基本醫療衛生服務體系范文

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關鍵詞：文山州；醫療衛生；體系建設

中圖分類號：R197 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2016）25-0037-02

引言

健康是人類最基本的訴求，是人類生存和發展的基礎條件。健康問題不僅關系到個人和家庭的福祉，也影響著經濟與社會的發展。建立完善的基本醫療衛生服務體制，實現基本醫療衛生服務均等化不僅是全面建成小康社會的重要目標，更是實現人類全面發展和進步、體現社會公平正義的基本要求[1]。近年來，我國醫療衛生領域不斷進行著改革，提供基本醫療衛生服務的廣度深度也在不斷延伸，保證所有居民公平享有基本醫療衛生服務仍是重要議題。

文山州醫療衛生服務體系建設，是全面貫徹落實黨的十、十八屆三中、四中及五中全會精神和科學發展觀的重大舉措。醫療衛生事業發展是群眾最關心的一項社會問題，關系到群眾自身的基本生存權利和發展權利，對于推進和改善民生，全面建設服務型政府，構建社會主義和諧社會具有十分重要的意義。

一、文山州醫療衛生服務體系建設概況

文山州在醫療服務體系建設方面，加大了對基礎設施建設的投入，醫療服務環境得到明顯改善，截至2015年，文山州衛生計生機構總數達1 390個、病床總數達4 523張。不斷增強醫院的創等升級工作，2015年已經有8個醫院達到二級甲等水平。建立完善權責明細的分工協作機制，使得分級診療制度能夠得到順利實施。加強了信息化在醫療衛生方面的應用，使得醫療衛生機構的信息化水平得以提升。加大了對醫療衛生設備的配置，目前全州有乙類大型醫用設備達22臺。重視醫療衛生人才隊伍的建設，實施醫院對口幫助指導工作，對醫療衛生從業人員進行規范化培訓，加大對中醫藥人才的培養力度，促進醫療衛生服務體系的不斷發展。強化重點專科建設，目前文山州二級以上綜合醫療機構建成和在建的重點專科達16個，中醫院重點?？七_19個。加強了對醫療衛生服務體系的政策扶持，不斷理順醫療衛生的服務價格、加大了對公共服務的政府投入、完善醫療衛生保障政策、出臺了促進中醫藥事業發展的規章制度，使人們日益增長的衛生醫療需求不斷得到滿足。

二、文山州醫療衛生服務體系建設存在的困難和問題

（一）醫療衛生資源不足，政府政策資金不夠

雖然政府加大了對基礎設施建設的投入，但文山州醫療衛生服務體系的投入與發展需要之間還存在較大差距，文山州共有衛生計生機構1 390個、病床總數4 523張，每千人擁有病床數4.02張，醫療衛生基礎設施依然薄弱。醫療衛生事業投入城鄉間的差距較大，雖然城市和農村醫療衛生費用都在增加，但兩者增加幅度不同，城市明顯高于農村，嚴重影響了基本醫療衛生均等化的發展進程。資金短缺使得公共衛生服務和基本醫療設備不足、設備老化等問題突出，醫療衛生綜合服務能力弱，難以滿足群眾日益增長的醫療衛生需求，病人外流現象突出[2]。近年來，文山州的部分醫院進行了整體遷建，由于政府財力有限，政策資金投入較少，醫院的建設、設備的購置主要依靠醫院業務收入和銀行貸款，醫療衛生機構債務逐年增加。目前，全州累計負債達57 718.16萬元，由于負債較多，醫院還要維持日常運轉，導致醫院負擔過重、運行困難。

（二）醫療隊伍建設滯后，技術人才相對匱乏

隨著群眾看病就醫需求量的逐漸增長，醫療衛生機構人員總量不足的問題日益突出。截至2015年，文山州衛生服務人員共15 761人，每千人擁有衛生計生人員4.13人，遠遠低于全國全省平均水平。城鄉衛生技術人員的供給嚴重失衡，其中鄉村醫生僅有2 805人，由于工資待遇較低，工作壓力大，農村醫療衛生工作人員短缺，基層醫療隊伍建設難度大。由于受地理條件、工作環境、福利待遇等眾多因素影響，高學歷、高素質人才不愿到邊疆貧困地區工作，人才大量外流現象日益嚴重。實施新的城鎮基本醫療保障制度和新型農村合作醫療制度后，醫院的病員人數劇增，由于醫療衛生機構人員總量不足，使得醫務人員長期超負荷工作現象突出。醫務人員總體學歷水平偏低，特別是農村醫務工作人員缺乏必要的醫療技術和管理方面的培訓，醫療衛生隊伍整體素質不高。

（三）醫療保障制度不完善，城鄉之間發展不平衡

雖然城鄉基本醫療保障水平在不斷提高，但醫療保障制度仍不夠完善，城鄉醫療保障水平差距較大。城鎮醫療保險的繳費標準和基本醫療保險的待遇要高于農村。城鄉醫療報銷比例差異較大，尤其是在大病醫療救助方面，城鎮職工和居民醫療保險的范圍要大于農村。近期，文山州對城鎮醫療保險進行了調整，將城鎮職工大病醫療保險最高支付限額由現行的16萬元提高到20萬元，調整城鎮居民住院起付線與新農合起付線一致。城鄉醫療補償機制存在著差距，醫療保障制度的不完善，不利于城鄉間醫療衛生均等化的發展進程。醫療費用不斷增長，醫療衛生保障制度尚不健全，“看病難”“看病貴”問題日益突出，因病致貧、因病返貧成為當下新的致貧因素。

（四）中醫藥服務體系不健全，綜合服務能力較弱

文山州境內中藥資源豐富，但綜合開發利用程度較低。政府雖然加強了對中醫藥事業發展的扶持，但文山州中醫藥服務體系建設水平仍然相對落后。目前，文山州8縣（市）中仍有3個縣（市）沒有中醫院，現有5所縣中醫院中，1所在建，其余中醫院雖有一定發展，但基礎差、底子薄，中醫藥綜合服務能力弱。目前全州僅有24個鄉鎮衛生院、3個社區衛生服務機構設有中醫科和中藥房，不能達到基層中醫藥服務能力提升工程的基本要求，基層中醫藥醫療衛生服務體系建設薄弱。沒有國家級中醫藥重點?？祈椖?，中醫藥專業人才較為缺乏，不能發揮中醫藥更好地為廣大群眾服務和推動其他產業發展的優勢[3]。

三、促進文山州醫療衛生服務體系建設的對策和建議

（一）加大醫療衛生服務體系的政策資金支持力度

政府在醫療衛生服務體系建設中肩負著重大的責任，因此，政府應當加強對醫療衛生服務體系的政策扶持和資金投入，加大對向農村投入扶持的傾斜力度，不斷增加對社會弱勢群體的醫療衛生支出，推動醫療衛生服務體系均等化的進程。增加醫療衛生設備的配置，解決醫療設備老化、綜合服務能力弱的問題，使群眾日益增長的醫療衛生需求不斷得到滿足。增強衛生計生信息化建設的投入力度，統籌安排好信息化項目建設資金，促進信息化建設資金保障機制不斷完善。建立財政對醫院長效、穩定的投入機制，解決文山州醫院長期存在的歷史債務問題，減輕醫院債務負擔，在保證醫院得以正常運行的基礎上，促進醫療衛生服務環境的改善和醫療衛生綜合服務能力的提升。

（二）加強醫療衛生人才隊伍建設

從醫療衛生從業人員情況來看，人才隊伍的整體素質不高，醫務工作人員總量不足，人員長期超負荷工作現象突出。對此應當加大對醫療衛生從業人員的培訓力度，引進留學和省內外高層次衛生計生人才，加快重點學科發展和學術技術帶頭人培養，使得醫療衛生服務隊伍的綜合素質和業務水平能夠得以提升。同時，應當改善醫療衛生事業的福利待遇和完善人事薪酬制度，提高邊疆少數民族地區醫療機構醫務人員的工資待遇，穩定醫療衛生人才隊伍，防止人才外流問題的產生[4]。加強農村醫療衛生人才隊伍建設，加強其學歷教育和業務培訓，促進農村醫療隊伍的綜合服務水平不斷提升。加強衛生計生監督人才、婦幼保健人才、疾病預防人才等隊伍建設，充實醫療衛生人才隊伍建設力量，不斷協調解決醫療衛生事業發展所需人才問題，滿足文山州醫療衛生事業發展對人才的需求。

（三）加快醫療衛生體制改革

加快推進覆蓋城鄉居民的基本醫療保障體系，完善城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，提高對困難人群和弱勢群體的醫療保障扶持力度，幫助困難群體減輕醫療費用負擔，把部分最貧困群體承擔的個人繳費改由政府承擔，適當提高對參加新型合作醫療的農民的補助范圍和補助標準，使群眾的基本醫療需求得以保障，縮小城鄉間醫療衛生服務體系上的差距。進一步深化醫療衛生體制改革，逐步建立覆蓋城鄉居民的公共衛生服務體系、醫療服務體系、醫療保障體系、藥品供應體系和地方病防治體系，為群眾提供安全、有效、方便、價廉、健康的醫療衛生服務，使群眾“看病難、看病貴”的問題得到有效緩解，推動醫療衛生服務體系均等化建設的進程。

（四）加強中醫藥綜合能力建設

加強中醫藥專項資金的扶持力度，保護和合理開發中藥材資源。加強中醫藥科研項目建設，加快中醫特色專科建設，加大對中醫藥人才的培養力度，加快民族藥方的開發和新民族藥的申報，為中醫藥的綜合發展夯實基礎。加強中醫藥文化宣傳建設，整合文山州中醫藥文化宣傳資源，發揮中醫藥學會在中醫藥文化宣傳中的作用，依托硯山縣中醫醫院作為全國中醫藥文化宣傳教育基地建設單位，推動文山州中醫藥養生、保健、康復、旅游、文化產業的發展。加強中醫藥服務能力建設，加大對中醫院建設的投入力度，促進中醫醫院、鄉鎮衛生院和社區衛室等中醫藥衛生服務機構的發展。

參考文獻：

[1] 汪麗娜，亢林貴，劉瓊蓮.拉近城鄉醫療差距實現公平醫保[J].邢臺學院學報，2012，（2）：28-32.

[2] 王曉春.溫州市甌海區新型農村合作醫療制度改革發展研究[D].上海：同濟大學，2007.

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自《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》在網上并公開征求意見以來，引發了一場網絡熱議。這份事關全體國民切身利益的文件傳達了哪些醫改新精神，在改革措施上有哪些新亮點，大家密切關注。

全民均享基本醫療衛生服務

加快發展農村和城市社區醫療衛生建設，建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，真正達到“人人享有基本醫療衛生服務”。

《征求意見稿》指出，深化醫藥衛生體制改革的總體目標是“建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務?！币_到這一目標，關鍵是要依靠政府財政傾斜，加快發展農村和城市社區醫療衛生建設。

當前我國城鄉和區域醫療資源分布極不平衡。統計顯示，如今醫療條件最好的北京，每千人擁有的醫院、衛生院床位數為6.31，條件最差的貴州只有1.25，兩者相差4.2倍。目前，占全國人口15％的城市居民享受著2／3的醫療衛生資源，而占85％的農村人口卻僅獲得不足1/3的醫療衛生保障服務。本來就很短缺的醫療資源過分集中于城市和發達地區，使得占中國人口絕大多數的農民群體難以享受基本的醫療服務。

城市社區醫療衛生服務則面臨社區醫療機構資源匱乏、技術薄弱、設備陳舊等問題，在疾病預防控制和初級診療服務上，沒有發揮應有的功能。一些社區醫院門可羅雀，而大型醫院卻人滿為患，醫院與社區衛生服務機構的分工協作機制極不完善。

因此，必須加快推進農村和社區醫療衛生體系建設，縮小城鄉和區域醫療衛生條件的差距，達到醫療資源的分配平衡?！墩髑笠庖姼濉诽岢?，政府要加大財政投入力度，大力發展農村醫療衛生服務體系，加快建立農村三級醫療衛生服務網絡。在城市里，要完善以社區衛生服務為基礎的新型城市醫療衛生服務體系，完善社區衛生服務功能。

有了合理完善的城鄉醫療衛生體系，還要讓老百姓看得起病，用得起藥。過去由于缺乏醫療保障，許多居民尤其是城鄉貧困居民“有病不敢醫”，對此《征求意見稿》提出，近期力爭實現城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療參保合率達到90％以上，并逐步提高籌資和保障水平。再加上城鄉醫療救助和慈善援助，就能夠逐步實現“全民覆蓋”的醫療保障體系，使城鄉居民告別求醫問藥靠自費的歷史，真正達到“人人享有基本醫療衛生服務”，從根本上解決群眾“看病難，看病貴”的問題。

政府主導公益性醫療衛生事業

堅持公共醫療衛生事業的公益性質，強化政府主導和監管責任，是“新醫改”確立的核心精神。

回顧過去20多年間的醫改歷程，由于“民進國退”導致的政府監管不善和財政投入減少、醫療機構市場化以及改革措施執行不力等種種因素影響，使得城鄉和區域醫療衛生事業發展不平衡，公共衛生和農村、社區醫療衛生工作薄弱，醫療保障制度不健全，藥品生產流通秩序不規范，醫藥費用上漲過快等問題凸顯出來。其間，“政府主導派”和“市場派”的醫改模式選擇之爭也使醫改進程反反復復，迷失了方向。隨著衛生總費用的擴張，增加醫療衛生投入的沉重負擔落在了消費者的肩上，由此造成的群眾“看病難、看病貴”、醫患矛盾尖銳等問題，始終得不到妥善解決，民眾反響強烈。社會發展以民生為本，醫藥衛生體制改革的成敗，關乎國民健康和社會和諧穩定，總結過去醫改的經驗和教訓，著力解決當前面臨的困境，推動新一輪醫藥衛生體制改革勢在必行。

2006年6月，國務院正式啟動新醫改，成立了由國家11個相關部委組成的醫療體制改革協調小組，負責研究提出深化醫藥衛生體制改革的總體思路和政策措施。

經過兩年多的調研和討論，2008年10月14日，發改委了《關于深化醫藥衛生體制改革的意見(征求意見稿)》。該《征求意見稿》明確提出，要“堅持公共醫療衛生的公益性質”，“以人人享有基本醫療衛生服務為根本出發點和落腳點”，“強化政府在基本醫療衛生制度中的責任，加強政府在制度、規劃、籌資、服務、監管等方面的職責，維護公共醫療衛生的公益性，促進公平公正?！?/p>

以人為本，突出醫療機構的公益特性，強化政府主導和監管責任，這是一個令人矚目的信號，即中國政府正力圖扭轉過去屢遭詬病的市場化改革導向，而以公益性和公平性為原則，更加關注9億農民及城市中低收入者和非就業人員的利益，通過政府主導，投入巨額財政資金，努力彌合醫療保障方面的城鄉差距和貧富差距，建立惠及全民的公平的醫療衛生保障體系。公益事業，政府主導，成為這份《征求意見稿》傳達的核心精神。

深化醫藥制度改革

破除公立醫院的“以藥養醫”，建立國家基本藥物制度，是醫藥體制改革的重點。

在《征求意見稿》提出的近期工作重點中，醫藥行業的制度改革占據了顯著的位置。“以藥養醫”是過去公立醫院生存發展的重要途徑，也是備受爭議之處，其最大的頑癥在于“過度醫療”，醫院、醫生使用的貴重藥品越多，獲利就越多，而患者只能成為花冤枉錢的“冤大頭”。

破除“以藥養醫”的關鍵，是解決公立醫院合理補償問題，減少其對“市場”的依賴。《征求意見稿》要求，要探索建立比較規范的公立醫院管理體制和運行機制，落實公立醫院政府補助政策，改進醫院內部管理，優化服務流程，努力讓百姓更加方便快捷地看病就醫。這實際上是力圖通過財政投入，讓公立醫療衛生機構回歸公益性質，并通過制度改革，發揮其應有的高效規范的服務功能，在基本醫療服務體系的建立和運行中起到中流砥柱的作用。

與醫院改革緊密聯系的是藥品供應問題。我國的藥品經營企業呈現“多、小、散、低、亂”的特征，醫藥市場流通秩序混亂，藥品流通環節太多，醫藥市場無序競爭、過度競爭現象嚴重；過度的競爭也導致藥品供應中普遍存在虛高定價、高回扣等不正常現象；一些地方假劣藥品充斥市場。

針對這一狀況，《征求意見稿》提出建立國家基本藥物制度，即由中央政府統一制定和國家基本藥物目錄，合理確定我國基本藥物品種和數量；建立基本藥物生產供應體系，實行招標定點生產或集中采購直接配送等方式，確?；舅幬锏纳a供應；完善基本藥物的醫保報銷政策，減輕群眾基本用藥費用負擔。有了政府的主導和監管，醫、藥分離并各自規范，切斷了醫藥購銷之間的利益鏈，藥品市場將得到有效整頓，藥價將回歸合理，群眾才能夠享受到真正透明有效的治療。

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醫改方案或將近期公布

奧運結束后，我們明顯感覺到醫改進程在加速：8.28、9.1兩日，衛生部長陳竺及衛生部黨組書記高強分別發表講話，對醫改的整體思路和具體措施進行闡述；9.9日邵明立副部長赴粵滇實地調研國家基本藥物制度建設情況；09.10日主持審議醫改方案再次公開征求意見。這一系列舉動既表明了高層對醫改的決心，也表明了醫改的腳步漸漸臨近。根據我們了解的情況，《新醫改再次征求意見稿》可能近期公示。新方案將延續以往的改革方案，圍繞“廣覆蓋、低水平”和“大病保障”兩個重點，對醫藥研發領域、生產領域、流通領域進行全面改革。具體措施有：

一、加快建設覆蓋城鄉居民的醫療保障制度。擴大城鎮職工基本醫療保險覆蓋面;城鎮居民基本醫療保險試點要擴大到全國50%以上的城市;在全國農村全面推行新型農村合作醫療制度，健全城鄉醫療救助制度。

二、完善公共衛生服務體系。抓好重大疾病防治，落實擴大國家傳染病免疫規劃范圍的政策措施，加大對艾滋病、結核病、血吸蟲病等疾病患者免費治療力度。加強地方病、職業病、精神病防治。做好婦幼保健工作。在中西部地區農村實施住院分娩補助政策。健全公共衛生服務經費保障機制。

三、推進城鄉醫療服務體系建設。重點健全農村三級衛生服務網絡和城市社區醫療衛生服務體系。開展公立醫院改革試點。制定和實施扶持中醫藥和民族醫藥事業發展的措施。

四、建立國家基本藥物制度和藥品供應保障體系，保證群眾基本用藥和用藥安全，控制藥品價格上漲。

普藥將是直接受益者

我們判斷，此次醫改普藥是最大受益者，理由如下：

一 、市場份額的擴大。國家將加快建設覆蓋城鄉居民的醫療保障制度，擴大城鎮職工基本醫療保險覆蓋面;城鎮居民基本醫療保險試點要擴大到全國50%以上的城市。我們預計此項改革國家將投入1000 億元左右的資金，這將直接刺激對普藥的需求。此外，由于藥價多年來虛高不下，使得部分低收入人群不愿買藥或買不起藥，從而壓抑了對藥品的需求。此次醫改后，由于國家補貼的增加及報銷比例的加大使得這一部分需求也將被釋放出來。

二、國家基本藥品目錄的建立。此次國家將對基本藥品目錄進行較大調整，入選藥物由2000 余種將為500 種左右，調入一些療效確切的品種。調整后社區醫院及新農合用藥將全部出自次目錄，醫院采購比例不低于30%。因此，入圍藥品的生產企業將直接受益于市場份額的擴大及市場需求的增加，未入圍企業將面臨較大的生存壓力，部分企業將被淘汰出局。

三、普藥定點生產制度的建立。為了保證群眾基本用藥和用藥安全，控制藥品價格上漲，國家將建立普藥定點生產方式。本次定點生產政策主要內容有：“定點生產、集中采購、統一配送、優先使用”。具體措施包括：提高定點生產企業毛利率；統一價格。定點生產產品

不實行集中招標采購，直接入圍候選品種供醫療機構采購。我們認為該制度的實施，將極大改變市場格局，普藥生產將帶有計劃經濟色彩，國家會保證入圍企業的利潤，但不會太高，從而穩定藥價及控制產品質量。未中標企業將面臨較大的生存壓力，很多將被淘汰出局，這將有利于普藥市場的集中，最終形成少數幾家大型普藥生產企業競爭的格局。

綜上，我們建議投資者關注大型普藥生產企業及主打產品有望進入醫保目錄的企業。如：雙鶴藥業、華北制藥、亞寶藥業（主打產品丁桂兒臍貼）、天士力（主打產品復方丹參滴丸）等。

醫療器械有望迎來高速發展

醫改方案明確表示將推進城鄉服務體系，努力形成“小病進社區，大病去醫院”的格局。重點健全農村三級衛生服務網絡和城市社區醫療衛生服務體系。由于我國城鄉醫療服務體系建設薄弱，基本醫療器械嚴重短缺，因此，政府將在短期內將大量采購相關器材，這將對相關醫療器械行業形成直接需求。但我們判斷該行業將在醫改后的2-3年內達到飽和，且國內上市公司產品大多定位為中低端，進入門檻較低，主要靠價格取勝，因此，相關行業不具備長期投資價值，提醒投資者把握階段性投資機會。相關企業有新華醫療、魚躍醫療等。

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進入21世紀以來，農村衛生服務網絡之間的協調性與連續性逐漸開始受到國內外學術界以及衛生政策制定者的關注。農村公共衛生服務和基本醫療服務網絡中的連續被認為是以患者為中心的醫療衛生服務所不可缺少的特征。各級各類醫療衛生機構之間的協調發展和有效合作是服務連續性得以保障的必要條件。然而目前，我國的衛生服務提供環境仍然較為缺乏協調性與連續性，服務利用者難以得到方便、連續、高效的衛生服務，反而時常會由于服務提供的不連續、不銜接而造成重復的、間斷的醫療衛生服務，從而導致衛生服務效率的低下、服務利用者所支付的費用升高等問題[1]。

1農村衛生網絡衛生服務連續性的意義

衛生服務的協調性與連續性是指當患者因健康問題進入基本醫療服務和公共衛生服務體系后，能夠獲得無縫隙的連續服務，不會因就診醫師或機構的變化而中斷或重復提供。從衛生服務的效率來看，建立完整有效的促使機構間服務有效銜接與合作的機制，是提高服務連續性、合理配置衛生資源、提高衛生服務質量的核心。從衛生服務提供的效果指標看，保障農村基本醫療服務的連續性是農村衛生服務網絡系統質量改善的關鍵目標。研究者在農村衛生服務網絡質量管理和服務模式提供效率的前期研究表明，農村衛生服務體系的無序和協同服務質量低劣是影響農村衛生服務效率的重要因素。在醫療資源有限的環境下，患者在多級機構就診和醫療機構聯合提供衛生服務是必然的選擇。按照衛生服務提供體系的系統觀和“大衛生觀”思想，醫療服務和公共衛生服務之間，也應具有緊密、協調的合作關系，從而實現對疾病有效的防治結合的功能[1]。農村衛生服務網絡的系統論強調：系統中全部服務機構個體最優化不意味著服務提供系統整體上的最優。經濟、環境和生活方式的變化導致我國農村人口的死因譜和疾病譜發生演變。農村地區各類疾病的診療流程需要農村基本醫療服務網絡中不同層級和不同?？菩再|的機構共同完成。農村基本醫療服務網絡離散的提供模式無法使此類疾病患者得到及時、有效、連續和全程的診療。因此，應重視農村衛生服務網絡中的多機構協同質量與衛生服務連續性質量。

2農村衛生網絡連續存在的問題

2.1衛生服務提供缺乏系統性

衛生服務機構中存在疾病治療價值觀和經濟觀的偏移，這會導致衛生服務提供缺乏系統性。衛生服務機構總是試圖最大限度甚至超出自身能力地對疾病進行防治，而缺乏系統的、分層級的對疾病進行防治的思想；加之不同層級的機構對利益的追求，從而導致醫療衛生服務鏈的斷裂。不同級、不同類別機構間對病人展開無序競爭，極大地浪費了衛生資源，降低了醫療衛生服務的系統效率。尤其是公共衛生服務的協調性與連續性研究方面，由于在資源配置時缺乏系統性與整體性的考慮，公共衛生服務提供體系內各子系統之間、與醫療系統之間缺乏有效的溝通協調機制。

2.2機構間缺乏有效的銜接與合作的機制

長期以來，政府不斷致力于通過探索與建立相應的機制、采取具體的措施來促進衛生服務提供的協調性與連續性，尤其是在城市里建立社區衛生服務機構與地區醫院間的雙向轉診機制和服務網絡，在農村建立縣、鄉（鎮）、村三級衛生服務層級管理網絡和轉診機制。政府希望通過實行縣、鄉、村衛生服務一體化管理、不斷改革與推進雙向轉診機制、建立具有連續功能的醫療集團、對公共衛生機構服務進行明確分工等方式，來加強基層醫療衛生機構與醫院之間、綜合醫院之間、專業公共衛生機構和各類醫療機構之間所提供服務的協調性與連續。然而，由于衛生服務體系是一個由具有專業自治權的機構群體組成的體系，一旦出現缺乏有效溝通與協作機制的情況時，這種專業自治權極易導致衛生服務提供中出現利用不足、過度利用、錯誤利用和不必要重復等現象[1]，且雙向轉診機制的建立和完善，以及實施的效果不僅僅依靠單一的制度保障或者制度安排，而需要各制度間的協調與銜接，保障衛生服務機構間提供衛生服務的連續性。

2.3基本醫療保障制度對衛生服務提供的協調性與連續性的推動促進作用不足

雖然在我國的現行醫療保障制度設計之初，其功能在促進協調性與連續性的醫療衛生服務方面有所側重。但是，基本醫療保障在對醫療衛生服務進行支付的過程中，對于服務的不連續和重復的提供、機構間無序競爭并未有效地利用其經濟制約力進行控制?，F行的醫保制度對于在異地安置、異地工作、轉診就醫的衛生服務利用者的公共衛生及醫療的連續需要基本上沒有起到在經濟上的有效保障作用[2]。所以，醫療保障經濟控制功能的缺位也進一步加劇了醫療衛生服務的不協調與不連續性。

2.4缺乏保障衛生服務連續性的政策支持

現有的衛生政策主要集中在衛生服務機構的硬件設施建設、服務標準的制定和衛生服務質量的評審，涉及衛生服務網絡和連續提供等有關政策的研究和相關政策的制定則較少。從文獻分析的結果來看，目前中央和地方各級政府在制定衛生服務發展規劃中，僅僅提到建立和完善雙向轉診制度，但是對于如何保障雙向轉診工作的持續性，以及如何更好發揮醫療衛生服務的連續性問題則缺乏相應的政策[3]。筆者認為可支撐衛生服務連續性的政策包括完善公立醫院對口支持城鄉基層醫療衛生機構制度，通過技術支持、人員培訓、管理指導等方式，提升基層醫療衛生機構服務能力和管理水平，使公立醫院改革與健全基層醫療衛生服務體系緊密配合、相互促進。

3對策與建議

實現基本醫療衛生服務均等化的衛生改革目標必然要求強化各級、各類、不同地區的醫療衛生機構之間的有效合作和協調發展，以加強醫療衛生服務的協調性和連續性。

3.1重構和完善衛生服務管理系統

對于農村三級衛生服務網絡來說，重構衛生服務管理系統是一項繁瑣的系統工程，應以農村衛生資源配置最優化和合理化為目標，重構和完善農村三級衛生服務機構的布局、服務項目的提供、服務流程的優化，實現農村衛生服務提供主體、服務內容、服務渠道以及各類衛生資源的整合與業務協同，實現政府各部門之間、政府與公眾和各類衛生服務機構之間、縣、鄉（鎮）、村衛生服務機構之間、衛生服務機構與公眾之間、各層級衛生服務機構之間的無縫鏈接，實現衛生服務水平的提高和基本醫療衛生服務均等化。這主要涉及政府管理層次，醫療衛生管理中心、醫藥供應中心和信息管理中心間的協調層次，醫療衛生服務的實施層次等[4]。另外，應依據基層衛生服務機構、轄區內的綜合性醫院以及?？漆t院根據轄區的衛生資源分布狀況，簽訂連續協議，明確雙方的責任與義務，通過制度契約的約束力，在一定程度上保障醫療服務的連續性提供，可以考慮將這些納入衛生行政部門評估內容。對于醫療機構來說，一方面，可以加強上下級醫療機構的協作關系。上級醫療機構可以負責好對基層醫療機構醫生的培訓工作。同時，上級醫療機構的醫生也可以到基層進行會診。更重要的是通過建立服務協作體可以使雙方的利益得到充分保障，這樣能夠有效地彌補社區衛生服務機構點多面廣、人員少以及設備差的弱點。#p#分頁標題#e#

3.2強化機構間銜接與合作機制

新醫改方案中明確提出了大力發展農村醫療衛生服務體系。加快建立健全以縣級醫院為龍頭、鄉鎮衛生院為骨干、村衛生室為基礎的農村三級醫療衛生服務網絡。在區域衛生規劃的基礎上，制定新型農村醫療衛生服務體系建設規劃，明確農村各類型醫療衛生機構的數量，確定其規模、職能和布局，以及重要改造建設項目和投資規模，加強縣、鄉鎮、村三級農村醫療衛生服務機構的職能分工和協作。與此同時，還應該建立縣級醫療機構與鄉鎮衛生院、村衛生室之間的醫療人力資源和技術（設備）資源共享和合作互動機制，圍繞著以患者為中心的服務思想，建立和完善醫療人才、技術、設備等要素的統籌協作機制，開展分級醫療和村衛生室（鄉鎮衛生院）首診和雙向轉診工作[3]。探索縣、鄉（鎮）、村醫療機構一體化運行的管理機制，促進區域資源功能整合，均衡發展，提高整體服務水平，實現公共醫療資源合理配置，提高運行效率。

3.3發揮新型農村合作醫療制度對促進連續性衛生服務的導向作用

新型農村合作醫療制度自2003年推行以來，已經逐步覆蓋了90%以上的農村居民，新農合資金的使用效率也逐年提高。新農合制度不僅有效緩解了農村居民“看病貴”問題，同時通過對衛生區域規劃和衛生資源配置等政策的影響力，客觀上促進了縣、鄉、村衛生服務機構的快速發展和衛生服務質量的提高。在衛生行政部門的統一管理下，新農合制度還起到了對農村三級衛生服務網絡中醫療機構間的協作和衛生服務的連續性的推動作用。據統計，新農合制度實施后，農村居民前往縣級醫院就診的人次數占當年總人次數的38%，前往鄉鎮衛生院就診的人次數占當年總人次數的45%，前往村衛生室就診的人次數占當年總人次數的17%。這說明新農合的制度設計能在一定程度上引導農村居民合理就醫和合理分流。從新農合資金的使用途徑和使用效率進行分析，發現資金的使用主要集中在縣級醫院（占44.3%），其次為鄉鎮衛生院（占46.8%）；資金使用效率最高為鄉鎮衛生院（87%），其次為村衛生室（79%）[5]。這說明新農合資金使用的公平性和合理性還有待提高，新農合制度對促進農村三級衛生服務網絡提供科學合理的連續性衛生服務的導向作用還沒有充分的發揮，有待挖掘。

篇5

摘 要 發展社區衛生服務，是我國在深入總結多年醫療衛生體制改革與發展經驗的基礎上，從醫療衛生事業發展規律和廣大人民群眾的要求出發，采取有效促進群眾健康的服務方式。深化醫藥衛生體制改革的總體目標是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務。目前我國城鄉醫療服務結構很不科學，片面發展大醫院，忽視了對社區衛生服務機構的建設；其次，預防和醫療的差距巨大，國家對旨在防病控病的公共衛生領域投入太少，重醫輕防現象長期存在，必須完善以社區衛生服務為基礎的新型醫療衛生服務體系。

關鍵詞 社區衛生服務 現狀 分析

doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2011.02.236

社區衛生服務是衛生工作的重要組成部分，是實現人人享有初級衛生保健目標的基礎環節。近年來我國的衛生事業有了較大發展，服務規模不斷擴大，醫療條件較明顯改善，疾病防治能力顯著增強。

發展社區衛生服務的重要意義

發展社區衛生服務，是我國在深入總結多年醫療衛生體制改革與發展經驗的基礎上，從醫療衛生事業發展規律和廣大人民群眾的要求出發，采取有效促進群眾健康的服務方式。深化醫藥衛生體制改革的總體目標是建立健全覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務［1］。大力發展社區衛生服務，構建以社區衛生服務為基礎、社區衛生服務機構與醫院和預防保健機構分工合理、協作密切的新型城市衛生服務體系，對于堅持預防為主、防治結合的方針，優化城市衛生服務結構，方便群眾就醫，減輕費用負擔，建立和諧醫患關系，具有重要意義。社區衛生服務發展好了，對于建立基本醫療衛生制度將起到至關重要的作用。

社區衛生概況

衛生人力總量持續增加。衛生人力總量即“衛生人員數”與“鄉村醫生和衛生員數”之和。2008年底，全國衛生人力總量預計達698萬人，其中衛生人員達608萬人、鄉村醫生和衛生員90萬人。

醫療機構床位持續增加。2008年底，全國醫療機構床位預計達396.8萬張，其中醫院床位285.2萬張（72%）、衛生院床位83.8萬張（21%）。

衛生總費用增加，個人衛生支出比重下降。2007年，全國衛生總費用達11289.5億元，人均衛生費用854.4元，衛生總費用占GDP的4.52%。2007年衛生總費用中，政府、社會和個人衛生支出分別為20.3%、34.5%和45.2%。

衛生機構總數略有增加。2008年底，全國衛生機構預計達30萬個，其中醫院19701個（內：公立醫院13 111個）、衛生院4.0萬個、社區衛生服務中心（站）2.8萬個、婦幼保健院（所、站）3020個、疾病預防控制中心3560個、衛生監督所（中心）2591個。

城鄉差異

目前我國城鄉醫療服務結構很不科學：片面發展大醫院，忽視了對社區衛生服務機構的建設，80%的醫療資源在城市，而80%的人口卻在農村，造成患者不是在基層社區就近就地求醫問藥，而是涌向大醫院，遠道而來的農村患者不僅要承擔交通、食宿和就醫的沉重經濟壓力，更要面對掛不上號、排不上隊、看不上病的巨大精神壓力，從而加劇了看病難現象。其次，預防和醫療的差距巨大，國家對旨在防病控病的公共衛生領域投入太少，重醫輕防現象長期存在。疾病預防事業費約占國家衛生事業總投入10%，而西方發達國家這一比例高達40%～60%。國家應加大對農村的醫療衛生投入，大力發展以預防、保健、醫療、計生、康復、健康教育為主體，主要針對慢性病及一般性疾病的社區衛生服務。衛生資源配置不合理，優質資源過度向大醫院集中，城市大中型醫院集中了大量的高新醫療設備和優秀醫護人才，基層衛生資源則嚴重不足［2］。目前，全國社區衛生服務中心和服務站僅占城鎮醫療衛生機構總數的8.9%，衛生技術人員數2.7%。改善社區衛生服務勢在必行。

完善社區衛生服務的措施

以科學發展觀為指導，不斷完善農村醫療衛生體制機制：進一步專題研究完善農村醫療衛生的體制機制。在統籌城鄉一體化發展的過程中，從實際出發，把握城鄉各自特點，充分考慮農村地區醫療資源相對貧乏、交通不便、仍以基本醫療為主要需求的現狀，區別城市社區衛生服務模式，因地制宜，適當分類，科學合理地確定農村基層醫療衛生服務機構的功能定位、規劃設置、運行機制和人員編制，不斷增強農村基層醫療衛生服務能力，讓農民看得上病、看得起病、看得好病。

進一步完善新型農村合作醫療制度，給農民更多實惠：目前新型農村合作醫療制度逐步完善，籌資及保障水平居全國前列，但與廣大農民的期望和需求還有一定差距。建立比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系，比較規范的藥品供應保障體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，形成多元辦醫格局，人人享有基本醫療衛生服務基本適應人民群眾多層次的醫療衛生需求，人民群眾健康水平進一步提高［3］。

加強醫藥衛生人才隊伍建設。制定和實施人才隊伍建設規劃，重點加強公共衛生、農村衛生、城市社區衛生專業技術人員和護理人員的培養培訓。制定優惠政策，鼓勵優秀衛生人才到農村、城市社區和中西部地區服務。健全農村和城市社區衛生人員在崗培訓制度，鼓勵參加學歷教育，促進鄉村醫生執業規范化，盡快實現基層醫療衛生機構都有合格的全科醫生。加強高層次科研、醫療、衛生管理等人才隊伍建設。建立住院醫師規范化培訓制度，強化繼續醫學教育。加強護理隊伍建設，逐步解決護理人員比例過低的問題。培育壯大中醫藥人才隊伍。規范醫院管理者的任職條件，逐步形成一支職業化、專業化的醫療機構管理隊伍［4］。調整高等醫學教育結構和規模，提高醫學教育質量。加大醫學教育投入，大力發展面向農村、社區的高等醫學本?？平逃?，采取定向免費培養等多種方式，為貧困地區農村培養實用的醫療衛生人才，造就大批扎根農村、服務農民的合格醫生。

參考文獻

1 任苒,于娣,賈險峰,陳俊鋒.遼寧省農村衛生系統反應性調查與分析［J］.衛生經濟研究,2004,12:36-38.

2 楊德華,等.深圳市社區衛生服務反應性評價［J］.醫學與社會,2004,17（3）:1-3.

篇6

目前正在推進的城鎮醫療保險制度本身存在明顯缺陷，發展前景不容樂觀。

問題一：

在醫療保險制度中引入積累制的個人賬戶，不符合醫療保險制度設計的基本原則。

其一，醫療保險所依據的基本原則是社會共濟，個人賬戶的設立顯然降低了醫療保險的互濟功能。

其二，個人的醫療衛生服務需求是隨機性的，不可能先積累后消費；引入積累制并不符合醫療需求規律。從國際經驗看，除新加坡外，世界上沒有一個國家在醫療保險（保障）制度中引入個人賬戶。況且，新加坡個人賬戶中積累的資金主要用于住院治療中的個人自付部分；而在中國，卻要求個人賬戶支付平時的門診費用，這種“大病統籌，小病自費”的制度設計，違背了“預防為主”的醫學規律。

問題二：

現行城鎮醫療保險制度的目標人群只包括就業人員及符合條件的退休人員，將絕大部分少年兒童、相當一部分老人以及其他無法就業的人員排除在外。這導致如下結果：一是上述人群的醫療需求難以得到制度化的保障，個人及家庭面臨的醫療風險難以化解，從而帶來經濟、社會方面的消極后果。二是在一部分人有醫療保障而另外一部分人沒有醫療保障的情況下，無法避免體制外人員以各種方式侵蝕體制內醫療資源的問題。

問題三：

現行醫療保險制度設計及相關配套措施,沒有解決對醫療服務提供者的行為約束問題，以至醫療服務費用仍無法控制。在這種情況下，維持資金平衡就成為醫療保險自身的難題。在實際操作中，就是強調參保者享受的待遇與繳費緊密掛鉤，不能繳費甚至不能及時繳費就無法享受相關保障待遇。長此以往，醫療保險事實上就演變成自愿參加的，且只有具備繳費能力才能參加的“富人俱樂部”。在無法控制服務提供者行為的情況下，有關制度轉而將控制重點改為患者，通過起付線、封頂線、多種形式的個人付費規定，實施對患者的全面經濟限制，以至于能夠進入該體系的參保者,也無法得到應有的保障。

另外，現行醫療保險設定的統籌層次過低，以至于無法在較大范圍內實現風險共擔。在參加醫療保險的不同類型人群中，也存在保障標準上的差異，影響到制度的公平性。

上述問題的存在，影響到城鎮醫療保險制度自身的可持續性和實際效果，繼續推行下去的難度很大。

新型農村合作醫療制度的缺陷

在農村醫療衛生狀況急劇惡化、恢復傳統合作醫療制度普遍失敗的情況下，中央政府的有關部門于2003年出臺了新型農村合作醫療制度的改革思路，明確提出了政府增加投入的責任。這一點值得充分肯定。問題在于制度設計原則上依然存在明顯的缺陷。

問題一：

農村居民自愿參加并需要按年度交納費用。這事實上就設定了一個費用門檻，以至于最貧困的農村居民，通常也是最需要幫助的人，必然因為缺乏交費能力而無法參加。這與社會（醫療）保障制度需要突出對經濟弱勢群體保護的一般性原則是明顯矛盾的。另外，自愿參加的制度必然形成體制內和體制外的群體區分，難以避免體制外人員對體制內資源的侵蝕問題。

問題二：

政府的補貼與自愿參加相結合。由于自愿參加必然形成對經濟困難群體的排斥，能夠參加的是農村中相對富裕的群體。在這種情況下，政府對參保者的財政補貼，就變成了一種典型的逆向轉移支付，加劇了農村醫療衛生領域的不平等，違背了社會保障制度應當對貧困者進行轉移支付、以緩解社會不平等的基本原則。

問題三：

保障目標依然定位為保大病。事實上放棄了對大多數人基本醫療需求的保障責任，也不可能獲得良好的投入績效。在農村的現實生活中，真正影響農村居民整體健康水平的是常見病和多發病。許多農村居民的大病也是因為“小病無錢治而扛成大病”的。從醫療衛生投入的績效看，對大病的干預所獲得的健康效果遠不如對常見病和多發病的及時干預。

問題四：

與城鎮醫療保障制度設計一樣，新型農村合作醫療制度設計，缺乏醫療服務體系改革的同步支撐，以至于不得不突出對患者的約束。制度設計中也引入了城鎮職工醫療保險制度的起付線、封頂線以及分段按比例報銷等做法。這些做法對于維持資金平衡是有益的，但對患者過分嚴格的約束特別是過高的患者自負比例必然會導致參保積極性的下降。

問題五：

缺乏組織能力和管理成本上的分析。新型農村合作醫療制度確定以縣為單位進行組織。實施費用發生后，以縣為單位集中審核、報銷。表面看來，統籌層次已經很低了。但中國的實際情況是，絕大部分縣都有數十萬甚至上百萬的人口，且農村居民居住分散。合作醫療面對千家萬戶，縣政府是否有足夠的組織能力，管理成本有多高，都值得進一步研究。

相關做法也需要進一步商榷

近年來對醫療衛生體制的改革還涉及其他一些內容，部分做法和思路也值得質疑。

一是醫藥體制改革問題。與一般消費品不同，消費者在藥品消費方面缺乏足夠的選擇能力，無法擺脫對醫生的依賴。要想保證合理用藥和藥品價格的合理性，規范醫院和醫生的行為是關鍵。從國際經驗看，基本著眼點集中在兩個方面。一是通過政府干預嚴格控制藥品的生產許可、質量標準、使用范圍和價格；二是切斷醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系，實施醫藥分開。中國的醫藥體制改革卻逆向而行。政府對藥品生產許可、質量標準、使用范圍及價格的管制日益放松，形成了藥品產生和流通的過度競爭局面。與此同時，醫院、醫生收入與藥品銷售收入之間的聯系卻不斷增強。其結果是：醫院、醫生與藥商同流合污，以自身利益最大化為目標選擇和使用藥品，操縱藥品市場，藥品價格失控、低性價比藥品驅逐高性價比藥品、偽劣藥品泛濫以及藥品濫用等問題愈演愈烈。面對有關問題，近年來一個比較明確的改革措施是實施藥品集中招標采購，試圖以此切斷醫生和藥商之間的交易關系。以此作為政策重點的問題在于，藥品流通方式只是問題的一個方面，單純通過流通體制改革，不可能全面解決藥品使用與價格方面的混亂；更突出的問題在于，有關政策將招標采購的主體定位為醫院。作為利益主體且作為醫生個人利益的共同體，醫院仍必然以其自身經濟利益最大化為目標進行選擇，有關問題和矛盾不可能解決。

二是醫療救助制度建設問題。近年來，經濟困難群體的醫療問題日益得到關注，一些部門開始探索建立針對經濟困難群體的醫療救助制度。這種探索的出發點值得充分肯定。問題在于，針對經濟困難群體的醫療救助制度，必須與整個醫療保障體系的建設同步推進。單獨推進醫療救助體系很難達到良好的效果。原因之一是在大部分社會成員都享受不到制度化醫療保障的情況下，只針對部分經濟困難群體提供醫療救助，醫療資源侵蝕問題難以避免。原因之二是無法回避的貧困陷阱及群體矛盾問題。對最貧困的群體實施醫療救助后，貼近貧困線的家庭和個人就有可能因為疾病問題而淪為最貧困者，而自然產生救助要求。因此，救助范圍不得不逐步擴大，直至制度無法支撐。

未來醫療體制的改革方向

一、結合中國國情，明確醫療衛生事業的基本目標定位。

在所有國家的醫療衛生事業發展過程中，特別是對于中國這樣的發展中國家，一個無法回避的基本矛盾是：社會成員對醫療衛生的需求幾乎是無止境的，而社會所能提供的醫療衛生資源則是有限的。從這一基本矛盾出發，有限的醫療衛生資源，如何在社會成員之間，以及不同的醫療衛生需求之間進行合理的分配？換句話說，必須首先解決保障誰和保什么的問題。

上述問題的解決方式有三種選擇：一是優先滿足部分社會成員的所有或大部分的醫療衛生需求。二是對所有社會成員按照實際需求提供均等的、有限水平的服務保障。三是優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求。

第一種選擇的優點在于便于操作，將醫療衛生需求作為私人消費品，購買與服務方式采取市場化的方式即可。這種選擇的最大問題在于其會產生非常嚴重的不公平問題，整個衛生投入的宏觀績效也會很低。中國近年來的改革實踐及其后果已經充分證明了這一點。所以，這種選擇應當徹底放棄。

第二種選擇的優點是可以確保醫療衛生事業的公平性，以及醫療衛生投入的宏觀績效。其主要的問題在于管理和操作上都非常困難，中國的現實情況也不可能接受這種選擇。

相比之下，優先保障所有人的基本醫療需求，在此基礎上，盡可能滿足更多社會成員更多的醫療衛生需求是較為合理的選擇。盡管這種選擇也有不足，但畢竟可以在較大程度上實現對全體公民健康權利的保護，大大提高醫療衛生服務的公平性，而且也便于操作。

醫療衛生事業的基本目標定位選擇，不僅關系到社會目標的實現，而且對經濟增長的影響也很大。如果中國能夠盡快建立一套保證所有老百姓都能享受到基本醫療服務（廣覆蓋的）的醫療衛生保障體制，一是可以促進社會公平和社會穩定，社會環境的改善必然有利于經濟增長；二是對國民基本健康的有效保護必然會降低疾病負擔，減少疾病帶來的經濟損失，同時也有利于提高人口素質，強化國家競爭力；三是可以大幅度提高居民的生活預期，刺激消費并帶動宏觀經濟的增長。

二、必須合理選擇醫療衛生的干預重點和干預方式。

基于醫療衛生資源有限性與公眾醫療衛生需求無限性的矛盾，還有一個原則性問題必須解決：一定要合理地選擇醫療衛生的干預重點和干預方式。這不僅直接關系到醫療衛生投入的宏觀績效，也關系到社會公平問題。選擇的惟一標準是使有限的醫療衛生投入獲得盡可能大的增進國民健康的效果。選擇的基礎則是在不同的醫療衛生干預目標、干預成本和效益（增進國民健康的效果）之間進行比較。

不同的醫療衛生干預環節，對不同類型疾病的治療，對同一類疾病不同人群的治療，以及對同一種疾病不同治療手段的選擇，在成本和效益上都有很大甚至是巨大的差別。作為一個發展中國家，在干預重點和干預方式上的選擇尤其重要。首先，應當突出公共衛生服務；第二，在疾病治療方面，應將醫療資源集中于成本低、效益好的基本臨床服務；第三，對于那些按照現有技術可以取得較好治療效果，但成本非常高昂的臨床服務，在現階段不宜廣泛提倡；第四，必須徹底放棄那些成本高、效益極差的臨床醫療服務；第五，應注重選擇更加適宜的醫療技術路線。

目前，中國無論是在城鎮醫療保障制度設計還是新型農村合作醫療制度的設計上，都將“大病統籌”作為醫療保障的重點。這種辦法得到很多人的認同：大病由于治療費用高只能通過醫療保障制度來解決，小病則因治療成本低可以由個人和家庭自行解決。這種思路看似合理，事實上卻根本行不通。如果所有的大病問題都可以通過社會統籌來解決，則意味著公共籌資與個人籌資相結合的醫療保障制度可以解決所有人的所有醫療服務需求，這顯然不符合中國的基本現實。按照這一思路進行制度設計，基本結果只能是以犧牲大部分人基本醫療需求來滿足部分社會成員的大病保障需求，醫療衛生事業的公平性無法實現。另外，醫療衛生的理論和實踐已經證明，很多疾病特別是部分大病的發生是無法抗拒的自然規律，對很多大病的治療和控制是成本很高而效益卻很低的，將保障目標定位為大病，也不符合效益原則。

將醫療衛生的干預重點集中于公共衛生以及成本低、效益好的常見病、多發病的治療與控制是無可非議的選擇。但有幾個問題需要強調。第一，這種選擇主要是針對政府責任而言。如果部分社會成員有特殊醫療需求，而且其個人和家庭力量抑或其他籌資方式（比如購買商業保險等）可以承擔相關費用，這種需求應予以滿足。第二，常見病、多發病與大病的界限不能簡單以治療費用的高低來區分，而是需要綜合考慮多方面的因素。第三，對于部分治療成本很高、治療效果很差甚至無法治愈的大病，出于人道主義考慮不可能放棄治療，合理的治療方案是采用低成本的維持性措施來盡可能減輕患者的痛苦，實施臨終關懷。

在醫療衛生干預重點選擇問題上，除了要通過有效的制度設計確保選擇的合理性外，應當對所有社會成員進行理性思維教育。不少疾病的發生、演化屬于自然規律，是人類現階段無法抗拒的。即使不存在資源約束，以高投入且很多情況下以增加患者痛苦方式來對抗自然規律是缺乏理性的。

從中國的情況看，盡管衛生資源與醫療需求之間的矛盾依然很大，但與計劃經濟時期相比，整個國家的經濟能力以及衛生投入能力均有了大幅度的增長。如果能夠很好地選擇醫療衛生的干預重點，充分發揮資源投入的健康效用，全民的健康狀況比計劃經濟時期有更大幅度的改善是不成問題的。

核心問題是強化政府責任

基于醫療衛生事業的特殊性， 無論是基本保障目標選擇還是醫療衛生的干預重點選擇，靠市場都無法自發實現合理選擇，出路只能是強化政府職能。中國計劃經濟時期醫療衛生事業取得巨大成效的決定性因素也在于此。政府的責任應主要體現在兩個方面：一是強化政府的籌資和分配功能，二是全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展。在籌資方面，首先要確保政府對公共衛生事業的投入。公共衛生事業屬于典型的公共產品，提供公共衛生服務是政府的基本職責。這一點在任何情況下都不能動搖。除此之外，在一般醫療領域，基于個人疾病風險的不確定性及個人經濟能力的差異，政府也必須承擔籌資與分配責任，這是實現社會互濟和風險分擔的前提，也是實現合理干預目標的基本條件之一。

在一般醫療領域如何發揮政府的籌資和分配職能是一個需要討論的問題。從國際經驗看，主要有兩種方式。一是直接通過政府一般性稅收籌資，為國民提供醫療保障；二是政府組織實施社會醫療保險計劃，對國民提供醫療保障。兩種籌資和保障方式各有利弊?？紤]到中國國情，尤其是考慮到中國二三產業尚不發達，工薪勞動者占全社會勞動者的比重較低，政府直接投入可能更加便于組織和管理。

在全面干預醫療衛生服務體系的建設和發展方面，一是要干預醫療衛生服務的地域布局，避免醫療衛生資源過分向城市及發達地區集中，以確保醫療衛生服務的可及性；二是要干預醫療衛生服務的層級結構，大力扶持公共衛生及初級醫療衛生服務體系的發展，避免醫療衛生資源過分向高端集中，這是實現合理干預重點選擇的基本條件之一；三是要干預醫療衛生服務的服務目標，突出公益性。四是要干預醫療衛生服務的質量和價格，確保公眾能夠得到優質服務。

如何更好地實現政府對醫療衛生服務體系建設和發展的干預，是另一個需要討論的問題。首先，如果醫療衛生服務機構以營利性機構為主體，無法保證社會公益目標的實現。其次，目前很多人崇尚的個別西方國家的非營利機構主導模式，受文化傳統、法律和制度基礎等多方面因素的影響，在中國也行不通。合理的選擇可能還是由政府直接舉辦多數醫療衛生服務機構，特別是承擔公共衛生和基本醫療服務責任的機構。對于公立機構可能出現的效率低下問題，可以通過人事制度、分配制度的改革在很大程度上給予改善。迄今為止，多數發達國家的醫療衛生服務機構仍以公立機構為主體。

對未來醫療衛生體制的設計

一、打破城鄉、所有制等各種界限，建立覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。

建國以來，中國的醫療衛生體制建設特別是醫療保障體制建設，一直是分別城鄉、分別所有制乃至分別就業狀態來組織實施的。這種制度建設方式已經落后于當前的經濟發展階段。在未來的改革中，必須打破城鄉、所有制等界限，建立一個覆蓋全民的、一體化的醫療衛生體制。這樣不僅可以更好地實現社會公平，保障全體公民的基本健康權益，也可以避免體制分割所造成的利益集團分化以及由此產生矛盾和沖突，還能夠從根本上掃清傳統醫療體制對勞動力流動、國有企業改革，以及多種經濟成份共同發展等形成的障礙。更為重要的是，通過城鄉一體化的醫療衛生體制建設，可以真正增進對農民權益的保護。此外，過去只針對少數群體的保障體制所難以解決的體制外侵蝕問題，自然也就不存在了。

二、劃分醫療衛生服務的層次和范圍，實行不同的保障方式。

為了合理的分配醫療資源，有必要將醫療衛生服務分為公共衛生、基本醫療服務和非基本醫療服務三個層次。

包括計劃免疫、傳染病控制、婦幼保健、職業衛生、環境衛生和健康教育等在內的公共衛生服務屬于典型的公共產品，應由政府向全體社會成員免費提供。

在基本醫療方面，以政府投入為主，針對絕大部分的常見病、多發病，為全民提供所需藥品和診療手段的基本醫療服務，以滿足全體公民的基本健康需要。具體實施方式是，政府確定可以保障公眾基本健康的藥品和診療項目目錄，政府統一組織、采購并以盡可能低的統一價格提供給所有疾病患者。其間所發生的大部分成本由政府財政承擔。為控制浪費，個人需少量付費。對于一些特殊困難群體，需自付部分可進行減免。

對于基本醫療服務包以外的醫療衛生需求，政府不提供統一的保障，由居民自己承擔經濟責任。為了降低個人和家庭的風險，鼓勵發展自愿性質的商業醫療保險，推動社會成員之間的“互?！?。政府提供稅收減免等優惠政策，鼓勵企業在自愿和自主的基礎上，為職工購買補充形式的商業醫療保險；也鼓勵有條件的農村集體參加多種形式的商業醫療保險。

對不同層次醫療服務的界限劃定，尤其是基本醫療服務包范圍（包括藥品和診療項目）的確定，可以依據醫療服務領域對各種常見病、多發病的診療經驗，并結合政府和社會的保障能力來確定。

制度建設初期，基本服務包的范圍可控制得小一些，隨著經濟增長和政府投入能力的提高，再逐步擴充服務包的內容。

三、構建與目標體制相適應的醫療衛生服務體系。

既然在公共衛生問題上政府要承擔全部責任，為了便于工作上的統一組織與協調，最好由政府直接組織的公共部門來提供相關的服務。從中國目前的情況出發，基本醫療服務也應主要由公立機構來提供。鑒于公共衛生事業和基本醫療服務之間的緊密聯系，二者可以采取合一的體制。這樣做，可能更加符合醫療衛生自身的規律，突出預防為主，實現防治結合；同時也可以避免多元服務體系并存帶來的資源浪費。

非基本醫療需求屬于私人消費品，至少在現階段如此。因此，主要靠市場化的方式來提供服務。在這一領域，可以充分引入競爭機制，鼓勵營利性醫療機構的發展。但是由于醫療服務的特殊性，還是需要保留一部分承擔非基本醫療服務責任的高端公立醫療機構。其作用之一是在服務價格方面發揮導向作用，二是在技術路線選擇方面發揮導向作用，三是仍需要承擔一些相關的政府職能。例如診療新技術的推廣、新標準的示范，以及特殊時期的應急醫療服務等。

公立醫療機構由政府直接舉辦，其基本職能是提供公共衛生服務、基本醫療服務以及部分非基本醫療服務。此類機構不得有營利目標和行為，收支要嚴格分開。對于只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，政府應確保投入。提供非基本醫療服務的公立醫療機構運轉費用來源以服務收費和政府投入相結合，可以有盈余，但盈余應當進入國家預算收入并用于推進醫療衛生事業發展。公立機構的醫務人員為公職人員，但需通過合同聘任等方式引入激勵與約束機制。公立醫療機構的布局由政府統一規劃。其中，只提供公共衛生和基本醫療服務的機構，可以參照政府行政機構的管理方式；承擔非基本醫療服務責任的公立醫療機構，可以在確保政府基本意志得到貫徹的前提下，給機構以更大的獨立性。

營利機構完全按照企業方式運作。政府對醫院和醫務人員的資質條件、服務價格、服務質量等實行全面監管。

非營利醫療服務機構按照一般非營利機構的模式運作。機構不以營利為目的，盈余只能用于事業再發展。政府給予相關稅收等方面的優惠，同時進行全面監管。

四、全面推進醫藥分開。

按照以上制度設計，在基本醫療服務領域，前述醫藥不分、以藥養醫等問題應當可以徹底杜絕。政府工作的重點應主要集中于非基本醫療領域，特別是營利性醫療服務機構。主要的調控手段一是在調整醫療服務價格的基礎上嚴格限定醫院的收入比例，全面推行醫藥分開；二是輔之以嚴格的價格監管和相應的懲戒手段，最大限度地控制醫藥合謀問題。

五、建立并逐步完善籌資與組織管理體制。

基本政策框架、服務內容和標準由中央政府來確定。在公共衛生和基本醫療保障領域，保持全國大體均等的水平。但公共衛生服務和基本醫療保障涉及千家萬戶，具體的組織實施責任還是要更多地依靠地方政府。從中國目前的情況看，以縣級政府作為組織實施的責任主體，應該是比較適宜的選擇。

為了實現醫療衛生事業特別是公共衛生及基本醫療事業的均衡發展，實現服務的公平，籌資責任應以中央政府為主，各級政府合理分擔?？梢钥紤]由中央政府承擔醫務人員工資、基本藥品和診療手段的采購費用，而諸如醫療設施的基本建設等費用，則主要靠地方政府來承擔。地區間的財政能力差異問題，可以通過強化一般性的財政轉移支付來逐級解決。

為了盡可能做到財權與事權的統一，財政上需要做出相應的安排。例如，調整中央政府財政支出結構，增加醫療衛生支出；適當調整中央和省級政府的收入比例；中央財政設置專項預算科目用于補貼落后地區的醫療衛生費用等。長期來看，則應在稅制改革的基礎上，調整中央、省、縣級政府之間的收入比重；設置專項稅收用于醫療衛生事業。同時根據按保障目標測算的人均費用標準和各地（縣）的人口數量，核定各地（縣）的基本醫療服務總費用，列入中央財政的年度預算，并按季度通過省級財政直接撥付給縣級執行機構。

為了確保公共衛生和基本醫療服務的穩定，必須改進各級財政的預算制度，對公共預算中的醫療衛生科目實行分賬管理，禁止任何形式的相互擠占和挪用。此外，可以在中央和省兩級建立專門的醫療衛生基金，以應付各種不時之需。

六、新舊體制的銜接方式。

一是現有醫療保障體制與目標體制的銜接問題。關鍵是保證目前享有較高水平保障的社會成員的實際待遇水平不發生明顯降低。出路是為他們提供補充保障。例如，對政府公職人員以及其他獲得過醫療保障承諾的國有經濟部門的中老年職工等，可采取由政府統一提供附加商業醫療保險的方式予以解決。對企業職工，則政府可以通過稅收優惠政策，鼓勵企業參加商業性大病醫療保險。

二是對現有醫療服務機構的分類改革問題。對現有醫療服務體系的改革只能是“抓小放大”，同時承擔公共衛生和基本醫療責任的公立醫療衛生機構，主要應通過對現有各級公共衛生機構、二級以下的公立綜合性醫院、以農村鄉鎮衛生院和城市社區醫院為主的基層醫療服務機構的改革、調整、合并形成。對目前三級以上的大型專業性或綜合性醫院，則應進行分類改革，部分改制為營利性機構，部分改制為非營利機構，還有一部分應繼續保留其公立機構的性質。

七、對有關體制設計可行性的簡單分析。

對于這樣一個“全覆蓋”的制度設計，可能的擔心來自籌資能力問題。我們認為，從整個國家的經濟能力看，這一擔心沒有根據。

篇7

大家好！我今天演講的題目是《醫療衛生服務要以民為本》。我不是一名醫療衛生服務工作者，但是作為一名普通的公民，關心、關注醫療衛生事業的發展，是我們的應盡之責、情理所在。能夠參加此次渝東北地區.衛生事業發展論壇，我深感榮幸。因此，我也想借此機會，站在一個普通公民的角度，談談我對醫療衛生事業發展的理解和思考。

醫療衛生服務涉及千家萬戶，關系到每個人的身體健康，是全社會關注的焦點?？倳浛倳浽邳h的十七大報告中明確提出，到2020年要努力實現人人享有基本醫療衛生服務。這給醫療衛生事業的發展指明了方向，也預示著醫療衛生事業發展的春天已經來臨。

黨的十七大報告給了我們工作的信心和決心，提出政治、經濟、文化、社會建設“四位一體”，更凸顯以人為本，關注民生。作為社會事業的重要組成部分，醫療衛生事業在構建社會主義和諧社會中占有十分重要的地位和作用。人民群眾往往通過醫療衛生服務看經濟發展成果，看政府管理能力，看黨風政風建設，看社會和諧公平。

要建成渝東北地區的經濟中心，也就自然承載著要把建成渝東北地區的醫療衛生服務中心。雖然通過多年的努力，我們的醫療衛生事業得到了長足的發展，但是現狀不容樂觀，因為我們還沒有真正建立起基本醫療衛生服務體系，“看病難、看病貴”依然是當前困擾老百姓最大的難題。

在我們身邊，經常聽到人說：一個人可以什么都沒有，但不能沒有健康！為什么？就是因為有病怕沒地方看，即使有地方看，也怕遭遇高額的醫療費用！我們從老百姓的眼里只看見了一個字——難！

在我們身邊，也有一些申請低保的人，他們找了工作，在勞動，也有收入。他們仍要申請低保，為什么？他們訴說著同一個理由——勞動所得不是用來吃飯，而是看病吃藥！

在我們身邊，還有一些人生了小病，沒有錢，就不去看醫生，一拖成了大病，更無錢醫治，再拖就無藥可治了。

諸如此類現象和問題，不勝枚舉。

我們常常還聽見很多人這樣說，我們不怕窮，就是怕生病！窮了可以慢慢來改變，但是生了病，即使再富的家也會搞得窮！那些處在貧困邊緣的人們，很多人不是因為懶，不勞動，而是因病而致貧、因病而返貧！

因此，建立基本醫療衛生服務體系勢在必行，刻不容緩。

當然，由于多方面的原因，我們的工作做得還很不夠，老百姓也有意見。但是無論我們訴說太多的理由，強調太多的原因，尋找太多的借口，老百姓都不會去管，都不會去聽，他們只會關心三個問題：一是能否看得了病，二是如何才能看得起病，三是怎樣才能看得好病。

那么怎樣才能解決好老百姓關心的這三個問題呢？我以為，就是要做好這樣三個方面的工作：

1、要重視醫療衛生服務工作，建立基本醫療衛生服務體系，努力解決老百姓看得了病的問題。

我認為，一是要建立一個以為中心的渝東北地區的醫療衛生服務網絡。常言說：音樂無國界！那么醫療衛生服務呢，沒有地界！我們應該解放思想，更新觀念，以城鄉統籌發展為契機，擯棄傳統觀念，打破地域界限，整合、利用好衛生資源，推動渝東北地區醫療衛生事業健康發展。我們知道，渝東北地區各區縣關系密切，的醫療衛生服務資源在渝東北地區具有非常明顯和突出的優勢，一些課題和項目在國際上均屬領先水平。因此，對于來講，必須建立一個三、四級并存的綜合醫療衛生服務體系，即片區、區縣、鎮鄉、村社四級梯次醫療救助體系，發揮其積極作用；而各區縣要建立三級綜合醫療衛生服務體系，即區縣、鎮鄉、村社三級梯次醫療救助體系，明確各個層級的工作任務，落實責任，實行分級負責，層級管理，真正建立起“小病在村社、一般疾病到鎮鄉、重大疾病去區縣、特大疾病進片區”的渝東北地區新型醫療衛生服務體系。

二是要認真調查渝東北地區現有的重點醫院、廠礦醫院、私人醫院、鄉村衛生所、個體行醫點等各類資源，及時編制出臺農村、城市醫療衛生服務網絡布局規劃，充分利用現有的衛生資源，增添服務設施設備，優化配置資源，提高服務效率，最大限度地滿足老百姓的需要。

三是要在建好梯次醫療救助體系的基礎上，堅持基本醫療保險為主，推行商業醫療保險、補充醫療保險、職工互助醫療保險等辦法，分類建好農村農民、城鎮居民、城鎮職工三大醫療衛生服務網絡，完善公共醫療衛生服務體系，全面推行醫療衛生改革。

四是要積極開展宣傳活動，通過宣傳使老百姓認識到醫療機構不僅能夠提供醫療診治服務，還能夠提供健康教育、預防、保健、康復和計生指導等服務，使他們起樹立科學的衛生保健意識。

五是要加強信息網絡建設，做到疫情網絡直報、村村通電話報告，建立統一、高效、快速、準確的疫報系統，全面提高公衛事件處置能力。

六是要大力改善服務環境，努力把醫院園林化、病房家庭化的理念用到醫院的建設上，注重心理、社會和環境等因素，為病人的治療和養病營造良好的外部環境。

2、要投入醫療衛生事業，建立政府主導、社會各界多方出資的籌資機制，努力解決老百姓看得起病的問題。

我認為可以從這幾個方面來考慮：

一是政府要加大投入，將醫療衛生經費，特別是疾病防控、除害滅病、健康教育、衛生創建等重點衛生項目費用列入財政預算，并隨著財力的增加而增加，確保資金落實，真正用到保障老百姓的身體健康和生命安全上去。

二是堅持以政府為主導，鼓勵和引導社會各類資金投資發展醫療衛生事業，暢通投資渠道，建立穩定的籌資機制，調動政府和市場兩個積極性，逐步建立起“小病不要錢，大病花小錢，重病少花錢”的公共醫療衛生長效服務體系。

三是堅持預防為主，治防并重的長效管理機制，通過抓好預防保健工作增強老百姓的健康保障能力，通過抓好愛國衛生運動改善老百姓的生產生活環境，通過抓好健康教育培養老百姓良好的衛生習慣和文明生活方式，通過抓好老百姓健康檔案的建立構建起溫馨和諧的醫患關系。

3、要完善醫療衛生服務功能，建立醫療衛生服務人員水平提高機制，努力解決老百姓看得好病的問題。

我理解，一要抓好醫務人員醫德醫風的教育，強化衛生法制的學習，加大醫療衛生市場的整頓，引導醫生根據患者病情，因病施治，合理用藥，提高服務質量，切斷醫務人員個人收入與處方臨床檢查、醫療收費的直接掛鉤關系，從源頭上抑制醫療費用過快增長，減輕患者負擔，促進醫療衛生服務可持續發展。

二要積極引導醫務人員轉變觀念，不斷提高服務意識，打造自身特色，創造自身優勢，全方位開拓服務領域，為老百姓提供個性化服務，增強市場競爭力。

三是要積極引進競爭機制，增強工作的危機感和責任感；強化業務培訓，增強工作能力；培養業務骨干，聘請名醫“傳幫帶”；抓好業務尖子的進修深造；高薪引進突出貢獻專家和退休專家充實業務科室，傳授技術，提高醫院醫務人員的整體技術水平。

四是要制定優惠政策和激勵措施，吸引急需的專業人才；擇優安置涉醫專業大中專畢業生到衛生系統工作；廣泛招聘有資質的醫務人員充實到基層隊伍，不斷壯大服務隊伍，完善服務功能，使醫療衛生服務覆蓋到我們生活的每一個角落，讓我們每一個人都能夠在溫馨和諧的氛圍中無病無痛、無憂無慮的生活。

篇8

關鍵詞：推進；醫改工作；思考

文章編號：978-7-5369-4434-3（2011）05-130-03

一、堅持公共醫療衛生公益性是深化新醫改的核心

黨的十七大報告提出要堅持公共醫療衛生的公益性質，醫改方案強調把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，實現人人享有基本醫療衛生服務，這是我國醫療衛生事業發展從理念到體制的重大變革，是貫徹落實科學發展觀的本質要求。把基本醫療服務作為公共產品，是改革開放和經濟社會發展的成果，是建設現代化國家的必然要求，體現了黨“以人為本”的執政理念。堅持公共醫療衛生的公益性，意味著醫療衛生服務要體現全體居民均等受益和社會效益第一的原則，不以營利為目的，即不以追求利潤最大化為目的。堅持公共醫療衛生的公益性也是緩解“看病難、看病貴”問題的關鍵。筆者反復學習文件，認為堅持公益性,不是排斥市場機制,而是正確處理政府與市場的關系,由政府保障公平,讓市場確保效率;堅持公益性,也不是實行政府包辦,而是同時鼓勵社會資本進入醫療衛生領域,推動形成一個合理有序的競爭格局;堅持公益性,更不是政府只管不辦,而是繼續加強公立醫院和公共衛生機構建設,確保發生重大傳染病疫情、重大自然災害等突發事件時,能夠實施強有力的救治。堅持公共醫療衛生公益性,把維護人民群眾的健康權益放在第一位,不斷提高全民的健康水平,是各級政府的重要責任。

二、促進國民健康公平是深化新醫改的鮮明特征

公共衛生和基本醫療衛生服務作為事關國民健康權和生命權的一種具有公益屬性的特殊產品，唯有做到公平分配，才能真正實現“人人享有生命和健康權”這一發展目標。因此，新醫改對醫療公平給予了突出的強調，將公平作為醫改必須堅持的基本理念，提出了“促進基本公共衛生服務逐步均等化、使全體城鄉居民都能享受基本公共衛生服務”等具體措施，深受社會和百姓好評。第一，在衛生服務資源分配方面，新醫改強調加大對農村、中西部及邊遠地區的投入，強調加強對基層衛生服務部門(鄉鎮衛生院、城鎮的社區衛生服務中心)的建設，以推動醫療服務資源分配公平性的實現。第二，在衛生服務利用方面，新醫改明確提出了“基本公共衛生服務覆蓋城鄉居民”的目標。第三，在衛生服務籌資方面，新醫改針對貧困群體，特別提出要實施積極的醫療救助政策。

三、開展多元化醫療服務是深化新醫改的趨勢

醫療衛生服務供給主體應該由誰組成、以誰為主是一個存在諸多選擇的眾說紛紜的問題，不同的國家以及同一國家在不同時期做出的選擇很不相同，這對能否保證醫療衛生服務的公益性和實質性醫療公平至關重要。新醫改特別強調應“強化政府責任和投入”，并提出要“注重發揮市場機制作用、動員社會力量參與”，即明確提出要走“提供主體多元化”的路子。這一思路的提出，體現了20世紀80年代以來國際社會政策理論與實踐的最新趨勢。具體來說，“多元”在新醫改中體現為兩個方面:一是“建立政府主導的多元衛生投入機制”；二是“形成多元化辦醫格局”。前者指在明確政府、社會、個人的衛生投入責任前提下，確定政府的主導責任；后者則是鼓勵民營資本等社會資本的介入。這兩方面是相互聯系、相互統一的，共同揭示了“多元”的含義，即在政府的主導下，社會、個人等各方共同參與，形成醫療衛生事業的多元投資主體。

四、落實衛生投入是深化新醫改的前提

深化醫藥衛生改革是改善民生、加快社會建設的重大工程，一些關系群眾切身利益的衛生工作，如食品藥品安全、職業衛生、衛生應急處置、重大疾病防控等；一些衛生發展的基礎性建設，如基層服務體系、區域重點醫院和學科、衛生信息化建設及人才培養等，都需要加大投入力度。衛生行業是既能增加投資，又能刺激消費，還能改善民生的事業，所以，為實現醫改目標，要進一步落實各項投入政策。一是在投入方向上要兼顧供需。醫改方案明確要求，政府對衛生投入要兼顧供給方和需求方。這標志著衛生投入的方向由單純投入供給方向兼顧供需雙方的重大轉變，意味著政府衛生投入既要投向醫療衛生機構等醫療衛生服務的提供方，更要投向讓群眾直接受益的醫療保障、公共衛生服務等領域的需求方，使人民群眾得實惠。二是在投入領域上要突出重點。財政支出要向民生領域傾斜，尤其要針對前十多年衛生投入在財政支出比例逐步下降這一嚴峻事實，應積極調整支出結構，切實加大財政投入，同時要調動各方面的積極性，帶動社會資金投入；形成投資主體多元化、投資方式多樣化的投入體制，有力促進醫療衛生事業全面協調可持續發展。三是在投入方式上要創新機制。財政投入不僅表現在“量”的增加，更重要的是建立一個良性發展機制和運行機制。創新投入方式，主要是在核定工作任務的基礎上，核定經常性收入、經常性支出及其收支差額；在績效考核的基礎上，核撥其基本公共衛生服務經費和核定收支后的差額補助；積極探索實行購買服務等多種有效形式，推動醫療衛生機構收入分配等運行機制改革，變“養人辦事”為“辦事養人”，讓有限的財政資金發揮更好的社會效益，努力提高衛生投入的效率。

五、?；臼巧罨箩t改的首要選擇

我國正處于并將長期處于社會主義初級階段，發展醫療衛生事業應從這一基本國情出發，著眼于保障廣大人民群眾基本醫療衛生需求，堅持突出基本，逐步提高，盡力而為，量力而行。保基本，首先要明確基本醫療衛生服務的內涵。概括起來主要是基本醫療保障、基本醫療與公共衛生服務兩個方面。在具體工作中，保基本應與經濟社會發展水平相適應，與各級政府的財力相適應，保障標準可以先低一些，服務項目可以先少一些，從能做的事、必須做的事、見效快的事著手，今后隨著經濟發展再進一步提高和擴大。在此基礎上，應做到廣覆蓋、可持續。廣覆蓋，就是使城鄉全體居民基本醫療衛生得到保障，人人享有基本醫療和公共衛生服務。可持續，就是使基本醫療衛生制度不僅能夠建立起來，而且可以長期運行下去。這就需要新醫改政策立足?；具@一前提，合理確定保障水平和服務內容，并建立起有效持久的運行機制。

六、強基層是深化新醫改的基礎

基層醫療衛生機構是基本醫療和公共衛生服務的重要載體，也是我國目前醫療衛生服務體系的薄弱環節?；鶎俞t療衛生服務能力不強、質量不高，在很大程度上導致小病也到大醫院看，大醫院人滿為患，從而加重了看病難、看病貴。提高基層服務能力，是聯結五項重點改革的重要紐帶。做好基層醫療衛生工作，有利于促進各項改革早見成效。強基層，就是把工作的重心下移，把更多的財力、物力投向基層，把更多的人才、技術引向基層，切實增強基層服務能力。強基層，一方面要抓硬件。須多方籌集資金，繼續加大投入，落實配套資金，推進醫療衛生機構基礎設施建設；另一方面，要抓軟件，當務之急是解決人才短缺、技術薄弱這一突出問題。最近，國務院出臺了《關于建立全科醫生制度的指導意見》，要求逐步建立統一規范的全科醫生培養制度，多渠道培養合格的全科醫生，改革全科醫生執業方式，推行全科醫生與居民建立契約服務關系，建立全科醫生的激勵機制、相關保障措施，積極穩妥地推進全科醫生制度建設。全科醫生是看病的“多面手”，目前在基層尤為缺乏，急需要足夠數量的全科醫生來補充，必須下大決心加以培養。強基層，還應明確基層醫療衛生機構的功能定位和服務模式?；鶎俞t療機構機構應與居民建立相對穩定的服務關系，主要提供基本醫療和公共衛生服務，在常見病、多發病診療和健康管理中發揮主體作用。應通過提高基層看病報銷比例、加強宣傳引導等多種措施，吸引和鼓勵更多的城鄉居民不出社區、不出鄉村，在基層醫療衛生機構看病，逐步使基層醫療衛生機構成為群眾就醫的“主陣地”。

七、建機制是深化新醫改的關鍵

醫改千頭萬緒，建機制能夠管全局、管根本、管長遠，對于醫藥衛生事業發展十分重要。把基本醫療衛生制度作為公共產品向全民提供，落實投入是保障，形成機制是關鍵。這就要求處理好政府與市場、公平與效率、激勵與約束等關系，建立起有利于增加服務、提高效率的長效機制。一是將完善基層補償機制與解決“以藥補醫”和運行機制改革有機結合起來。在基層醫療衛生機構實施國家基本藥物制度，不僅要解決基本藥物零差率銷售的補償問題，還要落實其他相應補助政策，建立合理的補償機制；同時推進人事分配制度改革，強化績效考核，確保機構履行公共衛生和基本醫療服務職能，提高服務效率。二是將健全基層醫療衛生服務體系與優化資源配置有機結合起來。在增加投入、加強基層醫療衛生服務體系建設、提高服務能力的基礎上，抓緊開展社區首診試點，建立分級診療、雙向轉診制度，形成協調有序的就醫格局。鼓勵通過醫療資源重組、社會力量辦醫舉辦基層醫療衛生服務機構，鼓勵有資質人員開辦診所或個體開業。三是將落實政府投入政策、完善醫療保障制度與探索建立新的支付機制和費用控制機制有機結合起來。政府對醫療衛生機構投入不斷增加，新農合政府補助水平也逐步提高。應加強機構收支管理，引導醫療衛生機構使用適宜人力、適宜技術、適宜設備和基本藥物；探索開展新農合參合人口特大病保障試點和按病種付費、總額預付等支付方式改革。四是將落實國家基本公共衛生服務經費與創新公共衛生服務提供機制有機結合起來。促進基層醫療衛生機構轉變服務模式，改“坐堂服務”為“主動服務”、“上門服務”，嚴格執行服務規范，建立績效考核制度，逐步建立一套穩定、可持續的公共衛生服務新機制。

篇9

關鍵詞：城鎮；社區衛生服務；醫療保險；全科醫生

中圖分類號：R193.2　文獻標志碼：A　文章編號：1673-291X(2009)11-0253-02

一、城鎮社區衛生服務體系建設的基本情況

(一)社區衛生服務的建設情況

社區衛生服務建設是城鎮基本醫療服務體系建設的基礎，是深化醫藥衛生體制改革的重要舉措，是解決群眾“看病貴，看病難”的根本方法，是實現“保小病，以預防為主”醫保原則的根本，是實現人人享有基本醫療衛生服務，人民群眾健康水平進一步提高的保障。

城鎮社區衛生服務體系以社區衛生服務中心為主體，一般以街道辦事處所管轄范圍設置，服務人口約3～5萬。社區衛生服務中心下設多個社區衛生服務站，每個站覆蓋1.5萬人左右。在引進競爭機制，根據公平擇優的原則為前提的情況下，采用公開招標的方式，選擇具備提供社區衛生服務基本條件，獨立承擔民事責任的法人或自然人舉辦社區衛生服務機構。

(二)社區衛生服務的內容

社區衛生服務以維護社區居民健康為中心，提供疾病預防控制等公共衛生服務和一般常見病、多發病、慢性病的初級診療服務。具體服務內容有：

1　預防服務。包括：(1)個人、家庭、社區三位一體的預防；(2)傳染病、地方病、寄生蟲病的社區防治，病例發現及報告；(3)精神衛生的咨詢，采取有效措施如轉診和康復等，以減輕社區居民的精神緊張問題，緩解壓力，及時矯正心理行為問題；(4)慢性非傳染性疾病的防治。

2　保健服務。包括：(1)婦女保?。喝鐕a期、產前、產后、更年期保健和婦女病篩查；(2)兒童保?。盒律鷥?、嬰幼兒、學齡前、學齡期等各個不同發育階段常見健康問題的防治與篩查；(3)老年保?。毫私馍鐓^老年人生活和健康狀態，發現問題，指導預防，指導自救。

3　健康教育和健康自救。(1)針對主要健康問題；(2)糾正不利于健康的行為；(3)特定健康教育。

4　全科醫療服務。(1)實施首診負責制，進行多發病、常見病的診斷，治療和護理等綜合性醫療服務；(2)疑難病癥、急診的轉診、會診；(3)家庭醫療服務以及開展有針對性的病人教育；(4)上級醫院診斷明確或恢復期病人回到社區后的繼續治療。

5　社區康復。

6　計劃生育技術服務。

7　社區衛生診斷。

二、城鎮社區衛生服務體系建設存在的問題

(一)財政投入不足，缺乏醫療設備

我國在醫療衛生方面的財政投入嚴重不足，以2004年為例，我國醫療支出僅占國內生產總值的4.7％，與國際上其他國家(美國把GNP的16％花在衛生保健上，英國的花費為GDP的7％)相比，差距甚遠。醫療衛生投資的不足，直接導致社區衛生服務建設的不足，社區衛生服務的覆蓋面遠沒有達到要求。而且基層的社區衛生服務站缺乏基本的醫療設備和先進的工作管理設備，致使基層社區衛生服務條件受限，診治能力不強，工作效率低下。基本社區衛生服務能力的缺失，導致社區居民小病也去大醫院，如此惡性循環使得有些社區衛生服務站形同虛設，既占用了醫療資源，又喪失了衛生服務能力。

(二)人員經費難到位，缺少長效保證機制 　 目前存在財政部門對社區衛生服務站的工作經費補助標準過低，撥款遲遲不到位，社區衛生服務站內醫務人員編制受限等情況，社區衛生服務體系建設“缺錢、缺人”的問題普遍存在。社區衛生服務站不僅基礎建設不足，而且衛生機構的經辦人員沒有盈利，缺乏激勵機制，致使基層服務站缺少全科醫生，難以吸引及留住優秀人才，醫務人員工作積極性不高。長效保證機制的缺失，嚴重影響了社區衛生服務體系的發展。

(三)初診層次低，就醫信任度不足

社區衛生服務站醫療設備和優秀全科醫生的缺乏，又直接導致了其初診層次的低下，社區服務的初診僅停留在頭疼感冒等小病上，很多社區衛生服務的功能都不能得以實現。居民就醫信任度的不足，使社區居民大病小病都去大醫院，大醫院人滿為患，社區衛生服務站卻“門可羅雀”。

(四)監管力度不足，具體措施落實不到位

社區衛生服務部門的監管力度不足，上級部門進行檢查時，只做表面文章，下級部門也是應付了事，致使很多具體實際的醫療管理措施落實不到位。雖然政策出臺了，可是實際問題得不到解決，社區居民感受不到醫療衛生條件的改善和提高。

三、發展社區衛生服務的建議

(一)增加財政投入，完善社區衛生服務體系建設

據國家統計局的數據顯示，高收入國家醫療費用的支出一般占國內生產總值的11％左右，中等收入國家的醫療費用支出占國內生產總值的比重一般也能達到6％，而我國醫療費用的支出所占GDP的百分比太低，加大財政對醫療衛生的投入勢在必行。依據我國現階段的國情，醫療費用占GDP的百分比提高到6％還是實際可行的，那么我國醫療衛生的財政投入將會增加2 000億元以上。而且即將出臺的新醫改方案提出，將在2009―2011年，即3年間，各級政府預計投入8 500億元用于五項醫改，可見，增加財政投入的力度之大。如果拿出此增加的財政收入的相當一部分來完善社區衛生服務體系的建設，用于新增社區衛生服務站的建設，原有社區衛生服務站衛生環境的改善，必要醫療設備的購置，那么基層衛生服務條件將會大大得到提高，社區居民的健康也將會得到切切實實的保障。

(二)整合資源，高效配置

醫療保健具有不同于其他產品的屬性，由于其信息技術上的復雜性、專業性，加之消費者感情方面的原因，消費者不可能花費時間仔細對比不同醫生的診治，而且也不清楚某種疾病的治療“應該”花費多少錢。由于產品信息的不完全和價格信息的不完全，導致消費者錯誤選擇的機率較大，錯誤選擇的成本很高，目前，我國存在社區衛生服務覆蓋面不足的同時，市場上還有很多不規范的個人診所，沒有衛生服務站的社區居民，為省去大醫院的看病效率低問題，只能選擇個人診所，而又由于前面所述醫療衛生產品的信息不對稱性，消費者只能“昕之任之”。因此，有必要對現有資源進行整合，把一部分有條件的個人診所納入到社區衛生服務體系。加大監管力度，切實做到為居民服務。

另外，一些二級醫院存在“看病少”等問題，造成了醫療設備和優秀醫務人員的浪費，因此可考慮把一些二級醫院作為社區衛生服務中心，組織全科醫生的培訓，做好社區衛生服務與大型醫院的轉診、會診等銜接工作，和社區衛生服務的管理及監管等工作。做到現有醫療資源的充分整合，高效配置。

(三)提高初診層次，分流大醫院病員

先進醫療設備的購置，二級醫院的介入，全科醫生的增加可以部分解決社區衛生服務“缺錢、缺人”的問題，提高社區衛生服務的初診層次，使社區衛生服務的診治不再只停留在感冒等小病上，不僅使其預防、保健、教育、上級醫院診治病人的后續康復等功能得以完成和實現，而且對于大型醫院看病人員的分流還能起到相當大的作用。這樣，一些原本可去也可不去大醫院看的疾病，可以在社區衛生服務站得到診治，既省去了看病者去大醫院排隊看病的時間，又對大醫院的工作量進行了緩釋，還使二級醫院和社區衛生服務的醫務人員忙碌起來，提高了他們的工作積極性。

(四)歸屬大型醫院，設置激勵機制

社區衛生服務體系對于醫務人員的激勵機制的缺乏，一直是比較嚴重和敏感的問題。由于沒有激勵機制，社區衛生服務體系很難吸引并留住優秀的醫務人員，而且現有的醫務人員也存在責任心不強、服務態度不佳等問題。針對這一現象，可適當考慮社區衛生服務的歸口問題，使社區衛生服務中心(或站)歸屬上級大醫院，一切行醫標準遵從大醫院，而經濟進行獨立核算，當地財政部門給與一定的財政補貼。這樣可以對社區衛生服務的醫務人員起到激勵作用，吸引優秀人才，提高醫務人員的工作積極性，自覺維護其醫務環境。同時，還可以組織醫生去上級醫院學習，提高醫務水平。也可以讓上級醫院的專家定期到社區坐診，擴展社區衛生的診治面，增加社區居民就醫的信任度，實現良性循環。

(五)建立電子健康檔案，提高行醫效率

為社區居民建立電子健康檔案，以網絡為平臺，統籌層次逐步由區提高到市，做到定時信息更新。能夠及時發現疾病(特別是傳染性疾病)，預防疾病，針對高血壓、糖尿病等慢性疾病統一安排定時檢查，以防止綜合性并發癥的產生，對老年人可進行上門體檢服務等。電子健康檔案具有操作便捷，存取方便，輸出方式靈活，可多用戶共享，輔助決策，隨訪提醒等功能。

但目前電子健康檔案的建立還存在很多實際問題，比如網絡建設問題，個人信息安全問題，異地就醫難問題。有些省市已經探索出了一些成功的經驗，比如。用城鎮居民的醫?？ㄌ栕鳛殡娮咏】禉n案的用戶賬號，這樣就解決了病人ID號唯一的問題。病人去醫院就醫時，可向醫生提供自己的電子健康檔案，有利于醫生對病人疾病的診治，極大地方便了患者的就診。

篇10

一、指導思想

以科學發展觀為指導，堅持公立醫院公益性質、政府主導的方向，把維護群眾健康權益放在首位。按照“?；?、強基層、建機制”的要求，努力提高縣級醫療機構的技術水平、服務能力和運行效率，充分發揮在基層三級網絡的核心作用。建立與縣域經濟社會發展相適應的醫療衛生服務體系，科學規劃、合理布局縣域醫療衛生資源，明確縣級醫院功能定位，改革公立醫院補償機制和運行體制，完善醫療服務體系，健全行業監管機制，維護公益性質、調動積極性、保持可持續發展。切實解決廣大人民群眾“看病難、看病貴”問題。

二、改革目標

通過綜合改革，建立體制合理、機制靈活、功能完善、效率較高的服務體系，使90%左右的患者在縣域內就診，實現“小病不出鄉鎮，大病不出縣城，預防在基層”的目標。

三、主要任務

（一）統籌規劃縣域醫療資源。

在摸清行政區域內現有醫療資源總量和配置情況的基礎上，依據“盤活存量、控制增量、優化結構、動態管理”的原則，結合我縣社會經濟發展水平，統籌城鄉醫療資源布局，針對行政區域群眾主要健康問題，制定醫療衛生規劃和醫療機構設置規劃，縣域衛生規劃要納入本地“十二五”社會經濟發展總體規劃，明確公立醫院所占份額，同時給非公立醫院留出充分發展空間。政府負責辦好縣人民醫院、縣中醫醫院、縣婦幼保健院，并明確其相應的規模、人員編制和功能定位。在堅持政府主導的前提下，積極鼓勵、支持和引導社會資本發展醫療衛生事業，逐步形成投資主體多元化、投資方式多樣化的辦醫體制，充分滿足人民群眾不同層次的醫療衛生服務需求。

（二）明確縣級公立醫院的功能定位。

縣級公立醫院主要承擔縣域內居民基本醫療服務、常見病、多發病的診療，危急重癥病人救治，重大疑難疾病的初診、轉診，適宜醫療技術的推廣應用，自然災害、突發公共衛生事件應急處置，鄉鎮衛生院及基層衛生人員教學培訓和技術指導等工作?？h級醫療機構作為縣域醫療服務中心和連接城市優質醫療資源與農村基本醫療體系的重要樞紐，既要積極聯系城市大醫院，開展醫療業務對口幫扶、危重病例遠程會診等多種形式的合作，促進城市優質醫療資源向農村轉移。又要按照“縣鎮醫療衛生管理一體化”的要求，大力支持和帶動基層醫療衛生機構的發展，引導一般診療下沉到基層，逐步實現分級醫療和雙向轉診。

（三）取消藥品加成，改革補償機制。

1、改革以藥補醫機制。在政府投入和醫療服務收費調整到位的基礎上，取消藥品加成的政策，實行零差率銷售。對醫院取消藥品加成所減少的合理收入，按照“取消多少，補償多少”的原則，以2011年各醫院藥品加成收入為基數進行補償，所需資金由省、市、縣三級財政共同分擔，依據省市文件精神，我縣人均財力低于4.5萬元，比例分擔為60%、30%、10%。

2、全面實施縣級公立醫院藥品集中采購“三統一”管理。目錄內藥品必須通過縣藥品采購與結算管理中心進行統一采購，統一配送，統一結算?？h級公立醫院要優先配備、使用基本藥物，提高基本藥物使用比例，逐步實現全部配備和使用基本藥物。所需醫用耗材在省級公開招標目錄集中采購。

4、改革醫保支付方式。探索建立醫保經辦機構和醫療機構談判協商機制與風險分擔機制。逐步推行總額預付、按病種支付等醫保付費方式，促進第三方控費機制形成。提高報銷比例，實現費用即時結算，適時推行合療基金市級統籌。城鎮醫保、合療經辦機構應為縣級公立醫院撥付必要的周轉資金。

（四）落實政府保障責任

1、縣政府是縣級公立醫院的舉辦者，應保障醫院在崗職工基本工資，實行全額預算管理。養老、醫療、住房等社會保障的繳費，應由單位繳納的部分由財政予以補助，充分體現醫院的公益性質。

2、政府負責縣級公立醫院基本建設和大型設備購置、重點學科發展、符合國家規定的離退休人員費用和政策性虧損補貼等。