查診斷為闌尾炎，23例闌尾炎患者中繼續妊娠14例，自然流產2例。診斷為腸梗阻7例患者中，5例一般情況尚可，無腹膜炎征象，給予保守治療，通過禁食水、胃腸減壓、溫鹽水灌腸，輸液維持水電解質及酸堿平衡治療，觀察孕婦生命體征及腹部情況，胎兒無宮內窘迫，分別于1-3天內緩解，另2例梗阻較重，考慮保守治療不能緩解，行手術治療，其中1例，因多次梗阻，且為早期妊娠，術前行人工流產；另一例孕期大于34周，手術中行剖宮產。在確診為膽囊炎的4例患者校懈骨瘓凳質酰渲?例行人工流產終止妊娠。2例泌尿系結石均行保守治療而愈。1例嵌頓疝孕婦，立即行嵌頓疝還納+修補術，術中證實腸管血運良好。本組37例患者治療情況及預后詳見表2。

表2

轉貼于

2 結果

全組37例患者保守治療6例，手術治療31例，其中術前人工流產4例，孕期>34周手術治療同時行剖宮產6例，術后自然流產2例。25例術后給予保胎治療，繼續妊娠至足月。術后合并切口感染1例，無死亡病例。

3 討論

妊娠合并外科急腹癥并非少見，最常見者為急性闌尾炎、急性膽囊炎及腸梗阻[1]。由于妊娠期解剖生理的改變，臨床表現復雜多變，診斷比較困難；且由于病變所致腹腔炎性滲出物易于擴散，可致胎兒宮內缺氧、流產，嚴重者可危及孕婦生命安全[2]。通過分析本組病例，作者體會如下：

3.1診斷問題 妊娠合并外科疾病最常見者是急性闌尾炎，本組中急性闌尾炎23例，占總數62.16%，與國內報告一致[3]。隨著孕齡增加，子宮位置上移，可使闌尾位置逆時針上移；妊娠5個月平髂嵴水平，妊娠8個月上升至髂嵴上二橫指，妊娠足月則達肋下膽囊區。急性闌尾炎發生時壓痛點明顯高于麥壓點，加上部分闌尾位于子宮后方，致使腹膜壁層刺激不明顯，此時體檢不易觸到具體壓痛，給診斷造成困難[4]，但患者腹痛、惡心、嘔吐存在，加上體溫升高，血白細胞計數升高，B超排除膽囊、胰腺及卵巢囊腫蒂扭轉及宮外孕破裂出血，應該高度懷疑闌尾炎，在抗生素治療不緩解，且腹膜炎明顯情況下應果斷開腹探查，以免炎癥擴散，危及孕婦胎兒安全。妊娠合并膽囊炎時，患者表現右上腹持續疼痛伴右肩背放射疼痛，惡心、嘔吐癥狀明顯，此時體溫多偏高，白細胞總數及中性粒細胞比率上升，其與妊娠晚期高位闌尾炎相似。但B超檢查可顯示膽囊體積增大、壁厚毛糙，合并結石時診斷更易明確，妊娠合并腸梗阻較少見，本組資料中發現7例，占總數的18.92%，遠高于其它資料報道[5]。在這7例患者中，即往有手術史4例，分別是腸梗阻手術2例，胃穿孔修補術1例，腹部外傷內出血手術1例，另3例原因不明。考慮妊娠期子宮增大，擠壓盆腔內腸管，尤其是乙狀結腸；妊娠期孕激素水平高，致腸蠕動減弱；或腸系膜過長過短，受增大子宮擠壓發生位置改變造成梗阻。妊娠合并泌尿系統結石時，腹痛呈陣發性絞痛，但多位于側腹部及腰部，腹部體征與表現不一致，體溫正常，血白細胞很少升高，此時B超可顯示輸尿管、腎盂擴張，多可顯示強回聲光團可助診斷，不需拍X線平片或泌尿系造影。本組報告1例腹股溝斜疝嵌頓，臨床少見報道，究其發生機制，可能原有腹股溝內環口擴大，子宮增大腹壁擴張，腹腔壓力增高情況下，腸管擠入疝囊不能還納所致。體檢時壓痛多位于腹股溝外環口，且可觸及痛性包塊診斷相對容易。

3.2治療問題 妊娠合并外科疾病，最常見者為急性闌尾炎，由于腹腔膿性分泌物滲出，加上大網膜上移，炎癥不易局限，嚴重者闌尾壞阻穿孔，毒性物質刺激子宮，可造成胎兒流產或早產，嚴重者危及孕婦生命安全[6，7]。故一旦診斷明確，應積極手術治療。發生于妊娠早期，可先行人工流產，若妊娠>34周，胎兒發育良好，可先行剖宮產，再行闌尾切除。在大多數情況下需要繼續妊娠時，手術操作要精細輕柔，盡量不觸或擠壓子宮。對于腹腔污染嚴重，需放置引流管時，一般選擇盡量靠外側安置，引流管不接觸子宮。本組中4例合并膽囊炎需手術治療者均在腹腔鏡下行膽囊切除術，手術創傷較小，對孕婦及胎兒較安全，其中3例繼續妊娠至足月生產。合并輸尿管結石2例患者，均行藥物保守治療，給予青霉素預防感染654-2解痙，針灸+中藥治療順利緩解癥狀，B超復查結石排除。體外震波碎石時對胎兒有電離輻射副作用，影響胎兒發育；一般禁用。合并腸梗阻時，對于多數臨床癥狀較輕，體檢無明顯腹膜炎，且孕婦胎兒生命體征平穩，可采用保守治療，禁食-胃腸減壓-補液維持水電解質及酸堿平衡，適當溫鹽水灌腸刺激腸蠕動。本組中保守治療5例均緩解。

3.3產科處理 妊娠合合并外科疾病時，對于產科處理應根據原發病病情輕重，胎齡大小以及有無先兆流產采取個體化治療。在進行闌尾手術時，若無產科指征，一般不應行剖宮產或術前人工流產，除非妊娠接近預產期。術中闌尾顯露困難時，可慎重考慮是否剖宮產，再行闌尾切除術。

參 考 文 獻

[1]樂杰.婦產科學[M].第7版.北京：人民衛生出版社，2008.1：160.

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[3]楊學良，任強.130例妊娠中晚期合并急性闌尾炎的診治分析[J].中國婦幼保健，2009，24（4）：465-466.

[4]任清燕.48例妊娠合并急腹癥的臨床分析[J].中國醫師進修雜志，2006，29（3）：33-34.

[5]潘衛華.妊娠合并外科急腹癥158例 臨床分析[J].中國婦幼保健，2008，23（33）：4682-4683.

[6]馮亞玲，周昌菊，吳慶莉.妊娠合并外科急腹癥29例診治體會[J].實用婦產科雜志，2008，24（05）：313-

篇7

關鍵詞：妊娠晚期　子宮

1　臨床資料

孕婦的年齡與孕周，年齡20-38歲，平均年齡33歲。孕29-39周，平均32周，初產婦32例，經產婦14例。其中急腹癥為闌尾炎14例，急性膽囊炎5例，膽石癥2例，腸梗阻6例，急性胰腺炎3例，附件扭轉2例，卵巢囊腫破裂3例，巧克力囊腫破裂1例。

2　臨床特點及鑒別診斷

2.1　癥狀體征的特殊性妊娠晚期由于增大的子宮占據盆腔引起腹腔臟器位置發生改變，使急腹癥得癥狀體征不明顯，膨大的子宮牽拉韌帶能夠引起疼痛，且由于覆蓋盆腔臟器可使有急腹癥引起的疼痛不明顯，另外孕期孕酮增多，使胃排空延遲，食管下端括約肌張力降低，常有惡心、嘔吐、上腹部不適等，易于急腹癥癥狀相混淆。

2.2　臨床表現與疾病嚴重程度不相符臨床表現有腹痛、惡心、嘔吐，腹部壓痛、反跳痛、肌緊張，體溫升高，白細胞計數升高。妊娠晚期闌尾炎極易穿孔，妊娠晚期闌增大的子宮將子宮推向上腹和小腸，大網膜的游走和包裹作用大部分被隔離阻礙了。闌尾炎穿孔后極易造成感染擴散，導致腹膜炎，或造成感染性休克，引起早產，甚至導致母親胎兒死亡。

3　臨床治療與分析

3.1　妊娠合并急性闌尾

妊娠晚期易并發的急腹癥主要有急性闌尾炎、急性膽囊炎和膽石、妊娠急性腸梗阻、急性胰腺炎較少見。炎急性闌尾炎是妊娠晚期最常見的外科疾病，妊娠晚期急性闌尾炎急性闌尾炎的發病率與非妊娠期相同，國內資料為5％0-1％0妊娠晚期急性闌尾炎不主張保守治療，一旦確診應在積極抗炎治療的同時，立即手術治療，尤其妊娠中晚期，如一時難以明確診斷，有高度懷疑是闌尾炎時應盡早創腹探查，如有產科指證時，可同時行創腹產。隨著腹腔鏡的迅速發展，早期妊娠可應用腹腔鏡診斷和治療，妊娠晚期要慎用。術后要繼續抗炎治療，選用對胎兒影響小、敏感的廣譜抗生素。

3.2　妊娠合并急性膽囊炎和膽石妊娠合并急性膽囊炎和膽石的發病率僅次于急性闌尾，應注意與妊娠期急性脂肪肝、妊高癥、胃十二指腸潰瘍穿孔等相鑒別。多數主張非手術治療，大部分分患者經非手術治療后可緩解，非手術治療包括飲食治療發作期禁飲食，必要時胃腸減壓，緩解期可給予低脂、低膽固醇飲食。補充液體，糾正水電解質酸堿平衡。發作期給予解痙鎮痛藥物等進行對癥治療。抗炎治療應選用對胎兒影響小的廣譜抗生素，非手術治療失敗并發膽囊穿孔及彌漫性腹膜炎時，應盡快手術治療。

3.3　妊娠合并急性腸梗阻妊娠晚期腸袢急劇移位，或腹腔內臟器之間關系突然發生變化時易發生腸梗阻，糾正腸梗阻引起的水電解質紊亂及酸堿平衡，解除梗阻和進行恰當的產科處理。首先禁飲食，進行胃腸減壓，補充相應的液體和電解質，并選用廣譜抗生素預防感染。絞窄性腸梗阻已經確診應立即手術，單純性粘連性腸梗阻、不完全性腸梗阻可在嚴密觀察下保守治療，不緩解應盡快手術治療。

3.4　妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胰腺炎病情較重，早期發現，早期治療尤其重要，急性胰腺炎胰腺壞死或炎性滲出液刺激，可直接激惹子宮引起子宮平滑肌收縮，常容易被誤診為早產，在治療時不要過多考慮胎兒的因素，以搶救母親的生命選用創宮取胎，在清除病灶。

4　討論

篇8

【關鍵詞】闌尾切除術；腹腔鏡；外科手術

【中圖分類號】R3 【文獻標識碼】B 【文章編號】1671-8801（2014）02-0056-02

2011年6月-2013年12月，我們用腹腔鏡進行了闌尾切除術109例，獲得了成功。現報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 109例中男71例，女38例；年齡12-71歲，平均48.6歲。單純性闌尾炎43例，（闌尾糞石17例，膽囊切除術合并闌尾切除術7例），化膿性闌尾炎39例，壞疽穿孔性闌尾炎19例，（糞石位于闌尾根部致壞疽穿孔3例，糞石位于闌尾體部致壞疽穿孔7例），異位闌尾炎3例（右側上腹部、左側腹部、盆腔各1例），慢性闌尾炎3例，妊娠合并闌尾炎2例。所有診斷均經術后病理檢查證實。

1.2 手術方法 25例采用連續硬脊膜外麻醉，10例采用全麻氣管插管，74例采用連續硬脊膜外麻醉加腰麻。等待麻醉成功顯效后，常規消毒、鋪無菌巾、單。術者位于患者左側，扶鏡者位于麻醉頭架后方。采用三孔法，臍上弧形切開皮膚1.0，直接以10Trocar緩慢穿入腹腔，有突破感后停止，注入CO2氣體形成氣腹，壓力保持8～12Hg，置入腹腔鏡探查腹腔。腹腔鏡監視下于右側麥氏點上方2.0處，置入10Trocar，臍與恥骨聯合中點左外側2.0處，置入5Trocar，將患者調至頭低左側臥位，用無創抓鉗撥開網膜和小腸，有時需分離粘連、游離盲腸，顯露闌尾。吸出膿液、滲液。如闌尾頭端固定（粘連、包裹）而根部尚可游離時，則選擇逆行切除法。反之，順行切除。抓鉗提起闌尾，用尖端分離鉗緊貼闌尾根部穿透系膜，在根部遠、近端各上大號鈦夾1枚，距盲腸約1.0處兩鈦夾之間切斷闌尾，腸線套扎闌尾根部兩道。用電凝鉤燒灼殘端黎膜。將病變闌尾置于自制納污袋內。再次探查腹腔，吸凈滲液，必要時沖洗腹腔，將闌尾殘端置于盲腸后或就近網膜覆蓋，視情況放置引流管。從10Trocar內取出闌尾。確認無活動性出血，清點器械、敷料無誤后，關閉CO2，消除氣暖，拔除Trocar，關閉切口。術后闌尾送病檢。

2 結果

本組手術時間40～110min，平均69min，住院時間3-6天。9例患者盆腔內有10～170ml渾濁膿液，其中4例患者行盆腔引流，均于術后2-3天拔管。3例患者術后發生取闌尾的戳口感染，配制替硝唑注射液換藥2-4次愈合。2例妊娠合并闌尾炎患者術后6-7個月均分娩健康嬰兒。1例右側麥氏點上方戳口下血腫形成，冷敷、腹帶加壓后，血色素正常，出院時包塊明顯縮小。次日下床活動，1～2.5天進流質飲食，無粘連性腸梗阻，無闌尾殘端瘺，無殘株炎等并發癥。

3 討論

腹腔鏡闌尾切除術由于本身的手術創傷小、視線好、痛苦輕、恢復快，節約衛生資源，體現人文關懷理念。筆者體會如下：

（1）：在抓取闌尾根部時：應使用無創抓鉗，距離盲腸至少1.0以外，闌尾根部水腫明顯者要手輕且動作熟練；

（2）：化膿性闌尾炎、妊娠合并闌尾炎：在處理闌尾根部預定切線的遠、近兩端各上大號鈦夾1枚，既可防止闌尾內容物溢出加重感染，又可防治出血影響視野；

（3）：糞石位于闌尾根部的壞疽性闌尾炎：行腹腔鏡切除術時，由于根部組織被腐蝕，甚至沒有闌尾根部，不要勉強上鈦夾或結扎，視情況優先考慮闌尾根部或回盲部全層“8”字縫合結扎，縫合范圍要稍寬一些，附近網膜覆蓋結扎，以免腸瘺；

（4）：老年人患闌尾炎：行腹腔鏡闌尾切除術時，由于其癥狀、體征不明顯，不典型，易穿孔，應盡早手術治療。因常伴有心、肺疾患，氣腹壓不宜過高，最好不超過12mmHg，并加強術中的監護。高齡不是腹腔鏡手術禁忌癥。主要考慮其身體狀況和術者的水平。Kaeim【1】曾報道85歲患者腹腔鏡闌尾切除術順利康復。

⑸：兒童患闌尾炎：行腹腔鏡闌尾切除術時，其癥狀、體征不典型，診斷困難、易穿孔、應盡早手術治療。因兒童的腹壁肌肉薄弱，氣腹壓宜8―12mmHg就可以順利完成手術。

⑹：異位闌尾炎：行腹腔鏡闌尾切除術時，當置入成影系統后，探查非常關鍵。一般情況下可見大網膜向闌尾區域黏附，也可順結腸帶觀察回盲部情況，術者臨床經驗非常重要。另外輔助操作孔依據探查闌尾具置而定，靈活掌握。

⑺：妊娠合并闌尾炎：行腹腔鏡闌尾切除術時，3個月以內的早期妊娠婦女，增大的子宮仍局限于盆腔內，視野好、比較容易完成手術。妊娠3個月后的中、后期妊娠患者，子宮增大明顯，氣腹空間小，操作困難，腹腔鏡開展初期者，一般將其列為絕對手術禁忌癥【2】。氣腹對胎兒的影響原理、結果不很清楚，在不影響手術操作前體下，氣腹壓應該盡量低，一般選擇10mmHg，最好不超過12mmHg。術中監護病人，術后監測胎兒。

綜上所述，筆者認為隨著微創外科的發展，人民生活水平的提高，患者的微創意識逐漸增強，對手術的微創要求更高【3】。術者不必過份追求微創手術率，根據手術實際情況，依據相關操作規范履職履責，確保醫療安全，促進社會和諧進步。

參考文獻：

篇9

關鍵詞 急性闌尾炎 妊娠期 腹腔鏡闌尾切除術

妊娠合并急性闌尾炎發病率約0.1%［1］，是孕婦非產科情況引起腹痛的常見原因之一，但妊娠期急性闌尾炎的死亡率較一般人高，又由于孕婦特殊的生理及解剖學變化，使臨床癥狀及體征不典型，造成延誤診斷及治療，給母嬰生命安全帶來威脅，隨著腹腔鏡技術的發展，腹腔鏡闌尾切除術(LA)已逐漸成熟，給妊娠期急性闌尾炎的診治提供了新的途徑，2008年9月～2011年8月收治妊娠合并闌尾炎患者29例，均成功實施了LA。現總結報告如下。

資料與方法

本組患者29例，年齡20～32歲，平均26歲；妊娠早期11例，妊娠中期16例，妊娠晚期2例；發病至就診時間6～32小時，平均20小時；術前診斷不明確8例。

臨床表現及醫技檢查：本組29例患者有典型轉移性右下腹痛17例，右下腹痛10例，右側腰部痛2例；其中20例患者伴有不同程度的胃腸道癥狀，10例體溫超過37.4℃，醫技檢查：血白細胞＞16.0×109/L 3例，白細胞(10～16)×109/L 18例，白細胞(4～10)×109/L 8例。

手術方法：采取腰麻或連續硬膜外麻醉，術前留置尿管，患者取仰臥位，頭低(15°～30°)左側傾斜約15%，腹壁第一穿刺點依妊娠月份不同選擇：早期在臍上緣，中晚期在劍突下至臍連線子宮底位置上方2～3cm。Veress針盲穿建CO2氣腹，壓力10～12mmHg，置入10mm Trocar，置入腹腔鏡后直視下分別于麥氏點上方和左下腹做5mm切口置入相應Trocar，無損傷鉗探查腹腔，有膿液者用吸引器吸凈，沿盲腸結腸帶找到闌尾，上提闌尾顯露盲腸壁及闌尾根部，超聲刀游離闌尾系膜至根部，并切斷闌尾動脈，用可吸收套扎線雙重結扎闌尾根部，于兩個線結間超聲刀切斷闌尾，碘伏消毒殘端，闌尾用標本袋取出，腹腔有膿液者，用37℃左右溫生理鹽水沖洗右下腹，膿液較多及壞疽性闌尾炎者，放置引流管，放出氣體，縫合各切口。

結 果

本組29例患者均順利鏡下完成手術，術后病理急性單純性闌尾炎18例，化膿性闌尾炎9例，急性壞疽并穿孔性闌尾炎2例；手術時間18～30分鐘，平均24分鐘；術中出血2～10ml，平均5ml；術后16～27小時恢復排氣，平均20.5小時；術后均未使用鎮痛藥物；住院5～8天，平均5.9天；無切口感染，1例術后1周出現先兆流產，保守治療后好轉足月順產，其余病例無流產，早產等并發癥；27例隨訪至正常分娩6個月，未發現嬰兒酸中毒，先天畸形等相關并發癥。2例隨訪至正常分娩，新生兒無畸形。

討 論

急性闌尾炎是是妊娠期最常見的非產科急腹癥，對孕婦及胎兒危害極大。無論是妊娠早、中、晚期，及早手術治療都是最適宜的選擇［2］。

腹腔鏡在妊娠期急性闌尾炎診斷方面的優勢：孕婦在任何一個時期都可以安全的接受腹腔鏡手術，不增加母嬰的風險［3］。國內學者也認為，LA與開腹闌尾切除術(OA)比較并不增加孕婦的早產率及流產率，甚至認為會降低流產和早產的風險［4］，B超診斷不能確定的，腹腔鏡手術探查是安全，有效地，可以避免放射性檢查，快速準確的作出診斷，可明確發現病灶及病變程度，其特異性和靈敏性可達100%［5］，本組患者有8例術前診斷不明確者，術中確診。

LA治療方面的優勢：腹腔鏡手術切口小，對機體的創傷小，直接損傷小，不會因患者腹壁的厚薄或闌尾位置的變異延長切口；腹腔鏡手術視野開闊，減輕了對腸道的干擾，有利于術后早期恢復排氣，避免或較少觸及子宮，減少對子宮的刺激及胎兒的影響；術后麻醉鎮痛藥物使用少，從而減少了對胎兒的抑制；術后腸粘連發生機會減少；術后腸道恢復功能早，術后下床活動早減少術后血栓形成的風險，住院時間明顯縮短［6］。

LA的術中注意事項：結合本組病例的成功經驗認為：手術應采用左側臥位，有利于減少子宮對下腔靜脈及主動脈的壓迫，保持靜脈回流和心輸出量，也有利于手術視野的暴露；術中CO2氣腹壓力不宜高于12mmHg，以減輕對母嬰造成酸中毒低氧血癥，雖然尚無資料表明CO2氣腹對人類胎兒有明顯不良反應，但缺乏循證醫學方面的證據；術中避免使用電刀，以避免使用電刀產生的熱效應及電磁效應對子宮及胎兒產生刺激，使用超聲刀不會產生這種影響，沖洗腹腔采用接近體溫的生理鹽水，以避免低溫刺激誘發宮縮，導致流產［7］，盡量節省手術時間，同時減少了麻醉時間，術中操作盡量簡化，采用圈套器套扎闌尾，既可靠又省時。

綜上所述，妊娠期急性闌尾炎應用腹腔鏡進行診治具有安全可靠，手術創傷小，恢復快，術后并發癥少，住院時間短等方面的優勢。隨著腹腔鏡技術的推廣和普及，妊娠期腹腔鏡闌尾切除術將會受到越來越多廣大外科醫生和患者的歡迎。

參考文獻

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5 Eubanks S.Mastery of Endoscopic Surgery［M］.Lippincott Williams & Wilkings,2001:349-350.

篇10

關鍵詞妊娠;并發癥;急腹癥; 臨床分析

妊娠合并外科急腹癥臨床較少見,但以其進展快, 變化多, 處理復雜而成為急腹癥的難點, 特別是中晚期妊娠合并外科急腹癥, 由于腹部解剖位置改變使腹部體征不典型, 同時在治療上要顧及胎兒的預后, 給診斷和治療帶來一定的困難。我院自2003年1月至2008年12 月共收治妊娠中晚期合并外科急腹癥病人34例, 現報道如下:

1資料與方法

1.1臨床資料

2003至2008年我院收治34例妊娠合并急腹癥患者,平均年齡25 (20～35)歲, 孕周13+2～35+3周。

1.2妊娠合并急腹癥類型

34例病例中,急腹癥為急性闌尾炎14例, 占41.18 % ;急性胰腺炎9例, 占26.47% ;急性膽囊炎膽石癥4例,占11.76 %;卵巢腫瘤蒂扭轉4例,占11.76%;泌尿系結石2例,占5.88%;急性腸梗阻1例, 占2.94 % 。

1.3臨床表現

34例患者均以急性腹痛為主,伴惡心嘔吐27例,發熱12例,腹部固定壓痛27例,腹部反跳痛20例,腹肌緊張18例,血白細胞升高32例,血清淀粉酶升高1倍以上4例。

2討論

2.1妊娠期急腹癥發生率

妊娠期急腹癥較少見, 曹澤毅[1]報到為1.53%,本組為0.8%,以急性闌尾炎、卵巢囊腫蒂扭轉、急性膽囊炎為主。

2.2妊娠期急腹癥的臨床特點

妊娠期生理改變使急腹癥臨床癥狀體征不典型, 妊娠期子宮膨大,覆蓋盆腹腔臟器,下腹部疾病引起疼痛癥狀不明顯,孕酮增多,使胃排空延遲,食管下段括約肌張力降低,出現食物返流,常有惡心、嘔吐、腹痛等不適,易與急腹癥狀混淆。

妊娠使子宮增大并右旋,胃和小腸上移,闌尾向外上方移位,壓迫輸尿管骨盆段;腹壁牽伸擴張,反應性降低,肌緊張變得輕微,增加了急腹癥的診斷難度。妊娠期血容量、心排出量及周圍血流均增加,血細胞比容下降,孕32～34周時降至0.32～0.34,白細胞計數上升,血沉增快,血清堿性磷酸酶和淀粉酶輕度上升,急腹癥時評價這些指標有一定困難。

妊娠合并急腹癥的臨床特點,在診斷方面應詳細詢問病史、熟練掌握正常妊娠的解剖和生理改變,并借助一些輔助檢查,如B超、X線、血象、血尿淀粉酶等進行綜合分析,加強專科會診,可降低誤診率。B超檢查由于其無創、安全,可反復進行,診斷價值高,可以提高急腹癥診斷率。X線由于對胎兒有不良影響,不主張應用;血尿淀粉酶的測定有助于急性胰腺炎的診斷,所有可疑患者均應檢查。

3治療及處理

3.1治療

妊娠合并急腹癥除考慮疾病原發灶的治療外,還應考慮流產、早產、胎兒存活及產婦的生命安全。妊娠合并急腹癥的治療原則與非妊娠急腹癥有所區別[2],而不同的急腹癥其治療原則不同。

妊娠合并闌尾炎病變發展迅速,易發生穿孔繼發彌漫性腹膜炎,危及母嬰安全。因此,妊娠期急性闌尾炎一旦確診應積極手術治療,除非起病緩慢且癥狀較輕的患者,可給予抗生素保守治療,并密切觀察病情變化,病情加重時,及時改用手術治療。多數學者認為妊娠期闌尾炎早期手術并不增加胎兒的丟失率,而延遲手術則可能加重闌尾的炎性改變,增加孕婦的并發癥。中期妊娠時手術以右腹直肌旁切口為宜,右側略墊高30度使子宮左移,以利于術野暴露。估計胎兒成熟者,可先行腹膜外剖宮產術,再切除闌尾。如腹腔內無嚴重化膿,多不置引流以免誘發流產、早產。術后應用大劑量廣譜抗生素。

妊娠合并急性膽囊炎、膽石癥,臨床表現為右上腹突發性疼痛,陣發性加劇,向右肩部放射,Murphy征陽性,血白細胞總數及中性粒細胞升高,谷草轉氨酶及谷丙轉氨酶升高,B超示膽囊增大、壁厚,確診率高。目前多主張保守治療,對短期反復發作的中、晚期妊娠患者可手術治療。膽囊切除術以右肋緣切口較好,術中用深拉鉤墊大紗布墊把肝和胃、十二指腸、橫結腸輕輕拉開,防止膽汁流向下腹;用拉鉤牽拉時以能暴露和操作即可,以免刺激子宮引起流產、早產或胎兒死亡。

卵巢囊腫蒂扭轉易發生在中期妊娠,B型超聲確診率高。腫塊難以自行復位,故應手術。本組4例均發生于中期妊娠,及時行單側附件切除術。術前、術后予以保胎治療,妊娠均得以維持至足月。

妊娠合并胰腺炎常發生在妊娠中期,其病情較非孕期為重,少數出血壞死型可引起母嬰死亡。其治療與非妊娠期相似,輕型患者可保守治療,禁食、胃腸減壓、補液、補熱量、維持電解質平衡。重型患者需行手術治療。本組9例開始均行保守治療,其中1例患者保守治療病情加重后手術治療而痊愈。

妊娠合并泌尿系結石,均有一側腹部疼痛,患者多伴腰背部劇烈絞痛、血尿,常可采取保守治療而痊愈,如結石發生嵌頓可手術治療。

妊娠合并腸梗阻的早期診斷較困難。典型的腸梗阻表現為腹痛、腹脹,停止排氣排便, 腸鳴亢進或減弱消失, 但妊娠中晚期上述癥狀體征可不典型,B型超聲可見梗阻以上的腸管擴張迂曲,呈蜂窩狀。單純性的腸梗阻可以短期保守治療,禁食、胃腸減壓、糾正水電角質紊亂,如癥狀和體征未能緩解,甚至出現絞窄性腸梗阻時,則應及時手術治療。本組均手術治療而痊愈。另外考慮到放射線對胎兒的潛在危險, 在入院初病人未行X 線檢查而延誤診斷。本組2 例因診斷不清, 待出現腹膜炎體征后才行剖腹探查, 但腸管已發生絞窄壞死, 2 例胎兒均未保全, 教訓深刻。結合文獻[3]我們認為, 中晚期妊娠合并腸梗阻應注意以下幾點:①腸梗阻引起的腹痛可聞及高調腸鳴, 疼痛的時間與宮縮無關;②正常分娩時宮縮引起的腹痛不伴有高調腸鳴, 疼痛時伴有宮縮;③妊娠中晚期出現頻繁嘔吐不能以妊娠本身來解釋, 病人的腹痛程度與宮縮強度不符合, 病人腹脹程度與孕周不符合者要考慮腸梗阻的發生。

3.2處理

3.2.1外科情況的處理

妊娠合并外科不同的急腹癥有不同的處理原則, 妊娠期急腹癥病情發展快, 易引起彌漫性腹膜炎, 危及母嬰安全, 早期診斷、早期處理尤為重要。但在實際治療過程中, 由于多顧及胎兒的情況而延誤手術治療。本組一例壞疽性闌尾炎病人在院外治療長達20 天之久, 來我院經搶救無效, 最后死于中毒性休克。另一例絞窄性腸梗阻、孕周33+ 3 的病人劇烈腹痛10 小時后才行手術治療, 術中發現小腸大部壞死, 胎兒死亡。結合文獻[4 ]我們認為, 胎兒能否存活不在于手術本身, 而是因為延誤診斷或手術引起, 因此強調早期診斷和手術的治療原則。另外晚期妊娠腹部手術切口選擇應根據子宮增大的情況而有所變動, 如闌尾炎應在右側壓痛最明顯處選用右腹直肌旁切口, 可采用左側臥位便于闌尾暴露。術中探查力求輕柔簡單, 以免刺激子宮收縮導致術后流產或早產, 需放置引流的病例應以煙卷引流為主, 并盡早拔除。

3.2.2產科處理

妊娠合并外科急腹癥除考慮原發病外還應考慮流產、早產及胎兒的存活情況, 首先應請產科醫生會診以明確胎兒是否存活, 然后根據病情的嚴重程度決定取舍。若病人病情重如壞死性胰腺炎, 考慮胎兒死亡不可避免, 則不必考慮胎齡和胎兒存活情況。

如病人原發病不重, 則在積極治療原發病的同時進行保胎治療。在30～32 周應盡量不考慮中止妊娠, 以提高胎兒的存活率。有以下情況則應考慮終止妊娠:①避免胎兒因孕母疾病而發生危險;②胎兒出生可改善原發病的情況;③便于腹部疾病的治療。終止妊娠前應確認胎兒存活情況及了解胎兒的成熟度, 如孕期不足34 周在病情許可情況下可連續二天注射腎上腺皮質激素, 促進胎兒肺成熟。如果繼續妊娠,不論是否手術, 都應注意保胎治療, 特別是手術后更應注意預防性的保胎治療, 防止出現子宮收縮。臨床上常選用口服舒喘靈、硫酸鎂靜滴以抑制子宮平滑肌收縮。在抗生素的選用上應選擇對胎兒無害的廣譜抗生素。

總之, 中晚期妊娠合并外科急腹癥以盡量搶救母親的生命為主, 多科配合協作, 同時要作好家屬的溝通工作, 以期達到最好的治療效果。

參考文獻

[1] 曹澤毅. 中華婦產科學[M] .第2版 北京: 人民衛生出版社, 2004.608.

[2] 胡春玲. 妊娠合并急腹癥110 例臨床分析[J] . 中國婦幼保健, 2006 , 21 ( 24 ) : 3380-3381.