科室醫療質量改進方案范文

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篇1

加強醫院內涵建設，推行精細化管理，持續改進醫療質量是現代醫院管理的重點。2013年醫院按照《三級甲等腫瘤專科醫院評審標準》的要求，理順醫院精細化管理的思路，將精細化管理理念與PDCA循環理念、方法引入醫院的實際工作中，修訂完善管理制度、強化落實責任、加強質控監督、突出專科特色、構建信息化體系，推動醫院全面提升醫療管理和服務能力。

關鍵詞：

精細化管理；醫療質量；持續改進

三甲復審是醫院醫療、管理質量提升的強心劑，能促使醫院在短時間內重點突破薄弱環節，改進服務流程，理順管理思路，建立長效發展機制。2013年我院啟動三甲復審迎評工作，以落實《三級甲等腫瘤專科醫院評審標準》（以下簡稱《評審標準》）為抓手，將精細化管理理念與PDCA循環理念相結合，打造精細化管理的醫療質量體系，推動醫院全面提升醫療管理和服務能力。

一、醫院精細化管理思路

2013年3月，醫院正式啟動三甲復審迎評工作，成立“三甲復審”領導小組。全院在《評審標準》的新要求下，開拓新思路，尋找新方法，開展醫院的自我監管和質量改進。按照責任細化、標準量化原則，院三甲辦認真梳理分析《評審標準》，使每一條款都有對應的責任科室，做到責任落實到科、到人。各臨床、醫技、職能科室根據科室責任書，積極開展自評自查工作，對已達標的部分，形成慣性運轉并持續改進；對未達標的部分，認真查缺補漏，及時落實整改措施，確保達標。

二、醫院精細化管理工作實踐

1.修訂完善醫院制度，組織院內培訓。

根據《評審標準》的要求，職能部門組織全院相關科室對各類醫療制度、質量控制指標、服務流程、崗位職責進行了新增、修訂、整理歸類，共編輯近300條醫療業務制度。重點在醫院《臨床、醫技科室管理考核實施方案（2012年版）》的基礎上修訂了醫療質量與安全考核指標，其中涵蓋了質量指標、患者安全指標、醫院感染控制指標、臨床路徑單病種質量指標、合理用藥指標等評審標準要求的日常統計評價指標，并量化考核標準，使醫院各項工作有章可循。與制度修訂配套，醫院針對醫療核心制度、藥品及感染相關管理制度、各類應急預案等組織了五十余場培訓，第一時間將新增、修訂的制度內容告知臨床、醫技科室，保證制度的良好執行。

2.加強質控監督，確保醫療質量精細化管理。

完善院、科兩級質量管理體系。醫院質控辦從醫院層面有計劃、有針對性地對全院醫療質量進行質控監督。以院級質控檢查為抓手，強化核心制度執行力，開展包括綜合治療檢查、病歷書寫質量檢查、單病種質量管理檢查等多項檢查，對重返ICU、手術室類指標、手術并發癥類指標等各項醫療質量指標進行監測，定期向全院通報質控檢查情況，并將具體問題以整改通知書形式下發到科室，限期整改。科室層面，各臨床科室成立以科主任為組長，護士長為副組長的質量安全管理小組，全面負責本病區的醫療、護理質量。管理小組根據本病區實際情況，制定年度和月份計劃，開展關于核心制度執行情況、醫院感染管理等常規檢查，以及開展評審標準中核心條款、各項技術操作規范執行情況等專項檢查；完善各項檢查記錄，及時發現問題，利用魚骨圖等管理工具尋找問題原因，提出改進措施，并定期針對持續改進的情況進行總結分析。通過質量安全管理小組活動，核心制度落實更深入，醫院醫療質量管理在科級層面更加有針對性、專業化[1]。

3.醫院管理向個性化方向發展，突出腫瘤專科醫院特色

3.1開設腫瘤多學科綜合門診[2]。

為進一步完善腫瘤多學科綜合診療體系，本院組織開展了肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤三個病種的多學科綜合門診，每周定期開診，以幫助腫瘤疑難病例的患者獲得最佳診療方案，縮短其門診就診時間，減少門診轉科次數。自2013年8月1日開診以來，截至2014年10月22日，共開診262例次，其中肺癌236例次，乳腺癌15例次，惡性淋巴瘤11例次。

3.2開展科（病區）主任主持集體查房（討論）。

在實行主診醫師負責制的同時，醫院積極探索促進科室行政管理與業務管理相結合的途徑。2013年醫院制定了《科（病區）主任主持集體查房（討論）制度》。科主任主持集體查房強調要體現腫瘤專科醫學多學科綜合治療的特色和本專業的最新進展，可采取多種形式的集體查房，包括重點病例查房、病例討論、教學查房等形式。根據科室醫療工作需要確定查房頻率，原則上至少保證每周集體討論2次。查房后全體人員集中討論查房的病例，由科主任主持，各級醫師充分討論發言，最后由科主任總結，做出集體查房意見。各主診組嚴格執行集體查房意見。

3.3實行多學科聯合會診制度。

多學科聯合會診與腫瘤多學科綜合門診、腫瘤多學科綜合查房一起組成本院的腫瘤多學科綜合診療體系。主要對象是在診斷治療中存在疑難或爭論的腫瘤患者、治療過程中需要變更治療方案的腫瘤患者和已收住院的非本專業腫瘤患者。聯合會診實行首席專家負責制，綜合治療小組組長為首席專家，副組長為次席專家。首席專家保證本小組會診活動的按期進行，保證會診質量，綜合多學科意見，形成治療方案。目前已正式開展肺癌、乳腺癌、惡性淋巴瘤、胃癌及腸癌、肝癌、頭頸部腫瘤、宮頸癌、食管癌八個病種的聯合會診。

4.構建信息化體系。

一是實行醫療安全（不良）事件上報信息化。全院實行醫療安全（不良）事件OA網絡系統直報，各科室不再提交紙質報告。醫務科每季度定期分析不良事件發生原因，提出改進措施。醫療安全（不良）事件網絡直報不僅減輕了臨床醫生工作量，使上報途徑更便捷，同時還為醫療管理部門提供了更精確的分析數據。二是實現臨床路徑管理信息化。對甲狀腺癌外科治療等19個臨床路徑進行修訂，與信息科配合實現臨床路徑信息化。通過組織臨床路徑實施小組成員學習臨床路徑實施流程、進行網絡操作培訓，提高臨床路徑各病種的入組率和完成率。

三、醫院精細化工作成效

通過三甲復審迎評準備工作，全院醫務人員對于PDCA循環理念有了基本的認識，初步形成“制定制度——責任科室落實各項措施——科室質量安全管理小組自查——醫院質控部門下科室檢查——質控部門反饋檢查意見——各科室自查改進”的良性循環，推進醫療質量持續改進工作常態化，醫療質量與安全工作取得一定成效。

1.醫療核心制度執行情況進一步改善。

醫院質控辦、醫務科定期開展各項核心制度專項檢查，監測核心制度落實情況。通過2013年2次專項檢查，醫院的圍手術期醫療質量明顯提升，表現在：一是手術科室醫護人員對手術安全核查制度及流程的熟知程度有所改善，麻醉醫師基本能按照要求完成《手術安全核查制度》規定的核查項目。二是手術風險評估、麻醉風險評估的落實情況有明顯提高，抽查的所有病例中落實情況良好的病例分別占84.6%、61.5%。此外，麻醉知情同意書的簽署、術前麻醉訪視落實情況、手術部位標識情況等也得到明顯改進。

2.醫技科室利用管理工具改進服務流程。

三甲復審迎評工作全員動員，不僅在臨床診療各個環節進行持續改進，醫技科室更是針對服務時效等突出問題進行了專業化的改進。檢驗科成立項目小組，利用六西格瑪質量工具，對標本、人員、儀器、流程各項因素進行分析，剔除不可抗因素如標本復檢、儀器故障、標本量大等，確定導致不合格率高的關鍵性因素，提出標本接收及接收后的流程優化方案，如加強檢驗人員急診意識，控制標本流轉時間等，大幅度提高了住院、急診標本檢驗回報時間（TAT）合格率。

3.臨床科室輸血相關專項檢查成效顯著。

醫院根據三甲復審相關要求，完善輸血管理，開展臨床科室輸血相關檢查。2013年開展2次追蹤檢查，旨在短期內有重點地改進輸血相關制度不完善、醫務人員重視不足的問題。第一次追蹤檢查共抽查115份輸血病歷，發現主要存在2個問題：（1）輸血同意書中未明確其他輸血方式的選擇權及輸血次數。（2）輸血病程記錄不完整比例達93.9%。為此，一方面，醫院對輸血知情同意書進行修改，增補了其他輸血方式的選擇以及輸血次數。另一方面，要求各科室在書寫輸血病程時對“輸血原因、輸注成分、血型和數量、輸注過程觀察情況、有無輸血不良反應、輸注效果評價”等方面都詳實記錄。第二次追蹤檢查，輸血病程記錄不完整比例下降至48.2%。

4.醫療安全（不良）事件報告取得初步成效。

醫療安全（不良）事件報告制度實施初期，醫務人員主動性不高，報告數量遠低于每百張實際開放床位要求的年報告數。為促進醫療安全（不良）事件報告制度的落實，醫務科采取了三項措施：（1）對全院醫護人員進行相關培訓；（2）全院實行醫療安全（不良）事件網絡直報；（3）醫務科每季度對不良事件進行統計分析，提出改進措施。2013年共收到143份不良事件報告，較2012年增長146.6%。不良事件報告逐漸形成“被動→樹立意識→自覺主動→行為習慣→質量持續改進”的良性轉變。

5.臨床路徑工作取得較大進展。

2013年，醫務科對甲狀腺癌等19個臨床路徑進行修訂，組織臨床路徑實施小組成員學習臨床路徑實施流程；并與信息科配合進行臨床路徑信息化培訓，使臨床路徑各病種的入組率和完成率有所提高，平均住院費用、藥品比例、治療（術）前平均住院日、平均住院日均有下降。2013年我院各病種平均入組率71.6%，完成率77.1%，達到三甲評審標準A級條款的要求。

小結

醫院精細化管理是現代醫院管理的發展趨勢，更是醫院提高管理效率和效益的必要手段；尤其在按照新標準建設三級甲等腫瘤專科醫院的過程中，管理規范化、精細化、個性化更顯得尤為重要。筆者所在醫院不斷將精細化管理理念、方法、內涵引入醫院的實際工作中，結合PDCA循環，使醫院管理更加精確化、數據化，具有高效率、高執行力。

作者：郭琛 陳傳本 王洋郁 張仕卿 董晰 單位：福建省腫瘤醫院

參考文獻

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一、指導思想及原則

堅持“民本衛生、和諧衛生”發展理念，圍繞深化醫藥衛生體制改革總體要求，推進醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，提高醫療服務質量，創造和諧執業環境。

堅持三大結合的原則，即堅持醫療安全防范與強化宣傳相結合、堅持醫院自查與行政督導相結合、堅持重點整治與長效管理相結合。各醫療單位要按照本活動方案有關要求，強化醫療質量管理，突出內涵建設，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，加強醫務人員安全教育和質控管理人員培訓。對本單位醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行全面梳理和排查，對存在問題進重點整治，并落實整改措施。縣衛生局將重點整治違法違規執業行為，打擊非法行醫，查處虛假宣傳。在醫療質量持續改進活動的基礎上，積極探索完善適合我縣實際的醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫療技術臨床應用、醫療質量專業控制及臨床合理用藥等管理的長效機制。

二、活動范圍及主題

醫療質量持續改進計劃活動以三年為一個周期，在全縣各級各類醫療機構中開展，重點為鄉鎮（街道）衛生院以上醫療機構。

活動主題為“持續質量改進，保障醫療安全”。

三、組織管理

縣衛生局成立“醫療質量持續改進計劃”暨“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動領導小組（以下簡稱領導小組，見附件），負責制定《醫療質量持續改進計劃活動方案》并組織實施。領導小組下設辦公室，設在縣衛生局醫政科。

各醫療單位要成立醫療質量持續改進計劃領導小組和辦公室，具體管理本單位醫療質量持續改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。

四、活動內容

（一）進一步建立健全質量管理組織體系

各醫療單位要健全完善以院長為主任的醫療質量管理委員會，全面負責本單位的醫療質量組織領導工作；設置完善的醫療業務管理科室，特別要加強醫務科建設，配齊配強醫務管理工作人員，充分行使醫療質量綜合協調管理職能；相關醫療業務管理科室要各司其職，全力配合；強化科室在病區質量管理中的核心作用，進一步突出和強化科主任、護士長的質量管理職責；臨床和醫技科室要配備一名質控員，健全醫院三級質控網絡，重點落實醫療質量和醫療安全核心制度，共同推進醫院質量管理水平的提高。進一步發揮各質控中心作用，落實質控中心的管理制度，完善中心運作機制。確定專家對醫療質量管理的主體地位，加強對醫療單位醫療質量的日常監控。

（二）進一步改進質量評價考核體系

積極探索建立我縣醫院醫療質量評價體系，完善醫院管理評價制度，改進評價方法。要運用行業綜合評價、同行專家評價和社會公眾評價對醫療機構進行標準化、規范化的評價和考核。建立醫療質量觀察員制度，形成人人參與質量管理的氛圍；鼓勵引進相關管理工具并結合醫療質量管理特點，創新質量管理方式；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實行質量管理專家準入制度，建立健各類質量評估、評審專家庫。

（三）加快建立質量信息報告和信息監測預警體系

各醫療單位醫療質量管理委員會要全面收集本單位醫療質量相關信息，針對問題積極采取有效應對措施，并定期將質量信息上報至縣衛生局；各質控中心負責收集專業領域質量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫療機構存在的質量問題提出改進建議，并及時將質控管理信息上報縣衛生局和上級質控中心；縣衛生局將組織專家定時研判和分析本區域內醫療質量信息，及時制定質量改進計劃，確定質量控制重點，通報重大質量事件。

各醫療單位要健全質量信息監測預警體系。繼續實施抗菌藥物應用情況監測、細菌耐藥情況監測、藥物和器械不良事件監測、醫院感染監測等，加強對不良事件、醫療事故和高危環節醫療信息的收集、發現和處理，及時掌握醫療質量動態。

（四）建立健全質量管理教育培訓體系

依托各質控中心，建立質量管理培訓制度，采取案例分析、經驗交流、專題講座研討等多種方式，開展質量管理培訓工作；培養和選拔一批質量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。

（五）加強醫療風險管理，建立健全醫療責任保險體系

各醫療機構要建立醫療風險的識別和評價機制，及時發現潛在的醫療安全隱患，認真落實醫療糾紛防范和處理預案、突發事件處理預案、醫療不良事件報告制度，及時預防和處理醫療風險，防范醫療事故。縣衛生局建立相應的醫療風險金或醫療責任保險制度，實施醫療糾紛第三方調解機制，妥善及時化解醫患糾紛，維護醫患雙方的合法權益。

五、重點工作

（一）貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》

各醫療單位要健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案，對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。對已經開展的醫療技術進行全面梳理，重點對以下3類醫療技術的臨床應用進行清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入但未經過準入；三是未取得相關診療科目的。

（二）推進單病種質量管理和臨床路徑的實施

單病種質量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。目前，衛生部制定了急性心機梗死，心力衰竭，肺炎（住院），腦梗死，髖、膝關節置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年型白內障等8個病種的臨床路徑。縣級醫院要積極開展多學科協作，為患者制訂具有規范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質控標準，更直觀地將質量評價落實到單病種的診療過程中，保證單病種診療規范性、先進性和示范性。

（三）切實加強重點領域質量管理工作

1、全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內鏡室、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。

2、加強圍手術期管理，認真執行各級手術準入制度。建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監護，實施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時發現、及時解決各種麻醉意外和并發癥。實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。

3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。落實臨床藥師制度。逐步實施國家基本藥物制度,二級甲等以上綜合性醫院的藥占比要達到45%以下。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

4、加強臨床用血監管，建立儲血點，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血，開展自體血回輸工作。

5、進一步完善急救體系建設，加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。

（四）貫徹實施《醫院門診管理暫行辦法》

按照《醫院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優化門診服務流程，改善服務環境和服務體驗，合理安排出診醫務人員，確保門診工作的正常運行；明確門診管理部門職責,落實門診管理核心制度、質量管理監控和獎懲制度；縣級醫院逐步推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號；積極探索網上預約、雙向轉診預約等多種形式，方便群眾就醫。

（五）加強護理安全管理

認真貫徹落實《護士條例》、《中國護理事業發展規劃綱要》和《實施＜中國護理事業發展規劃綱要＞方案》，切實維護護士合法權益，保障病人安全。各醫療單位要增加護士數量，達到護士配備標準。今后凡醫療機構增加核定床位，必須符合床護比要求。

實施《專科護士培訓方案（試行）》，通過專科護士培訓，探索建立以崗位需求為導向的護理人才培養模式，形成較為完善的在職護士培養體系，提高護理人員專科業務素質，適應診療技術的發展，為病人提供專業化服務，提高對疑難癥、急危重癥患者的護理水平。二級甲等綜合性醫院爭取在3年內達到每科室至少有1名專科護士。

要重視整體護理理念，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通。完善醫院內部護理質量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質量持續改進的目的。提高醫院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現度，切實降低護理并發癥及以護理為主要原因所致醫療事故的發生率。

（六）加強對各類質控中心的管理

根據衛生部《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》的要求，各質控中心要在職責范圍內，定期對醫療機構進行專業質量考核，客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。質控成績列入各醫療單位綜合目標責任制考核內容。

（七）建立醫院醫療質量觀察員制度

醫療質量觀察員是指經過相關培訓、參與醫院的日常業務和管理工作、能對醫療活動中存在的問題提出改進的建議和意見、推進醫療質量和安全管理水平提高的員工。各醫療單位要建立醫療質量觀察員制度，制定醫療質量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫療質量觀察員進行培訓，并逐步發揮其醫療質量監督的作用。

（八）加強服務要素管理

加強衛生技術人員準入管理，對聘用人員進行嚴格的執業資格審核，技術考試或考核。認真落實醫師定期考核辦法,加強對執業醫師的動態管理。嚴禁醫療機構聘用非衛生技術人員從事診療活動。加強對執業醫師、護士變更執業地點的監管。加強醫療設備準入管理，認真執行《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，建立醫療設備技術評估準入制度。甲、乙類大型醫療設備上崗人員要接受崗位培訓，取得相應的上崗資格后才能上崗。防止不良設備器械、藥品、試劑、耗材帶來的醫療損害。嚴格按照《醫療機構管理條例》及實施細則，加強醫療機構執業驗收；貫徹實施衛生部《醫療機構校驗管理辦法（試行）》和省廳下發的《關于加強醫療機構校驗管理工作的通知》，充分發揮校驗職能，進一步規范醫療機構的名稱、診療科目，把好機構、科目準入關。

六、活動步驟

（一）動員部署階段（10月－11月）

完成醫療質量持續改進計劃活動的制訂、準備、動員和組織發動工作。

（二）組織實施階段（12月－2011年12月）

1、貫徹落實。各醫療單位要結合衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動，全面實施醫療質量持續改進計劃。

2、年度重點。根據方案的總體要求，結合年度醫政工作重點，確定年度質量持續改進的重點內容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。

3、檢查指導。縣衛生局每年開展活動情況進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。

（三）總結交流

1、年度總結。各醫療單位每年及時將活動進展情況、檢查結果和活動總結上報醫療質量持續改進計劃領導小組辦公室。辦公室每年對全縣活動開展情況進行總結，有序推進，確保成效。

2、活動總結。三年周期滿后，組織召開活動經驗交流會，推廣活動的好經驗、好做法和好典型，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫療質量持續改進的長效機制。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導

實施醫療質量持續改進計劃是對衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各醫療單位要高度重視，加強領導，強化質量意識。

（二）廣泛動員，務求實效

各醫療單位要周密安排、科學統籌，創新方法，注重實效。各地要以醫療質量持續改進計劃為抓手，規范醫療行為，以質促建，確保醫療安全。要將活動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，確保活動取得實效。

篇3

護理安全是指在實施護理的全過程中，患者不發生法律和法定的規章制度允許范圍以外的心理、機體結構或功能上的損害、障礙、缺陷或死亡［1］。護理安全直接關系到患者的健康與生命，護理質量的不斷提高是護理安全的保證。所以，應用持續質量改進的方法，進行護理的零缺陷控制，使護理質量不斷提高，從而保證了護理安全。我科從2001年12月成立開始，就開始應用持續質量改進的方法，至2005年12月4年來未出現醫療事故與醫療糾紛。持續質量改進的基本方法：測量分析現狀、建立目標、尋找解決問題的方法、測量實施結果［2，3］。

1 檢查本科室在護理安全中存在的安全隱患并進行原因分析

1.1 人員因素 我科護理人員10名，護士長1人，辦公室護士1人，倒班護士8人，1人護齡1年，余7人為招聘護士，護齡不到半年。由到倒班護士護齡短，工作經驗不足，安全意識不強，這預見可能發生的護患糾紛能力不夠，同時對已發生的護患糾紛，不會運用恰當的方法化解，這些都影響護理安全。

1.2 技術因素 由于低年資護士多，技術力量相對薄弱，經驗不足和各方面的協調能力不夠的原因，對護理安全都構成威脅。特別是當前，患者對護理服務期望值提高，同時新技術與新設備的廣泛使用，對護理人員也產生了一定的壓力，增加了護理風險，對護理安全也產生了威脅。

1.3 法律意識淡薄 護理人員對法律法規的認識度不夠，缺乏自我保護意識，缺乏預見可能發生醫療差錯的能力，說話不夠嚴謹，操作不夠規范，而患者的自我保護意識加強，這些對護理人員都是嚴峻的考驗。

1.4 管理因素 主要是管理制度不健全，執行各種查對制度、交接班制度不到位，業務培訓不到位，職業道德教育相對薄弱，管理質控不得力等都影響護理安全。這些不僅僅是發生醫療糾紛和事故主要原因，也是對病人生命安全的最大威脅。

2 建立目標、制定改進方案

2.1 增強安全意識，重視法制教育 醫療護理安全直接關系醫院和醫務人員的自身安全，也直接威脅病人生命安全。所以醫院、科室二級實行法律知識培訓，增強護理人員的安全意識，要依法行護、依法治護、依法維護，做一名知法、懂法、守法的護理人員。

2.2 注重教育，提高素質 鼓勵護理人員加強8h之外的專業知識的學習，營造一個良好的學習氛圍，如進行高學歷的深造。我科護理人員10名，以取得大專學歷2人，在讀本科2人，在讀大專4人。科室每年訂購《中華護理雜志》、《中國實用護理雜志》以供大家閱讀，吸取國內、外先進護理經驗，取長補短。

2.3 加強溝通，消除糾紛隱患 護士在執行醫囑時，多與醫生溝通，發現疑點、難點應及時與醫生聯系，以保證醫囑的正確實施。同時護患之間加強交流，縮小彼此間的距離，增加信任感。在進行治療護理時，對患者的提問耐心解答，同時責任護士應予患者適時地做入院宣教、用藥指導、檢查前指導、飲食指導、康復指導、出院指導等。

2.4 樹立以人為本的服務理念，提倡人性化的護理 醫院的服務對象是患者，護理的服務宗旨是以人為本，以患者為中心。規范護理行為，提高護理質量，是預防和減少護理糾紛的前提。所以不斷強化服務意識，樹立以人為本的理念，尊重患者的合法權益，才能全心全意為患者服務。

3 實施、監控改進方案

3.1 強化規章制度的管理，加強監控力度 護理部成立一個質控網絡。如護理部質控小組（由各科護士長組成）科室質控小組。科室的質控小組每月活動一次，針對本科室存在問題、不安全因素進行分析討論、制定改進措施，予以糾正。由護士長組成的各質控小組每月活動一次，對各臨床科室消毒隔離情況、文件書寫情況、各種臺賬記錄情況、病房健康教育情況、病房等級護理情況、搶救車藥品及搶救儀器的良好率情況、護士儀表等方面進行檢查。檢查的結果，呈報護理部，護理部再反饋到各臨床科室。我科會針對本科出現的問題，進行整改，避免再次發生。

3.2 加強“零缺陷”控制，營造安全文化 護理管理的主要手段是進行缺陷控制，通過缺陷控制使醫療護理過程中各環節可能發生的問題發生到最低限度，從而減少差錯的發生，確保護理安全。護理人員應明確服務的對象，確信安全信念，營造安全的氛圍，樹立“質量就是生命，安全第一”的觀念，保證護理安全。

4 實施結果

我科通過不斷持續質量改進，“零缺陷”控制的方法，服務態度大有改善，護理質量明顯提高，近年來無醫療糾紛和護理差錯事故出現，而且護理組有良好的團結協作精神，良好的安全文化氛圍，對創造護理安全達到的共識，使科室的護理工作步入制度化、規范化、良性循環的軌道。

【參考文獻】

1 閻成美，翁廬英，李妮.護理不安全因素分析與管理對策.中華護理雜志，2003，38（7）：547-549.

篇4

關鍵詞：PDCA循環法；病歷；書寫質量；效果研究

病歷書寫質量是反映醫師治療思路，是醫師醫療水平的書面體現，是有法律依據。病歷書寫質量的優劣反映整個醫院的醫療技術水平，具有相當重要的意義。目前因住院醫師多為大學應屆本科畢業生或研究生臨床經驗不足，導致病歷質量偏低。

1收集資料

1.1 F階段--查找、發現問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個月運行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。

1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫師、病歷書寫質量持續改進小組成員做病案質量分析。

1.3 C階段--明確現行流程和規范，查找最新知識和信息。

2現行病歷書寫工作流程

2.1住院醫師采集病史

2.1.1患者入院后由住院醫師核對患者基本信息，詳細詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。

2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業、住址、患者及家屬聯系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。

2.2歸納、整理思路，住院醫師開始書寫病歷。

2.2.1根據采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進一步檢查。

2.2.2外院的檢查、檢驗時間、是否為1個月內，如超過時間或病情發展快的需重新檢查。

2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當，是否滿足要求。

3上級醫師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路

3.1上級醫生對住院醫師的病史采集提出補充完善病史，爭取獲得更多有價值的線索，以簡化診療程序，減少病人經濟負擔，并能更早確診及治療。

3.2對住院醫師的診療思路進行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯誤。通過調查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：

3.2.1患者周轉快（主要為復查患者較多導致），電子病歷系統不完善，手術醫師：開晨會、學習傳達文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據太多，流程太多，太繁瑣，優化流程；

3.2.2住院醫師太少，經管患者數太多，醫師管的具體事務太多，如新農合、醫保都要醫師開好落實（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫師副主任醫師都做住院醫師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細。

3.2.3上級醫師對病歷中存在的沒及時指出。上下級醫師配合默契度不夠。上下級醫師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統一思想。

3.2.4患者主訴表達不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報告單，部分醫師聽不懂患者當地方言，可能誤解等。

3.2.5設備 打印機及醫用電腦故障、電子病歷信息系統不好使用及故障等。

3.2.6環節 住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。

3.2.7方法：監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等。

3.2.8年輕住院醫師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..

4 U階段--問題的根本原因分析

找出導致問題的根本原因是電子病歷系統不完善，住院醫師太少，經管病人數太多，住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等各種原因進行分析。

5 S階段--選擇流程改進的方案

通過頭腦風暴法，擬定并選擇改進方案：①科室全體醫師開協調會；②醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》；③科室制定書寫時間規定及上級醫師審核時間規定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫師應多掌握當地方言，準確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機制；⑥各級醫師加強技能培訓；⑦醫務科加強監管力度；⑧醫院加大引進醫務人員，優化人員配置。

6運用PDCA管理基本理論

PDCA（是英語單詞Plan計劃、Do執行、Check檢查和Action處理的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行科學程序）管理方法的特點進行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質量不斷提高應用中的意義[1]。

P階段--計劃階段：F發現問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計劃階段；C、3月份確定流程，調研現狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進計劃D實施改進方案C檢驗效果A流程標準化，持續改進）

D階段--實施階段：①召集全體醫師召開協調會，加強上下級醫師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》，抽出固定時間學習《病歷書寫管理規定》；③規定：上下級醫師有意見分歧時無條件遵守上級醫師意見；④績效考評內容加入病歷書寫質量進行考評。

C階段--檢查階段：①前期醫務科派專人不定時到科室或病案室抽查；②后期t務科可根據科室病歷書寫質量評定扣除績效工資，評分高的可適當激勵，見圖2。

A階段--處理階段：①經過PDCA循環，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質量，提高了工作效率；②在整個改進過程中，我們也發現上下級醫師之間的協調配合仍需加強；③人員不足和熟練醫師不足存在于整個流程的始終。

7結論

醫院日常管理中，運行病歷的監控是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措[2]，實施干預措施后我院病歷質量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環的應用對病歷質量的提高有明顯的推動作用，醫院逐步形成了制度完善、標準規范、監控多元的病歷質控體系，病歷質量持續改進效果明顯。

參考文獻：

篇5

 

2014年，醫務處、質控科在院總支、院委會及醫療質量與安全管理委員會等的正確領導下，堅持以十八屆三中、四中全會、各級醫藥衛生改革及公立醫院改革會議精神為指導，以二甲復審、醫院標準化建設為契機，嚴格按照年度工作計劃，不斷完善各項工作制度和流程、規范診療行為，調整檢查標準，增大檢查和培訓力度，狠抓醫療質量管理，持續改進醫療質量，保障醫療安全，樹立良好醫德醫風，改善醫療服務，提升整體服務水平與服務能力，職工和群眾滿意度得到有效提高。具體工作總結如下：

通過檢查和督導，各方面工作較2013年前有了巨大進步，尤其第四季度醫院通過對科室主任和質控員進行質控管理相關知識培訓，各科室上述各項工作了有明顯改進。主要體現在：

一、制度體系建設

(一) 加強院級醫療質量控制。對醫療質量與安全管理委員會進行了重新調整，成立質控科，根據二甲標準評審細則，對科室質控指標和醫療質量檢查標準進行了重新修訂，并成立了院科兩級質控檢查小組，院級以醫務處質控科主導，12月份將9名兼職質控員采取分工協作，以聯合查房的形式每周工作日對科室質控工作進行督導檢查，做到及時反饋、限期整改。

(二) 加強科室醫療質量控制。醫院各科室調整了質量與安全管理小組并設質控員，科室質量與安全管理小組定期對科室質量進行自查，針對存在問題及不足積極整改。醫院對科室質控員進行了質控內容、質控標準及質控管理工具應用的培訓，提高科室質控管理能力。質控科統一制作質控模板供科室參考使用，規范質控統計分析模式，提高質控分析能力。

二、檢查方式和內容

第一季度醫務處制定醫療質量檢查標準，主要內容為病歷質量、各類核心制度學習及培訓、各類工作流程、二甲資料準備等內容，由宋博、楊本勤、杜玉嶺、醫務處輪轉人員等分組對臨床醫技科室進行檢查和督導。第二、三季度醫務處按照聯合查房方式每工作日輪流對各臨床醫技科室進行質量檢查，檢查內容較前增加和細化，科室醫療質量管理方面工作初具框架。第四季度醫院增設質控科，將醫療質量質控檢查內容進一步細化，針對每個科室和專業制定各自的質控檢查標準，結合聯合查房每日對各科室進行業務檢查和督導，次日進行通報。自10月份以后，科室醫療質量與安全管理和持續改進記錄本全部改為電子版，年底統一裝訂。

三、改進總結

(一)醫務處對醫療核心工作制度進行了重新修訂，由14項增加至21項。充分利用科室早交班時間，督導交接班制度及各項醫療核心工作制度的學習，通過聯合查房及病歷質量檢查等形式重點對三級醫師查房制度、各項病例討論制度、醫患溝通制度、病情評估制度、手術風險評估制度、手術安全核查制度、危急值報告制度等醫療核心工作制度的落實情況進行督導檢查，確保各項工作落到實處，有效確保醫療安全。

(二)修訂本院診療指南和技術操作規范，合理用藥、合理用血，規范診療。

全院各科室專業重新多次修訂了診療指南和技術操作規范，要求各科室進行培訓，以提高診療和技術操作水平。加強規范收治病人監督，每天對科室患者按專業收治情況進行督導檢查，防止不規范收治現象。實行“一單通”，嚴格執行臨床檢查結果互認制度，對山東省指定的醫療機構檢查結果進行互認，防止重復檢查，減輕就醫費用。嚴格抗菌藥物合理應用，加強醫師抗菌藥物合理應用培訓，對醫師抗菌藥物使用級別進行授權，通過病歷對抗菌藥物規范、合理使用情況進行督導。5月4日與藥劑科共同舉辦抗菌藥物合理應用培訓班，邀請濟寧醫學院附屬醫院專家來院對全體醫師進行培訓。聯合藥劑科、院感科檢查抗菌藥物合理用藥，降低抗菌藥物使用強度。今年舉辦2次法律法規知識和臨床用血知識培訓，進行POCT知識培訓和授權。

(三)完善電子病歷質量

自5月28日，實施電子病歷質控，加大醫務人員尤其病案質控員電子病歷質控培訓力度和頻率，10月份輪流對科室病案質控員開展專項培訓，通過電子病歷系統實時監督科室運行病歷、終末病歷書寫質量、住院時間超過30天患者上報、規范收治病人等情況。對醫療文書書寫存在問題嚴重的科室加大督導和指導力度，提高醫療質量。抓好環節質量控制，增加檢查頻率和覆蓋面，以推動醫院整體病案質量的提高。

(四)病例討論及各類病情評估

各種疑難危重、死亡、搶救、術前討論等病例記錄較前完善，增加患者病情評估和再評估，及時發現問題和處理，制定相應的診療方案，規范了診療行為，確保醫療質量安全。檢查資料規整，有圖表數據分析和整改。

(五)質控檢查：通過年初至今的工作檢查，日常督導，3次分別對科主任和質控員進行培訓，使各科室質控資料從無到有，從少到多，從簡單到復雜，學會運用PDCA和各種數據分析方法，制作質控資料。同時增加9名醫務處兼職質控人員，每工作日進行質控檢查。各種工作量、診療患者病種、人次等醫療指標有分析和整改措施。

(六)檢驗科、輸血科和病理科室內質控、室間質評規范合格，同時與影像科室，按照二甲標準進行逐項督導，檢查資料和質控資料完備。

(七)醫療安全不良事件上報

根據醫院《醫療安全（不良）事件管理制度》制訂《關于醫療安全（不良）事件報告的規定》，指定醫患關系辦公室負責對全院發生的醫療、護理、院感、輸血等醫療安全（不良）事件進行系統化統一管理，進一步規范報告、處理流程，并明確獎懲措施，鼓勵上報。有效增強了全體醫務人員風險防范意識，對及時發現、報告、處理醫療安全（不良）事件和安全隱患，保障醫療安全，推動醫療質量持續改進起到重要作用。

(八)加強病員安全管理，及時上報非計劃手術和重大疑難患者，加強重點患者管理。醫院制定《關于加強病人監護的管理規定》，對急危重癥病人、有創檢查及診療病人、門診及住院手術病人、高危孕產婦等重點患者加強監護和管理。重點加強科室住院時間超過30天、非計劃再次手術、重大疑難手術等重點患者的管理，實行隨時上報和審批，每天進行督導，每季度對落實情況進行匯總分析。

(九)手術麻醉分級管理和特殊診療授權管理

為加強醫療技術臨床應用管理，促進醫療技術進步，提高醫療質量，保障醫療安全，醫院根據衛生部《醫療技術臨床應用管理辦法》和《曲阜市人民醫院醫療技術分級管理制度》有關要求，對全院手術、麻醉、腔鏡及高風險等診療技術進行了分級管理，并按照醫師級別進行了分級授權，通過各項醫療質量與安全監管措施對分級授權進行追蹤評價，對考核不合格人員取消授權資格，工作中對袁承信取消內窺鏡檢查資格。日常檢查中對各種診療行為進行監督檢查。

(十)圍術期安全核查，對手術、麻醉評估、手術安全核查等逐項監督檢查，方磊對手術室內圍術期各項工作每日檢查。科室利用晨交班時間定期對科室醫師進行鞏固培訓。醫師在對患者進行手術、有創檢查、特殊治療之前嚴格執行查對制度及談話制度，并簽署知情同意書。馬軍華對術后患者的安全管理進行檢查匯總。

(十一)臨床路徑和單病種

督促開展臨床路徑、單病種控制工作，規范治療行為，各病種入組率不能達到要求，日常檢查中加大開展臨床路徑、單病種控制工作重要意義的宣傳力度，提高工作人員的主動性、積極性，要求每季度進行匯總和分析。日常檢查督導，增加入組率和完成率。

(十二)三基培訓和考核

督導各科室每月2次進行業務學習和培訓，醫技科室增加書面考試內容，各項資料保存基本完整。質控科制定了三基三嚴培訓考核方案，11-12月份對全體醫師進行了心肺復蘇技能培訓及三基理論培訓，12月11-12日組織40歲以下86名醫師進行了心肺復蘇技能考試，平均分94.54分，無不合格人員。12月16-17日組織全體醫師、檢驗科人員進行三基理論考試，及格率為95.83%。

(十三)加強醫患溝通，落實知情同意制度，減少和預防醫療糾紛，做好醫療安全預警，檢查病歷中的知情同意書及各類簽字、病情風險評估、手術安全核查等。今年下半年重大醫療糾紛發生數明顯下降。

(十四)規范收治病人。通過檢查，不規范收治病人的科室及例數明顯下降。

四、及時下發督導單、上交反饋單，分析整改，作為下一月度檢點內容。

五、醫療質量考核工作較前有明顯改進，成效顯著。但仍有需要改進的地方，如對科室質控的評價、缺陷追蹤和改進等、臨床路徑和單病種質控、核心制度落實等問題，今后爭取細化各項質控指標，堅持檢查和督導。

六、醫務處質控科各項質控工作分析和評價詳見各月度質控簡報。

七、存在問題

檢查中臨床科室存在主要問題為：科室主任對考核工作指標不熟悉，質控數據未能與醫院下達目標相結合，統計分析內容較少，具體數據分析和深層次原因分析欠佳，管理工具應用欠合理；各類病例討論記錄不規范，內容簡單量少，缺少原始記錄及參加人員簽名等；術前討論和危重病人搶救登記較少；單病種、臨床路徑管理有統計數據，分析欠佳，數量較少，部分科室有造假，無醫囑僅填寫表單；科務會、業務學習記錄不及時，部分科室混記；抗菌藥物管理有統計但記錄不規范，無總結分析，病歷書寫仍存在復制、打印不及時等現象；各類風險評估表、醫患溝通等簽字不及時。醫囑、病程續打、簽字不及時、不規范。

醫技科室主要存在問題為：質控數據統計困難，資料少，內容空洞，缺少實際原始數據支持，分析欠完善；危急值登記尚及時，但無季度統計和分析；隨訪和疑難病例討論例數較少，真實性欠佳。三基培訓尚可，制度流程培訓少，應知應會知識了解欠缺。

一年來我科在院領導的支持下各項工作均取得了較大進步，在今后的工作中我們將再接再勵，不斷彌補和改正工作中的不足，爭取取得更大的成績，為醫院貢獻自己力量。

篇6

一、指導思想

為認真貫徹落實黨的十七大精神，深入貫徹落實科學發展觀，堅持“以人為本”，落實深化醫藥衛生體制改革相關工作，貫徹國家基本藥物制度，進一步規范臨床診療行為，不斷提高醫療質量，為人民群眾提供安全、有效、方便、廉價的醫療服務，促進社會和諧。

二、工作目標

根據衛生部和省衛生廳關于臨床路徑管理工作要求，在全院各臨床科室開展臨床路徑管理工作，探索建立適合醫院實際的臨床路徑管理制度、工作模式、運行機制、質量評估及持續改進體系，為在全院范圍內開展臨床路徑管理積累經驗并提供實踐依據。

三、組織管理

成立醫院臨床路徑管理工作領導小組、臨床路徑管理工作指導評價小組、臨床路徑管理工作實施小組三級管理體系。

臨床路徑管理工作領導小組負責制訂臨床路徑的工作目標、實施方案并組織實施。下設臨床路徑管理辦公室負責制訂臨床路徑實施相關制度，確定實施臨床路徑文本，組織臨床路徑相關培訓，協調臨床路徑開發和實施過程中遇到的問題，審核臨床路徑的評價結果與改進措施。

臨床路徑管理工作指導評價小組全面負責制訂臨床路徑的評價指標和評價程序，對臨床路徑的開發、實施進行技術指導，對臨床路徑的實施過程和效果進行評價和分析，并根據評價結果提出臨床路徑管理的改進措施。

各科室成立臨床路徑管理工作實施小組，具體負責臨床路徑相關資料的收集和整理工作，制訂本科室臨床路徑文本并組織實施，參與臨床路徑實施效果評估與分析，并結合臨床路徑實施情況，提出臨床路徑文本的修訂建議。

四、實施步驟

工作自2013年2月開始，至2013年12月結束。具體實施步驟如下：

（一）啟動階段（2013年2月）。

1．制訂臨床路徑實施方案：（2013年2月25日前完成）

2．建立各級組織體系及制訂各級組織職責：（2013年3月20日前完成）

3．遴選病種：（2013年3月20日前完成）

各臨床科室實施小組根據衛生部印發的22個專業112個病種臨床路徑管理要求，遴選出1~2個病種。具體科室病種如下：內一科：腦出血臨床路徑；外一科：股骨頸骨折臨床路徑；外二科：結節性甲狀腺腫臨床路徑；腹股溝疝臨床路徑；婦產科：子宮平滑肌瘤臨床路徑；卵巢良性腫廇臨床路徑；中醫科：混合痔中醫臨床路徑。

遴選病種要求有足夠病人數，醫院各項檢查可滿足路徑規定的要求，治療方案相對明確，技術相對成熟，診療費用相對穩定，疾病診療過程中變異相對較少。

4．編制臨床路徑文本：（2013年4月12日至4月30日）

針對于各臨床科室實施小組確定的本專業病種，指導評價小組、實施小組及相關部門共同商量，根據本院實際情況，最后確定該專業臨床路徑文本，由指導評價小組匯總后編制醫院臨床路徑文本。該文本將作為指導評價小組質控員進行臨床路徑過程評價的標準。

5．實施前各部門間協調工作：（2013年4月21日至4月31日）

由指導評價小組組織各專業科室、輔助檢查科室、藥劑科、醫務處、護理部、信息科、財務處（核算辦）等召開協調會，使大家充分了解臨床路徑管理的步驟、環節、措施、時間和目標要求，針對于每個病種預估實施過程中可能存在的困難及解決辦法。

6.組織召開臨床路徑實施動員大會：（2013年4月31日前完成）

使全院醫務人員充分認識臨床路徑管理工作在提升醫院核心競爭力、規范醫院管理、保障醫療質量與安全、提高病人滿意度、防范醫療事故發生及糾正醫療行業不正之風中的深遠意義。以此調動全體醫務人員參與臨床路徑管理工作的積極性和主動性。實施小組負責人與醫院簽訂臨床路徑實施責任狀。

（二）組織實施階段（2013年5月—2013年10月）。

1．實施過程監控：

由實施小組、質控員共同負責對患者入徑標準、出院標準、有無變異及原因（實施小組負責）、實施內容與臨床路徑文本的一致性和及時性的監控(質控員負責)。指導評價小組每兩周組織一次碰頭會。

2.實施效果評價：

由指導評價小組負責對每位患者進行實施效果評價。手術患者實施效果評價包括：預防性抗菌藥物應用的類型、預防性抗菌藥物應用的天數、非計劃重返手術室次數、手術后并發癥、住院天數、手術前住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況（痊愈、好轉、未愈）、健康教育知曉情況（熟悉、了解、不知道）、患者滿意度（很滿意、滿意、不滿意）等。

非手術患者實施效果評價包括：病情嚴重程度、主要藥物選擇、并發癥發生情況、住院天數、住院費用、藥品費用、醫療耗材費用、患者轉歸情況（痊愈、好轉、未愈）、健康教育知曉情況（熟悉、了解、不知道）、患者滿意度（很滿意、滿意、不滿意）等。

3.評價與完善：

實施小組每周常規統計病種評價相關指標的數據，并上報指導評價小組。指導評價小組每兩周對臨床路徑實施的過程和效果進行評價、分析并提出質量改進建議。臨床路徑實施小組根據質量改進建議制訂質量改進方案，并及時上報指導評價小組。

4．迎接省廳對醫院工作開展情況的不定期抽查和省廳每半年對醫院各科室上報的工作情況等相關信息的分析評估。

（三）開展中期評估（2013年11—12月）。

1．各科室對本科室臨床路徑管理工作開展情況進行中期總結，并于2010年9月底將總結材料報技術指導小組。

2．組織召開全院臨床路徑管理工作中期總結會，對各科室工作開展情況進行中期總結評估，并于2013年11月上旬前將中期總結評估材料報上級主管部門。

3．迎接省衛生廳對醫院各科室工作開展情況進行中期督導檢查和評估。

（四）工作評估總結（2013年11月—12月）。

2013年11月30日前，對各科室臨床路徑工作開展情況進行綜合分析評估和總結，組織召開臨床路徑管理工作經驗交流會，宣傳、推廣好的做法和先進經驗。同時，研究部署下步臨床路徑管理相關工作。做好相關準備，參加省衛生廳總結會議。

五、工作要求

（一）統一思想，提高認識

臨床路徑管理工作是公立醫院改革的重要內容，是兼顧醫療質量管理和效率管理、促進公立醫院改革的具體探索。各科室要充分認識開展工作的重要意義，切實加強組織領導，以高度負責的態度組織實施，確保工作的順利開展。

（二）落實責任，務求實效

各科室要緊密結合本科室實際，認真進行調查研究，選擇有代表性的病種，制訂詳細的方案，優先使用基本藥物，確定具體工作目標和實施步驟，切實落實工作責任，做到責任到人、指標到人。認真組織開展對各臨床科室工作開展情況和效果的檢查、監督和考核工作，保證工作順利開展，務求工作取得實效。醫院將定期對各科室工作開展情況進行督導檢查，并定期通報督導檢查情況。工作較好的科室要交流經驗，開展不力的科室要限期整改。醫院將各科室臨床路徑開展情況與年終考核相結合，對臨床路徑開展卓有成效的科室進行表彰和獎勵。

篇7

[關鍵詞]醫保；總額支付制；公立醫院；管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.20.012

[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）20-00-01

1 總額預付制概述

總額預付制是醫療保險管理機構與定點醫療服務機構進行協商，最后商定的一種醫療保險費用的結算方式，是醫療保險管理機構確定在規定時期內交付給定點醫療機構的醫保費用總額，使醫療機構用于購買一定質量和數量的醫療服務。由醫保部門在對醫療機構進行評估后，計算出次均醫療費用，按此費用標準向醫院預付定額的醫療費，超支部分由醫院和醫保基金按照一定比例共同分擔。則結余作為獎勵直接分配給醫院，但前提是醫療服務質量不能下降，否則收回結余，甚至追加罰款。

2 加強醫療保險費用管理的策略

2.1 分科定額控制

分科定額控制是醫院管理層根據醫療保險機構制定給醫院的費用指標依次分解給各部門各科室，根據實際情況也可將相關指標依次分解到個人，這樣有利于明確部門及職工責任，從而調動各科室管理人員對醫療保險費用控制管理的積極性，進一步促使全院職工主動參與到醫療保險費用控制中來。在醫院進行指標安排分解時，由于沒有較為科學合理的方法，只是結合各科室實際的診療人數來制定費用目標，容易與實際產生的費用出現誤差。所以，分科定額控制時需要配合相應的獎懲方案，以激勵職工，防止鉆空子現象發生。

2.2 單病種費用控制和臨床路徑費用控制

單病種費用控制是醫院根據衛生部門制定的費用指標結合實際情況對相關單病種進行費用控制，費用指標的制定包括每例單病種最高限額標準，一旦超出費用指標將由科室或個人承擔所超出部分，若有剩余，則給予獎勵。臨床路徑的費用控制是對符合條件的單病種實施臨床路徑標準化診療方案，該方案權威的醫學專家在保質保量又不超出費用支出的雙向考量下制定的治療流程，臨床患者遵照治療流程，既能降低費用，又能保證服務質量。綜合考慮，單病種及臨床路徑費用控制是現階段最為科學合理、有成效的方法。

2.3 對臨床人員醫保費用指標進行績效考核

在費用指標的約束下，臨床人員常會出現鉆空子的現象，為此，要通過對各科室或個人進行指標績效考核，以獎懲制度對臨床人員進行監督，從而達到合理控制醫療保險費用和臨床人員道德行為的雙向效果，形成常態長效機制。現階段，部分醫院在醫療保險費用控制的績效考核方案上的研究較為淺顯，尚未形成合理的績效考核體系。當然，也存在獎懲制度施行效果較好的醫院，管理方式使在年終清算醫保費用的發生，若有超標現象，按照百分比來分配科室所需承擔部分，若有剩余，除將結余獎勵給各科室外，還將優秀成績與職稱考評掛鉤，以此來激勵職工。

3 制度改革的強化措施

3.1 積極探索總額預付制度下的科室指標考核體系

醫院只有在醫院內部重視成本控制，強化流程管理，努力降低醫療成本的同時強化醫療服務，才能提升競爭力，才能在激烈的競爭中立于不敗地。依照計算對象的不一樣，借助信息網絡化建設，開展醫療服務名目本錢計算、科室本錢計算、診次和床日本錢計算、病種本錢計算，著重發展優勢名目和專科。醫院可將就診人次、次均費用、藥占比、個人負擔比例、人頭人次比相關指標等納入總額預付考核指標體系，定期向科室反饋；時機成熟時，積極探索總額預付下醫院與科室之間“超額分擔，結余歸己”的激勵約束機制。采用總額預付制與其他支付方式互補實施的方式，如施行付費按人數，診次成本計算在門診也能夠開展，既使保、患、醫三方都受益，也保證了醫療服務質量；按病種支付主要是與病種支付方式結合，針對實施高新技術治療手段的病種，進行病種成本核算。這樣一來各病種的醫療費成本醫院測算起來十分方便，這是醫院協調、健康、持續發展的重要途徑。

3.2 加強信息系統保障，實行醫保費用過程監控

可設立專職人員來負責總額預付的信息保障工作，對各科室的醫保指標進行每月監測，將異常現象及時反饋給臨床并督促改進。通過信息保障系統可對醫療保險信息進行實時監控，獲取醫保數據并及時反饋，除此之外，還可以利用信息保障系統拒絕醫生開具的不合理處方，通過嚴格的過程控制調動全體醫生控制費用的積極性。

3.3 醫院內部控制

醫院內部費用控制是保證公立醫院公益性的有效方法，也是醫院建立費用控制長效機制的必要手段。隨著醫療機構管理部門對信息管理系統的不斷完善以及對績效考核體系的逐步細化，使醫院不合理的診療行為漸漸被杜絕，醫保費用轉嫁越來越難以實現，在總額既定的情況下，開始著眼研究總額資金的醫院內部分攤機制，逐步建立行之有效的醫保費用管理制度、質量評價和持續改進體系。

4 結 語

總額預付制管理是符合我國醫療保險發展趨勢的支付方式，其具有成本低、高效率、易控制的優勢，應在醫療機構中大力推行，讓醫療機構的服務成本、服務效率以及服務質量實現有效平衡，是各醫療服務機構以及國家衛生部門不斷深入研究的課題。

主要參考文獻

[1]杜學初.總額預付制下公立醫院預算管理的探討[J].財會學習，2016（1）.

篇8

【關鍵詞】 經濟管理 成本核算 提高效益

一、引言

我院近十年內的發展戰略目標為“3.5.10”戰略目標。具體內容為：三至四年建成并搬至新區市醫院;五年內晉升國家三級甲等綜合醫院;十年內建設發展為自治區西部區域醫療中心。為促進這一戰略目標的順利完成，財務管理員首當其沖要抓好經濟管理調控方面的工作。從關系每位員工的切身利益上入手，組織科室進行合理的成本核算，充分調動起每位職工的工作積極性。醫院通過公開招聘的方式招賢納士，引進具有高端水平的人才、技術、資金、信息等生產要素，提高醫院的學科水平，提高醫療各方面的水平和質量，增強為民眾的健康服務的技能，增強醫院的綜合實力。為順利實現“3.5.10”戰略目標奠定堅實的基礎。在市場經濟中，我院面臨的是自負盈虧，要實現價值的補償和自我價值的增值，我們就必須創立適應市場經濟體制的衛生事業發展模式：按照福利性的服務與經營性的服務相結合，社會效益與經濟效益相統一的模式去調控和發展。為了能達到這一目標，我院必須不斷地改善環境條件，提高服務水平和質量等就診硬條件。

二、醫療衛生行業的改革給醫院的成本核算提出了新要求

為了適應改革的步伐，實現改革的目標，我院進行了多次深入成本的調整，把醫藥費用一調再調，降到了最低線。計劃用低廉的費用，優質的服務，滿足廣大患者的基本醫療需求，解決人民群眾”看病難，看病貴”的根本問題。在醫療改革的洪流中，醫院作為醫療服務的主體，承擔著重大的責任。但由于補償機制的能力有限，醫院只能加強自身的成本管理，才能提高解經濟效益的能力。

三、醫院的經濟管理從具體的工作抓起，改善和健全經濟管理的秩序

1、加強成本核算

醫院如果沒有一定數額的衛生資源投資，也就不可能有一定數量的醫療效益產出。要想實現效益的最大化，就必須使成本最小化。而且，醫療費用的收費標準必須合理，一定要以成本為基礎。增收節支，合理的調配。把醫療資源做到最優利用，優化各項資源配置，堅決杜絕浪費，打造勤儉節約型的工作模式。按照我院的財務制度，財務的核算都是以科室為單位進行詳細的成本核算的。為了適應整體醫療改革的需求，醫院必須采取靈活多樣的發展經營模式。我院先把原來相對比較大的科室進行了全面的平行調整。如：原來的腫瘤外科劃分成胃腸外科和甲狀腺外科兩個各自獨立核算的科室;普外科劃分成肝膽外科和血管疝外科兩個相對獨立的科室。權利分攤，責任管理分攤。具體的經濟管理決策小組由院長、分管院長、紀檢委書記、財務科科長、審計科科長等若干責任人組成。成本核算小組分別由各分管院長負責，各科室主任、護士長及各科室委派的員工代表具體落實實施細則。落實成本核算的工作細則，就像居家過日子一樣，能做到精打細算，深謀遠慮，日子和光景就會比別人過得好。

2、從對效益分配數額的增減幅度的控制上，去調控員工的工作數量和工作質量

每個科室建立一套自己的資金變動明細賬戶，就像給病人計費一樣詳細，由值班人員填寫，交接班兒一定要當面簽名核對，互相監督。在日積月累的工作常識中培養出一種良好的節約意識、養成一種處處都要做成本核算的好習慣。月末把總數及時上報財務科進行核算。這樣的工作流程比較那種老套的主要按工齡、職稱分配職工的工資，更利于調動工作人員的主動性和積極性。同時，也更便于做高級決策的領導能隨時提取各科室的詳盡資料。

3、堅持從嚴治院、勤儉辦院、科技興院的方針和路線，嚴格財務管理制度，增收節支，合理調配資源

各科室在各方面的工作業績每月都要公示，以體現公開、公平競爭。同時，也便于各兄弟科室相互學習，相互促進。醫院的經濟管理體系，大不同于其他的商業管理，更不同于一般的服務行業。我們醫院一定要適應社會市場經濟體制的要求，遵循衛生行業自身的規律，我們的醫療服務，醫療質量都是建立在患者的健康基數上的一個特殊的利益關系。而且，醫患之間彼此的愿望都是一致的：都希望早日康復，健康地回家。同時我們自身也希望憑借自己醫技診療的付出，得到社會各界廣大患者的相對等的尊重與回報。這樣，構建和諧的醫患關系，也是醫院經濟管理的重要環節。以成本為基礎進行核算，有利于遏制醫療費用的上升，減輕各方面的經濟負擔。需要我們長期堅持不懈地努力做好這項基礎工作。

四、在成本核算的基礎上改進財務的補償方案，讓醫療支出與服務質量能平衡發展

第一，醫院進行成本核算的最終目的是通過分析測算找出成本出入的原因，從而能合理的控制成本。同時效益的分配也便順理成章地趨于合理的安排。員工的資金分配合理了，他們便能把全身心都投入到自己的工作崗位上了。沒有情緒化，沒有滿腹的牢騷情緒，工作熱情自然高漲。能帶著輕松愉快的心情工作，質量的問題就不必天天掛在嘴上了。靠自覺自愿的投入勞動所營造出來的經濟效益遠遠要比靠寧和管出來的成績多，同時又省時省力。

第二，在成本核算的過程中，把財政的補償、醫保的支付、績效工資制度都有機的融合在一起。凡事都要提前預算好收與支的關系，把預期的收與支都控制在有效的空間范圍內。實現工作人員的獎金、工作量、工作質量都有關聯。宗旨目的就是要以醫療服務為中心，鼓勵創新服務，大力提倡和投資與科研醫療的創新。任何時候，任何階段，任何項目人才的培養是關鍵。

第三，堅持以”收定支”的方法加強醫院的經濟管理。為了確保醫院的運營成本，一定要科學合理的安排院內外的支出，堅持以“收定支”。從效益分配的總額上，科學、合理的控制增減幅度，從而調動員工自控科室成本的積極性。把預算管理都編制成相應的程序，避免預算與執行的脫節現象，提高透明度和約束力。有效利用院級的考評管理優勢，對各科室的預算收支執行情況及時考評與分析，發現問題及時更正與改進，讓科室之間有序的競爭，友好的溝通與協作，充分發揮財務管理的核算和監督職能。保證合法利用每一項資金的同時，提高財務管理水平，保證年終年度都能收支平衡。

第四，我院的所有收入和支出都必須納入預算管理。建立健全預算編制、審批、執行、調整、分析、考核等合理科學的管理制度。逐級設立監督機構與負責人，把收支項目分門別類地采用不同的預算方法，去完善、確立各項指標的預算方案。堅決防治預算與執行脫節的不良現象發生，勞民傷財。努力使預算方案的管理性趨于科學化和可操作性。鑒于醫院管理的特殊性，采取一些特殊的相對應的考評管理辦法，讓科室的預算收支都能及時得到考評與分析。結合醫院的實際情況，給予公平公正的考核辦法。有效的激發員工的工作熱情和積極性，把醫療質量的安全、服務質量的安全放于第一位。鑒于財務管理的優勢，順勢抓好醫德醫風方面的行業作風。讓管理變成一種自覺的動力，由一開始的檢查和督查變成一種有良好行為習慣的自律和自查。極力配合在我院駐點兒的禮儀公司的各方面工作，為醫院能早日晉升為三級甲等醫院奠定良好的經濟基礎。

第五，醫院要建立專項的經濟管理部門，專職負責經濟的規劃與管理。培養一批經濟管理方面經驗豐富、懂業務、了解醫療衛生服務技術的專家管理團隊。建立以節支降耗為主要內容的成本管理責任制，各科室定編定崗，把成本責任管理落實到科室、崗位及個人。組織全體員工學習不良事件的申報及管理流程，增強職工的經營意識，降低成本，提高效益，充分的、有效的利用資源。

五、我院對后勤工作的管理實行社會化的管理模式

分流后勤的附屬人員，把醫院的保潔、綠化、餐飲、醫療垃圾的處理等等一系列的后勤工作，都面向社會招聘管理，擇優錄用。嚴格控制各方面的成本核算與支出的范圍。對各科室的成本核銷都實施定額與獎懲措施并用的原則，如對辦公用水、用電、一次性耗材等的使用都實行定額管理。

醫院把成本核算、會計核算、績效核算都最終歸并為一體，實行統一控制分級管理，按照核算的要素進行級次的劃分，全部實行成本核算，加大控制的力度，由單一的控制經濟指標向綜合控制的指標過度。

完善各項考核辦法，提高運營效益。在各項考核指標的有效運行過程中，強化醫療服務質量的提升，提高醫患滿意度。參照各項考核指標，考查其利弊，實施改進的措施和方案，借助信息化平臺，加強醫院與醫保各部門的信息溝通，逐步實現統一高效、互聯互通。不斷完善醫療質量的管理與控制體系。借助對財務的監督體系的強化，持續提高醫院的管理水平和服務質量。

六、我院各類醫保管理的成本加重

我院各類醫保都已實行現場報銷，各類醫保五花八門的政策、分門別類的付費方式。不同的管理模式和不同的醫保政策都需要我院配備專職人員負責。各類醫保都擁有自己的管理要求、網絡設備、結算方式，我院都都需要投入相當多的成本去應對。先墊后回付的醫保資金流轉模式嚴重的影響到醫院的現金流轉力，加大醫院的資金壓力。醫院是醫保患者的直接承兌人，也是醫保政策的直接執行者，同時便成了這兩方矛盾的直接承受者。各類醫保基金的運營風險都由醫院來承擔，使成本核算的費用加大。各類醫保政策在執行過程中，存在著許多不確定因素：患病人數的不確定性、相同病種因個體差異的不同造成花銷的不確定性、藥品、耗材市場價格的不確定性，都會導致醫保基金的運營風險。有限的醫保基金和不斷上升的醫療需求，存在著不可調和的矛盾。這些責任和風險本該由管理者來承擔，而現在卻落到了執行者的身上。醫院的醫療技術要改進、科研創新要發展、人才需要引進、服務質量需要提升……這一系列都有待要發展的項目，都要求我們看重成本的核算。然而得不到合理的投入，便制約著這些醫療事業的發展。所以希望政府能加大在醫療機構方面的預算支出。

【參考文獻】

[1] 鄭大喜：基于成本核算的公立醫院績效評價與獎金分配制度設計[J].醫學與社會，2010（6）.

篇9

方法：對既往神經內科輔助檢查時的工作流程和質量進行持續觀察和分析，針對護士在護理工作中存在的問題及可能原因，制定改進措施，組織實施，評價實施后效果。

結果：護理質量不斷提高，加快周轉，縮短住院天數，患者的滿意度提高。

結論：護理質量改進有助于患者更快更全面的接受檢查，得知結果，醫生也可以更早診斷和治療，增進醫患和諧。

關鍵詞：持續性質量改進住院患者檢查安排滿意度

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）11-0449-02

持續性質量改進（continuous quality improvement，CQI）是由美國戴明博士于1986年提出的[1]。它是在質量控制（QC）和質量保證（QA）的基礎上發展起來的，在全面質量管理基礎上更注重過程環節的一種新的質量管理[2]。輔助檢查對腦血管疾病早期，準確診斷后期康復具有重要意義，因此，我科借鑒持續質量改進模式，根據病情輕重緩急，合理安排患者輔助檢查，改進各個護理環節，獲得滿意效果，現介紹如下：

1臨床資料

1.1一般資料理。我院神經內科分3個普通病區和1個NICU，普通病區共有床位120張，NICU有床位15張，住院期間常規進行的輔助檢：①血尿大便三大常規。②血液生化檢查。肝腎功能，心肌酶譜，糖化血紅蛋查白及血同型半胱胺，血糖，血脂，電解質等。③心電圖，24小時動態心電圖及動態血壓監測。④CR胸片，心臟及頸部血管彩超。⑤腦部CT。⑥核磁共振血管平掃及核磁共振血管成像。⑦必要時全腦血管造影入雙腎動脈造影術。這些輔助檢查能協助腦血管病的正確診斷。我科護士負責上所有檢驗標本的采集及各項檢查的安排和護理。

1.2工作流程。我院成立有醫療服務中心，由醫療服務中心服務人員負責預約檢查及陪檢。①醫生根據病情開出檢驗入檢查醫囑。②護士將處理好的檢查單交于陪護中心人員手中，科內登記。③陪護中心人員按照預約時間陪檢。④血標本按常規由夜班護士清晨床邊抽取，大小便標本容器發放于病人，告之留取注意事項。⑤護士與醫生接收報告，危急值報告與處理。

2存在的問題

2.1患者及家屬因素。我科老年病人多，患者的聽力普遍下降，自理能力差的患者，沒有家囑陪檢，存在安全隱患；且對大小便標本送檢的重要性普遍存在不足，對大小便標本送檢依從性差。

2.2護理人員因素。護理人員不足，工作繁忙，宣教不夠，主動服務意識不強。護士遺忘通知待檢患者。

2.3管理因素。職責落實不到位，缺乏監督機制。

2.4合理安排檢查。多項檢查不能同日或近期進行。患者入院后醫生為明確診斷同時開出多項檢查項目：動態心電圖和動態血壓監測期間不宜進行其它檢查。

3實施改進方案

3.1成立CQI小組，由護士長負責，協作人員是科室全體人員，心須全員參與整個實施過程，制定并實施改進方案，具體如下：①合理排序，避免發給患者不宜同時檢查項目單，造成患者去檢查科室但又不能檢查的情況發生。②將每位患者所有檢查項目及預約的時間轉抄于檢查登記小卡片及檢查通知單上，檢查登記小卡片放于護士站，并將檢查通知單夾于患者床尾，使病員對檢查安排有更全面的了解，也有利于管床醫生了解患者檢查安排。③檢查前充分評估患者，患者入院當天應做好宣教：外出檢查需要家囑陪同，并簽字于住院須知上。檢查日再次評估患者，是否需要使用輪椅，平車等送檢，對可能存在低血糖者，囑其攜帶糖果，并交待送檢查人員，盡量協調縮短在檢查科室等候時間；做磁共振檢查身上不能帶的金屬物品。④防止大小便標本留取不及時。發放標本時，應詳細宣教，細致講解檢驗的目的，重要性，留取方法和注意事項。對入院次晨未排便者，大夜班須在科室交班本上交班的患者以免遺忘，第2天大夜班護士收集新患者標本時須一并收集交班本上交班的患者。⑤責任護士負責通知待檢患者第二天檢查安排，并詳細告之患者檢查中的注意事項，如腹部彩超需空腹等，并合理安排好輸液時間。⑥科室建立危急值報告與處理登記制度，接獲者必須規范，完整地記錄檢查結果和報告者的姓名，電話和工號，進行復述確認無誤后，立即通知醫生，遵醫囑快速處理，同時護士及時要求被通知醫生簽名。⑦責任護士負責每日將已做檢查及有檢查結果的項目在檢查登記小卡片及檢查通知上打勾，以便于醫生能更快，更準確了解患者檢查進程。⑧當日沒做檢查及時向醫生反饋，并有標記。

3.2結果。使用統計學SPSS10.0統計軟件包，對所得數據采用X2檢驗進行統計學分析。提高患者的滿意度（見表1）。

4體會

運用持續質量管理有助于優化病房護士在安排檢查時的相關工作流程[3]。神經內科輔助檢查進展非常快，每項輔助檢查結果對醫生診治方案都具有重要意義。我科借鑒CQI質量管理模式，制定切實可行的檢查安排措施，對相關關鍵環節進行了責任到人，每班分工明確，并將序貫安排患者輔助檢查，提高護理質量，增進醫患和諧，使病人信賴，醫務人員更好為病人服務。使患者滿意度由原來86.7%提高至97.5%，最大限度激發了護理人員的工作主動性，增強了科室凝聚力，提高工作效率，為患者提供切實滿意的服務。

參考文獻

[1]葉文琴，朱建英.現代護理管理學[M].上海；復旦大學出版社，2004：76

篇10

衛生部三好一滿意：

衛生局：

根據衛生部、省及市衛生局《關于開展“三好一滿意”活動的實施方案》的要求，我市衛生局結合當前衛生工作實際，制定下發了《全市衛生系統“三好一滿意”活動實施方案》，現將活動具體開展情況匯報如下：

活動開展以來，各單位均按照市和我市的部署，制定了本單位的實施方案，進行

了廣泛的宣傳發動，組織廣大干部職工認真學習文件精神，明確開展“三好一滿意”活動的目的意義、活動內容和方法步驟。同時，各醫療衛生機構對照本實施方案和《2011年工作方案》積極開展了自查自糾，廣泛征求意見和建議，重點查找在醫療質量、醫療服務、醫德醫風等方面存在問題，并認真分析原因，加強整改，促進提高。

一、加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

醫者德為先，良好的醫德是和諧關系的前提。各醫療單位能根據活動要求，結合本單位實際情況，利用各種形式加強學習和教育，注重理論灌輸，培養良好的醫德意識。把培養高尚的職業道德與提高業務水平放在同樣的位置，贏得患者和社會的信任，使醫德醫風建設不斷提高。堅持廉潔行醫，充分利用宣傳教育、群眾舉報等有效線索，對重點科室醫務人員，收受或變相索要紅包、回扣等損害群眾利益、破壞醫院形象的不良行為進行嚴肅查處，充分發揮懲治的警示和震懾作用，促進醫院院服務行為的規范和良好行業風氣的形成。大力推進“合理用藥、合理檢查、合理治療、合理收費”工作規范，加強培訓教育，轉變醫院醫療服務觀念，建立以醫德醫風、服務質量、社會評價等為主要內容的績效考核體系，做到少花錢、看好病，使群眾真正感受到新醫改帶來的實惠。

同時規范開展醫患溝通工作，努力提高醫務人員的醫患溝通能力，在醫院門診醒目位置設立意見箱，以便及時解決患者的困難。堅持實事求是、客觀公正的原則對全體職工進行醫德醫風考核，并與崗位聘用、評先評優、績效工資等結合起來，不搞形式主義。各項措施的到位切實改善了醫務人員的醫德醫風，受到了社會的好評。

二、改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

“服務好”是醫療衛生工作宗旨和作風的體現。醫療服務要堅持以人為本，牢固樹立“病人第一、質量第一、服務第一”的理念，切實增強服務意識，改善服務態度，改進服務模式，優化服務流程，提升服務水平，努力為患者提供全程優質溫馨的服務。

(一)改進服務態度，繼續堅持“以病人為中心”的服務理念。廣大醫務人員在提高服務質量的同時，對待每一位患者都要細心、耐心和真心。通過開展相關活動，加強了護患溝通、醫護溝通，提升了護理人員整體素質，為落實優質服務，鍛煉護理隊伍奠定了堅實的基礎。積極實行雙休日及節假日門診、開展優質護理服務等利民措施，為群眾和患者提供了方便、廉價、優質服務。努力做到服務態度良好，積極倡導服務文明用語，堅持杜絕服務禁語，杜絕生、冷、硬、頂、推現象。切實增強人文關懷意識，大力倡導人性化服務，處處體現人文關懷，努力提供溫情的服務和技巧。

(二)優化服務流程，方便群眾看病就醫，重點抓好醫院掛號、收費、藥房、門診等窗口，從制訂方便群眾就醫的業務流程、符合病人需求的工作制度入手，采取綜合措施，進一步優化服務流程，改善服務設施，美化服務環境，方便病人就醫，縮短病人等候時間。

(三)實行公開透明服務，保障群眾看病就醫知情權，加強醫院信息化建設，通過多種途徑和渠道為群眾提供醫療機構科室布局、科室特色、專家信息和出診時間、診療流程等醫療服務信息，方便群眾就醫選擇。定期向社會公開醫藥費用信息，努力提高收費公開透明度，使群眾看病就醫明白消費。

三、加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

醫療質量和安全是醫療服務的核心和靈魂。“三好一滿意”活動中提出“質量好”，是對醫院管理年、醫療質量萬里行等活動的延續和提升，其內容更為豐富，形式不斷創新。

(一)認真抓好醫療質量安全各項制度落實，增強醫療質量安全責任意識。各醫療單位能夠以醫療質量為核心，切實加強醫院內部管理和基礎醫療質量管理，繼續強化臨床專科能力建設和醫務人員“三基三嚴”培訓。為促進醫護質量進一步提高，保障醫療安全，提高醫護人員專業素質，各單位每月進行一次以上院內培訓，每季度進行一次業務考試，鞏固和提高了醫務人員的理論知識。

(二)加強醫療技術和設備臨床應用管理，保證醫療質量安全和患者權益。切實加強醫療技術臨床應用管理，建立嚴格的醫療技術準入和管理制度，對違規行為堅決予以查處。醫務人員要牢固樹立正確的人生觀和價值觀，樹立質量第一的意識，把主要精力放在學習業務、鉆研技術上。

(三)每月開展一次“處方點評”工作。

為提高處方書寫質量、規范門診醫療行為、促進合理用藥，按照《處方管理辦法》的要求建立了處方點評制度，并請市人民醫院專家參與，對處方實行綜合評價。經處方點評發現存在的常見問題主要是：不合理聯合使用抗生素、單張門急診處方超過5種藥物、處方診斷書寫不全等。發現問題后，及時跟當事醫生進行溝通，指出不足，促其改正，若仍不改正，則全院通報批評進

行處罰。如今各醫院的處方點評工作已初見成效，處方質量明顯提高，對促進合理用藥起到了積極的作用。對于這項工作，我們將繼續下去，不斷完善，使之規范化。

四、深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

“群眾滿意“是我們的最終目標，也是我們開展“三好一滿意”活動的初衷和目的。

(一)認真做好患者滿意度調查，贏得患者滿意。通過對出院病人電話回訪、對住院和門診病人現場調查等形式，關注患者感受，聽取患者意見;對他們提出的意見或建議，積極落實整改，切實促進醫療質量和服務水平的提高，贏得患者滿意。