三級公立醫院應對DRGs付費的運營管理

導語：三級公立醫院應對DRGs付費的運營管理一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

摘要：DRGs付費作為醫保支付方式改革的重要工具，深刻影響著三級公立醫院的運營管理。文章從運營管理角度思考，在風險、收入、成本、預算、績效、信息化六個層面闡述了其對三級公立醫院的影響，并提出應對策略。

關鍵詞：drgs付費；三級公立醫院；運營管理

隨著我國醫保覆蓋范圍的擴大，醫保費用支出與日俱增，如何合理使用和管控醫保費用成為醫保管理的重要內容。實行DRGs（DiagnosisRelatedGroups的縮寫，譯為：疾病診斷相關分類）付費，醫保支付方式從后付制向預付制轉變，成為醫保方式改革的核心手段。2018年12月10日，國家醫保局醫保辦組織開展DRGs付費國家試點申報工作，下發《關于申報按疾病診斷相關分組付費國家試點的通知》（〔2018〕23號）。2019年5月，DRGs付費國家試點工作啟動，確定了30個試點城市。2020年11月召開全國試點醫院模擬運行啟動會，確定了22個模擬運行的試點城市，重慶市從2020年12月1日起正式模擬運行。［1］DRGs付費是以出院患者信息為依據，綜合考慮患者的主要診斷和主要治療方式，結合個體體征如年齡、并發癥和伴隨病，將疾病的復雜程度和費用相似的病例分到同一個（DRG）組中，從而讓不同強度和復雜程度的醫療服務之間有了客觀的對比依據。綜合考慮疾病嚴重程度和復雜性的同時，考慮醫療需要和醫療資源的使用強度，因此被認為是一種以病人為中心的病例組合系統。DRGs付費，是以醫療保險機構就病種付費標準與醫院達成協議，醫院在收治參加醫療保險的病人時，醫療保險機構就該病種的預付費標準向醫院支付費用，超出部分由醫院承擔的一種付費制度。DRGs付費通過統一的疾病診斷分類定額支付標準的制定，達到醫療資源利用標準化，有助于激勵醫院加強醫療質量管理，迫使醫院為獲得利潤主動降低成本，縮短住院天數，減少誘導性醫療費用支付，有利于醫保費用控制。DRGs付費方式兼顧了醫保、醫院、病人三方利益，在合理控制醫保費用、保證醫療質量和提高醫保部門和醫院的管理水平等方面能起到較好的促進作用。［2］

一、傳統醫療付費機制與DRGs付費的區別

傳統醫療付費一般采用按總額付費（承包的固定總額）、按項目付費（按服務項目標準定價）和單病種付費（單病種獨立收費）等方式。按總額付費方式，付費總額固定，醫保能控制總費用，能有效遏制醫保費用上漲，但是該方式較為簡單、粗放，易引發醫療服務質量問題；按項目付費的方式，由政府統一定價，醫保按醫療項目支付，收費公開透明，但是易引發過渡醫療問題，進而導致醫保費用上漲；而單病種付費雖然能較為合理地控制醫保費用，但單病種覆蓋范圍有限，適用性較弱。DRGs付費是按病種預付費標準付費，能夠較為科學、有效地進行醫保控費，限制過渡醫療、刺激醫療技術提升，且可以集中適用于住院患者。［3］DRGs與傳統付費方式的最大區別在于，醫療保險機構不需要按照醫療資源消耗情況逐一核算補償金額，而是將病人“住院次數”作為基本定價單元，然后根據患者的診斷結果對應病種的費率標準向醫院支付費用。

二、DRGs付費對三級公立醫院運營管理的影響

（一）運營風險增加

運營管理效益一定程度上決定了是否能夠實現收支平衡或有結余，DRGs支付方式改革增加了醫院的運營風險。傳統醫療付費一般采用按總額付費（承包的固定總額）、按項目付費（按服務項目標準定價）和單病種付費（單病種獨立收費）等方式，能夠較為準確地掌握現行政策，制定妥當的經營管理方案并穩步實施，能夠有效控制醫院自身運營風險。DRGs付費意味著獲取醫保資金的方式發生了極大的改變，如不能準確把握政策方向，及時通過提質增效、降低成本等方式做出調整，將會逐漸喪失競爭優勢。

（二）收入增長受到醫保付費的限制

DRGs付費是按照患者所患疾病所在的疾病診斷相關組的支付標準進行支付，只有當醫保DRGs支付標準高于醫院為此提供的醫療服務成本（醫院提供的檢驗化驗、藥品、材料等收入都將轉化成醫療服務成本）時，醫院才能獲得結余，超過部分將由醫院自己承擔。所以，醫院收入（按提供的醫療服務項目產生的收入）并不是單純的越高越好，以往通過增加醫療服務項目、單一病種獨立核算等來增加收入的方式受到醫保付費標準的限制。在合理診療的前提下，如何充分利用醫院現有資源，在藥品、材料、檢查化驗、治療收入等方面尋求最佳的收入結構，成了醫院管理者們必須思考的問題。

（三）粗放的成本核算模式難以適應DRGs付費方式

在以DRGs付費為基礎的預付制模式下，同一地區內不同醫院收治相同DRG病組內的病人獲取的醫保收入是既定的，要想獲取醫療服務的盈余必定要從成本管控入手。DRGs付費使醫療收入單元由按項目按科室轉變為按DRG病組，而原以科室為成本核算單元的方式與收入單元的口徑不一致，不利于對每個病組所涉及的各類資源成本進行管控，這種粗放的成本核算模式難以適應DRGs付費后醫院運營管理的要求。

（四）預算編制和管理難度增加

目前，三級公立醫院預算管理的管理單元停留在院級或科級層面，主要使用增量預算方法編制收支預算。DRGs付費后，醫保費用的預付制及結余留用、超支不補的獎懲機制，使得預算管理指標與收入指標不匹配，導致增量預測難以準確預測出醫院最終的收益，預算編制和預算管理的難度加大。

（五）績效管理與DRGs付費方式的匹配度不高

三級公立醫院大多以科室為單元進行績效考核和分配，沒有細化到醫療組，也沒有實現醫護分開，績效管理指標的選取、指標設置、分配模式等都與DRGs的匹配度不夠。盡管近幾年部分醫院經過績效分配制度改革，采用了RBRVS績效分配模式。但RBRVS點值的采集是基于物價收費項目，增加績效的途徑仍然需要依賴增加醫療服務項目來提高點數，過度治療和檢查等不規范醫療服務行為仍然無法得到遏制。這與DRGs付費在保證醫療質量的前提下合理控制醫保費用的目標不匹配。

（六）對信息化的依賴加強

當前我國部分三級公立醫院信息系統尚不完善，醫院同時存在多個不同的信息系統，如：醫務部門的醫療信息系統、藥房的藥品進出管理系統、財務部的財務管理系統、病案科的病案統計系統等，各種系統間相互獨立、互不相通，實現數據共享和動態報表難度大。DRGs支付變革離不開信息化的支撐。從前端病案數據采集、病例組合的入組及管理到DRG（疾病相關分組）成本核算、績效管理等都需要強大的信息系統的支撐，對信息化的依賴程度更高，醫院信息化系統將面臨一次革新。

三、應對DRGs付費的運營管理策略思考

（一）轉變管理思維，降低運營風險

以DRGs付費為契機，深度提升醫院的精細化管理。DRGs付費的標準與所在地區各醫療機構對各DRGs的支付水平掛鉤，醫院除關注自身內部的發展，強化精細化管理外，還需要轉變管理思維，關注并重視行業動態，強化醫療業務與管理的融合，著重在資源優化配置、流程優化重造等方面下功夫。在充分了解DRGs付費運營期間醫療行業的情況下，識別潛在風險、挖掘有利因素，從而深化醫院內涵建設，引導醫院發展由規模擴張型向質量效益型轉變。

（二）調整收入結構和病種結構

在DRGs付費模式下，只有醫保付費能夠覆蓋的部分才能形成真正的收入，醫院的收入不能單純地通過醫療服務項目產生。一方面，藥品、耗材零加成，對于醫院來說無營利點。醫院應將收入增長的關注重點由單純的項目累計增長轉變到持續優化收入結構上，控制藥品、衛生材料和檢查收入，重視勞務性、技術性收入的比重：一是控制藥品、衛生材料和檢查收入，在合理診療的基礎上，盡量減少藥品耗材占比；二是重視勞務性、技術性收入的比重，合理開展檢驗檢查項目，探索利用項目互認、對外合作等機制，避免重復檢查。另一方面，DRGs付費模式下，收治部分常見病、多發病等病種所獲得的醫保支付水平相對較低，而三級公立醫院投入的設備、人力等成本都較基層醫療機構更高，如收治常見病、多發病和輕癥等DRGs支付標準相對較低病種的比重過高，會面臨無法收回成本的問題。醫院應明確自身的功能定位和發展規劃調整優化病種結構，結合自身資源，選擇難度相對較高的含金量高的病種。同時，由于單病種、日間手術仍按項目付費方式結算，醫院可大力鼓勵開展新技術，鼓勵開展單病種、日間手術。

（三）開展DRG病組成本管理，優化資源配置

DRGs付費模式倒逼醫院主動降低成本，強化成本管理。在成本核算方式上，醫院有必要開展DRG病組成本的核算，明確每個DRG病組的耗費情況，做到合理分配，減少耗材等物資的浪費。在DRG病組成本核算上，可探索采用作業成本法，分析每一DRG成本的構成，剖析成本形成的動因。開展醫療耗費與醫療產出的對比，通過DRG病組成本的縱向比較以及各DRG成本的橫向比較，進一步加強設備、藥品和耗材的購置和管理，并優化人力資源配置。

（四）建立DRGs付費模式下的預算管理制度

在DRGs付費模式下，預算管理制度可將預算單元細化到DRG病組，以DRG病組作為預算的編制、執行、分析、考核和監督單位，以DRG病組為預算單位分配醫療耗材、藥品等資源，保證資源的合理分配，實現醫院精細化管理。為確保DRGs付費預算編制的科學合理和順利實施：一是要成立預算管理小組，小組成員應該涵蓋財務、醫務、病案、信息和醫保等相關部門；二是設立DRG病組預算管理員，在各個病區設置DRG病組預算管理員，對接其所在病區的DRG病組數據采集、醫保結算等相關工作，并將相關信息反饋到預算管理小組；三是建立預算評價反饋機制，使得預算管理工作有計劃、有監控、有評價。

（五）構建適應DRGs付費的績效管理體系

DRGs付費促使醫院績效管理必須統籌兼顧規模發展和質量提升。績效管理體系要能適應DRGs付費：一是探索將績效管理單元從科室細化到醫療組甚至DRG病組，將績效與各醫療組或DRG病組的醫療服務質量、單位工作量以及占用的房屋、床位、設備等資源掛鉤；二是完善績效考核評價體系，將包含醫療質量和安全、DRG病組成本、CMI（指醫院的出院病人例均權重）等DRGs評價指標納入考核評價體系，通過科學合理的指標和權重設置，引導醫務人員的醫療行為；三是優化績效分配模式，績效分配采取多勞多得和優勞優得并重方式，鼓勵結余獎勵、超值分擔的績效分配模式。

（六）推進信息化，構建大數據資源平臺

DRG病組的實施有大量場景需要信息化支撐，最終的目的是在信息化、數據化、標準化、智慧化的支撐下實現醫院高效運營管理。醫院運營中，流程無處不在，依賴人工難以實現流程的優化設計，因此需要信息系統來分析和標準化流程。醫院的成本核算、預算管理、病組管理、臨床路徑管理、績效管理等工作都需要信息系統的支持。醫院需要打通各個信息系統，實現數據集中管理和互聯互通，逐漸形成大數據資源平臺，以大數據促進醫院精細化運營管理，快速便捷地實現數據采集和分析，為醫院管理決策提供數據支撐。

四、結語

DRGs付費倒逼醫院管理變革，促進了醫院醫療、經濟運行、信息化等發展。對于三級公立醫院來說，只有逐步適應DRGs支付改革，推進醫院管理模式和運行方式加快轉變，運用好成本核算、預算管理、績效管理以及信息系統等管理工具，通過完善制度、改善流程（流程再造）、優化資源配置、分析評價等手段，將運營管理轉化為價值創造，走內涵式發展道路，才能夠在激烈的醫療市場上獲得競爭優勢，推動醫院的高質量發展。

參考文獻

［1］王珊，楊興宇，郎婧婧，等.全國按疾病診斷相關分組收付費在醫院的應用探討［J］.中國醫院管理，2017（6）

［2］李瓊，劉昌勝.基于DRGs的公立醫院成本管理體系研究［J］.當代經濟，2019（11）．

［3］楊斌.公立醫院DRGs成本核算研究—以云南省A醫院為例［D］.云南財經政法大學，2020.

作者：宋國玉 謝麗娜 單位：重慶醫科大學附屬兒童醫院