三級醫院評審細則范文

導語：如何才能寫好一篇三級醫院評審細則，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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在評價方法上，新標準采用現場跟蹤檢查、書面評價、數據分析與社會評價相結合的方法，在評審思路方面強調PDCA循環與安全質量的持續改進。此次新的醫院等級評審建立在信息化、專業化基礎之上，更大程度地減少了評審專家在醫院現場停留的時間，通過信息化手段調取醫院在評審周期之內所有醫療服務的數據材料，有專家認為，未來醫院等級評審將過渡到信息化的評審。

評審建立在信息化建設之上

翻開《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011年版）》（以下簡稱“《實施細則》”）可以發現，無論是信息化建設的專項評審項目，還是其他評審項目，隨處可見需要信息系統調取數據來支撐評審內容。關于醫院信息化建設的要求，《實施細則》在第6章第5節中給予了詳細說明。作為醫院管理相關章節的重要組成部分，從信息化建設組織、制度保障、技術支撐作用、信息交換與互聯互通、信息安全、資源保障等方面進行具體要求。另外，與信息化建設相關的要求遍布于《實施細則》的全部章節中，據北醫三院信息中心對評審內容的分析，明確涉及信息化的條款總共有72款，其中核心條款10款，分別占比為11.32%和20.83%。這說明信息化建設是醫院臨床、管理的有效手段之一，更是醫院從粗放管理走向精細化管理的必用手段之一。

信息化與評審互為促進

目前，各醫院已經意識到信息化建設對醫院管理的重要性，并努力按照《實施細則》的要求不斷完善。醫院迫切需要考慮部署基于面向服務的架構的醫院信息集成平臺。通過信息集成平臺將多個醫療信息系統有效地關聯在一起，可以實現各個系統間的互聯互通，保證對同一個患者分布在不同系統中的個人信息采集的完整性和準確性。實現大型醫院內部系統集成、醫院集團內資源共享以及建立居民健康檔案實現區域醫療共享，既是新評審希望促成的醫療模式，也是醫院自身發展的理想目標。

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論文關鍵詞：醫院評審；醫院分級管理；JCI認證；

論文摘要：回顧了我國醫院評審的歷史，分析了第一周期醫院評審存在的問題，提出了從評審形式、內容和評價指標等方面的改善對策。

醫院分級管理是按照醫院的功能和相應的規模、技術建設、管理及服務質量等綜合水平，將其劃為一定級別和等次的標準化管理。醫院評審則是按照醫院分級管理標準，對醫院質量進行院外評價。

1歷史過程

1．1 1989年~1998年(第一周期)

自1989年11月衛生部衛醫字(89)第25號《關于實施醫院分級管理的通知》和《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》后，醫院等級評審與分級管理工作正式啟動，至1998年8月衛生部發出《關于醫院評審工作的通知》，第一周期醫院評審工作結束團。

第一周期共評審醫院17708所，其中三級醫院558所、二級醫院3100所、一級醫院14050所，占1998年底我國醫院總數的26．4％，是世界上評審醫院數目最多的國家閉。

1．2 1998年~2007年(第二周期)習

大部門省、市、自治區的醫院評審工作暫停，而總體規模比較小、集中在少數省份和全國的婦幼保健院、防疫機構、中醫醫院的第二周期評審工作陸續開展。如2000年l2月，山東省的濟南市婦幼保健院、青島市婦幼保健院經山東省衛生廳評審通過確認為三級甲等婦幼保健醫院。2003年1月，北京市衛生局委托中華醫院管理學會，對北京地區的北京協和醫院、北京大學第一醫院、北京友誼醫院、北京鐵路總醫院四家醫院進行評審試點。

2評審規程

2．1評審等級

《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》中規定，根據任務和功能的不同把醫院分為三級，還根據各級醫院的技術水平、質量水平和管理水平的高低，并參照必要的設施條件，分別劃分為甲、乙、丙等，三級醫院增設特等。暫采取千分制辦法，合格醫院按所得總分的分數段來評定等次。其中甲等標準考核須達900分以上(含900分)；乙等須達750分至899分；丙等在749分以下(含749分)；三級特等醫院除達到三級甲等醫院的標準外，還必須達到醫院所必備的條件。

2．2評審指標

醫院基本條件，包括醫院最低規模與功能、醫院管理體制、醫院基本規章制度等七個具體指標，是所有醫院必須達到的最低標準和要求，也即醫院行業的準入標準；醫院分級標準，即三級醫院的具體功能定位；醫院分等標準，包括醫院的規模、醫院的技術水平、醫療設備、醫院的管理水平、醫院質量等五個指標uJ。

2．3評審權限

《醫療機構評審辦法》明確規定了醫院各等級評審的組織與領導部門、具體負責人，如三級特等醫院、急救中心和省級以上臨床檢驗中心的評審由衛生部組織與領導，同級醫療機構評審委員會負責具體實施。

2．4評審程序

醫院評審一般要經過五個階段，即自查申報、資格評審、考核檢查、作出評審結論、審批。如果醫院對評審結論有不同意見，可申請復審。

3存在問題

第一周期醫院評審工作在一定程度上增進了政府、衛生行政部門和社會對醫院建設的重視和關心，增強了醫院內部凝聚力，在構筑三級醫療網絡的同時也促成了醫療衛生資源的區域分配。但是，衛生部全面暫停了第二周期醫院評審工作的目的是為了“實事求是地認真總結經驗，肯定成績，切實糾正錯誤”。

3．1醫院歪曲了部分評審標準和指標，盲目加強基礎設施建設

醫院評審標準和指標中對基礎條件的規定成為被評審醫院盲目爭級上等的主要誘因。在分等標準中，醫院規模、醫療設備都是看得見、摸得著的硬標準，通過增加床位、擴建用房和購置大型醫療設備，短時間內都能夠產生顯著的突擊效應l4l。醫院評審課題研究小組的調查顯示，尤為突出的是：為盲目增收而爭購高檔醫療設備，并且突擊效應失效后的醫院管理工作也開始出現滑坡。

3．2政府主導的醫院評審模式缺乏公平性和公正性

從我國現有的醫療行政管理體系來看，各級醫政管理部門具有對醫療事業規劃、組織、規范、指揮、控制等職能，對所轄區域醫療事業的發展方向、目標都有戰略性的思考、總體設計和具體安排，依據規定的體制和領導關系對下級發出指示、命令，通過行政、法律和經濟等手段進行管理l1】。《醫療機構管理條例》中明確規定醫療機構的設置由衛生行政部門批準。由此看來，各級衛生行政部門首先是所轄區域的衛生事業發展的總體規劃者，統籌規劃與協調衛生資源配置，指導區域衛生規劃的擬定與具體實施。醫院評審工作雖然是由相關專家組成的醫療機構評審委員會具體負責，但是其最高組織者和領導者仍然是衛生行政部門。如此看來，醫院評審工作的公平性和公正性無法保證，且醫療機構評審委員會的組成成員都是同行業內部的專家，缺乏廣泛的社會參與。

3．3評審標準、評審方法缺乏規范化和科學性l5

評審標準中，內容設置缺乏實際可操作性，要求過于繁瑣，容易助長形式主義；在管理水平和技術質量標準上，缺少量化指標，評審時往往難以掌握，評分尺度難以統一。在評審方法上，有就事論事現象，缺乏科學分析方法；導致有些評審員存在一定的情面觀點，對發現的問題和不足，扣分的起分點偏低，也有根據醫院申請的等級，有先入為主的思想，在達標分數線之上打分。評審標準和評審方法，二者密切相關，互為影響。其中起主要影響的是標準問題，需要進一步研究制訂一個切實可行的科學性綜合指標。

3．4未建立對評審后醫院監督管理的長效機制

有人把醫院評審比作一場晉級運動，而且是動輒全院上下的齊心協力、努力拼搏的運動。在達標上等的過程中，醫院進行了全面的整治和建設，修正了規章制度、醫療護理常規、各項操作規程以及崗位職責等，但是評審后，醫院未能貫徹始終、堅持到位，加上部分醫院管理者的更迭，評審中建立的標準化、規范化管理名存實亡。雖然有的地區開展過突擊復查，但是對醫院工作質量的持續改進并沒有長期的監管機制。

4改革對策

4．1以醫院基本功能為核心，強調醫院的醫療質量與安全評價

醫院的基本功能包括醫療、教育培訓醫務人員及其他人員、開展科學研究、預防和社會醫療服務和康復五個方面阻】。既然如此，醫院評審應本著功能到位、淡化等級觀念，依據醫院的功能、任務定位進行評審，結合醫院實際運行和社會認同來確定功能任務。目前，我國的醫院評審主要是圍繞組織結構，強調綜合管理、規章制度和硬件建設方面，忽略了醫院作為公共衛生服務機構的社會屬性，作為服務人群的評價指標較少。

國外現有的jci、IS09000、IQIP評審標準是以持續改善患者安全和醫療服務質量為中心，而我國醫院評審應在評審標準、指標中增強對醫療質量和安全的評價，力求在評價結果中體現社會公眾的意志，公平和公正地反映醫院的醫療質量和安全保證，為人民群眾提供就醫參考。

4．2醫院評審內容和標準應進行適時動態化調整

《綜合醫院分級管理標準(試行草案)》涵蓋了醫院規模、結構、過程的方方面面，并輔以相關的實施細則，這些分級管理辦法和標準自實施后持續lO年問未做過相應的修改。且在具體評審中，通過對每項標準打分，用量化的數字作為評定的尺度。姑且不論以這些數字評定標準是否科學、準確，在評審中刻意死扣這些標準和數字，追求細枝末節，很容易產生“應試效應”。有研究報道近年來大醫院非業務處室名目繁多，通常就有2O多個，有的多達5O q。如此之長的時問內竟沒有被改變，促成最終醫院評審內容和標準的改進。美國《醫院評價標準》通過聯合委員會國際部每兩年修訂一次，及時發現問題并修正，體現了以病人為中心的服務理念。

4．3完善醫療機構評審體系，建立第三方社會中介評價機構

醫院評審的目的為了更好的優化配置資源，逐步完善三級醫療網。但是，由于醫院對各方面規章制度、職責的履行不到位，未能實現分級管理實際目標，其中最主要的原因是衛生行政部門缺乏對評審后醫院的監控管理。醫院一旦被認可，即要完成與此等級相符的醫療等功能任務，是否完成、完成的績效如何都沒有相關的考核評價體系。這種缺乏控制的開放型管理模式同時也預示著醫院評審的短期效應。個別省在第一周期末制訂的《醫院分級評審復查評分細則》，通過復查手段監督短期效果明顯。吉林省、湖南省也相繼制定了《臨床醫生、護士、醫技、行管人員三基訓練書籍》、《病歷缺陷判定標準》、《三級醫師查房標準》、《處方書寫規范》等標準和規范加強醫院的日常化管理，鞏固評審成果，防止評審后滑坡。

我國醫院評審實質是上級主管部門對下級被管理機構的評價，這種政府主導的“白管白評”方式在計劃經濟時代取得了一定的社會和經濟效益。政府主導強制力大，在體制改革時期尤為必要，可防止改革中某些自主權的濫用。與西方國家相比，國外醫院評審的權威性已經得到普遍的社會認同，尤其是醫療保險部門的認同，而我國由政府強制到社會強制也需要有一個過程l9_。從我國的發展趨勢來看，在政府主導下委托第三方中介機構具體操作的形式將成為可能，是體制改革和政府職能轉變的需要，也有利于增強醫療行業的自主、自律意識。

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論文摘要：介紹三級醫院評對實驗室的要求，包括科室任務、科室管理、實驗室管理、室內及：三問質控、組織機構、技術水平、教學科研、實驗室防護等方面來考核實驗室的綜合能力以及編寫全科的管理性文件系統(GOP)和各專業標準化操作文件系統(SOP)到各種制度的落實記錄的過程，目的是將醫院等級評審作為科室工作的動力，切實提升檢驗科的標準化質量管理和服務質量體系。

我院檢驗科下設5個臨床檢測專業實驗室，在院領導全方位的大力支持和科室全體成員團結一致的努力下，依據甘肅省二、三級中醫醫院評審標準及臨床實驗室質量督查細則的相關規定，終于通過了省衛生廳醫院等級評審組的評審。現就我科在這次評審工作中的經驗與體會介紹如下，以與同仁分享。

1甘肅省二、三級醫院評審標準中臨床檢驗部分從科室任務、科室管理、實驗室管理、室內及室間質控、組織機構、技術水平、教學科研、實驗室防護等方面考核實驗室的綜合能力，從而評價能否達到三級醫院對實驗室的要求。

1．1技術水平的儀器設備方面，我院在2004年為檢驗科增添包括HITACH7080全自動生化儀、法國梅里埃細菌鑒定儀及德國LUMINU化學發光儀等大型儀器，從而在硬件方面完全達到了考核要求。

1．2科室管理中，我科編寫了全科的管理性文件系統(GOP)和各專業標準化操作文件系統(SOP)，其中GOP包括急診制度、標本管理制度、預防醫院感染制度、儀器管理制度、試劑管理制度、繼續教育培訓制度與臨床溝通信息反饋制度及事故登記制度等共2O個文件，并且每個制度有落實的記錄。SOP包括每臺儀器、開展的每個項目都有詳盡具體的標準操作，而且不斷根據具體情況做改進和更新。每月進行兩次與臨床科室隨訪及征詢意見工作，并在每月的總結會中分析解決，并分為三級：A當前立亥4能改進的；B通過努力可改進的；C通過努力不可改進但在以后的發展中才能改進的。對A事件責任到人，當即改進并向臨床通報；對B事件在規定的期限內責成相關人員協調解決并在改進后通報臨床；對C事件向院領導及相關部門報告，時時關注改進的可能性，在條件允許后改進并通報臨床。

1．3實驗室管理中，我科從人員資質、科室各專業分組管理、儀器試劑的性能評價、檢驗報告單的審核、標準化及發放、質量控制等方面人手，遵循“高標準、精技術、優質量、親服務”的精神。特別是在質量控制方面，以質量控制為核心，建立健全的全程質量控制管理制度、質量管理組織結構及人員職責、檢驗質量抽查制度、質量控制失控處理程序等16個管理文件，切實落實室內外質控工作，對科內開展的各個項目，有商品質控物的項目使室內質控成為每天報告結果真實可信的基礎和前提；對無商品質控物的項目以試劑標準校準儀器或進行定期的室間比對監測措施，從而保證結果的準確性。

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【關鍵詞】等級醫院評審；促進；護理；學科發展

【中圖分類號】R47 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2013）11-0805-01

我院護理部按照衛生部于2011年出臺了《三級綜合醫院評審標準（201 1年版）》.并于2012年正式啟動了新一輪的等級院評審工作[1]。運用質量管理PDCA 的原理，把每條標準執行力分為四檔，采用現場評審的方式對醫院整體系統進行評審。其中69 項條款與護理密切相關，醫院等級評審是衡量護理質量的“金標準” ，“全國優質護理示范工程創建活動”則是創醫院等級評審的載體[2]。針對這一特點，我院以落實新標準條款為版本，以規范護理管理流程為重點，以提升護理質量和保障患者安全為核心，扎實落實評審的各項要求。逐步建立起完善的常態化管理機制，提供優質的護理服務，促進護理學科發展，取得了明顯效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 我院是綜合性三級甲等醫院。護理學專業為安徽省“十二五”重點臨床特色專科；實際開放床位1234張，全院護士床護比為1：0.60，臨床一線護士占護士總數的95.02%，實際開放床位與病房護士比為1：0.48。護理單元35個，護理人員746名，其中男12名、女734名，年齡20～56（31.6±3.6）歲。職稱：主任護師1名，副主任護師8名，護士323名，護師228名，主管護師186名。學歷：中專82名，大專582名，本科82名。

1.2 方法

1.2.1 解讀標準，齊動員。運用體現全面質量管理的PDCA循環原理，并以ABCD4檔表達條款的評審結果，實現護理安全質量的持續改進。護理部將提高全員思想認識作為迎接評審的第一步.召開全院護士大會，對等級醫院評審工作進行全面動員和部署，通過舉辦培訓講座，深入細致地解讀與護理工作相關的標準條款，使護理管理者能夠深刻理解標準的內涵，領會標準對醫院長遠建設發展、持續改進護理質量的重要意義，結合醫院的實際，擬定一系列加強護理質量管理措施，護理部與護士長，護士長與護士分別簽訂迎接評審責任書。

1.2.2 梳理條款，查問題。新的評審標準更加關注醫院系統化與精細化管理的有效結合，護理工作要有制度、流程、培訓、執行、監管、反饋、整改和持續改進，并要明確的責任部門和責任人。為此，護理部首先從完善護理工作各項制度、流程、標準和記錄入手.以PDCA循環為指導。按評審標準，護理部成立了護理質量與安全管理委員會，建立護理三級質控組織，設10個護理質量控制小組。護理部對質量檢查的頻次、方法與形式進行總體部署，檢查頻次由每月1次綜合大檢查改為每周分組和分項目檢查，由管理經驗豐富的護士長組織護理質控小組成員定期對全院護理質量進行專項督導，幫助臨床發現問題、分析問題和解決問題。檢查程序包括檢查、反饋、整改、復查。同時注重每月重點檢查（上月檢查中存在的共性問題為下月的重點檢查內容）與平時隨機抽查相結合，縱向檢查與交叉檢查相結合，及時了解和掌握各種質量信息。對發現的問題及時予以反饋、整改，并在全院護大會上進行案例分析。

1.2.3 關注護理安全，抓重點。護理部根據專科護理發展的需要，先后編印了護理工作規范、護士崗位說明書、住院患者安全目標管理制度、護理技術操作并發癥及應急預案、出院健康指導等5本手冊。修訂了護理管理制度、專科疾病護理常規及護理安全、護理質量考核等25項考核標準，新制訂輸血安全、預防導管滑脫、壓瘡等十二項核查表，并匯編成冊，讓護理工作有章可循，使護理質量的控制、評價處于良性運轉狀態。

1.2.4 推進優質護理，重內涵

1.2.4.1 制訂了黃山市人民醫院《關于加強臨床護理工作創建優質護理服務示范病房的方案及實施細則》、《黃山市人民醫院優質護理績效獎勵方案》、《護士崗位說明書》，按照先試點、再推廣、到全覆蓋，分九批逐步創建優質護理示范病房，全院100%病房開展了優質護理服務。

1.2.4.2 優化護理人力資源配置，對護士實行分層分級管理。實行對臨床護理崗位的N1—N5級護士科學分層，明確崗位職責、任職條件、培訓重點和發展方向，護士分管患者、護士在職培訓、晉升評優和績效考核均體現能級對應，推進績效分配模式改革，充分調動臨床一線護士的積極性。優化護理隊伍人員結構，鼓勵護士自學本科段的學習考試。對特殊崗位實行護士崗位資質認證制度，各專科崗位嚴格據此進行培訓、考核、發證。

1.2.4.3 改革護理排班模式和方式，全面落實責任制整體護理模式。扁平化排班責任護士包干患者模式能夠顯著提高患者滿意度[3]。每名責任護士均包干病人，負責所分管患者的病情觀察、專業生活照顧、治療處置、心理護理和健康教育、康復指導，使患者在住院期間獲得全面、全程的連續性人性化的護理服務。開展熱心、愛心、細心、耐心、精心、誠心的“六心護士站”活動，創新護理服務的模式，各臨床護理單元，以“溫馨服務月”為契機，開展各具特色的護理服務。

1.2.4.4 實施個性化護理。根據患者需求制定并落實個性化護理計劃。健康教育與康復指導的規范化管理，各專科制訂了健康教育內容，印刷了專科疾病的出院健康教育資料。

1.2.4.5 采取“護士沙龍”的形式，對護士進行安全警示教育。大家暢所欲言、發散思維，定期總結、分析護理不良事件的成因、集護士智慧，開發“金點子”項目，采取“1+3”的護理安全管理模式，即：發現一個問題，找出一個發生問題的根本原因，提出一個改進方案及制定新的護理流程，讓一批人收益。建立并及時完善護理不良事件的管理制度，全院統一各類標識，制定規范的電子信息上報的壓瘡、跌倒/墜床、管路滑脫上報制度；加強對高危藥品以及易混淆藥品的綜合管理。對患者佩戴腕帶標識，新生兒按不同性別使用不同顏色，做好患者的身份識別，有效地保證了患者的安全。

1.2.4.6 創新“夜督導”管理模式，加大對“七類”病人的管理。高度關注重點時段、重點人群和重點環節及“七類”病人的管理。合理配備人力資源，實行彈性排班，每夜專門安排臨床高年資護士及護士長對“危重、高熱、腹痛待查、診斷不明、區縣轉入、壓瘡、跌倒墜床、有糾紛隱患”等病人實施夜間護理質量督導工作，有效地加強對夜間年輕護士上班等重點時間段及重點環節管理，從而保障護理工作的安全運行。

1.2.4.7 危重患者“鏈條式”的護理質量管理。醫院建立并對實施危重患者登記報告和質量檢查制度。加強危重患者的風險識別，根據生命體征及意識、血氧飽和度。落實《患者安全目標》為基礎，制定危重病人安全管理規范，重點識別新入院的危重患者、識別危重患者的潛在危險，健全危重病人安全管理制度及風險源，嚴格“三查七對”和交接班制度，重點落實崗位責任制，規范操作流程。

1.2.4.8 拓展護理服務范圍。骨科護士介入一期手術創口的換藥，PICC門診護士為來醫院的腫瘤晚期患者提供專科護理服務。傷口造口護士對全院疑難傷口進行會診與換藥。糖尿病專科護士開設了糖尿病專科咨詢健康教育門診，設專科護士坐診，為患者提供專業的健康指導。

2 結果

2.1 護理服務質量不斷提高。各項護理工作及時落實且更加規范，達到護理質量持續改進的目的。在等級醫院復評審中，得到評審專家高度評價。促使患者滿意度提高到98.2%，醫生滿意度達96%以上，護士滿意度達95%以上。我院被評為“省級優質護理示范醫院”、兩個病區被評為“省級優質護理示范病房”，國家級、省級優質護理“優秀個人”各1人。

2.2 護理科研成果有突破。近5年共有5個項目獲得市科技成果，1個項目獲得市級科技進步三等獎。

2.3 學科整體優勢突出。我院護理學專業被評為安徽省“十二五”重點臨床特色專科（全省地市級醫院僅2家）。成功申報ICU、血液凈化、手術室、糖尿病、骨科五個省級專科護士臨床實踐培訓基地，培養了我院省級專科護士21人。臨床帶教了省級專科護士16人。

3 體會

3.1 營造氛圍是前提，全員參與是基礎。新的醫院評審標準，它引領著護理管理者的工作思路，應用其理論，制定完善的實施計劃，實施中及時發現問題，糾正偏差，及時總結經驗。采取組織學習、加強教育及檢查、考核等措施，本著三級質量管理及前瞻性管理的原則，充分體現護理質控前移[4]。因為不論推行任何形式的質量管理模式，都是以制定標準，執行標準為基礎展開的[5]。在要求完善醫院各種制度、規章、流程的同時，更強調護士能夠遵守規范、認真履責，貫穿到每名護士的日常工作和行為中。其內涵是要通過員工的實踐，營造一個“千斤重擔人人挑，人人肩上有指標，個個工作有激情，處處想到升等級”的良好氛圍。

3.2 安全管理是根本，質量提升有保證。PDCA系統是在一切管理活動中，為提高管理質量和效益所進行計劃、實施、檢查和處理等工作的循環，能持續改進，使護理管理更為便捷、高效，提高了護理管理效率[6]。護理部結合新的評審標準，確定護理質量標準和實施方案，狠抓工作制度和崗位職責的落實，在分析改進的基礎上，強化追蹤驗證和評價，確保各項措施的持續改進。

3.3 推進優質護理服務是核心，鞏固專業是根基。護理工作模式是一種為了滿足病人的護理要求，提高護理工作質量和效率，根據護理人員的工作能力和數量，設計出各種結構的工作分配方式[7]。專業要發展，服務求品質，關鍵在于基礎的牢固。基礎護理為專業的護理服務提供充分的空間與平臺，是發展專科護理的基礎，有助于提高專業化水平[8]。實行護士長—領班—責任護士分層級管理，護士—醫生—患者為一組的管理形式[9]。使質量管理能夠層層落實，為實現連續、全程、無縫隙的護理服務提供保障[10]。實行責任制整體護理，每位護士包干病人，不僅工作效率大大提高，醫護患之間的情感指數和信任度也大大提高，為打牢專業根基奠定了基礎。我院六年來創建的“六心護士站”，打造優質護理服務的品牌，“六心服務”已成為護士的職業習慣，使護士的整體素質提高，塑造了護士在病人心中的形象，并配合護士的分層次專業培訓，以專業人才引領專業團隊的思想為指導，做大、做強了專業根基，實現了我院對護理工作塑形一塑心一塑品的過渡。以迎接評審為契機.加強醫院日常工作與管理.形成常態機制，穩步推進優質護理質量的持續改進。

參考文獻：

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一、指導思想

深入踐行科學發展觀，以創建中醫藥工作先進縣為載體，深入推進中醫藥人才資源、基礎設施建設和衛生體制改革，不斷提高中醫藥在農村衛生服務中的運用水平，突出中醫藥專病專科特色，完善農村中醫藥三級醫療及防保網絡建設，擴大中醫藥服務領域，為全縣廣大群眾提供快捷、優質的中醫藥服務，促進我縣中醫藥事業快速發展。

二、目標任務

從年12月開始，以《全國農村中醫藥工作先進單位檢查評估細則》為標準，利用四個月時間，使我縣農村中醫藥服務功能進一步完善，服務水平得到較大提高，逐步形成一支具有較高專業素質的農村中醫藥服務隊伍，基本滿足廣大農民群眾不同層次的中醫藥需求，推動全縣中醫藥管理工作走上規范化、科學化的發展軌道，在省級中醫工作達標縣基礎上，順利實現創建全國農村中醫藥工作先進縣目標。

三、工作步驟

創建活動分三個階段進行。

（一）宣傳動員階段

1.組織學習有關創建農村中醫藥工作先進縣的文件、標準、要求，明確開展創建農村中醫藥工作先進縣的目的意義。

2.成立農村中醫藥工作先進縣創建組織機構。

3.開展全縣中醫藥資源調查，摸清本地資料，建立中醫藥人員基本情況檔案。

4.針對本縣實際情況制定創建工作方案和年度計劃。

5.縣中醫醫院設立基層中醫指導科，制定基層指導規劃和中醫藥人員培訓計劃。

6.落實創建農村中醫藥工作先進縣補助經費。

7.確定中醫醫院特色專科和專病，確定專科專病人才，配備相應設施與條件。

8.確定基層創建試點衛生院。

（二）全面實施階段

1.以縣中醫醫院為“龍頭”，加快人才引進及培訓工作，通過多種形式為鄉村醫療機構培養留得住、用得上的中醫藥人才。

2.縣中醫醫院在鞏固等級成果的基礎上，不斷完善、提高，使之建成一所具有專科特色的綜合性中醫醫院。

3.縣醫院開設門診中醫科，開展中醫及中西醫結合門診、急診工作。

4.鄉鎮衛生院設立中醫科和中藥房，配備一定數量的中藥飲片及中成藥。

5.每個村衛生室要有50種以上中成藥，有條件的設立中藥柜、配備一定數量的中藥飲片。

6.醫療機構建立健全中醫科室規章制度，門診、住院病歷、中醫處方等醫療文書書寫應逐步規范。

7.對各級醫療機構中的中醫藥技術人員分布、技術結構、服務功能等進行合理調整，揚長避短，穩步發展。

（三）自查、評估、驗收階段

1.中醫專項補助經費和中醫事業發展經費落實到位。

2.按照《全國農村中醫藥工作先進單位檢查評估細則》的要求，組織自評自查，及時糾正存在問題，補缺補漏，鞏固提高，迎接評審。

3.形成以縣中醫醫院為龍頭，以鄉鎮衛生院中醫科為樞紐，以村衛生室中醫藥人員為基礎的三級中醫醫療保健網。

4.健全縣中醫醫院各項服務功能。

5.申請省、市衛生主管部門評審，并通過全國農村中醫藥先進縣驗收。

四、具體措施

（一）加強組織領導，強化中醫藥工作管理

進一步加大財政投入力度，增加中醫藥事業的財政投入，使中醫藥事業費的增長比例高于衛生事業費的增長比例，中醫藥事業費達到或高于衛生事業費的10％。各鎮、發改委、財政局、人社局、食品藥監局等部門應及時召開全縣“創先”動員部署大會，傳達貫徹衛生部、國家中醫藥管理局有關文件精神，組織學習《全國農村中醫藥工作先進單位檢查評估細則》，把全國中醫藥工作先進縣建設標準細化、量化，按照職責分工，認真做好中醫藥發展工作。

（二）明確工作目標，扎實做好各項實施工作

各鎮和縣級有關部門要把中醫藥工作擺上議事日程，列入社會發展規劃，對中醫藥工作采取傾斜政策，在財力上予以扶持。縣創建全國農村中醫藥工作先進縣每月至少召開一次會議，研究部署中醫藥工作，解決工作中遇到的困難，確保在年3月底之前達到中醫藥工作先進縣基本要求。

（三）強化業務培訓，提高中醫藥服務水平

創建全國農村中醫藥工作先進縣，關鍵是加強中醫人才的培訓。縣衛生局要抓好中醫藥人才的培訓工作，采取培訓、專題講座、臨床教學、自學輔導等多種形式廣泛開展中醫藥學術交流活動，不斷提高各基層醫療單位的中醫診療水平。

篇6

《醫院感染工作計劃》

文章《醫院感染工作計劃》正文開始》一、醫院感染監測：

采取前瞻性監測方法，對全院住院病人感染發病率，每月下臨床監測住院病人醫院感染發生情況，督促臨床醫生及時報告醫院感染病例，防止醫院感染暴發或流行。

每半年采取回顧性監測方法，對出院病人進行漏報率調查。減少醫院感染漏報，逐漸使醫院感染病歷報卡制度規范化。

3、消毒滅菌效果監測及環境衛生學監測

根據《消毒技術規范》及《醫院感染管理辦法》要求，每月對重點部門的空氣、物體表面、工作人員手、消毒劑、滅菌劑、消毒滅菌物品等進行消毒滅菌效果監測。

4、根據《手術部位醫院感染預防與控制技術規范》和《消毒供應中心感染預防與控制技術規范》的要求，嚴格做好手術室器械的清洗、消毒和保養工作。

二、抗菌藥物合理使用管理：

根據我院“抗菌藥物合理使用實施細則及抗菌藥物合理管理辦法”，對抗菌藥物實行分級管理。每季度調查住院病人抗菌藥物使用率。

三、督促檢驗科定期公布全院前五位感染細菌譜及其耐藥菌，為臨床醫生合理使用抗菌藥物提供依據。

四、醫院感染管理知識培訓：進行全院醫務人員分層次進行醫院感染知識的培訓，主要培訓內容為感染預防控制新進展、新方法，醫院感染診斷標準、抗菌藥物的合理使用知識等。對護理人員主要培訓內容為消毒隔離知識、醫院內感染的預防控制及醫療垃圾的分類收集。保潔人員的工作要求、消毒滅菌的基本常識、清潔程序、個人防護措施及醫護人員手衛生消毒等。

五、病區環境衛生學及醫療廢物監督管理：

定期督查醫療垃圾分類收集及消毒處理情況，監督管理使用后的一次性醫療用品的消毒毀形、回收焚燒處理等工作。

六、傳染病管理：

按照要求搞好法定傳染病管理及腸道門診、發熱門診的管理，防止傳染病漏報及流行。尤其要加強對重點傳染病的監控與防治力度。杜絕疫情漏報而導致疫情擴散的發生。

七、醫院改擴建工作：

供應室、手術室的改建，應嚴格區分無菌區、清潔區、污染區；污染物品的清理、消毒和滅菌必須有明確的循環路線，不能逆行；墻面、屋頂要光滑平整，以利清潔消毒。

院內感染工作計劃（二）

在院部、支部領導下及上級主管部門的指導下開展工作，以預防控制傳染病的爆發流行，控制院內感染為中心，以保障人民群眾身體健康為目標。為了認真貫徹實施《傳染病防治法》，進一步搞好醫院院內感染管理工作，結合震后我院實際情況，特制定20**年工作計劃。

一、加強政治思想工作及業務學習

組織全院職工，認真學習《傳染病防治法》、《突發公共衛生事件應急條例》及《消毒管理辦法》、《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》、等相關法律法規，提高認識，轉變觀念，扎扎實實把傳染病管理和院內感染管理工作落到實處，擬定今年組織全院職工開展傳染病知識培訓和院內感染知識講座各兩次，理論知識考試兩次，并對新進人員進行崗前培訓。

二、進一步加強傳染病管理工作

2、進一步完善實施傳染病網絡直報工作。網絡直報人員在接到報告后，應及時審核傳染病報告卡信息并錄入直報系統，每日對本單位傳染病監測信息進行匯總分析，建立健全傳染病信息報告管理組織和制度，建立傳染病診斷、報告和登記制度，每月底及時將傳染病月報表XX縣疾病控制中心并協助疾控中心開展傳染病疫情調查。

3、加強傳染病防控工作，做好常見傳染并重點疫情預警監測，做到早發現、早報告、早隔離、早治療。繼續做好甲型h1n1流感防治工作，今年主要一抓醫護人員知識培訓，二抓應急處置培訓，三抓醫療救治培訓，四抓病例監測培訓。

4、進一步加強發熱、腹瀉門診管理，按要求認真填寫各種登記本。堅持發熱病人每日零報告制。

三、加強死亡病例報告和死亡證明書的管理，

按照《XX縣以上醫療機構死亡病例監測實施方案（試行）》要求，進一步做好死亡病例監測工作及網絡直報工作。加強《居民死亡醫學證明書》的管理，出現居民死亡后，由經治醫師詳細填寫死亡證明書內容，填寫完后由門診辦公室蓋章，證明書第三、四聯交由死者家屬，第一、二聯由門診辦公室通知預防保健科收取，保健科將第二聯進行網上直報，第一聯保存在死者病歷中。凡是我院收治的病員死亡后，才能開具《居民死亡醫學證明書》，院外死者原則上不得開具《居民死亡醫學證明書》，特殊情況需經院長、分管院長同意后方能開具。如因醫師私自開具《居民死亡醫學證明書》，造成的一切不良后果概由當事人承擔全部責任。

四、進一步加強院內感染管理

（一）加強院內感染核心科室管理。

1、加強供應室管理，保障消毒滅菌包質量。供應室要認真組織學習、掌握各項滅菌監測技術，定期進行效果監測，并作好各種監測登記，認真按照《供應室工作質量標準》執行，保證滅菌物品質量，拒絕不合格的滅菌物品進入臨床科室，堅持下收下送制度，保障臨床科室無菌物品的供給。

2、手術室必須嚴格執行無菌技術操作規程，手術器具必須做到一用一滅菌，手術器械盡量采用高壓滅菌，須化學消毒劑浸泡器械首選2%戊二醛，必須達到滅菌要求。嚴格執行消毒隔離制度，嚴格限制手術室內人數，非手術人員不得進入手術室。

3、加強產科感染管理，預防產婦及新生兒感染，醫護人員嚴格執行無菌技術操作及相關操作規程，嚴格執行消毒隔離制度，產房區域劃分應相對明確，分娩結束做好消毒處理。

4、加強臨床醫技科室管理。

（1）胃鏡室使用后的內窺鏡及附件清洗消毒應嚴格按照《內窺鏡清洗消毒操作規范》要求做好內窺鏡清洗、消毒、登記工作。

（2）加強口腔科診療器械消毒管理：凡進入口腔內的所有器械必須達到“一人一用一消毒或滅菌”，對進入病人無菌組織的器械必須采用高壓滅菌，對需浸泡的器械必須使用高效消毒劑浸泡。

（3）病理科要認真做好廢棄組織無害化處置登記等工作。

（4）檢驗科使用壓脈帶堅持一人一根，用后必須浸泡消毒。廢棄標本必須經過消毒處理后排入下水道。

（5）加強洗衣房醫院感染管理工作，嚴格劃分污染區與清潔區，對各類衣物應分類清洗，對感染性衣物要經消毒后單獨洗滌，被血液、體液污染的衣物應視同感染病人的衣物等同處理。洗衣機要定期消毒。供應室要做好洗衣房指導、監督工作。

（二）積極開展綜合性監測和目標監測。今年擬邀請疾控中心對我院開展生物監測兩次。院感科對手術室、治療室、供應室、產科等重點科室的消毒滅菌物品，消毒液進行不定期監測，每季度對各科室紫外線燈進行強度檢測，消毒隔離工作進行考核一次，并對各科室的感染發生率，部位感染率，各種感染的易感因素，病原體及其賴藥性情況，抗生素的使用情況，消毒滅菌效果和醫護人員的不良習慣等，有針對性的進行宣傳教育，培訓和指導，給予有效控制。對院內感染管理中存在問題及安全 隱患加以系統分析，定期對監測資料進行分析，反饋給各科室，提出解決辦法和防范措施。

（三）各臨床科室認真填寫院內感染卡片，按時上報，如有漏報、不報者將按傳染病疫情報告制度進行處理。

（四）進一步加強醫療廢物管理。各科室必須嚴格遵守《醫療廢物管理制度》，做好垃圾分類。加強對清潔工的培訓管理，作好對醫療廢物處理的登記，交接記錄工作，嚴防醫療廢物向外流失。

五、進一步加強健康教育和計劃免疫工作

1、今年將在門診、住院部設立健康教育，傳染病防治專欄，根據季節的變化和實際需要，及時更換宣傳內容，擬定開展健康宣傳活動4次，辦傳染病專欄4期。

2、加強對醫院工作人員的健康管理，建立銳器傷登記報告制度和職工健康檔案。

3、配合疾控中心開展計劃免疫工作，保障在我院出生的新生兒卡介苗、乙肝疫苗接種率達100%，做好學校、社會群體大型預防接種。

六、搞好醫院環境消殺工作

每月對周圍環境進行一次消殺處理，特殊情況遇環境污染隨時消毒。

院內感染工作計劃（三）

醫院感染的預防與控制是保證醫療質量和醫療安全的重要內容，是醫院管理的重要內容之一。為了有效的加強醫院感染管理，防范醫院感染，配合三級中醫院的評審，今年計劃從以下幾方面開展工作：

一、加強醫院感染管理

根據《醫院感染管理辦法》、《醫院感染監測規范》及《三級中醫醫院評審細則》中相關醫院感染質量管理內容，并針對20XX年自治區衛生廳、銀川市衛生局等檢查考核中存在的問題進一步修訂各部門考核細則，依據考核細則將平時考核與月底考核相結合，加強考核力度，進一步規范各項工作。

二、開展醫院感染監測

1、全面綜合性監測 開展規范的醫院感染前瞻性監測，通過對具有高危因素的病人臨床病例資料的查詢、檢驗科細菌培養結果的查閱、臨床查看病人等，及時發現院內感染病例，督促醫生填報醫院感染卡，并及時發現可疑暴發的線索。

2、開展手術部位感染的目標性監測 逐步規范開展手術部位感染的監測，及時反饋信息給臨床科室，為降低手術部位感染提供可靠信息。

3、抗菌藥物臨床應用調查

在開展住院病人抗菌藥物使用調查基礎上，嘗試開展住院患者抗菌藥物使用率及圍手術期抗菌藥物使用監測。

4、開展醫院感染現患率調查

配合全國醫院感染監控管理培訓基地20XX年的全國醫院感染現患率調查。8月籌備，9月開展醫院感染橫斷面調查1次，將調查結果上報全國醫院感染監控管理培訓基地。

5、開展細菌耐藥性監測

加強同檢驗科及臨床科室聯系，及時發現多重耐藥菌感染，及時指導、監督科室采取消毒、隔離措施，嚴防多重耐藥菌的醫院內感染及暴發發生。

三、感染病例匯總、上報院感基地

每月對出院病例按疾病分類及醫院感染病例統計匯總，按規定向院感基地上報院內感染監測報表。

四、加強多重耐藥菌醫院感染的控制

針對重點科室、重點病人，通過對檢驗科細菌培養檢測結果的查詢，及時發現多重耐藥菌感染，加強對臨床科室多重耐藥菌醫院感染控制措施的監督與指導，有效控制多重耐藥菌醫院感染，防范多重耐藥菌醫院感染暴發。

五、加強環境衛生學、消毒滅菌效果監測及管理

1、根據《三級醫院評審細則》的要求對重點區域包括手術室、治療室換藥室等物表、醫務人員手、消毒滅菌物品及使用中的消毒劑、滅菌劑進行細菌含量監測，每月1次。

2、消毒、滅菌后的胃腸鏡、宮腔鏡、腹腔鏡及口腔科器械每月監測1次。

3、紫外線燈管的強度監測，由科室每半年監測一次并有記錄，于月考核時檢查。

4、平時及每月考核時對使用中的消毒劑、滅菌劑用試紙進行濃度監測（隨機）。

對監測不合格的科室協助分析原因，提出整改措施并加強監督管理。

六、加強院感知識的培訓

1、以科室為單位，由院感小組開展每月1次的院感知識學習，月底考核時以提問形式考核，使院感知識培訓落到實處。

2、邀請外院專家來院及本院專職管理人員對全院醫務人員進行三級醫院評審院感防控迎評內容講座1次及手衛生與醫院感染專題培訓1次。

3、完成實習人員、新聘等新來院工作人員醫院感染防控知識的崗前培訓。

七、加強對消毒藥械的管理，監督一次性醫療用品質量加強對一次性醫療用品的采購的相關資質的審核。

八、加強對洗衣房、污水處理的院感監督和指導

九、加強醫療廢物的管理

嚴格監管醫療廢物的分類收集、運送、集中暫存的各個環節，嚴格防范醫療廢物混人生活垃圾污染周圍環境。

十、規范供應室工作

根據《醫院消毒供應中心清洗消毒技術操作規范》的規定，與護理部配合，進一步規范醫院消毒滅菌物品的清洗、消毒滅菌。

篇7

關鍵詞：基層醫院；感染管理；現狀；對策

醫院感染是伴著醫療行為的發生、發展而出現的，只要有醫療行為，醫院感染將不可避免的發生。基層醫院如何加強基層醫院感染管理工作，持續質量改進，提高醫療質量，保障醫療安全是擺在基層院感專職人員面前最困惑的問題[1]。

筆者在中醫醫院等級醫院評審及對口幫扶過程中先后調查近20家基層醫院，現將基層醫院感染管理現狀及干預措施對策，報告如下：

1基層醫院感染管理現狀

1.1醫院感染管理組織及人員情況 32家基層醫院都建立有獨立的醫院感染管理部門，僅有1名醫院感染專職或兼職人員，管理者沒有經過系統的專業培訓，每年接受繼續教育培訓的機會較少，知識面相對局限，較大地制約了院感防控水平的提高。都定期召開感染委員會，但會議內容流于形式，并未真正做到對醫院感染提出意見建議，未解決實際性的問題。醫院感染管理三級網絡中科室感染管理小組的架構不完整，職責不明確。

1.2醫院感染防控知識的培訓 多數基層醫院都有手衛生知識的培訓、傳染病知識培訓、消毒隔離、醫療廢物知識培訓，醫務人員基本能掌握相關知識，但對于新員工的崗前培訓、多重耐藥菌的防控知識、職業暴露等培訓卻很少或幾乎沒有。

1.3醫院感染監測 32家醫院絕大多數開展的都是以回顧性調查為主，少數幾家開展了前瞻性調查和目標性監測，多數醫院沒有能力和條件開展綜合性監測、耐藥菌監測、重點部門、重點部位、重點環節、高危人群的目標性監測。

1.4環境衛生學監測 醫院環境衛生監測、消毒滅菌效果監測：多數醫院都可以做好該監測工作，并以此工作作為醫院感染監測工作的中心和重心。

1.5多重耐藥菌的防控、管理和抗菌藥物管理 有多重耐藥菌的防控制度，但基層醫院微生物室開展多重耐藥菌的檢測能力不足，無法開展工作或檢測出率極低，無法本院的常見細菌、耐藥菌的趨勢和藥敏情況。基本未主動參與抗菌藥物合理使用的管理。

1.6醫院各重點科室情況 消毒供應室設施設備陳舊，布局不合理，都是手工清洗，重復使用的醫療物品和器械沒有集中清洗消毒，多數醫院供應室生物監測沒有做或是每月1次，植入物未做生物監測，存在著較大安全醫患。手術室、產房、新生兒病房流程不合理；醫院胃鏡、腹腔鏡僅有一條鏡子在運作，消毒滅菌效果不能保證。

1.7基層醫院都還未納入全國或省市醫院感染監測網中，醫院感染監測信息無處上報，少數醫院將監測信息上報到醫院感染管理委員會主任委員處或上級主管衛生行政部門。

造成基層醫院感染管理滯后的核心是：①專職人員感控知識老化、更新不及時、監測方法不得當。②職工防控意識淡漠、責任心不強，發生醫院感染病例不報或不及時上報。③科室對醫院控制感染的預防措施不給予配合、理解。以上幾點使醫院感染的預防和控制工作受到嚴重阻礙。

2干預措施及對策

2.1建立健全醫院感染管理三級網絡，合理配備專職人員：每250床配1名醫院感染專職人員，完善科室感染管理小組的架構，成立科室感染管理小組，明確職責。定期召開感染委員會，但每次會議必須做到對醫院感染提出意見建議，解決1～2個實際性的問題。

2.2全方位的醫院感染的培訓 醫院感染管理知識應多層次、多方位、多渠道的進行培訓。如：培養醫院感染專業人才、醫務人員、工勤人員應當掌握與其本職工作相關的醫院感染預防與控制知識，使其充分認識醫院感染管理工作的重要性。①專職人員培訓：專職人員至少每年接受省市一級培訓的一次，利用網絡平臺擴展知識面，例如：加入省級醫院感染管理的qq群，以便隨時可以和省市一級醫院的感控專業人員交流經驗分享新知識。②全員培訓：感染管理科每年至少組織全院醫務人員進行醫院感染相關知識培訓及考核2次，除值班人員、進修人員、生產生病人員外，其余人員均參加。③科室院感監控小組的培訓：各科感染控制小組每季度至少2學時針對相關法規、規范、存在的問題、薄弱環節、高危因素對本科醫務人員進行一次培訓指導。院感科統一制定培訓登記本，各科建立培訓登記記錄學時。④新上崗人員的培訓：每年新上崗醫生、護士、醫技人員、進修、實習人員必須集中進行崗前培訓，考核合格后上崗。⑤工勤人員的培訓：工勤人員院感知識的培訓考核由院感專職人員完成，針對衛生知識、消毒隔離常識、手衛生、醫療廢物的正確處理每年培訓1～2次。⑥多重耐藥菌的防控和抗菌藥物管理的培訓：每年開展1～2次有關多重耐藥菌的防控和抗菌藥物管理的培訓和考試，沒有條件開展微生物檢驗技術的醫院建議和有條件的醫院簽訂協議送檢，并由該微生物室負責對臨床醫務人員進行多重耐藥菌的耐藥變遷的培訓。真正將耐藥菌的預防與控制工作落到實處。

2.3醫院感染監測：按照《醫院感染監測規范》進行監測，醫院感染監測是預防和控制醫院感染的基礎。通過監測，可以減少醫院感染危險因素，評價控制措施效果，提供醫院感染率發病率基線，及時發現和鑒別醫院感染暴發。應建立有效的醫院感染監測與通報制度，及時診斷醫院感染病例，分析感染的危險因素，采取針對性的預防與控制措施。并應將醫院感染監測控制質量納入醫療質量管理考核體系[2]。

2.4制定和落實醫院感染管理制度尤其是各重點科室感染管理制度：醫院感染管理工作應步走向制度化、規范化、程序化、標準化。應制定切實可行的感染管理制度[3]，制定各科室的考核細則、將醫院感 染管理與各科醫療質量考核掛鉤、定期考核獎懲是有力措施。每月定期或不定期按考核細則對各科消毒隔離、無菌操作、醫務人員手衛生依從性、醫療廢物的管理等進行督查，督查存在的問題給予現場指導，提出整改意見或建議并限期整改。

2.5重視醫療質量與持續改進，以此作為醫院績效和評價的標準[4]，制定醫院-科室目標責任書，細化考核指標，按月考核科室績效。

2.6運用PDCA循環進行持續改進效果評價，每月開質量管理反饋會，及時反饋存在問題及改進措施，建立整改及效果再評價制度和程序，對醫院感染控制指標進行分析并提出意見。

2.7完善醫院信息系統，有助于醫院感染監測的自動化及全覆蓋，上級部門應將基層醫院納入醫院感染監測網中，上報感染監測信息，以便上級部門掌握基層醫院的感染控制工作，建立多層次立體監控體系。

3討論

醫院感染管理是保障醫療安全、提高醫療質量的重要保證。基層醫院底子薄、投入少、感控知識相對滯后，感控工作又是涉及面廣、環節多、跨多學科，穿于診療全過程。所以要得到醫院領導重視和全院醫護人員的大力支持和配合，工作按照等級中醫院評審細則來規范和梳理感染管理工作，通過建立健全醫院感染管理組織，明確職責；制定切實可行的感染管理制度及各科室的考核細則；將醫院感染管理與醫療質量考核掛鉤、定期考核獎懲；加強各級各類人員相關感染知識培訓、多重耐藥菌預防與控制培訓、抗菌藥物合理運用培訓，等對策及措施，夯實醫院感染管理工作，使其逐步走向規范化、制度化、程序化、標準化。筆者認為培訓應當是提高基層醫院感染管理水平的重點，持續改進的管理模式是實現管理水平提升的方法。

參考文獻：

[1]王偉秀，沈逸冕，周艷冰，等.14所基層醫療機構醫院感染管理探討[J].中華醫院感染學雜志，2006，16（3）.

篇8

【關鍵詞】

等級評審;藥事管理;規范

作者單位：261011濰坊市婦幼保健院藥劑科

醫院等級評審的目的是通過科學、客觀、準確的評審醫院，使醫院各項管理規范化、標準化、制度化，保障醫療質量和醫療安全，改進醫療服務工作，不斷滿足人民群眾的醫療服務需求。濰坊市婦幼保健院于2011年6月通過山東省衛生廳婦幼保健機構等級評審，達到了三級甲等婦幼保健醫院的標準。而醫院的藥事管理是醫院管理的重要組成部分，在參與醫院等級評審工作中，按照《山東省婦幼保健機構分級管理評審標準》及評審實施細則，不斷整改、落實提高，使藥劑科的各項指標達到等級評審標準要求。通過醫院的等級評審過程，使醫院的藥事管理逐步規范，也促進了醫院藥學事業的發展，更好的為患者服務。

1 藥事組織管理規范化

1.1 執行和落實各項藥事管理法規，健全各項規章制度和操作規程

執行和落實《藥品管理法》、《品和管理條例》、《處方管理辦法》等法律法規，成立藥事管理委員會，由分管院長擔任主任，定期召開工作會議，討論新藥的引進、刪除藥品，制定本院臨床藥品目錄等，對臨床中用藥出現的問題提出干預措施和改進意見，藥劑科負責藥事委員會的日常工作，并定期向藥事管理委員會報告藥事管理工作情況。本院根據新的《醫療機構藥事管理規定》于今年3月1日起執行，將原來的藥事管理委員會調整為醫院藥事與治療學委員會，將相關人員、職責根據《規定》要求重新進行了調整。本院藥品嚴格實行藥品集中招標采購，新藥執行“新藥引進制度”、常用藥按照本院基本用藥目錄，按照本院藥品采購制度及操作規程采購藥品。結合本院實際情況，按照醫院等級評審要求修訂完善了藥劑科工作制度、各崗位操作規程及相應崗位人員的職責范圍。使藥劑科的每位工作人員掌握自己的職責范圍、相應的規章制度和操作規程，使科室各項工作做到秩序規范。

1.2 藥劑科各部門布局合理，管理規范

為了為患者提供安全、及時、人性化服務，本院門診藥房實行大窗口柜臺式發藥，便于和患者面對面交流及交代用藥注意事項。制定文明服務規范及用語，使每位員工遵照落實執行，印刷多種合理用藥宣傳冊，開設藥物咨詢窗口，向患者提供合理用藥知識宣傳。窗口提供24 h服務，對特需患者如殘疾人等特設優先窗口，優先服務。

1.3 人力資源管理規范

從事藥品采購、儲存及調劑等藥學技術人員都是依法經過資格認定的藥學技術人員，藥劑科主任有藥學專業本科以上學歷并具有高級技術職務資格。藥學技術人員的資質、學歷層次比例符合要求，科室對各專業技術人員的實際工作水平、能力及工作業績定期考核和評價。

2 藥事服務規程規范化

2.1 藥品召回制度健全、規范

藥劑科制定了藥品召回制度，根據上級文件要求及相關廠家的召回文件，我科對需要召回的藥品積極組織實施，并登記記錄，按照相關要求對召回藥品進行相應的處理。

2.2 處方調劑準確規范

制定標準處方調配操作規程，藥師根據操作規程對處方進行審核、調配、核對、發藥，嚴格執行“四查十對”制度，調配發藥簽字負責，處方合格率在98%以上，調劑差錯率在1/10000以下。本院實行電子處方，處方劃價率在100%。

2.3 建立腸內、腸外營養藥物配制質量管理規范

本院建成300多平米的靜脈配制中心，實行單劑量配發藥品，藥品供應能滿足本院臨床需要，建立腸內、腸外營養藥物配制管理規范。對藥師在審方、備藥、配置、核對及運輸各環節和流程都有明確的要求。

3 藥事服務項目規范化

3.1 藥品供應滿足臨床需要

按照國家基本用藥目錄及國家藥品處方集制定了本院臨床常用目錄及用藥規范，藥品供應供應率在95%以上，中藥飲片院內配方滿足率95%以上。能滿足三級婦幼保健機構與臨床基本醫療功能的需要。

3.2 制定完善的突發事件藥品供應應急預案

藥劑科根據本院突發事件應急預案，為了保證突發事件的藥品供應，我科制訂了突發事件藥品供應應急預案，在各藥房及藥庫儲備了相應的應急藥品，定期演練，使每位職工了解突發事件的藥品供應流程、儲備藥品的品種、作用及位置，由專人負責對儲備藥品定期檢查、補充。

3.3 開展藥物安全性監測

本院成立藥品不良反應監測管理委員會，各科室負責收集藥品不良反應的發生情況，按照規范填寫藥品不良反應/事件報告表，報到藥劑科，由專人通過網絡直報省藥品不良反應中心。通過舉辦講座等形式指導臨床醫師開展藥物不良反應監測和報告。藥師對處方、醫囑所列藥品違反治療原則拒絕調配并及時與臨床醫師聯系。藥師要嚴格把關，改變藥物的濫用境況，避免藥害事件發生［1］ 并對發現的濫用藥物情況及時上報上級主管部門。

3.4 開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作

3.4.1 臨床藥學工作開展逐步規范化

制訂了臨床藥師工作制度及培訓計劃，配備了3名兼職臨床藥師在兒科、婦產科等病區參與臨床查房、病例討論、疑難病會診及危重患者搶救等工作，提出藥物治療意見，在藥物選擇、給藥劑量、途徑等方面為醫師、護士提供臨床用藥咨詢。

在門診設有藥物咨詢窗口，由高級職稱資深藥師對門診患者提供咨詢服務。每季度出版一期藥訊，向醫護人員介紹新藥知識、不良反應及合理用藥等方面的知識。

3.4.2 抗菌藥物使用規范

本院按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定了抗菌藥物應用管理辦法，制定抗菌藥物分級管理目錄，對抗菌藥物實行分級管理，利用本院HIS系統對醫師的處方權限加以限制，每季度對抗菌藥物應用情況進行抽查，每月對抗菌藥物使用情況進行排名公示，對抗菌藥物用量進行動態監測及超常預警，對出現的不合理使用抗菌藥物情況，上報醫護部、紀檢等部門進行有效干預。

4 藥事質量管理規范化

4.1 建立藥品質量監控體系

藥劑科成立質量管理小組，每月對藥品采購、驗收、儲存與保管養護、配發等環節進行質量檢查。發現問題及時處理和改進，確保藥品質量。

4.2 藥品供應、調劑管理規范

采購藥品要求審查供貨單位資質是否齊全，對各供貨公司建立合格供方檔案，每月記錄其供貨業績，每半年對其供貨業績進行評價，決定其是否繼續作為合格供方留用。對采購進口藥品需要索取進口藥品注冊證及進口藥品檢驗報告，對實行批簽發的生物制品還要索取生物制品批簽發許可證及生物制品檢驗報告等。藥品儲存分類定位，藥品標簽清楚，按照藥品的儲存條件儲存藥品。藥庫設置防盜、防火、防蟲、防潮等設施。需要低溫冷藏的藥品儲存在冷庫或低溫冰箱中。每天兩次記錄庫房的溫濕度，確保藥品質量。各部門設專人負責檢查藥品有效期、藥品質量，發現藥品質量有問題及時移至不合格藥品區上報處理。為預防調劑處方出現差錯事故，制定調劑差錯防范與處理預案和調劑差錯報告制度，出現藥品調配差錯及時上報并采取補救措施，使損失降到最低。

4.3 特殊藥品的管理使用規范

對特殊管理的藥品使用、保管按照《品和管理條例》《處方管理辦法》等相應的制度規定，本院成立麻精藥品管理小組，每科室由專人負責麻醉、的日常管理，每季度對各科室進行監督檢查，督導使用。

總之，醫院的等級評審中要求醫院建立以患者為中心的藥學管理模式，開展以合理用藥為核心的臨床藥學工作，醫療質量,安全和服務的管理和持續改進是醫院管理的核心內容和永恒的主題［2］。藥劑科工作目標是促進合理、安全、有效用藥。通過醫院的等級評審，藥劑科改變傳統的供應保障模式，以新的藥學服務理念和意識使醫院藥事管理持續改進和提高。藥劑科針對等級醫院評審中出現問題和不足之處要及時改進和完善。以等級醫院評審為契機,加強藥劑科的各項管理工作，促進醫院藥事管理規范發展。

參 考 文 獻

篇9

【關鍵詞】Steward評分；麻醉復蘇室；全麻并發癥

我院自2010年5月成立麻醉復蘇室，設置床位8張，隨著外系各科室的迅猛發展，我院手術量逐年增加，麻醉復蘇室的工作量也逐漸增加。我院麻醉復蘇室在加快手術床位周轉；保證病人安全；減輕麻醉醫生工作負擔等方面起到了舉足輕重的作用。

2012版衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則中規定三級醫院應設有麻醉復蘇室，病人轉出麻醉復蘇室要有評價標準（全身麻醉患者Steward評分），并將評價結果記錄在病例中。我科從2012年1月開始，認真組織科室人員學習并掌握Steward評分標準，并修改麻醉復蘇室觀察記錄單，將Steward評分賦分內容及評價結果融合入記錄單中，對每位患者出室前進行Steward評分，將評分結果記錄在麻醉復蘇室觀察記錄單中.

通過對一年病例的總結，Steward評分≥9分，共5913例，全部安全送返病房。

Steward評分≥8分，共276例，其中兩例SpO2=0分送SICU，一例SpO2=1分、循環=1分送SICU，其余273例在攜氧、監護下安全送返病房。

Steward評分≥7分，共26例，其中16例SpO2=1分、循環=1分、意識=1分者在攜氧、監護下安全送返病房，其余10例送SICU繼續觀察治療。

Steward評分≥6分及以下共41例根據病情送NICU、SICU、CCU或兒科ICU繼續觀察治療。

分析如下：

根據我院6256例病例，Steward評分≥9分及以上，送返病房是較安全的（與要求相符）。Steward評分=8分和=7分者，在醫院綜合素質較高（病房條件、儀器設備、人員素質等）情況下，在攜氧并嚴密監護下也可送返病房，但這需要各科室的密切配合，綜合條件能滿足急、危、重癥病人的搶救要求，對基層醫院各方面的綜合條件不能滿足急、危、重癥病人的搶救要求時，不建議使用此辦法，應嚴格掌握出麻醉恢復室或直接送回病房Steward評分總分需≥9分。

Steward蘇醒評分在麻醉復蘇室的合理使用，能防范全麻并發癥的發生，可以減少全麻患者出室危險的發生率，縮短了患者在麻醉復蘇室的滯留時間，增加復蘇床位的使用率，指導合理使用復蘇藥物。

將Steward蘇醒評分做為麻醉復蘇室出室的標準，量化了患者離開麻醉復蘇室的指標，可減少全麻患者的安全隱患。

篇10

重癥醫教科20xx年任務打算重癥醫教科是為臨床各科室危重患者戰圍腳術期下危患者供給散中監護、急救戰凈器功用的撐持替換，救治各種危重患者的主要保證仄臺。

20xx年關于重癥醫教科(icu)來講是關頭的一年，那一年若是成長較快、穩，將對全病院去不成估計的成長，全院將對危重癥患者的救治才能將提升到一個新臺階。

重癥醫教科是一個年青的科室，收育不敷健全，正在前兩個月里，icu前后履歷了病房改對重癥醫教科來說遭到分歧水平的影響。短短的兩個月，icu營業才能、病人對勁度、科室間合作認同度等獲得了兄弟科室戰帶領的好評。而那面面的轉變戰成就皆是獲得了病院院少、醫務部、照顧護士部的鼎力關切戰撐持才獲得的，為了重癥醫教科（icu）未來有個好的成長。為了增強教科扶植，順應病院疾速成長的請求，20xx將比較三級病院對重癥醫教科的三級病院評審內容戰細則來任務，固然易度較年夜，但全科室職員沒有畏艱巨，順流而上，若是無望能迎去三級病院的評審，未來能順遂經由過程，我科特擬定了20xx年的任務打算，現將任務打算呈報給列位帶領，視審批斧正。

1、步隊扶植：

重癥醫教科是一收年青化、萎靡不振的步隊。但重癥醫教科(icu)仍是一個女童期間，借已收育健全，止走皆借沒有穩，對重癥醫教科的專業手藝算得是一個文盲。要念要具有一批下教養的醫護專業職員，去順應科室成長，必需重視人才網job.vhao.net步隊的扶植。今朝icu有牢固醫師6名，照顧護士職員12名。爭奪正在上半年前能引進icu學習死1名、絕派出1至2名流員學習進修。護士可從我院護士中遴選優異者，知根知底，利于科室疾速成長。今朝醫師步隊中只要1名副主任醫師，無主治醫師，僅唯一1名住院醫師。其他皆是無證大夫，存正在很年夜的醫療平安隱患。倡議帶領減年夜我科室職員的培育或該類人才網job.vhao.net的引進。

2、舉措措施、裝備的操縱取引進：

icu散中了諸多下端醫療舉措措施及裝備，可對各類范例危重患者散中救治，完成多凈器功用替換醫治。今朝我院icu具有的醫療舉措措施、裝備有：多功用床13張；年夜廳9張、vip3張，背壓病房1張。防褥瘡氣墊13張；吸吸機7臺（包羅便攜式吸吸機1臺，有創吸吸機4臺，無創吸吸機2臺，監護體系包羅中心監護儀及床頭監護13套；ge除顫儀1臺；輸液泵及打針泵臺共13臺；電子降溫毯1套；；吸吸機回路消毒機1臺，纖維收氣管鏡1條，振動排痰儀2臺，可視喉鏡一根。因為此刻醫教成長較快，醫治危重患者的方式戰裝備愈來愈進步前輩，愈來愈適用。此刻的床旁血液污染機正在icu來講，取吸吸機劃一主要，是以倡議帶領們正在20xx年必然給icu加設床旁血液污染機，進一步鼎力展開臨床新手藝，更多更好地為危重患者辦事，拯救他們的性命，制禍老蒼生。

3、營業手藝成長：

今朝我院icu已勝利自力展開起去了，收獲頗豐。有很多我院之前沒有的新手藝、新項目以掀開了奧秘的面紗。如血渾乳酸靜態監測及apacheⅱ評分對危重患者預后取療效的評價；深靜脈脫刺置管腸中養分撐持；中間靜脈壓監測引導危沉痾補液；膿毒癥血戚克的診斷戰醫治；纖維收氣管鏡的利用，有創戰無創和轉院吸吸機機器通氣的普遍利用等等。正在開科那兩個多月去，icu每天皆正在展開新手藝，碰到新的挑釁，上一個新臺階。兩個多月去，icu的醫護職員治療的患者同大師正在中出學習進修時候碰到的病種沒有區分。icu營業手藝的成長空間極年夜。我們沒有苦掉隊奮力曲逃。正在沒有遲誤一般任務環境下，主動加入國度級、省級的各類icu教術集會或培訓，松跟國際icu成長情勢，盡力進修新實際、新手藝，并現實利用于臨床。

4、科研及營業進修：

icu今朝已構成杰出的進修空氣，20xx年將繼承提倡進修之風，定在每周2、周五接班終了后進行專科講座；每個月至多2次科室內營業講座，同時有記實。沒有按期禮聘其他相干兄弟科室職員或中院專家去我科講課。科室20xx年請求大家要有論文頒發。鼓動勉勵中出學習進修返來人每周要有一次講座，多構造科內會商并起頭實行。沒有按期進行科室內操縱手藝查核、實際查核等，提升醫護職員任務及進修主動性。

5、嚴酷履行病院傳染辦理及抗死素公道利用劃定：

繼承嚴酷履行病院傳染辦理及抗死素公道利用劃定，同時嚴酷劃定患者家眷探視軌制，嚴酷消毒斷絕軌制劃定，嚴酷履行腳衛死標準及mrsa等特別傳染病人的斷絕，精密監控vap、導管相干性傳染、留置導尿管而至傳染。建立特地量控職員，隨時催促查抄。逐日均有院內傳染監測記實。

6、落實焦點軌制及崗亭職責，增強科室辦理：

嚴酷履行危沉痾人辦理軌制、icu消毒斷絕軌制、病院傳染辦理軌制、急救任務軌制、醫師值班軌制、icu患者告急環境應慢預案、危急值陳述軌制、icu罕見危重癥照顧護士慣例等。繼承落實并嚴酷履行icu各級醫師、護士崗亭職責及查核尺度。icu儀器裝備專人背責，按期停止潔凈、調養、維建辦理。鼎力展開及撐持劣量照顧護士辦事。

7、嚴酷貫徹履行病院閉于增強慢診搶救扶植

增強慢診搶救系統扶植是我院為成立完美下效的慢診搶救機造確保慢診搶救的下效下量、成立下效急救性命的綠色通講，為危沉痾人博得貴重的急救時候為主旨的成長目標之一，也是病院重面扶植戰挨制的新型教科。為了能順應病院的成長計劃，增強慢診科戰重癥醫教科之間，醫護職員的輪轉進修，提升搶救才能。力圖正在20xx年內培育一收搶救常識豐碩、搶救技術過硬、沒有怕享樂、樂意投身于我院搶救奇跡、有劫難或突收事務能推得進來、正在院內能標準停止危重癥救治的慢診搶救步隊。削減危沉痾人正在院內院中突收滅亡，激發的變亂膠葛，提升急救勝利率。

爭奪正在院帶領、及醫務部的撐持下，增強慢診科急救室及門診留不雅的標準化辦理，于20xx年可正在慢診科支病情較沉的患者按住院處置，削減患者的疾苦及病人的流掉。

重癥醫學科是為臨床各科室危重患者和圍手術期高危患者提供集中監護、搶救和臟器功能的支持替代，救治各類危重患者的重要保障平臺。為加強學科建設，適應醫院快速發展的要求，現制定發展規劃如下：

一、建設目標

全面培養初、中級人員重癥救治水平；進一步細化專業結構，高級人員要突出專業方向，具備有一定的科研能力；形成明顯的專科優勢，使科室人才梯隊和技術后備力量更趨合理；與有關高校開展相關科研及教學，將我科建設成以“危重病救治和多臟器功能支持、替代治療”為特色的一流學科。爭取危重病救治的整體水平達到省內先進水平。

二、具體任務

（一）按照山東省重點學科建設的標準，重點加強學科內涵建設。加強初級人員的技能培訓，開展床邊帶教；選派中級以上人員到知名醫院進修；嚴格執行三級醫師查房制度、病歷書寫與管理制度、危重病討論制度、死亡病例討論制度、會診制度等醫療核心制度，確保醫療質量、醫療安全。以“重癥醫學科”為中心，協調臨床各科、檢驗科、手術麻醉科建立起急危重病人搶救治療的綠色通道，為患者及時提供系統的、高質量的監護和救治條件。

（二）開展現有的特色技術，為進一步提高重要臟器的監測與支持水平，鞏固專科優勢，每年開展2-3項新技術，逐步開展脈搏指示劑連續心排血量監測（picco）、持續性腎臟替代治療（crrt）等處于國際前沿水平的先進技術，通過高新設備發展高新技術，促進學科發展，搭建高水平的救治平臺，將科室建設成以“危重病救治和多器官功能替代支持”為特色的一流學科，體現綜合醫院的救治水平。危重病收治人次達到省內其它同專業科室水平，爭創省級重點專科。

（三）全員輪流參加全國性學術會議，每年選派中級以上人員到知名醫院進修；引進博士、碩士3-5名；使我科人才、年齡、學歷、職稱結構梯隊更為合理，培養有一定學術造詣的中青年業務骨干。重點關注相關領域內的進展，并制定相關的課題研究，爭取立項1-2項。

（四）與省重癥學會密切配合，積極參與其組織的各類學術交流活動。爭取與省內知名醫院聯合開展教學科研。大力宣傳專科建設成果，提高社會知名度和信譽度，擴大學科在省內的影響力，服務半徑不斷擴大。

重癥醫學科是為臨床各科室危重患者和圍手術期高危患者提供集中監護、搶救和臟器功能的支持替代，救治各類危重患者的重要保障平臺。20xx年對于重癥醫學科(icu)來說是關鍵的一年，這一年如果發展較快、穩，將對全醫院來不可估量的發展，全院將對危重癥患者的救治能力將提高到一個新臺階。重癥醫學科是一個年輕的科室，發育不夠健全，在前兩個月里，icu先后經歷了病房改對重癥醫學科來講受到不同程度的影響。短短的.兩個月，icu業務能力、病人滿意度、科室間協作認同度等得到了兄弟科室和領導的好評。而這點點的變化和成績都是得到了醫院院長、醫務部、護理部的大力關懷和支持才取得的，為了重癥醫學科（icu）將來有個好的發展。為了加強學科建設，適應醫院快速發展的要求，20xx將對照三級醫院對重癥醫學科的三級醫院評審內容和細則去工作，雖然難度較大，但全科室人員不畏艱難，逆流而上，如果有望能迎來三級醫院的評審，將來能順利通過，我科特制定了20xx年的工作計劃，現將工作計劃

呈報給各位領導，望審批指正。

一、人才隊伍建設：

重癥醫學科是一支年輕化、朝氣蓬勃的隊伍。但重癥醫學科(icu)還是一個兒童時期，還未發育健全，行走都還不穩，對重癥醫學科的專業技術算得是一個文盲。要想要擁有一批高素質的醫護專業人員，來適應科室發展，必須注重人才隊伍的建設。目前icu有固定醫師6名，護理人員12名。爭取在上半年

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前能引進icu進修生1名、續派出1至2名人員進修學習。護士可從我院護士中挑選優秀者，知根知底，利于科室快速發展。目前醫師隊伍中只有1名副主任醫師，無主治醫師，僅僅有1名住院醫師。其余都是無證醫生，存在很大的醫療安全隱患。建議領導加大我科室人員的培養或該類人才的引進。

二、設施

設備的利用與引進：icu集中了諸多高端醫療設施及設備，可對各種類型危重患者集中救治，實現多臟器功能替代治療。目前我院icu擁有的醫療設施、設備有：多功能床13張；大廳9張、vip3張，負壓病房1張。防褥瘡氣墊13張；呼吸機7臺（包括便攜式呼吸機1臺，有創呼吸機4臺，無創呼吸機2臺，）；監護系統包括中央監護儀及床頭監護13套；ge除顫儀1臺；輸液泵及注射泵臺共13臺；電子降溫毯1套；；呼吸機回路消毒機1臺，纖維支氣管鏡1條，振動排痰儀2臺，可視喉鏡一根。由于現在醫學發展較快，治療危重患者的方法和設備越來越先進，越來越實用。現在的床旁血液凈化機在icu來說，與呼吸機同等重要，因此建議領導們在20xx年一定給icu添設床旁血液凈化機，進一步大力開展臨床新技術，更多更好地為危重患者服務，挽救他們的生命，造福老百姓。

三、業務技術發展：

目前我院icu已成功獨立開展起來了，受益匪淺。有許多我院以前沒有的新技術、新項目以揭開了神秘的面紗。如血清乳酸動態監測及apacheⅱ評分對危重患者預后與療效的評價；深靜脈穿刺置管腸外營養支持；中心靜脈壓監測指導危重病補液；膿毒癥血休克的診斷和治療；纖維支氣管鏡的使用，有創和無創以及轉院呼吸機機械通氣的廣泛應用等等。在開科這兩個多月來，icu每一天都在開展新技術，遇到新的挑戰，上一個新臺階。兩個多月來，icu的醫護人員醫治的患者同大家在外出進修學習期間遇到的病種沒有區別。icu業務技術的發展空間極大。我們不甘落后奮力直追。在不耽誤正常工作情況下，積極參加國家級、省級的各種icu學術會議或培訓，緊跟國內icu發展形勢，努力學習新理論、新技術，并實際應用于臨床。

四、科研及業務學習：

icu目前已形成良好的學習氛圍，20xx年將繼續倡導學習之風，定于每周二、周五交班完畢后舉行專科講座；每月至少2次科室內業務講座，同時有記錄。不定期聘請其他相關兄弟科室人員或外院專家來我科授課。科室20xx年要求人人要有。鼓勵外出進修學習歸來人每周要有一次講座，多組織科內討論并開始實施。不定期舉行科室內操作技術考核、理論考核等，提高醫護人員工作及學習積極性。

五、嚴格執行醫院感染管理及抗生素合理使用規定：

繼續嚴格執行醫院感染管理及抗生素合理使用規定，同時嚴格規定患者家屬探視制度，嚴格消毒隔離制度規定，嚴格執行手衛生規范及mrsa等特殊感染病人的隔離，嚴密監控vap、導管相關性感染、留置導尿管所致感染。成立專門質控人員，隨時督促檢查。每日均有院內感染監測記錄。

六、落實核心制度及崗位職責，加強科室管理：

嚴格執行危重病人管理制度、icu消毒隔離制度、醫院感染管理制度、搶救工作制度、醫師值班制度、icu患者緊急情況應急預案、危機值報告制度、icu常見危重癥護理常規等。繼續落實并嚴格執行icu各級醫師、護士崗位職責及考核標準。icu儀器設備專人負責，定期進行清潔、保養、維修管理。大力開展及支持優質護理服務，

七、嚴格貫徹執行醫院關于加強急診急救建設

加強急診急救體系建設是我院為建立完善高效的急診急救機制確保急診急救的高效高質、建立高效搶救生命的綠色通道，為危重病人贏得寶貴的搶救時間為宗旨的發展方針之一，也是醫院重點建設和打造的新型學科。為了能適應醫院的發展規劃，加強急診科和重癥醫學科之間，醫護人員的輪轉學習，提高急救能力。力爭在20xx年內培養一支急救知識豐富、急救技能過硬、不怕吃苦、愿意投身于我院急救事業、有災難或突發事件能拉得出去、在院內能規范進行危重癥救治的急診急救隊伍。減少危重病人在院內院外突發死亡，引發的事故糾紛，提高搶救成功率。