電子信息技術病案管理的價值及優勢

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病案中包含著大量重要的醫療訊息，它既是臨床實踐工作的總結，也是探索疾病規律、醫療糾紛處理的法律依據，在醫療、預防、教學、醫院管理等方面都占據著重要的地位［1］。隨著醫院規模的不斷壯大，病案數量也逐漸增長，增加了其保管難度，因此在保證病案完整、真實、客觀的前提下，對其進行有效科學的管理并提高病案質量，已成為當今醫院需克服的難點與實現目標［2］。隨著電子技術的日益成熟，其在各個領域中均有廣泛應用，且均取得了良好的效果評價，近年來電子信息技術也逐漸應用至病案管理中，但是臨床上對于其管理效果及病案質量仍有爭議。基于此，本研究目的在于探討電子信息技術用于病案管理中的價值及優勢。現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料：本次研究對象為我院2019年6月期間的院內病案6000份，均給予電子信息技術進行管理，另選取同年5月份未進行電子信息技術管理的的6000份病案進行對照。1．2方法：管理前所有檔案內容均由醫療人員手寫記錄并進行整理。電子信息技術進行病案管理，具體操作步驟如下：①建立信息數據庫：對醫院信息進行系統整合后，歸檔病案時由醫院專業的病案管理人員建立首頁信息數據，臨床醫師只需補充患者出院時系統未記錄的極少量的信息，可避免信息重復錄入，提高首頁信息準確度。②病案信息傳輸：通過網絡傳輸將報告單傳輸從輔助科室至病案室，將報告單先按項目再時間進行分類并應用A4紙進行打印后歸檔，打印后的病案需裝訂整齊，以便醫療人員進行科研及數據比較。提供給患者的報告單直接打印后交由患者。③借閱信息化：建立電子查閱系統，通過查閱系統發出查閱申請，由病案室進行查閱審批工作，通過審批后可以進行病案查詢，并在一定時間內進行閱覽，閱覽期限結束，系統自動關閉查閱權限。④病案在線編碼：完善電子信息技術管理系統，由醫療人員在系統中錄入診斷及治療方式方法，并與現有的編碼庫進行關聯（若找不到對應編碼，應進行說明），患者出院后，病案經系統自動傳輸至病案室，由編碼人員對其進行審核，修整、補充，此過程需在24h內完成，完成后打印病案并交由病案室進行處理。⑤質量把控：建立健全病案質量監督系統，系統需具備病案線上實時查閱功能，自動檢測病案的完整性并對有缺陷的病案作出相應的錯誤提示，并經系統反饋給醫療人員，系統還需存有海量規范的病案模板，并與系統相結合，以便醫療人員書寫。1．3評價指標：①觀察并記錄病案管理前及管理后3個月的效率（首頁錄入、復印、借閱完成、封存與解封時間）。②自制滿意度調查表，該表重測效度為0．86，克倫巴赫系數為0．89，在病案管理前及管理后3個月后隨機抽取各科室醫療人員名，讓其對管理方式進行滿意度評分，共18項條目，百分制，評分越高，滿意度越高。1．4統計學方法：采用SPSS18．0軟件進行數據處理，計量資料以x±s表示，行t檢驗。以P＜0．05為差異具有統計學意義。

2結果

2．12組病案管理前后的效能對比：管理后病案的首頁錄入時間、復印時間、借閱完成時間機封存與解封時間相較管理前短，差異有統計學意義（P＜0．05）。見表1。2．2病案管理前后各科室醫療人員滿意度評分：管理后醫療人員的滿意度評分為［（88±10）分］，管理前醫療人員滿意度評分為［（64±8）分］；管理后醫療人員的滿意度評分高于管理前，差異有統計學意義（t＝18．105，P<0．01）。

3討論

以往，院內病案多為醫療人員手動記錄的紙質版，隨著時間的推移，醫院也逐漸壯大，病案越積越多，且病案往往存在一定的漏寫、涂改等問題，不便于查閱。此外，紙質版病案需要占據一定的空間進行保存，且隨著時間的延長容易發生丟失、破損等情況，導致病案的完整性遭到破壞，管理效果并不盡如人意［3］。因此，尋找高效、準確的管理方案來替代傳統的病案管理對醫療人員的診治、教學、研究等多方面都具有極為重要的意義。電子信息技術病案管理是通過計算機系將病案進行線上處理歸檔，實現了病案的實時查閱與共享功能。目前，電子信息技術病案管理以逐漸取代了傳統的病案管理方式，且相較于傳統的病案管理，其優勢有以下幾點：①查漏補缺：通過網絡傳輸并建立健全嚴格的監管系統，可以自動的對錄入的病案進行監管，對錯誤的地方進行標記并及時通知給醫療人員，督促其進行整改［4］。②效率提升：海量正規的病例模板，便于醫療人員進行書寫，進而將其從繁重的病案書寫中解放，將更多時間用于治療患者病情上，在提高效率的同時也提升了醫療質量。③查閱實時化、共享化：病案查閱借閱系統，可以方便醫療人員隨時查看患者的相關信息，可以讓其在最短時間內了解患者，且沒有紙質病案會有的遺失、破損情況，更加安全、高效［5］。④錄入與存儲：病案由病案室人員進行錄入并按項目時間順序進行歸檔，可以減少信息的重復性，讓病案記錄的更加準確。而且電子病案的存儲可以有效規避紙質病案受潮模糊、破損等問題，且可以保存圖像，極大程度的提高了病案的完整性及真實性。此外，電子病案可以極大降低庫房使用［6］。⑤復印更加便捷：以往復印病案時，往往需要在病案室找出后進行逐頁復印，耗費了大量時間，且病案往往因時間原因而出現模糊等問題，極大降低了醫療工作的質量及效率；而電子病案只需從數據庫內調取打印即可，且打印文件更加清晰，方便醫療人員觀看，提升效率［7］。⑥工作便捷：隨著我國對醫療制度的改革，每年的就診人數也逐漸上漲，醫院在面對相關檢查的時候，常常需要耗費大量時間來準備病案，而應用電子信息技術管理后，可以有效縮減時間，解放人力，醫療人員只需在系統中搜索相關的病案即可。

在本次研究結果中顯示，管理后病案的首頁錄入時間、復印時間、借閱完成時間機封存與解封時間相較管理前短，且管理后醫療人員的滿意度評分高于管理前，這表明應用電子信息技術的管理效果較好，可以有效提升效率及滿意度，便于醫療人員查閱、復印、封存等。電子信息技術病案管理是未來醫院病案管理進展的必然趨勢，但目前該技術仍然存在一定的問題：①該種管理模式尚未有一種成熟的體系，不同開發商開發的系統、軟件，會導致病案在錄入、查閱、存儲等方面銜接不連貫，病案管理未能及時回收等。②病案實時化、共享化的同時也存在會泄露其隱私的可能性，致使病案安全存在一定的風險。因此，醫院在進行電子信息技術管理的同時，應該高度重視對醫療人員的安全意識教育，并對病案室人員進行系統的專業技能培訓，要求其嚴格、規范的對病案進行錄入、歸檔等操作，并讓病案室人員簽訂保密協議，建立獎懲制度，提高其責任心［8］。綜上所述，電子信息技術應用于病案管理中的效果較好，可以有效提升病案管理效率，便于醫療人員的查閱，提升了醫療人員的滿意指數。

參考文獻

［1］陳麗．區域醫療環境下電子病案系統的應用與管理［J］．中國病案，2017，18（7）：46-49．

［2］黃劍韜，黃志忠，李剛，等．基于商空間的電子病案管理系統的研究與設計［J］．中國數字醫學，2016，11（3）：13-15．

［3］孫木，周穎明，胡炯，等．基于電子病歷的病案質量實時控制實踐［J］．中國衛生質量管理，2017，24（3）：35-36．

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［5］羅娟，黃平，廖曉瑜．上海69家醫院病案信息化管理現況調查與分析［J］．中國醫院管理，2016，36（1）：45-47．

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［7］韋麗群．實施電子病歷系統對病案質量影響的研究［J］．中國病案，2018，19（2）：20-22．

［8］劉琛璽，彭傳薇，李富強，等．基于可信認證的軍人電子健康檔案管理信息系統平臺的設計研究［J］．中國數字醫學，2019，14（1）：83-85．

作者:謝春苗 賈光耀 單位:1.鄭州市中心醫院病案室 2.鄭州市人民醫院科教科