病案管理的要求范文

導語：如何才能寫好一篇病案管理的要求，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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[關鍵詞]醫院；病案管理；有效性

doi：10.3969/j.issn.1673-0194.2015.08.169

[中圖分類號]R197.3 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2015）08-0220-01

病案的概念古已有之，但病案管理工作在很長一段時期都未受到足夠重視。隨著我國醫院體制改革的不斷加快和深入，醫院在提高自身醫療技術水平的同時，逐漸提高了對于病案管理的重視程度。病案管理是醫院管理工作中一個非常重要的環節，加強病案管理工作研究刻不容緩。

1 病案管理的內涵界定

劉爽（2011）在其發表的《醫院病案管理中存在的問題及對策》一文中對病案的概念做出描述：“病案是指醫院在醫療服務過程中所形成的患者詳細的病情記錄、醫務人員出具的醫療處方、檢查報告、藥品使用等診療信息?！蹦敲?，病案管理究竟有何作用呢？胡桂周、魯鴻以及周洪波（2011）在《規范化病案管理是提高病案質量的關鍵》中認為，“病案管理是醫院管理的重要組成部分，關系到醫療機構對患者的舉證作用，同時病案管理的服務范圍也擴大到社會的多行業各領域?！庇纱丝梢姡“腹芾韺τ卺t院來說是非常重要的，有必要不斷提高醫院病案管理的有效性。

2 提高醫院病案管理有效性的具體策略

2.1 病案的形成

病案應從病人在醫院掛號處登記時起建立。建立病案主要應該包括如下步驟：首先，對病人的基本資料（包括性別、年齡以及準確的身份證號碼等）進行搜集和登記；其次，將病人接受治療的原因寫在病案的首頁之上，接下來再將病案和病人一起送到病房亦或是急診室。需要注意的是：病案的書寫內容必須要詳盡，除了基本的個人信息之外，還應該包括病人的現病史、過去史、家族史、查體記錄、診斷記錄、病程記錄以及出院記錄等各個方面。病案書寫完畢之后，必須要及時準確的對病案進行編號，以便查詢。

2.2 病案的整理

醫院的病案形成之后，要按照一定的要求和組織系統對其進行有效編排和整理。相關管理人員在病案整理過程中必須要注重檢查病案的內容，保證病案的質量。

2.2.1 門診病案的整理

醫院門診的病案使用的最大特點是數量大、供應集中。在門診使用之后，病案大多是雜亂無章的，毫無規律可言。為了盡可能的保證醫院病案整理工作的準確性，相關人員必須要盡可能的保持、保護病案的整齊。除此之外，門診使用之后所收回的病案要進行認真檢查，并按照相關的規定對其進行整理、粘貼以及裝訂。對門診病案進行檢查的主要目的是為了防止出現差錯，檢查的重點則集中在病人姓名和病案編號的正確性。

2.2.2 住院病案的整理

住院病案的整理要求病案管理人員有足夠的耐心和認真負責的態度，病案管理人員要對住院病案的書寫質量進行嚴格、認真的鑒別分析，還要時刻督促醫務人員整理和提供完整的病案。醫院在住院病案的整理方面對病案管理人員提出了非常高的要求，除了要求病案管理人員具備一定的臨床醫學知識之外，還定期對病案管理人員進行培訓，從而有效保證住院病案的整理質量。

2.3 病案的保存

病案的保存是一項非常重要的工作。病案的保存應該與一般的檔案一樣，進行嚴格的管理。病案應嚴格按照編號放置，并積極采取各種有效措施對病案可能受到的安全危害進行防護。

2.3.1 對病案保管庫房的溫度和濕度進行嚴格控制

病案庫房的溫度一般應該控制在14℃～18℃左右，濕度應該盡量控制在50%～65%之間，防止病案發生霉變。醫院的病案保管庫房內應該安裝空調，控制庫房內的溫度和濕度。

2.3.2 嚴格做好防蟲和防鼠工作

鼠害和蟲害對于病案的保存來說是一項嚴峻的考驗，醫院的病案管理人員應定期對庫房進行檢查，一旦發現蟲害和鼠害，必須要積極采取措施予以治理。還應積極做好蟲鼠害的預防工作，要定期投放滅蟲藥和滅鼠藥。

2.3.3 嚴格做好防火工作

病案庫房內應該配備足夠數量的滅火器和設備，保證一旦發生火災可以及時得到撲滅。還應嚴禁在庫房內攜帶火種，以免發生火災，給病案管理工作造成不可挽回的損失。

3 結 語

醫院的病案管理是一項非常復雜且重要的管理工作，必須要對病案進行更加嚴格、有效的管理，真正提高醫院病案管理的有效性。本文針對病案的形成、整理、保存以及供應等各個方面進行了詳細論述，并提出了促進醫院病案管理工作的幾點建議，希望能夠對相關病案管理人員的工作有所裨益。

主要參考文獻

[1]劉爽.醫院病案管理中存在的問題及對策[J].醫學與社會，2011（3）.

[2]胡桂周，魯鴻，周洪波.規范化病案管理是提高病案質量的關鍵[J].中國病案，2011（3）.

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[關鍵詞] 病案；ISO9001；質量管理；要求

[中圖分類號]R197.32 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2008）08（a）-113-03

ISO9001(國際標準化組織) 質量管理體系是一個現代化、正規化、標準化，科學合理可行的質量服務管理體系。ISO9001質量管理模式引入到醫院管理經營中，便于與國際接軌。在實際工作中，我們根據ISO9001質量管理體系要求積極探索和不斷完善病案管理，及時總結經驗和吸取教訓，建立了一系列管理制度和病案管理模式，從而使我院病案管理沿著正確的方向發展。借此平臺，經過2年的實際運作，醫院病案管理工作全面引進ISO9001質量管理理念，提高了思想，對方法和管理水平，對醫院病案質量管理工作有很大的促進，對病案管理工作的發展和實施也有了非常明顯的效果，體現了ISO9001質量管理體系在病案管理中的優越性。

1根據ISO9001質量管理體系要求建立工作職責

1.1建立病案統計室工作職責

包括全院住院病案的收回、整理、裝訂、歸檔和保管工作；出院病案的登記；做好國際疾病分類編碼(1CD-10)、手術編碼(ICD-9-CM)；再入院病人病案的借閱；提供醫療、教學、科研等相關的病案資料；認真做好病案保管工作，保持病案的清潔及庫房的防護措施。

1.2建立病案管理人員職責

包括檢查病歷資料是否齊全，書寫是否完整；負責病案的回收、整理、裝訂、歸檔、保管工作；病案資料的索引、登記、編目工作；協助臨床查找再入院病人的病案號，保證病案的供應，辦理病案借閱手續；做好病案的管理工作。

2根據ISO9001質量管理體系要求編制病案管理作業指導書和程序文件

2.1病案管理作業指導書所包括的內容

衛生部《醫療機構病歷管理規定》、《廣東省病歷書寫規范》、《醫療事故處理條例》、《病案工作手冊》、《病案質量監測方案和評審手冊》、《醫療服務質量整體評估管理》、《醫療質量年度考核目標合約》和本院病案管理制度。

2.2病案管理程序文件

以病案管理工作流程為基礎，將病案管理的質量要求分解并貫穿于流程的每個環節，形成文字資料。根據ISO9001質量體系“以過程為中心，保證質量，持續改進”的理念，制訂嚴格的質量標準和操作流程，通過制訂病案管理作業指導書和程序文件，使病案管理質量標準明確，步驟清晰，可操作性強。在日常工作中發現問題并及時糾正，通過嚴格的過程質量監控，把病案的質量管理貫穿于病案管理工作的全過程，嚴把過程質量關，以保證歸檔病案達到甲級水平，有效地保證病案管理質量。

2.3其他措施

按照ISO9001國際標準的13個步驟，建立病案質量體系等7個程序文件，制定符合醫院實際情況的培訓計劃，進行病案質量書寫強化訓練。對新聘醫師、進修醫師進行崗前病案質量授課教育，并要求全院各個科室評選最差病歷，以激勵醫師按時按質地完成好病歷，以ISO9001《質量手冊》為指導，在《病歷書寫規范》的監控下，對病歷進行環節質量控制，對存在質量問題或者重大缺陷及時指出，反饋給當事者并按ISO9001《不合格項》給予處罰。通過有力的監控措施不斷促進和提高醫療質量。

3按ISO9001質量管理體系加強醫院病案管理

3.1建立組織管理體系

建立完善的病案質量組織管理體系是確保病案質量管理工作有效落實的關鍵。醫院應在全員參與的基礎上，建立和完善的四級病案質量監控組織：科室一級病案質量監控；醫務處(科)和門診部二級病案質量監控；病案科工作人員(包括病案檢查醫師在內)的三級病案質量監控；病案質量管理委員會四級病案質量監控。確保病案質量有人管、有目標、有檢查、有結果和有獎懲。保證病案質量監控工作落到實處。

3.2明確崗位職責，建立監督體系

ISO9001質量管理體系的核心內容體現在《質量手冊》《程序文件》和《作業指導書》上，把我院的各個崗位、各部門的職責明確規定下來，從而理順了上級與下級之間、部門與部門之間的關系，同時對醫院各部門的具體工作都做出了明確的規定，將日常醫療活動以文件形式確定，并建立有督促、有檢查、有記載的監控機制，發現問題要及時處理，并提交整改措施和分析意見，使醫院的每項工作有法可依、有法必依、執法必嚴，我院的病案管理在ISO9001的各項標準和制度的嚴格要求下更加完善。

3.3病案質量全過程管理的實施

病案質量全過程管理是按照病案形成的過程和規律，對構成病案質量的各環節進行的質量控制，通過對流程中各環節和要素進行策劃、組織、協調和控制，以保證質量管理目標的實現和各項標準的實施。

3.3.1從管理的角度出發對病案的建立、質控、歸檔、保存、調用等基本流程和各個主要環節進行積極的探索和管理，使病案管理人員思想上先有認識，有要求，在操作上也要熟練掌握。病案室人員要主動與多科合作，積極探索病案管理的有效辦法，開發管理思路，建立并完善各項管理制度，取得較好的成效。以省衛生廳病案書寫和管理規范為依據，結合我院實際，制定病案管理的建立、修改、質控、歸檔、保存、調用和交換等主要管理環節過程的規范內容。

3.3.2流程設計首先要對病案質量全過程進行劃分、鑒定和策劃，依據各部門和各專業的功能，劃分環節質量單元，如構建院、部門、科室和病區等病案書寫質量控制結構，病案科需要形成科室、班組和崗位等質量環節單元。并對關鍵環節、復雜環節或涉及多個科室的環節和影響較大的環節進行重點控制，某個階段要有控制重點。理順工作流程，規范工作責任，要求每位工作人員明確整個病案質量管理流程；明確質量管理的路徑和關鍵質控點；明確關鍵環節；明確“接口”部位，重點加強環節之間的“接口”作用。避免由于職能交叉或職責不清造成流程功能障礙。

3.3.3教育與培訓病案從建立、形成、收集、整理、歸檔到利用，每一個環節都有許多工作人員參與，要讓每個工作人員了解自身在病案質量管理中的角色和作用。每個人都要對全過程的質量負責，在完成本崗位工作的同時，負有監督、檢查前一工作環節的責任。如病案科工作人員在進行整理裝訂時，須檢查病案書寫的完整性和及時性；疾病分類編碼員在編碼的過程中須檢查整理和裝訂的工作質量。因此，每個工作人員對整個流程的工作程序和質量要求都應該了解，不僅熟悉本崗位的專業知識、專業技能、質量要求和質控重點，還要學習相關環節的專業知識和工作質量要求，以便在完成本職工作的同時，對前面環節的質量進行監督和檢驗。病案管理技術人員應更多地學習臨床醫學知識，臨床醫師也應了解病案管理工作流程特點和病案、統計專業知識。因此，醫院應有計劃、有組織地對醫務人員進行培訓和教育，包括專業知識、質量管理方法及法律、法規等專業教育或專項培訓，增強質量意識，提高參與質量活動的積極性和質量管理能力。

3.3.4質量監控病案質量全過程管理的重要環節是對各項標準、實施方案和各個環節的質量監控。對每個環節和每一過程進行全過程的監控，以確保每項操作和每項服務都能按照一定的管理程序完成。監控方式為全員、全部門和全過程的質量監測。病案質量管理監控重點是控制流程的通暢，當病案流程阻滯，病案滯留在某個環節時，即這個環節的質量一定存在問題。在監控中注意驗證目標和標準的科學性、可行性和時效性，對病案全過程管理的方案落實情況進行檢驗，并評估方案的設計是否切實可行，流程是否科學、合理和規范。對于質量監控中發現的問題，應重點收集流程在運行方面的資料，剖析流程與問題的聯系，并尋找更嚴謹、先進的流程和工作方式。對于不斷發現的問題，進行質量分析，及時完善和修改。

3.3.5質量持續改進持續改進是促進病案質量不斷完善和提高的有效措施。通過建立病案科與臨床科和職能科的溝通與互動，根據存在的問題，制訂整改措施和培訓計劃，堅持持續改進以達到促進病案書寫質量的提高；通過病案質量的全過程管理，檢驗流程中每項工作、每個環節的劃分和設置的規范、嚴謹。杜絕乙、丙級病歷歸檔，有效防范了因病案質量管理不規范帶來的醫療糾紛和醫療事故，有利于維護醫院、醫務人員和患者三方的合法權益。

4效果

引入ISO9001質量管理體系后的住院病案質量和質量效應評價結果,自2006年1月～2007年12月，2年里共有住院病案 33 716份，病案回收率、歸檔率和甲級病歷率均達到100％，及時準確地為臨床、教學、科研、處理醫療糾紛和社保等提供病歷原始資料，沒有因病案管理不善導致任何差錯和損失。在上級主管部門醫療質量整體評估和年終考核中，病案管理質量連續數年獲得好評。

實施ISO9001前1年(2005年)的情況和實施后2年(2006～2007年)的情況比較，評價內容包括住院病案質量(缺陷病歷，甲級病歷，乙級病歷)和質量效應(醫療糾紛，醫療事故)。病案質量按“出院病歷質量抽查率≥30％”的規定，3年分別隨機抽查出院病歷4 000份(每季度1 000份)，評價按甲、乙、丙3級進行；顧客滿意度采用自行設計的滿意度表格，表格填寫為顧客借閱病案歸還時填寫，3年分別隨機抽查滿意度表格360份，評價按滿意、一般、差3個級別進行。

4.1實施ISO9001前后住院病案質量和質量效應情況比較

見表1。

表l結果顯示：實施ISO9001兩年后住院病案質量及質量效應有明顯提高。缺陷病歷率由2％降為1．6％，甲級病歷率由92％提高到95％，醫療糾紛由7宗降為4宗，實施前后均無丙級病歷，無發生醫療事故。

4.2顧客對病案質量管理服務滿意率的評價結果

實施ISO9001前后顧客對病案質量管理服務滿意率比較見表2。

表2結果顯示：實施ISO9001后顧客對病案質量管理服務中的服務態度、語言文明、解釋耐心、病歷借閱、及時供給等均有明顯提高，服務態度在實施前滿意率為75.8％，實施后為95.5％；語言文明在實施前滿意率為78.3％，實施后為97.8％；解釋耐心實施前滿意率為71.1％，實施后為91．6％；病歷借閱實施前滿意率為86.0％，實施后為98.2％；及時供給實施前為86.5％，實施后為93.6％，綜合滿意率實施前為79.5％，實施后為 95.3％．

5結論

醫院病案管理引進ISO9001質量管理體系給病案管理注入了新的血液與活力，產生新的管理理念，轉變觀念，主動適應，使病案室工作發生較大變革。我院試行引入ISO9001質量管理體系進行病案管理已有近2年的時間，從表1表2可反映,實施引進ISO9001質量管理體系進行病案管理后，能夠更科學有效地做好病案管理工作，管理指標明顯提高，使病案管理水平上新臺階。隨著對ISO9001標準的認識不斷深入，各項工作流程均嚴格按ISO9001標準要求實施，按質量程序和作業指導文件指導工作,讓每一位員工都明確，ISO9001標準的精神是說到、寫到、做到。在實際工作中讓每一位員工從自身作業標準、規范、整體流程的模式與上下流程配合，建立自我啟發、相互啟發，進而發現問題、檢討問題和解決問題，在實施過程中持續改進不斷提高。

[參考文獻]

[1]余秀琴．醫院病案管理模式的探討[M]．國際醫藥衛生導報，2006，11：141-142.

[2]李鳳軒．引入ISO標準提高病案質量管理[J]．中國病案，2005，6(6)：11-12.

[3]劉愛民．醫院管理學病案管理分冊[J]．北京：人民衛生出版社，2003.

[4]劉晉才.淺談加強病歷醫療質量內涵檢查的方法[J]．中國病案，2005，5(6)：9-10.

[5]劉葉珍.ISO9001質量管理體系與病案管理風險控制[J]．中國病案，2007，6(8)：7-8.

[6]董先云.醫療糾紛與病案管理[J].中國醫藥導報，2006，3（20）：114-115.

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關鍵詞：病案管理；問題；對策

病案是由醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料歸檔后而形成。病案質量是評價一所醫院醫療質量、管理水平的一個重要依據。基層縣醫院作為一個縣的醫療衛生中心和業務指導中心，多數都是二級甲等醫院，國家在二甲醫院的評審標準中對病案管理的要求也都作了詳細的規定，多數縣醫院在二甲醫院創建期間都通按照評審標準要求進行管理，但在平時的病案管理工作中仍存在一些不足，本文試對目前基層縣醫院病案管理工作存在的問題與對策進行探討。

1 基層縣醫院病案管理存在問題

1.1領導重視程度不夠目前基層縣醫院作為一個縣的醫療中心，承擔著全縣人口的醫療服務工作，特別是開展新型農村合作醫療工作后，門診量和住院人數不斷增加，所以縣醫院領導往往把主要精力放在醫療質量、醫療安全、經濟創收等方面，對病案管理的重要性認識不足，認為病案管理工作只是收集、整理、借出、歸還病案的簡單勞動，沒有認識到它在醫療、教學、科研以及醫療事故處理等工作中的重要作用，這是造成縣醫院病案管理質量不高的一個主要原因。

1.2病歷書寫質量有欠缺由于基層醫院部分醫生工作責任心不強，對病歷質量的重要性認識不足，也有部分醫生重醫療，輕病歷書寫，加上部分科主任業務繁忙，無暇顧及病歷質量，醫務科對病歷質量的抽查也流于形式，從而導致部分病歷項目填寫不全、對疾病分類編碼ICD-10不熟悉、醫學用語不規范、部分病歷記錄不及時等，影響了病歷質量。

1.3病案室工作人員素質有待提高在縣醫院，病案室屬于行政輔助科室，其人員性質也較雜，大多是由行政、后勤、護理等崗位轉崗過來的，學歷低，年齡偏大，未經過病案管理的專業培訓，且流動性比較大，這些人員主觀上沒有搞好病案管理的意愿，客觀上也沒有科學管理病案的能力，甚至有些人員連基本的病案收集、整理、分類、編目等檔案管理基礎知識都不掌握，更談不上科學管理病案、發揮病案管理為醫療、教學、科研服務的功能，這些人員不能適應新形勢下加強病案科學管理的需求。

1.4病案管理手段跟不上形勢發展現階段縣醫院病案管理手段落后是導致病案管理質量不高、利用率低的又一個重要原因。目前多數縣醫院都未采用電子病歷進行病案管理，部分縣醫院引進了電子病歷，但由于種種原因，還以紙質病歷為主，電子病歷還是只是一種輔助方式，所有的電子病歷信息最后都打印成紙質病歷送病案室進行分類、歸檔，對于病案室來說，仍是采用原來的手工方式進行病案收集、分類、歸檔，病人需要復印病歷時，仍需要到病案庫中查找紙質病案再進行復印，工作量大，工作繁瑣，未能有效地利用當今飛速發展的信息技術來管理、利用病案，這是阻礙病案管理質量提高的一個重要因素。同時，由于紙質病案占空間比較大，又需要保存30年，多數縣醫院的病案庫房不夠用，導致了部分醫院只能將年代較長的病歷進行捆扎堆放，甚至遺棄。加上多數病案庫房都是利用一些陳舊的房屋，更談不上溫度、濕度調節設備，加上通風不良，導致病案受潮、霉變、蟲蛀的現象時有發生，這些因素都制約著病案管理工作的發展。

2 提高病案管理質量的對策

2.1統一思想，提高認識領導重視是做好一切工作的前提，病案管理工作也不例外，所以要想提高病案管理質量，首先要提高醫院領導對這項工作的重視程度。院領導要加強對原衛生部頒布的《醫療機構病歷管理規定》2013版的學習，充分認識病案在醫療、教學、科研以及醫療事故處理工作中的重要作用，把病案管理作為醫院管理的一個重要組成部分，一方面要重視醫技科室對病歷的書寫質量，另一方面要重視病案管理科室的管理質量，要加大人、財、物的投入，讓病案管理工作隨著醫院其他管理工作一起發展，更好地服務于醫院的醫療、教學、科研工作。

2.2加強督查，提高病歷書寫質量一份病案的質量首先取決于病歷的書寫質量，要提高病歷的書寫質量可以從病區和醫院二個層面進行督查。首先是各病區要把好病歷書寫關。要增強醫護人員法制意識，加強責任心，組織醫護人員認真學習原衛生部頒布的《病歷書寫基本規范》（2010版），嚴格按照《規范》規定的內容、時限進行病歷書寫，要定期對病歷書寫質量進行抽查，及時發現病歷書寫中存在的問題，特別是對新分配的醫生和進修醫生要進行崗前培訓，讓所有的醫護人員都能熟練掌握病歷書寫規范，及時、準確地記錄醫療過程中的各項資料，內容要完整，重點要突出，要規范使用醫學術語。其次是醫院的醫務科要加強對病案質量檢查評比，每月對各病區抽查一定比例的病歷，進行評比分級，并建立獎懲制度，對出現乙級、丙級病歷的醫生給予一定的經濟處罰，以促進病歷質量的提高。

2.3注重人才引進與培養，提高人員素質病案管理工作是一項涉及到醫學和檔案學的邊緣學科，要想提高病案管理工作質量，病案管理工作人員既要掌握一定的醫學知識，也要掌握一定的檔案學知識。這就要求醫院在對病案室進行配備人員時，要注重人員的學歷和專業，不要把病案室當著一個非專業科室，把一些老、弱、病、殘，其他科室不要的人員安排到病案。同時還要加強病案管理人員的繼續教育工作，要像臨床醫生一樣定期讓他們外出進修、培訓，及時掌握病案管理的新技術、新方法，特別是醫院信息化不斷發展的新形勢下的病案管理新手段和方法，以適應形勢的發展。

2.4加大軟、硬件設施的投入與更新，提升病案管理質量目前病案不僅只用于醫院的醫療、教學、科研等工作，隨著社會保障體系的不斷發展，病案利用范圍也越來越廣，如商業保險的賠償、農村合作醫療費用的報銷、交通事故處理、評殘、醫療事故的處理等都需要調閱、復印病案，這就大大增加了病案室的工作量，傳統的紙質病案管理方式已不能適應當今社會發展的需求，急需引進電子病歷管理系統，與已有醫院管理系統（HIS）進行對接，充分利用醫院信息化發展的成果，發揮醫院信息化的功能，擺脫醫院對紙質病案的依賴，病人需要病歷復印件時，可以從電子病歷系統中查詢后進行打印，從而減輕病案管理人員的工作量，提高病案的利用效率。同時，對已有的紙質病案也應該改善庫房條件，增加通風、除濕設施，改善病案保存條件。采用移動密集架系統，提高庫房的利用率等。通過這些綜合手段，達到提升病案管理質量的目標。

參考文獻

[1]吳燕.基層醫院病案管理存在的問題與對策.中國農村衛生事業管理.2008，28（7）：523-524.

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醫院病歷檔案管理較為簡單，主要就是進行檔案的交接、登記以及上架處理。隨著醫療行業的發展，病案的數量也逐漸的增加，在當前信息化的社會中，對醫院病案實施信息化管理已經成為趨勢。但是醫院的病案信息化管理中也存在中利和弊，主要針對這兩方面展開了探究，希望通過以上的探究能夠為相關的人員提供一定的參考和借鑒。

關鍵詞：

醫院；病歷檔案；信息化管理；優勢；弊端

我國目前的醫院病歷檔案在管理上還存在著一定的問題，如交接不合理、登記不全面以及上架出現偏差等，都使得我國的醫院病歷檔案容易出現丟失的情況。依據這一點來說，有效的實施醫院病歷檔案信息化管理就有其一定的必要性。針對醫院病歷檔案實施信息化管理，可以有效的減少病案丟失情況的出現，并提高病案的利用率。但是信息化管理的應用也存在一定的弊端，針對這種弊端進行深入的探究，就能夠使得病案信息化管理的效果進一步提升。

1醫院病案信息化管理的優勢

1.1可全面提高醫院病案管理的完整性醫院的病案信息化管理主要是利用計算機來滿足臨床應用的需求，有效的將醫院病案錄入到計算機中進行存儲，使得醫護人員可以共享病案，從而為其工作提供幫助，在一定程度上使得醫護人員的工作壓力得到減輕，使得醫院病案的應用效率可以得到有效的提升。另外，針對醫院病案實施信息化管理，也可以使得醫生能夠通過病案對患者的病情做到全面的了解，從而確保醫生可以盡快的對患者展開治療，保障患者的生命安全，信息化管理的實施，使得醫生的工作效率得到了明顯的提升。除此之外，信息化管理也使得患者的信息填寫更加的嚴謹和規范，確定了規范化的病案模板的基礎上，使得書寫的遺漏問題得到了有效的解決，在計算機上進行錄入，也使得手寫的字體潦草問題得到了解決，從而使得醫院病案管理的有效率得到了明顯的提升。

1.2有效減少了醫院病案管理的出錯率一般來說，過去的醫院病案管理中，采用的主要管理方式就是終末式，這樣的管理方式就是在事后對醫療過程進行記錄，然后再向相關的部門進行反饋。這樣的病案管理方式，無法避免的會使得管理出現錯誤，最終會導致病案出現遺漏以及內容不全情況的出現。而針對醫院病案實施信息化管理，則可以有效的規避傳統檔案管理中出現的問題，使得檔案管理出錯的幾率大大降低。病案實施信息化管理，主要是在對數據檔案進行全面采集的情況下，嚴格的依照相應的病歷管理指標，針對管理的過程進行有效的反饋，并針對管理進行合理的控制。這樣不僅使得病案管理的指標可以相應的提高，也可以使得病案在復雜的醫院環境下，得到更加全面的收集和整理，使得醫療事故出現的幾率降低，為醫院病案的管理提供了質量的保障。

1.3快速實現醫院病歷檔案管理的共享性在我國醫療衛生事業快速發展的環境下，有效的促進醫院病歷檔案管理的集成區域以及集中數據控制的形成，為醫院病歷檔案信息共享的快速實現提供了良好的前提條件。也使得醫院的病歷檔案管理形成一種一站式的管理方式，促成了遠程會診的實現以及病人病歷信息資料的共享。同時病人病歷資料信息的共享，使得病人在異地就診時可避免重復性的檢查，降低了重復檢查的浪費率，為醫生給病人看病治療縮短了時間。另外，大幅度減少了醫生因依賴某一局部型癥狀而產生的片面或者孤立的診斷，提升了醫院對病人病歷了解的程度以及提高了醫院診療工作的快捷和簡便。

2醫院病歷檔案信息化管理存在的弊端

現今的時代是信息化的時代，在這一時代背景下，醫院的傳統病歷檔案管理模式已經無法滿足現今時展的要求，因此，需要結合信息化，實行信息化管理。雖然醫院病歷檔案信息化管理具有諸多的優勢，但是在一些方面也存在著一定的弊端。而這些弊端主要包括以下幾點：

2.1病歷檔案管理體系不夠完善我國目前的一些醫院在對病歷檔案進行信息化管理的過程中，采用的是多部門的管理方式，這種管理方式的應用，在一定程度上使得醫院檔案管理出現了混亂的局面，導致這種情況出現的主要原因，就在于醫院各個部門之間在管理理念上并不一致，依據管理理念所采取的管理方式也并不相同，而不同的部門對于病案的記錄也會有所不同，在多部門進行記錄后，很容易使得病歷檔案中的內容出現重復以及矛盾的情況，導致病案的利用率下降，同時，在管理混亂的情況下，也很容易使得病案中的內容出現欠缺的情況，導致病案并不完整，可以說，信息化管理對醫院病案管理發展產生了一定的負面影響。

2.2在醫院病歷檔案管理建設中沒有充分發揮信息技術的作用隨著計算機信息技術的快速發展，諸多醫院在病歷檔案管理中運用了信息化技術，但是部分醫院并沒有真正貫徹落實到病歷檔案管理中，只是流于形式，就案例該市中一所保健院的病歷檔案信息化管理建設而言，該醫院檔案管理人員在記錄管理中并沒有過多利用信息網絡技術，更是通過手動的方式進行一系列操作，大大降低了病歷檔案管理效率，沒有發揮信息技術在病歷檔案管理建設中的積極作用。

3未來病案信息管理為醫院管理提供服務

病案管理學是一門與醫院臨床、教學、科研有著廣泛聯系的一門綜合學科，能為臨床、教學、科研提供大量的原始資料數據，又是醫學歷史經驗和總體水平的體現。隨著社會主義市場經濟的日趨成熟，醫療衛生機構的改革在不斷的嘗試中，醫院成本在逐年遞增，醫療費用的增長成為全社會關注的焦點，控制醫療費用的過度增長和獲得合理利潤已成為醫院管理層亟待解決的新課題。病案信息資料為醫院合理提高醫療收入和控制醫療費用過度增長提供科學依據。病案信息管理在醫院行政管理中最為關鍵的作用，是為醫院管理提供全院人力資源動態分析研究的依據。通過對病案數據的分析研究，可以了解醫院醫療的總體水平，可以了解各科室的醫療水平，甚至可以了解各科對疾病的治療水平，因而為醫院的現有人力資源素質、結構的評估和未來人力資源規劃提供依據。通過病案數據的分析研究，可以了解各科室以及醫務人員的工作情況以及基本的工作量，為醫院管理評估各科室和各醫務人員的工作績效提供依據。

4結論

通過以上的分析可以了解到，醫院病歷檔案信息化管理具有著一定的優勢，同時也表現出一定的弊端，充分的發揮信息化管理的優勢，針對信息化管理存在弊端進行全面的分析，并采取相應的方法進行解決，就能夠使得醫院病歷檔案得到良好的信息化管理，使得信息化管理的作用可以充分的發揮出來，從而使得醫院病歷檔案管理更加的符合時展的要求。

參考文獻

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【關鍵詞】電子信息化管理;病案管理;優勢

電子信息化管理技術的運用讓醫院各方面管理提升了效率，降低了人員工作壓力。其中病案管理的操作流程和展現形式也呈現更為便捷、科學化，促進了整個病案管理水平的提升，是醫院數字化管理中的重要表現形式。

1 電子信息化管理對病案管理流程的提升

1.1 優化病案管理操作流程

電子病案臨床上得到廣泛的運用，讓病案管理的流程得到改變，提升了其管理的實際效果。電子病案的運用通過專業的模板和編輯工具可以讓書寫效率提升，降低對于病案整理的時間投入，有利于醫生將更多的精力投放在病患的治療上。由于電子輸入，降低了日常的字跡不清或筆誤;在病例查找時也更加的快速方便，隨時對病患的整體情況做全面深入了解，減少了傳統資料查閱的時間消耗，以及查閱病案所引發的資料丟失等。所有病案數據通過自動生成所得，有利于資料的分類管理的效率提升，醫生可以投入更多的時間在病案的審核上，確保了病案資料的全面、正確性，提升了病案管理質量。強大的數據分析整理能力，有利于醫生對臨床數據進行更方便的統計了解，減少相關工作帶來的時間投入，讓醫生將更多精力投入在臨床治療和病種研究上[1-2]。

1.2 病案管理更安全，資源使用更合理

以往的非電子信息化的病案保存在共享上存在缺陷，資料在同一時間只能供少數人使用，但是由于電子信息化技術，可以讓病案資料在各科室之間，同一時間內得到共享，相關數據保存到了數據庫中就可以進行查閱操作。這種操作超越了傳統紙質病案管理的局限性，不僅減少了相關資料的管理投入成本，而且提升了其實用性。由于可以資源共享，因此加強了各科室之間對病案資料的聯合使用，提升了各科室之間的溝通與合作，讓病案研究更加的深入、全面，提升了臨床診治的效率?？梢怨澥〔“副４娴目臻g，其保存的安全性也大大加強。

1.3 病案資料可以更全面完善

由于病案資料通過數據信息化保存，由于受到所有人的查看，因此受到眾多專業人員的監督審核，有利于病案資料的正確、全面、規范。同時電子病案貫穿于整個診療環節，信息不斷的被完善、整合，讓信息更加的全面。同時由于需要上傳到數據庫中，受到所有人員的查閱，也在一定程度上能夠督促工作人員加強對病案整理的責任心。

1.4 避免了病案重復性輸入

由于病案系統有特別記憶功能，對于同一位病患的反復就診記錄可以進行統計，避免反復性重復記錄，讓病患診治信息更加系統全面、連貫，同時有助于臨床診療的準確性。對整個公共醫療的數據掌握也提升了管理效率，有了更為及時準確的信息來源。

2 電子信息化管理在病案管理中的不足

2.1 病案管理的真實性難保證

由于電子病案具有一定虛擬性與活動性，因此在法律認定上缺乏相關明確的界定。同時電子病案信息得到了共享，因此具有相關權限的人可以對病案進行修改或刪除，而原始的病案情況缺乏有力的保存，這是電子病案管理的局限性。因此，仍然需要紙質病案記錄。

2.2 病案信息錄入缺乏規范和準確性

由于人們對電子病案操作的不熟練，從而導致其錄入存在不準確和不規范的問題。電子病案并不是傳統式的醫生手寫，因而是通過已經設定好的病案模板進行填寫完成，但是由于輸入的終端不一致，因此導致輸入中有較多的差異性、錯誤性，存在部分的漏填或者其他不規范填寫的問題，導致其病案的質量降低。這主要是操作人員不熟悉電子病案操作和相關設備沒有完善規范所致。

2.3 電子病案填寫人員重視度不足

電子病案的填寫由各科室大量工作人員共同完成，其中不乏對電子病案填寫管理不認真者，因此在相關管理工作中缺乏責任心，對于病案進行隨意性填寫，導致病案差錯、不完整的情況較為多見，從而導致電子病案質量不高。

3 電子信息化管理在病案管理中的提升對策

3.1 提高領導層的重視

首先需要醫院領導層在相關工作上提高重視，加強對相關電子病案管理了制度的規范，加大操作中失誤問題的懲罰力度，提升工作人員電子病案管理的責任心。同時加大對電子病案管理的經費投入，提升電子病案管理系統質量的提升，減少系統的不安全性，加大相關人力資源的投入，加大工作人員對系統操作的培訓和要求。

3.2 加大管理制度建設

根據醫院實際情況，進行電子病案操作管理規范，明確相關管理工作者的崗位責任，加強對病案資料管理各環節的監督、審查，提高相關電子病案資料填寫的質量，確保電子病案的全面、準確性。同時加強對電子病案管理的保密性，對于電子病案閱覽者設置權限，不同權限可以操作和看到的信息內容進行等級化，避免信息的隨意修改和泄露。

3.3 加強電子信息化管理的安全性

加強在電子病案信息化管理設備上的安全性，提升服務系統的安全性，避免有黑客等對系統造成的攻擊，加強系統自身的防御和自身修復等能力，將病案資料存儲后得到更為安全的保障，避免資料的丟失、損毀等。

3.4 提升操作人員在電子病案的操作能力

對于相關操作人員進行電子病案使用的專業培訓，特別是對于新工作人員，要加強基礎培訓。對于電子病案管理升級和新問題，要及時的解決，并通告給相關工作人員，日常處理要有專項工作人員負責答疑處理，提升操作人員的病案管理能力。醫院內容可以針對電子病案操作建立相關討論群組，及時發現異常問題可以找到維護人員進行及時的處理或者疑問解答，有利于電子病案管理效率的提升，以及電子病案管理效果的發揮。避免相關操作人員沒有得到及時的問題解決而導致病案整理的錯誤或者延誤。

4 結束語

電子信息化管理在病案管理中可以達到更高的管理效率，如果運用得當可以減輕工作人員病案管理相關操作的壓力，同時也為臨床醫護人員對于病案研究提供了更為便捷的操作，避免了傳統紙質查閱帶來的時間耗費。同時對于臨床治療上，讓病案資料更為系統全面，更方面于各科室人員了解溝通。但是這些都需要在相關病案操作規范的前提之下，只有病案填寫錄入規范，才能充分發揮電子信息化管理帶來的優勢。因此，相關工作要加強工作人員的責任心和技術水平。

參考文獻：

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【關鍵詞】數字化 病案 歸檔管理 信息系統 設計

在信息時代，信息化、數字化與現代化是醫院管理發展的主要方向，為了保證其發展目標的達成，各醫院十分注重自身的管理工作，病案歸檔管理作為管理的重要構成部分，其信息化水平直接關系著醫院病案資料的安全性與共享性。但目前，部分醫院仍采用傳統的紙質病案歸檔管理，影響了病案資料的高效利用，降低了醫院信息系統的安全性與可靠性，在此情況下，醫院開展數字化病案歸檔管理信息系統設計是必要的，本文介紹了當前數字化病案歸檔管理信息系統的優點，同時闡述了其應用的影響，它不僅實現了病案信息資源的共享，還滿足了使用者對病案信息的需求，進而利于推動醫院的發展。

1 數字化病案歸檔管理信息系統的設計

1.1 設計必要性

在現代病案歸檔管理工作中，計算機、網絡及多媒體等技術的應用，提高了病案管理的效率與質量，特別是設計的數字化病案歸檔管理信息系統，滿足了醫院病案管理的需求，適應了醫療衛生事業發展的需要。對于我國病案管理而言，其發展主要分為三個階段，分別為紙質文檔、數字化文檔及電子文檔，其中數字化病案歸檔管理作為過渡階段，其重要性不言而喻。當目前，我國醫院仍以紙質文檔管理為主，但隨著醫院規模的不斷擴大，病案管理數量與日俱增，在此情況下，對病案歸檔管理的要求不斷提高，為了實現相關信息的安全存儲與充分利用，數字化管理系統的構建是必要的。

1.2 設計的優點

數字化病案歸檔管理信息系統借助先進的技術與工具實現了病案的高效錄入與準確統計。同時，此系統為病案管理提供了統一的信息平臺，通過數據庫的建立，推動了醫院科研與實踐等工作的開展，為相關病案的統計與查詢提供了便利；通過信息系統的管理，提高了病案錄入的效率，避免了病案的遺漏。

2 數字化病案歸檔管理信息系統的應用

數字化病案歸檔管理信息系統為醫院的發展提供了可靠的保障，使病案信息的存儲、傳輸及管理均具有了網絡化與現代化，其應用內容如下：

2.1 具體應用

目前，在醫院實踐過程中，數字化病案歸檔管理信息系統的應用為：基于His系統下的醫生工作中，在病案首頁自動生成QR二維條碼圖片，將患者基本信息包括姓名、住院號、住院次數、性別、出院日期、出院科室、出院診斷、經治醫生等存儲其中；每天對當日下午4點以前歸檔的病案進行掃碼統計，對系統中超期未歸檔的病案，如果病案超期一天，病歷超期狀態標識為病案未歸檔一日公示，以此類推；系統中設定自動存儲過程在第二日將超期病案信息自動更新到院內信息網上進行公示，對相關醫護人員起到督促提示作用；每月對未歸檔超期的病案按醫生姓名、科室等分別進行匯總統計；同時，醫護人員可以通過系統查詢本科室的超期病案的詳細信息，和將要到期歸檔的病案。

2.2 應用體會

2.2.1 保證了病案管理的效率

當前，病案信息的利用率不斷提高，紙質文檔管理的不足日漸突出，如：偏低的統計查閱效率與較大的錄入難度等，而數字化管理，通過掃碼槍，減少了手工錄入的繁瑣環節，提高了錄入管理的工作效率，并且保證了錄入的準確性，降低了誤差率，同時，借助系統，實現了有效的統計與查詢，進而提高了病案信息開發及監控的質量，滿足了相關人員對病案信息的需求。

2.2.2 構建了共享的信息平臺

在數字化病案歸檔管理信息系統應用過程中，最為關鍵的內容便是病案信息管理的安全性，為了保證病案的隱私性，設置了用戶權限，使用者唯有授權后方可利用相關的資料。同時，對使用者進行了管理，在臨床科室網上便可瀏覽病案，在此基礎上，使病案的利用價值得到了充分的呈現，也使病案借閱的效率進一步提高，從而彰顯了病案管理服務臨床實踐的新型管理理念。

3 總結

綜上所述，在現代醫院發展過程中，病案管理的重要方向便是數字化、網絡化與現代化，為了實現這一目標，數字化病案歸檔管理信息系統隨之出現，其設計是必要的，不僅有效解決了紙質檔案管理的不足，還適應了醫院管理發展的需要，通過不斷的努力，數字化檔案管理擁有了豐富的功能，通過實踐應用取得了顯著的成效，提高了病案歸檔管理的效率，促進了病案信息的共享，為臨床科研與實踐提供了可靠的保障。

參考文獻

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作者簡介

戴蘭蘭（1986-），女，蒙古族，吉林省長春市人。現在第二0八醫院工作。研究方向為計算機軟件技術應用。

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【摘要】隨著社會和科學技術的不斷發展與人們醫療意識的不斷提高，病案管理服務性的內涵已經逐漸地在擴充完善，且在很多方面都體現了其重要性。如何既能保證病案資料的嚴肅性、真實性和可靠性,又能建立一支高素質的病案管理隊伍是保證病案管理質量的關鍵。但現實中病案管理工作還存在很多不足，為使我院病案管理工作發生質的變化,促進病案管理工作的進步,現就病案管理中存在的問題提出幾點建議。

【關鍵詞】病案管理 重要性 問題 建議

1 病案管理的重要性

1.1 有助于提高醫療和科研 ：病案是醫療、科研的重要信息和現代醫學的法定文件。完整的病案可以為臨床醫師提供完善的醫療信息，有利于提高醫療質量，有利于為患者提供全面的后繼治療；病案在科研方面的作用是研究人員通過既往發生的病例進行分析總結經驗找出某些疾病發生變化診治的過程，提高醫療水平，促進診療技術發展和藥物更新推動醫學科學的進步。

1.2有助于醫院管理、統計、感染方面： 病案是醫院管理中最重要的信息資料,大量的病案資料分析可以客觀、準確、及時、科學地反映出醫院的工作狀況,醫療質量、管理措施等醫院管理水平和效果,是醫院各級領導制定決策、規劃發展的重要參考;是檢查和監督醫院工作進行科學管理的可靠依據;是醫療業務活動數量和質量統計的可靠依據。

1.3有助于醫療糾紛的裁決 ：病案具有重要的參考價值和法律依據。當醫療糾紛發生時，法庭主要依據病案記載的內容和其他材料，相信的也只是病案記載的內容，其他證明材料和法醫的鑒定文書，因此病歷作為醫療糾紛鑒定的重要文件，保護了醫務人員的合法權益，是法律上有效的證據材料。

1.4有助于法律監督與保障 ：病案是疾病發生發展和就醫診治過程的全部記錄，具有真實性、可靠性，可以為法院提供法律責任的鐵證或仲裁機構解決糾紛的權威性文件，還可以提供人身賠償案件受害人、刑事傷害案件被害人、工傷案件的傷殘鑒定和交通事故引起的法醫鑒定等方面，為保護當事人的合法權益性提供證明材料。

1.5有助于醫療保險的實施 ：建立和完善醫療保險制度是現代社會發展的一項重要的工作。保險機構在支付醫療保險費時要檢查醫院的處方和收費清單，還需要客觀病歷復印件。

2 病案管理工作存在的問題

2.1 領導不重視，管理跟不上：領導認為病案管理工作與醫院創造經濟效益沒有直接關系，與醫療業務工作相比，病案室只是一個輔助科室，病案管理工作技術性不高，甚至病案庫房無須按規定設置，設備不及時更新。目前，病案管理工作仍以手工操作為主，微機管理為輔，工作效率低，檢索途徑單一，貯存空間不足，信息資源得不到充分的開發和利用；病案管理工作的價值是通過服務來實現的，隨著病案利用的范圍不斷擴大，利用量也逐漸增多，使用的對象不單是醫務工作者，而是擴展到社會各階層，無疑需要我們改變過去的那種"坐堂待客"式的被動服務，這些都需要醫院健全和落實管理制度。

2.2 醫務人員對病案的責任意識淡?。翰“甘轻t務人員記錄疾病診療過程的文件，它客觀、完整、連續地記錄患者的病情變化及診療經過，具有一定的法律效力，但是在《條例》與《規范》頒布前，病案應用于法律的有關問題一直沒有引起人們的重視，相當數量的醫務人員不了解自己所肩負的法律責任；部分人員病案質量意識淡薄，存在對病案質量不以為然的態度，記錄不及時、內容不完整、不全面，上交歸檔時間過長，嚴重影響病案在醫療糾紛司法鑒定中的應用效果；還有些醫務人員在病歷工作中的行為與病案要求的客觀性、真實性、完整性存在差距。所有這些都嚴重影響了病案的質量。

2.3 病案歸還不及時，遺失病案現象偶有發生 ：有的醫生需要借閱再次入院病人的舊病案時，隨便差使實習生或進修醫生到病案室借用，這些實習醫生、進修醫生為上級醫生代借病案或互相傳閱，調動科室后，病案未及時歸還；更有甚者請病人或家屬來借，這是醫務人員應該避免發生的；有些病人乘醫護人員不注意，在出院時自行拿走病案；有些病人要求復印出院病歷和檢查單時，未能如數返還等，致使病案全部丟失或部分丟失，這些都增加病案管理工作難度。

2.4 病案管理人員不足，業務素質不高 ：病床與病案管理人員的合理配比（40~50）結構本來就不合理，隨著病歷數量的不斷增多，病案管理人員不足更加明顯，致使病案管理人員僅能忙于應對日常工作，無暇顧及病案信息的開發利用。而且我國在病案管理教育方面落后，設置此專業課程的高等學府很少，所以目前的病案管理人員大多由其他專業改行而來或根本就未經過任何專業培訓，這樣一來信息科或病案室難以管住醫生，分管領導或醫務科不愿承擔責任，而且由于病案管理工作涉及到保健、醫療、計算機等各方面專業知識，病案人員缺乏一套系統的、規范的病案管理知識和技能，缺乏現代化管理水平，所以很難適應醫院現代化管理的需要，不利于病案管理工作的發展。

3 規范病案管理的幾點建議

3.1 領導重視 ，完善制度，嚴格執行

院領導特別是分管領導和醫務科必須高度重視病案管理，病歷書寫質量方有可能得到保證，院方必須為病案室配備素質較高的病案室管理人員特別是質控員或病案室主任，質控員或病案室主任在目前情況下最好是有長期臨床經驗且在當醫師時病歷書寫較好的人員來擔任，使醫師不依賴病案管理人員只相信業務副院長或醫務科的習慣得到改善；必須按照有關法律法規的要求并結合單位實際，制定與病歷的記錄、醫務人員保存、傳遞、利用、病案建立、保管、查閱、復制、復印相對應的可行性規章制度和有關提供服務的具體程序，做到有法可依、有章可循；完善制度只是目標，嚴格執行才是目的，成立病案質控管理委員會, 將病案質量與醫生工資、職務、職稱掛鉤,嚴格執行獎懲制度,定期公布考評結果；病案室需要不斷引進新技術、新設備，推行使用電子計算機管理，選擇高水平計算機網絡系統，通過信息這條高速公路，使全院的醫護人員在不出科室的情況下就可以查閱病人的住院動態和歷史資料，使病案管理學科走上可持續發展的道路；病案工作服務方式需要由被動服務向主動服務轉變，醫務科和病案室人員要明確服務方向,樹立服務意識,增強主動服務意識,積極探索主動服務的方式方法；必須充分認識病案的長期使用價值，改善病案存放條件,注意防水、防蟲,保持庫房通風、干燥、防潮、防霉。

3.2 加強醫務人員的病案責任意識：為使醫務人員充分認識到病案的法律效力，需要醫院醫務科和病案室聯合組織倒班醫務人員學習并把《條例》與《規范》發放到科室，嚴格規范醫務人員的病案書寫質量，最大限度地減少病案書寫缺陷，從另一角度也減少了醫療糾紛。

3.3 病案歸檔、歸還要及時，杜絕遺失現象：有些醫院因為醫生推脫工作忙，病案室不能接收到病人出院24小時的病歷，為此醫院專門制訂了懲罰措施，但一份不能按時上交的病歷只扣5元，這基本起不到什么作用，沒從根本上解決問題，這就要醫院主管部門下大力度來支持病案室的工作，增強醫務人員病案管理意識，使病歷能夠及時上交；科室存放的病歷一定要有專人負責，以免造成病歷全部或部分丟失；借閱的病案不使用要及時歸還病案室。

3.4 提高病案管理人員的整體素質：病案管理是一門涉及多學科的邊緣學科，病案管理人員不再是一個單純的保管者，應有一定的計算機應用知識, 因為計算機技術的應用使病案信息的提取成為可能,使病案管理有了質的飛躍,在病案檢索、統計等方面發揮了手工操作不可比擬的作用，提高了病案信息的處理、利用能力；提高統計學知識和寫作知識，病案管理人員應能夠對病案信息進行加工匯編，配合科研需求，開發各類病種資料的編研．從而達到有效地開發利用病案資源的目的；提高醫療專業知識，因為病案包容了臨床醫學和基礎醫學知識,專業性很強,因此,病案管理人員必須學習和掌握一定的基礎醫學知識,以利于順利開展工作；病案管理人員應學習檔案學的知識,熟悉檔案管理的理論,掌握檔案管理的方法,以指導病案管理,提高管理水平。

參考文獻

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關鍵詞：病案；管理；主動服務；思考

中圖分類號：R197.32 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2014）09-0072-02

一、病案管理的主動服務趨勢化分析

隨著網絡技術的發展，病案管理也必須充分使用微電子技術和電子醫療記錄的功能，結構和其他相關的研究，因此病案管理主動服務的發展呈現出以下趨勢：

1.病案管理的主動服務網絡化

網絡早期的電子醫療記錄的主要是基于局域網，一般用于醫院內部相關部門。但是隨著網絡信息技術的發展，病案管理電子技術的應用范圍逐漸擴大，正在從局域網到廣域網，病案管理的基于網絡共享中的應用的一個重要的發展方向就是通過互聯網，發揮電子醫療記錄的功能，以滿足發展遠程醫療的相關條件。

此外，通過病案管理系統之間的醫療保險制度和其他外部數據交換，也可以盡可能地避免“信息孤島”，它能充分發揮病案管理的優勢。隨著病案管理交互需求增長和應用范圍的擴展，許多國家和地區都被認定標準不統一會帶來危害，因此可以建立病案管理標準組織，促進病案管理建設標準的發展，并且在建設中病案管理的研究與推廣工作。按照統一標準的病案管理的建立可以盡可能地減少系統之間的沖突，有利于建立便利性和安全性的數據共享系統，提供病案管理系統交換數據的有力支持，這樣必將成為病案管理的發展趨勢。

2.病案管理的主動服務電子化

集成的電子醫療記錄技術，結合了最新的電子技術，網絡通信技術和多媒體技術，將來醫院的功能將被拓展為醫學影像系統，管理信息系統，決策支持系統，健康的經濟系統，知識庫系統，公共衛生信息系統，遠程會診系統等。

醫務人員使用電子病歷系統可以方便的存儲，檢索，瀏覽和復印病歷，促進各種科學研究和統計分析的快速發展，并且可以大大減少人工采集和數據輸入的工作量，提高臨床研究水平，還可以幫助醫療人員迅速、準確地了解以前患者的治療數據，縮短檢查和診斷時間，避免不必要的重復檢查。病案管理的主動服務電子化，可以利用計算機技術為電子醫療記錄的查詢提供極大的便利，醫務人員可委托數據中心傳輸數據，還可以根據授權，在計算機終端網絡的醫療記錄搜索，用戶也可以通過互聯網數據中心授權的醫療咨詢，大大提升工作效率。

3.病案管理的主動服務質量化

病案管理的主動服務質量化，必須確保醫療系統的設計越來越標準，并且使得醫療制度建設逐步規范化，國外的很多醫院病案管理建設帶來了很多經驗，有助于我國在改革方面減少實施病案管理建設面臨的困難，提供病案管理的推廣的技術保障。比如遠程醫療保險，合作醫療服務需求的增加，共享信息等這些活動都能夠客觀上推動病案管理的發展，病案管理已經在更大范圍內推廣已成為發展的必然趨勢。病案管理的推廣大量用于大型醫療機構，主要目的就是盡可能地提高管理水平，依賴于醫院的經濟實力，并且要求軟件功能逐步完善和合理。

二、病案管理主動服務的改進策略分析

病案管理主動服務具有很強的重要性，在這一點上，很多的改革辦法在英國喝香港等國家和地區得到應用和推廣，都大大降低了醫療成本，對于規范醫療行為起到了積極的作用，更有助于提高工作效率，有著良好的發展前景。但是根據中國的病案管理的發展情況來看，雖然病案管理主動服務化推廣較為順利，但是使用病案管理系統也有法律、技術等許多方面的問題，限制這種新型模式的優勢。病歷是醫療糾紛，保險，事故處理的法律依據，其電子醫療記等可以被用來作為證據，但是必須改進相應的病案管理主動服務的改進策略，才能促進影病案管理的推廣應用。

1.病案管理主動服務過程中，必須通過規范操作增加其安全性

病案管理的安全一直是人們關注的問題。由于病案管理數據一旦被修改，電子版本的模式下沒有任何痕跡留下，也不知道確切的數據變化因素，這大大影響了我國醫療數據的真實性。但是由于隱私問題和必要的法律支持的缺乏，使得電子醫療記錄的進展較為緩慢，其安全文件的訪問也制約著病案管理的發展。

目前，雖然有很多系統有著用戶名和密碼保護模式，但是安全系數低，很可能提供機會給病案管理篡改。制度缺陷，黑客，病毒等安全隱患時刻影響著病案管理系統的穩定性，對數據安全性帶來了巨大的風險。因此，病案管理主動服務過程中，必須通過規范操作增加其安全性，需要加強從技術和制度上研究策略和確保真實性的具體措施，來確保電子醫療記錄的可靠性。醫療記錄和電子醫療記錄管理必須從系統安全更加關注，但各種內部和外部的數據不穩定因素嚴重威脅其安全可靠性，使得它很難保證病案管理的真實性，導致醫院醫療糾紛，使得病案管理無法發揮其正確的法律地位。

2.病案管理必須完善相應的電子審核制度，必須確保相關患者的隱私保護

電子醫療記錄可以提供醫院病案管理管理系統服務的新一代醫療保險，可以解決病人信息的醫療保險制度的問題，使得醫院信息系統運行地更加順利，能提供更安全，便捷、有效的服務。但是病案管理必須完善相應的電子審核制度，確保相關患者的隱私保護。

電子醫療記錄可以促進醫院的診斷水平，因此在科學的診斷和治療過程中，病案管理可以提高醫務人員的診斷和治療水平，還可以通過電子病例看到對各臨床外科醫生處理質量評價。電子醫療記錄可以由于醫療檢查項目過多的問題，選擇不當的問題，減少醫療錯誤；能及時提醒醫生，減少藥物不良反應的副作用，減少無效的不必要的昂貴的處方藥。此外在系統中可以進行數據庫和病人的醫生的原始記錄的對比，為醫生提供的強大的信息支持。

病案管理涉及到很多的隱私保密的問題，醫療記錄包含大量信息的隱私。因此病案管理的應用和使用會方便擴展的病人信息的范圍，更快的獲得相應的數據，但與此同時會造成患者信息在網絡威脅的電子醫療記錄中的會診分享暴露，對隱私權的保護帶來了新的挑戰。為保險起見，必須實行審計模式的網絡，采取相應的措施，加強檔案的管理，保護患者的隱私權。此外，病案管理作為共享網絡資源，應該在一系列的計算機信息技術處理后才能進行共享，十分有必要建立較強的安全防護措施研究。根據我國的現狀，其當務之急是從國外的建設和共享的病案管理標準的學習經驗，統一建設標準的建立，根據相應的數據傳輸的標準和相關技術標準規范的建設來進行病案的管理，以確保系統的安全性和穩定性，保證病案管理的患者隱私的信息安全性。

3.病案管理必須完善相應的存儲制度，必須確保相關醫療記錄的完整性

醫院的服務項目包括記錄搜索研究，智能知識庫，專家系統，質量統計，醫療評估，健康評價，經濟評價，統計分析。病案管理不僅指靜態情況下的信息，還包括提供相關服務，這種服務是有效的，快速的，全面的。病案管理可以創建一個符合國家中醫和西醫知識庫的國際標準，對中醫和西醫病名，藥學，藥理學，醫學術語，只有進行多方面內容記錄，才可以提供臨床醫學研究和教學實踐的工具和技術。同時，病案管理需要完整的電子醫療記錄和文件記錄，以其快速、便捷，信息共享，以科學的管理和服務職能的實現其他的功能，為提供決策信息和醫院的建設做出必要的貢獻。

同時，電子醫療記錄必須從根源上解決管理落后的原始醫學記錄，需要系統地完成出院病人登記，疾病分類統計分析，藥物計劃管理，操作卡的存儲和打印，確保其完整性。然后根據各項臨床療效分析醫療管理記錄的需要，可以自動轉換成相應的統計圖表。管理部門可以提取各種分析數據，為宏觀調控，制定政策和指導的基礎工作。根據醫療記錄信息，實現約束對供需雙方的社會醫療保險制度的實施，而且還根據大量的病歷信息的樣本，調整醫療保險的政策和計劃。

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【關鍵詞】 病案；病案質量；管理

病案主要是記錄患者健康情況的相關文件信息，包括患者的病情描述情況，以及醫務人員對患者病情的分析與診斷過程的詳細記錄，具有一定的法律效力，也是患者醫療保險參保、付費、理賠等最重要的依據。隨著人們的法律意識的不斷增強，對醫療服務質量提出了高標準嚴要求。如何提高病案管理的質量是大家所重點關注的問題。因此，在醫院管理中要逐步使病案管理科學化、規范化，同時要與法律法規相結合，防止醫療糾紛的發生。1 現代化的管理模式

1.1 加強對病案管理的重視 病案管理人員必須具備良好的職業道德與高度的責任感，嚴密把好病案的質量關，不僅要對病案的質量進行核對評估，還有制定一套完善的病案管理的質量標準，同時檢查病案首頁信息。病案管理人員要加強病案管理相關知識的學習，定期參加培訓活動了解更多的管理方案，提高整體素質與業務水平。適當加強病案管理人員的數量，構建一支高素質、高質量的病案管理隊伍，來保障病案管理的發展。

1.2 改進病案管理方法 為了方便快捷地使用病案，可以采取編制病案索的方法，病案索引的內容可以根據多方面的實際情況來制定，如可以按病名檢索或病種檢索等。充分利用現代高科技技術來最大限度地發揮病案的職能，把收集、整理的資料全部輸入電腦中，查找效率更高，占有的檔案空間更少，便于儲藏。

1.3 改進病案控制方法 對病案的控制要做到事前、事中控制，避免事后來彌補。若是發現了異常問題，必須立即處理，防止遺漏。管理人員根據實際情況，積極探索一條適合的病案控制方案，來彌補管理的不足之處。管理人員要做好事前預防工作，跟蹤處理質控，對返修做一些限制。還要完善病案資料的登記制度、閱覽制度、外借制度等。

1.4 病案書寫質量的管理 病案中書寫質量是非常重要的，必須強化病案書寫質量的管理意識。對每一位在職員工做好崗前培訓工作，提高總體的病案書寫質量，對于表現優秀的人員給予表揚與鼓勵。病案管理者要嚴密把好質量關，必須做到“三不收”，即為病案書寫質量差的不收；病案內容含糊不清不收；無主治醫生或科主任簽字的不收。2 病案在醫院管理中的價值

2.1 為醫院管理層決策服務 醫院的病案是醫療業務信息的資源，可以充分利用病案的相關資料與數據來構建各種不同類別的統計分析，如對醫院的各個科室的醫療質量的分析，或院內感染的監測情況、單種藥物費用的波動數據等相關資料，這些資料為醫院的管理提供了重要依據，也保障了醫院的穩步發展。

2.2 病案是醫療質量監控和評估的直接依據 病案一般是由醫務人員來做好記錄，包括病人的詳細資料、疾病檢查報告、醫囑信息以及治療方案等，它能客觀、真實、完整地反映病人從“住院—治療—好轉—出院”的全過程。病案信息的質量好壞也關系到醫療的質量情況。一份完整的病案可以直接反映出病人的主治醫生的醫療技術。病案是醫療質量監控和評估的直接依據之一。

2.3 利用病案資源為醫、教、研服務 隨著醫療技術的發展，病案的內容越來越豐富，信息量不斷增加，據調查顯示，75%以上的醫學論文都是通過病案的信息來寫作的，為了給人們提高更準確的信息，必須加強檔案管理，利用現代化的管理手法，對疾病進行有計劃、有目的的分類整理，便于查找方便，提供多方面的醫、教、研服務。醫生還可以通過病案資料分析更全面地了解動態信息，促進臨床工作的發展。3 醫療檔案信息在社會服務中的價值

3.1 醫療病案信息具有一定的法律依據，隨著《醫療事故處理條例》的頒布與實施，衛生法律法規也得到相應的完善。出現一些醫療糾紛案件時，醫院需要承擔一般性醫療舉證的法律義務，而面對醫療糾紛訴訟時重要的證據就是病案與部分證物。若是醫療單位不能提供相關信息，就可能不能正常進行醫療技術鑒定，必須承擔一定法律責任。因此，病案的管理非常重要，是有效解決醫療糾紛的重要依據之一。另外，病案真實記錄患者的發病原因、病情發展以及預后評估等。根據有效的病案，患者可以到公、檢、法部門鑒定意外事故的原因，為交通事故提供重要依據，同時也是保險公司提供理賠所需要的真實材料。

3.2 確定了歷史價值 從患者生病入院那一刻開始，就與醫務人員緊密接觸，并在其后接受檢查、治療，直至康復、出院，這樣就孕育一份完整的醫療病案。病案把病人的信息真實地記錄下來，在一定程度上反映了醫生的醫療技術以及醫院的發展情況。

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關鍵詞：病案信息管理現狀；思考；建議

病案信息管理專業在醫院管理這個領域來說，是一個極其重要的醫院醫療信息管理部門，病案反映著一個醫療部門的管理水平和醫療水平的高低。由于多年來，病案管理只著重于病案的裝訂整理、歸檔和借閱管理，而忽視了病案信息其實質內容的管理。病案管理的目的重在利用，現在各醫院已經在病案管理的信息化建設上得到了重視，如計算機的應用，各類報表的要求不斷提高，對人員素質要求的不斷提高等，使病案信息管理工作有了很大程度的提高，但在實施具體的工作中還是存在一些問題。

1 報表格式陳舊、死板，反映的數據準確度不夠

多年來，隨著醫院的發展，醫院報表也由于以簡單的疾病分類報表和工作報表以外增加了醫療質量控制報表、病種質控報表、醫?；颊邎蟊?、合作醫療患者報表等許多報表，但由于報表的格式設計比較死板，個別數據反映出來的問題比較主觀，有時容易誤導管理者，所以作為一名病案信息管理人員就應該做出正確分析，提示管理者，比如：腦栓血患者，做手術的和不做手術的費用相差近一半，但在做單病種報表時，手術和非手術的腦血栓患者要全部做統計，平均費用、轉歸情況、住院時間等數據相對來說就不夠準確。所以，作為病案信息管理人員，有必要提醒管理者，對該項單病種規定病種費用及住院時間，要全面考慮，才能使“醫院治病不虧損，患者花錢不冤枉”。2006年上半年度136例腦出血患者情況分析見表1。

表1  2006年上半年度136例腦出血患者情況分析

2 病案編制人員不夠，在操作過程中的存在誤差

2.1  病案編制人員不夠：病案信息管理工作人員受專業水平和知識技能的限制，在編碼及錄入時容易產生錯誤。據筆者調查所知，各醫院病案室的普遍存在編制人員不夠、業務水平參差不齊現象。就據筆者所掌握的各縣的二級醫院中，床位在300張左右的病案室（病案和統計）工作人員均為2～3人，床位在100張左右的，病案和統計工作均有1人承擔，按照衛生部門對病案室的編制規定，應該是100張床的醫院病案室工作人員2～3人，每增加100張床，就增加一名工作人員，這其中還不算統計人員。但是由于各種原因，所以各醫院病案人員編制普遍不夠。

2.2  編碼操作過程中的誤差：眾所周知，病案管理工作整天與病歷打交道，是個耗費時間，工作繁瑣細致，在工作過程中，工作量大時使人容易產生視覺疲勞，思想麻痹而發生錯誤。另外就是在編碼時由于受專業水平限制，容易出錯，這就要求編碼人員在工作中遇到問題要查閱資料，或與同事或同行交流，才能較為準確地編碼，但如果在工作量大情況下，我們就容易為了圖省事而不愿意花費大量的時間去查閱資料或詢問，因而造成編碼的不確切性。

3 醫院管理者對病案信息的重視程度不夠

3.1  病案科室在醫院中的配角地位：病案部門對醫院來說一直是個輔助科室，也就是個配角，與醫院其他部門相比，發揮作用不是太重要。以往病案室主要工作是對病案進行“回收、裝訂、編號、歸檔、提供”等工作，病案室工作人員大多也是在臨床上干不了的老弱病殘人員，但在現在這個時代，醫學的科室化、規范化管理，要以病案統計提供的大量數據為依據，各醫院病案統計室大多配備了計算機，因為計算機的使用才得以讓病案信息工作人員得以年輕化和病案事業的壯大發展。

3.2  病案信息工作人員專業水平參差不齊：老一代的病案工作人員注重對病歷檔案的管理，而新一代病案工作者多辦對計算機依賴性較強，對病案信息管理的實質內涵缺乏較深、較系統的學習和研究，而滿足于每天、每個月、每年的各項報表能按時、準確的報出。這就造成了病案專業在醫院中如同“雞肋”的地位，“食之無味，棄之可惜”，再就是病案信息管理人員自身不懂得利用發掘病案信息來發現問題和反映問題，給管理者提供多渠道多方面的信息，給醫院科學化管理提供有效依據，而造成醫院管理者對病案信息管理的重視程度不夠。

4 完善病案的法制化管理

自國家衛生部2002年9月頒布了的《醫院醫療事故管理條例》規定，患者有權復印自己的病歷后，給我們病案室的工作也帶來了一系列的問題。①要盡快對病案管理機構和人員，資料管理的檢查監督法律責任等制定出相應法規。對常規質控中發現的疏漏及書寫能力所致的質量問題，應容許在規定范圍、期限內修改，而對于為某一需要有意掩蓋發生的醫療事故或違背醫療操作規程的行為和涉及司法病案被查實為有篡改行為的則應追究其法律責任，對丟失或部分丟失有重要科研及法律價值的病案，應視情節輕重，定出相應法規；②加大宣傳、教育、管理力度，落實醫療保護的有關規定，增強醫務人員及病案管理人員的法律意識和保密意識，避免患者因得不到保護性醫療而流入社會成為社會問題[1-2]。

在當今社會，對病案信息管理專業也是個新舊交替的時代，從最基本的檔案式管理過渡到一個病案信息化管理。病案信息化管理這個專業是通過理論研究和工作實踐，不斷總結出一套行之有效的技術、方法和標準，指導實際工作，使病案資料的收集、整理、分類、存儲、信息加工等更加有效地為醫院的醫療工作服務。

5 參考文獻

[1] 董凡秀,張曉琳,高  紅.新形勢下探討病案管理流程的建設[J].吉林醫學,2010,31(11):1582.