門診醫保管理制度范文

導語：如何才能寫好一篇門診醫保管理制度，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

篇1

一、本辦法所稱門診特殊病種，是指經二級及以上或?？贫c醫療機構明確診斷的醫療費用較高的以下病種：1、須做血透的腎功能衰竭和須使用國產抗排斥藥的腎移植；2、須做放化療的癌癥；3、III期高血壓；4、糖尿??；5、冠心??；6、中風后遺癥；7、系統性紅斑狼瘡；8、重癥肌無力；9、類風濕關節炎（關節功能障礙Ⅳ級）；10、精神分裂癥。門診特殊病種暫定以上10種，試行一段時間后，將視統籌基金結余情況和疾病譜變化作適當調整。

二、患有上述規定的特殊病種的參保人員，由個人提出申請，用人單位簽署意見，附各種檢查報告及近2年個人病史資料，由市醫療保險經辦機構組織專家每半年進行一次鑒定審批。

三、凡須做血透的腎功能衰竭病人、須服用國產抗排斥藥的腎移植病人和須做放化療的癌癥病人，其用于治療本病的屬于基本用藥、基本診療項目、基本醫療設施目錄內的醫療費用結算視同住院病人處理，在1個統籌年度內先由個人自付住院起付段標準以下的費用，再由統籌基金按規定分段報銷，超過住院封頂線以上的部分按大病醫療救助辦法執行。

四、凡患有III期高血壓、糖尿病、冠心病、中風后遺癥、系統性紅斑狼瘡、重癥肌無力、類風濕關節炎（關節功能障礙Ⅳ級）和精神分裂癥的在職人員，其符合規定的醫療費用，先由個人自付500元，再由統籌基金按60％的比例給予補助；對退休（職）人員按70％的比例給予補助；對建國前參加革命工作的老職工按80％的比例給予補助，每年度補助額以2000元為限。

五、特殊病種患者到醫院就診，因治療本病所開具的藥物應使用單獨處方，每次處方量不得超過1個月。

六、特殊病種的認定應堅持真實、準確、有客觀依據的原則，不得弄虛作假，放寬尺度，如發現違規行為，一經查實，由市醫療保險經辦機構扣除相應的違規費用，嚴重的由市勞動保障行政部門會同衛生行政部門按有關規定實施處罰。

七、市醫療保險經辦機構應設立醫療專家組，聘請有關專家，對特殊病種治療情況進行抽查復核。

篇2

隨著醫療改革的不斷深入,全民參保時代已經到來。社會統籌與個人賬戶相結合的保險機制,以籌定支的費用補嘗原則,支付方式的變革等醫療保險政策的實施,規范并制約著醫患行為[1]。醫院作為醫療保險制度中各方利益的交匯點,面臨已經動態化的醫療環境及服務對象,勢必帶來嚴峻的挑戰。如何適應這種挑戰帶來的影響,讓有限的資金得至最大限度的利用,構建和諧的、可持續發展的醫院模式，成為醫保服務管理中一項重要的內容。

1 醫院面臨的挑戰及影響

1.1 病人自主擇院，打破區域管理，市場竟爭加大：公費醫療時代，實行的是地段管理，病人就診按單位或居住地劃分醫院，醫院病源相對固定。醫療保險實行的則是屬地管理，參保人在屬地內可以選擇任何一家定點醫院就診，定點藥店購藥。這樣一來勢必導致醫療單位對市場份額的競爭，越加激烈。

1.2 醫保統籌資金后付式，醫院周轉資金逐顯貧乏

1.2.1 隨著逐步擴大醫療保險覆蓋面，費用壓力淅顯出來[2]。醫療保險實施的是劃卡實時結算，即：參保人只需繳納個人支付部分，其余由醫院直接與醫保部門結算，結算前由醫院墊付。

1.2.2 隨著參保人保障待遇的不斷提高，參保范圍的不斷擴大，醫院需要墊付的參保人員的醫療費用將越來越多，這將使經營的醫療單位面臨著更大的資金壓力，如何調動有限資金，成為醫院決策層思考的主要問題之一。

1.3 醫保實施總量控制、定額付費?！安槐痪芨丁背蔀獒t院最關心問題：醫療保險制度實施后，對醫院醫療費用實施的是“總量控制、定額付費”，超總量、超定額費用大部分由醫院承擔。全民參保后，醫院服務對象全部是醫保病人，降低醫療成本，不被拒付“成為醫院主要工作方向之一。

1.4 醫患關系出現緊張，醫院工作難度加大：由于我國實施的是基本醫療保險，統籌基金的有限性與患者醫療需求的無限性形成了矛盾，有限的統籌基金很難滿足患者對醫療期望值較高的醫療需求，而矛盾焦點集中在醫院身上，醫院承擔的社會矛盾可能會有所增加。

2 新醫改形勢下，醫院的策略思考

2.1 提高醫保意識，轉變思維觀念：為適應新醫改需要，醫院必須重新審視并調醫院經營策略，徹底轉變思想觀念，樹立市場競爭意識、服務意識、質量意識、成本意識、誠信意識、法制意識，積極尋找并加強醫院治理薄弱環節，為社會提供全方位的醫療服務。向管理要效益，向管理要質量。

2.2 建立健全醫療保險管理制度及管理體系

2.2.1 醫療保險管理是醫院管理的重要組成部分，我院院領導高度重視此項工作，主管副院長具體負責醫保工作，成立醫保辦，根據醫療保險管理部門出臺的政策及規定，結合我院工作情況，醫院制定了《醫療保險管理制度》、《醫療保險工作職責》、《基本醫療保險特殊檢查、特殊治療管理制度》、《門診慢性病管理制度》、《門診特定項目管理制度》、《離休干部醫療管理制度》等。

2.2.2 建立了院級領導、醫保辦、科室三級質量管理網，同時，以醫保辦為核心，加強了橫向溝通及橫向管理，及時發現問題、及時上報分管副院長、及時改正。充分發揮管理網作用。

2.3 規范醫療行為，提高醫療質量：質量是醫院永恒的主題，我院領導認識到，醫療保險管理必須溶入到醫院管理、醫療質量管理中，才能顯現成效。在醫院管理專項活動中，滲入醫保管理；在嚴格執行診療規范及醫療技術操作規程的基礎上，參入醫保管理。有效幫助醫生建立了正確的醫療思維，掌握診斷與檢查、治療、用藥的關系，合理檢查、合理治療、合理用藥。同時，我院狠抓醫療質量,提高醫院質量內涵,縮短平均住院日。

2.4 以病人為中心,改善服務態度：在日逐激烈的醫療市場競爭中,患者就醫不斷關注醫院技術水平,而且更加關注醫院的人性化服務[3]?！罢\信”是我院服務宗旨之一,為了使病人明明白白消費,我院向社會公開了收費價格,建立了醫療費用查詢系統,免費提供醫療費用清單,制作了醫療保險知識手冊并分發到病房及門診醫保病人手中,主動地維護參保人員的知情權。針對病人對醫保知識的咨詢、對自費費用的質疑，我們做到了細心、耐心、熱心，分析原因，及時解答。樹立了醫院的良好形象。

2.5 降低醫療成本，控制醫療費用：醫院實行成本核算是醫院適應市場經濟發展的必然趨勢，隨著新醫改的不斷深入，所有病人均由第三方付費，付費方采取的是“定額付費”醫院只有最大限度控制成本，才能有發展，才能出效益。分析醫療費用結構發現，只有降低藥品、醫用材料在醫療費用中的比重，提高收入的含金量才能有效控制醫療費用的增長。藥比是我院嚴控指標之一，已納入醫療質量考核指標，并取得了可喜的成績。

2.6 加強與上級醫保部門的溝通協調，不斷完善醫療保險管理措施：醫院要做好醫療保險的管理，必須對內控制，對外開拓。我院在工作中積極與區、市醫保管理部門了解我院具體管理辦法的同時，予以指導性意見，讓管理更有效、更及時、更科學。同時，也讓上級醫保管理部門能夠了解我院病種構成、學科優勢及影響醫療費用的客觀原因，在實事求是的基礎上，爭取政策性傾斜，合理調整補償額度。

參考文獻

[1] 鄭大喜鵲.醫療保險對醫院經營影響及其應對策略［J］.中華醫院管理雜志，2004，20（6）：349-350

篇3

【關鍵詞】醫療保險；醫院；服務質量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫院是深圳市醫療保險定點單位的公立醫院，屬于二級甲等醫院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險、少兒醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險和異地醫療保險的醫療服務。如何有效地開展醫保服務質量控制，不斷提升醫保服務質量，我們進行了以下探索。

1加強領導、建立健全醫療保險管理工作的組織機構

1.1醫院成立了以院領導為組長的醫療保險服務工作領導小組，負責全院醫療保險服務工作的組織管理和協調指揮。

1.2成立醫?？漆t?？剖且患壜毮芄芾砜剖遥侨横t療保險服務業務的綜合管理部門，由經驗豐富的醫保會計、熟悉醫療業務的物價管理員、具有臨床醫療工作經驗和行政管理經驗的醫務人員組成。是一支懂醫學、懂經濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。

1.3各科室設置兼職醫保管理員兼職醫保管理員的主要職責是向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓，處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題，監督本科室醫?；颊吆侠頇z查、合理用藥情況，并重點分析醫保費用超定額的原因并提出改進方案。

2建立、健全醫療保險管理制度和質量控制標準

2.1建立醫保管理的各項規章制度結合我院工作實際，制定了醫?？乒ぷ髦贫取⑨t?？乒ぷ魅藛T職責、醫保網絡工作制度、住院病人醫保管理制度、住院結算處醫保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫及轉診流程等相關的醫保管理制度和規定。

2.2完善綜合目標管理，建立醫保服務質量控制標準，實行服務質量標準化、精細化管理。根據《醫療服務整體管理與質量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫療保險管理辦法和醫保服務協議、制定醫保服務綜合目標管理項目、質量控制標準及獎懲辦法。做到醫保服務標準化、規范化、制度化。

3全員培訓，人人熟悉醫保政策，嚴格執行各類醫療保險的有關規定

醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節[3]。對全體醫務人員進行醫保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫療保險的有關政策，規定和要求。熟練掌握醫保藥品目錄、診療項目和各類醫保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫保知識競賽、網絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫生不能授予醫保處方權。對新進員工進行崗前培訓，醫保培訓考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續改進

加強服務質量管理，嚴格執行診療規范，按照循證醫學原則，以《深圳市疾病診療指南》規范臨床醫生的醫療行為，既可以保證醫療安全，醫療效果，又能避免過度醫療，節省醫療費用。按照綜合目標管理的要求，根據醫院醫保服務質量控制標準，每個月由醫?？茽款^，組織相關的職能部門對各科室進行檢查，檢查結果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫院醫療質量管理委員會和醫?？频挠嘘P專家根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發現問題，及時整改，對違規者給予經濟處罰。

5設立醫保服務咨詢窗口

醫保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫院工作人員提供醫保政策、規定及相關醫保業務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉診轉院病人的費用審核報銷。三是大型醫療設備檢查的審批和異地醫療保險的辦理。四是受理醫保服務投訴，糾正醫保違規行為，協調有關糾紛。醫保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫保政策，有豐富的臨床工作經驗和行政管理經驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫保政策，做好醫保政策的解釋工作，把醫保政策貫徹落實到每一位醫護人員和就診的參?；颊摺Ｒ獔猿謴恼叱霭l，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參?；颊叩男刨嚕步ê椭C的醫患關系。

6加強信息反饋，不斷完善醫保服務

6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區健康服務中心對就醫的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協調。

6.2建立醫療保險服務聯系制度由醫保科牽頭，采用多種形式與參保人代表、企業管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫療服務需要。

6.3每個月的醫保服務質量檢查結果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫保網絡

醫院信息科設醫保專管員，按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通，確保醫保網絡暢通無阻，正常運行。

8加強醫保收費管理，控制醫保費用超支

院領導高度重視此項工作，親自帶領醫?？粕钊氲脚R床科室，隨時監控醫?；颊呤召M情況，監督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫療質量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫用耗材的使用。醫?？泼吭孪蛟侯I導匯報醫保費用情況，認真解析醫保費用，控制費用增長，尋找不合理構成原因。因過度醫療超標的費用由科室和責任人員依據綜合目標管理的質量控制標準按比例承擔。

通過以上的探索和實踐，醫院的醫療服務更加規范，醫保服務質量有了明顯提高，受到了社保局和醫保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關鍵，醫?？坪侠淼娜藛T結構是基礎，嚴格執行規章制度、實施有效的綜合目標管理和質量控制是不斷提高醫保服務質量的根本保證。

參考文獻

[1]江捍平，主編.醫療服務整體管理與質量控制[M].1版.北京：人民衛生出版社，2007.

篇4

關鍵詞：醫保；醫院；患者；管理；三方共贏

醫療保險制度是職工和居民享受基本醫療的有力保障，作為醫保管理機構、參保人、醫療機構三方利益交匯點的醫院，如何搞好醫保管理工作就成了醫院管理的重中之重。筆者所在醫院作為重慶西部地區唯一的三甲醫院，積極采用精細化管理措施，使得住院醫?；颊邎箐N比例明顯提高、次均費用得到有效控制，基本實現醫保管理機構、定點醫院、參保人三方共贏的局面。

1 建立了完善、有效的醫保管理組織

建立了院長任組長，主管醫療的副院長任副組長，醫務科、醫保辦、藥劑科、信息科、護理部、設備科、臨床科室主任、護士長等為成員的組織機構。重大事件由院長直接管理，其它事件由分管院長負責，醫保辦負責具體事務落實，臨床科室指定一名兼職醫保員參與醫保管理工作，其它科室協作。

2 加強醫保政策宣傳學習

2.1向患者及家屬宣傳醫保政策 醫保辦工作人員認真學習消化醫保相關政策，將醫保政策制成各種宣傳資料，對住院醫?；颊呒凹覍龠M行醫保政策宣傳和講解。對前來咨詢醫保政策的患者及家屬，耐心細致地講解醫保政策和規定，引導他們自覺遵守各項規定，盡量減少和消除他們對醫保政策的誤解和抵觸情緒。

2.2對醫療人員進行醫保政策指導 利用信息系統隨時關注臨床醫技人員的診療行為，并有針對性地進行醫保相關政策的宣傳指導。

2.3全院集中培訓醫保政策 醫保辦每年組織3次以上的全院相關人員集中培訓，并針對重要問題出題考試，強化他們對醫保政策的理解和掌握。同時根據科室出現的問題，深入科室督促、指導、解惑釋疑。

3 建立科學、全面的醫保質量標準化管理體系

3.1簽訂責任書 以醫保協議為依據，結合各臨床科室具體情況及科室學科建設的發展，制定科學、合理的考核指標，并與科室主任簽訂責任書，以規范臨床醫師的醫療服務行為及提高醫療質量、保障患者。

3.2動態監控 醫保辦工作人員分別對臨床科室是否貫徹落實了"因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費"的原則，實行網上動態監管。

3.3信息反饋及缺陷整改 對臨床科室出現的問題，醫保辦工作人員及時與科室主任或護士長聯系，指出科室出現的具體問題，并由科主任或護士長簽字確認，協商改進辦法，并限期整改。

3.4周報制度 針對科室出現的問題，一般情況每2w報醫務部主任及分管院長，并在院周會上面對全院中層干部公布各科情況，起到了鼓勵先進、督促后進的作用。

3.5多科室聯動病歷點評制度 針對個別醫師不按協議規定用藥或診療的行為，由分管院長組織，藥劑科、財務科、醫務部、醫保辦、涉及科室主任參與進行病歷討論，做出處理意見。對多次違反醫保協議的醫師，不僅要給予經濟處罰，還要暫停處方權并在全院通報。

3.6嚴格藥品異動管理 組建了抗菌藥物臨床應用管理工作組，出臺了《合理用藥管理實施細則》、《抗菌藥物分級管理制度》、《抗菌藥物不合理使用處罰暫行規定（試行）》、《抗菌藥物臨床管理辦法》、《抗菌藥物聯合整治工作方案》、《醫囑和處方點評程序和流程》、《抗菌藥物合理應用責任書》。引進目前全國領先的臨床安全合理用藥決策支持系統軟件，輕松規范臨床合理用藥。針對臨床科室藥品異動情況，及時與藥劑科聯系，并報告院長。藥劑科對使用排名前10位的藥品進行調控，對銷售量大的藥品生產廠家（供貨商）給予黃牌警告；對超適應癥用藥（包括輔藥品），且患者投訴多的藥品，采取"休克法"，停止采購計劃。由醫務部組織對藥品使用超常的醫生，根據合理用藥質詢制度進行質詢。獎懲制度遵循弱化經濟處罰，強化行政處罰的原則。對個別違反管理制度的醫生實行個別談話，院內公示、直至暫停處方權。

3.7采取有力措施，減少醫師出錯機會 為減少醫生在診療過程中出錯機會，醫保辦根據醫保協議撰寫了"門診特病注意事項"、"醫保政策臨床醫師工作手冊"、整理了"限制性藥品目錄"，紙質版發放給各臨床醫師，電子版放在醫院相關網絡內，以便醫師們隨時查閱，門診特病患者用醫?？ɑ蛏矸葑C掛號，通過網絡提醒醫生患者就診信息，醫師針對患者特病類型規范診療及用藥。

3.8不定期下科室督查 醫保辦工作人員不定期下科室督查臨床科室執行醫保協議情況。通過督查，防止科室有變通、分解或串換目錄的現象發生。

3.9嚴格患者身份核定及知情同意 患者入院后醫保辦即要求其復印身份證、醫保卡交科室保存，并要求醫生、主管護士確認患者身份并簽字，防止了冒名頂替住院事件的發生；根據患者情況，確需使用自費藥品、檢查及醫用耗材的也必須征得患者或家屬同意并簽字確認，既減少了患者的經濟負擔，又減少了醫患糾紛案件的發生。

3.10醫保考核指標執行情況月報制 醫保辦每月初將臨床各科室完成醫?？己酥笜饲闆r進行分析，將各科室指標完成情況及醫保辦分析報告交醫務部主任、分管院長、院長，分管院長或醫務部主任在科主任會上宣布，同時在醫院簡報上公布，起到了鼓勵先進，督促后進的作用。做得差的科室常常會主動給醫保辦聯系，商討改進辦法。

3.11積極主動與醫保管理部門協調溝通 針對臨床醫療服務中的具體情況及在執行醫保政策過程中的實際案例，提出完善和改進醫保工作的合理化建議，與醫保管理部門積極溝通協調，爭取醫保管理部門的支持。

4 指標對照及效果評價

作為渝西片區唯一的一家三甲醫院，2012年積極采用以上精細化管理措施，使醫院醫保各項指標完成較好，醫保報銷比例明顯提高，次均醫療費用得到有效控制，全自費指標降到一個較低的比例，現將2011年與2012年相關指標對照如下。

4.1報銷比例明顯提升 參保人員的報銷比例從2011年的50.41%上升68.62%，上升了18.21個百分點。其中患者周某達到了最高報銷比例：91.94%，切實減輕了患者負擔。

4.2次均費用增長速度放緩 2012年較2011年只上升了2.6%，與往年平均增長5%的速度相比較，增速有明顯下降。

4.3平均住院床日明顯下降 2012年平均住院床日10.25d，較2011年的11.7d，減少1.45床日。按年住院患者3.4萬人次計算，床位費以每日35元計算，患者共減少床位費支付640900元，醫?；鹕僦Ц洞参毁M97 6140元。

4.4住院患者全自費負擔費用明顯降低 全自費指標從2011年的20.8%下降到2012年的6.65%，下降了14.15個百分點。

4.5住院患者抗菌藥物使用情況得到有效控制 2012年醫院抗菌藥物藥占比13.75%，急診抗菌藥物使用率﹤30%。

5 總結

醫院對醫保住院患者管理，由于組織領導堅強、宣傳到位、措施得力、獎懲逗硬，取得較好的成效。實現了醫療保險基金節約，住院患者實際報銷比例得以提升，患者對醫院的滿意度大大提高，真正達到了醫保管理機構、醫保定點醫療機構、住院患者三方共贏的效果。

參考文獻：

[1]宋海洋. 醫保辦公室在醫療保險政策及管理中的作用[J]. 勞動保障世界， 2009， （7）； 93-94.

篇5

隨著新醫改的不斷深入，我國基本醫療保障制度已覆蓋全民，醫保工作質量直接影響到醫院技術、服務水平、甚至關系到醫院的生存和發展。如何在新形勢下完善患者、醫保機構、醫院之間的關系，做好醫院醫保精細化管理已成為醫院的重要工作。精細化管理是提高醫院整體管理水平的重要舉措，是醫保管理體制改革的必然趨勢。醫院通過醫療保險管理規范化體系建設，通過醫療保險工作的精細化管理，提高醫療保險管理工作效率，提高患者的滿意度，同時也能使醫?；鸷侠硎褂?，使醫院管理水平邁上新的臺階，同時打造醫院品牌，實現醫院的跨越式發展。

[關鍵詞]

醫院醫保；精細化管理；措施

隨著新醫改的不斷深入，我國基本醫療保障制度已覆蓋全民，醫保的范圍越來越大，參保的人數也越來越多，醫院的醫?；颊哒紦烁嗟尼t院份額，醫保付費方式根據基金收支預算實行總額控制?？傤~預付的實施結束了按項目報銷的粗放式管理時期，踏入精細管理階段[1]，對醫院的醫保管理提出更高的要求[2]。在醫療保險體系中醫、患、保三方中，醫院是聯結保方和需方的橋梁，要加強醫保管理，只有“醫、患、保”三方達成協商共管、良性互動的“雙贏”監督管理運行機制，才能使醫療保險真正步入良性循環的軌道，促進基本醫療保險工作健康持續發展。新醫保政策給醫院帶來了機遇，同時醫保管理部門對醫院也提出了諸多要求，也帶來了更大的挑戰和問題。醫院如何提高醫保基金的使用效率和患者的滿意度，做好精細化管理，這又將成為醫院管理工作中的重點。

1精細化管理含義

實際上，精細化理念在我國古代就被提出，古書上講“人心惟危，道心惟微，惟精惟一，允執厥中”，就是精細化的意思。今天提出的精細化理論最早來自泰勒的科學管理，戴明的質量管理和豐田的生產方式[3]。精細化管理一步步被人們熟識和接受。它是社會分工精細化以及服務質量的精細化對現代管理的必然要求；是建立在常規管理的基礎上，并將常規管理引向深入的基本思想和管理模式；以減少浪費為目標，改進醫療服務過程、降低成本、重視質量控制的精益管理經驗和案例，逐漸被廣大醫院管理者所認同，并在美國等發達國家醫院管理中得到很好應用[4]。精細化管理是一種管理理念和管理技術，是通過規則的系統化和細化，以最優化、最簡潔、最經濟的手段實現一個最為理想的效果，以規范化為目的、標準化為前提、數據化作保證、信息化作手段，將目標進行細化，落實到各個環節中，讓每個環節務必做到盡善盡美，從而發揮效力，實現整體的執行效果。

2實施醫院醫保精細化管理的必要性

2.1醫院醫保精細化管理滿足了醫保管理部門對醫院的要求

在新醫改政策下，醫保管理機構對醫院進行了更加嚴格的監控，以及對不合規的醫療行為加大了經濟處罰力度，因此，醫院必須進行精細化管理，解讀醫保政策，加強內控制度，完善醫療行為，控制醫療費用，使其符合醫療保險要求。

2.2醫院醫保精細化管理是獲得群眾認可的重要措施

近年來隨著醫患問題的加劇，使群眾認可，群眾滿意成為醫院重要的核心要求。醫保政策執行越到位，醫保問題解釋越詳細，就越能得到群眾的理解和認可。將精細化管理理念運用到醫院醫保管理中，可以提高工作效率，減少參保病人的候診、住院時間，使服務流程簡潔明快，服務態度熱情周到，服務行為文明規范，服務措施便民利民，服務環境舒適安全，服務信息公開透明，提高病人滿意度[5]。

2.3醫院醫保實施精細化管理的重要意義

在醫保要求增加，群眾需求增多的情況下，醫院不但要獲得社會效益，還要獲得經濟效益，醫院收入增加，才能使職工滿意，醫院得到持續發展。因此新醫改下，醫院管理必須要進行改革，精細化管理是醫院進入良性循環的關鍵。建立先進、科學的組織管理架構，優化完善相關制度規定，服務流程標準化，各個環節保證精細化和規范化的分工，從而提高醫院效率，推動醫院業務又好又快的發展。醫院要以消費者滿意度作為發展目標，工作責任無界限，提高醫務人員的個人競爭力，提倡精細化管理的細節理念。這樣能夠以最高效率、最低成本、最優品質為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務，同時可以減輕醫務人員的工作量和工作壓力，帶來良好的績效。

3實施醫院醫保精細化管理的具體措施

3.1以精細化管理理念，強化管理制度，完善健全管理監督體系

建立醫院醫保管理領導小組，由相關職能科室負責人組成、分管副院長領導，醫保辦主任主管，并賦予相應職能。醫院醫保辦與醫務科、門診辦公室、護理部、財務科、藥劑科及信息中心等人員相互配合，各個部門人員明確分工，相互配合，密切協同。醫院要嚴格制定醫保辦公室工作制度并規定相關人員的工作職責，合理布置安排醫保辦的工作。對醫院日常的醫保工作進行管理、監督。及時了解掌握醫保政策、醫保動態，預防發生不合規的醫療行為，為醫院決策提供合理建議。臨床科室由科主任負責，并設立醫保監督員，形成可以層層落實的醫保管理體系。

3.2提供精細化服務，滿意患者、服務患者

增強服務意識，提高服務質量在醫療保險體系的醫、患、保三方中，醫院是連接保方與需方的橋梁。充分發揮好這個橋梁作用，就需要醫保人員不斷增強其服務意識，樹立“以患者為中心”的服務理念，提高服務水平，優化服務流程，提高患者滿意度，增加醫?；颊?。提供各種便民設施，設立方便門診、導醫站、志愿者，主動服務患者、幫助患者。重視患者感受，設立投訴專線，并對出院醫保患者進行回訪，發現問題及時解決，營造良好的服務氛圍。

3.3細化制度規范，加強內控，提升醫保內涵質量

建立、健全醫保管理制度，規范醫保行為，讓醫療行為有章可循，堅持首診負責制，嚴格執行醫保審批制度，加強處方管理，將醫保工作納入績效考核中，促進醫護人員參與醫院醫保管理意識，減少過度醫療，做到合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費。

3.4以精細化管理理念，做好醫保政策培訓和宣傳工作

醫保工作涉及面廣，政策性強[6]，要及時、準確、透徹地理解政策，必須要加強培訓和宣傳。只有讓醫務人員和參保人員都熟悉醫保政策、及時了解醫保動態，才能保證醫保政策的順利貫徹執行，為此醫院采用多種渠道及方法進行醫保政策宣傳。通過醫院的廣泛宣傳，使患者能夠及時了解我國的醫療保險制度，選擇更有利于患者的診療方案。通過進行醫保知識、政策的專項講座，發放宣傳材料，利用醫院內網信息平臺最新的醫保政策等形式對醫務人員進行醫保知識的更新，提升政策水平和實際工作能力。

3.5以精細化管理理念，加強藥品專項費用治理

嚴格執行醫保政策，促進合理用藥管理。臨床用藥要與醫保病人的疾病診斷相符；用藥范圍、用藥品種、用藥數量要符合醫保規定。醫保辦每月監測分析消耗較大的藥品，關注殘余藥量問題和監控問題較大的中成藥、輔助治療類用藥。對于不合理的用藥限制使用或停用，對相關責任人進行培訓、約談或經濟處罰。

3.6控制住院成本，探索總額預付制下的科室指標考核體系

根據醫院總額控制指標，定時監控各科總量指標、藥品費用指標、門診及住院次均費用、人頭人次比、住院天數、藥占比、個人負擔比例等指標，及時向各科室反饋。同時對使用特殊藥品、特種檢查和診療項目和高值耗材實行告知審批制度，以達到降低患者住院成本和合理治療的目標。

3.7建立獎懲機制，激發精細管理內在動力

醫保辦管理醫院醫保工作的日常考核、費用管理、聯審互查、綜合管理等綜合考核評比，以及醫院內部的審核、審查等不斷強化內外監督機制。每月考核結果在醫保通訊中公示，通過院周會、績效考評會等形式進行反饋。對考核達標，指標完成好的科室給予獎勵。對考核不達標或因醫保部門拒付的醫療費用，由科室和個人承擔相應的經濟處罰。通過檢查、評價、反饋、獎罰的精細管理過程，醫保服務質量實現持續性改進，提升醫院醫保綜合管理水平。

3.8加強信息系統保障，及時監控反饋相關指標

①醫保的精細化管理依托于計算機信息系統，結合醫保政策的規定，計算機中心為滿足醫保管理的各項指標需求，提供了一個堅實的數據平臺。通過信息平臺，加強環節管理；巧用數據信息，提高管理的時效性；強化數據分析，找出費用的管控點。②以數據指標為基礎，以加強精細管理?？傤~預付支付制度下，掌握醫保患者已發生費用、預測即將發生的費用和找出影響費用的主要因素對醫院各管理層來說非常重要[7]。然而由于醫院信息系統數據簡單，且與北京市醫保業務組件相互獨立，信息無法共享，導致獲取精確數據信息困難[8]，管理指標不能細化，數據反饋時間長，管理滯后。通過信息化系統，將醫院的整體資源納入其中，才能真正做到數據的準確和完整[9]。建立數據統計模塊，有利于實時顯示、分析各項醫保數據，準確預測費用、制定管理目標，極大地輔助了決策者的方案評價選擇準確度，減少了決策過程中的不確定性、隨意性和主觀性[10]，從而有的放矢出臺控制措施，為醫院精細化管理提供量化指標。創建醫保數據數據庫，為醫保工作的良性發展奠定基礎。

3.9用精細化管理理念，做好物價管理，確保費用的公開、透明

嚴格執行醫保收費項目價格，掌握醫保藥品以及自費藥品情況，正確與醫保系統進行對照。執行自費項目簽字制度，增加患者知情權，防止重復檢查以及減少不合理費用的發生，提供每日費用清單，增加費用透明度。每月定期向社保中心報送結算材料，做到真實、完整、準確。

4建立醫保精細化管理的長效機制

醫院應立足和倡導醫保費用精細化管理，并建立長效機制，實現將傳統的單純費用控制管理理念，轉變為對人的管理。因此需要考慮醫務人員的工作積極性、工作效率和服務質量，以保證醫院的當前效益和長效發展。探索一套合理、科學的績效考核方式，調動醫務人員的積極性，提高員工工作效率和醫院運營效率[11]。

總之，醫院醫保管理是一個長期、復雜、系統性的工作，在新的總額預付制下，只有加強精細化的管理，有效制止不規范的醫療行為，以醫院的效率為核心、以患者的需求和滿意為目標，將精細化管理的思想和理念貫徹到醫保管理的環節中，將管理工作做細、做精，倡導精細化、人性化的管理服務理念，用心以善，治理從嚴；策劃要活，治理要死；管理格式化，團隊職業化，才能有效推動醫院管理工作的實施，實現醫院的長足發展，全面提升醫療保險管理的能力和水平。

作者：張海燕 單位：北京市中西醫結合醫院醫保辦

[參考文獻]

[1]魏俊麗，趙冠宏，嚴松彪，等．公立醫院改革形勢下北京市某醫院醫保管理工作實踐探討[J]．醫學與社會，2013，26(5)：33-35．

[2]陳潔，趙冠宏．醫?？傤~預付制對醫療機構經濟運營的影響初探[J]．臨床和實驗醫學雜志，2012，11(7)：545-546．

[3]朱新鳳.精細化管理在醫院管理中的應用與提升[J].江蘇衛生事業管理,2011（3）：48-49.

[5]嚴艷.淺議醫院醫療保險的精細化管理[J].價值工程,2012,31（24）:172-173.

[6]李揚，郝曉剛，楊燕，等．PDCA循環模式在醫院醫保審核中的運用[J]．中國醫療保險，2013(10)：49-51．

[7]賀濤,王昆,武娜，等.總額預付背景下醫保信息管理平臺設計與應用[J].中華醫院管理雜志,2015(1):52-54.

[8]曉瑋，但秀娟，張瑤，等．軍隊醫院醫保指標管控系統設計與實現[J]．醫院管理雜志，2014，21(5)：431-433．

[9]閆冰，張蘅．通過完善醫院信息化建設加強醫保管理[J]．科學管理，2011，26(11)：47-48．

篇6

【關鍵詞】醫院；收費管理；價格

醫療收費管理是醫院根據《醫療衛生事業單位收費標準》中項目及價格標準來進行醫療服務收費的，是醫院貨幣收入的主要源頭，是實現醫院的經濟效益和社會效益的重要途徑。醫院根據自身的醫療配置特點，上報衛生業務主管部門審批，在行政許可的范圍下，開展診療服務項目。物價管理人員要通過臨床一線調研，進行成本價格的測定，確定申報各科室醫療收費項目價格，上報物價管理部門批準，醫院才可以按照批準的項目及價格進行醫療服務收費。醫院收費管理屬于醫院財務管理體系一個重要組成部分，它貫穿醫院整個就醫環境，從病人走入醫院，掛號開始收費到檢查收費、住院收費、進行治療收費等等，即牽涉醫患關系的好壞，又牽涉到就醫病人、醫院的切身利益，同時又體現國家醫保管理執行的好壞。醫院收費是在國家價格允許的條件下，對每項藥品、治療項目、服務項目，明碼標示醫療收費標準，進行醫療服務的，國家禁止亂收費，私下抬高藥價，擾亂醫療市場，損害就醫患者的利益，破壞國家醫療價格體系。因此，隨著市場經濟的進一步深入，衛生體制改革的不斷推進，作為醫療服務工作之一的醫療收費工作逐步顯示出它的重要性。加強醫院收費管理，在醫院財務管理過程中非常重要。筆者從事醫院財務管理多年，就自己的管理經驗從以下幾點淺談自己的心得體會，方便大家交流。

一、加強醫院的管理

1．加強醫院收費制度建設管理。醫院應建立完善的收費管理制度及崗位職責，規范醫院收費行為，強化約束機制。收費管理制度應遵守醫院財務管理統一制度，不違背醫院行業財務法規和價格政策。主要有收費人員崗位職責、預收款管理制度、門診收費管理制度、住院收費管理制度、退款管理制度、收費流程管理制度、交款管理制度、掛號費管理制度、藥品劃價制度等等管理制度，來規范醫院收費行為，為醫療發展服務。

2．加強醫院收費監督管理，堵塞管理漏洞。醫院收費是醫院的窗口部門，收費質量好壞直接影響醫院的聲譽，醫院90%的收入歸集通過收費窗口實現，加強收費管理非常重要。（1）建立完整的收費賬目和臺賬，做到日清月結，減少呆賬發生。（2）做好一日清單的核對復查工作，既保證醫院收入正確性也保證患者的利益，降低差錯率。（3）做好收費處方的核對工作，按照收費價格標準，復合處方劃價收費，防止多收漏收。（4）及時做好收入上繳，經常核對收入日報表，盤點月報表和日報表的正確性。從各個方面堵塞漏洞，保障醫療收費“顆粒歸倉”，防止醫院資金源頭流失，確保醫院良性發展。

3．加強醫院退款管理，嚴防惡意退款行為發生?，F在有些醫院出現惡意退款現象，給醫院和患者總成損失。因此，強化醫院收費退款手續，規避減少風險發生。（1）如遇門診收費退款時，結賬前退款時必須原票據各聯齊全，并由經辦處方醫生和輔助檢查科室的醫生簽字，確認病人醫治行為沒有發生，由收費室直接做退款處理。結帳后需退款時，需做紅字沖減報表出并有原票據各聯齊全和領導簽字，并打印出退款數據由相關科室簽字后由財務室直接退款。（2）住院病人需退款時必須設專人管理，在住院收費管理系統中有明確收費員的退款權限，退治療費和藥費時，需經過醫療科室和藥房簽字的處方住院處可為病人辦理退款手續。

4．加強醫院收費信息化管理，提高醫療服務質量。采用先進的醫院收費軟件開展收費工作，提高收費工作質量及及工作效率。（1）加強收費軟件維護升級，防止軟件漏洞，及時更新收費補丁，保證收費軟件正常工作。（2）建立收費軟件檔案管理，及時雙份拷貝各項收費數據信息，嚴防數據丟失，影響正常的工作秩序。（3）及時更新新的收費項目，錄入最基礎的收費信息，隨時調整價格差。（4）禁止收費電腦裝入游戲設置，裝入安全防火墻，嚴防病毒浸入，破壞醫院收費系統，影響醫院正常收費工作。（5）醫院應設置專人管理收費系統，設置各級管理口令，互相監督牽制。信息輸入員必須保證信息及時、準確。需要經常學習專業技術，提高業務水平，提高解決問題的能力，保證收費信息既可以動態觀察，又可以提供綜合數據，為醫院各級管理者提供人均醫療費用真實情況，掌握醫院的運行“脈搏”，為有針對性地進行醫院調控提供了強有力的依據，從宏觀與微觀角度提高了管理層次，促進了醫院全面管理質量的提高。

二、提高醫院工作人員的水平

1．加強收費人員職業道德教育及業務培訓。醫院收費人員具備良好的職業道德，對提高醫院窗口單位服務非常重要。有些收費人員對收費崗位的重要性認識不足，收費工作做得不夠嚴謹，不注重國家法律、法規學習，政策法規觀念淡薄，管理制度的落實執行不給力。（1）加強會計法職業道德培訓，愛崗敬業、不貪不占。經常組織收費人員學習國家法律、法規，學習醫院財務管理制度和財經紀律，開展警示教育，提高收費人員自覺性。(2)強化收費人員的自身素質培養，收費人員應胸懷寬廣、腳踏實地、工作作風嚴謹，有較好的服務行為和禮貌用語，經常舉辦收費人員創優服務技能比賽，調動他們的熱情和創造性。（3)通過參加自學、單位集中培訓等方式，外請其他醫院收費管理者來院推廣其先進的收費管理經驗，提高本單位收費水平。

2．加強醫保收費管理，及時收回墊付醫療資金。在市場經濟條件下，隨著城鎮醫療保險、新型農村合作醫療、少兒互助金、城鎮居民醫療保險和各種商業保險的發展，會出現很多新的醫療服務措施。全民醫保是國家對國民的醫療保障服務體現，醫院作為具體服務實施單位，必須做好醫保人員就醫指導及服務。抓好醫保收費工作，確保醫院經濟利益不受損害?；颊邅碓醋鲋委?，首先是醫院墊資醫療費用，然后再去醫保管理部門結賬，才能及時回收醫院墊付的醫藥費。加強醫療保險系統和醫院數據接口結算系統正常運行，數據接口結算要求準確，避免過于頻繁的操作常造成數據流出，數據接口結算系統常發生故障，影響了收費處的工作質量。

3．強化醫療收費票據的管理。醫院收費票據由財政部門統一印刷，醫院購買后按編號登記驗收入庫并有專人保管，收費票據領取時按票據編號登記并簽名;已使用并作廢票據聯另登記在冊，正常收費票據按編號交到財務納入財務檔案統一管理。

4．加強一日清單管理規范。近年來，醫院醫療糾紛很大一部分是醫療收費不規范、不透明造成的。加強醫院監督管理，增加收費透明度，保障患者知情權和監督權，全面規范和推進一日清單制度，實現診療費用一日清單名稱、內容、格式、紙張、軟件“五統一”，并重點公開醫療服務價格項目、收費標準、藥品和醫用耗材價格等信息，嚴格實行費用清單制和費用查詢制，不僅較好地規范了醫院的收費行為，還取得了醫院管理和社會效益雙贏的效果。

綜上所述，在市場經濟條件下，醫院管理水平與服務質量也在不斷提高，加強醫院收費管理非常重要，不僅有利于醫院的生存和發展，也利于患者利益的保護，更有利于建設和諧醫患關系，加強與患者的溝通，無形中給醫院帶來了社會效益和經濟效益。其次，收費管理是財務管理的重要環節，醫院貨幣資金及收入的主要源頭通過收費窗口實現，是醫院經濟活動的重要部門，加強收費崗位人員的法紀教育，加強收費處的稽核監督管理，以防資金流失、為確保醫院健康、穩定、持續發展服務。

參考文獻

[1]楊霜英，徐旭東．《醫院信息管理系統安全運行的保障方法》．《中國醫藥導刊》．2009（11）

篇7

(一)收費處監督管理

1、門診收費處監督管理每年第四季度是公務員醫?？ㄏM的高峰季節，很多公務員和收費處、中藥房結合，換藥情況嚴重，將不在醫保范圍的貴重中草藥，如貴重滋補品：冬蟲夏草、東阿阿膠等調換成普通草頭藥。造成月末盤庫金額匹配，庫存和實物嚴重不符的情況。針對這種情況，每月重點盤點冬蟲夏草、東阿阿膠等貴重藥品，逐步將中草藥納入系統管理，取消手工出入庫管理。

2、住院收費處監督管理制定住院欠費管理，催欠職責等。年年有住院病人欠費或逃費，有經濟確實困難的；有在就醫期間與醫生存在一些矛盾或與醫院存在醫患糾紛的；也有惡意逃費的。雖然這種情況是哪個醫院多多少少都存在的，但我們盡量完善住院收費管理監督制度，并與績效工資掛鉤。病人憑身份證辦理入院手續，并預留身份復印件，詳細病人基本情況。未成年人除了填寫地址外，還必須填寫監護人姓名、聯系電話，以備聯系。床位護士隨時掌握病人住院費用情況，并及時向臨床科室發出催款通知，由臨床經治醫生和床位護理人員催促欠款病人續交各項費用，不續交者暫停記賬，搶救危重病人除外。對出入院的各項費用要及時結賬，結算時，嚴格按物價局規定的住院收費標準收費，逐項核對，防止多收費用或漏收。做到日清月結，按時上報財務科。制定住院欠費監督管理制度后，原來每年住院欠費十幾人次，費用呆賬約5萬元左右，現在每年欠費2-3人次，欠賬費用不超過2千元，收效顯著。

3、窗口服務態度投訴管理制度收費窗口原有一名收費員態度傲慢，投訴率院內最高，被病人投訴上電視臺《社會寫真》節目的曝光率也最高，雖然沒有原則性錯誤，但給醫院帶來了不少負面影響。對此，新增財務制度，第一次遭病人投訴，對當事收費員罰款100元人民幣，第二次投訴，立即待崗處理。從此，收費處接待病人態度和藹，耐心解釋問題，對刁難堅持使用文明用語。

4、退票監督管理制度妥善處理患者退票退款。凡退票，須經開單醫生簽字，患者簽字認可。涉及退藥的，須經藥房收回藥品，由醫生在系統內點擊退票，退到藥房，再由藥房點擊確認推到收費處，方可退票退款。2天以內的退票由原經手人直接根據上述程序進行退藥退款，超過2天以上則由財務管理員負責審核后進行退票退款。

(二)制約控制開大金額、超范圍處方監督管理

每月末與常州市醫保中心和農保中心核對每月上傳醫保金額是否一致，有無違規費用，一旦查出有醫生開具大金額處方、單張處方超出三天劑量的口服藥品、成人醫?？ńY報兒童藥品或男人醫?？ńY報婦科藥品的，立即核對當天電腦處方與發票，找出開單責任醫生，由責任醫生賠付處方相等金額，按有關績效考核制度罰則扣分，并與當月績效工資掛鉤。

(三)盤點清查監督管理

每月月末對藥房、藥庫、疫苗、材料庫和村衛生室進行清查盤點，核實數量價值，看賬物是否相符。如有盤盈盤虧，查找盈虧原因，找出責任人，承擔相應責任。特別規定庫存量的上、下限，保證能及時采購，避免藥品過期失效，過期報廢率為千分之二。規定藥品實行先進先出法，上一批藥品全部用完才允許用下一批藥品。嚴禁內部職工用藥不付錢，平時佘藥必須寫借條，拖欠一周必須結賬。

(四)收費系統軟件管理監督

醫生收受“回扣”已經不是秘密。藥庫藥房利用工作便利，通過其在藥房藥庫日常工作模塊系統中擁有的統計銷藥權限，統計醫生單一藥品使用量，將內部信息透露給藥商，藥商根據多勞多得分紅給開單醫生。財務科獲悉后，與軟件開發公司聯系，取消藥房和藥庫統計醫生單一藥品使用量的權限，對藥房藥庫功能權限進行一定的限制，對相關人員進行批評教育。并倡導醫生主動上繳灰色收入，否則一律以收受回扣處理。情節嚴重的給予行政記過，涉嫌犯罪的移送司法機關處理。2009年，某院財務科將醫生返回收受藥扣49000多元全部上繳給區衛生局。規定除財務科外有需要，其他科室使用的軟件有任何問題，一律上報財務部門，由財務部門負責聯系軟件工程師，當日維修和維護必須出具工作單，由財務部門簽字認可。一旦發現工程師私自給員工開啟超越工作范圍的功能權限，造成損失和不良后果，由軟件公司承擔相關責任。對此財務科不定期對療效相同、價格懸殊的藥品進行電腦匯總抽查，查看醫生是否遵紀守法，以醫謀私。同時每月末通過核算醫生藥占比，單張處方平均值來進行相關控制。

(五)病歷卡收費管理監督

出納必須認真負責，做好對門診收費處、住院收費處各項工作中的復核工作。保管空白收款收據、掛號票據、病歷卡，要做到順號發放、銷號回收，隨時登記簽名。出納主要負責醫院的貨幣資金核算、往來結算、工資核發。辦理現金支出，嚴格按照國家有關現金管理制度的規定，必須經過會計審核、院長簽批，方可辦理款項收支。單筆1000元以下的零星支出才可以使用現金方式支付。1000元以上，必需轉賬支出。收付款后，加蓋“收訖”、“付訖”戳記。日常周轉資金不得超過5000元，如有超出，需繳存銀行。保險柜存放隔夜現金不得超過控制金額，特殊情況下的大額現金必須及時向財務主管反映，采取相應的安全措施。不許坐支收到的現金，要及時送存銀行。不得以“白條”抵庫，更不得隨意挪用現金。月末出納編制現金盤點表，財務部門負責人負責監盤庫存現金的抽盤工作。如有差錯，財務主管和出納一起查找原因，作出相關的賬務處理和責任追究。

二、結束語

篇8

一、醫院門急診收費處風險及原因

（一）現金與銀行刷卡風險 收費處現金方面風險主要體現在：收費人員挪用風險、現金遺失風險、銀行刷卡風險。首先在實際工作中，由于收費員翻班容易導致備用金不足，為方便換零工作，次日上班的收費員被允許保留中午至下班的門急診收入，從而導致下午收入的現金有被挪用的風險。其次在將現金押運到財務部途中，雖然只有幾分鐘路程，但幾十萬元的現金存在遺失與被劫風險。銀行刷卡風險隨業務增多而顯現，如由于密碼錯誤或線路故障而導致刷卡失敗、違規刷卡套現、銀行POS單第一聯未收回、POS明細聯匯總與結算聯不一致、與銀行對帳及收入確認等問題。

（二）業務操作風險 在收費操作中，經常發生電子處方與紙質處方沖突、發票上收費項目重復（有時不必要）、電子處方中的藥品下柜、項目寫錯或停用導致的無法收費、費用項目被輸到其他科室、自主掛號問題重重等。究其原因有：一是計算機沒有對輸入設置限定；二是沒有對系統中的掛號收費項目維護更新；三是醫院科室之間缺乏約定與溝通；四是實施電子處方后，紙質單據和處方仍在沿用，二者間沒有區分規定；五是醫保政策宣傳不足。另外隨著門急診收費業務量增長，退費量相應增加。其原因既有醫院方面，如預檢臺失誤、醫生要求、收費員差錯或打印機卡紙等；也有患者方面如取消就診、隨意退號和更換科室等原因。由于退費缺少牽制審核，容易產生詐退和舞弊。近年來急診欠費明顯增多，大部分患者事后會將欠費結清，但也有一些患者因昏迷甚至死亡、或涉及工傷及交通事故糾紛、不能確定責任人而無法付費。顯而易見，在醫院的救死扶傷的同時，缺乏相關制度保障醫院的損失風險。

（三）人員與崗位風險 頻繁人員變動已然對收費工作產生一定影響，其中既有個人原因，也有時間長、強度大等工作性質原因，同時還有考核獎懲不公、同工不同酬、缺乏培訓與晉升機會、排班拖沓無規律（正常排班與加班排班沖突）、請假困難等管理原因。而收費處工作內容增加后，沒有及時分離職務與設置具體崗位，進而導致掛號收費、退費審核、審核包賬等不兼容職務均由收費員一人負責，增加工作差錯與職務舞弊風險。

（四）制度建設與執行風險 許多醫院收費處仍處于傳統的經驗管理期，習慣于行政指揮。正是這種無章可循和有章不循，導致工作缺乏標準和流程不順、任人唯親和獎懲不公、以及管理混亂和權力膨脹等問題。收費處在制度建設和監督考評方面的問題，一方面是缺少相關內控知識和內控意識，造成管理者不重視收費處內控建設，編制制度時不聯系實際操作，業務擴展后沒有相應更新；另一方面是有些領導權利過于集中， 缺少制約監督和檢查促進，使得內控制度形同虛設、流于形式，效果不理想。

（五）其他風險 收費處的其他風險包括資產風險、咨詢服務風險、計算機網絡風險等。收費處資產主要有票據、收費章和辦公設備等。其中票據作為收費憑證最重要，需要妥善保管。但收費員箱柜狹小而票據厚重，因此堆放在收費處角落，容易產生票據遺失風險，也曾發生過收費員票據錯拿誤用情況。收費咨詢主要集中于醫保金額、醫保政策、收費項目和就診科室等問題。由于收費大廳吵雜和老年患者增多，又沒有擴音話筒，收費員在不斷大聲重復中容易產生疲倦和煩躁；一些患者情緒激動，把矛盾發泄到收費窗口。醫院信息化后，收費和醫保結算都依賴網絡，所以雖然網絡故障幾率很小，但仍不能忽視門急診計算機與網絡故障風險。

二、醫院門急診收費處風險防控措施

（一）合理設置崗位，建立崗位責任制 新時期醫院門急診收費處的業務范圍有了很大變化，為避免職務舞弊和管理越權，應對不相容職務進行分離、合理設置崗位。首先將退款審核、票據保管記錄、復核匯總收入和二級銀庫管理等從收費業務中分開，單獨建崗，并且建立崗位責任考評和獎懲機制；其次根據職務分離原則進行一人多崗或一崗多人的任用，通過加強收費員考核培訓等手段，提高其業務能力和素質水平；最后通過定期檢查和崗位輪換，保證職務牽制的有效性，加強制約監督。

（二）規范操作流程，完善收費制度 更新完善門急診收費處的規章制度，對不同業務制定不同的操作流程，使服務標準化、規范化。如制定現金管理規定、掛號收費制度與流程、退費制度與流程、欠費制度與流程、窗口服務規定與流程等。組織收費員培訓學習， 嚴格按照操作權限和操作流程辦事，最大限度地減少工作差錯。對收費制度和通知事項，通過簽字確認等方式實現有效傳達并明確責任。

根據《內控規定》第十五條規定，建立退費管理制度，各項退費必須提供交費憑據及相關證明，核對原始憑證和原始記錄，嚴格審批權限，完備審批手續，做好相關憑證的保存和歸檔工作。因此門急診收費處的退費管理重點是嚴格遵守制度和流程。

利用醫院的網絡信息技術，加強對門急診收費處業務的內部控制：如對收費項目和科室設置權限，減少收費重復和差錯；通過系統設置各部門相互收費監督的退費審批機制，嚴格區分不同部門和人員的退費操作。

（三）加強現金監管，建立管理制度 門急診收費處的現金管理制度包括現金監管制度、備用金管理制度、現金上繳制度、銀行刷卡管理制度等。

（1）由于現金具有流動性最強、誘惑力最大，最容易被挪用和侵吞，所以應重點加強對現金監管。例如在現金押運中增加醫院保安護送、不定期的現金盤點和配備監控攝像頭等?，F金盤點的范圍包括收費員銀箱和二級銀庫，由專人負責，并作好盤點記錄和后續工作。

（2）由于備用金配備過高會增加現金成本，所以審核備用金定額應根據門急診人次和具體崗位性質而定。通常在周末門診和節假日加班時會出現備用金不足，可以臨時增設短期周轉備用金。另外在備用金換零的時間安排上，可以調整到上午或者中午，這樣收費員能利用部分收入的現金，減少對備用金需求。

（3）為保證現金安全，應壓縮收費員的庫存現金量，加速確認入賬。針對次日上班的收費員允許保留下午收入現金的風險問題，可以下班時預交定額標準以上現金，既免去結賬報賬的繁瑣，又能減少現金挪用等風險。而對預交的現金定額，可以根據管理需要隨時調整。

（4）現在已經有一些醫院的門急診收費處實現POS機與醫院HIS系統的聯網，使醫院收費系統具有收銀一體機的功能，省去POS單核對和銀行對賬等工作。但大部分收費處還沒有實現二者聯網，為加強對銀行刷卡管理與監督，可以通過收費員在每張POS單上記錄對應收據編號，以備查詢。工欲善其事，必先利其器，為提高銀行刷卡效率以及便于核對，應適當增設終端機和電話線路。

（四）規范票據使用，加強授權控制 隨著醫院門診人次增多，票據使用量不斷增大，票據管理同樣是財務管理和內控的重點。編制票據管理制度，加強對票據的領用、保管、核銷與登記等管理。此外，在收費員使用收據前，應由管理人員在系統中對收費員的收據起訖編號進行授權，防止收據他用和跳號使用等情況發生。

（五）加強班組建設，發揮員工積極性 再好的工作制度與流程，也要依靠員工去貫徹執行。由于門急診收費處工作繁瑣枯燥、壓力大，工作量己趨于飽和；因此如何激勵收費員發揮潛能成為當務之急?？梢酝ㄟ^規律性的排班、減少額外加班、批準合理休假等方式減輕收費員的工作疲勞；并通過完善制度、規范操作、公正獎懲考核、加強信息傳遞與培訓，使收費員知曉院務，信賴和融入團體、發揮積極性和創造力。妥善處理好管理者、被管理者和管理方式等問題，以建設和諧班組。可以將定量化的績效考評與獎金計算掛鉤，但在考核過程當中必須公開公正、獎懲分明，并要注重溝通和員工培訓。

篇9

【關鍵詞】醫院；門診收費；資金；安全管理

中圖分類號：F27 文獻標識碼：A 文章編號：1006-0278（2013）08-078-01

隨著經濟的發展，最近幾年，醫院內部門診收費人員運用自身職權貪污醫院資金的犯罪事件屢次出現。認真研究這些經濟犯罪案件，能夠發現主要是由于醫院的管理與監督制度不健全而引起的。所以醫院應該在門診收費的財務管理與監督方面做好工作。認真監督門診收費的每個步驟，確保收入資金的安全性，使醫院免受不必要的經濟損失。

醫院要想做好門診收費工作，就需要醫院領導轉變觀念，全面做好醫院的各項管理工作。不但要重視醫院業務水平的提高，而且也要重視醫院門診收費工作，制定關于門診收費的各項規章制度，嚴格收費管理。隨著時間的推移，門診收費工作在醫院的各項工作中顯得越來越重要，因此要求醫院必須要采取有效的管理措施與辦法。做好門診收費工作，才能保證醫院整個財務管理工作的正常運行。

一、做好與科室的溝通工作

在醫院內部要做好和各個治療科室、輔助治療科室的溝通工作，使醫院內部人員具備團隊意識，加強人員之間的聯系，公開門診收費當中出現的各種問題，以取得治療人員的理解，從而達到加強凝聚力的目的。做好這項工作，可以促進治療人員、藥房與收費人員的溝通，使醫院內部工作人員之間的矛盾減少，提高醫院運行的效率。

二、掌握醫院的各項規定與當前醫保

隨著國家的進步和經濟的發展，社會醫療保險、農村合作醫療、城鎮居民醫療保險已深入千家萬戶，這就要求醫院的收費人員要熟悉以上這些方面的內容與規定，對病人做好宣傳工作。比如不給予報銷的項目有：1.服務類：醫院掛號費、病歷工本費、院外治療費、點名手術費、自己單獨請的護士費等。2.非疾病類：比如各種形式的美容費用、健美費用、整容費用、日常體檢費用、減肥費用等。

三、建立健全門診收費制度

建立健全關于醫院門診的收費管理制度，制訂“門診收費制度”，嚴格約束收費人員的行為，制訂“收費人員崗位職責”，使收費人員的收費行為更加合理規范；同時制訂“收費人員繳款制度”，要求門診收費人員定時繳款，防止一些違法犯罪行為的出現；也要制訂“門診退款制度”，嚴格管理退款辦法；制訂“現金管理制度”，保障現金的安全，防止現金虧損現象的發生；要求醫院內部人員全部依據醫院的各項規章制度辦事，要求門診收費人員時刻檢查自己的行為，并把其納入年終考核。

四、嚴格管理收入現金

醫院要設置匯總會計。門診收費人員要在當日收費完成后及時總結，并填制當日現金報表，自行簽字確認，然后一并交由匯總會計進行審核。匯總會計要認真審核每一位收費人員上交的日報表，同時把日報表的數目與實際現金數目進行核對，保證帳目與現金相符。經過嚴格審查后予以簽字確認，然后把當日所得現金存入銀行，假如當天現金上交銀行不能完成，就要做好現金的保管工作，并于第二天存入銀行。在一星期內匯總會計要不定期檢查收費人員自己存有的現金。同時醫院的財務管理單位也要經常檢查收費人員留存的現金。從而保證收費人員所收現金全部上繳匯總部門。

五、嚴格管理收費票據

篇10

一、醫院醫保財務管理中存在的財務風險分析

（一）財務管理缺乏科學性、完善性

隨著我國醫保體系的不斷完善，各定點醫院應針對醫院的具體情況，積極配合國家相關政策的規定制定出醫保財務管理的新措施，并將這些新制度切實落實到財務管理工作中，加強對醫院醫保財務的精細化管理。目前，縱觀我國大多數醫保定點醫院，在很多方面還存在著漏洞，例如：每日財務結算、每月或每季度的財務對賬、財務預算等方面的制度與要求還需要不斷的規范化。而醫保的審計部門，應積極聯合醫院的內部財務審計、政府的相關審計部門真正將醫保的思想貫徹到實處，并建立完善的、統一的醫保財務管理制度，從而實現醫保財務管理的規范化、科學化和制度化。通過審計發現，個別醫院的醫保財務管理制度存在問題，個別人員擅離職守、假公濟私現象嚴重。只有對醫院醫保財務管理制定嚴格的獎懲措施，對違規的相關責任人進行嚴懲，從而在制度上保障醫院醫保財務管理工作科學、規范。

（二）醫院醫保財務管理人員工作量增加

隨著參保就醫人數的不斷增加，醫院醫保相關財務管理人員的工作量加大，短時間內工作質量、服務難以得到有效保障。這是醫院醫保財務管理中錯誤頻發的主要原因之一。另外，醫療保險管理部門的相關工作人員也未能充分發揮自己的職責，未能及時對醫院醫保的財務運行狀況進行有效的監管與控制，對醫院醫保財務工作僅停留在計算、查證的膚淺層面。還有的醫院醫保財務管理工作人員對自己的工作職責與業務流程并不完全了解、熟悉，對相關的法律法規、醫保相關管理規定無法及時落實。只能憑借自己掌握的有限的財務管理知識來對醫院醫保財務進行管理，這就很容易出現理論與實際管理的脫節，從而使得醫院醫保財務管理工作不能順暢、高質量的完成。顯然，這對醫院的穩定與發展、對促進我國醫療保險制度高效運行極為不利。

（三）醫院醫保財務管理體系尚不完善

由于目前我國定點醫保醫院的領導缺乏對醫保財務管理的足夠認識，缺乏必要的監督機制，使得很多醫院醫保財務人員對相關政策的把控、執行不能及時到位，對于醫院的醫療活動缺少主動管理、積極參與、認真思考的過程，對于制度的可操作性、可控性、實效性的研究嚴重不足，這就使得醫院醫保財務人員無法對財務管理中出現的醫保結算資金盈虧、醫藥費用違規扣減等財務管理問題不能進行深層次的剖析，更無法將醫院的長遠發展目標與醫院醫保財務管理目標聯系在一起，對于醫保財務管理的職能作用也未得到充分發揮。這些都嚴重影響了醫院領導層的科學決策，阻礙了醫院的正常發展、制約了我國醫保制度的全方位覆蓋與推行。

二、有效規避醫院醫保財務風險的策略

（一）建立完善的醫院醫保財務核算管理體系

目前，我國現行的醫療保險制度中，對于不同的患者類型提出了不同的要求和規定。例如：定額醫療、門診醫保限額管理、單病種核算等管理。對定點醫院醫保資金采取多種結算方式，如按病種付費、按項目付費，按結算控制指標以及總額預付等。創新醫保談判機制，探索醫院協商模式。這些都是對醫院醫保財務管理工作的挑戰。隨著我國醫保制度改革的深入與不斷推廣，定點醫院、醫保單位、患者之間的關系將日益密切。因此，加強定點醫保醫院的會計核算對于醫院醫保財務管理水平的提升有著重要的意義，同時，完善的醫保會計核算體系還是保障資產的安全與完整、對資金流動的合理性進行監督的重要方式，更是約束會計人員的重要手段。其實，在醫院與醫?；颊咧g的醫療活動背后所蘊含的、隱藏的是醫療保險部門與醫院之間的資金上的流動，這種資金上的流動直接關系著社會醫療保險制度的正常運行，關系著醫院為醫保患者提供醫療服務的積極性、主動性。正是由于現行的新醫院會計制度中并沒有對醫院醫療保險財務管理作出明確的、統一的規定，各醫保定點醫院只能根據自己的實際情況來確定醫療保險的會計核算方式。而定點醫院的會計人員的業務水平、理論素養、實踐水平、職業道德素養各不相同、參差不齊，導致醫療保險會計核算方式不統一、賬目不清晰。因此，醫院醫保財務管理工作必須加強會計核算、分析成本核算的層級關系、細化醫院的財務核算管理流程，根據實際情況設立二級明細賬，有效規避醫院醫保財務風險的發生。

（二）樹立現代化理念創新財務管理方式

為了確保定點醫院的醫保財務管理工作能夠有序進行、規避財務風險的發生，醫院應加強對醫保財務管理工作的重視，從醫院的領導開始，先組織醫院的中層以上領導對相關規章制度與法律法規的學習，再結合本醫院的實際情況，實現醫院戰略長遠發展目標與醫院醫保財務管理目標的統一。同時，醫院領導和全院醫護人員要轉變觀念，樹立全新的財務風險防范意識，利用現代的科學觀念、技術、財務管理方式，杜絕各種資金的浪費，有效而合理的使用資金，避免醫保財務風險的發生。

（三）加強對醫院醫保財務管理信息的監控