三級醫保公共管理服務體系實施意見

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為深入貫徹黨中央、國務院關于為人民群眾提供便捷高效的醫療保障服務的決策部署，大力推動醫保經辦服務下沉，深入推進醫保領域“放管服”改革。根據《中共市委市人民政府關于進一步深化醫療保障制度改革的實施意見》（發〔2021〕14號）以及《中共縣委機構編制辦公室關于縣醫療保障局鄉鎮醫療保險服務中心下放鄉鎮機構編制調整的通知》（稷編辦發〔2019〕135號），結合我縣實際，提出如下實施意見。

一、總體要求

（一）指導思想。以新時代中國特色社會主義思想為指導，全面貫徹落實黨的深化醫療保障制度改革系列政策、法律法規，堅持以人民健康為中心，深化基層醫保經辦管理體系改革，推進優質服務下沉，打通服務群眾最后一公里，持續提升人民群眾的獲得感、幸福感、安全感。

（二）基本原則。堅持需求導向，聚焦群眾就醫和醫保需求，補短板、堵漏洞、強弱項，為參保群眾提供更加貼心的服務。堅持規范統一，明確各級經辦職責，加強服務能力建設，不斷提高醫保服務社會化、法治化、標準化水平。堅持便捷高效，推進醫保服務事項清單管理，更好提供精準化、精細化服務，保障參保群眾病有所醫、醫有所保。

（三）工作目標。2021年底前，全縣基本建成以縣城為中心，以鄉鎮為樞紐，以農村為哨所的一體化、全覆蓋的三級醫保公共服務網絡，參保群眾就醫購藥更加便捷，醫保服務更加規范。

二、基本框架

建立醫保服務三級經辦模式，健全縣鄉村三級醫保工作機構。

（一）強化醫保服務中心指導作用。根據《中共縣委機構編制委員會辦公室關于縣醫療保障局所屬事業單位有關事項的通知》（稷編辦發〔2019〕66號）文件精神，縣級醫保經辦成立醫療保險服務中心，負責全縣醫療保險業務經辦和指導工作；醫療保險服務中心要推廣精細化管理模式，強化基層醫保工作人員業務培訓，不斷提升醫保業務水平和服務能力；全面落實基層醫保服務支付政策，細化醫保工作人員審核規則，形成完整的審核結算標準規范。

（二）強化鄉（鎮）醫療保險服務站的樞紐作用。機構改革中將鄉鎮醫療保險服務站并入鄉鎮綜合便民服務中心，實行屬地管理，對外保留牌子，接受上級有關業務指導，管理村級服務機構，人員設置應為少于3萬人的鄉鎮每鄉鎮不少于2名工作人員經辦醫保業務，3萬人以上的鄉鎮每增加1萬人應增加1名醫保經辦工作人員。負責開展轄區有關醫療保險、醫療救助等醫療保障經辦業務，確保醫保服務事項最大限度延伸至基層，實現群眾就近跑、就近辦。

（三）強化村級醫療保險服務點的建設。每行政村設一個醫保服務點，村衛生室作為服務點的首選機構（對村衛生室不具備醫保服務功能的可選擇村里有條件和可長期守崗的機構）。

三、工作職責

各級醫保服務經辦機構要切實履行屬地醫療保障服務責任，認真組織實施醫療保障各項工作。具體職責如下：

（一）縣醫療保險服務中心工作職責

1、宣傳貫徹落實中央、省、市、縣關于醫療保障工作的方針政策和決策部署；

2、宣傳貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》、《醫療機構醫療保障定點管理暫行辦法》、《零售藥店醫療保障定點管理暫行辦法》等相關法律法規，確保醫保基金安全；

3、負責縣域內定點醫藥機構使用基金的審核、結算、撥付、稽核、風險防控等工作及調劑經辦業務；

4、負責經辦在縣域內參保繳費的機關、事業單位、社會團體、有關企業、靈活就業人員等基本醫療保險、生育保險和按規定經辦的離休干部醫療待遇；

5、負責經辦城鄉居民的基本醫療保險醫療待遇；

6、指導全縣基本醫療保險、生育保險經辦業務工作；

7、完成縣醫療保障局及上級部門交辦的其他事項。

（二）鄉（鎮）醫療保險服務站職責

1、認真貫徹落實省、市、縣醫療保障的有關政策及規章制度；

2、對轄區內城鄉居民進行有關醫療保障政策宣傳，咨詢服務，積極組織、引導、動員轄區內城鄉居民自愿參加城鄉居民醫療保險；

3、負責轄區內城鄉居民參保登記、信息更正、醫保關系的轉入和轉出；

4、負責本轄區參保人員慢性病、非直報參保人員住院費用資料的收集、核算并做好相關信息的系統錄入；

5、處理本鄉（鎮）醫療保障工作的日常事務，接受縣醫保中心業務指導和管理，定期向縣醫療保障局匯報工作情況；

6、具體審查稽核本轄區定點鄉（鎮）衛生院、各村衛生室的相關承辦業務，并加強監督管理；對轄區內的各種補償資料和有關統計數據及時準確匯總上報。

7、完成縣醫療保障局交給的其他工作任務，并接受檢查指導。

（三）村級醫療保險服務點職責

1、指導轄區內參保人員的網上參保登記；

2、指導轄區內參保人員醫保卡的密碼修改、異地就醫備案的業務操作；

3、負責轄區內參保人員的死亡信息等的報送；

4、負責對轄區參保人員進行醫療保障的政策宣傳。

四、保障措施

（一）加強組織領導。各鄉（鎮）人民政府、縣直有關單位要高度重視醫療保障公共管理服務體系改革工作，明確領導職責，層層落實責任，克服困難，確保有專門的人管專門的事，為群眾提供便捷高效的經辦服務，切實將醫保服務工作在鄉（鎮）

村級落實到位。

（二）健全服務機制。縣醫療保障局對全縣醫療保障工作實施統一監督管理，明確職責，理順機制、落實責任；優化醫療保障公共服務，推進醫療保障公共服務標準化規范化，積極引導縣鄉村三級醫療保障公共管理服務體系改革完善，提升業務經辦的科學化、標準化、規范化水平。

（三）明確目標責任。各鄉（鎮）人民政府、縣直有關單位要充分認識縣鄉村三級醫療保障公共管理服務體系建設的重要性，積極協同配合，形成工作合力，縣財政局要保障工作經費，保障三級經辦服務正常行，縣委編辦要保證人員編制，保障有充足的人力開展工作，鄉鎮政府要提供必要的工作條件，完善硬件建設，全面提升醫保經辦服務能力和水平，不斷提升群眾的獲得感、幸福感和安全感。

（四）強化督查考核。將縣鄉村三級醫療保障工作作為服務民生工作的考核內容之一，納入縣委縣政府對鄉鎮政府的年度目標績效考評內容。圍繞“本地戶籍人員基本醫保參保率、醫療救助政策落實率、符合條件困難群眾資助參保率、醫保服務站規范化建設程度、業務經辦能力”等指標，加強對鄉鎮政府醫保工作的日常檢查、監督與考核。