病案管理質量管理制度范文

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篇1

[關鍵詞] 重度哮喘；慢性阻塞性肺疾病；噻托溴銨粉吸入劑；舒利迭；大劑量

[中圖分類號] R563 [文獻標識碼] C [文章編號] 1673-7210（2013）01（b）-0166-03

支氣管哮喘和慢性阻塞性肺疾病（COPD）均為氣道的慢性炎癥引起細支氣管阻塞而出現氣流受限和呼吸困難。但哮喘急性發作時，支氣管阻塞可逆，COPD則為進行性、部分可逆的支氣管阻塞[1]。目前關于哮喘合并COPD治療的文獻，尤其是重度哮喘合并COPD的文獻較少。本研究采用噻托溴銨干粉吸入劑聯合大劑量沙美特羅/氟替卡松（舒利迭）治療重度哮喘合并COPD，取得了較好的效果，現報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2007年3月～2011年6月在我院住院的重度支氣管哮喘合并COPD的患者83例，分為治療組45例和對照組38例。治療組男33例，女12例，年齡45～78歲，平均58.6歲；支氣管哮喘病史3～6年，平均4.8年；COPD疾病史10～34年，平均16.5年。對照組男24例，女14例，年齡42～79歲，平均57.8歲；支氣管哮喘病史4～7年，平均4.6年；COPD病史9～32年，平均15.1年。兩組年齡、性別、病程、哮喘控制測試（ACT）評分和肺功能等方面差異無統計學意義（P > 0.05），具有可比性。所有患者診斷均符合中華醫學會呼吸病分會制訂標準及《支氣管哮喘防治指南（2008）》[2]并排除各項禁忌癥。本研究經醫院倫理委員會通過，患者均知情同意，并簽署知情同意書。

1.2 治療方法

所有患者均給予常規治療，靜臥、吸氧、控制感染、止咳、解痙平喘、祛痰等。對照組加用復方異丙托溴銨氣霧劑（商品名可必特，勃林格殷格翰制藥公司生產，批號：H20070316）2掀/次，4次/d，同時給予中等劑量沙美特羅/氟替卡松（商品名舒利迭，50/250 μg，葛蘭素史克公司生產，批號：R334578）1吸/次，2次/d；治療組加用噻托溴銨干粉吸入劑（商品名思力華，勃林格殷格翰制藥公司生產，批號：H2010194）1吸/次，1次/d，聯合大劑量沙美特羅/氟替卡松1吸/次，2次/d。兩組療程均為1年，如有急性發作，及時就診，每月復診1次。

1.3 觀察指標

觀察治療前、治療后1周及治療后1年患者肺功能[主要包括1秒鐘用力呼氣量（FEV1）增加量、1秒鐘用力呼氣量占預計值百分比（FEV1%預計值）、呼氣峰值流速增加量（PEF）]變化、臨床癥狀、生活質量、急性加重發作次數、急性加重發作間隔時間并統計不良反應的發生率。其中肺功能檢測采用德國耶格公司生產的Master Screen LOS肺功能儀檢測，生活質量評分采用卡氏評分。

1.4 療效評定標準

肺功能檢測標準參照《支氣管哮喘防治指南（2008）》[3]；生活質量得分提高≥10分為改善，降低< 10分為未能控制。

1.5 統計學方法

采用統計軟件SPSS 17.0對實驗數據進行分析，計量資料數據以均數±標準差（x±s）表示，兩獨立樣本的計量資料采用t檢驗，計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P < 0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 治療前后臨床癥狀的比較

治療組治療后ACT評分均較治療前提高，即哮喘癥狀得到控制，治療后1年ACT評分與治療后1周差異無統計學意義（P > 0.05）。見表1。

2.2 治療前后兩組肺功能變化

治療組治療后1年肺功能FEV1%預計值、FEV1增加量、PEF較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（均P < 0.05）；治療組治療后1年各項目均優于較對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表2。

2.3 治療前后兩組生活質量、急性加重發作次數、急性加重發作間隔時間比較

治療組治療后1年生活質量評分較治療前明顯提高，急性發作次數明顯減少，急性加重發作間隔時間明顯延長，差異均有統計學意義（均P < 0.05）；治療組治療后1年時各項目與對照組比較差異均有統計學意義（均P < 0.05）。見表3。

2.4 兩組不良反應情況比較

治療組出現心悸2例，聲嘶1例，不良反應發生率6.7%，對照組聲嘶2例，不良反應發生率5.6%，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。

3 討論

支氣管哮喘是一種發病機制極為復雜的呼吸道疾病，目前普遍接受的理論是氣道慢性炎癥學說[4]。重度哮喘一般出現在慢性哮喘急性發作時。研究顯示，重度哮喘的病理生理學特征與輕中度哮喘顯著不同，重度哮喘患者肺活檢顯示肺內以肥大細胞和嗜酸粒細胞浸潤為主要特征，而輕中度哮喘以中性粒細胞和炎性介質浸潤為主[5-6]，因此重度支氣管哮喘治療以抗炎治療和舒張支氣管為要。

COPD是一類小氣道阻塞性疾病，包括慢性支氣管炎、肺氣腫等[7]。COPD急性發作時重度支氣管哮喘是嚴重危及生命的疾病狀態，此時由于氣道收縮，加上本身氣道阻塞，肺功能嚴重障礙，患者出現極度呼吸困難，大汗淋漓，查體可見雙肺布滿哮鳴音，嚴重缺氧，口唇發紺，并伴有二氧化碳潴留，可因呼吸衰竭導致死亡[8]。吸入藥物可局部作用于病變氣道，發揮直接的抗炎、解痙、平喘作用，從而緩解氣道阻塞癥狀，改善通氣。

研究表明，吸入型糖皮質激素與長效β2受體激動劑有明顯的協同作用，能夠有效地緩解支氣管阻塞的癥狀，對于重度支氣管哮喘合并COPD的防治具有重要的意義[9]。舒利迭是沙美特羅氟替卡松的混合劑，研究發現沙美特羅能夠增加糖皮質激素受體向細胞核內轉移，促進氟替卡松誘導嗜酸粒細胞凋亡，增強對嗜酸粒細胞趨化因子釋放的抑制作用，從而放大糖皮質激素的生物學功效，而糖皮質激素可以增加呼吸道黏膜β2受體的數量并抑制受體功能下調[10]，兩者具有協同作用，是治療哮喘的理想藥物。

噻托溴銨干粉吸入劑是一種新型長效抗膽堿能藥物，為選擇性M3受體阻滯劑，通過減少細胞內環磷鳥苷（cGMP）的合成，抑制環磷腺苷（cAMP）降解，從而降低細胞內鈣離子濃度，競爭性拮抗乙酰膽堿對氣道平滑肌的收縮作用，減少呼吸阻力[11]。研究發現迷走神經纖維及M膽堿受體在中央氣道分布較多，因此對中央氣道的擴張作用較強[12]。臨床研究表明，噻托溴銨粉吸入劑不僅可以明顯改善肺功能，還可減少急性發作次數、增加IC、提高運動耐量、減輕臨床癥狀和提高生活質量[13]。

β2受體激動劑長期應用時可出現敏感性下降，而M受體抑制劑則無此現象[14]，故同時應用時不僅舒張中央支氣管，還可以舒張周圍小氣道，改善通氣障礙，且延緩β2受體耐受性[15]，增加療效；另外噻托溴銨粉吸入劑還可以抑制粘液的分泌，從而減少氣道阻力，改善肺通氣功能。

本研究采用大劑量舒利迭聯合噻托溴銨粉吸入劑治療重度哮喘合并COPD，治療組治療后ACT評分均較治療前提高，即哮喘癥狀得到控制，治療后1年ACT評分與治療后1周差異無統計學意義（P > 0.05）。治療組治療后1年肺功能FEV1%預計值、FEV1增加量、PEF較治療前明顯改善，差異均有統計學意義（均P < 0.05）；治療組治療后1年各項目均優于較對照組，差異均有統計學意義（均P < 0.05）。治療組治療后1年生活質量評分較治療前明顯提高，急性發作次數明顯減少，急性加重發作間隔時間明顯延長，差異均有統計學意義（均P < 0.05）；治療組治療后1年時各項目與對照組比較差異均有統計學意義（均P < 0.05）。不良反應比較，治療組出現心悸2例，聲嘶1例，不良反應發生率6.7%，對照組聲嘶2例，不良反應發生率5.6%，兩組不良反應發生率比較差異無統計學意義（P > 0.05）。以上結果表明舒利迭聯合噻托溴銨粉吸入劑治療重度支氣管哮喘合并COPD安全有效，值得推薦。

由于各方面條件限制，本研究收集病例較少，所得結果具有一定局限性，加上水平有限，難免存在偏頗，希望能在以后的研究中改進。

[參考文獻]

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長春市兒童醫院 吉林省長春市 130061

【摘　要】病案管理是醫院信息管理中的一個重要組成部分，它的管理水平高低直接反映出醫院信息化管理的水平。

因此探討健全兒科病歷管理和完善病案管理制度的方法，從而提高檔案管理工作質量和效率，促進臨床工作的發展。本文通過制定明確的病案管理制度、加強醫護人員的學習、準確及時錄入資料等方法來健全兒科病歷管理和提高病案管理效率。

關鍵詞 兒科病歷；病案管理；工作效率

病案管理的核心內容就是針對病歷的回收、計算機的統計、病案的歸檔保存進行整理，還有就是對臨床病案的完成時效、質量和診斷的規范等情況進行檢查和監督。

病案的統計數據一般都會獲得政府以及相關管理部分提供的重要數據支持，如何有效的做好病案管理工作，并促進臨床工作的規范開展，和準確的做好各項病案資料的記錄，是如今病案管理最為關注的問題。

1 制定明確的病案管理制度

為了明確有效杜絕丙級病歷出現，除了醫院領導要加強在病案科的管理建設之外，還要重視病案管理的軟件建設工作。因此醫院中就會專門成立新的病案質量管理委員會來制定明確的病案管理規范，不僅會重新對病案管理流程進行管理，還完善和更新了病案首頁、首次病情記錄和兒科住院志等。而且出院病歷要在規定時間內整體完成，由專門的病案室人員到科室進行回收，不僅規范了書寫格式，還對病歷的整理、檢查、回收進行了嚴格的控制。

2 加強醫護學習、提高醫院管理水平

醫院人員的業務水平的提高是醫院管理水平的保障，要加強醫護人員對病歷管理制度的學習，從而實現病案管理制度的完善。要抓好病案管理制度，就得規范書寫住院病人的出院病歷并在24 小時內整理完成，然后進行回收，由病案管理人員對病歷的完成度和正確性進行一份一份細致的檢查。因為病案的錄入、回收、檢查都是由專門的醫護人員進行整理，嚴格對每一個環節把關，如果在哪個環節發現有未完善、違反制度、超過上交時限的病歷，要落實到每個部門，并對其進行通報批評、扣除部分年終獎。規范病案管理流程之后，使得檔案管理工作能夠更有序、高效的開展。

3 分工明確、職責到人

在制定病案管理規范流程的時候，要注重對醫護人員的分工。只有對醫護人員進行合理的分工，才會在實踐中做到職責到人，病歷的一系列流程主要是由醫生和護士書寫、主治醫生督查、科室主任和護士長審閱簽字。這樣強而有力的把關，能夠對病歷檔案的規范管理產生積極的影響。而且檔案的回收、整理、監理、審查等一切信息都是通過計算機進行錄入，有效的保證其正確性和完整性。搜引卡的建立、檔案的歸檔保存和統計資料的上報等其他相關的工作也還是通過相關工作人員進行分工合作、各謀其職，可以健全兒科的病歷管理和提高病案管理的效率。通過專業計算機管理軟件的應用來對病歷檔案資料進行信息化管理，規范病案管理制度的同時還能提高病案管理技術水平。

4 加強監督、注重落實

在工作中，一定要加強由護士長、病案科負責人、業務院長組成的實施監督小組對病案管理的監督和落實，讓醫護人員和管理人員在工作中相互促進，共同解決還存在的問題，保證病案管理工作的順利開展。除此之外還要定期組織科內或者有關業務人員的管理培訓和知識學習，還可以委派部分足夠優秀的醫護人員到上級醫院進修，提高他們工作能力的同時還能學習先進的管理理念和工作經驗。

5 做好資料的統計，發揮病案價值

在醫院病歷檔案管理的過程中，病歷作為記錄醫護人員對病情客觀評價和主觀判斷情況和其對病人實施的診斷和治療的情況，不僅是醫療信息統計的原始材料，也是患者在治療之后對醫療行為檢舉的重要法律文書。病案同時也是科研工作、衛生教學中教師常用的講解原始資料，其數據也能為政府或者相關管理部門提供重要的數據。因此有效的提高病案的規范性管理、準確及時地錄入統計資料，是保證病案管理工作有效進行的重要環節。在工作中，一定要對數據進行重復檢驗，以確保數據的可靠性和正確性，為病案在其他應用上提供有利的保障。

6 總結

醫療病案管理已經進入了信息化的時代，而病案作為醫療的原始和參考文件，不僅能夠為醫院的診斷和治療帶來大量的統計信息，還會給相關衛生行政部門的衛生事業發展和醫療質量監督管理的法律法規的制定提供數據支持。加強對病案管理的規范，從而通過健全兒科病歷管理來提高病案的管理效率。

參考文獻

[1] 趙子英, 鄧仕林, 藍月仙等. 健全兒科病歷管理提高病案管理效率[J]. 現代保健·醫學創新研究,2007,4(26):30-31.

[2] 付宏, 聶勛梅. 兒科實習醫師病歷書寫缺陷與對策[J]. 中華醫學教育探索雜志,2014,(9):920-923.

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【關鍵詞】出院病案；延遲歸檔；原因；對策

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.05.745文章編號：1004-7484（2014）-05-2985-02病案延期歸檔直接影響病案編碼、整理裝訂、質控簽名、上架歸檔入庫等后續工作，統計工作也無法進行，使病案中的醫療信息不能被及時、有效地利用；給病案管理人員的工作帶來被動，醫患之間產生不必要的糾紛。

1原因分析

1.1監管力度不夠《醫療護理技術操作常規常規》中明確歸檔，出院病案三日內歸檔，死亡病案七日歸檔。我院根據以上規定，制定出適合我院有關病案歸檔的規定和獎懲辦法。病案管理人員在執行過程中礙于“面子”怕得罪人，對延遲歸檔病案的科室不能嚴格執行管理制度，獎懲制度成了一紙空文。

1.2病歷無法按期完成①科主任審簽不及時，管理意識不強，對出院病人數量不了解，時常外出學習、開會、會診，不能及時審簽出院病案。部分科主任認為治療、手術不能耽誤，歸檔病案晚幾天無大礙，沒把審簽病案作為日常工作，當病案堆積較多時一次審簽，影響出院病案的按時提交。②死亡病歷病情復雜，病程記錄需在搶救結束后完成，對死亡病人死亡討論記錄后交予上級醫師和科主任審批，過程相對繁多；而日漸增多的法律問題，醫師在書寫病歷時，反復推敲，謹慎措詞。這些原因致使死亡討論記錄和審簽無法及時完成，導致病案延期歸檔。③醫生重臨床輕病案書寫，病歷書寫不規范不完整，在病案歸檔過程中發現，病案首頁常有錯填漏填項目，病歷缺少手術記錄，病程記錄缺項等諸多問題。反復修改浪費很多時間，造成病案歸檔延時。④電子病案系統存在缺陷導致病案歸檔延遲，個別病案因系統故障、突然停電等原因，造成電腦中病案信息丟失無法還原或來不及歸檔，醫生要重新書寫病歷，拖延歸檔時間。

2管理對策

2.1病案質量管理的力度對無特殊原因延遲出院病案歸檔的予以相應的經濟處罰，處罰不是目的，只是一種手段，約束相關責任人員，認識到病案的重要性，才能做到病案及時回歸。醫務處及質控組，除了監控終末病案質量外，還應注重環節病歷的質控。定期下科室檢查環節病歷的書寫質量及完成情況。每月召開醫療質量講評會，公布檢查結果，并與醫務人員考評掛鉤。

2.2建立健全科室管理制度①由科主任、護士長共同把關，出院病案的歸檔做到每個病區由專人負責管理，有專門出院登記本，與病案室建立嚴格交接登記手續。病案統計室人員每天統計前一日出院病案，提高24小時的回收率。②改變催交方式，未按期歸檔的病歷采取電話通知催交，醫生常倒班、會診、外出不能及時找到，既煩瑣又浪費時間，效果也不理想。我院為監控病案質量，各科增設病案質控聯絡員，負責病案質量的有關問題，病案管理人員只需與各科聯絡員進行溝通，通報該科病案歸檔情況，具體工作由聯絡員負責落實，配合督促回收病案。③提高病歷書寫能力，對新調入年輕醫師進行崗前病歷書寫的培訓，使臨床醫師充分認識到病歷的法律性、時限性、主體性、真實性、完整性、責任性。④完善獎懲制度，對檢驗及病理需多日出結果情況下視作特殊情況不予扣罰；對于因費用糾紛，患者為三無人員，或未辦理出院手續，或中途結賬而延遲歸檔的情況，對其緩扣罰；由主任審簽不及時、醫師書寫不合格、醫師重視不足等原因所導致的病案延期歸檔，按照規定，予以適當經濟上扣罰。病案管理人員在對科室進行統計時，將病案歸檔情況與月聯查同步進行，把結果公示在院周會公布，對超出歸檔期限屬于應扣罰情況的科室以延期歸檔的病案數目為標準進行經濟處罰。每月組織專家評審對病案質量打分，并與獎金、年終考核、職稱晉升掛鉤，獎勵書寫質量優等的醫師，處罰書寫質量不合格的醫師。

3討論

在詳細分析延期歸檔的原因后，采取了一系列解決方案，并取得了明顯成效，使得病案按期歸檔率得到顯著提高，保持相對良好的水平。醫院領導要重視病案管理工作，建立健全完善落實病案歸檔機制，實行有效監督和管理。采納病案管理人員提出的合理化建議和意見，對不能及時歸檔病案的現象，引起足夠重視。病案管理人員努力提高自身素質和業務能力，嚴格執行獎懲制度，變被動為主動，做好病案歸檔的重視程度，主動配合此項工作。避免因病案延遲歸檔帶來的不良后果。

參考文獻

[1]劉愛民主編.醫院管理學.病案管理分冊[M].北京：人民衛生出版社，2003.

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文獻標識碼: A

文章編號: 1005-0019(2009)10-0082-02

醫療質量是醫院的生命線,醫療質量是醫療管理的核心內容,以質量求發展、以質量求效益是擺在醫院面前的艱巨任務。我院在貫徹管理年的活動中,下大力氣很抓醫療質量的監控與管理,使醫療質量有了較大幅度的提高,具體總結如下。

1 建立健全醫療質量管理體系

合理健全的管理組織是做好醫療質量管理的保證,為此我院成立了醫療質量管理委員會(它是醫療質量管理的最高組織),負責全院醫療質量管理方針、政策的制定,由質控辦、病案室、相關職能科室共同組成的醫療質量管理部門,負責全院的質量檢查、控制、質量反饋。各科均成立以科室主任、護士長。質控員組成的質量小組,負責本科室的質量控制。這樣形成了醫院醫療質量的三級監控體系,并成立醫院醫療質量督察組,構成了一個全員參與、分層次進行的科學有效的動態質量控制體系。

2 完善規章制度

現代管理理論認為,質量管理必須以規章制度為準則,規章制度最具有約束力。我院始終把制定、完善、落實各項規章制度作為質量管理的重要內容之一。為了讓醫務人員依法行醫,增強醫療質量意識和法律意識,明確自己的職責,結合醫院實際重新編寫了醫院的核心制度、工作制度及各級人員職責的《醫院規章制度匯編》。

2.1 以病人為中心,我院制定了住院須知,患方確認病史簽字制度以及貴重藥品,自費藥品患者簽字等,以進―步尊重患者的知情權。

2.2 以法律為準繩,修訂了《手術同意書》,制定了《特殊檢查知情同意書》、《住院患者授權委托書》,使醫務人員在保證患者知情同意權的基礎上,確保保護性醫療的實施。

2.3 強調技術準入制度 制定了手術分級與審批管理制度。

2.4 建立質量考評制度

結合醫院工作實際,制定并修定了一套科學完善的醫療質量評價標準。如《臨床科室質量評價標準》、《醫技科室質量評價標準》、《運行病歷質控標準》、《抗生素合理運用質控標準》、《院感質控考核標準》等。

3 加強質量教育,提高醫務人員自身素質

醫務人員自身素質是醫療質量的決定性因素。我院通過分層教育,形成多樣化教育,如質量觀念教育,醫德醫風教育、法律法規及規章制度教育,質量控制教育,強化職工的質量意識、使大家共同認識到醫療質量的重要性。醫院采取請進來、送出去的方法,即請知名專家來我院舉辦各類學習班,知識講座,選送有培養前途的業務骨干出去學習深造等辦法提高我院專業人員的水平。結合醫療工作中存在的薄弱環節組織好醫護人員每年兩次“三基三嚴”考核,并有針對性的進行技能培訓,大大提高了基礎質量。另外加強了新進醫院的工作人員的崗前培訓及培訓計劃,把好臨床工作的準入關。

4 重視醫療過程的質量管理

醫療質量產生于各環節的具體工作之中,環節質量直接影響到整體醫療質量,我院重點抓環節質量,實行三級把關,動態監測的辦法,發觀問題,及時糾正,并持續質量改進,以保證醫療質量,主要體現在以下幾個關鍵環節。

4.1 運行病歷的指控,環節質量的監控是提高醫院醫療質量的核心內容。我們將監控的重點轉移到對在院病人病歷監督,實行三級檢查即:臨床科室質控員-科主任-院級專職檢審員、按照運行病歷指控考核方案,對病歷書寫的準確性、及時性以及三級查房、疑難病案討論等核心制度的落實情況實時監控,并將監控結果及時反饋,將醫療差錯消滅在“萌芽”狀態。

4.2 加強急危重癥病人、圍手術期病人管理,重點落實手術分級管理制度、疑難危重病人討論制度、急診手術審批制度和知情告知制度的執行情況,加大對手術前準備情況的檢查。

5 實施終末病歷質量評分分析

每月病案質控員按照終末病歷質控的評分標準對歸檔病歷逐份把關。對病歷中存在的明顯、重大缺陷的實行單項否決,對病歷中存在的重大問題及時通知科室限期內前往病案室核查更正,并將每月發現的問題以《醫療質量簡訊》的形式進行全院反饋,通過抓好終末病歷的管理,認真總結經驗,推進了醫院醫療質量管理的持續改進。

6 狠抓醫療規章制度的落實,實行責任追究

嚴格執行醫療規章制度是醫療安全的保證,質量責任追究是保證質量管理的手段,強化質量意識的動力。我院加強了對核心醫療制度落實情況的督察,將核心醫療制度的落實情況當作常規工作來抓,不定期的、經常的進行檢查,并將檢查結果在院周會上講評,納入科室和個人的量化考核。把一些屬于個人和科室領導責任的問題落實到人,對表現突出的個人、科室予以通報表揚和物質獎勵。

7 體會

質量管理工作是各級管理者的職責,但必須由最高管理者負責和推動,同時要求全體工作人員參與并承擔義務的過程,質量改進是一個持續的過程。一個醫院醫療質量的穩步提高必須做到以下幾個方面。

7.1 領導重視

從醫療質量方針的制定到醫療質量的基礎建設以及考評結查的使用、任何一個環節都離不開領導的重視和直接參與,否則無法保證醫療質量監控過程的權威性,效果會大打折扣。

7.2 確立標準

醫院醫療質量監控是根據醫院的總體目標來制定的,由具體的監控標準,監控工作才能有效進行。

7.3 注重環節

整個醫療過程是由醫療環節組成,每一個質量環節都直接影響和決定醫療質量,因此對醫療質量的管理,首先要對醫療全過程進行細化分解,進而對環節質量進行控制和改進。

7.4 重在教育

醫療質量管理的重點是通過教育提高全員的質量素質,因此通過多種形式進行質量改進方法的培訓。提高質量意識和參與質量管理的積極性,促進全員參與質量管理。

7.5 獎懲結合

管理心理學認為,負強化(懲罰)的效果小于正強化(獎勵)的激勵效果。因此,我們在對存在質量偏差者進行處罰的同時,也加大了對質量優勝者的獎勵。

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病歷檔案是記述和反映住院病人在住院期間一切診療活動，包括：文字、圖像、圖表、影像、輔助檢查，診斷、治療、護理等。它是醫護人員記錄病人診斷，治療，護理過程的最有效和最直接的信息載體。能夠使醫護人員對病人實施有效的治療，進行護理質量評價，展開科研教學活動；能夠為學者提供醫學研究的第一手資料；為社會醫療事業的發展提供重要的信息資源和科學的決策依據；在涉及到醫療糾紛問題時,是醫患雙方維護各自合法權益不可缺少的重要法律證據。

病歷檔案管理現狀

隨著我國現代醫學的發展和醫療技術水平的不斷提高，病案存在的價值逐漸被人們重視和認可，并越來越體現在醫療事業發展中的各個方面。但由于病歷檔案本身不直接產生經濟效益，所以許多醫院領導對病歷檔案工作在管理制度、管理手段、管理模式、管理人員等方面不夠重視，尚存在許多問題。

一、檔案意識薄弱，管理制度不健全。由于醫院的工作重心是醫療，醫院管理的重點是如何提高醫療技術水平，改善醫院環境條件，為病人提供服務。所以，對病歷檔案的管理制度不健全。

二、醫務人員思想認識不足。由于醫務人員對醫院病歷檔案意識的欠缺，不按照病歷書寫規范所要求的內容去完善整過病歷。最常見的是診斷不規范，首頁姓名和病程記錄姓名不一致，各種檢查單不粘貼，主要診斷不明確等情況，造成醫院病歷檔案材料混亂，不完善，不規范等問題。

三、法律意識淡薄。《醫療事故處理條例》頒布和實施后，對醫護人員及醫療糾紛的處理提出了新的、更高的要求，職責更明確。而工作中有少數醫護人員法律意識淡薄，缺乏自我保護，證據意識差，該記錄的不記錄，該告知的不告知，該簽名的不簽名，不按規章制度辦，造成糾紛不能舉證，結果官司屢戰屢敗。

四、病歷檔案質量不高，使用價值不大。醫護人員對病歷的書寫草率行事、字跡潦草、記流水賬、診斷依據缺乏，四個不合理特別突出，質量低，主次診斷不準確，醫學術語使用不規范，記錄不及時、不完整，不詢問病史，不深入了解病人，不按病歷書寫規范進行，造成病歷檔案存在諸多質量問題。

五、病歷材料收集不及時規范。由于各種原因，臨床醫師不按照規定的時間交接病歷，這就使得檔案材料收集不全面，不規范，直接給統計管理工作造成了諸多不便。即：統計報表上報不及時，準確率下降。

六、從檔案人員的業務水平看，檔案人員的管理知識亟待更新，管理素質有待提高，醫院在人才培訓中應納入計劃，對管理人員進行系統培訓。

七、醫院檔案事業經費投入不足。檔案用房狹小，設備陳舊，管理技術落后，制約了醫院病歷檔案事業的發展。缺乏信息化管理系統，病歷檔案資源的開發利用困難重重，在裝訂、儲存、檢索上操作繁瑣，工作量大，效率低。

病案管理的對策分析

一、加強領導，建立組織

醫院要成立以醫務科、護理部、病歷檔案室負責人組成的醫院病歷檔案管理委員會，對醫院的病歷檔案工作實行全程管理。并結合各自醫院的實際情況，制訂相應的病歷書寫規范；制定各項規章制度，明確工作職責，使病歷檔案管理工作真正做到有章可循。

二、建章立制，嚴格執行

進一步完善各項規章制度和管理措施，制訂病歷借閱制度，加大監督管理力度，嚴格執行各項規定。

三、確定質量目標，加強病歷檔案質量的管理

病歷檔案質量是體現醫療質量的一個重要組成部分，必須加強病歷質量管理。首先，制訂質量管理方案，建立質量管理小組制定制度、工作流程，實施全面質量管理控制。其次，加強對醫護人員質量教育，強化病歷檔案質量意識，進行病歷檔案書寫規范化培訓，使其提高書寫水平。最后，對病歷檔案管理人員要加強自身學習，提高病歷檔案管理水平。

四、實施電子病歷，用計算機管理電子病歷檔案

篇6

1 充分認識病案信息管理的作用

病案信息是醫院檔案信息的重要組成部分，是現代醫院正常運轉的工作基礎，隨著國家《醫療事故處理條例》的頒布，病案工作已引起了各級各類醫院的普遍重視，病案管理已從原來的單純服務型向學術型、經營型、社會服務型轉變。

1.1病歷檔案是醫院管理的信息庫。病歷檔案記載了每個病人的疾病情況、診療方法和效果，是臨床實踐的全部原始記錄，也是醫院管理中的重要信息資料，是進行科學管理和醫師考核的重要依據，也是醫院醫療業務統計的主要原始資料之一。

1.2病案檔案是醫院臨床教研工作的活教材。一份內容完整的病歷檔案，是醫生對病癥正確診斷和決定治療方案不可或缺的重要依據，病人的病情存在許多相似或相近的癥狀，特別是一些疑難雜癥，這就需要參考過去的診治資料。通過對病歷檔案進行分析，綜合分析病情，才能研究制定出更加完善的診斷治療方案，使診治更加合理，療效更加明顯，從而進一步提高醫療質量和醫療水平。

1.3病案檔案是醫療糾紛處理、傷殘評定、訴訟案件調查的重要法律依據。病案檔案可以為醫療保險提供真實的信息，是保險理賠的可靠依據。在解決醫療糾紛方面，它可以實現全面地反映病人住院期間的就診情況，成為保護病人、醫生和醫院利益的重要記錄。在處理各種肇事、事故和傷殘鑒定時，必須根據病歷檔案來做檢查分析，才能推斷出責任之所在。

2 強化病案的管理力度

2.1增強法律意識。現代的病案是一種重要的舉證依據，它真實記載患者診治疾病過程的及時性、完整性、科學性和邏輯性，只有按照病案書寫規范記錄，在作為醫療事故、醫療糾紛的舉證材料時，病案才能客觀平等地作為支持或否定的證據材料被法院所采用。所以，要加強法律法規的學習，不斷增強自我保護意識，提高對預防醫療差錯與醫療事故的警覺性和責任感。

篇7

關鍵詞：病案管理醫院管理

Abstract:The quality of medical record management and the relationship between hospital management analysis of cases from the grasp of all aspects of quality management as a starting point，and continuously enhance and improve the quality of case management in order to achieve the purpose of the management of the hospital finishing.

Keywords:Case management In hospital management

病案質量管理是醫院質量管理的重要環節，是一項基礎性工作。病案的真實性、準確性、科學性、邏輯性構成一份完整的價值極高的醫學資料，同時也是臨床、教學、科研的寶貴資料，更是醫院管理的重要信息來源。病案質量管理與醫院管理之間存在著相互相成的關系，彼此相互滲透、相互影響、相互作用，聯系緊密。以提高病案質量管理為起點，不斷完善醫院各項管理環節，對提高醫院的整體管理水平有著舉足輕重的作用。

1.病案質量的含義

病案質量通常是指病案書寫質量，包括規范格式的外在質量和反映醫療質量的內涵質量。其具體含義是:前者（病案外在質量）屬于醫療文書，應有特定的格式和相應的內容。病案格式的規范性、內容的真實性以及醫療文件的完整性等都是病案質量的相關內容。后者（病案內涵質量）體現在一份完整的病案，不僅可以真實地體現病人疾病的發展、轉歸過程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況，而且還可以反映出醫務人員的業務素質和理論水平，能有效地評定醫療質量的優劣。

2.病案質量管理的重要作用和病案書寫規范

2.1正確認識病案質量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過程的真實記錄。它全面反映了醫療護理工作的全過程，是醫療、教學、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學價值。同時也是醫療糾紛中司法取證、裁定醫療事故的重要證據材料。

2.2病案書寫規范性管理。

2.2.1病案中病人的基本資料要真實完整。主管醫生在填寫患者的基本資料時，如姓名、性別、年齡、身份證號、聯系人、戶口地址和工作單位等所標識病人特征的資料，特別是身份證號不能空白更不能編造，以免填寫不清或填寫錯誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫生填寫病人姓名時，沒有認真核對其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結果造成保險公司拒賠等一系列惡性后果。

2.2.2病案中的個人史、既往史、現病史及相關檢查項目和治療記錄書寫要準確。病案中相關資料的書寫準確無誤是病案管理中最基本的要求之一，無論從患者、醫務人員、還是醫院的角度出發，它都為三者提供了最真實的信息，同時維護了三者的權益。另一方面，隨著近幾年來城鎮職工醫療保障制度在我國的實施，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并定期不定期對醫院進行檢查和考核，對病案相關資料的檢查是他們檢查的重點內容之一，檢查的結果直接關系到醫保機構支付給醫院醫保患者的費用，從而直接影響到醫院的經濟收益。

2.2.3關于病案的簽名和涂擦。醫生必須對患者做的所有檢查和治療進行簽名，護士或者任何被授權對病人治療的人也必須簽名。醫務人員在各種醫療護理記錄上簽名時，應承擔所有資料的正確書寫責任。任何遺漏或者錯誤都可能從總體上破壞對病案的信心，任何涂擦、改正或者改變原始記錄的證據都會損害病案在法侓上的價值。所以當需要做改正時，必須嚴格按照病案書寫的規范進行，如在錯誤上劃線，緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯誤是在當時造成的；沒有簽名和日期的“改正”將令人產生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的。

3.病案歸檔過程的管理

病案歸檔的資料內容包括五大部分：病案首頁、醫療病程記錄、醫技檢查報告、護理病程記錄及其他需要歸檔保存的資料。病案歸檔過程包括兩個環節，第一個環節是由病房醫務人員完成的病案質控，第二個環節是由病案室的專職人員對病案進行的系統整理和檢查。主要包括幾方面內容：一是首頁信息資料要求準確不遺漏，各項內容填寫要完整、規范，主要診斷、搶救記錄、手術麻醉記錄、長短期醫囑、護理記錄等記錄準確無誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴格按照新的《病歷書寫基本規范》要求書寫，并使用規范性書面語言，醫療信息資料記錄要準確、清晰、完整，以免埋下醫療糾紛的隱患。三是護理記錄也要納入質控管理范圍，明確護理記錄也是法律文書證據的一部分，如：護理體溫單、醫囑單、護理病程記錄單、搶救記錄及其他相關特殊記錄等必須書寫準確、詳細、清晰，并同時與醫生記錄的相關內容吻合，不矛盾。四是醫技檢查報告的姓名、病案號等要防止差錯和遺漏，并且要求粘貼規范。五是各種特殊檢查的知情同意書、手術同意書等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫院的舉證失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的網絡管理是病案現代化管理的發展方向。當前，檔案信息化的發展主要以多媒體化和數字化為主要特征，而電子病案的產生，突破了單純性的計算機輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實現數字化、有序化、標準化、系統化、網絡化，以滿足社會各方面對檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點是：一是實現高速、高效、高可信度的全球性醫療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過Internet為偏遠地區的患者實現異地遠程國內外專家會診的愿望。二是避免醫務人員的重復工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯。從使用紙張書寫病案到使用計算機輸入電子病案，大大減少了醫護人員手工書寫病案的時間，提高了工作效率，同時還讓全院各部門在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能調用患者相關資料。三是在急、危重大突發事件中，只要確認對方的身份，電子病案可幫助醫務人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫生確診的時間，也為搶救生命贏得了寶貴的時間；同時，電子病案也避免了不必要的重復性醫療檢查，節約了醫療費用，減輕了患者和政府的負擔。四是計算機存儲量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內容外，還可以記錄CT、MRI、核醫學、超聲波等影像圖片和聲像動態，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數據、其他檢驗治療資料以及數據處理、網絡傳輸、統計分析均是紙張病案和微縮病案無法比擬的。

5.合理利用病案提高醫院管理水平

病案的最大價值在于對它的充分利用。無論是紙質病案還是電子病案，最終都是通過對它的利用而實現最大價值，產生最大效益的。

5.1有利于提高醫療護理技術水平。病案中的臨床診斷、輔助診斷、三級醫師查房、醫囑記錄、護理記錄、手術記錄、搶救記錄、院間與科室間的醫療會診記錄、病歷討論等資料的科學性、合理性與診療效果有密切關系，它間接反映出醫務人員有無認真規范地執行醫療護理工作診療常規，有無合理使用藥品，有無對病人的病情進行及時有效的處理等情況，并客觀反映出醫院的醫療技術水平。通過定期進行病案的質控和病案數據分析，對存在的問題提出合理化的解決方案，不斷完善病案的管理質量，制定相應的醫療質量管理目標、醫療管理制度、醫療質量控制方法等對進一步提高醫療水平具有重要的意義。

5.2有利于醫院各科室制定發展規劃。在日益激烈的醫療市場競爭中，成本核算成為醫院經濟管理中的重要指標，這些指標主要包括門診人數、住院人數、病床使用率和周轉率、手術次數、術前住院天數、平均住院天數、藥費比例及相關輔助檢查情況等。醫院各臨床科室在制定自己的中長期發展規劃中都要參考這些指標，而這方面的信息必須由病案管理部門提供。

5.3有利于規范醫療保險工作。隨著醫療保險制度的實施、發展和不斷完善，全民醫保的新時代已經來臨，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并經常會檢查醫院執行醫保協議的情況。病案是其中最重要的檢查內容之一，其檢查結果直接關系到醫保機構支付給醫院的醫保患者費用，直接關系到醫院的經濟利益。因此，清晰、完整、詳細、符合標準是病案發揮其使用價值的必然要素，這樣的病案也成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據。

5.4有利于醫院信息統計分析工作。醫院信息統計部門可以從完整的病案信息中取得統計原始數據，充分利用計算機信息檢索功能，既保證了統計數據的原始性、真實性和準確性，又能較好地發揮信息咨詢的作用，進行一些缺陷病案分析、病種質量管理、婦科普查、孕檢婚檢、產前檢查、兒童保健、醫院感染、惡性腫瘤、傳染病預防及醫療費用等方面的統計分析，為醫院管理及主管部門決策提供第一手資料。

5.5促進醫院教學科研工作。醫學科學的發展離不開實踐和經驗。病案是醫院科研和教學的基礎，是臨床醫療實踐的原始記錄，是醫務人員對疾病進行診斷和治療效果的全面總結。它是全體醫務人員勤勞和智慧的結晶，為醫院的學科發展、疾病預防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經驗總結。

5.6有利于化解醫療糾紛及處理法律案件。隨著患者法律意識的增強以及《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》的相繼出臺，由病案引起的醫療糾紛越來越多，如何化解醫療糾紛和處理法律事件已成為醫療管理工作中面臨的新挑戰。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫務人員對患者疾病診治活動的系統真實記錄，經常會作為重要證據出現在法庭上。因此醫院必須把提高病案質量管理水平作為醫院管理的重要內容之一。

5.7有利于全方位提高醫院管理檔次。醫院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價值的病案。加強病案質量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進手段、先進技術以及先進理念，反過來用于指導醫院管理，是提高醫院管理檔次的重要途徑。這樣，醫院管理者就能通過病案信息分析醫院現狀，檢查和監督全院工作，指導醫院經營管理，提高醫院工作效率與質量管理的科學性，全方位地推動醫院向更高檔次發展。

參考文獻

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病案質量通常是指病案書寫質量,包括規范格式的外在質量和反映醫療質量的內涵質量。其具體含義是:前者（病案外在質量）屬于醫療文書,應有特定的格式和相應的內容。病案格式的規范性、內容的真實性以及醫療文件的完整性等都是病案質量的相關內容。后者（病案內涵質量）體現在一份完整的病案,不僅可以真實地體現病人疾病的發展、轉歸過程以及伴隨病人的一系列身心健康狀況,而且還可以反映出醫務人員的業務素質和理論水平,能有效地評定醫療質量的優劣。

2.病案質量管理的重要作用和病案書寫規范

2.1正確認識病案質量管理的重要作用。病案的形成是病人從入院到出院全過程的各種文字和圖像的記錄，是治療疾病過程的真實記錄。它全面反映了醫療護理工作的全過程，是醫療、教學、科研工作的重要資料之一，具有重要的科學價值。同時也是醫療糾紛中司法取證、裁定醫療事故的重要證據材料。

2.2病案書寫規范性管理。

2.2.1病案中病人的基本資料要真實完整。主管醫生在填寫患者的基本資料時，如姓名、性別、年齡、身份證號、聯系人、戶口地址和工作單位等所標識病人特征的資料，特別是身份證號不能空白更不能編造，以免填寫不清或填寫錯誤引致不必要的糾紛。例如，有的醫生填寫病人姓名時，沒有認真核對其身份證、憑借主觀臆斷，用同音字替代，或者是患者用別人的身份證冒名頂替等，結果造成保險公司拒賠等一系列惡性后果。

2.2.2病案中的個人史、既往史、現病史及相關檢查項目和治療記錄書寫要準確。病案中相關資料的書寫準確無誤是病案管理中最基本的要求之一，無論從患者、醫務人員、還是醫院的角度出發，它都為三者提供了最真實的信息，同時維護了三者的權益。另一方面，隨著近幾年來城鎮職工醫療保障制度在我國的實施，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并定期不定期對醫院進行檢查和考核，對病案相關資料的檢查是他們檢查的重點內容之一，檢查的結果直接關系到醫保機構支付給醫院醫保患者的費用，從而直接影響到醫院的經濟收益。

2.2.3關于病案的簽名和涂擦。醫生必須對患者做的所有檢查和治療進行簽名，護士或者任何被授權對病人治療的人也必須簽名。醫務人員在各種醫療護理記錄上簽名時，應承擔所有資料的正確書寫責任。任何遺漏或者錯誤都可能從總體上破壞對病案的信心，任何涂擦、改正或者改變原始記錄的證據都會損害病案在法侓上的價值。所以當需要做改正時,必須嚴格按照病案書寫的規范進行，如在錯誤上劃線，緊跟其后寫上改正的記錄，清楚地表示出該錯誤是在當時造成的；沒有簽名和日期的“改正”將令人產生懷疑，以致懷疑到整份記錄的有效性。而病案記錄中的涂擦則是根本不允許的。

3.病案歸檔過程的管理

病案歸檔的資料內容包括五大部分：病案首頁、醫療病程記錄、醫技檢查報告、護理病程記錄及其他需要歸檔保存的資料。病案歸檔過程包括兩個環節，第一個環節是由病房醫務人員完成的病案質控，第二個環節是由病案室的專職人員對病案進行的系統整理和檢查。主要包括幾方面內容：一是首頁信息資料要求準確不遺漏，各項內容填寫要完整、規范，主要診斷、搶救記錄、手術麻醉記錄、長短期醫囑、護理記錄等記錄準確無誤，要與病程相符。二是病程記錄要嚴格按照新的《病歷書寫基本規范》要求書寫，并使用規范性書面語言，醫療信息資料記錄要準確、清晰、完整，以免埋下醫療糾紛的隱患。三是護理記錄也要納入質控管理范圍，明確護理記錄也是法律文書證據的一部分，如：護理體溫單、醫囑單、護理病程記錄單、搶救記錄及其他相關特殊記錄等必須書寫準確、詳細、清晰，并同時與醫生記錄的相關內容吻合，不矛盾。四是醫技檢查報告的姓名、病案號等要防止差錯和遺漏，并且要求粘貼規范。五是各種特殊檢查的知情同意書、手術同意書等必須檢查是否有患者及家屬的簽名，這點非常重要，簽名的遺漏和記錄的丟失都可能造成醫院的舉證失利。

4.病案的信息化管理

病案信息化的網絡管理是病案現代化管理的發展方向。當前，檔案信息化的發展主要以多媒體化和數字化為主要特征，而電子病案的產生，突破了單純性的計算機輸入病案信息的局限性，并最終使檔案的信息資源實現數字化、有序化、標準化、系統化、網絡化，以滿足社會各方面對檔案信息利用的迫切需要。電子病案的特點是：一是實現高速、高效、高可信度的全球性醫療信息資源的共享。電子病案可以作為媒介通過Internet為偏遠地區的患者實現異地遠程國內外專家會診的愿望。二是避免醫務人員的重復工作，大大提高了工作效率，并減少了差錯。從使用紙張書寫病案到使用計算機輸入電子病案，大大減少了醫護人員手工書寫病案的時間，提高了工作效率，同時還讓全院各部門在幾分鐘甚至幾秒鐘內就能調用患者相關資料。三是在急、危重大突發事件中，只要確認對方的身份，電子病案可幫助醫務人員迅速、直觀、準確地了解病人以前所接受的治療和檢查的確切資料，縮短了醫生確診的時間，也為搶救生命贏得了寶貴的時間；同時，電子病案也避免了不必要的重復性醫療檢查，節約了醫療費用，減輕了患者和政府的負擔。四是計算機存儲量大，有利于保持病案完整。電子病案除了紙張病案的全面內容外，還可以記錄CT、MRI、核醫學、超聲波等影像圖片和聲像動態，心電圖、腦電圖等電生理檢查圖形，檢查數據、其他檢驗治療資料以及數據處理、網絡傳輸、統計分析均是紙張病案和微縮病案無法比擬的。

5.合理利用病案提高醫院管理水平

病案的最大價值在于對它的充分利用。無論是紙質病案還是電子病案，最終都是通過對它的利用而實現最大價值，產生最大效益的。

5.1有利于提高醫療護理技術水平。病案中的臨床診斷、輔助診斷、三級醫師查房、醫囑記錄、護理記錄、手術記錄、搶救記錄、院間與科室間的醫療會診記錄、病歷討論等資料的科學性、合理性與診療效果有密切關系，它間接反映出醫務人員有無認真規范地執行醫療護理工作診療常規，有無合理使用藥品，有無對病人的病情進行及時有效的處理等情況，并客觀反映出醫院的醫療技術水平。通過定期進行病案的質控和病案數據分析，對存在的問題提出合理化的解決方案，不斷完善病案的管理質量，制定相應的醫療質量管理目標、醫療管理制度、醫療質量控制方法等對進一步提高醫療水平具有重要的意義5.2有利于醫院各科室制定發展規劃。在日益激烈的醫療市場競爭中，成本核算成為醫院經濟管理中的重要指標，這些指標主要包括門診人數、住院人數、病床使用率和周轉率、手術次數、術前住院天數、平均住院天數、藥費比例及相關輔助檢查情況等。醫院各臨床科室在制定自己的中長期發展規劃中都要參考這些指標，而這方面的信息必須由病案管理部門提供。

5.3有利于規范醫療保險工作。隨著醫療保險制度的實施、發展和不斷完善，全民醫保的新時代已經來臨，醫保機構制定了詳細的醫保實施細則，并經常會檢查醫院執行醫保協議的情況。病案是其中最重要的檢查內容之一，其檢查結果直接關系到醫保機構支付給醫院的醫保患者費用，直接關系到醫院的經濟利益。因此，清晰、完整、詳細、符合標準是病案發揮其使用價值的必然要素，這樣的病案也成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據。

5.4有利于醫院信息統計分析工作。醫院信息統計部門可以從完整的病案信息中取得統計原始數據，充分利用計算機信息檢索功能，既保證了統計數據的原始性、真實性和準確性，又能較好地發揮信息咨詢的作用，進行一些缺陷病案分析、病種質量管理、婦科普查、孕檢婚檢、產前檢查、兒童保健、醫院感染、惡性腫瘤、傳染病預防及醫療費用等方面的統計分析，為醫院管理及主管部門決策提供第一手資料。

5.5促進醫院教學科研工作。醫學科學的發展離不開實踐和經驗。病案是醫院科研和教學的基礎，是臨床醫療實踐的原始記錄，是醫務人員對疾病進行診斷和治療效果的全面總結。它是全體醫務人員勤勞和智慧的結晶，為醫院的學科發展、疾病預防、婦幼保健、臨床用藥情況觀察以及新課題研究等提供了寶貴的經驗總結。

5.6有利于化解醫療糾紛及處理法律案件。隨著患者法律意識的增強以及《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》的相繼出臺，由病案引起的醫療糾紛越來越多，如何化解醫療糾紛和處理法律事件已成為醫療管理工作中面臨的新挑戰。病案是具有法律效力的文件，病案作為醫務人員對患者疾病診治活動的系統真實記錄，經常會作為重要證據出現在法庭上。因此醫院必須把提高病案質量管理水平作為醫院管理的重要內容之一。

5.7有利于全方位提高醫院管理檔次。醫院管理涉及方方面面，很重要的一面是來源于有價值的病案。加強病案質量管理，保證病案信息充分利用，用病案管理的先進手段、先進技術以及先進理念，反過來用于指導醫院管理，是提高醫院管理檔次的重要途徑。這樣，醫院管理者就能通過病案信息分析醫院現狀，檢查和監督全院工作，指導醫院經營管理，提高醫院工作效率與質量管理的科學性，全方位地推動醫院向更高檔次發展。

參考文獻

［1］胡好光.病案信息在醫療保險中的作用［J］

篇9

通過科學的質量管理，建立正常、嚴謹的工作秩序，確保醫療質量與安全，杜絕醫療事故的發生，促進醫院醫療技術水平，管理水平，不斷發展。

二、目標：

逐步推行全面質量管理，建立任務明確職責權限相互制約，協調與促進的質量保證體系，使醫院的醫療質量管理工作達到法制化、標準化，設施規范化，努力提高工作質量及效率。

通過全面質量管理，使我院醫療質量達到國家二級甲等中醫院水平。

三、健全質量管理及考核組織

1、成立院科兩級質量管理組織

醫院設立醫療質量管理委員會，由分管院長負責，醫務科、護理部、醫療質控辦及主要臨床、醫技、藥劑科室主任組成。負責制定，修改全院的醫療護理、醫技、藥劑質量管理目標及質量考核標準，制定適合我院的醫療工作制度，診療護理技術操作規程，對醫療、護理、教學、科研、病案的質量實行全面管理。負責制定與修改醫療事故防范與處理預案，對醫療缺陷、差錯與糾紛進行調查、處理。負責制定、修改醫技質量管理獎懲辦法，落實獎懲制度。

各臨床、醫技、藥劑科室設立質控小組。由科主任、護士長、質控醫、護、技、藥師等人組成。負責貫徹執行醫療衛生法律、法規、醫療護理等規章制度及技術操作規章。對科室的醫療質量全面管理。定期逐一檢查登記和考核上報。

2、健全三級質量監督考核體系

成立醫院醫療質量檢查小組，由分管院長擔任組長，醫務科、護理部主任分別負責醫療組、護理組的監督考核工作。各科室成立醫療質控小組，對本科室的醫、護質量隨時指導、考核。形成醫療質量管理委員會、醫療質量檢查小組、科室醫療質量控制小組三級質量監督、考核體系。

3、建立病案管理委員會、藥事委員會、醫院感染管理委員會、輸血管理委員會、醫療事故預防及處理委員會。分別負責相關事務和管理工作。

四、健全規章制度：

1、逗硬執行以崗位責任制為中心內容的各項規章制度，認真履行各級各類人員崗位職責，嚴格執行各種診療護理技術操作規程常規。

2、重點對以下關鍵性制度的執行進行監督檢查：

⑴病歷書寫制度及規范

⑵危急重癥搶救制度及首診責任制

⑶三級醫師負責制及查房制度

⑷術前討論及手術審批制度

⑸醫囑制度

⑹會診制度

⑺值班及～制度

⑻危重、疑難病例及死亡病例討論制度

⑼醫療缺陷登記及過失（糾紛）報告制度

⑽傳染病登記及報告制度

⑾業務學習制度

⑿查對制度等

3、醫技科室要建立標本簽收、查對、質量隨訪、報告雙簽字及疑難典型病例（理）討論制度。逐步建立影像、病理、藥劑與臨床聯合討論制度。

4、健全醫院感染管理制度和傳染病管理，疫情登記報告制度，嚴格執行消毒隔離制度和無菌操作規程。

五、加強全面質量管理、教育，增強法律意識、質量意識。

1、實行執業資格準入制度，嚴格按照《醫師法》規定的范圍執業。

2、新進人員崗前教育，必須進行醫療衛生法律法規、部門規章制度和診療護理規范、常規及醫療質量管理等內容的學習。

3、不定期舉行全員質量管理教育，并納入專業技術人員考試內容。

4、對違反醫療衛生法律法規、規章制度及技術操作規程的人員進行個別強化教育。

5、各科室醫療質控小組應定期組織本科的人員學習衛生法規，規章制度、操作規程及醫院有關規定。

6、醫療質量管理委員會定期對各類醫務人員進行“三基”、“三嚴”強化培訓，達到人人參與，人人過關。要把“三基”、“三嚴”的作用貫徹到各項醫療業務活動和質量管理的始終。醫護人員人人掌握徒手心、肺復蘇技術操作和常用急診急救設施、設備的使用方法。

7、建立醫務人員醫療技術缺陷檔案。

六、建立完整的醫療質量管理監測體系。

1、分級管理及考核：

（1）、各級醫療質量管理組織定期檢查考核，對醫療、護理、醫技、藥品、病案、醫院感染管理等的質量進行監督檢查、考核、評價，提出改進意見及措施。

（2）、職能部門藥定期下科室進行質量檢查，重點檢查醫療衛生法律、法規和規章制度執行情況，上級醫師查房指導能力，住院醫師“三基”能力和“三嚴”作風。

（3）、分管院長應組織職能部門和相關科室負責人，進行節假日前檢查，突擊性檢查及夜查房，督促檢查質量管理工作。

（4）、院醫療質量檢查小組要定期和不定期組織科室交叉檢查、考核。

（5）各科室醫療質控小組應每月對本科室醫療質量工作進行自查、總結、上報。

2、職能部門及各臨床、醫技、藥劑科室、質控小組要制定切實可行的質量管理措施及評價方法。要建立健全各種醫療質量記錄及登記。對各種質量指標做好登記、收集、統計，定期分析評價。

3、建立質量管理效果評價及雙向反饋機制。

（1）、科室醫療質控小組每月自查自評，認真分析討論，確定應改

進的事項及重點，制定改進措施，并每月有醫療質控辦上報業務工作月報表和科室當月的質控工作總結。

（2）、醫療質量管理委員會定期向臨床醫技等科室下發醫療質量管理評價表，進行交叉評價，經職能部門匯總分析，在臨床、醫技等科室主任聯系會上通報。

（3）、醫務科、護理部、質控辦、信息科、院感辦等職能部門應將檢查考核結果、醫療質量指標等，分析后提出整改意見，及時向臨床、醫技等科室質控小組反潰科室質控小組應根據整改建議制定整改措施，并上報相關職能部門。

篇10

我院于2001年1月1日進行疾病編碼的ICD-10分類，并于同年11月開始進行病案首頁的微機錄入，通過不斷地摸索與工作中的實際操作，至2003年1月1日新的病案首頁在醫院全面應用，截至目前已有5年多，逐步實現了病案首頁由手工操作向現代化的管理邁進的第一步。作為我院實施病案首頁現代化管理從事病案管理的工作人員，如何實現病案首頁標準化、規范化、自動化的現代化管理目標，進行疾病的ICD-10分類按照所設定的方案對病案資料進行收集、整理、分析和利用，就成為當前工作的重中之重。

原有的病案管理模式已遠遠不能滿足現代醫院發展的需要，而距新時代的現代化管理我們又有較大差距，針對我院自身的特點與發展需要，通過學習與實踐，我們逐步摸索出了一整套適合我院發展的病案管理方法，從而使我院的病案管理逐步跟上新時代醫院發展的步伐。

1存在的問題與不足

1.1病案專業人員素質參差不齊。長期以來，病案管理工作由于未得到相應重視，從事其管理工作的都是一些后勤人員，并非專業的醫療人員，而且一直也沒有相應病案管理專業人員。

1.2 病案書寫者對ICD-10概念模糊。

1.3 沒有嚴格執行病案管理的規章制度。

1.4 沒有嚴格把好質量關 長期以來病案管理員未經過正規的病案專業教育，對業務不熟悉，對病案管理工作只是簡單的收集、整理、上架、歸檔，不能及時發現存在的質量問題，及時修改。

1.5 工作作風差，生、硬、頂、推現象嚴重。

2 對策及改進方法

2.1提高病案專業人員素質。病案管理學是一門綜合性的邊緣學科，它涉及到醫學、統計學、計算機科學等學科，因此對從事病案管理工作的各級人員有較高的素質要求。由于醫療機構普遍對病案文書管理工作重視不夠，病案管理人員的素質與水平普遍不高。如何在現有的人員水平上進行提高與改進。

2.1.1鼓勵、支持病案管理人員在職學習，通過進修、參加系統的學習班或短期培訓、在崗函授及自學等形式改善在職人員知識結構。

2.1.2加強業務學習與注重自身綜合能力的提高，要求必須具備大學專科以上學歷，不具備規定學歷的必須在擔任非領導職務4年內取得大學專科或大專以上學歷，否則從擔任非領導職務滿4年第一天始取消職務聘任資格，脫離職務崗位，下崗自費培訓至完成學歷后重新申請上崗。專業技術人員在同一級技術職務任職7年后仍不能取得晉升資格的，從任職滿7周年的次月起降聘到下一級專業技術職務。

2.1.3編碼人員要努力鉆研編碼技術，精通編碼技術并熟練運用到工作中，減少并逐步杜絕錯誤編碼，努力學習掌握醫學知識和ICD-10的編碼技術。認真核對和閱讀病案的疾病診斷，手術名稱、方式、部位等，對不夠清楚的及時與臨床主管醫師取得聯系。盡量杜絕垃圾碼的產生并防止有用資料的遺漏。

2.2 作為病案管理人員，不但自己要學習疾病編碼的ICD-10分類在工作中得以應用，還應讓病案書寫者對其有一定的了解與概念。應用在全院集中講課的形式，讓醫生了解什么是疾病編碼的ICD-10分類，并闡明其用途，而且進行微機管理有什么優勢，如：

2.2.1存貯病案信息，做成"機讀數據庫"。

2.2.2檢索和查找病案。

2.2.3編制各種病案索引，如姓名索引、分科索引、疾病分類等。

2.2.4進行病案利用的統計分析工作。

2.2.5輸出病案信息，為醫院臨床及社會各方面的需求提供方便。

2.3建立健全各項規章制度，如病案室工作制度，病案管理制度、病案審查制度、病案借閱制度及閱覽室規則，加強病案管理的硬件建設。

查找原因：長期以來，病案的返還一直是病案管理中存在的比較突出的問題，大量拖欠病歷的存在和醫生不能及時返還病歷就是因為制度執行力度不夠，或者干脆任制度流于形式。有些病案管理人員抱有“老好人”想法或害怕得罪人，索性等醫生什么時候完成了再進行歸檔。這種做法導致首先病案首頁不能及時錄入或錄入項目不完整，其次影響統計工作的開展，使統計報表不能及時上報、統計項目不全面等。而且還有更深層次的影響，那就是病案越拖越多，上月的病歷未能及時完成，當月又有新的病歷生成，病歷不能及時歸檔，又存在丟失的隱患，如此累積，形成惡性循環。

對策：堅持原則，只有認真執行制度，才能從根本上改善病歷拖欠的問題。在不違反原則的基礎上，進行換位思考最大限度的考慮臨床醫師的工作難度，從臨床角度出發，盡量簡化工作流程以方便臨床的工作。如：改變以往由醫生將病歷送交病案室改為病案室每日下科室收集病歷，并及時向臨床通報病歷回交情況等。

2.4將病案的管理質量、書寫質量、病案的開發利用等作為病案管理工作的核心工作來抓。

病案管理者從傳統的管理方式――單一登記、收編、保管，即終末環節質控轉變為病案資料的開發和質量管理的全面質量控制。健全監控制度，建立醫院病案質量控制委員會，對病案質量分級管理，加強全院醫務人員對病案書寫質量教育。院內定期組織行政大查房，并每月抽查病歷當月出院病案的30%，對病歷進行審閱評分，質量管理科匯總各類檢查結果，并于當月質量簡報，討論有關問題，提出改進措施。

違反病歷質量管理的處罰規定：當月評為丙級病歷的，病歷書寫者和其上一級醫師給予技術職務降聘一級3個月。降聘期間若再次出現丙級病歷的直接給予淘汰，下崗自費培訓半年。以病案的質量控制為中心，作到三級醫師層層把關，使病案質量管理重點由事后評審轉為過程控制，把各種不利因素消滅在病案形成過程中，其結果是使病案質量明顯提高。

2.5改變工作作風，加強與臨床溝通與交流

樹立“后勤服務于臨床”宗旨，加強主動性，杜絕工作中生、硬、頂、推現象的發生。作為從事病案管理的工作人員要不斷接受新知識，密切與臨床醫生的溝通，加強相關知識的交流與磋商，不斷加強疾病分類的可操作性。病案室工作人員在疾病編碼中遇到問題時，也應及時與有關臨床醫生取得聯系，確保疾病編碼的準確性。另外，病案管理人員應加強自身的學習和培訓，及時掌握病案管理方面的信息及國際疾病分類知識，并承擔起面向臨床的病案有關知識的宣傳和對國際疾病分類知識的講解。只有通過病案管理人員與臨床醫生的共同努力，病案首頁標準化、規范化、自動化的現代化管理目標才能實現。

2.6開發利用病案信息資源是病案管理的最終目的

病案工作的價值，是通過服務來實現的。近年來，病案利用范圍不斷擴大，利用量也逐漸增多，使用對象不單是本醫院，而是擴大到公安、檢察、個人等各個領域。由于病案在法律程序中起到舉足輕重的作用，同時又是醫療事故鑒定和責任認定的有力依據。因此，病案管理人員應在依法管理和利用病案前提下，改變過去那種被動服務方式，轉向主動服務、深入臨床醫療、科研、教學和社會第一線，調查和掌握利用者對病案需要的信息要求和目的，在不違反法律法規的前提下，根據需要，創造性地開展編輯工作，通過加工整理，更及時、更準確、更有針對性地為需求方提供病案資料。