三級綜合性醫院全科門診就診情況分析

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摘要:目的:分析綜合性醫院全科門診就診情況，探討全科門診在三甲醫院的作用及發展。方法:選擇2020年9月1—30日在我院全科門診就診的2156人次就診病例為觀察對象，通過門診系統導出的就診信息，對就診患者性別、年齡、所屬地區、診斷等情況進行分析。結果:在全部就診患者中女1130人次(52．4%);男1026人次(47．6%)，有統計學差異(P＜0．05);就診患者所屬區域以醫院所在地區為主(80．9%)，同時輻射重慶周圍省市;年齡＞60歲1133人次(52．6%);診斷≥2個1556人次(72．2%);第1次就診患者共529人次(24．5%)。結論:綜合醫院全科門診特點為年齡分布范圍寬，地域分布范圍廣，老年患者多，共病現象較普遍，以慢病管理為主，兼顧診治及分診工作。是全科醫師培訓的良好實踐平臺。

關鍵詞:全科門診;雙向轉診;分級診療;診斷

隨著社會經濟的發展，人民生活水平不斷提高，疾病譜也隨之變化，人民對就醫以及疾病的治療、管理都有了更高的要求［1］。以人為中心的全人照顧理念逐漸被大家認識和接受。全科醫學的發展正因順應社會發展，逐漸被重視。目前我國的全科醫學門診和全科醫學科病房建設正如火如荼地開展，三級綜合醫院全科醫學門診的定位和發展現況有待分析和總結，力求切實發揮其功能。目前，關于全科醫學門診的功能定義主要涵蓋癥狀學及未分化疾病治療分診、單病續治、慢性病管理、亞健康人群管理、健康咨詢等。此外，全科門診也是全科規范化培訓學員學習接診患者的實踐場地，是提高規培學員崗位勝任力的重要學習環節［2］。本次調查對我院全科醫學門診患者的就診情況進行系統分析，分析結果如下。

1對象與方法

1．1觀察對象選取2020年9月1—30日我院全科門診就診的2156人次就診病例為觀察對象。1．2方法通過電子病歷系統，收集患者的基本情況，包括性別、年齡、所屬地區、診斷以及就診疾病的種數、是否為初診。就診人次以每人每就診1次記錄為1人次。近3年未在全科門診就診視為初診。1．3統計學方法所得數據采用SPSS23．0統計軟件進行統計學分析。計數資料比較采用非參數χ2檢驗。以P＜0．05為差異具有統計學意義。

2結果

2．1患者的性別分布情況所有患者中女1130人次(52．4%);男性1026人次(47．6%)，比較差異有統計學意義(χ2=5．02，P＜0．05)。2．2患者的年齡分布情況就診患者年齡為0～98歲;平均年齡59．6歲;中位數62歲。≥60歲共1133人次(52．6%)，呈負偏態分布。≥60歲與＜60歲就診人數比較有統計學意義(χ2=5．61，P＜0．05)。2．3就診患者所在地域分布情況就診患者所屬地區分布于22個省、直轄市。前3位分別為重慶1745人次(80．9%);四川省217人次(10．1%);貴州省95人次(4．4%)。醫院所在地區重慶市沙坪壩688人次(占總人次31．9%;占重慶市就診人次39．4%)。2．4就診診斷情況所有患者中有2個及以上診斷的為1556人次(72．2%);3個及以上診斷的為1074人次(49．8%);4個及以上診斷的為615人次(28．5%);5個及以上診斷的為289人次(13．4%)。2．5全科門診初診情況在我院全科門診的初診的為529人次(24．5%)，初診自定義為通過門診微機系統查詢自2018年1月1日后第1次在我院全科門診就診的患者。由專科診治后轉全科繼續治療的共有226人次全科門診初診患者中以癥狀就診的共有110例，其中未確診患者38例、門診確診45例、轉專科確診16例、住院確診11例。未確診患者38例中主訴“疼痛”9例;“乏力”6例;“頭暈”5例;“胸悶、水腫、咳嗽”各3例;“腹脹”2例，其他各1例。

3討論

三級綜合醫院的全科醫學科是臨床二級專業學科，自我國20世紀80年代后期引進全科醫學后，我國的全科醫學一直致力于全科醫學服務模式和全科醫學人才培養模式的研究與實踐。三級綜合醫院的全科門診是進行實踐的最好平臺;同時也是我國建立分級診療承上啟下的重要節點［3］。隨著國家發展、社會進步、生活水平的提高、疾病譜的改變以及健康需求的逐步提高，患者看病需求愈來愈高。雖然三級綜合醫院的專科門診代表著當前專科最高的醫學水平，但不是所有疾病都需要尋求專科治療，這無疑加重了專科醫生的負擔，也影響了醫院的服務質量和門診接診效率［4］。尤其對于共病患者而言［5］，由于專科僅解決本專業的問題，共病患者往往需要在多個專科之間往返就診，這不僅增加了醫生的負擔，也增加了患者的就醫時間和就醫成本。而全科門診能夠很好地開展常見病、多發病的管理，提供夠全面綜合的治療方案。既能緩解專科醫生的壓力，也為廣大共病患者提供了更全面更便捷的醫療服務［6］。本文結果顯示，全科門診患者性別分布女性較男性稍多，就診的年齡分布跨度較大，最小年齡未滿1歲，最大年齡98歲。0～18歲的未成年人占比較少，僅占1．2%，而老年患者占比較高，60歲以上的老年患者占就診人數的52．6%，提示就診年齡偏老齡化;共病患者多，有2個及2個以上診斷的患者就占72．2%。全科門診患者患高血壓、冠心病、糖尿病等慢性病比例高［7］，尤其是老年患者，共病情況亦比較普遍，≥60歲以上就診患者中有2個及2個以上診斷的患者占85．5%，其中60歲以上患者排前10位的疾病分別為:高血壓(59．8%)、高脂血癥(44．7%)、糖尿病(39．1%)、冠心病(35．2%)、腦血管病(14．5%)、食道及胃十二指腸疾病(9．1%)、骨質疏松(7．7%)、失眠(6．6%)、慢性阻塞性肺病(5．2%)，與邱艷等［8］的研究結果基本一致，但排序有不同，原因可能與地域、經濟水平、樣本量等有關。在老年患者中死亡率隨著慢性病的數量增加而增加［9］，可見全科門診工作中慢性病管理是很重要的工作之一，也是全科住陪醫師需要掌握規范化診療的重點部分［10］。本文結果還發現，我院所在的重慶市沙坪壩區本區的就診人次達到688人次，占總人次的31．9%;其中復診患者604人次，占沙坪壩區總就診人次的87．8%，其中慢性病占比96．5%。這些患者病情穩定，為什么不就近前往二級醫院或者社區衛生服務中心接受醫療服呢?結合平時工作中了解的情況，其原因可能是:對既定治療方案的信任、對醫療資源更高的期望以及利用［11］。這些原因導致他們選擇一直在三級綜合醫院復診隨訪。應該對這類患者的慢病管理、健康宣教給予重視，三級綜合醫院沒有配備慢性病患者院外管理的功能，患者又不愿意就近接受管理，因此他們的健康管理存在不連續的問題。目前除局部的醫聯體有上下級醫院的聯系，許多三級綜合醫院全科與二級醫院、衛生服務中心的全科并沒有一個有效的溝通平臺，患者的就診資料也不能實現上下級醫院聯通，患者的管理，尤其是慢性病患者的管理存在不連續。因此三級綜合醫院的全科門診應該逐步建立健全與二級醫院、社區衛生服務中心的有效溝通機制，尤其住培基地醫院全科門診應充分發揮與基層實踐基地的聯動效應，加強交流，有效開展雙向轉診，讓這類患者返回社區后的健康管理能夠有保障、不中斷［12］。此外因三級綜合醫院的特性，全科門診的服務地域范圍廣。本文結果顯示，我院全科門診的患者來自全國21個省市。在立足于服務重慶本地區病患的情況下，也為重慶周邊省市特別是貴州省、四川省的病患提供了醫療服務。全科醫學在我國起步晚，發展及影響力還不夠。本文中，第1次來全科門診就診的患者529人次，占總就診人次的24．5%，多由咨詢臺、專科推薦或者患者本人不明白就診科室自行前來就診。其中由專科診治后轉全科繼續治療的226人次(42．7%)，以癥狀就診全科的110人次(20．8%)，其他部分有咨詢、體檢、既往診治明確來我院復診等。以癥狀就診后轉往專科進一步診治的31人次，占以癥狀就診患者的28．2%。以癥狀就診的患者最終有38例未確診，其中疼痛、乏力、頭暈排前3位，診斷較為困難，所占比例較高。由上可見我院全科與專科之間協作良好，但是我院全科門診與基層全科門診分級診療、雙向轉診還沒有發揮明顯作用，雙向轉診機制還需要進一步完善［13］，也可能是本研究的局限性，沒有能夠統計到基層轉診的數據。未確診患者中有給予經驗治療的，也有僅就診1次未確診的，這些患者大多均未再復診，后續情況不明。這也反映了雙向轉診的重要性，如何給予患者連續性的照顧，三級綜合醫院全科醫師與基層全科醫師迫切需要一個科學的平臺保持溝通，并將流動的就診人群連續不中斷的管理起來。全科住陪醫師培訓也應針對上述問題進行重點培訓，為將來的執業打好基礎。從比較低的初診比例可以發現全科門診的影響力還不夠，無論是全科以外醫務工作者還是就診患者，普遍對全科門診的認識較為片面，或者根部不了解全科門診的功能［14］。我們需要加大宣傳力度，讓大家逐步了解全科醫學，接受全科門診，也需要全科醫學的同仁們，不斷努力提高全科門診的服務能力，讓以人為本、以健康為中心的服務理念深入人心。綜上所述，全科門診的特點為就診年齡分布范圍寬，地域分布范圍廣，以老年患者多，共病患者占比高，接診情況有難有易，以慢性病管理為主，兼顧診治及分診工作。全科門診靈活、綜合處置能力強，為廣大病患提供了確實有效的醫療服務。全科門診綜合性強的特點也為全科醫學的教學、培養合格的全科醫生提供良好的實踐平臺。

作者：周志剛 張倩 單位：重慶市陸軍軍醫大學第一附屬醫院全科醫學科