病案管理獎懲制度范文

導語：如何才能寫好一篇病案管理獎懲制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

醫院管理的病案是記錄病人健康狀況和在疾病發生、發展、診療過程中形成的具有參考、利用價值的各種診療資料，記錄著醫院的發展過程，是醫院管理中最重要的信息資料，醫院管理者通過病案信息分析醫院現狀，檢查和監督全院工作，指導醫院經營管理，提高醫院工作效率與質量管理的科學性。

1 病案質量監控

部分青年住院醫師基礎訓練較差，主要表現在病歷書寫質量上，如診斷名稱術語不規范，字跡潦草無法辨認，病案首頁中確診日期、藥物過敏、搶救情況、住院醫師簽名漏填，外部損傷和中毒原因不明，化驗單不標記，病案內容記錄不完整等，嚴重影響了病案信息的準確性和作為法律依據的可靠性，同時也會帶來一些不必要的糾紛。

2 病案信息利用

從完整的病案信息取得統計原始數據，充分發揮統計信息的主渠道作用。保證了統計數據的原始性、真實性和準確性。我院病案信息采用計算機錄入，根據主要的統計報表：《醫院住院病人疾病分類報表》、《醫療質量各項指標對比表》、《各科每月工作量統計表》、《每月醫療工作月報表》及21種監控指標等，可為醫院的醫療管理及主管部門的決策提供前瞻性資料。目前病案除作為教學示范和科研的依據外，大部分用作醫學論文撰寫的參考資料，尤其是病案信息的完整性和準確性為醫務人員撰寫文章提供了大量的科學數據，從而使論文數據的可靠性大大提高。

3 討論

3.1 建立健全病案委員會組織和各項規章制度：結合我院實際情況，除常規完善病案管理委員會職責及制度、病案工作制度、病案歸檔制度、病案借閱制度外，還建立了病案質量定期檢查制度和獎懲制度，這樣才能有章可循，才能確保病案管理工作能夠有條不紊地進行。

3.2 提高病案管理監控人員素質：病案室人員均參加ICD-9，ICD-10編碼知識培訓，提高編碼工作的效率和準確性，減少誤差率。組織相關人員學習《疾病診斷和手術操作名稱與代碼標準用藥指南》與《醫療護理技術操作常規》，熟練掌握病案書寫規則，才能對病案的內容進行檢查和監控。

3.3 抓環節質量控制，嚴格把關：病案管理委員會專家每月定時檢查環節及終末病案，出院病歷在出科前要求科主任、副主任醫師、主治醫師、護士長要分別審閱、修改、簽名、登記，然后再由質控辦審閱后交病案室，病案室人員編目時再進行監控，這樣層層把關，能夠及時發現問題，及時更改，使甲級病歷率達90％以上，杜絕了丙級病歷。

3.4 制定有效可行的獎懲制度：制定實施病案質量的獎懲辦法，把病案質量的好壞與醫療質量評估、科室管理、個人業務考核、科室獎金發放、人員晉升均掛鉤起來。

3.5 及時反饋信息，更改錯誤：每月病案質量檢查情況及各項指標完成情況及時在醫院簡報上通報，公布獎懲結果，并將問題反饋各科室整改，各科室分析原因，提出改進措施并實施，最后將整改情況上報醫教部備案。在每季度的委員會工作總結會上，表揚病案完成質量好的科室及個人，批評差的科室及個人，從而使病案質量不斷提高。

篇2

摘 要：國家醫保政策的出臺，是適應社會發展的一項改革，對老百姓帶來了更多的社會保障，也給醫院帶來更多的挑戰。醫院醫保管理工作能否做好，直接關系到參保方的切身利益，也能體現醫院的應對能力。筆者結合自身過年的工作經驗，在參考相關資料的基礎上，對如何做好醫院醫保管理工作提出了如下建議：確立醫保組織，重視各環節的管理；建立信息平臺，合理利用病案資源；加強醫院管理，提升醫療內涵質量；加強財務管理，確保資金內部監控；制定培訓機制，完善獎懲制度。

關鍵詞 ：醫院 醫保管理 管理工作

一、確立醫保組織，重視各環節的管理

醫院應當成立專門負責醫保管理工作的部門，在臨床科室的醫保管理方面，應設立兼職醫保聯絡員，護士長負責收費，并且制定詳細的規章制度，這樣整個醫院自上而下、由內而外都有環環相扣、層層落實的醫保管理體系。

醫院的醫保管理工作關系到很多管理部門，包括護理部門、財務部門、藥劑部門、信息部門等等，因此增強全院工作人員對醫保工作的重視十分必要，應當不斷完善醫療質量管理體系、規范醫療行為。醫保部門要接受省、市、區醫保中心和醫院院長的領導，認真執行上級部門的規定，還需加強與其他科室的配合。醫保部門要配合藥劑科及計算機房對目錄庫信息的修正和維護，以確保臨床科能正確使用藥品和診療項目。醫保部門還要與醫務科及護理部協作要求各科室各種報告單的數量應與醫囑、結算清單三者統一，避免多收或漏收費用。嚴格掌握適應癥用藥及特殊治療、特殊檢查的使用標準，完善病程記錄中對使用其藥品、特治特檢結果的分析；嚴格掌握自費項目的使用，自費協議書簽署內容應明確、具體；與財務科密切合作，保障參保人員入院身份確認、出院結算準確無誤等。

二、建立信息平臺，合理利用病案資源

病案是患者報銷醫療費用的可靠憑證，其詳細記錄了患者病史、檢查、診斷、治療以及護理等相關情況，對患者住院天數、術后并發癥等數據信息有準確的說明，真實完整地記錄患者從病情發生經過治療到好轉的過程，是患者健康的證明。病案在醫保監督審核中的作用不容小覷，醫保機構通過對病案的審核，可以起到監督醫療費用合理使用、防止不必要浪費的作用，還能為參保人員對醫療費用存在異議的情況進行提取病案重新核查工作，以解除疑慮。因此，病案有利于協調醫保機構、參保單位、參保人以及醫院的關系。管理病案信息的工作人員應當在落實醫療保險改革的進程中不斷提高病案資料在醫保中的價值和作用，從而為醫院的順利運行和有效管理做出貢獻，增強醫院的經濟和社會效益，最終推進醫院更好地發展。在管理病案信息中的一種重要工具，也就是電腦，必不可少。醫院應當不斷加強信息化建設，從而增強管理工作的效率和質量。高效、準確、快捷的病案管理系統能夠為醫院的重大決策提供依據，也是醫院實現各項科學管理的重要保障，同時為患者提供網上專家會診成為可能，有利于更高效地為疑難雜癥提供及時而可靠的信息。

三、加強醫院管理，提升醫療內涵質量

為了保證醫院能在市場競爭中獲勝，必須規范醫療服務行為并且處理好醫保機構、患者以及醫院三者之間的關系。制定一系列包括診療項目、手術方式以及住院天數等在內的標準制度，嚴格規范藥品規范使用制度、醫院病歷書寫制度、處方制度、醫保患者住院管理制度、大型檢查審批、非醫保費用患者同意簽字、物價收費管理制度等。在藥品的使用方面，應當調整醫保目錄內藥品比例，倡導醫生盡量給患者開醫保用藥，還應對每月高用藥品種進行監督和分析。為了方便醫生查看醫保藥品，可在計算機程序內標識出“醫保用藥”，嚴格控制貴重藥品和自費藥品的開出頻率。除此之外，醫院的藥品質量控制部門應定時進行檢查，約束藥品的合理使用，并及時進行指導，以便從源頭上控制藥品用量，降低醫院成本。建立醫保工作責任制，根據各科專業特點在醫保中心下達部分“單病種”付費基礎上，把定額標準發放給各個科室，醫務人員即要遵循醫學規律因病施治，還要考慮醫保政策和患者醫療費用支出。

四、加強財務管理，確保資金內部監控

為了避免出現財務部門與醫保部門賬目不一致，應當加快建設對賬制度。醫保部門根據患者的實際信息建立藥費結算報表并送審上級部門審核，與財務部門賬單相對照，保證賬目的一致。可以在“應收醫療款/醫保統籌掛賬”的科目下設置明細科目，對不同情況的醫保資金的使用情況分別核算，這樣使得有關醫保資金的情況更加清楚，便于了解和使用，更有利于醫保資金的管理。醫院通過全成本預算的方法加強各方面的預算，預算出醫療服務成本并對醫保資金進行劃撥。從劃撥到使用的全過程都納入到核算范圍中，確定負責人，保證醫院與科室之核算成本與財務部門賬目相一致。通過這種財務管理及監控對會計信息的可靠和醫保資金的合理使用都起到重要影響。加快醫院的內控制度建設，完善會計和審計制度。對醫保資金的申報、審批以及應收款進行計算機確認，能夠有效地減少人為失誤。對醫保資金內控制度中的薄弱環節加強監督，及時處理存在的問題。

五、制定培訓機制，完善獎懲制度

加強在醫院內部對醫保政策和法規的宣傳，通過培訓讓醫護人員明確醫保用藥的目錄，確保醫護人員正確認識與貫徹醫保政策。加大對護士長以及醫保聯絡員的培訓力度，保證其能夠牢固掌握醫保政策并認真執行，對醫生的用藥和檢查按照醫保的要求進行監督，從而減少不必要的浪費。

此外，醫保部門還應結合醫院的具體情況，制定出一套科學、合理的獎懲措施，從而為醫護人員隨時查閱提供便利，有利于形成監督效應。例如：濫用抗生素、超范圍檢查、過度治療等造成醫保扣款的發生，那么該醫生應承擔起損失，如有多次違規操作，應對其行為進行嚴肅處理。醫院的醫保部門應及時與各醫保經辦機構聯系，對醫保工作執行中遇到的難題進行匯報，從而獲得各級經辦機構的指導和幫助，及時解決這些問題。另外，醫院應當不斷進行自我約束和自我檢查，對醫保政策和制度認真地學習和貫徹，保證醫院真正為參保單位及參保人員服務，讓參保方獲得真正的益處，實現醫院與患者及醫保方共贏局面。

參考文獻

[1]魏丹丹. 醫院醫保管理工作的實踐與體會[J]. 現代醫院，2014，12:129-130.

[2]梁暉，譚毅，吳偉霞. 談醫院如何做好醫保管理工作[J]. 中國醫藥導報，2008，22:110-111.

[3]王權，黃忻淵. 做好新形勢下醫院醫保管理工作[J]. 山西職工醫學院學報，2011，02:85-87.

篇3

[關鍵詞]醫院；病案檔案管理；對策

隨著社會的發展，人們法律意識的增強，醫療保險制度的實施和深入，病案的社會化使用在不斷擴大，病案資料已不是傳統的應用與臨床、科研、教學。更是醫院科學管理的重要依據，是公、檢、法辦案的原始證據。作為基層醫院如何加強病案管理已成為評價和衡量醫院技術管理方面的重要依據。醫院病案是有關病人資料的匯總，是病人在醫院診斷、治療、護理、手術等過程中的記錄。隨著科技發展，新技術、新項目在臨床中運用，醫療質量進一步提高，病案的內容和數量日益增加。另一方面，本單位臨床、科研、教學和外單位保險、醫療糾紛、傷殘鑒定等對病案利用頻率越來越高，這些對病案管理提出了新的要求。傳統機械的病案管理模式已不適應新形式的需要，如何運用新技術、新手段開展病案信息管理是一個值得探討的問題。從病案管理的制度、收集范圍、病案質量管理、病案管理手段、服務方式、工作人員的素質等方面改進病案管理工作，取得一定的成效。本文就此作一簡要論述。

1.規范病案管理過程。首先是要完善制度、規范行為。加強病案管理是一個系統管理過程，必須按照有關法律的要求并結合單位實際，制定于病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制利用相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循。其次，要強化源頭管理。建立完善的質控體系，在集中統一管理下分級分專業負責，實施考核獎懲制度，從掛號、住院、收費處開始到門診、急診、住院科室，確保病案合格率，只有切實抓好源頭管理，輸出無缺陷，才能保障高質量的病案質量。最后要健全病案建立的管理。病案的建設是指病案資料的收集、整理、編號、裝訂、登記、歸檔和排列、編制索引的過程。病案管理人員要及時查收每一份病歷，發現缺陷及時通知科室并兌現獎懲措施，按規定順序整理編碼、裝訂成冊、編號排存、上架并確保病案完整；建立姓名索引、日期索引、疾病索引等索引工具；建立現案供應登記、借閱登記、科研教學病案閱覽登記和入、出院病案登記等登記工具，便于查閱又確保萬無一失。

2.完善病案室各項管理制度。由于現在病案管理工作是紙質病案管理和電子病案管理并存的過渡階段，原有的病案管理制度已跟不上新的形勢。因此需要不斷完善舊的病案管理制度，制定適應新形勢的病案管理制度。在原有病案收集、整理、借閱、病案庫房管理、管理員、助理館員工作制度等多項制度基礎上，新制定了電子病案接收、數據保存、歸檔、安全利用制度和館員工作制度，以及紙質病案利用制度（按照2002年國務院的《醫療機構管理條例》和《醫療事故處理條例》中有關病案利用規定而制定的）。改進原有的病案收集制度，把擴大病案收集范圍的內容寫進新的病案收集制度內。同時制定病案室主管、管理員崗位責任制，做到任務落實、目標明確，使人人各司其職，各盡其能，平時加強檢查和督促，年底進行嚴格考核，充分調動每位同志的積極性，增強責任感，確保病案工作順利完成。在時機成熟時，我們還設想在全院成立信息利用中心，把綜合檔案室、病案室、信息中心、圖書室、設備檔案、科研檔案并在一起，加強對病案信息資源的綜合利用。

3.擴大病案收集范圍，不斷提高病案質量擴大病案收集范圍。為了滿足病案利用者的不同需求，擴大病案收集范圍是做好病案利用工作的前提條件。我院自從2001年以來加強、加大對各種病案資料的收集，病案收集范圍擴大為出院病人的病案、急診觀察室病案、門診血透室病案、家庭病房的病案、特殊病案（愛心病房和干部病案）五大類病案。

4.提高病案質量。提高病案質量是現代化病案管理工作的重要一環。既要求臨床科室把好病案在病房的質量關，也要求病案室把好病案入病案室質量關。在病案室里細化病案管理工作，成立病案收集組、整理組、利用組、保管組四大組，把每份病案質量責任落實到人，控制每個環節的質量，力爭把差錯降到最低。

篇4

一、抓好醫院五年規劃和“創二乙”達標工作的落實。我院出臺的《20xx年至20xx年五年發展規劃》，這個《規劃》計劃于1011年底之前做好“創建二乙”達標工作。結合我科實際情況今年眼科增設眼視光學門診和眼鏡店，開展準分子屈光手術和眼鏡的驗光配制，拓展業務范圍，增加業務收入;耳鼻喉科增加綜合治療臺1臺，引進專科醫師1名;另外增設門診急救室，并配制相關搶救設備，增設預檢臺和發熱門診，為創“二乙”打好基矗

二、加強科室管理，在醫院領導和各分管委員會的指導下按“四川省二級乙等綜合醫院評審標”中的三級管理制度成立科室醫療質量管理、醫療安全管理、醫院感染管理、藥事管理、病案管理、輸血管理等領導小組，完善各領導小組管理制度和工作職責，定期組織開展活動，對科室存在的問題進行自查，討論整改措施并督促實施，提高了科室的管理水平。

三、狠抓醫療質量管理，進一步提高全科醫務人員整體素質。堅決貫徹執行醫療核心制度，由醫療質量管，請保留此標記理小組定期組織開展學習，使核心制度人人知曉并熟練掌握，不定期抽查門診日子、門診病歷、處方的書寫情況，檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥”的執行情況，診療活動中按照操作規范進行管理。制定醫療質量考核標準，按標準進行考核，并設立獎懲制度。使各項規章制度真正落實到工作實際中，使工作制度化、規范化，防止醫療差錯、醫療事故的發生。

四、加強業務學習、法律法規學習，提高業務水平，規范醫療行為。定期組織科內講課，對專科知識，專科技能，急救知識，急救操作進行學習培訓，并組織全科室人員對醫療法律法規、規章制度進行學習，提高醫務人員業務水平和職業素質。

五、提高服務水平，制定并執行崗位人員職責，行為道德規范，學習廉潔行醫制度、醫患溝通制度、醫德醫風規范，醫師行為規范、醫技人員行為規范、護理人員行為規范等，實施醫德醫風考核制度和獎懲制度，窗口服務人員學習文明禮貌知識增強溝通能力，全方位提高門診服務水平、提升醫院形象。

篇5

關鍵詞 門診 病歷 分析 對策

門診病歷作為載體記錄病人在醫院門診疾病診治的全過程，它直接反映了醫護人員的醫學知識、業務素質和醫療水平，同時也直接地體現了醫師的業務素質、工作責任心和自我保護的法律意識。抽查2010年1～10月門診病歷518份，其中非手術科室病歷326份（63%），手術科室病歷192份（37%）。按照《湖北省衛生廳門（急）診病歷質量評分標準》進行評分，缺陷病歷355份（68.53%），及格病歷501份（96.71%），不合格病歷17份（3.29%）。

存在的主要病歷缺陷

病歷首頁一般項目填寫不全，有空缺，特別是過敏史空缺。

既往史填寫過于簡單，輔助檢查匯報結果未及時記錄。

體格檢查中缺對疾病診斷有意義的陰性體征記錄。

同種疾病復診就診記錄書寫不規范，往往以“病情同前”來代替病情轉歸情況。

運用術語不規范、不準確（如疾病名中出現“上感”、“擴心”、“二狹”等）。

診療處理中藥物用法書寫欠規范，口服藥無用法或按說明書服用、靜脈輸液無滴速等。

知情同意方面：開具藥物治療或對疾病診斷有鑒別意義的必要檢查，患者拒絕時未在病歷中體現，無患者拒絕的簽字。

對病歷書寫質量檢查所反映的問題進行分析，影響病歷書寫質量的主要因素.

對病歷的重要性缺乏認識，自我保護的法律意識薄弱：病歷既是對患者的診斷、治療、預后分析和判斷，也是處理醫療糾紛的重要依據。355份的缺陷病歷反映門診醫師對門診病歷的重要性還缺乏足夠的認識，還存在著重臨床治療，輕病歷書寫的傾向，未意識到病歷作為法律證據的重要作用［1］。如個別醫生在患者復診病歷記錄中，往往以“病情同前”來記錄病人本次就診癥狀，而對輔助檢查報告及治療療效不進行綜合判斷，對檢查結果不進行探討分析，既看不出輔助檢查對診斷的幫助，又反映不出對治療結果的評價，使輔助檢查沒有發揮應有的作用。

責任心不強：個別醫務人員責任心不夠強，表現在詢問病史不夠詳細，或遺漏主要病史；查體不認真；在病人診治過程中，觀察病情不夠仔細等情況。在抽查的病歷中有3例患者本身有腎功能損害或肝功能損害，醫生開具的藥物中注明肝腎功能損害者禁用或慎用的說明。這表明醫生詢問病情不夠仔細。

個別醫生知識面過于專科化，對判斷本系統以外的疾病的癥狀、體征，往往經驗不足，有時不能及時、正確地予以診斷和治療。

就診醫生由于就診病人較多，書寫病歷時可能存在急躁情緒，在一定程度上影響病歷書寫質量。

對 策

指導思想：繼續引入持續質量改進（CQI）的觀念，運用循環管理（PDCA）理論，實施全面持續醫療質量管理［2］。

控制核心：①以環節質量和過程質量監控為工作核心，共同抓好門診病歷資料的完整性、完成的及時性、知情同意談話簽字的規范性等記錄中易出現問題的環節［3］。②強化門診醫師在病歷書寫中的職責，充分調動工作人員的主觀能動性，加強自我控制的管理，達到共同參與把好病歷質量關。③強調在醫療行為中注入法律理念，在病歷書寫中要有自我保護意識，做到合法書寫病歷。④加大病歷監控力度。重視病歷形成過程中的質量控制，使病歷質量監控由事后檢查向事前預防的方向轉化［4］。⑤門診質量監控組加強病歷形成的過程控制，對病歷中存在的缺陷，及時給醫生反饋信息，必須在不影響病歷資料的原始性、真實性的情況下進行選擇性的補充和完善。

控制措施：①要求各臨床科室主任組織工作人員認真學習《湖北省醫療機構病歷書寫規范》（簡稱《書寫規范》）、《湖北省衛生廳門（急）診病歷質量評分標準》，重視病歷書寫質量，嚴格按照《書寫規范》書寫病歷。②加強工作責任心，強化醫生輪轉門診的督導。在條件允許的情況下，安排年資較長的醫生坐門診。③建立門診病歷考核公示制度。每月將抽查病歷中所反映出的書寫或管理中的缺陷通過內網進行反饋，提高門診醫生各種記錄的有效價值［5］。通過對醫療活動過程嚴格細致的監控，使醫務人員養成按章辦事、依法行事的習慣，最終杜絕為了應付檢查補記錄的情況。④門診質量管理督導組應經常巡視門診聽取意見，不僅可以及時了解到臨床一線醫療工作的需求，而且也拓寬了質控人員自身的知識面，提高了與門診醫生專業上溝通能力和對科室建章立制和建立合理工作流程的指導能力，促進院-科之間形成良好的質量監控協作關系。⑤制定有效可行的獎懲制度，實行責任追究制，做到獎罰分明，獎懲兌現，提高門診各級醫師的工作積極性，確保門診病歷規范書寫工作能夠有條不紊地進行。⑥針對非手術、手術科室存在的共性問題在日常工作中加強督導。對非手術、手術科室存在的不同問題，制定每個階段的重點督導和考核內容，逐步改進，不斷提高病歷的書寫質量，保障醫療安全。

參考文獻

1 陽紅.病案管理工作的流程與質控.醫學理論與實踐,2005,1:122-123.

2 張草賢,林愛華,夏旭.病案管理工作中存在的問題及對策.醫學信息,2005,9:13-16.

3 閻月英.病案管理的若干問題及對策.山西檔案,2005,3（41）.

篇6

關鍵詞：病案數字化加工；問題與對策；病案管理

《國務院關于深化醫藥衛生體制改革的意見》中指出，要建設適應衛生改革與發展需求的信息化體系，提高衛生服務與管理水平。其中的重要指標之一是建立電子病歷基礎數據庫。為此，許多醫院加緊了對建院以來保存的紙質病案的數字化加工工作。由于檔案數字化加工流程復雜，歷史積存的病案數量龐大和自身技術與人員條件的限制，一般醫院的病案數字化工作都采取了外包形式。

"外包"（outsourcing）意即"外部尋源"，是優化資源配置、提高組織機能和組織效率的一種業務運作方式[3]。病歷檔案數字化外包是指醫院檔案部門根據自身工作需要，支付一定報酬，將病歷檔案數字化任務委托給外包公司，由外包公司組織人員對檔案進行流程化數字轉換，檔案部門直接享受數據掃描、處理、存儲、掛接等數字化成果的一種加工方式。我院為了加快病歷檔案信息化進程，也采取了這一方式。筆者在實踐中，發現一些亟待解決的問題，并提出了應對措施。

1病案數字化外包中存的問題

1.1醫院現運行的電子病歷系統與數字化外包加工的系統在設計上存在差異，如應用界面、檢索方法等。由于翻拍病案是圖片格式，目前主要還是通過病案號和患者姓名來調閱翻拍病案信息，如果建立的檢索方式過于單一或病案首頁信息錄入不全時，病案數字化后就不能得到充分利用。

1.2數字翻拍質量參差不齊 由于操作人員素質、專業技能不高，加之盲目追求掃描加工數量，導致翻拍病案時存在圖像歪斜，模糊、黑邊、燥點現象[1]，甚至有漏頁、重復頁、錯頁、病案張冠李戴錯拍等較為嚴重的現象。

1.3存在病案信息安全風險隱患 采取數字化外包形式，可以利用外包公司的技術和人員優勢，加快病案數字化建設的速度，但病歷檔案中患者的就診信息是受法律保護的個人隱私，需要加以保護。外包公司的人員不少是臨時招聘的，沒有安全保密意識，存在患者信息外泄的隱患。

1.4存在卷宗出入庫交接的數量差錯和病歷檔案的二次損壞問題。檔案掃描過程中，有大量的檔案需要從庫房中調出，掃描結束后又要及時入庫。在這期間容易造成檔案交接失誤，特別是較薄的病案，常與其它病案混成一卷交接。在病案數字化加工時，絕大部分病案需要將病案拆開逐頁掃描，拆開案卷和再次裝訂案卷易造成紙張破損，造成病歷檔案的二次損壞，這對有珍貴價值的病案來說，也是一種損失。

2應對措施

2.1加強交流與合作，進行電子病歷系統整合。醫院協調現行電子病歷開發公司與承接病案數字化外包公司的技術人員，按照醫院的標準，進行系統整合，技術對接，建立完整全面的數據儲存和檢索功能，提供完整便捷的數據共享平臺，通過信息平臺逐步實現檢驗結果、醫學影像、用藥記錄以及患者基本信息的實時交換與共享，方便醫護人員的利用，為患者提供更加優質高效的醫療服務。

2.2加強全程質量控制。病案數字化加工中，翻拍質量好壞直接影響病案的服務質量，必須高度重視翻拍技術質量控制。①要嚴格選擇有資質有經驗的外包公司，硬件設備與技術能力要符合醫院的要求。簽定合同時條款要盡量祥盡而明確，②要規范工作流程，明確數字化翻拍質量標準，建立出入庫登記與核對制度、掃描質量標準等工作制度，加強環節管理，對不符合質量標準的堅決重新掃描翻拍。③要設專職人員進行質量審核，嚴格執行翻拍質量關，對不符合質量標準堅決重拍，不讓有缺陷的病案掛接到數據庫。④要建立暢通的溝通渠道，公司、醫院、病案管理部門要及時反饋信息，加強交流與合作，以便及時發現問題、及時糾正，解決實施過程中存在的實際問題。

2.3醫院應該挑選責任心強的工作人員與外包方進行卷宗交接，建立交接登記制度，雙方簽收確認，重新裝訂時要對照表單，防止裝訂錯誤；在掃描前醫院組織人員對卷宗逐本逐頁檢查；掃描過程中，杜絕野蠻操作，確保卷宗不損壞，對少數損壞的卷宗予以及時修復。

2.4加強安全控制措施 ①醫院應與外包公司簽署保密協議，要求對業務人員進行安全保密教育，提高保密與安全意識，確保患者的信息不外泄。開展掃描翻拍人員業務的培訓教育、建立檢查、獎懲制度，強化工作人員的責任心。②對病案數字化加式場所安裝必要的監控設備，確保病案的安全。③對已經通過質檢審核的數字化病案要及時導入本單位檔案管理數據庫中，并做好關聯掛接。同時要做好備份，防止出現丟失問題[2]。

2.5加強階段驗收工作 在病案數字化加工進行到一定階段的時候，應對案數字化加工服務進行相應的評估與驗收，以保證加工質量，并為做好下一步工作奠定基礎[3]。成立一個由主管領導、臨床醫生、病案管理人員及外包公司業務人員為主的驗收小組，從不同的角度，對加工的實施進度、翻拍服務質量、臨床查詢利用方面等進行階段驗收，針對發現問題，提出合理化建議，進行協商改進，保證數字化加工少走彎路，加快工作進度。

保證病案數字化外包工作的質量和效率，建立和完善以電子病歷為核心的醫院信息系統，能有效提高醫療衛生服務質量和效率，是數字化醫院的基礎。病案數字化外包工作中必須加強全程質量控制，提高加工質量，最大限度的復制原始病案，與現行的電子病歷融為一體，實現信息共享，切實發揮病案信息的價值和作用，醫院的病案信息化建設將會取得長足進步。

參考文獻：

[1]楊婷，方孝梅，涂自良，等.病案數字化翻拍技術的質控管理實踐[J].中國病案，2013，14（9）：46-47.

篇7

隨著社會的進步和社會保障體系的不斷完善，醫療保險(Medical care)作為國家和社會向法定范圍內的勞動者提供預防和治療疾病、傷殘的費用和服務的一種社會保險，已和我們的生活越來越密切。按醫療保險的實施方式分為2種:一種是國家強制的法定保險，由政府醫療保險管理機構統籌管理，其目標是廣覆蓋，低保障;另一種是由商業保險機構負責接保和理賠個人自愿投保的醫療保險。

病案(Medical Record)作為一種醫療檔案是醫務人員對病人的診斷、檢查、治療、護理所做的客觀真實的文字記錄，對病案科學合理的管理至關重要，它已成為醫療保險機構支付和理賠醫療費用的重要依據。

1 病案的書寫質量管理直接影響醫療保險機構的支付和理賠

1.1病案首頁是病人結束住院診治的總結，其所反映的信息為測算醫療保險費率提供較完善的統計數據，為社保機構考評、監督醫院的服務質量、技術水平提供了量化指標。其書寫要點是應填項目必須填寫正確、完整，特別是正確的疾病和手術操作分類的編碼，關系到理賠的費率。例如臨床上“畸胎瘤”的性質一定要根據病理報告的描述進行良、惡性腫瘤，包括交界惡性腫瘤的區分。這就要求醫生要書寫規范的疾病診斷名稱，疾病編碼人員也要有高度的責任心和熟練的編碼技術。

1.2入院記錄包括主訴、現病史、既往史、個人史、家族史、體格檢查、實驗室檢查與特殊檢查結果、診斷、診斷討論、治療計劃討論。其中現病史、既往史的描述對涉保理賠至關重要。現病史以主訴為主線進一步闡述疾病發病癥狀、體征、時間和病歷中記錄的重要陽性和陰性表現，治療、檢查經過，治療效果等，不應出現邏輯性失誤，為鑒定病案的價值做好基礎準備。既往史是記錄病人既往的一般健康狀況，急、慢性傳染病史，藥物不良反應及過敏史，手術和嚴重創傷史及其他重要病史。按發病時間順序記載，凡與現病診斷和鑒別診斷有關的疾病更應詳細記載。所有這些臨床醫生都應認真填寫不得有誤，同時要求患者或其家屬簽字確認。有時會因臨床醫生沒有做有關的病史采集或筆誤，以及患者故意隱瞞造成保險理賠時出現糾紛。

1.3手術和麻醉記錄是手術全過程的詳細記錄，包括手術經過，麻醉方法和深度，術中輸血、輸液，及其他藥物使用情況。在此注意的有兩點：一是記錄要正確、及時和完整，如麻醉單上術中輸血情況的記錄是目前血液中心對輸血引起的丙型肝炎保險賠償的重要依據之一;二是對人工材料的植入必須填寫“植入醫療材料使用登記表”，并詳細寫明產品名稱、規格(型號)、生產批號、生產單位等信息，因為不同的人工植入材料在醫保的支付中是不同的。

1.4醫囑單是醫囑的執行記錄，分為長期醫囑和臨時醫囑，為醫保部門審核醫療費用提供準確信息，有利于患者和醫保部門共同對醫院醫療行為進行監督、檢查，也為統籌基金的支付和管理提供客觀依據，以使社保機構能有效控制醫療費用的開支，杜絕浪費，確保統籌基金的合理使用。醫囑單的書寫要做到:(1)正確填寫醫囑上端病人姓名、病房、床號、病案號和頁次。(2)長期醫囑和臨時醫囑的時間應準確、具體到分。(3)遇有手術或分娩病例時，在醫囑單上劃一紅線，表示線上醫囑停止執行。(4)對部分醫囑作廢時應及時加蓋作廢章，以免引起重復記帳。 2 病案的完整性管理使醫療保險機構理賠有了可靠依據

殘缺不全的病案，不僅反映醫療質量上不夠嚴謹，也為臨床診斷和治療的合理性帶來困難，還使教學和科學研究工作得不到可靠的資料，同時對醫療事故、醫療糾紛的處理和法律責任鑒定造成困難和不必要的損失。一份完整的病案是發揮其使用價值的必然要素， 也是醫療保險機構進行理賠的重要依據。隨著醫療體制的改革，為了合理使用有限的醫療衛生資源，各醫院都普遍提高了病床周轉率，減低了病人平均住院天數，但是，由于一些檢驗報告滯后歸檔，在病人出院時有時正式的病理診斷報告還未完成。這就需要醫生在得到各種檢驗報告后必須及時歸入病人的病案中，以使病案的完整性得到保證。例如醫保機構在對病人使用白蛋白時，決定是否支付報銷的依據就是病人的血液報告里的白蛋白指標。又如醫療保險文件規定，應用抗霉菌藥物必須有霉菌檢出的陽性結果，否則按自費處理。這些都需要以病案中相應的檢驗報告結果作為依據。

3 病案的保存和供應也影響醫療保險的理賠

3.1保證病案及時提供。病案作為保險理賠和支付的重要依據，要求病案管理人員要及時收回，及時歸檔(包括整理，裝訂，上架)，堅持和完善病案借閱制度，杜絕病案遺失。病案管理工作中的任何疏忽大意，都會影響病案的正常供應，進而影響病案的使用包括保險理賠。為此，我院專門制定了一系列獎懲制度，責任到人，保證病案的及時收回和避免遺失，取得了良好的效果。

3.2病案的保管也會影響保險理賠。如沒有完善、科學的病案管理，不能提供病案資料將直接影響患者得到合理的賠償。病案保管工作的好壞，直接影響病案的供應和使用。因此，運用科學的管理方法，合理地規定病案保管期限，并做到病案上架及時，排列有序，整齊清潔，查找方便，完整無缺，防止損壞丟失。

病案管理工作的根本目的是為醫院與社會提供服務。病案利用是病案管理各項工作的出發點和歸宿。因此必須努力提高病案書寫質量，科學合理的管理和保存病案資料，以使病案更好的為醫院、社會和患者服務。

篇8

【關鍵詞】病案管理現狀；方法

【文章編號】1004-7484（2014）07-4809-02

1 醫院病案現狀

1.1我院是一個縣級級二級醫院之一。2000年后病案室配置了幾臺電腦，日常工作基本上由電腦操作，不僅極大減輕和緩解了病案室忙碌的工作狀況，同時也提高了病案的管理質量。工作分工明確：整理、分類、錄入、調閱、質量控制分別由專人負責，目標與責任落實到人頭，增強了工作人員的責任心。

1.2加強其他科室的溝通 ：對病歷內容書寫不完整，不及時回報的化驗單及時通知該科醫生和護士，及時修改和粘貼，與醫生和護士的聯系比較密切，對于一些醫學常識不高的請教專業醫生，避免編碼和分類錯誤的發生。

1.3提高病案管理：病歷質量控制一直是醫院管理的重要目標之一，專門配置了專業的人員對每天病歷進行審核、復查，質量控制，有問題或漏填報的內容及時通知有關人員來修改、補充，爭取在病歷上架前避免一些常識性錯誤的出現和發生。

1.4病案人員素質：病案人員的基本素質逐年提高，大專和或本科畢業的工作人員，每年輪流外出學習，進行繼續醫學教育培訓和病案管理知識培訓。

1.5病歷及時歸檔：由于電子化管理加快了病案的收取流程，病歷歸檔及時，患者出院后病案室的工作人員能快速、準確地將病歷歸檔。

2 病案的重要地位

病案室對內是為醫務人員提供有效醫療信息的職能科室，對外是為廣大群眾服務的窗口部門。雖然病案管理已從人工向電子化轉變，但有些具體工作還需人工來完成。隨著醫院的建設和發展，醫院管理工作的不斷完善，病案室的工作環境已逐步得到改觀，病案由手工到電子化的轉變是減輕病案工作人員的有效手段，現代化的病案管理改變著傳統的工作方式，體現出病案的開放性和利用價值；病案室可提供有價值的醫療信息，為醫療、教學、科研、醫院管理和社會各界服務，反映出一個醫院的發展水平。我院每年接受各級醫保檢查、審計檢查、單病種檢查、婦幼疾病統計、傳染報表等，應能提供準確數據供醫院領導和上級衛生部門的參考信息；能提供臨床教學和科研需要準確、有效、完整的病歷資料；能提醫療保險、商業保險、工傷、評殘、醫療事故鑒定的重要原始、真實的病歷資料；為出院后患者提供及時就醫，及時治療的資料；城鎮居民醫療保險、城鎮職工醫療保險、新型農村合作醫療是為廣大公民提供醫療保障及新醫改的目標之一；社會的需求和發展，并使得到更廣泛的開發和利用，體現出病案的社會性和需求性。掌握和了解了病案管理發展的新動態，提高病案管理水平，對醫院管理和發展起到了較大的推動作用。所以病案越來越成為醫院重要的信息寶庫，一要保證病歷檔案的存續和發展，二要保證服務意識不打折扣。大大提高了病案工作在醫院管理中的地位和社會地位[1-5]。

3 病案管理的方法

3.1加強病案質控力度 一級質控：一級質控是源頭，科室的病案管理工作中，科主任為本科室病案管理工作領頭人，護士長協助科主任做好病案管理工作。科室設兼職質控醫師、質控護士對出院病案進行檢查。二級質控：醫院醫療質量控制組要經常對住院病歷組織人員進行檢查，重點檢查內涵質量及完成情況，發現問題及時反饋相關科室，限時整改。三級質控：為了加強病案質控力度，充分發揮領導的作用，把病案管理委員會成員由主管業務副院長、醫務科長、護理部主任病案室主任、各臨床科室主任等組成。每月隨機抽取各科室不低于25%的病案，進行深入細致的評審， 真正做到對病案的內涵質量檢查，對病案書寫中存在的問題進行總結，及時改進不足。并定期反饋檢查匯總結果；重點是抓病案質量內涵建設。四級質控：繼續重視終末質量監控，病案科質量控制組對所有的終末病歷嚴格按照《病歷書寫基本規范》進行檢查，加強病歷環節和終末質量控制，大大提高了病案質量[1-5]。

3.2設專人分工明確

3.2.1設專門人員收取住院病案：專人員對每天出院病歷進行首頁與住院病歷的匯總，有人負責收取，給病歷及時歸檔提供了極大方便。

3.2.2明確導診人員的責任：門診導診人員應指導入院患者翔實填寫個人資料如姓名、性別、地址、聯系人等，應與身份證或其他有效證件相符合。

3.3.3醫生認知法律：醫生應提高對病案法律性的認識，了解病案的歸檔常識，對自己書寫病歷首頁第一診斷要認真、準確，醫院感染、病理診斷不能漏報，書寫姓名、性別時要與患者進行仔細核對，病歷內容不應有亂畫和涂改的痕跡，以免患者在復印病歷時發生不必要的爭吵。

3.3.4錄入：要求錄入人員對編碼知識有充分的了解和掌握，否則錄入的疾病名稱與編碼不符，會造成報表的差錯，使管理上的失誤。

3.3.5整理：整理人員認真核對每天收取病歷的流水號碼是否與病歷號碼相符，杜絕封面寫錯姓名和性別的現象，及時準確地做好病案的出院銷號工作避免給下一道工序帶來不必要的麻煩。

3.3.6病歷歸檔：病歷整理完整后，有質量控制醫生最后把關，如沒有問題可上架，負責上架的病案人員對病歷排序要一一核對，以便順利查找。

3.3.7病歷復印：目前，復印病歷已成為病案室工作量最大，任務最繁重的一項工作，病歷歸檔的及時與否直接影響復印病歷的及時性。有些患者想要及時復印病歷回去報銷或轉院，心情很急燥，工作人員要耐心細致的服務，有責任讓他們滿意而歸

3.3實行獎懲制度 醫院病案質量控制組和或醫院病案質量管理委員會，質控重心放在病案形成的過程中和病歷的各個環節中去質量檢查；醫務科帶領負責每月對各環節檢查的問題進行收集、匯總，對病案質量進行評估，并按《病案評審標準》對病案質量評定等級，對每月檢查出的乙級病歷、按照相關規定給予個人經濟處罰。對每月檢查出優秀病案，給予表揚和獎勵。掌握和了解了病案管理發展的新動態，提高病案管理水平，對醫院管理和發展起到了較大的推動作用。

參考文獻

[1] 張.網絡環境下如何加強醫院計算機信息系統管理[J].信息系統工程.2011，01，20.

[2] 陳春濤.數字化醫院信息系統建設與實證研究[J].華中科技大學，2008，10，01.

[3] 柳毓蘭.病案管理在醫院管理中的應用[J].中國病案，2004，5（98）.

[4] 曾志英，魏春英.病案質量有效干預的探討[J].中國病案，2009，10，（2）：14-15.

[5] 林海麗，高艷華.電子病歷對病案管理的影響及對策[J].中華醫院管理雜志，2001，17（6）：37.

篇9

1.吉林省腫瘤醫院病案科，吉林長春　130012；2.吉林省人民醫院，吉林長春　130021

[摘要]醫院病案管理工作是現代醫院基本水平的體現，目前，我國醫院病案管理仍停留在傳統的紙質病案管理儲存，其與飛速發展的現代社會需求矛盾日益增加，主要體現在傳統紙質病案儲存與有效利用之間的矛盾。在目前全球數字信息化的新形勢下，落后的紙質病案管理工作已不能適應時代的發展，而建立病案電子管理系統不僅可以提高病案查閱效率，減小病案儲存空間，同時還可避免紙質病案的遺失。因此建立病案電子管理系統與醫院的發展息息相關，更是新時展的必然要求。

[

關鍵詞 ]醫院；病案；電子管理；建立；應用

[中圖分類號]R19[文獻標識碼]A[文章編號]1672-5654（2015）02（c）-0157-02

The Setting up and Application of Electronic Medical Record Management System in Hospital

CONG Qinghua 1 REN Hongmei 2 YU Pingchuan 1 LV Hui 1

1.Jilin Provincial Tumor Hospital Medical Records Dept，Changchun，Jilin Province，130012 China；2.people’s Hospital of Province， Changchun，Jilin Province，130021 China

[Abstract]The medical record management was the embodiment basic levelof the modern hospital ， at present， the medical record management in our country still stayed in the traditional paper-based medical records management， it increased the contradiction with the rapid developed social demands， and the main contradiction was manifested between the traditional paper-based medical record storage and effective use. Under the global digital informal situation， the backward paper-based medical records management could not adapt to the development of the times， while the setting up of electronic record managing system could not only improve the efficiency of medical record review， reduce the medical record storage space， but also could avoid loss of paper-based medical records. Therefore the setting up of electronic record managing system was closely related to the development of the hospital， but also was the inevitable requirements of the new age.

[Key words]Hospital； Medical record； Electronic management； Setting up； Application

[作者簡介]叢慶華（1969.10-），女，吉林長春人，本科，主管技師，研究方向：病案管理。

[通訊作者]呂輝（1975.6-），女，吉林長春人，本科，主管護師，研究方向：病案疾病分類。

病案是指患者在治療過程中所形成的病歷、住院病歷、醫師所記錄的圖表，醫學影像及切片的總稱，它是醫療糾紛，醫療保險支付及質量分析檢查的重要依據文件[1]，目前我國大多數醫院多于病案的管理仍停留在傳統的紙質病案管理儲存中，而不斷擴大的現代醫院的病案數目及各種需求也隨之增加，造成了傳統紙質病案儲存巨大與有效利用之間矛盾益增[2]。因此在信息全球化及醫療體制的不斷改革中，傳統保守的醫院病案管理管理工作已無法系統性的適應當前社會的發展。建立新形勢下醫院病案電子管理系統工作，推動醫院病案管理的全面現代化發展，使其在管理上有所創新與突破從而追上社會發展的腳步已成為當務之急。

1 醫院病案管理現狀

目前，我國醫院病案管理仍為傳統的紙質病案儲存管理，其與飛速發展的現代社會需求矛盾日益增加。病案管理中的問題主要有以下幾個方面：首先體現在醫院領導對病案管理管理的不重視，進而引起管理人員及醫院各崗位病案記錄人員對工作的不配合及協同合作，造成了病案管理中的混亂狀態；其次，缺乏硬件設施配套缺乏。目前大多數檔案室硬件設施達不到相應標準。病案管理工作任為傳統手工操作，無科學化的管理設備設施，使病案材料不能及時整理歸檔，調用病案信息時費時費力，且易造成資料丟失；第三，數字信息化程度低。現今我國醫院病案管理工作缺乏系統性及整體性的信息數字化建設，導致信息資料更新不及時，最終造成管理的紊亂；第四，缺乏科學化管理制度。由于醫院病案涉及范圍較廣，對病案管理沒有確切的管理細則，致使檔案一般不能科學化系統化的歸檔，對于病案的保存管理造成較為惡劣的影響；第五，缺乏專業管理人員。由于對病案管理工作不重視，大多檔案管理人員缺乏專業素質及相應的培訓，難以適應醫院病案管理工作，這嚴重影響了檔案管理水平。

2 新形勢下醫院病案電子管理系統的建立

新形勢醫院病案電子管理系統的建立以下幾個階段：病案信息的電子制錄、電子刻錄、系統維護和病案檢索4個部分。

2.1 病案信息的電子的制錄

采用電子掃描或智能翻拍的措施，將原來紙質傳統病案原件制錄為電子病案，并科學規劃的整理到相應的電腦設施里進行儲存。由于病案首頁信息將對病案信息的真實完整性有較大影響，因此制錄人員在進行電腦儲存時應注意詳細認真的錄入病案的首頁資料，避免檢索混亂。

2.2 電子病案信息的儲存

病案管理部門應首先制定一套詳細的電子病案歸檔管理措施，以將制作好的電子病案信息首先分類刻錄至相應的儲存設備中，如光盤，磁盤或移動硬盤。在進行科學合理歸納后在相應的電腦上建立相應的文件夾，隨后將儲存設備中信息復制至電腦中。儲存后管理人員應病案信息進行核查，在確認沒有差錯的時在儲存電腦中加入啟動保護程序，以供查閱。需要注意的是管理人員應將原始掃描儲存文件進行歸檔管理，以便電腦出現誤差時及時進行修正補進[3]。

2.3 病案電子系統檢索

電子病案管理系統建立以后，其檢索則僅需計算機與打印機。醫院病案管理部門在醫院內部建立局域網及檢索病案用戶設置，以便聯網后有資格查閱病案的醫師可憑用戶登錄而快捷檢索病案，并可在相應操作指導下將檢索到的病案通過打印機打印為紙質材料。

2.4 病案電子管理系統維護

電子病案管理系統在建立后病案部門應定期安排維修人員對系統進行維修檢護，以保障病案檢索正常運行。

3 加強電子病案管理工作的措施

3.1 定期增加先進管理設備設施

由于全球信息化的建設，醫院電子病案管理工作需援用前沿性的管理技術，應用現代數字化的設備和技術，對病案資料內容定期進行管理和維護，并根據運用者不同的需要提供相應不同權限的自動化服務，不斷提高人事病案的現代化管理水平，增強病案調用的方性和快捷便捷性[4]。通過建立系統性的信息系統，不僅可快速方便的查閱病案中各類所需要的資料，在一定程度上還可較大程度的提升工作效率，減少時間浪費。目前，病案信息化管理是發展的必然，盡管引入計算機輔助設施設備會帶來諸多便捷，但同時增加了管理風險性，故應相應的建設信息維護系統，保證病案資料的安全性及機密性。

3.2 建立規范化的管理制度

在加強領導及全員工作人員對電子病案管理工作的重要性認識外，還需建立一套科學化、工作效率較高的電子病案系統管理制度。目前，我國大部分醫院的病案管理工作是在行政辦公室進行的，為諸多病案的檢索帶來一定的不便，因此建立一個較為安全且較為調檔較為方便的辦公場所勢在必行。此外，醫院需擬定詳細科學化的病案管理規范文件規范化并定期根據形勢進行修改，還需明確分工及獎懲制度，以建立科學化、規范化的電子病案管理制度，為醫院的發展提供基石。

3.3 提高管理人員的專業素質

醫院電子病案管理工作是一項專業性及技術性較強的工作，要求管理工作人員具備較高的專業素養。由于目前管理人員很大一部分是兼職人員，所以在專業素質技能方面距離病案管理專業人員有較大的差距。要加強電子病案管理工作必須加強專業人員配備，并不斷提高其專業素質，因而建立具備現代科學技術和業務知識裝備的專業管理人才隊伍至關重要。管理工作人員必須不斷提高自身內在的政治素養、專業素質和職業道德修養，此外還需不停的擴展知識面。這樣才能利用自身能自身所具備的專業素養及現代科學技術來推動醫院病案管理管理工作的向前發展[5]。

4 病案電子管理系統運用效果

4.1 減少查閱難度，避免了原始病案遺失

電子病案管理系統的建立有效的不僅實現了病案管理工作中資源的共享，而且較大程度的節約了醫師查閱病案資料時間與精力，使其將有效的時間致力于醫療服務于科研中。傳統紙質病案資料由于諸多原因，如不規范借閱，管理人員工作輕視等，較易將病案存放錯位，增加病案再次查閱困難或丟失，造成較復雜的問題。而建立電子信息病案可在閱覽者閱覽病案后，避免了病案紙質原件出庫幾率，避免遺失的同時，降低了病案管理人員勞動，同時省去閱讀者借閱手續，節約了時間。

4.2 提高了病案檢索打印效率

由于紙質病案的特殊性，在醫師借閱時往往需花費大量時間精力尋找，而電子病案的建立則可協助醫師快速有效的檢索出所需的病案。現代社會中醫療保險的快速發展增加了病案的再次檢閱與復印，而電子病案系統建立后則可做到病案的快速檢索查閱與打印。這種方便簡捷的管理系統較大程度的節約了管理人員的時間勞動強度，從而提高了病案查閱效率[6]。

4.3 節省了儲存空間

傳統紙質病案儲存時需占用較大量的儲存空間，醫院往往需要單獨列出上百平米的空間用來儲存病案，為電子病案系統建立后則可將大量的病案儲存于較小的磁盤及電腦中，極大程度的緩解了儲存病案所帶來的困難。

[

參考文獻]

[1] 陳燕.醫院病案電子管理系統建立探討[J].管理觀察，2012，12（12）：27-28.

[2] 孟凡婷，馬 慧，孫 巍. 醫院病案數字化管理與建設探討[J]. 西北國防醫學雜志，2013，34（3）：298-300.

[3] 劉可新. 淺談病案電子化管理現狀與優化對策[J]. 中國保健營養， 2013， 1（12）：410.

[4] 孫艷.電子病歷病案管理系統的功能需求 [J].中國病案，2012，13（5）：98

[5] 劉吉羊.淺議醫院電子病案發展現狀[J]. 醫學信息，2013，（27）：109-110.

篇10

關鍵詞：病案質量;病案管理;醫療糾紛

文獻標識碼：C 中圖分類號：R197.323

The Effect of Quality Management of Medical Records in Medical Dispute.

LI Shen，ZHANG Ke.

（The First Affiliated Hospital of Anhui Medical University，Hefei，Anhui 230022，China）

Abstract：Medical record is an important medical and legal documents. Strengthen medical record quality management is an important way to improve the quality of medical care. Through analyzing the problem within medical record management of medical disputes， this study put forward to strengthen medical record quality management methods and provide suggestions for preventing medical disputes effectively.

Key words：the quality of medical record;medical record management;medical dispute

隨著醫療制度改革不斷深化，醫療機構的診療質量和安全保障倍受關注。患者維權意識的日益增強使得醫療糾紛事件頻繁曝光，加之法律制度的不斷完善和舉證責任倒置的實施，無疑對醫療機構的醫療安全提出了更高的要求。由于醫療工作本身的特殊性，在當前緊張的醫患關系下，醫療機構要完全杜絕醫療糾紛是不可能的，醫療糾紛發生后，無論是通過人民調解委員會調解，還是通過訴訟途徑進行司法鑒定，作為醫療活動信息主要承載體的病案都是最關鍵的舉證依據，病案質量管理已經成為醫療質量管理的重要環節。然而，現階段醫療機構中病案管理不規范現象比較嚴重，由此引發的醫療糾紛對醫患雙方均產生不良影響。因此，加強病案質量管理，對于提高醫療質量、防范醫療糾紛，保障醫患雙方的合法權益都具有重要意義。

一、病案的內涵

病案是指醫務人員記錄患者疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續地記錄了患者的病情變化、診療經過、治療效果及最終轉歸，是醫療、教學、科研的基礎資料，也是醫學科學的原始檔案材料。病案的質量不僅體現了臨床醫師的診療水平，也反映了醫療機構的管理水平。由于醫療行為不能復制，在發生醫療糾紛以后，醫務人員的醫療活動與患者損害后果是否存在因果關系，以及醫療事故的責任度認定，主要依賴于病案資料的回顧性分析。病案作為一種法律文書不僅是查明并認定事實的依據，也是法院作出公正裁決的憑據，病案的質量直接決定了醫療機構的舉證效力。

二、醫療糾紛中存在的病案管理問題

1.醫師法律意識薄弱

部分臨床醫師在診療過程中重視診療行為，忽視診療行為既已發生的客觀證明工作，沒有養成及時記錄病歷的習慣，忽略病歷書寫標準性和規范性的相關要求，質量觀念淡薄，對診療過程中承擔的法律責任認識不足。臨床診療工作和病案記錄工作是不可分割的整體，完成患者診療工作的同時做好病案記錄，這既是對患者負責，也是對醫師的自我保護。尤其是外科系統的高風險診療科室，在疑難危重病例的診治過程中，如果醫師風險意識不強、法律意識淡薄，不重視病歷書寫，一旦患者未達到預期的治療效果，病案質量的缺陷就可能引發醫療糾紛。

2.病案質控機制不完善

由于醫師的日常診療工作任務繁重，每日需完成的病歷書寫工作量大且具體繁雜，實際操作過程中往往由低年資醫生、進修醫生或研究生完成，上級醫師及科主任若不能認真履行病案監控的責任，病案質量在行成初期便無從保證。多數醫療機構對于病案的監管僅限于終末質量控制，由病案室工作人員對歸檔病歷進行質量監控，將查出的問題反饋給臨床科室。然而病案室工作人員通常不是臨床專業畢業，受到專業知識和臨床經驗的限制，對于病案的質控只能按照規范、標準找出一般性的缺陷，停留在表面形式，無法從病案內涵進行質控。這種質控模式容易使臨床醫師對質控人員產生依賴心理，忽略了自己在病案質量管理中的責任，使科室內運行病歷的動態管理成為空談。

3.病案書寫不規范

臨床診療過程中，病歷書寫不規范的情況時有發生，給醫院的醫療安全埋下隱患。（1）病歷書寫不及時。《病歷書寫基本規范》中明確規定病案中各種記錄的書寫均有嚴格的時間限制，然而在實際工作中醫師往往不能在規定時間內完成，由于時間因素和個人記憶力等因素，遺漏重要搶救措施，診療手段和用藥情況，影響病歷的真實性。（2）病歷記錄不準確。由于醫師工作不夠細致，出現錯漏字、用語不準確，病史記錄過于簡單，前后描述不一致，邏輯上經不起推敲。（3）病案不完整。病案完整性是具有法律效力的重要構成要件，病歷書寫過程經常出現首頁缺項、錯填、漏填，現病史記錄不完整，缺少手術記錄單、實驗室檢查記錄單或醫患溝通記錄單等。（4）病案不真實有涂改。病歷書寫的基本要求是嚴肅認真，實事求是，然而部分醫師憑經驗印象書寫病歷，甚至憑空臆造病歷，或者受患者所托對其病史進行隱瞞或涂改，導致內容失真。有的醫生則是因為技術操作上出現意外或失誤，為逃避責任，更正錯誤診斷、不合理醫囑、補充漏掉的重要檢查或診斷依據等，致使內容失真。

4.對患者的知情同意權重視不足

知情同意書是病案質量的重要組成部分，知情同意信息的填寫質量直接關系到知情同意法律依據的完整性、有效性[1]。在訴訟途徑中，法官對手術、特殊診療等的合法性審查的依據之一是手術同意書，遵循適度審查的原則，法院一般不深究手術的合理性和適當性，而只注重簽署手術同意書、特殊診療同意書的合法性及形式要件的完備性[2]。由于醫療服務市場的信息不對稱性，患者及家屬對于疾病的認知非常有限，而臨床醫師對于手術、治療、特殊檢查及實驗性臨床醫療等高風險行為，如果不能充分履行知情信息的全面告知和完整填寫義務，不能獲得患者及家屬的理解信任和簽字確認，都可能成為醫療糾紛產生的隱患。

三、加強病案質量管理是防范醫療糾紛的重要措施

1.加強培訓教育，增強醫師法律意識

醫院應深入開展病案法制宣傳工作，組織醫務員工認真學習《病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》和《醫療機構病歷管理規范》等法規文件，以典型的醫療糾紛案件為教材，開展法制教育，強化員工的法制觀念和自我保護意識，創造濃厚的病案法制氛圍[3]。加強臨床醫師的崗前培訓，重視培訓終期考核，經考核合格后才能從事臨床工作。科室主任及上級醫師在診療活動中有義務對住院醫生、進修生、研究生和實習生進行繼續教育和指導，督促盡快熟悉掌握各種醫療質量規章制度和病案文書的書寫規范。通過全員質量教育，提高醫護員工的法律意識、質量意識，推動病案質量管理持續改進。

2.加強質量控制，構建三級質控體系

醫院對于病案質量管理應采取環節質控和終末質控結合、自我控制與上級督導并重的方式，建立以醫院、醫務科病案室、臨床科室的三級病案質控網絡，形成層次清楚、責任明確、逐級把關的質量監控體系。（1）臨床醫師對于病歷質量控制要責任到人，定期開展自查自糾，及時發現病案書寫錯誤并及時更正。（2）臨床科室醫療質量和安全管理小組對運行病歷進行動態環節質控，對于容易出現問題的關鍵環節加大質控力度，將病案缺陷控制在萌芽狀態。（3）醫務科病案室進行終末質控，對于質控指標進行量化評分，定期組織專家開展病案質量專項督查，重視病案書寫內涵質量的考核;及時向臨床科室反饋督查評分結果，要求其制定整改措施，并督促落實;定期匯總整改落實結果，形成分析報告，為醫院病案質量管理策略提供參考依據。（4）醫院對于病案質量督查結果進行公示，定期組織病歷展覽，建立獎懲制度，對病案質量高、病案質量管理成效顯著的科室和個人予以肯定和獎勵;對病案質量低、管理混亂、出現嚴重病案質量缺陷的科室和個人給予警告或處罰，并與個人的晉職晉級、科主任的選聘、年度考核掛鉤。

3.規范病案書寫，持續改進病案質量

醫護人員要嚴格按照《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》的要求規范病案書寫，保證病案的客觀性、準確性、完整性和時效性，持續提高病案質量。（1）加強病案首頁管理。病案首頁是整個病案信息的濃縮品，是醫療信息統計、醫院管理、教學、科研的基本信息資料;是各類保險賠付、國家衛生部門制定政策的依據;是各類民事、醫療糾紛與傷殘評定的證據[4]。病案首頁的每個項目，從患者的基本情況、出院診斷、出院情況到手術情況、診斷符合情況、疾病和手術操作編碼等等，內容要真實完整、重點突出，避免錯填漏填。（2）規范病案記錄內容。認真及時記錄醫療過程中的各項內容，從入院記錄、醫生查房記錄、手術麻醉記錄到各種檢查記錄，都要按照填寫規范在法定時間內完成，杜絕涂改偽造，保證病案的內容記錄全面、前后一致。（3）規范特殊病案的填寫。對于一些的特殊病案，如患者入院不到24小時就出院的病案，或者入院24小時內患者就死亡的病案，醫師一定要清楚記錄當時情況，以及患者死亡前采取的搶救措施，患者出院時還應要求本人簽上自己的名字，患者不能自己簽字的或死亡的要求其家屬代簽[5]。

4.重視患者的知情同意權

知情同意作為現代醫患關系的一項基本原則，是指患方在醫師提供足夠的相關信息基礎上作出同意或選擇的自主決定，作為患方的一種特殊權利，具有獨立的利益設計，侵犯知情同意權可構成承擔責任的基礎和行使請求權的依據[6]。知情同意是權力和義務的統一，知情有賴于醫方履行告知說明義務，同意則是患方自主決定的權利。醫師在診療活動中，要尊重患者的知情權，加強與患者的溝通交流，將患者當前情況和今后預期充分告知，使患者對自身疾病的發生、發展有客觀認知。在保障患者知情權的同時，將診療風險的關口前移，也是對醫師的自我保護。在實施手術、進行特殊治療或檢查前，要求患者必須簽署知情同意書，確保患方對診療操作充分了解，客觀記錄患方對診療操作的真實意愿，建立醫患雙方平等互信的平臺。

在醫患矛盾日益嚴峻的形勢下，醫院必須加強醫療質量管理，以診療活動中最基礎的病案質量為抓手，培養醫務人員的法律意識，建立完善有效的病案管理體制，保證病案的規范性和完整性，充分發揮病案的法律效力，防范醫療糾紛，保障醫療安全。

參考文獻： 楊瀅，李勤，楊建南.病案中醫療告知缺陷的分析[J].中國病案，2007，8（6）：16-17. 李江，徐將榮.手術同意書的法律地位及實踐的若干思考[J].中華醫院管理雜志，2009，25（4）：261-263. 茍淑梅，孫謨健.加強病案的法制化管理[J].中國病案，2009，10（2）：2. 張麗華，杜蓉.關于病案首頁填寫標準的改進[J].中國病案，2009，10（1）：12. 何穎芝.病案管理中醫療糾紛的防范[J].中國病案，2011，12（6）：34-35. 艾爾肯.論醫療知情同意理論[J].河北法學，2008，26（8）：81-83.