心臟手術范文
時間：2023-03-28 18:42:07
導語：如何才能寫好一篇心臟手術，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。
篇1
術中心理護理在復雜畸型糾治、瓣膜置換與冠脈搭橋治療中,老齡心臟手術患者常會對手術效果、手術費用等問題充滿擔憂,常會形成精神抑郁或憂傷絕望情緒。護理人員應加強與患者溝通,通過暗示、成功案例列舉及誘導方式,展開針對性心理援助。如有必要可邀成功恢復患者進行現身說法,增強患者戰勝疾病的信心。
術后心理護理老齡患者術后對手術成敗信息極為期待,同時需要家屬的安慰與關懷,常會出現失助、恐懼、緊張及憂慮等情緒。此時應親切告知患者狀態良好并表示祝賀,增強患者手術治療安全感與順利感,促使患者保持良好精神狀態,促進患者術后快速恢復。
1評價方法
在患者接受心理護理干預前后利用本院自制焦慮評價表(SAS)對患者心理狀態進行評價,測評后取評分總值與1.25相乘,以得數中整數部分為患者最終得分。SAS低于50分為正常,評分為50分及以上為明顯焦慮,得分越高則焦慮傾向越明顯。經專家鑒定,本院自制SAS表具有較高效度。統計學方法利用統計學軟件SPSS15.0對相關數據展開統計學分析,計數資料用(x-±s)形式表示,對數據進行χ2檢驗。當滿足P<0.05時,差異具有統計學意義。
2結果
45例老齡心臟手術患者在接受心理護理干預前有21例患者出現不良情緒反應,所占比例為46.67％,SAS評分均值為(55.3±2.7)分；在接受心理護理干預后有8例出現不良情緒,所占比例為17.78％,SAS評分均值為(46.5±3.4)分；心理護理干預后不良情緒發生率、SAS評分顯著低于干預前,患者焦慮情緒有明顯好轉(P<0.05)差異有統計學意義。
3討論
高齡心臟手術患者保持良好心理狀態對于臨床療效具有重要意義,如果患者有不安、焦慮等不良心理狀態存在,通常會導致心肌梗死、心律失常、心絞痛、高血壓等發病率增加,手術風險會大幅增高,同時并發癥發生幾率會大幅增高。這主要是因為負面情緒可致使機體中交感神經產生強烈興奮,導致生理上發生諸多病理學變化,如心率升高、脂類代謝紊亂、血管活性物質釋放增多、血壓上升等,最終導致心律失常、心肌耗氧增加或心肌缺血等現象發生。在高齡心臟手術患者護理中,護理人員應對傳統護理模式加以改變,從常規基礎護理擴展至術前、術中、術后全過程心理護理［3］,展開針對性護理工作,與患者加強溝通與交流,有效促進患者心理負擔消除,改善患者抑郁、緊張、不安、焦慮、恐懼等不良情緒反應,使其保持良好心態,促使患者對手術治療過程予以積極配合,為患者術后早日康復提供保證。
篇2
關鍵詞 輸血 心臟手術 血液保護 血液管理
中圖分類號：R457.1 文獻標志碼：A 文章編號：1006-1533（2016）12-0016-03
Application of integrated perioperative blood management in cardiac surgery
CHEN Zhenhang1， JIANG Mi2， SHAO Mengping1
（1. Department of Cardiac Surgery， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China； 2. Department of Blood Transfusion， Zhongshan Hospital affiliated to Fudan University， Shanghai 200032， China）
ABSTRACT Objective： To investigate the effect and feasibility of integrated perioperative blood management in cardiac surgery to reduce the amount of blood transfusion. Methods： A total of 148 patients， who underwent cardiac surgery in Zhongshan Hospital from September 2015 to March 2016， were enrolled and divided into two groups. The control group with 76 patients underwent routine procedure management， while the study group with 72 patients underwent integrated operative blood management. In the study grouop， 24 patients received blood transfusion and 42 patients didn’t. The major clinical indicators were compared between the two groups. And multi-factor regression was used to analyze the risk factors impacting on blood transfusion. Results： No perioperative death was found in both groups. The blood transfusion rate and average amount of blood transfusion was 33.3% and 327.08 ml in the study group， respectively. Meanwhile the blood transfusion rate and average amount of blood transfusion was 67.11% and 608.55 ml in the control group. There were significant differences between two groups（P
KEY WORDS blood transfusion； cardiac surgery； blood conservation； blood management
隨著我國心臟手術數量與難度的不斷增加，臨床用血需求量日益提高。由于血液供應經常不能滿足臨床需求，迫使心臟外科團隊尋找能減少臨床用血量的綜合管理方法。本文探討應用圍手術期綜合血液管理方法降低臨床用血的效果。
1 資料與方法
1.1 一般資料
收集2015年9月―2016年3月在復旦大學附屬中山醫院心臟外科接受體外循環心臟手術患者148例，排除術前顯著貧血[血紅蛋白（Hb）
1.2 方法
對照組采取臨床常規處理。①不常規術前放出自體血；②心臟插管前予以全身肝素化；③體外循環中不常規應用改良超濾，體外循環結束后儲血罐、過濾器及管道內殘余血液約200 ml丟棄；④術中魚精蛋白中和肝素后應用去氨加壓素1次，入監護室時給予氨甲苯酸1次；⑤監護室內不進行嚴格血壓控制，也不積極應用利尿藥物及白蛋白；⑥術后不常規給予促紅細胞生成素（EPO）和鐵劑；⑦不嚴格把握輸血指征。
研究組采用圍手術期綜合血液管理，具體方法如下。
術前：①初次門診即行血常規檢查，對Hb
術中：①麻醉誘導后，除Hb
術后：①術后患者轉入心臟外科監護室，早期應力求血壓平穩，避免較大波動，將收縮壓控制在90～110 mmHg。②入監護室后，根據患者動脈血氣分析糾正缺氧、酸中毒、電解質異常等內環境紊亂，再次給予氨甲苯酸和維生素K防止出血。③術后盡早應用利尿藥物，其目的與術中體外循環改良超濾類似。若患者血壓偏低，可在糾正內環境紊亂前提下適量應用血管活性藥物以維持有效循環。④術后2 h，在凝血功能恢復、引流不多情況下，緩慢輸注術后體外儲血罐放出的機血。⑤于術后第1天起常規隔天應用EPO和靜脈滴注鐵劑，促進患者造血功能恢復。⑥術后早期鼓勵患者下床活動，改善患者胃腸道活動，以達增強營養的目的。
記錄兩組患者年齡、體重、身高、體外循環時間、主動脈阻斷時間、監護室停留時間、術后住院時間、是否輸血及輸血量、術后第1天心包縱隔引流量、術前Hb及Hct水平、術后入監護室第1次Hb及Hct水平、術后第1天Hb及Hct水平和出院時Hb及Hct水平。
1.3 術后輸血指征
以保證患者安全為前提，一旦出現下述情況，立即輸血。①Hb
1.4 統計學處理
采用SPSS 13.0軟件進行統計學分析。計量數據用均數±標準差表示，連續性變量采用t檢驗，分類變量采用卡方檢驗或秩和檢驗；多因素危險性分析采用Logistic回歸。所有統計學計算均采用雙側檢驗，以P
2 結果
148例患者無圍手術期死亡和再次手術；術后均未應用主動脈內球囊反搏、血液透析或體外膜肺氧合。兩組主要臨床指標見表1。將研究組中未輸血組及輸血組間差異有統計學意義的指標進行Logistic多因素回歸分析得體重為輸血的獨立危險因素（P=0.025）。
篇3
［摘要］目的:探討心臟手術后縱隔感染的診斷方法及治療措施。方法:對解放軍第454醫院1987年12月至2004年6月914例心臟直視手術病例中發生術后縱隔感染的8例患者的臨床資料進行分析。結果:本組病人心臟手術后縱隔感染的發生率為088%，無術后早期死亡。結論:盡早確診，及時采用縱隔清創、術后灌洗、全身抗感染治療及營養支持，是治療心臟手術后縱隔感染的有效方法。
［關鍵詞］心臟手術;術后并發癥;縱隔感染
1987年12月至2004年6月，我院共施行體外循環心臟直視手術914例，術后發生縱隔感染8例，發生率088％，全部采用縱隔清創沖洗引流、術后灌洗法治療，并輔以有效的全身抗感染治療及必要的營養支持，切口均一期愈合，無手術早期死亡，現報道如下。
1 臨床資料
11 一般資料8例病人中，男5例，女3例；年齡10個月～57歲，平均2225歲。先天性心臟病5例（其中室間隔缺損4例），合并肺動脈高壓3例，巨大動脈導管未閉合并肺動脈高壓1例，魯登巴赫綜合征1例；風濕性心臟病3例，其中二尖瓣與主動脈瓣聯合瓣膜病變1例，二尖瓣狹窄伴關閉不全2例。
12 臨床表現8例縱隔感染，發生于手術后第5～41天，平均1442d。體溫高于38℃者7例，劇烈咳嗽3例，切口紅腫8例，胸骨浮動5例，胸骨叩痛6例，白細胞計數大于10×109L-1者8例，合并敗血癥1例。8例均作切口分泌物細菌培養及抗生素敏感試驗，其中3例細菌培養結果陽性，均為銅綠假單孢菌生長，對哌拉西林、頭孢噻肟鈉、頭孢他啶、舒普深、阿米卡星、環丙沙星、氨曲南等藥物較為敏感。
13 治療
131 手術治療 一旦明確診斷，應及時行縱隔清創沖洗引流術。全麻下自原胸部正中切口進胸，清除切口內線結、血凝塊、骨蠟等全部異物，必要時切除劍突，吸盡胸骨后膿液，用刮匙搔刮皮膚切緣及胸骨斷端，去除失活組織及局部肉芽組織，依次用雙氧水、新潔爾滅、碘伏、大量溫生理鹽水反復沖洗，直至沖洗液澄清，胸骨上窩安置沖洗管，兩側肋緣下安置心包、縱隔引流管各1根，并予固定，以備術后沖洗。用鉭絲妥善固定胸骨，緊密縫合胸骨前肌，一層縫合皮膚及皮下組織，消滅死腔，必要時加減張縫合。
132 術后持續灌洗 術后灌洗是治療心臟手術后縱隔感染的重要措施之一，也是治療成敗的關鍵，術后即予溫生理鹽水持續大量沖洗，待沖洗液澄清后改間斷沖洗，體溫、血象正常3d后停止沖洗，拔除沖洗管，心包縱隔引流量低于50ml后拔除心包縱隔引流管。沖洗期間注意沖洗液性狀，并作細菌培養及抗生素敏感試驗，以指導全身抗生素治療，如果體溫超過385℃，抽血作細菌培養及抗生素敏感試驗，以排除敗血癥的存在。
133 全身抗感染治療 全身抗感染治療也是治療心臟手術后縱隔感染的有效措施之一。抗生素的選擇最好根據細菌培養結果，聯合使用兩三種有效的抗生素。在得到細菌培養結果前或細菌培養結果陰性時，應根據可能發生感染的菌種，聯合使用兩三種廣譜抗生素。體溫、血象正常3~5d后考慮停止抗生素治療，如合并敗血癥則抗生素應用延長至4~6周。在聯合使用廣譜抗生素期間，注意防止發生二重感染。
134 營養支持治療 在心臟手術后縱隔感染的處理中重視營養支持治療。心臟手術創傷較大，合并縱隔感染后大量毒素吸收，致使患者消耗增大，消化功能減退，故加強營養支持治療。充分供給每日所需熱卡，補充各種維生素及微量元素，多次輸注新鮮全血，合理使用血漿、白蛋白等。必要時短期使用胃腸外營養支持療法，以提高患者自身的抵抗力。
14 結果本組病人無手術早期死亡，治愈時間10～23d，平均137d。1例患者第1次縱隔清創沖洗引流術局部感染未能控制，5d后行第2次縱隔清創沖洗引流術，術中見胸骨柄及部分胸骨體壞死，形成數片游離死骨，予清除死骨及失活組織，一層減張縫合關胸，術后切口愈合良好。1例患者合并銅綠假單孢菌敗血癥，行縱隔清創沖洗引流術后，局部感染控制良好，切口Ⅰ期愈合，但全身感染難以控制，雖經全力救治，60余天后患者還是死于全身衰竭。
2 討論
心臟手術后縱隔感染是指胸骨后深層軟組織感染，是心臟手術后最嚴重的并發癥之一，平均發生率低于2%［1］，一旦發生，其病情兇險，死亡率高達25.7%～52.0％。其發生原因與術前體內潛在感染、營養不良、體外循環時間過長、術后二次開胸止血、胸骨固定過松或過緊、體外循環管道等手術物品污染、術后低心排綜合征、輔助呼吸時間過長、多種有創監測、體腔引流、氣管切開等因素有關［2］。心臟手術后縱隔感染一般發生于手術后30d以內，其臨床表現較為隱匿，早期可有發熱、白細胞計數升高，易與手術后全身炎性反應綜合征相混淆。待出現傷口腫痛、溢膿、胸骨不穩定及胸骨后溢膿等，雖可確診，但時間稍晚。本組8例病人7例發生于手術后14d以內，1例發生于手術后第41天，均有發熱、白細胞計數升高、傷口腫痛、溢膿，較明顯的體征是胸骨叩痛和感染部位明顯水腫，甚至局部皮膚呈桔皮樣改變，提示深部感染的存在，臨床醫生應有足夠的警惕性。心臟手術后縱隔感染重在預防。術前控制體內潛在感染，糾正營養不良，以提高患者的抵抗力。術中嚴格無菌操作，防止體外循環管道等手術用品污染，是防止心臟手術后縱隔感染的關鍵。盡量縮短手術時間，徹底止血，保持心包縱隔引流管通暢，避免胸骨后積血。胸骨后積血往往是感染的誘因之一，局部血塊是細菌的良好培養基。如果病情較重，估計手術后引流量較多，可能發生胸骨后積血或胸腔積液者，可于術中安置胸腔引流管［3］。本組體外循環心內直視手術病人，安置胸腔引流管者，無一例發生胸骨后感染，但安置胸腔引流管后，對術后肺功能有不良影響，且局部疼痛較劇烈，故如無其它指征，不主張單純為防止縱隔感染而安置胸腔引流管。根據可能發生感染菌種，合理選用抗生素。銅綠假單孢菌在心臟手術后縱隔感染中占有相當的比例，選用抗生素時應予考慮。銅綠假單孢菌屬于條件致病菌。該菌種毒力相對較低，而存活力較強。本組病人，凡術后使用對銅綠假單孢菌有殺滅作用抗生素者，無一例發生銅綠假單孢菌感染，而銅綠假單孢菌的局部感染，也是能夠控制的，然而一旦發生銅綠假單孢菌的全身感染，則后果嚴重，死亡率達80%～90％。盡快確定縱隔感染的診斷，是取得良好療效的關鍵。體外循環心內直視手術后患者，如果出現持續發熱，白細胞升高，同時伴有切口局部充血、水腫明顯、胸骨叩痛，應考慮縱隔感染的可能性。X線胸片及CT示縱隔影增寬，縱隔白細胞掃描等檢查均有助于縱隔感染的診斷［4］，但其臨床意義僅供參考，應用有限。一旦有膿液自切口溢出，局部水腫將有所消退，但充血持續存在，且膿液源源不斷，難以拭盡，應及時拆除局部縫線，仔細檢查切口深部。如果確定膿液來自胸骨后，胸骨斷面松動，有剪刀樣活動，則可明確診斷。心臟手術后縱隔感染一旦診斷明確，應及時行縱隔清創沖洗引流術，徹底清除異物及失活組織，并安置沖洗管及引流管，以備術后灌洗引流，本法清創徹底，療效可靠，無特殊技術要求。而局部引流法盡管創傷小，方法簡單易行［5］，但因清創不徹底，引流欠通暢，故療效受到一定的影響［5］。合理有效的全身抗感染治療和營養支持治療也是治療心臟手術后縱隔感染的必要手段之一。本組資料表明，采用縱隔清創沖洗引流、術后灌洗、有效的全身抗感染治療及必要的營養支持，是治療體外循環心臟直視手術后縱隔感染有效方法，值得推薦應用。
［參考文獻］
［1］張載高心臟術后縱隔感染的防治［J］. 中華胸心胸管外科雜志，1990，6（1）：57
［2］CROSSI E A，CULLIFORD A T，KRIEGER K H， et alA survey of 77 major infectious complications of median sternotomy: a review of 7，949 consecutive operative procedures［J］. Ann Thora Surg，1985，40:214
［3］梁志強，馬春茂，張銀合，等心臟直視手術后縱隔感染及急性心包填塞的預防與胸腔引流的體會［J］. 中國綜合臨床，1998，6（14）：526
篇4
實施心臟手術后的患者，對心肺功能都有較大的影響，術后早期呼吸與循環功能尚不穩定，需用機械通氣輔助以減輕呼吸做功，減輕心臟負擔，保證全身氧的需求，防止二氧化碳蓄積，順利渡過早期危險期。因此，此期的護理尤為重要［1］，我們自2002年6月至今觀察并總結我院87例心臟手術后患者的呼吸道護理，現總結資料如下。
1臨床資料
本組患者共87例，男39例，女48例，年齡3～63歲，平均21.5歲，其中，先天性心臟病患者68例，風濕性心臟病患者19例。行單純室間隔缺損修補術32例，單純房間隔缺損修補術11例，室間隔缺損合并動脈導管未閉同期手術2例，單純動脈導管未閉于體外循環下縫扎8例，于常溫下結扎14例，二尖瓣置換術5例，主動脈瓣置換術1例，雙瓣置換加三尖瓣成形術13例，同期冠狀動脈旁路移植和主動脈瓣置換術1例。術后痊愈70例，死亡2例。
2護理
2.1氣管插管的正確位置患者返回ICU后與麻醉醫生共同檢查氣管插管的位置是否正確，聽診肺部，判斷氣管插管是否在氣道內，警惕發生氣管插管過深或過淺。測量氣管插管距門齒及鼻尖的距離，并做記錄，便于每班護士交班時能及時發現氣管插管是否脫位。我們常規通知放射科拍床旁X線胸片，確切了解氣管插管的位置。用寸帶適度固定好氣管插管，用束帶約束患者四肢，防止患者因躁動將氣管插管拔出。擺好患者后，連接呼吸機并警惕因呼吸機連接的牽拉造成氣管插管脫出、扭曲或打折。
2.2保持呼吸道通暢心臟手術后患者多數循環、呼吸狀態不穩定，尤其體外循環后肺部分泌物增多，又因人工呼吸機可能導致肺部感染，患者的痰量會大大增加［2］。所以，呼吸道及時清理，保持呼吸道通暢是改善肺部通氣，維護心臟功能的重要措施。在患者機械通氣期間，吸痰操作是最基本的一項護理技術，吸痰不及時或吸痰操作不當會造成諸多并發癥，影響術后療效甚至危及患者生命。頻繁或定時吸痰可導致不必要的氣管黏膜損傷，造成患者不耐受和對抗，往往痰液較少，效果不明顯及帶來不必要的刺激。因此，機械通氣期間護士應按時聽診患者雙肺呼吸音，每30min1次。聽診發現痰鳴音可以及時發現氣道內的痰液蓄積，及時清理效果良好，可以作為最佳的吸痰指征［3］。吸痰前后充分的給純氧1～2min是非常重要的程序，吸痰時間要短，控制在10～15s，連續多次吸痰之間要充分地給純氧吸入以增加氧的儲備。吸痰前要做好解釋工作，以取得患者的信任與合作。吸痰時要注意觀察患者的心率、心律、血壓及口唇顏色，出現血壓下降，SaO2＜95%，心率增加、心律失常時，應立即停止吸痰，接通呼吸機并給予高濃度氧，并注意觀察痰液的性質、顏色和量。2.3氣道濕化患者在機械通氣期間要防止分泌物黏稠及形成痰痂。吸入溫熱的氣體可以減輕氣道黏膜的刺激，減少支氣管痙攣或哮喘。加強氣道溫度和濕度的控制。以防止纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出障礙，濕度98%～99%，溫度31℃～33℃［4］。對于痰液黏稠者可持續濕化，間斷霧化吸入，稀釋分泌物，利于痰液排出。
2.4心理護理ICU病房患者往往由于環境陌生，且氣管插管給患者帶來極大的不適和痛苦，患者不能說話而感到恐懼和孤獨。因此常有著急、急躁或挫折等心理反應。此時要主動提供必要的信息，如告訴患者拔管的時間，不能說話是暫時的、病情好轉的結果等；及時捕捉交流的愿望與信息提示。機械通氣患者常常感到口干口渴。護士應當主動傾聽患者口干口渴所訴的痛苦，并及時采取措施。要留心觀察與分析眼睛、面部表情、口形和手勢所表達的信息，可制作一些圖片、詞板或會話卡，關心體貼患者，同患者進行充分的心理溝通，建立起相互信賴的關系，在此基礎上給患者以鼓勵、安慰，增強其戰勝疾病的信心。
對機械通氣的患者定時做血氣分析，我們體會血氣分析固然是一項重要的監測指標，但并非十分可靠全面，護士應全面觀察臨床動態變化，聽診雙肺呼吸音，勤查X線胸片，并與前日做對照，及時了解病情的變化。會同醫生選擇最佳拔管時機，既要把握早期撤離呼吸機的時機，又要保證安全。
心臟手術后機械通氣的患者往往病情較重，并且由于聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因此不能達到有效咳嗽［2］，分泌物易于蓄積而導致呼吸道不通暢，造成二氧化碳蓄積。此時呼吸道給予正確、合理地護理可改善心肺功能，達到促進治療的目的，也是恢復治療的關鍵。
【參考文獻】
1郭加強,吳清玉.心臟外科護理學.北京:人民衛生出版社，2003，97-100.
2張會芝.呼吸衰竭患者機械通氣時適時吸痰的探討.實用護理雜志,2002,18(4):16.
篇5
關于喝水
手術清醒后，患者往往會感覺非常渴，想喝水。這是正常現象。受到大的創傷后，人體內分泌系統起了變化，會讓人感覺很渴。但是在醫院里，有醫護人員的監護，有靜脈輸液，患者一般不會缺水。所以說，這種渴是假的。這時如果喝多了水，水融進血液，血容量會增加，心臟負擔會加重。手術后早期患者多合并低蛋白血癥，這些多余的水就會跑到組織間隙，導致肺間質水腫。此時患者的癥狀是不能平臥，一躺下就咳嗽，咳出來的是類似口水樣的透明泡沫。個別患者甚至發生急性心功能不全。所以，術后水喝多了，會導致很多問題。
然而，水對患者術后的恢復又非常重要。那么，一天喝多少水合適，怎么喝好呢？我們所說的“一天”，是指24小時，不是一般人認為的“從早到晚”。所有進入身體的水，包括輸液、飲水、粥、湯、面條、水果、酸奶等，都應該算作“入量”。對成人來說，如果沒有大量出汗、大量排尿、腹瀉等情況，每24小時的總入量應該控制在2000毫升左右。飲水的方法要像喝白酒那樣，用小杯，一次少量地喝。家屬應記錄下每次各種食物和水的量。如果水喝多了，只好利尿，排出多余的水分，可能還要輸白蛋白，提高血漿膠體滲透壓。這樣會影響患者的睡眠，可能會導致低血鉀，還會增加費用。
關于吃飯
手術后，患者失了血，傷了肉，必須有足夠的營養才可以康復。有些患者沒有食欲，不想吃飯，家屬應該鼓勵進食，做些可口的、有營養的食物。以動物蛋白為主，包括各種瘦肉（雞鴨豬牛羊肉均可）、雞蛋（尤其是蛋清）、酸奶或牛奶（但含水量大），避免吃過多的淀粉類食物，不必非得吃甲魚、鴿子、烏雞等“補品”。每頓吃六七分飽即可，每天可吃5頓，少吃多餐。如果一頓吃得多了，消化系統負擔重了，會加重心臟負擔，還可能影響呼吸。如果術后飲食不好，營養不良，被迫靜脈輸注高營養液體和白蛋白，醫療費用也會增加很多。
關于咳嗽
手術后，肺及氣管、支氣管內會有些痰，如果不能及時排除，會影響肺部的氣體交換，造成缺氧或二氧化碳潴留。所以，及時、徹底地排痰很重要。排痰有3個措施，一是有效的咳嗽，二是體療（翻身和拍背），三是霧化吸入。患者術后傷口比較疼，咳嗽和體療會加重疼痛。解決的辦法是使用彈力肋骨固定帶。這種固定帶在很多藥店和體育用品店都有售。買個大小合適的，系在胸部盡量靠近腋下的地方，不要系在腹部。可系得稍微緊一些，讓帶子吃些力。
手術中被縱行鋸開的胸骨是用不銹鋼絲固定的。骨質疏松、劇烈咳嗽等因素可能導致鋼絲將胸骨切斷。用肋骨固定帶可以避免這種情況發生。另外，患者術后積極下床活動可明顯改善肺部情況，避免呼吸系統并發癥的發生。傷口疼痛是在所難免的，必要時可以服用止痛藥物。
關于大便
手術前禁食，手術后吃得少，活動少，導致有些患者術后幾天不大便。大便在結腸中保留時間長了，其中的水分會被腸壁吸收，大便變干，導致排便困難，個別患者甚至需要用手指將大便摳出。所以，手術后應該每天積極排便，不一定排很多，只要干凈了就行。可以增加水果、蔬菜的進食量（糖友就只能多吃些黃瓜、西紅柿了），多些粗纖維。必要時可以服用通便藥物或使用開塞露。
關于睡眠
有些患者年紀大了，睡眠本身就少，手術后回到病房，白天一會兒睡一小覺，一天睡三四回。到了晚上，睡不著了，翻來覆去，影響休息，第二天沒有精神，白天又睡，影響進食和下床活動。最后干脆睡顛倒了。解決的辦法，一是白天不要多睡，二是晚上服用安眠藥。部分患者飲水多了，一躺下就咳嗽，影響睡眠。這時必須找值班醫生處置一下。
關于疼痛
做手術的大多數患者是胸骨正中切口。胸骨縱向鋸開后，要用撐開器將傷口撐開，冠狀動脈搭橋患者還需將左側胸壁抬高，游離胸廓內動脈。因此，除了胸骨的鋸傷，胸壁組織會有些挫傷，甚至小的骨折。手術后的疼痛程度有輕有重，強忍則沒有必要。手術后24小時內，由于麻藥（主要是芬太尼類藥物）的作用尚未消失，一般并不覺得疼痛。但是，第二天開始，疼痛就會變得強烈。減輕這種疼痛的關鍵是積極應用嗎啡類鎮痛劑，口服、注射或持續泵入。因為有醫護人員的控制，不用太擔心因此發生藥物成癮。這類止痛藥物在全世界每年的用量很大，范圍很廣，還沒有證據顯示其會對大腦產生不利影響。如果沒有嚴重的呼吸功能不全或劇烈嘔吐等情況，完全可以放心使用。
關于發熱
如果心臟沒有感染性病灶，一般情況下心臟手術屬于無菌手術。但是，幾乎百分之百的患者術后會出現發熱。如果沒有感染，這種發熱通常持續3～4天，最長可以持續2周。分析其原因，一是體外循環對機體的影響，二是體內殘存的積血、積液和壞死組織的吸收。
這種發熱與感染所致的發熱有著明顯的不同。
首先，患者體溫一般都在37.5 C°左右，大多數不超過38.0 C°，38.5 C°以上的非常少見；第二，患者在發熱前沒有寒戰或發冷現象，通常是感覺身體微微發熱；第三，沒有中毒癥狀，如無食欲、周身酸痛、全身乏力、精神萎靡；第四，吲哚美辛、泰諾等退燒藥物非常有效；第五，患者血像不高。
所以，術后發熱不必緊張，只要注意上述情況，測好體溫，如實告訴醫生自己的感覺就可以了。術后心臟中多有人工異物（如人工瓣膜、補片、成形環、縫線等），一旦有微生物感染有可能發生感染性心內膜炎，導致嚴重并發癥，故手術中及手術后醫生會預防性應用抗生素。如果醫生判斷發生感染的可能性高于正常情況時，會加強抗生素治療。
篇6
關鍵詞:心臟手術;呼吸道;護理;管理
1呼吸機輔助階段監測
(1)呼吸機參數設定:術后患者返回ICU監護室常規接呼吸機輔助呼吸,一般將PB-840呼吸機設定為SIMV+PSV+PEEP,SIMV:分鐘內按預先設置的呼吸參數給予指令通氣。觸發窗內出現自主呼吸便觸發指令;若無,在觸發窗結束時呼吸機自動給予通氣。PSV:是一種輔助通氣方式。在患者自主呼吸觸發的前提下,每次吸氣都接受事先設定好的一定水平的正壓支持,以輔助患者的吸氣。應用PSV時,患者感覺良好,易被接受。合理應用PSV可使呼吸頻率減慢,呼吸功能及氧耗量減少。PEEP:使病人的吸氣在未完全平靜呼出前即開始下一次呼吸,意義在于防止支氣管和肺泡萎陷,保持肺泡處于擴張狀態,還可以將萎陷的肺泡重新打開,使外周靜脈回心血量減少,增加功能殘氣量,促進彌散。SIMV+PSV:使每一次的自主呼吸都給予一定的壓力支持,可以克服自主呼吸使的費力及通氣不足。呼吸機首設指標,呼吸頻率(f):成人12次/min ,兒童16次/min;潮氣量(VT):成人8ml/kg,兒童10-12 ml/kg;吸呼比(I:E):1:2.0;PSV:6;PEEP:2cmH2O;持續機械通氣調吸入氧濃度(FiO2%)80%。
(2)肺部呼吸音聽診:首先聽診雙肺野呼吸音及分布情況,30分鐘內床旁攝X線胸片,以了解氣管插管導管位置是否正確,確保導管位置正確并通暢,應用一次性寸帶固定好氣管插管,并測量插管至門齒的距離,隨時觀察分鐘通氣量(VE),每次送出潮氣量、患者呼出潮氣量、吸氣末與停滯末呼吸道壓力,了解患者肺血氧交換情況及CO2潴留情況;SaO2:可隨時獲得動脈血氧飽和度以評估動脈氧處理。觀察指標在90%以上。注意觀察患者是否平靜呼吸及末梢循環情況,經常聽診雙肺呼吸音情況。患者入室后急查動脈血氣分析,若各項指標均在正常范圍,可將氧濃度(FiO2%)直接調至50%,半小時后再復查血氣,根據血氣結果隨時調整呼吸機參數。
(3)酸堿失衡的調節:一般情況下,呼吸性酸中毒:任何原因引起的肺通氣量不足和肺交換不夠,均可導致呼吸性酸中毒。PH值下降6.0kpa,PaO2正常或下降。應考慮到每分通氣量設置過低,或吸呼比設置不當,如吸氣時間過長,呼氣時間過短,使CO2排出受限。其它原因有可能為管道漏氣、呼吸機故障等,應注意鑒別。呼吸機參數的調整,應通過增加潮氣量或呼吸頻率來提高每分通氣量;通過減小吸/呼比,延長呼氣時間,增加二氧化碳排出。當PaO2過低時,可增加FIO2,當FIO2>60%而PaO2仍偏低時,應加用PEEP。如果氣管導管過長,可剪去一部分,以減少無效腔量。重要的是要查明原因,如氣胸、肺不張等,積極采取措施解除病因。呼吸性堿中毒:任何原因引起的肺通氣量過多,均可導致呼吸性堿中毒。PH值升高,>7.45,PaCO2明顯下降,
2呼吸道管理
(1)呼吸機濕化裝置的管理:心臟手術后患者多數因人工呼吸機可能導致肺部感染,患者的痰量會大大增加。在機械通氣期間,要防止分泌物黏稠及形成痰痂,要加強氣道溫度和濕度的控制,適宜的氣體可使氣管、支氣管擴張、并有防止氣道痙攣作用。一般濕度為98%-99%,溫度為32-36℃,這樣能保證呼吸道黏膜纖毛的正常排除分泌物功能,從而達到濕化作用。注意觀察呼吸機濕化裝置內存的水量,及時補水,絕對不允許無水加熱,這樣極易導致患者體內水分大量散失,并在呼吸道內形成痰痂,嚴重可致管道閉塞,引起患者窒息。
(2)正確掌握吸痰時機:呼吸道及時清理,保持呼吸道通暢是改善肺部通氣,維持心肺功能的重要措施。在患者機械通氣期間,吸痰操作是最基本的一項護理技術,吸痰不及時或吸痰操作不當會造成諸多并發癥,影響術后療效甚至危及患者生命。頻繁或定時吸痰可導致不必要的氣管黏膜損傷,造成患者不耐受和對抗,往往痰液較少,效果不明顯及帶來不必要的刺激。因此,機械通氣期間護士應按照聽診患者雙肺呼吸音,每30min一次。聽診發現痰鳴音可以及時發現氣道內的痰液蓄積,及時清理效果良好,可以作為最佳的吸痰指征。吸痰前后充分給純氧2 min是非常重要的程序,吸痰時間要短,控制在10-15S,連續多次吸痰之間要充分地給純氧吸入以增加氧的儲備。吸痰前要做好解釋工作,以取得患者的信任與合作。由于機械通氣期間易并發呼吸機相關性肺炎,常規的翻身拍背濕化吸痰,不能排出細小支氣管末梢的痰液,易造成局部的阻塞而導致肺不張,同時吸痰時負壓吸引也可能引起小肺泡不張及低氧血癥。所以對心臟直視手術后機械通氣期間應使用膨肺吸痰法,能有效清除呼吸道分泌物,提高氧分壓和預防肺部并發癥。
(3)膨肺技術的使用:由兩人操作,甲護士首先連接人工氣囊與氧氣管,流量為10L/min,分離呼吸機與氣管插管,人工氣囊接口與氣管插管連接,然后均勻擠壓人工氣囊,以10-12次/min的頻率擠壓人工氣囊3-5次,氣量是平時潮氣量的1.5倍。持續2min后由乙護士迅速將準備好的吸痰管插入氣管插管內,每次吸痰時間少于15S,吸痰后甲護士再次接人工氣囊與氣管插管擠壓3-4次,之后接呼吸機呼吸。如痰液粘稠可向氣管內注入碳酸氫鈉稀釋液3-5ml,接人工氣囊擠壓3-4次再次吸痰,效果更好。通過膨肺技術,使肺內外產生一個壓力差,促使細支氣管的痰液松動,流向大支氣管而易于吸出,減少肺部感染。膨肺增加功能殘氣量,擴張了小氣道,使原有萎陷的肺泡復張,預防了肺不張,并且經膨肺吸痰后,患者肺順應性增加,氣道阻力減少,人機對抗減輕,呼吸肌做功減小,能使患者盡早脫機,縮短機械通氣時間,減少肺部并發癥。膨肺前需徹底吸凈呼吸道分泌物,以免將分泌物擠進遠端小支氣管。膨肺吸痰過程中心輸出量降低,因此對心功能差的患者應嚴格掌握適應癥。膨肺吸痰對循環有一定影響,期間應注意觀察患者的心率、心律、血壓、血氧飽和度的變化,面色口唇有無紫紺、呼吸是否困難等,出現血壓下降,SaO2
(4)呼吸機管道的管理:1983年美國疾病控制中心曾建議每24h更換呼吸機管道系統,而1993年Craven等發現每24h和每48h更換,呼吸機管道被污染情況相同,并且每24h更換管道發生肺部感染的危險性比每48h更換高2.3倍。1994年美國疾病控制中心作了修改,提出呼吸機管道更換頻率不應小于48h。在1995年Kollef等研究發現,每2d更換與每7d更換相比,兩者的病死率沒有顯著差異,而每7d更換一次管道大大降低了相關的醫療費用。因此,目前推薦每7d更換一次呼吸機管道,既降低醫療費用,又不增加呼吸機相關性肺炎的發病率。適宜患者的溫濕度雖不會引起氣管燙傷和痙攣,但不能避免冷凝液的形成。Craven等認為呼吸機管道中積留的冷凝液是一個極好的細菌庫,與肺部感染有關,因此,要經常傾倒管道內冷凝液并防止冷凝液倒流。
(5)撤機指征停用呼吸機是術后治療護理過程中一個重要步驟。停機前要全面評價,判斷患者主要臟器的功能情況及預后,同時要考慮術前診斷、心內畸形矯正情況和心肌阻斷時間,以及機體的恢復情況,并準備好拔管后面罩吸氧、吸痰、霧化吸入等設備。大部分患者拔除氣管插管后恢復平順,少數合并肺部并發癥、痰多患者,由于長期帶呼吸機,限制患者活動,影響進食,易導致呼吸道感染,對這種患者,要根據拔管標準及患者機體狀況而定,同時做好應急準備,拔管后要密切觀察病情變化,如病情惡化,及時再次插管。停機指征:患者神志清醒,反應靈敏、安靜,自主呼吸有力,咳嗽反射好。全身情況穩定,循環功能穩定,血壓正常,生命體征平穩。無嚴重的組織水腫和酸中毒。無任何呼吸功能不全表現,如鼻翼扇動、發紺、煩躁不安等,X線胸片顯示肺、胸膜正常或有明顯好轉。心臟功能改善、穩定,升壓藥用量減少或停用。外周循環好,排尿量不少,利尿劑用量減少。估計心功能較好地耐受拔管后預期增加的呼吸功。引流液不多,無出血與心包壓塞現象,無二次開胸的指征。估計拔管后可維持呼吸功能。生理指標:PaCO2 80mmHg。FIO2≤50%。PEEP ≤4cmH2O。自主呼吸潮氣量成人≥8ml/kg,小兒≥5ml/kg。符合以上脫機指征者,酌情減呼吸次數,每隔半小時減5次/min,當呼吸機頻率減至5次/min后30分鐘,測量并記錄呼吸頻率、血壓、意識、心率和動脈血氣等,各項參數均正常可拔除氣管插管。
(6)拔管后的呼吸道管理術后拔管常常表示術后早期患者的一般情況開始逐步穩定。拔管后的呼吸處理非常重要,因為這是一個容易使人重要階段。因失誤而造成術后死亡的病例在此階段所占的比例較大。采用積極措施、改善缺氧、支持心功能、加強體療、保持呼吸道通暢是拔管后治療的關鍵。拔除氣管插管1小時后開始做體療,以后每2小時1次。除特殊情況外,一般后半夜要讓患者充分休息,延長體療的間隔時間。教會患者做深呼吸或使用呼吸鍛煉器。鼓勵患者自己咳嗽。咳嗽時可教其雙手放在胸前保護手術切口或護士給予幫助,防止過度的振動而產生疼痛。切口疼痛而不敢咳嗽的患者,適量給予鎮痛藥。每2小時翻身1次,給予胸、背部叩擊及振顫,雙側各5分鐘。對拔管后存在喉頭水腫或氣管痙攣的患者,除靜脈用藥外,要給有效的霧化藥物吸入。如分泌物不多,則不提倡再給予鼻導管刺激吸痰。術后4～5天生命體征平穩,而肺仍不好且呼吸道分泌物多的患者,可采取引流吸痰法,即患者頭低腳高位做雙側胸部、背部叩擊及振顫,有利于排痰。幫助患者肢體活動,早期床上或離床活動。
(7)有效鎮痛 術后胸部切口疼痛,使患者焦慮不安,無法進行深呼吸、咳嗽、翻身、坐起等床上活動,因而造成氣管分泌物潴留、肺膨脹不全,容易并發肺不張和肺炎。手術后48-72h 內遵醫囑給予鎮痛劑。使用鎮痛劑后, 要密切注意患者的呼吸速率,觀察有無呼吸抑制。
(8)口腔護理 口鼻腔積留的分泌物常成為肺部感染的直接原因。Deriso等發現心臟術后患者使用洗必泰漱口可以減低呼吸機相關性肺炎的發生率。國內有人對患者術后口腔PH值測試,結果表明:無論是禁食或進食,口腔均處于弱酸性狀態,持續弱酸性環境有利于耐酸的微生物生長,促進白色念珠菌繁殖,因此,建議用1.5%-2%碳酸氫鈉作為清潔液預防口腔異味和真菌感染。
綜上所述,心臟術后造成胸部和肺順應性降低, 影響呼吸功能。對患者進行術前呼吸道的管理及訓練,術后呼吸道管理與監測, 積極預防或改善心肺功能, 大大減少了開胸術后呼吸道并發癥的發生,其護理質量的好壞直接關系到手術的成敗和患者的預后, 護理人員的責任心和技術是非常關鍵的,24h連續細致的護理需要有一支團結負責的團隊。如何保持氣道通暢和預防呼吸系統感染問題,仍是今后研究和探討的重要課題。
參考文獻
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篇7
關鍵詞心臟手術后心房顫動抗心律失常藥胺碘酮
房顫雖然屬于良性心律失常但是房顫可加重心力衰竭尤其是術后早期循環尚不穩定時發生對心功能的抑制更加明顯且延長住院時間增加住院費用。因此及時有效的治療對患者心功能的維護至關重要。如何降低心臟術后房顫的風險對胺碘酮在術后房顫中的治療進行研究。
資料與方法
11年1月～1年9月收治17例體外循環心臟手術后發生房顫患者58例其中包括先心病1例、心瓣膜病例、冠心病1例。對照組5例給予西地蘭（心功能不全患者）或艾司洛爾（心功能穩定患者）治療房顫。胺碘酮組5例包括對照組治療無效患者和直接使用胺碘酮患者。兩組均常規給予鎂劑、多巴胺及營養心肌藥物。見表1。
觀察指標：以控制心室率、循環狀態穩定作為有效標準同時觀察竇性心律的轉復率。
結果
胺碘酮組中的患者使用了胺碘酮后均有效控制了心室率且對血液動力學的影響甚微；對照組中循環狀態平穩的患者使用艾司洛爾后引起了血液動力學的波動且對心率控制不持久。西地蘭對心率的控制不理想但對血液動力學無明顯影響。對照組加用胺碘酮后仍能有效控制心室率。兩組藥物的具體治療效果見表。
從表1中可以看出高齡、心臟瓣膜病、術前房顫史、左房的擴大是術后發生房顫的高危因素。從表中可以看出本組5例使用胺碘酮的病例都取得了令人滿意的療效沒有與之相關的循環抑制現象發生表現了良好的臨床耐受性尤其是用于術后早期循環狀態尚不平穩的患者避免了心功能惡化的發生。5例中僅1例出現竇緩停藥后恢復.沒有其他明顯的心律失常現象出現。
討論
術后快速型心房纖顫已被認為是一種使住院治療時程延長的獨立相關因素。心臟術后心房纖顫的治療目標在于迅速地降低心室率及早恢復竇性節律以避免血液動力學的波動導致重要臟器損傷尤其是術后早期循環狀態不穩定的患者。西地蘭是快速短效強心苷靜脈制劑主要通過負性變時的作用增加迷走神經張力延緩房室結的傳導速度延長其不應期增加房室結隱匿傳導減慢房顫的快速心室率；適用有左心功能不全的患者。但毛花苷丙起效慢心室率下降幅度小對因交感神經張力增高引起的房顫快速心室率（如心外科手術后患者）療效差。艾司洛爾的使用能有效控制心室率減少心肌氧耗因半衰期極短使用相對安全但即使是在心排量正常的情況下使用其降低血壓的作用也是明顯強于減慢心率的作用故在術后循環容量欠缺的患者中的使用受到很大限制。胺碘酮的電生理作用主要表現在抑制竇房結和房室交界區的自律性減慢心房、房室結和房室旁路傳導延長心房肌、心室肌的動作電位時程和有效不應期延長旁路前向和逆向有效不應期。雖然幾類抗心律失常藥對房顫都能起到不同的治療作用但以胺碘酮循證醫學的資料最豐富。與其他藥物或安慰劑對比胺碘酮對房顫的轉復、防止復發、維持竇性心律的總體療效較其他藥物為好且負性肌力作用和促心律失常作用少故適用于多種臨床情況。多中心臨床試驗證明在急性心肌缺血、急性心肌梗死或心功能不全時當其他抗心律失常藥屬于禁忌時推薦應用胺碘酮故此成為重癥情況合并房顫時的首選藥物。根據經驗靜脈使用胺碘酮首劑負荷量5～15mg推注1分鐘以上然后1mg/分維持5～6小時心室率一般可以得到控制對循環影響較小患者耐受良好。
本研究結果顯示高齡、心臟瓣膜病、術前房顫史、左房的擴大是術后發生房顫的高危因素。本組5例使用胺碘酮的病例都取得了令人滿意的療效沒有與之相關的循環抑制現象發生表現了良好的臨床耐受性尤其是用于術后早期循環狀態尚不平穩的患者避免了心功能惡化的發生。5例中僅1例出現竇緩停藥后恢復.沒有其他明顯的心律失常現象出現。結果說明應用胺碘酮能明顯降低術后心房纖顫的心室率縮短持續時間促進心房纖顫轉復同時改善心功能。
參考文獻
1Aranki ， haw DP，A damsD H，e tal.P redictorso fa trial fibrillation after coronary syrgery.irculation，1996，9（）：9-97.
篇8
【關鍵詞】 微創心臟手術；先天性心臟病；臨床療效
隨著我國臨床醫學技術的不斷發展，以及心外科技術的逐漸完善，先天性心臟病的臨床治療方法也逐漸成熟。微創心臟手術是一種不同于傳統心臟外科手術的臨床治療方法，該方法能夠顯著降低患者的醫療成本，且手術創傷小，患者的恢復速度較快。本次臨床研究對微創心臟手術治療先天性心臟病的臨床療效進行了分析，現將本次臨床實驗的結果進行如下報道。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本次臨床研究選取2010年1月至2011年1月之間到我院接受治療的50例先天性心臟病患者為觀察對象，男性30例，女性20例，患者年齡范圍在3歲至47歲之間，平均年齡為（24.8±13.2）歲。其中，10例房室間隔缺損（ASD），18例動脈導管未閉（PDA），1例主動脈竇瘤破裂，21例室間隔缺損（VSD）。患者術前心功能分級在Ⅰ至Ⅱ級之間，且全身狀況良好。全部患者術前均接受了心臟彩超檢查，且未見任何合并畸形。
1.2 方法 ASD患者行氣管插管全身麻醉，右胸第4肋間行2cm外側小切口將心包切開，全身肝素化并雙荷包縫合右房中部，將右房在荷包內切開并將導管置入，在心超配合下經導管將封堵器釋放。術后連續半年抗凝。
VSD患者行氣管插管全身麻醉，肝素化全身，并穿刺靜脈、股動脈置管，實施右心和左心導管檢查，使用適當的封堵器和輸送鞘管。利用導絲建立由右心室、左心房至靜脈的通道，并由室間隔缺損處進入股動脈、降主動脈、主動脈、左心室軌道。將輸送鞘管沿導絲軌道置入左心室，并將導絲退出。連接適當大些的輸送桿和封堵器，在超聲引導和透視下將輸送鞘管置入左心室，左心室盤片先放出，拉回到室間隔后在將右心室盤片放出。再行主動脈、左心室造影檢查，檢查主動脈瓣關閉不全和分流殘余癥狀。超聲檢查不對二尖瓣和三尖瓣開放造成影響后，將輸送桿逆時針旋轉，將封堵器放出。
PDA患者行氣管插管全身麻醉，在導管引導下封堵，手術操作方法與VSD相似但更加簡單。不需要建立手術軌道，行左心導管主動脈造影檢查后，經PDA將輸送導絲置入降主動脈，并釋放封堵器。術后不需要抗凝治療。
主動脈竇瘤破裂患者在局部麻醉情況下，接受導管室透視下封堵術治療，具體操作方法同VSD患者。
2 結 果
所有患者均順利完成手術，無死亡病例，術后對患者進行2至6個月的隨訪，隨訪結果顯示，患者均未發生明顯的術后并發癥。患者術后12至24h內臥床休息，且無需輸血。小切口手術患者，術后留置ICU觀察的平均時間為（35.6±6.4）h；介入封堵治療的患者術后直接送回病房，并行連續的心電圖監測，平均住院時間為（5±4.6）d。PDA和VSD患者術后立即實施造影檢查，可見微量分流，15min后再次進行造影檢查，顯示分流消失。
3 討 論
受到治療器械、手術方法和操作技術的限制，現階段，僅有部分先天性心臟病患者能夠接受介入治療，包括室間隔缺損、部分房間隔缺損、肺動脈瓣狹窄、動脈導管未閉等，其中以室間隔缺損最為常見。介入治療的臨床適應證為：第一，年齡在3歲以上，體重在5kg以上；第二，合并中度或輕度肺動脈高壓，但未向左右分流的患者；第三，三尖瓣和主動脈瓣與缺損邊緣之間距離超過3mm的患者；第四，肌部或膜部發生室間隔全身，且未發生其他合并性心臟畸形而無需其他外科治療的患者。本次臨床實驗結果顯示，熟練掌握手術操作技術，根據患者病情選擇恰當的手術治療方法，術前實施準確的超聲檢查，能夠為提高介入治療的成功率提供保證[1]。
綜上所述，術前對患者實施準確的心超檢查，選擇恰當的臨床治療方法，手術過程中熟練運用各種操作技術，能夠為先天性心臟病有效的封堵術治療提供保證。受到器械和技術的現實，先天性心臟病現階段的臨床治療仍然處于較為初級的階段，僅限于PS、VSD、ASD、PDA等簡單的先天性心臟病類型，以及術后殘余漏的補救治療中，因此，該技術的臨床應用空間較大，能夠進一步替代傳統的臨床治療方法[2]。由于心外科手術操作者對于解剖結構的操作技術掌握更加熟練和精確，與內科醫生相比，實施介入治療的優勢更加明顯，而且，對于封堵術療效不理想的患者，可以立即轉為體外循環下開放手術治療。因此，導管室或心內科醫生應與心外科醫生相互協作，從而更加全面、更加快速地熟練掌握和運用這一治療方法，從而為患者提供更好的服務[3]。
參考文獻
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篇9
實施心臟手術后的患者，對心肺功能都有較大的影響，術后早期呼吸與循環功能尚不穩定，需用機械通氣輔助以減輕呼吸做功，減輕心臟負擔，保證全身氧的需求，防止二氧化碳蓄積，順利渡過早期危險期。因此，此期的護理尤為重要［1］，我們自2002年6月至今觀察并總結我院87例心臟手術后患者的呼吸道護理，現總結資料如下。
1 臨床資料
本組患者共87例，男39例，女48例，年齡3～63歲，平均21.5歲，其中，先天性心臟病患者68例，風濕性心臟病患者19例。行單純室間隔缺損修補術32例，單純房間隔缺損修補術11例，室間隔缺損合并動脈導管未閉同期手術2例，單純動脈導管未閉于體外循環下縫扎8例，于常溫下結扎14例，二尖瓣置換術5例，主動脈瓣置換術1例，雙瓣置換加三尖瓣成形術13例，同期冠狀動脈旁路移植和主動脈瓣置換術1例。術后痊愈70例，死亡2例。
2 護理
2.1 氣管插管的正確位置 患者返回ICU后與麻醉醫生共同檢查氣管插管的位置是否正確，聽診肺部，判斷氣管插管是否在氣道內，警惕發生氣管插管過深或過淺。測量氣管插管距門齒及鼻尖的距離，并做記錄，便于每班護士交班時能及時發現氣管插管是否脫位。我們常規通知放射科拍床旁X線胸片，確切了解氣管插管的位置。用寸帶適度固定好氣管插管，用束帶約束患者四肢，防止患者因躁動將氣管插管拔出。擺好患者后，連接呼吸機并警惕因呼吸機連接的牽拉造成氣管插管脫出、扭曲或打折。
2.2 保持呼吸道通暢 心臟手術后患者多數循環、呼吸狀態不穩定，尤其體外循環后肺部分泌物增多，又因人工呼吸機可能導致肺部感染，患者的痰量會大大增加［2］。所以，呼吸道及時清理，保持呼吸道通暢是改善肺部通氣，維護心臟功能的重要措施。在患者機械通氣期間，吸痰操作是最基本的一項護理技術，吸痰不及時或吸痰操作不當會造成諸多并發癥，影響術后療效甚至危及患者生命。頻繁或定時吸痰可導致不必要的氣管黏膜損傷，造成患者不耐受和對抗，往往痰液較少，效果不明顯及帶來不必要的刺激。因此，機械通氣期間護士應按時聽診患者雙肺呼吸音，每30min 1次。聽診發現痰鳴音可以及時發現氣道內的痰液蓄積，及時清理效果良好，可以作為最佳的吸痰指征［3］。吸痰前后充分的給純氧1～2min是非常重要的程序，吸痰時間要短，控制在10～15s，連續多次吸痰之間要充分地給純氧吸入以增加氧的儲備。吸痰前要做好解釋工作，以取得患者的信任與合作。吸痰時要注意觀察患者的心率、心律、血壓及口唇顏色，出現血壓下降，SaO2＜95%，心率增加、心律失常時，應立即停止吸痰，接通呼吸機并給予高濃度氧，并注意觀察痰液的性質、顏色和量。 2.3 氣道濕化 患者在機械通氣期間要防止分泌物黏稠及形成痰痂。吸入溫熱的氣體可以減輕氣道黏膜的刺激，減少支氣管痙攣或哮喘。加強氣道溫度和濕度的控制。以防止纖毛運動功能減弱，造成分泌物排出障礙，濕度98%～99%，溫度31℃～33℃［4］。對于痰液黏稠者可持續濕化，間斷霧化吸入，稀釋分泌物，利于痰液排出。
2.4 心理護理 ICU病房患者往往由于環境陌生，且氣管插管給患者帶來極大的不適和痛苦，患者不能說話而感到恐懼和孤獨。因此常有著急、急躁或挫折等心理反應。此時要主動提供必要的信息，如告訴患者拔管的時間，不能說話是暫時的、病情好轉的結果等；及時捕捉交流的愿望與信息提示。機械通氣患者常常感到口干口渴。護士應當主動傾聽患者口干口渴所訴的痛苦，并及時采取措施。要留心觀察與分析眼睛、面部表情、口形和手勢所表達的信息，可制作一些圖片、詞板或會話卡，關心體貼患者，同患者進行充分的心理溝通，建立起相互信賴的關系，在此基礎上給患者以鼓勵、安慰，增強其戰勝疾病的信心。
對機械通氣的患者定時做血氣分析，我們體會血氣分析固然是一項重要的監測指標，但并非十分可靠全面，護士應全面觀察臨床動態變化，聽診雙肺呼吸音，勤查X線胸片，并與前日做對照，及時了解病情的變化。會同醫生選擇最佳拔管時機，既要把握早期撤離呼吸機的時機，又要保證安全。
心臟手術后機械通氣的患者往往病情較重，并且由于聲門失去作用，不能形成咳嗽前的氣道高壓，因此不能達到有效咳嗽［2］，分泌物易于蓄積而導致呼吸道不通暢，造成二氧化碳蓄積。此時呼吸道給予正確、合理地護理可改善心肺功能，達到促進治療的目的，也是恢復治療的關鍵。
【參考文獻】
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篇10
[關鍵詞] 微型體外循環；心臟手術；Meta分析
[中圖分類號] R608 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）33-0155-06
[Abstract] Objective To evaluate the impact of minimal extracorporeal circulation （MECC） compared to conventional extracorporeal circulation（CECC） on mortality and major adverse cardiovascular events in patients undergoing heart surgery. Methods Used Cochrane systemic review， we conducted systematic search of Pubmed， Embase and Cochrane databases to include randomized controlled trials（RCTs） of MECC vs. CECC in patients with heart surgery. RevMan 5.2 software was used for data analysis. Results Twenty-four prospective RCTs have been included （2770 patients）. MECC significantly decrease mortality（OR 0.40，95%CI 0.18，0.88）. And MECC significantly decrease postoperative myocardial infarction（OR 0.33，95%CI 0.12，0.90）， need for red blood cell transfusion（OR 0.24，95%CI 0.16，0.37）， need for inotropic support（OR 0.52，95%CI 0.32，0.84）， and postoperative atrial fibrillation（OR 0.66，95%CI 0.48， 0.91）. Conclusion Using of MECC in heart surgery resulted in improved short-term outcome as reflected by reduced mortality and morbidity compared with CECC.
[Key words] Minimal extracorporeal circulation； Heart surgery； Meta-analysis
隨著醫學的進步，心臟的各種手術量不斷增多，如冠狀動脈旁路移植術和心臟瓣膜置換術，均可以顯著改善患者的預后，延長患者的預期壽命[1-3]。心臟的手術過程中盡管部分患者可采取不停跳冠狀動脈旁路移植術，然而，由于解剖的特點、技術的水平、遠期預后和特殊疾病的限制等原因，體外循環輔助仍然是必不可少的[4，5]，可以在手術的過程中對血液和其他組織器官起到重要的保護作用[6-11]。然而，在體外循環之后，由于與外源性物品發生接觸，常常會引起全身炎癥反應綜合征、凝血級聯反應，最終導致手術發生嚴重的并發癥[3，12，13]。隨著微型體外循環技術在心臟外科手術過程中的應用，心臟手術術后預后有了進一步的提高[2，14]。但是，關于微型體外循環技術仍具有一定的爭議性，臨床療效值得進一步探討[4，5，15，16]。本研究擬采用系統評價的方法，評價微型體外循環技術對心臟手術術后死亡率和并發癥的影響，以期為臨床治療方案的制定提供依據。
1 材料與方法
1.1 納入標準
納入的研究類型需為隨機對照或半隨機對照試驗，語種不限；研究對象為心臟手術患者，所有患者在手術的過程中均需要輔助體外循環技術（傳統體外循環/微型體外循環）；觀察組干預措施為心臟手術過程中輔助微型體外循環技術，對照組干預措施為心臟手術過程中輔助傳統體外循環技術；結果指標為術后死亡率及術后的不良反應。
1.2文獻檢索
以“heart surgery AND extracorporeal circulation AND randomized trial”檢索Pubmed（1966～2014年2月）、Embase（1970～2014年2月）和Cochrane database（1990～2014年2月）數據庫。兩個作者獨立篩選所獲取的文獻，如遇不一致討論解決。
1.3數據提取與質量評價
主要提取以下資料：研究的基本情況、兩組患者的基線資料和疾病狀況、干預措施、對照措施、結果指標。納入研究的質量據Cochrane 評價手冊進行評價，主要評價以下條目：隨機數字的產生、分配隱藏、盲法、結果數據完整性、選擇性報告、其他偏倚。
1.4統計學分析
數據分析采用RevMan 5.2軟件進行分析。對二分類變量的結果指標，采用比值比（OR）及其95%可信區間（95%CI）描述。采用I2檢驗進行異質性分析，若I2
2結果
2.1檢索結果及納入研究的一般特征
初步檢索獲得1634條文獻，排除重復文獻、綜述、病例報告、動物實驗等，最終納入24個研究[1-3，6-9，12-14，17-30]（圖1）。納入24個研究，共2770例心臟手術患者，1387例心臟手術患者接受微型體外循環輔助手術，1383例患者接受傳統體外循環輔助手術。納入研究的患者基線水平較一致，臨床異質性較小。所有研究均報道了術后死亡率，6個研究關注了術后心肌梗死發生率，7個研究關注了術后輸血率，7個研究關注了心衰需強心藥物率，9個研究關注了術后房顫的發生率。所有研究都提及隨機和盲法，但是均未描述隨機的方法，所有研究均未提及分配隱藏，18個研究報道了失訪。
2.2 Meta分析的結果
所有研究均關注了心臟手術術后死亡率，與傳統體外循環相比較，微型體外循環的心臟術后的死亡率更低（OR 0.40，95%CI 0.18，0.88）（圖2），結果有統計學意義。與傳統體外循環比較，微型體外循環心臟手術組的各種不良事件發生率更低，包括心肌梗死的發病率（OR 0.33，95%CI 0.12，0.90）（圖3）、降低輸血率（OR 0.24，95%CI 0.16，0.37）（圖4）、降低心衰的發生率（OR 0.52，95% CI 0.32，0.84）（圖5）、降低術后房顫的發生率（OR 0.66，95% CI 0.48，0.91）（圖6），結果均有統計學意義。
3 討論
本研究是基于24個前瞻性隨機對照試驗的meta分析，共2770例患者。本研究結果顯示，對于心臟手術術中輔助微型體外循環，可顯著降低患者術后的死亡率，同時對減少術后不良反應包括心梗發生率、輸血率、心衰率和房顫發生率及術后的恢復具有積極的作用。meta分析可以提高統計學精確性和統計學效能，可以增加樣本量，減少假陽性的可能性，因此在評估干預措施的效果和安全性上具有獨特的優勢。本研究是國內第一個全面評估微型體外循環和傳統體外循環的meta分析，通過全面檢索，全面收集當前所有的隨機對照試驗，可對微型體外循環和傳統體外循環效果和安全性差異進行全面分析、評價和比較。
研究顯示，微型體外循環較傳統體外循環可以減少術后死亡率、術后不良反應，這可能是由于微型體外循環較傳統體外循環可以減少術后的炎癥反應，同時避免術后凝血異常[14，22，24]。與傳統的體外循環技術相比，微型體外循環系統為密閉式，避免了血液與空氣接觸面，使用肝素涂層管路，有效地減小血液在回路中的接觸面積[5，15，31]。同時，其將術區血液經過處理后再回輸體內，減少各種炎癥因子的入血，可以避免全身炎癥反應，同時可顯著降低患者術后凝血紊亂和補體的激活，減少各種并發癥的發生[11，32]。因微型體外循環可以減少術中失血，故其可以顯著降低術后的輸血率[6，9，12，23，25，26]。
本研究納入24個研究，共2770例患者，納入的研究較多，結果的可信度更高。但是本研究具有一定的局限性：第一：納入的研究質量參差不齊。多數研究為報道具體的盲法及分配隱藏，研究的質量較低，說明研究可能存在較高的風險偏倚，進而影響研究的結果。隨機對照試驗采取一定的方法進行隨機，是為了保證兩組患者之間的可比性，但是目前所有的研究均提及隨機，并沒有詳細描述隨機方法，這意味著這些研究可能存在著風險偏倚。第二：本研究僅納入英文文獻，并沒有納入中文文獻；同時，本研究只納入發表的研究，并沒有聯系作者和相關機構，尋找未發表的研究或者正在進行的研究，這意味著本meta分析可能存在著選擇偏倚。第三：大多數納入研究的患者為輕中度患者，納入的研究隨訪時間較短，這就意味著微型體外循環與傳統體外循環在重度心臟病患者中的效果尚不可知，兩者遠期的效果并不清楚。患者的心臟病程度和隨訪時間限制了本meta分析的外部真實性及可推廣性。
本研究表明，微型體外循環可以有效降低心臟手術術后的死亡率，同時減少術后不良事件的發生。本研究基于24個隨機對照試驗，總樣本量2770例，因此本研究具有較高的統計效能和精確性，但是本研究納入的患者為輕中度患者，隨訪時間段，這就意味著本研究的結果可適用于輕中度患者，對于重度患者，本研究的結果要慎重應用。本研究的結果局限于近期效果，因此兩者的遠期效果并不清楚。未來的研究應該評估兩者在重度患者中的效果和安全性，同時對兩者的遠期效果應該進行評價。
由于本研究納入研究質量普遍較低，因此未來的研究應該提高隨機對照試驗的質量，同時增加隨訪時間，詳細報告完成的隨機對照試驗的具體細節。
本研究表明，微型體外循環可以有效降低心臟手術術后的死亡率，同時減少術后不良事件的發生。由于本研究納入研究質量普遍較低，因此在未來的研究中應該采用高質量、大樣本的隨機對照試驗，評估微型體外循環對心臟手術術后的影響。
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