病案管理的重要性范文

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關鍵詞 病歷檔案 重要性 科學規范化管理

中圖分類號：R197.3 文獻標識碼：A

病歷檔案是患者入院到出院時病情診斷、治療、護理和愈后過程中的全部記錄，是患者在醫院就診期間形成的全部醫療檔案。病歷檔案在疾病診斷和治療中具有重要作用，既是臨床進行科學診斷治療的基礎資料，也是維護醫患權益的法律依據。因此，要加強病歷檔案管理，強化病歷檔案的收集、整理、監督和利用，提高病歷檔案整理的質量。

1 醫院病歷檔案規范化管理的重要意義

（1）病歷檔案是正確診斷疾病和治療的重要依據。一份完整的病歷可以記載一個病人病情發生、發展、轉歸和治療的全過程。完整的病歷檔案對病人的病情觀察和治療具有正確的指導性，是醫務人員診治疾病水平評估的依據。病歷書寫是鍛煉和培養醫生思維能力和診治能力最好的方法，寫好病歷是做好一名醫生的必由之路。病歷中還記錄著各種疑難病癥，使資料中蘊藏著豐富的知識與信息。①通過對臨床病歷回顧，對病歷進行分析，借鑒正確治療方法，挑選有價值的資料進行來總結，提高業務水平。

（2）病歷檔案是教學和科研最寶貴的資料。病歷是一份很好的臨床教學和科研素材。通過病例分析、病案討論可以強化學生對臨床理論知識的理解，培養學生理論聯系實際的能力，提高學生的臨床思維能力，這種能力是培養合格的醫學畢業生的重要內容之一。在科研中，通過對臨床病歷分析，尋求疾病發生、發展、治療轉歸的規律。研究臨床治療、預防措施與疾病、康復的關系，開發新的醫療技術和藥物，推動醫學不斷發展。醫師可根據既往某類疾病的病歷檔案回顧性總結，得出某些規律性的結論來提高臨床工作，更可有計劃地進行一些前瞻性研究，從而提供寶貴的研究資料。②

（3）病歷檔案是提高醫院管理水平的信息庫：在醫院管理工作中，病歷檔案是醫院最珍貴、最有收藏價值的檔案財富。大量的病歷資料是醫療業務信息的載體，可以反映出整個醫院工作狀況、醫務人員的業務水平、技術質量和醫德醫風等方面的管理水平。醫院管理者通過病歷檔案信息資源，擴大服務范圍，完善不足之處，監督全院工作，指導醫院經營管理，提高醫院工作效率與質量管理的科學性。因此，切實管好、用好醫院病歷檔案，努力適應醫院現代化建設的新形勢，對改善醫療服務提高醫院管理水平，具有十分重要的作用。

（4）病歷檔案是處理醫療事故和醫療糾紛的重要法律依據。病歷檔案的形成以及記錄內容，是醫療事故糾紛、法律訴訟中的法定證據，也是溝通協調醫患關系、體現患者的知情權和醫療權的重要手段。依據病歷檔案，醫師可迅速正確診斷與治療患者，醫院亦可據之申請醫保給付、理清法律責任等。病歷檔案可以為保險公司提供所有需要的真實信息，使保險公司及被保險人雙方利益均得到保證。在某（下轉第238頁）（上接第236頁）些涉及人身傷害、健康保險的刑事、民事案件審理及發生醫療糾紛時，病案還是一份具有法律效用的原始材料或作為證明案件真實情況的證據，病歷更是醫院或醫務人員證明自己無過錯的主要和重要的證據材料。

2 如何對醫院病歷檔案進行科學規范化管理

2.1 完善病歷檔案管理制度，確定專業的檔案管理人員

根據檔案工作的基本原則和檔案法規，應該把病歷檔案納入醫院檔案的管理體系， 成立專門檔案室，檔案必須由專業的檔案管理人員保管，真正做到統一管理、統一保存、統一利用。管理員應該熟煉掌握病案專業知識和計算機的操作技術等，做好監督和檢查檔案工作，把好病歷檔案的形成和歸檔關，要加強對病歷檔案書寫質量的管理，做到病歷書寫要求真實完整、重點突出，條理清晰、書寫整潔，確保病歷檔案的完整性、準確性和系統性。③

2.2 規范病歷檔案的整理要求，及時進行歸檔

整理檔案時，應檢查病歷填寫是否符合要求。病歷首頁的病人姓名、年齡、籍貫、婚姻狀況、職業、住址等是否信息完整；住院天數、診斷、轉歸及手術愈合等項是否依次填寫。要求用藍黑色墨水書寫，如血型、過敏藥物，化驗異常者用紅墨水筆或紅園珠筆標記；書寫文字要求通順簡練、字跡清晰、無錯別字、自造字及非國際通用的中、英文縮寫。病歷中任何內容不允許有涂改。凡是要歸檔的病歷，經專業人員經過認真審核，符合要求后，按順序排列好，裝訂成冊，放置在各科病歷架上，待上級醫師審核簽字后，根據病歷編號順序統一編制檔案登記號，依次排放。

2.3 加強對病歷檔案的現代技術管理

隨著電子計算機和數字化技術的飛速發展，利用計算機技術管理檔案已逐漸被各大醫院所接受。保管病歷檔案的最終目的就是為了提供利用?，F代信息技術為檔案管理工作開辟方便快捷的途徑，利用計算機的存儲功能可以將各種病案以光盤的形式存儲起來，減少庫存。建立檔案信息網絡系統實行網絡化管理，對各種病案信息進行加工和整合，從而規范醫院電子病案檔案。作為病案管理人員要提高自我管理水平，對信息的收集、電子建檔、日常維護和數據庫管理等具有較強的管理能力，真正實現電子病案信息共享和網絡化服務。

只有做到資料收集齊全、分類準確、整理科學、歸檔完整，才能更好的對病歷檔案進行科學規范化管理，才能把病歷檔案管理工作提升到一個新的水平，才能適應現代醫療衛生事業的不斷發展。

注釋

① 李啟旭.淺析病歷檔案的管理及開發利用[J].管理觀察，2011（22）.

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[關鍵詞] 病案質量；醫療管理

[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）06（c）-098-02

病案是臨床醫療工作過程的全面記錄，它反映了疾病發生、發展、病情演變、轉歸和診療情況。病案既是醫療質量和學術水平的反映，又是醫療、教學和科研工作的基本資料，還是醫療保險、醫療糾紛及法律訴訟的重要依據。病案質量的優劣直接反映醫務人員的業務素質，同時也反映醫院醫療質量和管理水平的高低。如何提高病案質量，逐步完善病案管理的制度化、程序化、標準化，是衛生行政和醫院管理者及臨床醫務人員應該重視的問題。筆者現就如何加強病案質量管理談幾點看法。

1從領導階層出發，加強質量教育，增強法治意識,全面強調病案質量的法律重要性

在醫療院長的直接領導以及醫務部、信息部、護理部的組織下，由醫院的法律顧問向全院廣大醫務人員定期講授有關病案在法律方面的知識。定期召開病案管理委員會專門會議，制定病案質量管理中的獎懲制度及具體實施措施，組織醫務人員學習《中華人民共和國執業醫師法》、《醫療事故處理條例》和《病案管理質控規章制度》等有關法律法規，提高醫師法律意識，使廣大醫務人員特別是臨床病案書寫的醫師、護士充分認識到病案是重要的個人法律檔案，必須認真負責地對待每份病案。

2健全病案質量管理組織機構

為使病案管理工作規范化，我院成立了醫院病案管理委員會，直屬院長領導，由業務院長、醫務部主任、各科主任及有關人員組成，其任務是做出病案質量管理的決策，解決病案管理中存在的各種問題。醫務部作為執行機構，執行醫院病案管理委員會的決定，制定病案質量管理的具體計劃與執行各項管理措施，如組織病歷質量檢查等。

3加強對青年醫師的培訓，提高對病案書寫重要性的認識

病案首頁錄入質量直接影響統計報表的準確性，也客觀地反映出醫院醫療質量的高低。要求各科室組織醫務人員進行病案書寫規范的學習，加強全院醫務人員對病案質量的教育，使全院醫務人員充分認識病案書寫的重要性；對于那些新進院青年醫師進行崗前病案書寫培訓，每人在醫務部、病案室輪訓1~2個月，使之熟悉病案的排序、整理、裝訂、編碼、錄入、歸檔，認識到病案的重要性，讓他們熟悉病案書寫格式和正確的ICD-10診斷名稱，了解病案質量評審標準，經考核合格后方能上崗；對進修、實習醫生進行崗前教育，強化病歷書寫規范，結合醫院質量管理中病歷質量管理所處的重要位置，通過各種形式，宣傳病歷質量管理對提高醫療質量與醫院管理水平的重要意義。

4加強科室的質量管理

各科主任負責全科病案的質量管理并指定質管員一名，科室實行逐級負責、層層把關、嚴格審查、重點控制的質量管理措施。主任醫師和主治醫師查房時，除檢查病人、檢查下級醫師工作外，還要檢查其書寫的病歷，每份病歷必須有各級醫師的檢查記錄。出院病歷經分管床位醫師整理后，再由主治及主任醫師檢查評分、定級、簽名以示負責，疑難危重和死亡病案，科室組織討論，最后交本科室質管員再次審查、評分、定級后才送交病案室。

5加強病案室的質量管理

病案室把抓好病案質量工作作為工作的重點，制定行之有效的管理措施：堅持做到三不收，即無科室主任或主治醫師檢查簽字的病案不收，殘缺病案不收，不合格的病案不收，這樣做使病案室歸檔的病案都是質量較好的病案；設專人負責病案質量檢查，發現問題及時通知該科室有關人員到病案室修改，使發現的缺點和錯誤及時得到糾正；出院三日內，病歷必須經過質量檢查，病案室驗收后歸檔入病案室；病案室每月把所查病案存在的問題，寫成書面文字交到醫院病案管理委員會，共同研究解決方法和采取相應的措施。

6建立病案質量評價方案，加強質量監控，實施獎罰結合,確保病案質量

加大平時檢查力度，由醫院病案管理委員會每月不定時檢查，檢查結果及時公布，分析原因，提出整改措施，制定改進對策，按標準獎罰，以利改進。依照病歷質量評分標準，每半年對全院醫師書寫的病案進行檢查評比，對每份病案首頁、住院病程記錄、護理文件的書寫等病案的完整性、準確性、整潔性、及時性等做出質量評分，并將結果通報全院，評比中取成績位于前十名的醫師，給予獎勵最終達到提高病案質量的目的。

7提高病案管理人員的業務素質

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，而不是簡單地保管裝訂，它必須采取一系列科學的方法對病案的各種醫療信息資料進行處理，如收集、整理、質控、分類、登記，進行ICD編碼、索引、輸入電腦、歸檔，才能保證滿足醫療臨床、科教的需要。因此，病案管理人員必須具備醫學基礎知識、國際疾病分類編碼知識和檔案管理知識。隨著醫學的不斷發展，病案管理將向著專業化、技術化、標準化、現代化邁進，病案管理人員必須通過各種形式培訓或自學，接受國內外有關病案管理的新理論、新技術、新經驗，拓寬知識面，不斷提高本專業管理水平、工作能力以及操作技能。

總之，病案信息的社會價值和作用相當程度建立在病案質量的高低上，醫師書寫的病案資料的真實性、科學性、客觀性和標準化，都將直接影響病案質量的好壞，都將使病案信息資源的社會價值逐漸體現出來。多年來，我院通過上述環節的病案質量管理，提高了全體醫務人員對病案質量管理的重要性認識，養成良好的病歷書寫習慣，全面提高了我院的病案質量和醫療質量，產生良好的社會效益和經濟效益。

[參考文獻]

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[4]劉同亭,張玉強,王乃新.加強病案質量管理的若干舉措[J].中國衛生質量管理，2000,5(1):38-39.

[5]陳潔，田謐，史耀勛. 病案管理中存在的問題及應對策略[J]. 中國醫藥導報，2007，4（35）：149．

[6]陳銀虹.新形勢下如何加強病案質量管理[J].中國病案，2004,5(3):21-22.

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【摘要】病歷檔案是醫院統計中重要的信息資源，病案統計工作管理是現代醫院信息管理的重要組成部分，在現代醫院管理中起著重要作用，對提高醫院科學管理水平起著至關重要的作用。它的內涵十分廣泛，既包涵了醫院經營管理信息、疾病的預防和控制水平、醫療服務質量的監督和評價指標，同時也包涵了臨床醫療服務水平、教學質量和科研管理等多個方面的信息。因此，在現代醫院管理體系中，如何加強病案統計信息一體化管理，對提高全院的醫療管理服務水平，更好地引進和開展高新技術，不斷提高醫療服務質量具有十分重要的意義。本文從病案統計一體化管理的重要性和現實意義以及目前病案統計一體化管理存在問題方面入手，探析病案統計一體化管理策略和未來發展趨勢。

【關鍵詞】現代醫院管理　病案統計一體化管理

病案統計是指在收集、整理有關病案統計信息的基礎上，運用統計學原理和方法，反映醫院疾病防治工作情況，描述醫院醫療活動的內在規律，分析和評價醫療服務質量和效益，指出醫療服務工作存在的問題并提出改進措施，同時也為上級衛生行政部門掌握醫療服務和衛生資源利用情況，提高醫院宏觀管理水平提供科學的依據［1］。醫院通過建立病案信息網絡，可全方位調控醫院的各項工作，提高醫院質量管理水平，充分顯示統計信息工作的特殊位置。

一、　病案統計一體化管理的重要性和現實意義

病案首頁是體現醫院醫療服務質量和科學管理水平的重要依據，是評價醫療工作質量的基礎資料，也是進行病案統計分析和監測的依據。隨著計算機技術在病案管理及統計工作中的廣泛應用，傳統的病案管理工作重心已經從病案編目、醫療統計等方面向提高病案服務與利用的功能轉變。數字化病案管理信息系統能實現病案管理工作過程中諸多部門的數據共享、提高病案管理與醫療統計一體化程度。在電子病案實現之前，數字化病案管理是解決當前病案資料在保存與利用、信息安全、數據共享等諸多方面問題的一種實用、有效的管理方式［2］。

二、　病案統計一體化管理存在問題

1.　病案首頁填寫不規范

醫院醫療統計指標大部分來源于病案首頁，病案首頁數據錄入不準確，出現錯錄、漏錄等情況，致使病案不能準確統計和歸類，嚴重影響到醫療統計信息的準確性。一是出院診斷中主要診斷與次要診斷次序不明；二是治療效果填報不準確；三是醫院感染項目遺漏；四是對手術治療等操作項目掌握不明；五是對病人疾病診斷與確診概念模糊，這些人為因素造成了醫療統計的誤差。

2.　病案統計基礎建設有待加強

隨著現代化建設的發展，各級醫院對統計信息的需求不斷提高，而一些醫院統計管理工作和信息化相對滯后，統計管理制度不健全，原始資料積極不足、記錄和統計臺帳不清，出現數出無據、統計數據時效性差、質量低等問題。而基層醫院統計人員缺乏工作責任感，對病案統計工作重要性認識不足，統計知識落后，管理不科學，技術手段低，無法適應現代化醫院管理需要。因此要大力加強醫院病案統計信息管理工作，建立統一管理規范，制定統一標準，不斷提高病案統計管理水平。

3.　統計人員素質不高

醫療病案統計工作是一個專門學科，統計人員應熟練掌握綜合信息，歸納總結醫院各科室工作特點和醫療任務完成情況，并對未來發展做出科學預測，并對全院醫療、教學、科研管理工作進行監測、控制。一些醫院缺乏病案統計專門人才，也沒有專門統計機構，限制了病案統計工作的發展，專題調查和數據分折工作更難開始，無法實現統計信息多源化和資料共享的目標。

三、　病案統計一體化管理策略

1.　加強醫務人員對病案管理工作重要性的認識，明白病案的法律作用和對個人的保護意義。組織學習《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》和國際疾病分類知識，從而明確病案首頁填寫規范，保證醫療統計數據有效真實。

2.　提高病案統計人員整體素質，認真掌握國際疾病分類標準和原則，對各種診斷和編碼熟練掌握，從而保證錄入數據準確真實，為醫療統計工作信息化打好基礎。

3.　建立健全病案統計管理各項制度措施，加強監督，提高全體醫務工作者對統計工作的重要性的認識。協助和配合統計人員做好定期檢查、評價、數據整理和質量分析等項工作。對經常出現的錯錄、漏錄數據情況進行嚴格把關，保證病案統計數據真實可靠。

4.　建立病案統計一體化管理體系，有條件的醫院應實現計算網絡覆蓋，啟動電子病案，實現全院信息和資源共享，以滿足醫院管理需要的各種綜合報表需求，提高統計工作量自動化水平，提升醫院現代化管理水平。

5.　加強病案統計人員管理培訓工作，按編制配備專職統計人員，使他們安心從事醫療統計工作，以以滿足現代醫療衛生統計事業發展的需求。經常開展病案首頁填寫規范培訓講座活動，提高微機應用管理水平，提高病案統計一化管理水平。

四、　進行病案統計一體化管理未來發展趨勢

隨著我國經濟建設的高速發展，衛生體制改革不斷走向深入，病案統計工作也開始步走上科學信息化發展軌道，醫療信息系統（HIS）使病案統計實現了一體化管理，既減輕了勞動強度，簡化了工作流程，使資源共享，又滿足了醫院管理及臨床醫療、科研、教學的需要［3］。高技術特別是計算機技術在病案管理上的應用也將更為廣泛。病案首頁、病案管理回收程序，包括病案回收登記、整理裝訂、編碼分類、質控檢查、歸檔上架、借閱供應、隨訪、統計分析等都將實現計算機一體化管理，這對進一步規范病案科學管理，提高病案利用率將提供更為科學系統的保障［4］。隨著醫療服務質量的不斷提升，醫療病案數量也在成幾何倍數增加，傳統的人工管理模式已不能適應現代化醫院發展的需要，因此計算機化病案示蹤系統將統一管理門診病案，它利用先進的條型碼技術，把門診病案進行分門別類，管理將更為規范、嚴格，也更為科學。同時電子病案也會取傳統紙質病案，減輕了醫務人員勞動，使他們能把更多的精力投入到提高業務技術和醫療水平上來。

參考文獻

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【關鍵詞】病案統計；醫院管理；價值

1病案統計在醫院管理中的作用

1.1為臨床管理和科研教學服務

病案統計是由相關醫療人員記錄的患者疾病變化情況和診療情況的基礎文件，該文件是在臨床診療過程中形成的，所以能夠充分反映出醫院的臨床診療工作開展情況，通過對其的統計和有效分析，醫院的管理人員能夠了解各個臨床科室的工作情況，這樣在后期的臨床管理工作中，管理人員就能夠為每個科室制定出更加量化的工作指標，促進臨床診療管理工作的有效開展[1]。通過對病案的統計和分析，相關工作人員能夠從中分析出各個疾病的特征和變化情況，這能夠為疾病的研究和臨床診療研究提供重要的依據。

1.2為醫院經營管理提供服務

通過對病案的統計和分析，醫院管理人員能夠從中了解醫院的經營和管理情況，了解醫院各個科室的服務質量和醫院的整體醫療水平，尤其是通過信息數據的分析，能夠獲取病人的來源，借助信息技術和數字化技術，管理人員能夠準確了解醫院的整體競爭力和綜合經營情況，使得醫院的管理呈現出了數字化的特征，這為醫院經營管理策略的調整提供了依據。

1.3為醫療監督評估提供依據

在醫院的管理工作中，醫療監督評估工作是十分重要的，通過該工作能夠對每個醫療人員的工作能力進行評估，而該評估工作的開展，需要對醫療人員的臨床診療信息進行統計和分析，這就是病案統計工作的主要內容[2]。所以病案統計能夠為醫療監督和評估提供依據，科學評價醫療人員的工作，減少醫療糾紛。

1.4轉變服務理念

醫院通過病案統計工作，能夠了解各個科室以及醫療人員的醫療水平，同時還能夠了解患者對醫療服務的滿意度，所以將其作為依據，醫院能夠了解服務工作中存在的不足，幫助醫療人員轉變服務理念，在對病案信息進行分析的過程中提高服務質量。

2病案統計在醫院管理中的應用

2.1加強對病案統計的重視

在醫院的管理工作中，要求管理人員在工作的過程中，必須要加強對病案統計的重視，充分認識病案統計工作的重要性，認識到其對醫院管理的重要性，從而加強病案信息的收集和整理，擴大病案信息的來源，進行多層次全方位的信息收集和利用，為醫院的經營、決策和管理提供完整的信息，促進醫院管理水平的提高。

2.2加大投入

醫院病案統計工作需要對病案信息進行整理和分析，這需要有相關的硬件設備和軟件系統作為扶持，所以醫院必須要加強病案統計信息管理的投入，對硬件設備進行更新，建設專門的病案統計信息系統，各個科室和醫務人員都需要將病案信息提交到該系統中，由系統對信息進行分析，建立起醫院病案信息資料庫，方便管理人員隨時進行病案信息的查閱和調用，為醫院的領導決策和管理提供依據，也方便醫療監督評估工作的開展[3]。

2.3提高統計人員素質

醫院的病案統計是一項十分專業的工作，該過程中需要有專業的統計人員開展信息數據的收集和統計，所以醫院必須要配備專業的病案，統計人員開展該工作，要求工作人員必須要具備專業的統計學知識，并在醫院內部設立專門的病案統計室，由該機構開展病案統計工作。另外，醫院在經營和管理的過程中，還需要隨時提高統計人員的素質，定期組織統計人員進行專業培訓，提高其專業技能水平和業務能力，增強其病案統計服務意識，加強對病案信息的收集和統計，提高病案信息的利用率，為醫院的管理和服務提供便利。

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[論文關鍵詞]病案管理重要性問題建議

[論文摘要]探討病案管理工作的重要性，指出目前病案管理工作中存在的普遍問題，并提出提高病案管理工作的幾點建議。

一、病案管理的重要性

（一）有助于醫療糾紛的裁決

當發生醫療糾紛時，司法鑒定主要依據病案記載的內容和其他材料，法庭相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，為了保護醫務人員的合法權益，司法機關在對醫療糾紛進行調查和對醫療事件鑒定的時候往往病案就是原始記錄而真實的具體的證據，在法律上具有有效的證據材料。

（二）有助于醫療保險的實施

建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。目前我國日益增多的保險機構一步也離不開病案，保險機構在支付醫療保險費時首先要檢查醫院的處方和收費清單，對于一些重大的檢查和貴重藥品的使用，還需要檢查報告證件，客觀病歷復印件，門診做CT或拍片必須要門診病歷和診斷書，如果既往史記載過有一些不允許的慢性病或者肝炎、糖尿病、結核病等等。

（三）有助于法律監督與保障

病案是疾病發生發展和就醫診治過程的全部記錄，具有科學研究和醫療病史的證據；以事實為準病案可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為當事人提供合法權益性得到保護的證明材料。

（四）有助于提高醫療和科研

病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療。因此，病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。

二、病案管理工作存在的問題

（一）醫務人員病案責任意識不強

病案是具有法律效力的文本，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數量的醫務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態度，記錄不及時、內容不完整、不全面，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。

（二）病案遺失現象時有發生

有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，更有甚者請病人或家屬來借；有的實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

（三）病案管理人員不足，業務素質不高

隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員明顯不足，致使病案管理人員僅能忙于應付日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來，雖然這些病案管理人員具有一定的醫學或護理專業理論，但缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，不利于病案管理工作的發展。

（四）編碼問題

如醫務人員或病案管理人員工作疏忽，則易造成入院病人編號混亂，一個病人多個編號，導致同一個病員住院病案存放在多處位置，既不利于對病人病情的長期監控，也不利于地方流行病學調查及科研教學等。

三、提高病案管理工作的幾點建議

（一）加強病案管理人員的素質培養

病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員也不再是一個單純的保管者．而應該是隨著醫學科學技術的發展來研究病案管理專業新技術．不斷提高管理水平的病案管理研究人員和科技工作者。因此，病案管理人員不僅具有一定工作能力、文化水平，還應掌握比較全面的醫學科學知識、管理科學知識、電子計算機知識等；此外，病案管理人員還應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研．從而達到有效地開發利用病案資源的目的。因此，提高病案管理人員的整體素質是一項任重道遠的艱巨工作。

（二）規范病案管理過程

首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律法規的要求并結合單位實際，制定與病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理原則下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建立是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。

（三）推進病案管理信息化

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【關鍵詞】 精神科；病案管理

【中圖分類號】 R-1 【文獻標識碼】 A 【文章編號】 1007-8231（2011） 08-0677-01

我院是精神科?？漆t院,因精神病人的特殊性,既往求醫的病人少,沒有人要求復印病案;而近年由于國家對精神衛生的重視,對弱勢群體的關注,越來越多的精神病人被送入醫院。精神病是特殊病種,基本上所有的精神病人都能成為低保對象被救助,很多精神病人需要進行勞動能力等級鑒定,辦理病退,極少數需要進行司法鑒定。近兩年來醫院復印病案的人越來越多,病案管理工作中的問題逐漸凸顯。首先體現在住院病人基本信息的采集。

病案,首要的是有一個識別標志,即病案號,是識別病人的唯一標識,收集病人身份證明材料及分派病案號是對每位住院或就診病人做的第一份工作,也是以后獲得恰當的病人身份證明材料的唯一途徑,是平凡、精細、重要的環節管理。

1存在問題

1.1病案號不連續,漏號現象嚴重

由于精神病人的特殊性,常需反復住院,甚至一年數次。病人難以管理,家屬送患者來院時,一般都是急送入病室,無法做到按常規掛號,看門診。住院登記處人員根本來不及問,直接將已有住院病案號的住院病案首頁遞給家屬,家屬帶入病室,醫師經詢問,發現患者已住院多次,遂將住院病案首頁收入辦公桌,再用無病案號的首頁填上既往病案號,新病案號就被棄之不用了;或者直接將新病案號劃掉,填上既往病案號,導致漏號現象非常嚴重,給人一種管理不嚴謹的印象。

1.2同一病人有多個病案號

精神病人根本不能保管既往病歷,家屬亦很難保管,即使保管了也很難帶來,以至再次或多次入院時基本不能提供以往門診病歷。有時送病人來院的家屬發生變化,根本不知道患者住院多少次,或者曾經有沒有住過,使住院醫師無所適從。很多年輕患者的家屬由于患者婚嫁則有時故意隱瞞病史,不承認曾經患過病住過院。加上個別不負責任的醫師認為精神病人反正就這么回事,懶得去病案室借閱以往病案,就用患者剛辦好住院手續的新病案號。以上是導致同一病人有多個病案號的主要原因。

1.3姓名不一致

同一患者姓名不同, 經常出現病案室要求患者來找主管醫師證明,或者找派出所開具證明。

2姓名、年齡不一致的原因

2.1在錄入過程中,經常是因為同音(諧音),而出現姓名誤差,有的甚至相差很遠。部分家屬文化水平低,方言重,不能講清楚,也不能寫下來,導致醫師無可奈何,造成錄入錯誤。

2.2有個別家屬弄虛作假,假報他人的姓名等,騙取醫療保險機構的賠付。

2.3個別病人由于病態思維,不斷變換著姓名。

2.4個別醫師態度不嚴謹,只重視醫療信息,不重視社會學信息,認為不影響治療,不認真采集,不核實,甚至在患者或家屬提出要求時,醫師仍無所謂,不更改不修正。有的醫師則書寫過于潦草,字跡難以辨認。弄清楚患者姓名,需要查看三測單、護理記錄、住院證等多個項目。

2.5年齡不一致

患者方面, 農村患者家屬講的多是虛歲,有的家屬不知道患者具體出生年月日。醫師方面,部分人覺得出生年月日與病情治療沒有關系,根本就沒有詢問,在患者出院時隨意編一個出生年月日填在病案首頁上。導致同一患者有多個不同的出生年月日,年齡誤差甚大等現象。

3病案首頁中出現空缺的項目

3.1身份證號基本空缺

這是病案管理中的難點問題,也是解決上述問題的關鍵。雖然這是一項很有意義的內容,可以避免有的病人為報銷費用或逃脫責任而填寫他人名字、單位、地址,防止因此可能帶來的醫療糾紛;雖然保險機構明確規定患者要帶身份證,醫院和醫師必須核對才能辦理入院手續,但在我院根本無法做到。由于精神病人的特殊性,來院的患者基本不帶身份證,也不能提供身份證號。

3.2職業、籍貫、婚姻

同一病人不同的病案有不同的職業、籍貫、婚姻,甚至同一份病案中醫護記錄不一致。曾經有一份在架病案很典型,醫師的記錄是：年齡36歲,職業農民,籍貫邵陽,護士的記錄是：年齡35歲,職業工人,籍貫雙峰,醫護的解釋是各自詢問的家屬不同。

這些問題雖然在整體上對治療沒有影響,但是不符合《病歷書寫基本規范》和《住院病案書寫質量評估標準》,造成信息不全、信息中斷、信息丟失或不準確, 有損于醫院管理的嚴謹性和科學性,不便于病案管理工作人員的錄入統計、臨床醫務人員的病案借閱、出院病人的病案復印以及保險機構的付費。究其原因,首先與精神病人的特殊性有關,但是最主要的還在于有些醫務人員目前仍對病案的重要作用認識不足,法律意識淡薄,缺乏“以病人為中心”的服務理念,責任心差,不能耐心細致采集病史,以至出現這些低級錯誤,影響病人復印病案、報銷費用,產生醫患矛盾。精神病人及其家庭是是弱勢群體,作為精神科醫務工作者更能深切體會,更應該關心他們,不僅治好他們的病,還要為他們復印病案減少麻煩,為他們報銷費用掃除障礙,樹立主動為患者服務的觀念,與病人或家屬耐心細致溝通,為病人服務的同時也為自己服務,方便自己借閱,減少醫療糾紛,樹立良好形象。

最后醫院對病案管理要重視。雖然精神科醫療風險相對較小,醫療糾紛也相應減少,但是絕不能輕視病案質量,放松病案管理。

4改進辦法

4.1領導要把病案管理放在議事日程上來,制定標準,完善制度,協調各部門、各環節之間的關系,改進病案工作流程,在全院建立網絡聯系,動員全員參與病案質量管理,規定各部門各環節的職責。

4.2加強醫務人員的培訓,不斷強化醫務人員的法律意識。精神障礙是司法量刑的重要依據,信息誤差必將影響案件的處理,必須要讓每一位醫務人員知道病案的重要性和病案管理的重要性。

4.3加大處罰力度,將處罰制度落實。“莫以善小而不為, 莫以惡小而為之”,“患生于所忽,禍起于細微”。如果一人犯規不處罰,就會有更多的人違反規則制度。

4.4開展公眾就醫知識宣傳教育。醫院可組織編寫相關材料,利用墻報、講座、小冊子等多種宣傳形式進行廣泛詳細的告知,強調攜帶相關證件如身份證、醫保手冊、醫?？?、農村合作醫療證等的重要性,提倡病人住院實名制。

參考文獻

篇7

【關鍵詞】療養；病案管理；措施；方法

隨著衛生保健體系及醫療保健制度的改革[1]，醫療市場的格局發生了巨大變化，醫患關系成為一種極為復雜又棘手的關系，如何在新形勢下做好病案管理工作已成為病案工作者的一個新的研究課題。療養院的醫療模式在市場經濟下已發生較大變化，因此對療養病案管理也提出了更高的要求。

1了解療養病案的特殊性，認識加強管理的現實意義

療養院的病案管理與其他普通醫療機構的病案管理相比，既有其共性，又有其特殊性。其共性表現在：療養病案同是醫院醫療技術管理質量的信息之源，是質量證據，是醫院服務過程與結果的記錄，是理賠、訴訟的法律依據。其特殊性是：一方面療養院病人大多為慢性病康復期病員，療養院不同于綜合醫院，它分科不細，病種繁多，療養員入出院周轉快，一般情況下療養結束后療養員回到外地，病案查閱不是太多或者很少，在院療養期間急診與搶救的次數發生較少，平時顯不出病案管理的重要性，這種情況下往往疏忽其重要性；而另一方面，因為來院療養的療養員身份均為相當級別的離退休老干部和在職重要人物，一旦發生問題，其病案的關鍵性作用又十分突顯，使療養院的病案管理處于十分矛盾的狀態，即平時看不出重要，但重要起來比綜合治療醫院還重要。1999年一位廳級老干部在院療養期間突發急癥，雖然院組織各方面力量搶救，但最終沒有保住性命，其間的多方面矛盾曾令醫院十分被動，幸好找到多年前原始病案，與現時搶救病案作為依據，使醫院避免了一次巨大的損失。此后，療養院醫療管理層清楚地認識到醫療糾紛給療養院帶來的社會、經濟、技術等效益的負面影響不亞于綜合醫院。療養員在院療養期間院方責任重大，容不得半點疏忽，深感抓病案管理不只是眼前大事，還是長遠大計，抓病案管理，也就是抓效益，病案室作為抓質量的重要環節不可忽視。筆者為病案管理人員，以此事作為契機，加緊呼吁，多次努力，終使病案管理工作被提上議事日程，病案管理質量得到大力推進，按照《加強病案管理的實施方案》，病案管理的系統化、規范化工作得到了進一步加強，筆者在制訂策略與具體管理中深切認識到療養院不僅不能淡化病案管理，反倒應該格外加強，哪怕是具體到每個字都不能隨便掉以輕心。

2納入院綜合檔案管理，可有效促進病案管理

一般而言，大多數人對療養院的病案信息資源的價值認識明顯不足，缺乏強化病案管理的動力和緊迫感，認為一般情況下，病案作用無非就是備忘、備查、醫生寫論文時借用，因而病案管理一向不被人關注，往往是多數情況束之高閣，無人問津，隨便堆放，一旦查找，措手不及。2000年之前，我院病案一直存放在醫務科，病案由護理人員兼管，2000年以后，院成立綜合檔案室，及時將病案納入檔案綜合管理，按照檔案法要求去管理病案，使病案管理完成了第一步，列入院專門檔案管理系統，每年3月份之前由醫務科收集裝訂完畢后移交檔案室，強化了病案作為檔案是歷史查考與法律效用的憑據意識，確立了病案作為療養院專項檔案的首要地位，每年將檔案年檢與升級作為考核病案最重要的業務接受檢查考核，這無疑大大促進了病案管理工作。

3制訂院病案管理條例，落實各項管理制度

通過院綜合檔案室管理人員與醫務科病案管理人員的配合協作，為更好地做好院病案管理工作，共同制訂了院《病案管理條例》，院開展達標升級等活動時，將病案工作納入其中，在學習檔案法的同時，組織全院醫務工作者一起學習院病案管理條例，強化學習病案管理的基本知識，結合療養院的現實狀況，對涉及病案管理的各環節人員重點強化檔案意識，從法律高度來認識加強病案管理的意義。強調病案質量的好壞直接影響到醫院的醫療質量，也涉及到醫院的整體檔案質量，更是涉及處理醫患糾紛，影響療養院效益的大事。

在院病案管理條例條款下，需制訂具體的病歷制度[2]，如借閱制度、復印制度、病歷書寫制度，人手一冊等，利于檢查、對照，有章可循，保證全院的病案正常運行。同時健全各種病案管理的具體臺帳，如姓名索引、出入院登記、病歷書寫甲級率、日報表制度等，各項制度保證落實。

4建立病案管理組織，實施四級質量監控

在醫務科設立專人或兼管負責，按照上級要求正規管理病案，收集、整理、裝訂、按序歸檔病案，完成基礎臺帳，檢查病歷質量，同時成立病案委員會[2]，成員應由分管醫療院長、醫療科室負責人、醫務科負責人及病案管理人員、綜合檔案室管理人員共同組成。其職責是：在院長的領導下，負責全院的病案管理工作，組織各種形式的病歷檢查，并與獎懲掛鉤，做到獎罰分明，定期舉辦培訓班，組織規范化培訓，不斷提高病歷書寫質量，通報病歷質量情況，并及時向臨床醫生反饋，分析存在問題及時整改。在此需強調為什么要有綜合檔案室管理人員參加，是因為大多數醫院的病案工作人員都是護理人員兼職，未經過檔案方面的專門訓練，不懂檔案的規范與標準。有綜合檔案室人員參加，可發揮指導、監督作用。

四級監控網絡包括四級管理。一級管理：由病房的主治醫師、主任醫師、護士長和科室負責人完成，按照“江蘇省病歷書寫規范”的要求，檢查運行中的現病歷質量，做到層層把關。二級管理：由病案室（沒有病案室的是醫務科），把好終末病歷的質量關，并將檢查情況及時反饋到科室和具體操作的醫生，使他們能夠在允許的時間內進行糾正和修補。三級管理：由病案委員會完成，定期抽查全院病案，包括運行中的現病歷和終末病歷，按“省規范”評定，甲級率應>85%。四級管理：是綜合檔案室的接收檢查，主要是頭一年的病歷，按照檔案管理要求，不符合檔案管理要求的可退回醫務科（或病案室），如不耐久字跡、裝訂不規范、使用電腦書寫病歷的核心項目不完整等。

5依據療養情況不同，抓好收集與整理的關鍵環節

病案資料的收集必須著眼于全院各醫療科室形成的全部資料，療養院的病歷主要分為疾病康復類和短期療養類，其保管期限分別為30年和10年。病案管理人員應主動了解醫療科室工作內容與形成病案的種類，根據病案資料形成的不同特點，在收集上采取不同的辦法，對短期療養的病歷（往往都是健康療養），可在一個月后由病案室集中收集，但并不因保管期限短而馬虎處理；對疾病康復病歷則嚴格由病區護士長收集，他人不得隨意亂翻，24 h后收集完畢，即送往病案室（或醫務科）。在整理上按保管期限分別整理排序，及時做好病案資料內容的核對，病案資料的分類，編制病案資料的頁號與目錄等。病案委員會應對病案資料的整理裝訂情況每月進行一次檢查，保證病案資料整理質量。

6加強病案的開發利用，發揮病案的技術效用與社會效益

病案室必須牢固樹立為臨床醫學、科研工作發展需要服務的思想。盡管療養病歷在急救方面檢索的機率不高，但隨著現代醫學的發展，需要利用病案深入研究病癥的發生、演變和轉化，療養與保健同樣需要利用病案作為各種診療技術的機理和實際效果的研究。加強病案利用工作，不僅對醫療、科技、管理水平等具有反饋和推動作用，而且能夠為療養單位的改革、發展和領導決策提供各種參考和依據。因此病案工作者要主動開發病案的利用[3]，積極面向臨床一線，轉變傳統利用觀念，改革傳統利用方式，變被動服務為主動服務。如偏癱康復技術的研究與高血壓病癥的預防等研究，都是療養醫學極為重要的研究課題，病案的利用率相當高。

綜上所述，療養醫療機構的病案管理不僅不能忽視，更應適應市場需要。突出新時期特點的重要工作內容，不僅是療養院質量信息之源，更是反映療養服務過程與結果的見證記錄，特別是涉及重要人物的救治情況。療養病案對療養醫學的發展研究有著極其重要的作用，因此療養病案管理尤需重視，并應根據療養實際情況不斷加強并完善。

參考文獻

1徐澤吟.新形勢下加強病案的管理工作.中國療養醫學，2006，15(3)：191

2張文軍.開發病案信息資源的思考.檔案與建設，2004，21(2)：57

篇8

精細化管理是全新的一種管理理念，如今被廣泛運用并且給多個行業帶來了良好的管理效果。醫院內部的病案是患者醫療就診過程中極其重要的資料，是對患者病程和醫療行為的真實記錄，是回顧病情的關鍵信息，同時也是醫院教學、科研等工作的重要資源和參考資料。本文主要針對醫院病案管理中存在的不足，研究精細化管理在醫院病案管理中的應用，旨在提高醫院管理病案資源的水平，推進醫院的可持續發展。

關鍵詞：

病案管理；精細化管理；應用探討

醫院病案是醫生診治患者過程的客觀記錄，具有極高的科學性和真實性，它完整記錄了患者診療的效果、治療經過、疾病發展的過程等各個方面，也是醫院進行各項工作的基礎，是醫院寶貴的文化資源。隨著現代醫療衛生的不斷進步發展，醫療技術的不斷提高，醫療有關的法律制度也得到逐步完善，而病案在醫院司法取證、糾紛理賠、醫療管理等方面起著至關重要的作用。精細化管理實際上是文化管理，最早在發達國家管理企業時被提出，是推進行業由粗放式生產模式轉變成精細化運作的一個管理方式，可以有效提升企業的生產效率與管理效率。醫院必須在充分了解當前病案工作現狀的基礎上，了解存在的病案管理問題，并且分析產生問題的原因，改進病案管理方式，逐步提高管理病案的規范化水平，才能加入市場激烈競爭，應用精細化管理模式不斷提高醫院綜合實力。

一、醫院病案管理中的問題

1.病案管理人員業務素質較低。

現代醫院的管理當中，有很多人員均是其他專業改行后才從事病案管理工作。雖然這部分病案管理工作者具備一些臨床和護理方面的專業理論知識，但是掌握的知識面還是比較狹窄，有的學歷偏低，沒有接受過完整的檔案管理知識培訓，更不具有檔案管理的實際技能。另一方面，隨著國內農村合作醫療體制的不斷完善，住院看病的人數不斷增多，所以病例數量也相應增加。各個醫療部門和機構又比較忽視檔案管理工作，醫院檔案管理工作者薪水不高，工作任務十分繁重，很少病案人員能有進修和培訓的機會，評定職稱難度比較大，些都造成了病案管理人員工作積極性不高，在崗位工作的時間也不穩定，因此會對醫院病案學科的發展不利。

2.醫院管理人員不夠重視檔案病案管理。

現今大部分醫院的領導和有關管理者不夠重視醫院的病案工作，沒有認識到病案管理工作對醫院發展的作用，只是將醫院經營當做核心，對醫院信息化建設支出比較多，而沒有投入病案的管理，這就導致了病案的管理缺乏科學合理性。醫院的信息化建設，實際上需要依靠具有連續性和完整性的病案資源作為基礎，病案的開發利用促進著醫院的良好發展。醫院領導等對醫院病案的重視程度對醫院病案的發展具有決定性的影響，如果不夠重視醫院病案的管理工作，醫院病案的管理水平就會長期得不到提升。

3.病案管理制度不完善。

因為醫院病案管理的規范制度不健全，各個科室醫生也不夠重視，沒有提高對病案管理工作重要性的認識，也沒有采用科學合理化的手段管理病案。醫院中存在著歸檔不及時，醫務人員借出長期不還的現象，造成了不能及時提供病案給需要的科室和部門，影響了病案的開發利用。

4.病案管理條件落后。

醫院領導過于重視醫院的財務狀況，對病案管理的投入資金不足，沒有改進病案室的環境條件。目前有很大部分醫院的病案室還是舊居民房和地下室等，辦公、閱覽和存儲等工作都是集中在病案室里進行。病案室空間小，環境差，沒有必要的防潮、防火等基本安全設施，有很多病案已經產生霉變。計算機技術在病案管理工作中應用的不夠全面，一些打印機、復印機等基礎設備數量少，缺乏可識別條形碼技術和先進的存儲硬件。

二、精細化管理在病案管理中的應用

1.健全病案精細化管理體制。

建立比較完善的病案精細化管理體制，是開展醫院病案管理工作的基礎保障，依靠制度來約束工作人員的行為。首先要做的是確定好各個科室部門和病案室人員負責的工作內容，保障全部出院病案的整理、裝訂、歸檔等工作。病案管理者應該熟練掌握國際疾病分類、手術分類的編碼方法，提升編碼水平，并且及時將病案首頁錄入病案管理系統，便于對各種病案的查詢、借閱等管理工作。其次，要健全每項工作規范和工作流程，包括有病案崗位責任制度、病案服務制度、病案保存制度、病案流通制度、病案歸檔流程等，落實好病案精細化管理的工作。最后，應該保證每份病案的每個流程均有專人檢查和管理，最好是實行病案室責任分工制度和分科室工作制度，管理病案的每位工作人員負責管理幾個科室，病案的各項工作均是由其負責。除此之外，病案的外調工作也需要有專業人員負責，一定要根據病案相關制度規范來管理，減少和避免病案在流通過程中發生丟失和損壞等不良事件。

2.精細化的病案質量管理。

要做到醫院病案質量的精細化管理，就必須健全病案三級質量管理體系，有針對性地制定檢查病案質量的標準，然后在此基礎上開展對病案質量控制管理的工作。質控中的第一級是臨床醫生，科室臨床醫生應該嚴格遵守病案書寫規范，提高病案書寫質量，積極承擔有關的工作職責，提高遵守病案質量制度的意識。質控組織的第二級是科主任和護士長，科主任和護士長要積極履行自身的管理職責，完善科室相關病案質控制度，科室可以讓一位臨床醫生和護理人員相互合作，組成病案質量監控小組，負責本科室的病案管理工作，認真監督指導科室內病案完成的情況和病案書寫的規范。病案質控組織的第三級是醫院病案管理部門，即病案室和醫務科，這些病案管理部門要定期抽查科室病案的質量，監督臨床醫生的病案書寫規范程度。

3.精細化的病案安全管理。

病案安全性管理是進行病案管理工作的基礎，在病案受到損壞或者是遺失的情況下，就不能夠給醫院各個部門提供需要的信息和資料，為法律案件等提供對應的真實依據，所以加強病案安全精細化工作的重要性不言而喻。首先，應該提高對檔案室的精細化管理質量，要配齊各種防護設施和設備，并且派專業人員維修和管理，定期維護和檢查這些防護設備的參數。其次，要加強病案流通管理，最好是能夠建立病案借閱警告系統，當病案借閱時間達到上限時就會發出相應地警告，病案管理工作人員還應堅持每天對病案進行檢索，及時發現沒有在規定時間歸還病案的情況，立即聯系病案借閱人，告知其主動歸還。病案管理人員在進行病案交接工作時，應該使用計算機進行登記，確保病案交接環節不會出現差錯，編制病案差錯定位系統，在病案遺失的情況下，就可以確定統一批次所交接的病案號碼。

4.精細化的病案管理環節。

目前醫院檔案管理人員在錄入病案首頁的過程中容易出現錯誤，進而顯著降低了病案本該具有的真實性與可靠性，在實際中大大影響了病案的使用效率，也在一定程度上相應增加了一些醫療糾紛事件。面對這種問題，各級醫院應該應用精細化環節管理策略，不斷對病案初檢、錄入、掃描、歸檔、質量檢查等各個環節進行規范和統一。比如，應該嚴格遵守“三日歸檔”的制度原則，保證借閱人員能夠及時歸還病案。要嚴格把關歸檔病案是否存在不完整的情況，仔細檢查病案是否缺頁以及錯打、各級醫生是否全部完成了簽字、醫囑執行是否漏簽、病案首頁書寫是夠完整等，及時地發現存在的錯誤，并且及時解決這些病案問題，提醒科室醫生以后避免發生這些經常犯的錯誤，讓臨床醫生嚴格遵守病案書寫制度。

綜上所述，醫院在新時期下加強對病案精細化管理，在提升醫院管理質量和醫療服務水平上發揮著重要的作用。醫院病案管理人員應該嚴格遵守病案精細化管理制度，真正落實病案精細化管理工作，制定多種有效管理策略，注重病案管理體制、病案安全、病案質量和環節等方面的精細化管理，提高醫院檔案管理的標準化水平，從而為醫院病案管理水平的提升提供良好的保障，讓病案能夠更好地服務醫院以及社會，發揮病案的最大價值。

作者：趙躍玲 單位：株洲市中心醫院

參考文獻：

[1]梁喜.運用精細化管理模式提高醫院病案管理的應用研究[J].中國醫學創新,2015,09:103-105.

篇9

[關鍵詞] 醫院；病案管理；現狀；發展趨勢

[中圖分類號] R197.1 [文獻標識碼] C [文章編號] 1674-4721（2013）05（b）-0165-02

醫院病案管理是醫院工作的重要內容，也是醫院信息管理的基礎。病案管理是反映醫院醫療質量的組成部分，目前隨著科技的發展，病案管理越來受到醫院的重視，病案管理的水平也是反映一個醫院醫療質量水平的重要部分，同時也體現了醫務工作者的業務水平，目前我國醫院病案管理的發展速度較其他醫療技術的發展緩慢，加速和優化病案管理才能為醫院快速的發展提供服務。本文中筆者就醫院病案管理的現狀與發展趨勢進行了探討，現總結分析如下：

1 病案管理的概述

1.1 病案管理的定義

病案管理狹義的概念是指對病案物理性質的管理，即對病案資料的回收、整理、裝訂、編號、歸檔和提供等工作程序[1]。廣義的概念是指衛生信息管理，不僅包括對病案物理性質的機械性管理，而且還包括對病案記錄的內容進行深加工，提煉出信息，對病案資料質量進行監控，向使用人員提供信息服務。

1.2 病案管理的內容

病案是醫院教學、科研以及治療的重要數據來源，其向醫務工作者提供了關于患者準確可靠的疾病信息，為教學和科研提供了重要的臨床依據[2]。病案管理的內容主要包括：患者姓名索引管理、病案首頁管理、病案的追蹤、病案的借閱、病案質量控制和患者隨診管理。其中包含了患者的基本信息，患者病情的具體信息和治療具體信息。

2 病案管理的制度

2.1 病案的日常管理

病案的日常管理主要包括收集、整理并編號醫院日常的病歷資料，應于患者出院后3 d內將患者病例資料全部回收至病案管理室，并進行登記、編號，由病案管理員認真核對病案的錄入，并按照本院的規定制定相應的表格。

2.2 病案的保管與供應

病案入檔后要對病案進行統一編號管理，對臨床、科研及教學的借閱要做好相應的記錄，保證病案的供應和回收。做好病案書寫質量的檢查，不斷提高醫院病案的管理質量，按照醫院病案管理條例嚴格執行病案的借閱和保管工作。

3 病案管理的現狀

目前我國病案的管理發展較為緩慢，大多數醫院的病案管理主要以對病案進行編號上架管理為主，而在基層醫院甚至存在著分類后捆綁保存的情況[3]。進行病案查閱室時費時、費力，有時為了尋找一份病歷而花費相當長的時間，且其儲存的要求較高，對存貯室的濕度和環境均有要求，一旦發生火災或者鼠蟲啃咬病案將遭到嚴重損毀。隨著科技的發展，目前很多醫院實行了病案的計算機管理，但是目前計算機管理系統還不完善，相應的計算機病案管理法律體系也未完善，病案的真實性無法完全確定，且一旦計算機出現故障，可造成數據和資料的嚴重損毀，如何形成一種完善的計算機病案管理體系尚在探索中。目前許多醫院的病案管理工作忽略了病案質量的管理，對病案的利用也相對于局限。

4 病案管理面臨的挑戰

以往業界內忽略了醫院病案管理的重要性，且對病案的利用較差，隨著我國醫療體制的改革和社會的發展，醫務人員和患者對病案的關注度越來越高，我國醫療保險、社會保險市場近年來飛速發展，病案是享受醫療保險的重要證明，病案的利用效率大大提高，典型病案被廣泛應用到科研、教學和社會中，因而對病案的管理工作提出了更高的要求。

隨著我國經濟和科研的發展，我國的醫療衛生服務行業也得到了飛速的發展，醫學模式也由原來簡單的生物模式向生物-社會心理多元化模式轉變[4]，人們的觀念隨之也發生了巨大的變化，患者對自身健康狀態和自我保護意識大大增強，這就要求病案管理服務也要發生相應的變化，從以往單一的為本院醫護人員提供信息轉變為作為社會資源共享。

目前我國醫院病案的管理已經從簡單的信息管理逐步走向現代化管理，醫院管理的信息必須保證其有效性和正確性，病案作為一個患者的最基礎、最完全的疾病、治療信息，起著非常重要的作用，從一份病案中可以體現全面的信息，為同種疾病的治療提供了參考，為教學、科研和醫療衛生事業的發展提供了重要的信息基礎。傳統的病案管理忽略了病案治療的管理，使得病案的利用價值大大降低，由于傳統的儲存方法導致大量病案遭到損壞，許多有用的信息得不到充分的利用。為了適應目前醫院的飛速發展，病案管理的信息化得到越來越多人的重視。

5 病案管理的發展趨勢

5.1 完善病案管理的教育

目前提高病案管理的治療已經得到廣大醫學工作者的廣泛認同，提高病案管理水平的重點是培養相關病案管理的人才，目前我國醫學教育中尚無病案管理這學科，病案管理是一門綜合性的學科[5]，其對所學人員的醫學、計算機科學、統計學、信息學以及管理學等多門學科知識的要求較高，這些學科與病案管理工作有著密切的關系，應該針對病案管理的要求制定相關的課程，納入到醫學生的課程中，培養一支科學態度嚴謹、學術水平高、工作態度好的優秀的病案管理人才隊伍，減小我國與西方發達國家病案管理水平的差距，適應并促進我國醫療衛生事業的發展。目前我國病案管理的人才尚處于缺乏階段，病案管理人員的水平與素質不高，僅僅依靠醫院自行培訓來提高自身的水平。

5.2 未來病案管理為醫院、教學和科研提供服務

病案管理與臨床、教學和科研有著廣泛的聯系[6]，一份好的病案可為臨床、科研和教學提供有力的信息基礎，也是臨床經驗的體現。近年隨著醫院的發展，許多醫院提倡醫院的分級管理，加大醫院各個環節的管理力度和質量，促進醫院的發展。病案質量的管理是促進醫院發展的基礎措施之一，病案數據庫中的內容非常豐富，病案可為醫院、臨床等提供大量的重要信息，可直接體現一個醫院的管理水平，以及各科室的醫務人員的水平和醫院的發展[7]。

隨著我國醫療衛生事業的發展，以及醫療衛生機構的不斷改革，醫療費用的增長成為全社會關注的焦點，保證醫院的經濟發展和醫療費用的過度增長是目前亟待解決的問題，病案信息可體現醫院的經濟收入，通過對醫院病案的系統分析，找到合理的解決辦法，以促進醫院的發展；同時可以通過病案的質量了解一個科室人員的水平和醫院的總體水平，為醫院的人力資源規劃提供參考，并促進醫務人員的工作質量的提高。

5.3 病案管理的計算機化管理

隨著科技的發展，近年來計算機技術被應用到病案的管理中，病案首頁是整個病案的概括具有統計和檢索價值[8]，在醫院統計工作與科研工作中起很大的作用，通過計算機系統進行病案管理方便、快捷，在許多大醫院中被廣泛應用，電子病案還可以節省儲存空間，還可以通過多媒體、網絡技術進行查閱。

總之，隨著科技的發展和患者及其家屬對病案的重視，病案的應用范圍也將越來越大，加強醫院病案的管理顯得尤為重要。

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篇10

摘 要 目的：探討強化病案管理人員的法律意識對提高病案書寫質量的重要性。方法：對病案中的法律作用和有關規定以及法律對病案的有關要求進行了分析與總結。結果：通過加強病案人員的法律意識，使病案書寫質量得到了提高，自覺維護了病案的原始性、真實性和可靠性。結論：不斷加強醫護人員的法律責任意識和病案書寫的重要性，可有效防范和減少醫療糾紛的發生。

關鍵詞 病案質量 法律意識 醫療糾紛

病案是醫療檔案的重要組成部分，它不僅記載著病人住院期間整個病情變化和治療及護理的詳細過程，而且在當前醫療糾紛、訴訟中所起的法律作用日趨明顯，其法律作用已越來越受到人們的重視。如何學會利用法律保護醫護人員的利益和病人的利益，這是當前病案管理人員探討和研究的新課題。

病案在法律中的重要作用

病案的法律效力：①是決定公民民事權利的證據；②是判斷某些患者具有民事行為能力的一個重要依據，如是否有精神病、有無家族遺傳史、既往史等；③是處理意外事故、司法鑒定、勞動力鑒定、保險公司賠償等重要依據。

病案在醫療糾紛中的作用：在發生醫療糾紛時，病案資料立即具有證據法上的“證據材料屬性”。病案不僅是保存患者診治過程的資料，更重要的是在涉及醫療糾紛時，病案又是重要的法律依據［1］。醫護人員在患者醫療過程中，由于存在診療水平、責任心、臨床經驗等差異，會發生患者對醫療不滿而引發糾紛的事件，但為了保護患者和醫護人員的權益不受侵犯，在進行醫療糾紛調查和事故鑒定時，病案是證明醫療機構正當行使權利和無違反醫療操作規程的重要證據，是醫療事故責任劃分的法律依據。

病案的法律監督與保障作用：隨著人們對法律意識的不斷增強和病案管理工作的有法可依，它不僅使醫護人員提高了對病案重要性的認識，自覺維護了病案的原始性，而且使病案管理在法律的監督下，更加科學化和規范化，有效防范了個別醫護人員為保護自身利益，擅自對病案進行改、刪、增等行為，從而使病案資料更具真實性和可靠性，保障了醫療糾紛的正確處理。

法律對病案的相關規定和要求

由于病案的重要法律作用，法律對病案也有一定的要求和規定?！稄V東省病歷書寫規范》［2］要求入院記錄必須由住院醫師于患者入院后24小時內完成；首次病程記錄必須由住院醫師在住院8小時內完成；急診入院患者需要即刻完成；急診術后入院需即刻完成手術記錄及急診術后病程記錄；轉科記錄于轉科前完成；轉入記錄在轉入后24小時內完成等。我國《醫療事故處理條例》［3］規定：醫療機構應按國務院衛生行政部門規定的要求書寫并妥善保管病案資料，但因搶救危急患者，未能及時書寫病案的，有關醫護人員應當在搶救結束6小時內據實補記，并加以注明。同時還規定了嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或搶奪病歷資料，而且患者有權復印或者復制其門診病案及衛生行政部門規定的其他病案資料。如發生醫療事故時，死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見及病程記錄等應當在醫患雙方在場的情況下封存和啟封。封存的病案資料可以是復印件，由醫療機構保管。從這些法律條例可以看出，保證病案資料的及時、準確及完整，是每個醫護人員必須嚴肅面對的環節。

病案管理中存在的問題

目前病案管理中普遍存在的問題：首頁缺填項目多、未按統一規格書寫、字跡不清、頁面不潔、醫生簽名無法辨認、沒有明確診斷、診斷錯誤或主次排列順序不正確、病程記錄書寫潦草、醫學用語不規范、出院記錄和手術記錄不及時完成、無上級醫師查房記錄、手術記錄沒有手術者簽名、特殊檢查治療有時缺病人或家屬簽名等等。其分析原因主要為：①各級醫師對病案質量重要性認識不到位，存在著急于完成書寫的現象；②未擺正病案質量與醫療質量的關系，以為只要在治療上不出問題，病歷寫好寫壞沒多大關系；③對病案的法律責任意識薄弱。以上這些都是病案管理中常見的問題，也是病案質量難以提高的原因。

強化醫護人員對病案的法律責任意識

隨著病歷的公開、患者法律意識增強及投訴率上升等狀況，醫護人員不僅應具有豐富的臨床醫學知識，還必須明確自己在病案形成和利用過程中每一環節的法律責任，這是依法守法的前提，是減少醫療事故、保護醫患雙方利益的關鍵。醫護人員要用法律條例來規范自己的職業行為與道德行為，不斷提高遵紀守法的自覺性，這樣有利于保護自己和醫院不受損失。

提高病案管理人員的法律意識

病案管理人員應及時回收出院或死亡病歷，按《廣東省病歷書寫規范》中的規定，病區各醫生應在患者出院或死亡后3天內完成病歷資料的書寫及收集與整理，并于72小時內回收到病案室。同時要認真做好相關登記及核對工作，防止因疏忽大意或責任心不強而造成病案錯誤歸檔和丟失。要嚴格執行病案借閱制度，對借出病案一律使用示綜卡。對司法機關、保險公司、病人及家屬等要求查閱或復印病歷有關資料的，要求出示有效身份證明，并做好登記工作，在雙方均在場情況下給予復印規定的相關病歷資料。

加強病案管理，提高病案書寫質量

加強病案管理和提高病案書寫質量是一件極其重要的工作，因此我們要把病案的書寫質量當作醫療質量考核的一項重要指標來抓，不斷提高各級醫護人員認真書寫病歷的法律意識。要根據醫院的實際情況，建立多級病案質控網，定期組織專家對病歷進行抽查或評比，對存在的問題要及時進行分析和改進。對一些典型、疑難、少見的病例應進行綜合分析和探討，避免因措辭、用詞不當而引發醫療糾紛，力爭使病案適應法律，也體現出病案在法律中的重要性。

綜上所述，病案管理是全面醫療質量管理的基礎，所以應抓好病案在形成過程中的質量，對病案進行科學管理和質量監控，并做到各項記錄及時準確、項目齊全、真實可靠，以達到規范化、制度化和標準化，這對于防范醫療糾紛，更好地保護醫患雙方的權益，構建和諧醫患關系具有深遠的意義。

參考文獻

1 王麗.新形勢下醫院病案質量與法律關系的辯證思考［J］.中國病案,2011,12（2）:60.