醫(yī)保服務(wù)管理制度范文

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篇1

關(guān)鍵詞：門診慢性病管理；醫(yī)保體系建設(shè)；探析

中圖分類號：F840.684 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1001-828X（2012）05-0-01

近幾年，隨著淄博市醫(yī)保政策的不斷完善，市級統(tǒng)籌、門診統(tǒng)籌以及付費方式等改革措施的全面推進(jìn)，醫(yī)療保險待遇不斷提高，醫(yī)療保險對保障參保人的基本醫(yī)療需求發(fā)揮了越來越重要的作用。同時，通過不斷完善慢性病服務(wù)管理模式，實現(xiàn)科學(xué)化管理，防范基金支出風(fēng)險。

一、加強(qiáng)慢性病管理的重要性和必要性

目前門診慢性病中，城鎮(zhèn)職工35種、城鎮(zhèn)居民9種納入醫(yī)療保險。從歷年來的門診就醫(yī)情況看，慢性病人不斷增加，門診慢性病人數(shù)年增長率平均30％。

1.總?cè)藬?shù)在絕對增長，醫(yī)保基金管理壓力加大。雖然目前特殊疾病門診慢性病人數(shù)不足參保總?cè)藬?shù)的3％，但特殊疾病門診慢性病的特點是病情重、病程長、易復(fù)發(fā)、治愈率較低、需長期門診治療。據(jù)統(tǒng)計，每年特殊疾病門診慢性病的新增人數(shù)總比治愈和死亡人數(shù)要多，因此總?cè)藬?shù)在絕對增長。主要原因一是隨著經(jīng)濟(jì)社會的不斷發(fā)展，慢性疾病發(fā)病率逐年增加；其次是現(xiàn)代醫(yī)療水平的不斷提高及人民群眾保健意識的不斷加強(qiáng)，導(dǎo)致特殊疾病門診慢性病人數(shù)每年快速的增長。隨著人口老齡化的到來、慢性病日趨年輕化的實際情況，今后特殊疾病門診慢性病人數(shù)還將會急劇增加，給醫(yī)保基金的管理造成了壓力。

2.醫(yī)療服務(wù)需求增加，醫(yī)療費用增長。糖尿病、高血壓等老年病和惡性腫瘤、心臟支架、腎移植抗排異治療的患病率不斷增加，隨著醫(yī)藥科技的進(jìn)步，治療難度降低，相應(yīng)地增加了這類疾病的治療需求，一些具有更好治療效果或更好治療功能的藥物和檢查、治療手段，又會形成新的醫(yī)療服務(wù)需求指向，增加和擴(kuò)大檢查治療的內(nèi)容和范圍，導(dǎo)致醫(yī)療服務(wù)需求增加，最終導(dǎo)致醫(yī)療費用的增長。

3.經(jīng)辦機(jī)構(gòu)承擔(dān)醫(yī)療費用手工審核支付業(yè)務(wù)量大。隨著近幾年門診慢性病人數(shù)逐步增多，業(yè)務(wù)經(jīng)辦壓力越來越大，同時門診慢性病參保人就診墊支現(xiàn)金后，再到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷，程序繁瑣，支付周期長，參保人經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重，急需在管理服務(wù)方面制定一系列措施加以解決。

二、主要思路及目的

一是創(chuàng)造條件，盡快實現(xiàn)門診慢性病聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，以方便參保人就醫(yī)報銷；二是在聯(lián)網(wǎng)的基礎(chǔ)上，實現(xiàn)慢性病與門診統(tǒng)籌的接軌，醫(yī)療費用即時結(jié)算，改變以往慢性病參保人就診墊支現(xiàn)金后報銷的壓力；三是實行門診慢性病簽約服務(wù)管理，切實搞好門診慢性病簽約服務(wù)工作，明確協(xié)議服務(wù)單位和慢性病參保人雙方的責(zé)任，細(xì)化協(xié)議服務(wù)單位的醫(yī)療服務(wù)措施，規(guī)范就醫(yī)診療行為，全面提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

三、具體管理措施及對策

1.嚴(yán)格特殊疾病門診慢性病的審批和報銷程序，加強(qiáng)基金稽核推行特殊疾病門診慢性病的“準(zhǔn)入制”和“退出制”。首先是特殊疾病門診慢性病“準(zhǔn)人制”，對參保職工遞交的相關(guān)資料，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要組織定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)3名以上德才兼?zhèn)涞膶＜覈?yán)格按照診斷標(biāo)準(zhǔn)認(rèn)真審核，將符合規(guī)定的患者納人特殊疾病門診慢性病范圍，為他們確定合理的治療方案。特殊疾病門診慢性病患者到省級以上協(xié)議醫(yī)療機(jī)構(gòu)，檢查化驗治療發(fā)生的門診票據(jù)，要加強(qiáng)稽核，必須要有醫(yī)療機(jī)構(gòu)的專用處方和正規(guī)發(fā)票，查看用藥檢查是否與治療方案相符。必要時派稽核人員到實地調(diào)查，嚴(yán)防弄虛作假的行為。其次是特殊疾病門診慢性病“退出制”， 臟器官移植、尿毒癥患者其待遇實行終身制；其他病種有效期限為2年，特殊疾病門診慢性病患者兩年復(fù)查一次，符合條件的仍按特殊疾病治療，不符合條件的退出，不參加復(fù)查者視為放棄。

2.簽訂醫(yī)療保險慢性病醫(yī)療服務(wù)協(xié)議。慢性病參保人持慢性病有效證明到所屬醫(yī)療保險機(jī)構(gòu)指定協(xié)議單位進(jìn)行選擇，辦理簽約信息登記。充分尊重慢性病參保人就醫(yī)選擇，參保職工可從門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診、零售藥店、醫(yī)院各選一家，作為本人就診的簽約協(xié)議服務(wù)單位，參保居民可從門診慢性病協(xié)議服務(wù)單位中的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)、門診、醫(yī)院各選一家。簽約信息登記完畢后，慢性病參保人與醫(yī)療保險處確認(rèn)的協(xié)議單位簽訂醫(yī)療服務(wù)協(xié)議，協(xié)議單位為慢性病參保人建立醫(yī)療保險慢性病大病歷檔案，完整記錄病情變化及診治經(jīng)過，輔助檢查資料、診療處方載入個人檔案。

3.改進(jìn)結(jié)算方式，為慢性病參保人提供快捷服務(wù)。協(xié)議服務(wù)單位為門診慢性病人建立個人檔案，對門診慢性病簽約人員實施即時聯(lián)網(wǎng)結(jié)算，實現(xiàn)聯(lián)網(wǎng)監(jiān)控和醫(yī)療費用的審核、結(jié)算，同時嚴(yán)格規(guī)范慢性病病種藥品適用范圍及用藥劑量，不得濫用輔助藥品，數(shù)據(jù)通過網(wǎng)絡(luò)按規(guī)定上傳醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，進(jìn)一步完善慢性病服務(wù)管理模式，防范基金的支出風(fēng)險。

4.實行限額管理，有效合理利用醫(yī)療基金。對在門診和零售藥店發(fā)生的醫(yī)藥費用年度累加計算，并設(shè)定限額，年內(nèi)超出限額部分，醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予補(bǔ)助。慢性病參保人如果在門診、藥店，社區(qū)服務(wù)機(jī)構(gòu)以及一級醫(yī)院內(nèi)的醫(yī)療費用超過了限額標(biāo)準(zhǔn)，可到簽約的二級以上醫(yī)院繼續(xù)診治。同時，制定特殊病種最高支付限額管理辦法，以加強(qiáng)對個人醫(yī)療行為的約束，遏制特殊病種醫(yī)療費用增長過快的趨勢。

篇2

關(guān)鍵詞：自身建設(shè)；提質(zhì)增效；搞好服務(wù)；

中圖分類號：F84 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A 文章編號：1674-3520（2014）-04-00271-01

我國醫(yī)療保險制度改革正在穩(wěn)步推進(jìn)，各種醫(yī)療保險政策正在融合，覆蓋的范圍正在不斷擴(kuò)大，這對我們醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)和任務(wù)提出了新的要求，如何做好醫(yī)保經(jīng)辦工作？這一課題需要我們不斷地研究和探索。

一、從主管部門到各級經(jīng)辦單位都應(yīng)重視、采取具體措施是做好醫(yī)保工作的關(guān)鍵。

（一）高度認(rèn)識，具體要求。做好參保人的醫(yī)保工作，醫(yī)療經(jīng)辦機(jī)構(gòu)領(lǐng)導(dǎo)不僅需要在人員、設(shè)備及經(jīng)費上給予足夠的重視，而且需要明確“醫(yī)保工作無小事”，要做到思想統(tǒng)一，要求明確，認(rèn)識到位，信心堅定。分管領(lǐng)導(dǎo)要親自抓，各級管理單位要逐級落實，認(rèn)真做好分管科室的各項工作安排，積極統(tǒng)籌各科室間的職責(zé)往來。要確保做到組織領(lǐng)導(dǎo)到位，責(zé)任落實到位，監(jiān)督管理到位，確實做到工作有人抓，業(yè)務(wù)有人干，各負(fù)其責(zé)，各盡其職，為醫(yī)保工作的順利開展提供可靠保障。

（二）研究政策，制定措施。做好醫(yī)保工作關(guān)鍵在于制定科學(xué)合理的政策機(jī)制，關(guān)鍵在于實施高效的適用措施。這就需要分管領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)醫(yī)保政策，建立新的管理機(jī)制，認(rèn)真研究醫(yī)保政策調(diào)整內(nèi)容，精心組織實施，認(rèn)真規(guī)劃工作布局，大膽探索和創(chuàng)新運行機(jī)制，采取新的管理措施，落實醫(yī)保政策的分析和傳達(dá)，監(jiān)督檢查各科室的醫(yī)保工作情況，保證新制度的平穩(wěn)過渡。同時要總結(jié)本地實際，借鑒和參照周邊同行的做法，按照讓參保人得到實惠的原則，制定出臺具體操作性和可行性的參保實施方案，形成惠及服務(wù)轄區(qū)參保人的醫(yī)保體系。

二、制定健全制度，監(jiān)管規(guī)范是做好醫(yī)保工作的保障。

（一）健全基金管理制度。抓住收、管、支3個環(huán)節(jié)，嚴(yán)格執(zhí)行并進(jìn)一步完善醫(yī)保基金管理制度。在收入環(huán)節(jié)，要做到參保人員應(yīng)繳費用和政府補(bǔ)貼要應(yīng)收盡收，充分利用現(xiàn)有的金融服務(wù)網(wǎng)絡(luò)，經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和基層聯(lián)絡(luò)人員盡可能不過手現(xiàn)金；在管理環(huán)節(jié)，醫(yī)保基金無論從哪個渠道征繳和劃撥，都要納入社會保障基金統(tǒng)一賬戶管理，并單獨列支，重點監(jiān)控，問題稽查相結(jié)合的機(jī)制，減少不合理支出；同時做好說明解釋工作，以得到居民和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的理解和支持。

（二）規(guī)范各個環(huán)節(jié)的管理。在“兩定”管理中，實行制度管理、協(xié)議管理、跟蹤管理。對符合標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)院和藥店通過簽訂協(xié)議進(jìn)行定點管理，規(guī)定醫(yī)院應(yīng)該達(dá)到的服務(wù)質(zhì)量和應(yīng)滿足的條件。醫(yī)審、醫(yī)管科人員應(yīng)采取定期查房、查院，包片包院方式，實行全程跟蹤服務(wù)管理，市內(nèi)查房一周不少于二次，市外一周不少于一次，加大了就醫(yī)前臺的事前監(jiān)督，通過查房查院，防止了資金的流失，堵塞醫(yī)保基金支出漏洞。

（三）強(qiáng)化信息數(shù)據(jù)管理。繼續(xù)加強(qiáng)醫(yī)保數(shù)據(jù)管理，深入研究和開發(fā)醫(yī)療保險計算機(jī)管理軟件程序，做好醫(yī)保卡密碼設(shè)置的研究工作；進(jìn)行加強(qiáng)信息統(tǒng)計工作，參照職工醫(yī)保制度設(shè)置，進(jìn)一步補(bǔ)充居民特有的分類指標(biāo)，并要進(jìn)行單獨分析。通過分析，尋找規(guī)律，發(fā)現(xiàn)問題，完善政策和相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)。同時信息科統(tǒng)計的信息及時分析的結(jié)論，應(yīng)與財政部門、衛(wèi)生部門及醫(yī)療機(jī)構(gòu)、民政部門共享。

（四）優(yōu)化醫(yī)保申請管理流程。要制定簡便易行的居民經(jīng)辦服務(wù)辦法，方便居民登記、參保、繳費、報銷統(tǒng)一協(xié)調(diào)的工作程序，建立完善各項工作流程、標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范。另外在報銷環(huán)節(jié)，最好制定一個簡易好懂的公式，讓居民自己就能算出個人自付多少和醫(yī)保統(tǒng)籌支付多少了。

（五）強(qiáng)化基金安全做到專款專用。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)信息合作，建立就醫(yī)費用網(wǎng)上結(jié)算，醫(yī)保基金網(wǎng)上支付的通道，并為每個參保人辦理專用的醫(yī)保卡，方便參保人在醫(yī)療機(jī)構(gòu)刷卡看病，既減少現(xiàn)金流量，提高報銷效率，又便于醫(yī)保基金的管理；另醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)還要與銀行加強(qiáng)協(xié)作溝通，為安全起見，為每一位參保人辦理醫(yī)保專用存折（或銀行卡），報銷的費用直接計入醫(yī)保存折，方便參保人支取的同時，也加強(qiáng)了對資金的管理。

三、強(qiáng)化業(yè)務(wù)，注重效率是做好醫(yī)保工作的前提。

篇3

醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的管理是完善我國醫(yī)療保險制度的重要措施，加強(qiáng)對于醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理，通過對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理的內(nèi)容、方式和難點的分析，結(jié)合我國各地對醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理的方式和探索實踐，文章將提出幾點對于建立科學(xué)評價體系、完善醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的管理制度等問題的建議。

【關(guān)鍵詞】

醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)；管理；制度

0 引言

作為醫(yī)療保險政策執(zhí)行和費用控制的中心，通過加強(qiáng)對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的管理，使醫(yī)生能夠切實地做到因病而治、合理用藥、合理檢查。我國當(dāng)前對于醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的管理依舊存在著一些值得重視和解決的問題，而對于醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的管理水平將直接影響到醫(yī)療保險基金能否等到合理的使用，以及參保人的切身利益等。文章將就對加強(qiáng)醫(yī)保定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理作出闡述并提出幾點建議。

1 醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理的內(nèi)容

醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理的目的，就是為了能讓參保人員能享受價格低廉、質(zhì)量優(yōu)秀的基本醫(yī)療服務(wù)。醫(yī)保工作者在對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的時候，就應(yīng)當(dāng)了解醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的管理內(nèi)容：第一，負(fù)責(zé)審批和確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資格，從而進(jìn)行合理的確定、并引進(jìn)適當(dāng)?shù)母偁帣C(jī)制到醫(yī)療服務(wù)市場之中。第二，按照醫(yī)療保險所規(guī)定的藥品目錄、診療項目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施范圍以及費用結(jié)算辦法等，監(jiān)督檢查定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)療行為中，特別是在醫(yī)療費用中，是否嚴(yán)格地執(zhí)行了醫(yī)保的政策規(guī)定[1]。

加強(qiáng)對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的管理，其根本內(nèi)容就是對醫(yī)療定點機(jī)構(gòu)是否按照與醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂的協(xié)議中的內(nèi)容和事項開展了相關(guān)服務(wù)。在本質(zhì)上，雖然醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)是事業(yè)單位，并沒有任何的行政執(zhí)法權(quán)力，但是其卻可以根據(jù)協(xié)議中所規(guī)定的權(quán)利與義務(wù)對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的行為進(jìn)行管理和規(guī)范。

2 對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理的方式

醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的方式主要有以下幾種。

（1）依據(jù)醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)和診療項目的服務(wù)資格，對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行資格上的審批和確定

（2）依據(jù)與醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)所簽訂的協(xié)議中規(guī)定的權(quán)利與義務(wù)，以行政契約話的手段對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理。

（3）定時定期地對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行監(jiān)督和檢查。

（4）從費用支付的結(jié)算審核、總額預(yù)算管理等方面，對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)實行費用管理。

（5）通過參保人員的協(xié)同管理，實現(xiàn)對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的管理。

（6）通過對結(jié)算管理信息的完善和細(xì)化等措施，從而為醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的管理提供相關(guān)的技術(shù)支持。

3 我國醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理中所存在的問題

3.1 對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的審批和準(zhǔn)入的問題

在對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的審批和準(zhǔn)入的管理中，存在著一個非常關(guān)鍵的問題，那就是如何科學(xué)地設(shè)置準(zhǔn)入條件。盡管我國各地的醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)已經(jīng)根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定和醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的診療項目，已經(jīng)制定好了一套相對標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范的準(zhǔn)入條件和評審程序。但是在實施的過程之中，由于對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)及其服務(wù)管理之中存在著一定的復(fù)雜性，著其中包括了衛(wèi)生資源配置、社會因素等，從而導(dǎo)致審批和準(zhǔn)入的標(biāo)準(zhǔn)難以科學(xué)細(xì)化和落實。

3.2 對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的科學(xué)管理難以落實

在對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的過程中，依據(jù)與醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)所簽訂的合同協(xié)議對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理，是醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理的主要手段。但是由于對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的評價，牽涉面廣、影響因素錯綜復(fù)雜，設(shè)計業(yè)務(wù)指標(biāo)、服務(wù)管理指標(biāo)、費用控制指標(biāo)、社會評價指標(biāo)等因素，建立一套完整的評價指標(biāo)系統(tǒng)難度較大，從而導(dǎo)致在對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行管理的過程中缺乏良好的落腳點[2]。

同時，在實行管理的過程中，盡管雙方的權(quán)利以及義務(wù)已在合同協(xié)議中得到了明確，對于不按照規(guī)范要求來提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，也有相應(yīng)的懲罰措施來保障醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)之間公平合理的競爭。但是在實際的操作過程之中，卻往往會因為參保人員的利益問題和社會影響等問題，面臨兩難的處境。

3.3 對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為的處罰標(biāo)準(zhǔn)的問題

在實施對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理的過程中，通常會采用以下幾種措施：以日常檢查、專項檢查以及常規(guī)檢查的方式，以達(dá)到監(jiān)督管理全面化以及制度化的目的；通過群眾的舉報以及相應(yīng)的獎勵制度，從而使監(jiān)督管理變得更為廣泛；對醫(yī)保信息資源進(jìn)行有效的利用，使科學(xué)化的管理觀念能夠滲入到監(jiān)督管理之中。

但是在現(xiàn)實之中，在對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)實施檢查以及處罰等行政監(jiān)督管理的過程中，經(jīng)常存在著處罰手段單一、力度不夠等問題。尤其是在進(jìn)行監(jiān)督檢查時，常常會因為醫(yī)療行為本身所具有的復(fù)雜性和特殊性，從而導(dǎo)致檢查的方式和內(nèi)容不夠細(xì)化，因此很難做到事先防治。

4 進(jìn)行醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)管理的有效措施

由于醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)在醫(yī)療保障中的地位非常重要，因此可以通過以下幾種方法來實現(xiàn)對其的監(jiān)督管理。

（1）在對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行審批準(zhǔn)入的過程中，要針對該醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的備藥率、服務(wù)能力、設(shè)備條件以及規(guī)模等問題，嚴(yán)格按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行審查，并將符合規(guī)范條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)納入醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的范圍之內(nèi)。同時，還應(yīng)當(dāng)與醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)簽訂相關(guān)的協(xié)議，從而對服務(wù)的內(nèi)容、質(zhì)量以及要求進(jìn)行細(xì)化和規(guī)范，對雙方的義務(wù)以及權(quán)力進(jìn)行明確，對不按照合同協(xié)議進(jìn)行醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，要采取相應(yīng)的處罰措施，甚至取消其定點醫(yī)保機(jī)構(gòu)的資格[3]。

（2）通過引入適當(dāng)?shù)母偁帣C(jī)制，達(dá)到構(gòu)建新醫(yī)療服務(wù)體系的目標(biāo)。將定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每年都要進(jìn)行一次調(diào)整，采用優(yōu)勝劣汰的方法，從而建立起具有強(qiáng)大競爭力的準(zhǔn)入機(jī)制和退出機(jī)制，同時還應(yīng)當(dāng)對競爭的公平性和合理性進(jìn)行管理。

（3）醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)可以通過與醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)進(jìn)行良好的合作溝通，從而建立互信互助的關(guān)系。在進(jìn)行溝通的時候，應(yīng)當(dāng)注意雙方在工作上都應(yīng)當(dāng)盡力地配合，例如，在發(fā)現(xiàn)傾向性的問題時，應(yīng)當(dāng)及時通報給醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，從而進(jìn)行妥善的解決。同時，對于工作上的難題，雙方應(yīng)當(dāng)共同商量對策，通過開會的方法，以解決問題。

5 結(jié)語

文章通過對對醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的管理內(nèi)容，管理方式、管理難點以及目前所面臨的現(xiàn)狀等進(jìn)行了闡述和分析。作為我國醫(yī)保建設(shè)中至關(guān)重要的一個環(huán)節(jié)，如何將強(qiáng)對于醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的管理，已經(jīng)成為了一個關(guān)乎國計民生的重要問題，希望相關(guān)的管理者能積極地通過學(xué)習(xí)和實踐，完善對于醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)的管理。

【參考文獻(xiàn)】

[1]韓風(fēng).城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險運行體系評估標(biāo)準(zhǔn)及方法研究[J].中國醫(yī)療保險.2008（6）

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七年來，的醫(yī)療保險從無到有、從單一險種到多層次保障，覆蓋范圍不斷擴(kuò)大，保障功能不斷增強(qiáng)。從城鎮(zhèn)職工到城鎮(zhèn)居民，從行政機(jī)關(guān)到私營企業(yè)，從普通居民到低保、重殘等特殊群體，從城鎮(zhèn)從業(yè)人員到學(xué)生、兒童、老人等非從業(yè)人員，打破了不同所有制、不同就業(yè)形式、不同身份之間的界限，初步建成了覆蓋城鎮(zhèn)職工與城鎮(zhèn)居民、靈活就業(yè)人員的基本醫(yī)療保障體系。

二、醫(yī)療保險成效顯現(xiàn)

1、城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險

2005年，參保單位253個，參保人數(shù)1.27萬人；到2011年，醫(yī)療保險參保單位358個，參保人數(shù)3.5萬人，其中國有困難企業(yè)參加醫(yī)療保險1.5萬人，工業(yè)園區(qū)參加醫(yī)療保險0.96萬人；2012年，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險基金征繳收入4165萬元，比上年度增加2028萬元。

2、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險

自2007年6月城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險啟動，2011年參保人數(shù)達(dá)到4.25萬人；2012年，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金征繳收入974萬元，比上年度增加671萬元。

3、工傷保險

2006年參保單位49個，參保人數(shù)0.6萬人。到2011年，參保單位172個，參保人數(shù)1.53萬人，其中農(nóng)民工參加工傷保險0.5萬人，工業(yè)園區(qū)參加工傷保險0.96萬人；2012年，工傷保險基金征繳收入178萬元，比上年度增加66萬元。

4、生育保險

2006年，參保單位40個，參保人數(shù)0.2萬人。到2011年，生育保險參保人數(shù)0.52萬人；2012年，生育保險基金征繳收入23萬元，比上年度增加7萬元。

四項保險醫(yī)療消費補(bǔ)償?shù)玫郊皶r足額撥付，運行情況呈現(xiàn)良好趨勢，保障了廣大參保人員的醫(yī)療待遇，醫(yī)療保險基金整體運行步入了良性循環(huán)，基本實現(xiàn)了醫(yī)療保險基金收支平衡、略有結(jié)余的管理目標(biāo)。從2006年至2012年連續(xù)五年醫(yī)療、工傷、生育保險工作年度評比獲省、市業(yè)務(wù)主管部門表彰。

三、醫(yī)療保障責(zé)任逐步清晰

隨著醫(yī)療保障改革的深入和社會經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)的變化，一些矛盾和歷史遺留問題逐漸凸顯，也讓我們更加清晰地明確了醫(yī)療保險的責(zé)任和職責(zé)所在；怎樣更好地為參保對象服務(wù)，保障和提高參保對象的醫(yī)療待遇水平；醫(yī)保局著力于創(chuàng)新制度、服務(wù)民生，一直致力于提高參保城鎮(zhèn)職工和居民的醫(yī)療保險待遇，解決歷史遺留問題：擴(kuò)大個人賬戶使用范圍、調(diào)高退休人員個人賬戶待遇；數(shù)次提高城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險及團(tuán)體補(bǔ)充醫(yī)療保險最高支付限額；建立城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險二次補(bǔ)償制度；完善異地安置人員服務(wù)管理；提高建老人員待遇；解決國有關(guān)閉破產(chǎn)改制企業(yè)退休人員和三類人員醫(yī)療保障問題；解決離休干部和二等乙級以上革命傷殘軍人醫(yī)療保險問題、國有困難農(nóng)林水企事業(yè)單位、困難農(nóng)墾企業(yè)和城鎮(zhèn)困難大集體企業(yè)職工醫(yī)保問題。

四、醫(yī)療保險管理服務(wù)體系健全

隨著基本醫(yī)療保險制度改革的推進(jìn)，我們不斷在尋求自身的發(fā)展，不斷在創(chuàng)新、完善和超越自己。一是加強(qiáng)了醫(yī)療保險經(jīng)辦平臺建設(shè)，在“兩定”機(jī)構(gòu)設(shè)立了醫(yī)保經(jīng)辦窗口或?qū)９瘢O(shè)立了鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所和街道社區(qū)居委會醫(yī)保經(jīng)辦平臺。社區(qū)居民可在社區(qū)、鄉(xiāng)鎮(zhèn)居民可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)勞動保障事務(wù)所辦理城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險業(yè)務(wù)，同時，我局在縣政中心設(shè)立醫(yī)療保險“一站式”服務(wù)窗口，長年為參保對象提供參保、繳費、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診結(jié)算服務(wù)，大大方便了群眾。二是把建設(shè)高效便捷的信息網(wǎng)作為一項重要工作來抓，系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)成功覆蓋27家定點醫(yī)院和26家定點藥店；實施了全市醫(yī)保IC卡“一卡通”服務(wù)，無論住院還是買藥只需用卡輕輕一刷，即可完成費用結(jié)算，方便快捷；開通了醫(yī)療保險網(wǎng)站，將醫(yī)療保險的政策法規(guī)、內(nèi)部制度、動態(tài)新聞、基金管理等綜合信息全部上網(wǎng)公布，方便廣大群眾查詢和瀏覽。目前，醫(yī)療保險信息網(wǎng)絡(luò)已經(jīng)實現(xiàn)了費用結(jié)算網(wǎng)絡(luò)化、基金管理規(guī)范化、政策咨詢自動化。三是進(jìn)一步完善定點機(jī)構(gòu)考核指標(biāo)體系和準(zhǔn)入制度，充分發(fā)揮我縣醫(yī)療保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的作用，加強(qiáng)對“兩個定點”的管理和基金的監(jiān)控，做好定點協(xié)議服務(wù)管理，督促定點機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行“三個目錄”，為參保患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)；同時，充分發(fā)揮社會監(jiān)督員的作用，以監(jiān)督定點機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為，降低不合理費用的支出，維護(hù)參保人員的切身利益，不斷理順醫(yī)、保、患三者的關(guān)系。

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一、完善城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度

（一）繼續(xù)穩(wěn)步擴(kuò)大基本醫(yī)療保險覆蓋面。在去年底全市參保人數(shù)占應(yīng)參保人數(shù)的80%的基礎(chǔ)上，加大推進(jìn)力度，力求在中央省屬單位、困難企業(yè)、個體私營經(jīng)濟(jì)組織、靈活就業(yè)人員參保上有新突破，到年底全市參保人數(shù)要達(dá)到28萬人，占應(yīng)參保人數(shù)的88%，力爭突破30萬人。

（二）完善醫(yī)療服務(wù)管理措施，擴(kuò)大醫(yī)療服務(wù)范圍。規(guī)范“兩定”管理，量化考核指標(biāo)，并實行末位淘汰制。加大對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的稽查力度，對違法違規(guī)行為堅決予以打擊。采取合同化管理，細(xì)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理協(xié)議，增強(qiáng)協(xié)議雙方的約束機(jī)制，共同保護(hù)參保人員的權(quán)益和基本醫(yī)療需求。

（三）加強(qiáng)醫(yī)療保險基金的管理。完善結(jié)算辦法，在分段計算累加支付的基礎(chǔ)上實行單病種結(jié)算辦法，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)一些診療項目的收費，醫(yī)療保險基金設(shè)定總量控制指標(biāo)。探索實行復(fù)合式結(jié)算的科學(xué)結(jié)算辦法。完善與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議工作，與不同性質(zhì)特點的醫(yī)療機(jī)構(gòu)簽定符合實際的協(xié)議，對“三率”（基本醫(yī)療保險藥品目錄內(nèi)藥品的使用率、藥品的備藥率、自費藥品費用占參保人員用藥總費用的比率）及新增診療項目使用提出嚴(yán)格要求，確保基金的安全使用。

（四）進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策體系，建立多層次的醫(yī)保制度。在原有政策的基礎(chǔ)上，出臺《關(guān)于企事業(yè)單位不參保處罰的規(guī)定》、《關(guān)于未成年人參保辦法》、《關(guān)于建立參保職工健康檔案制度的規(guī)定》、《醫(yī)療救助辦法》、《關(guān)于調(diào)整參保人員個人負(fù)擔(dān)比例的意見》等政策措施，保證參保面的擴(kuò)大和醫(yī)保制度的進(jìn)一步完善。

（五）根據(jù)縣區(qū)不同情況，分類指導(dǎo)。對財政出現(xiàn)赤字的縣區(qū)，積極研究新的辦法，努力解決欠費問題，保證醫(yī)保制度正常運轉(zhuǎn)。對條件好的縣區(qū)，要盡快落實公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助政策，確保資金及時到位。

（六）建立醫(yī)保協(xié)會。由其承擔(dān)醫(yī)保中介、咨詢服務(wù)、技術(shù)管理培訓(xùn)和自律的責(zé)任，使其成為聯(lián)結(jié)政府與醫(yī)保企業(yè)、定點醫(yī)院、定點藥店之間的橋梁和紐帶。

二、加快推進(jìn)醫(yī)療衛(wèi)生體制改革

（七）推進(jìn)各級衛(wèi)生行政部門職能轉(zhuǎn)變。使衛(wèi)生行政部門的主要精力集中到對衛(wèi)生行業(yè)的服務(wù)、引導(dǎo)、規(guī)劃、監(jiān)督、規(guī)范等宏觀調(diào)控上來，逐步實現(xiàn)由“辦衛(wèi)生”向“管衛(wèi)生”的根本性轉(zhuǎn)變。按照“衛(wèi)生監(jiān)督”與“疾病預(yù)防控制”機(jī)構(gòu)和職能分設(shè)的原則，將市衛(wèi)生防疫站、市職業(yè)病防治所進(jìn)行整合分立，組建市衛(wèi)生監(jiān)督所、市疾病預(yù)防控制中心。市區(qū)衛(wèi)生監(jiān)督機(jī)構(gòu)行使綜合衛(wèi)生執(zhí)法權(quán)，加大衛(wèi)生行政監(jiān)督，規(guī)范醫(yī)療衛(wèi)生市場秩序，為各類醫(yī)療機(jī)構(gòu)平等、有序地參與市場競爭創(chuàng)造良好的環(huán)境。

（八）加快制定并實施區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃。盡快出臺《秦皇島市區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃》，重新整合衛(wèi)生資源。逐步打破醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的行政隸屬關(guān)系和所有制界限，實行衛(wèi)生工作和衛(wèi)生資源的全行業(yè)管理。鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間通過聯(lián)合、兼并等方式，組建醫(yī)療集團(tuán)。新增衛(wèi)生資源要向農(nóng)村和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)轉(zhuǎn)移，向衛(wèi)生人員培養(yǎng)、醫(yī)療條件改善以及新技術(shù)、新設(shè)備引進(jìn)等領(lǐng)域拓展，逐步實現(xiàn)衛(wèi)生發(fā)展方式由規(guī)模數(shù)量型向質(zhì)量效益型的轉(zhuǎn)變。

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醫(yī)保基金是醫(yī)療保險事業(yè)的核心。醫(yī)保基金就像由涓涓細(xì)流匯聚的一座水庫，任何“跑、冒、滴、漏”，都有可能造成醫(yī)保基金這座水庫的潰堤。加強(qiáng)醫(yī)保管理，維護(hù)基金安全，關(guān)系到醫(yī)療保險基金的安全和改革的成敗。20__年是我們確定的醫(yī)療保險管理年，自年初開始我們以規(guī)范醫(yī)療保險行為，強(qiáng)化醫(yī)保基金管理為重點，真正為醫(yī)療保險基金搭建嚴(yán)密科學(xué)的“安全網(wǎng)”。

一、強(qiáng)化監(jiān)督管理，規(guī)范醫(yī)療保險服務(wù)行為。

1、加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)議管理。

一是我們完善和細(xì)化協(xié)議內(nèi)容，明確協(xié)議雙方的責(zé)任、權(quán)利和義務(wù)。特別明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費用控制指標(biāo)。科學(xué)的測評定額分擔(dān)力度，20__年各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)按協(xié)議分擔(dān)超定額費用87萬元。同時，加強(qiáng)“三大目錄”管理，特別對部分付費檢查費、部分付費醫(yī)療費、乙類藥品管理。其次結(jié)合工作實際中所存在的問題，采取宏觀調(diào)控的原則，在一定程度上減少搭車檢查、搭車治療、搭車開藥等違規(guī)情況的發(fā)生，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的費用控制意識。二是制定考核獎懲辦法，考核結(jié)果與醫(yī)療費用的兌現(xiàn)直接掛鉤，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)每月在結(jié)算醫(yī)療費用時，按費用總額預(yù)留10，在年終考核達(dá)到85分以上者，將扣留的10部分全部付清，每差1分扣一個百分點，直至扣完為止。同時，考核結(jié)果還與違規(guī)取消定點資格直接掛鉤，建立激勵和約束機(jī)制，準(zhǔn)入和退出機(jī)制。

2、加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督考核。

我們一是充分利用計算機(jī)管理系統(tǒng)，實行動態(tài)監(jiān)控。對門診、住院進(jìn)行動態(tài)的、全過程的監(jiān)控，對疑點費用和發(fā)生的高額費用，重點監(jiān)管，有針對性地進(jìn)行實地檢查核定情況，及時制止和糾正不規(guī)范的醫(yī)療服務(wù)行為。二是建立定點醫(yī)療費用信息公布制度，將全縣25家定點醫(yī)院每月的住院總費用、住院人次、總床日、人均費用、平均床日等信息在新聞媒體上公布于眾，擴(kuò)大參保職工知情權(quán)、選擇權(quán)，便于參保職工正確選擇醫(yī)院就診，另一方面也促使醫(yī)院規(guī)范行為，提高服務(wù)質(zhì)量。三是加強(qiáng)現(xiàn)癥病人管理。今年我們成立了醫(yī)保稽查大隊，醫(yī)保稽查人員采取定期與不定期檢查，抽查與重點檢查相結(jié)合。深入病房接受病人政策咨詢，解答有關(guān)住院就醫(yī)方面的政策。同時，檢查有無冒名住院，“掛床住院”問題，查閱在案病歷，是否做到藥與病、病與量、人與證、證與卡相符等。并將參保病人的意見、要求和檢查的情況向醫(yī)院反饋。發(fā)現(xiàn)問題及時解決。四是在醫(yī)保中心辦公樓和各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醒目處設(shè)立了醫(yī)療保險工作意見箱，以方便各類人員及時提出意見和建議。五是向社會公布了醫(yī)療保險監(jiān)督舉報電話，就申報繳費、就醫(yī)用藥、醫(yī)療服務(wù)、費用結(jié)算和基金管理等各個方面接受社會各界的監(jiān)督舉報，對投訴反映的問題立即進(jìn)行調(diào)查核實，從速處理。六是聘請醫(yī)保社會義務(wù)監(jiān)督員50名，發(fā)揮社會監(jiān)督作用。七是建立醫(yī)保違規(guī)舉報獎勵制度。對舉報違規(guī)者，一經(jīng)查實，醫(yī)保中心將給予一定數(shù)額的獎勵。八是認(rèn)真組織年度考核工作。采取平時檢查和年度考核相結(jié)合，平時違規(guī)行為的記錄與年度考核評分相結(jié)合。加強(qiáng)經(jīng)濟(jì)杠桿調(diào)控。督促定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保政策，認(rèn)真履行定點協(xié)議。

3、加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常管理。

我們加強(qiáng)與定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合作溝通，將發(fā)現(xiàn)的傾向問題及時告知定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)，以便妥善加以解決，爭取工作上相互支持與配合，建立良好的合作關(guān)系。定期召開定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)院長例會。交流配合醫(yī)療保險認(rèn)真履行定點協(xié)議的經(jīng)驗及做法，分析在實際工作中遇到的難點問題，共同商討對策。促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)健全內(nèi)部管理制度，強(qiáng)化管理，規(guī)范醫(yī)療行為，把對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的監(jiān)督管理融入到醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)管理中去。以提高醫(yī)療質(zhì)量、合理控制醫(yī)療成本、提高醫(yī)療技術(shù)、改善就醫(yī)環(huán)境，使醫(yī)療機(jī)構(gòu)為參保職工提供高效優(yōu)質(zhì)地服務(wù)，同時使醫(yī)保和醫(yī)療機(jī)構(gòu)達(dá)到“雙盈”的目的。

4、加強(qiáng)對參保人員的就醫(yī)管理。

一是加強(qiáng)醫(yī)保政策宣傳，明確參保人員的權(quán)利、責(zé)任和義務(wù)。明確參保繳費與遵守醫(yī)療保險各項政策規(guī)定應(yīng)履行的義務(wù)。二是確定保障意識和費用意識，基本醫(yī)療保險是“基本醫(yī)療”不是特需醫(yī)療。“基本醫(yī)療”是要做到因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥。只有做到了這一點才能保障醫(yī)療保險待遇的有效落實。三是加大對違規(guī)行為的查處力度。切實采取措施解決“一人參保，全家享用”的問題，對參保人員將醫(yī)保卡轉(zhuǎn)借他人使用，冒名住院，惡意騙取醫(yī)保基金，造成醫(yī)保基金流失的違規(guī)行為。經(jīng)調(diào)查核實后，明確違規(guī)責(zé)任，視情節(jié)輕重，堅決予以處理。通過從嚴(yán)查處手段，強(qiáng)化就醫(yī)管理，促使參保人員規(guī)范就醫(yī)行為。今年我們共查處冒名住院3人次，掛床住院18人次，挽回經(jīng)濟(jì)損失18萬元，對5家醫(yī)療機(jī)構(gòu)予以了嚴(yán)肅處理。

二、完善規(guī)章制度，為醫(yī)保基金構(gòu)筑安全防線。

醫(yī)療保險基金是參保職工的“救命錢”，基金的安全與完整，直接關(guān)系到社會的穩(wěn)定和醫(yī)療保險制度改革的成敗。今年我們進(jìn)一步完善和規(guī)范各項基金支付程序，首先是財政劃撥的基金，及時轉(zhuǎn)入基金支出專戶，實行專戶管理，專款專用，其次是對應(yīng)支付的各項基金，按照各個環(huán)節(jié)和傳遞程序，經(jīng)有關(guān)股室審核無誤，并經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)審批后，方可撥付。在撥付過程中，還實行印章、票據(jù)分離制度，做到相互監(jiān)督、相互制約。二是嚴(yán)格執(zhí)行社保基金管理的政策法規(guī)。我們在基金管理上嚴(yán)格按照《社保基金財務(wù)制度》等一系列政策法規(guī)開展工作，要求業(yè)務(wù)經(jīng)辦人員認(rèn)真學(xué)習(xí)和執(zhí)行政策法規(guī)規(guī)定，確保基金安全。三是嚴(yán)格執(zhí)行年度審計制度，今年我們主動邀請縣審計機(jī)關(guān)對醫(yī)保基金的各項支出

篇7

一、指導(dǎo)思想

以黨的*大精神為指導(dǎo)，按照《國務(wù)院關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導(dǎo)意見》(國發(fā)〔*〕10號)和《安徽省人民政府關(guān)于加快發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的實施意見》（皖政〔*〕57號）要求，大力發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，努力緩解群眾看病難、看病貴問題。

二、發(fā)展目標(biāo)

到2011年，全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總數(shù)達(dá)2000個，其中社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心300個左右，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站1700個左右，城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)覆蓋人口達(dá)100%；完成4500名全科醫(yī)師培訓(xùn)，4500名社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)，4000名社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師及管理人員崗位培訓(xùn)，20名全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)功能健全，公益性得到充分體現(xiàn)，社區(qū)居民能在社區(qū)免費享受基本公共衛(wèi)生服務(wù)，成本價享受基本醫(yī)療服務(wù)，基本實現(xiàn)小病在社區(qū)，大病進(jìn)醫(yī)院的目標(biāo)。

三、實施計劃

*-*年全省已經(jīng)完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)1571個，其中中心307個，站1264個；完成社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)819個；其中中心155個，站664個；完成1800名全科醫(yī)師、1800名社區(qū)護(hù)士、1600名社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師及管理人員的崗位培訓(xùn)，安排了10名全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。2009-2011年主要任務(wù)是：

（一）基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)。根據(jù)需要完成429個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站建設(shè)，平均每年完成143個服務(wù)站的建設(shè)任務(wù)。

（二）基礎(chǔ)設(shè)備建設(shè)。按照填平補(bǔ)齊的原則，3年完成1181個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)任務(wù)，其中中心145個、站1036個，平均每年完成48個中心、345個站基礎(chǔ)設(shè)備配置工作。

（三）人才隊伍建設(shè)。3年共完成2700個全科醫(yī)師和社區(qū)護(hù)士崗位培訓(xùn)，并完成2400名社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師及管理人員崗位培訓(xùn)和10名全科醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)。平均每年完成900名全科醫(yī)師、900名社區(qū)護(hù)士、800名社區(qū)公共衛(wèi)生醫(yī)師及管理人員的崗位培訓(xùn)。

（四）政府購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)。按城市人口人均不低于13元的標(biāo)準(zhǔn)籌集社區(qū)公共衛(wèi)生經(jīng)費，用于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)。

四、經(jīng)費籌集與管理

（一）經(jīng)費籌集

中央財政按社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口每年人均3元的標(biāo)準(zhǔn)予以補(bǔ)助，省財政按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口每年人均5元予以補(bǔ)助，市、縣（區(qū)）財政原則上按照社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人口每年人均不低于5元予以安排。

中央國債支持社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)資金，按國家有關(guān)部門要求辦理。

（二）經(jīng)費使用原則

中央財政安排的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項補(bǔ)助，按照財政部等三部委《關(guān)于城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)補(bǔ)助政策的意見》（財社〔*〕61號）文件執(zhí)行，主要用于補(bǔ)助社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，根據(jù)社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)績效考核結(jié)果撥付。

省級財政投入主要用于補(bǔ)助公共衛(wèi)生服務(wù)、社區(qū)衛(wèi)生人員培訓(xùn)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)補(bǔ)助，以及考核獎勵等。根據(jù)各市、縣（區(qū)）年度工作計劃，結(jié)合上年度工作考核結(jié)果確定補(bǔ)助數(shù)額。

市、縣（區(qū)）財政投入主要用于社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)規(guī)范化建設(shè)、購買社區(qū)公共衛(wèi)生服務(wù)，以及以獎代補(bǔ)等。

（三）經(jīng)費管理

各市、縣（區(qū)）根據(jù)全省社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展規(guī)劃和當(dāng)?shù)貙嶋H，編制2009-2011年分年度社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)建設(shè)、房屋維修、設(shè)備配置、人員培訓(xùn)實施計劃，并報省衛(wèi)生廳、省發(fā)展改革委、省財政廳審核批準(zhǔn)。每年年初，省財政廳會同省衛(wèi)生廳根據(jù)年度實施計劃和一定標(biāo)準(zhǔn)安排補(bǔ)助經(jīng)費，通過追加預(yù)算指標(biāo)下達(dá)到各市、縣（區(qū)）財政部門。中央補(bǔ)助資金按照中央實施方案執(zhí)行。

社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費實行專款專用，任何單位和個人不得截留、擠占和挪用。市、縣（區(qū)）財政部門要實行專項管理、專項核算。各社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)財務(wù)管理，嚴(yán)格財務(wù)手續(xù)，建立健全相應(yīng)的工作日志及可以證明其工作真實性的相關(guān)材料。要堅持厲行節(jié)約、杜絕浪費，充分發(fā)揮資金的社會效益和經(jīng)濟(jì)效益，努力實現(xiàn)規(guī)劃目標(biāo)。

五、保障措施

（一）政府負(fù)責(zé)，目標(biāo)管理。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是解決人民群眾看病難、看病貴問題的重要舉措，是密切黨和政府與人民群眾血肉聯(lián)系的橋梁和紐帶，各級政府應(yīng)予高度重視，要妥善解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作用房，并通過加大投入等多種措施確保社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的公益性。各級政府對城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作負(fù)總責(zé)，并要將此項工作納入政府工作考核內(nèi)容，實行年度考核，目標(biāo)管理。

（二）依據(jù)規(guī)劃，充分利用存量資源。按照省政府關(guān)于實施民生工程的要求，制訂或修訂市、縣（區(qū)）社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展規(guī)劃。堅持政府主導(dǎo)、社會參與、充分利用存量資源、多渠道發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的原則；新建機(jī)構(gòu)主要由城市街道衛(wèi)生院、一級醫(yī)院、小型的二級醫(yī)院、企事業(yè)單位的醫(yī)療機(jī)構(gòu)轉(zhuǎn)型和城市大型醫(yī)院延伸到社區(qū)舉辦，積極吸引社會資源參與。

（三）采取措施，解決社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房問題。市、縣（區(qū)）應(yīng)將政府舉辦的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房建設(shè)列入基本建設(shè)規(guī)劃，建設(shè)資金由市、縣（區(qū)）政府籌措解決。對社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)租賃的業(yè)務(wù)用房，政府通過購買、分期以租代購等多種形式，逐步實行政府無償提供；對暫時無法由政府提供的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)用房，其房屋租金政府要予以補(bǔ)償。

（四）緊密協(xié)作，完善醫(yī)保政策和措施。經(jīng)評審合格的城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)，均須定為城鎮(zhèn)職工和居民醫(yī)保定點機(jī)構(gòu)，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)提供符合規(guī)定的醫(yī)療服務(wù)要納入醫(yī)保支付范圍。參保人員在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)，個人負(fù)擔(dān)的比例、起付標(biāo)準(zhǔn)等，應(yīng)低于等級醫(yī)院。積極穩(wěn)妥地推進(jìn)社區(qū)首診制，引導(dǎo)參保城鎮(zhèn)職工和居民到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)就醫(yī)。

篇8

關(guān)鍵詞：醫(yī)保改革；財政對策；醫(yī)療保障

??　一、我國醫(yī)保改革的難點

（一）醫(yī)保的費用難以控制。據(jù)資料顯示：全國公費醫(yī)療支出的增長倍數(shù)遠(yuǎn)高于同期財政收入的增長；全國試點城市的費用沒有得到有效的控制。國務(wù)院相關(guān)文件出臺后，對醫(yī)保費用合理、有效的控制仍然是醫(yī)保工作者面臨的最大難題，使財政部門不堪重負(fù)。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量難提高。

（1）勞保、公費醫(yī)療的醫(yī)保水平存在不平衡現(xiàn)象，醫(yī)療的效果并不十分理想。一些行業(yè)和單位存在門診、住院和大病實報實銷和醫(yī)療補(bǔ)貼雙重報銷的局面，而部分財政困難的基層行政事業(yè)單位和企業(yè)，每月進(jìn)行定額包干，剩余部分由患者個人負(fù)擔(dān)。同時，效果也不理想，醫(yī)院為了創(chuàng)收，在知道患者是公費（或勞保）醫(yī)療的情況下，便故意增加患者的就醫(yī)時間和就醫(yī)次數(shù)；

（2）在全國醫(yī)改試點中，為了爭得更多的醫(yī)保基金，醫(yī)院的開藥和檢查現(xiàn)象普遍混亂，導(dǎo)致了醫(yī)保水平和質(zhì)量嚴(yán)重下降，也造成了醫(yī)保基金的過度使用及嚴(yán)重超支。由于醫(yī)保基金存在這種現(xiàn)象，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對醫(yī)院的醫(yī)保費用不能及時給付，這種拖欠現(xiàn)象使兩家機(jī)構(gòu)關(guān)系惡化，醫(yī)院的開藥、檢查亂象也日趨嚴(yán)重，使得醫(yī)保費繼續(xù)拖欠，形成惡性循環(huán)，迫使停保。單位和職工雖按規(guī)定繳納保費，但醫(yī)療保障沒有相應(yīng)享受到，醫(yī)療保險的水平和質(zhì)量都有所下降；

（3）按相關(guān)文件要求，建立全國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度工作早已啟動，應(yīng)已是完成狀態(tài)。而實際上此項工作的進(jìn)展速度非常緩慢，依然存在諸多困難。究其原因：一是新醫(yī)保政策執(zhí)行后，職工看病個人負(fù)擔(dān)過重，有許多困難職工不堪重負(fù)；二是對控制醫(yī)院亂開藥、亂檢查等違規(guī)行為的懲戒措施少，執(zhí)行力度不夠，在新醫(yī)保政策執(zhí)行后，對能否提高醫(yī)保質(zhì)量、遏制醫(yī)保費用的流失信心不足。

二、醫(yī)保改革難點成因分析

（一）醫(yī)保費用控制難。

（1）醫(yī)院對患者看病花錢的結(jié)算方式考慮甚少，金額大小是直接與醫(yī)院收益成正比的。以前公費、勞保醫(yī)療是醫(yī)院用財政和病人的錢。實行醫(yī)保改革后，不論采用什么模式，都是用病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的錢，而且醫(yī)院的收益是與病人和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)費用支出成正比的。這就導(dǎo)致醫(yī)生為了爭取獎金和藥品回扣則亂開藥、亂檢查，亂象叢生；采購員為得回扣則在選擇藥品時就會取價格高者等。

（2）醫(yī)生與患者的利益相同，導(dǎo)致醫(yī)患合謀，共同侵蝕醫(yī)保基金。無論采取何種模式，病人和醫(yī)院利益一致。當(dāng)病人正在用社會統(tǒng)籌金或是費用全免時，此時病人和醫(yī)方都希望多開藥、開好藥以便獲得利益，這樣報銷比例增大，導(dǎo)致醫(yī)保資金流失。

（二）醫(yī)保水平與質(zhì)量提高難。

（1）醫(yī)保費用存在浪費嚴(yán)重與超支的現(xiàn)象，實際用在醫(yī)保患者本人身上的有效費用非常有限，有所減少；再有為使醫(yī)保基金收支失衡現(xiàn)象有所緩解，便提高對患者個人支付比例。

（2）現(xiàn)行醫(yī)保運作機(jī)制存在嚴(yán)重缺陷。許多醫(yī)保定點醫(yī)院為了提高收入，平時就給患者亂開藥、多開藥，增加檢查次數(shù)，使得醫(yī)院收入提高。醫(yī)院對之放任及縱容。現(xiàn)行醫(yī)療保險運作機(jī)制約束力不夠。

三、醫(yī)保改革的財政對策

（一）加強(qiáng)醫(yī)保基金預(yù)算管理。

按照以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，科學(xué)編制并嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保基金收支預(yù)算。加快推進(jìn)醫(yī)保基金收支決算公開，接受社會監(jiān)督。各統(tǒng)籌地區(qū)要結(jié)合醫(yī)保基金預(yù)算管理完善總額控制辦法，提高總額控制指標(biāo)的科學(xué)性、合理性。完善與總額控制相適應(yīng)的考核評價體系和動態(tài)調(diào)整機(jī)制，對超總額控制指標(biāo)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)合理增加的工作量，可根據(jù)考核情況按協(xié)議約定給予補(bǔ)償，保證醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常運行。健全醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的協(xié)商機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)集體協(xié)商。總額控制指標(biāo)應(yīng)向基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、兒童醫(yī)療機(jī)構(gòu)等適當(dāng)傾斜，制定過程按規(guī)定向醫(yī)療機(jī)構(gòu)、相關(guān)部門和社會公開。有條件的地區(qū)可積極探索將點數(shù)法與預(yù)算總額管理、按病種付費等相結(jié)合，逐步使用區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制代替具體醫(yī)療機(jī)構(gòu)總額控制。采取點數(shù)法的地區(qū)確定本區(qū)域（或一定范圍內(nèi)）醫(yī)保基金總額控制指標(biāo)后，不再細(xì)化明確各醫(yī)療機(jī)構(gòu)的總額控制指標(biāo)，而是將項目、病種、床日等各種醫(yī)療服務(wù)的價值以一定點數(shù)體現(xiàn)，年底根據(jù)各醫(yī)療機(jī)構(gòu)所提供服務(wù)的總點數(shù)以及地區(qū)醫(yī)保基金支出預(yù)算指標(biāo)，得出每個點的實際價值，按照各醫(yī)療機(jī)構(gòu)實際點數(shù)付費，促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間分工協(xié)作、有序競爭和資源合理配置。

（二）完善醫(yī)保支付政策措施。

嚴(yán)格規(guī)范基本醫(yī)保責(zé)任邊界，基本醫(yī)保重點保障符合臨床必需、安全有效、價格合理原則的藥品、醫(yī)療服務(wù)和基本服務(wù)設(shè)施相關(guān)費用。公共衛(wèi)生費用、與疾病治療無直接關(guān)系的體育健身或養(yǎng)生保健消費等，不得納入醫(yī)保支付范圍。各地要充分考慮醫(yī)保基金支付能力、社會總體承受能力和參保人個人負(fù)擔(dān)，堅持基本保障和責(zé)任分擔(dān)的原則，按照規(guī)定程序調(diào)整待遇政策。科學(xué)合理確定藥品和醫(yī)療服務(wù)項目的醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)。結(jié)合分級診療模式和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)制度建設(shè)，引導(dǎo)參保人員優(yōu)先到基層首診，對符合規(guī)定的轉(zhuǎn)診住院患者可以連續(xù)計算起付線，將符合規(guī)定的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)費納入醫(yī)保支付范圍。探索對縱向合作的醫(yī)療聯(lián)合體等分工協(xié)作模式實行醫(yī)保總額付費，合理引導(dǎo)雙向轉(zhuǎn)診，發(fā)揮家庭醫(yī)生在醫(yī)保控費方面的守門人作用。鼓勵定點零售藥店做好慢性病用藥供應(yīng)保障，患者可憑處方自由選擇在醫(yī)療機(jī)構(gòu)或到醫(yī)療機(jī)構(gòu)外購藥。

（三）協(xié)同推進(jìn)醫(yī)藥衛(wèi)生體制相關(guān)改革。

建立區(qū)域內(nèi)醫(yī)療衛(wèi)生資源總量、醫(yī)療費用總量與經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、醫(yī)保基金支付能力相適應(yīng)的宏觀調(diào)控機(jī)制，控制醫(yī)療費用過快增長。推行臨床路徑管理，提高診療行為透明度。建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)效率和費用信息公開機(jī)制，將費用、患者負(fù)擔(dān)水平等指標(biāo)定期公開，接受社會監(jiān)督，并為參保人就醫(yī)選擇提供參考。完善公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部績效考核和收入分配機(jī)制，引導(dǎo)醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立以合理診療為核心的績效考核評價體系，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)勞優(yōu)酬。規(guī)范和推動醫(yī)務(wù)人員多點執(zhí)業(yè)。

（四）完善和加強(qiáng)醫(yī)療保險服務(wù)管理。

一是根據(jù)醫(yī)療保險管理制度的相關(guān)要求，做到嚴(yán)格明確醫(yī)療機(jī)構(gòu)與藥店的定點資格條件，做到嚴(yán)控制、早防范。要按照方便就醫(yī)、合理競爭的原則，消除壟斷現(xiàn)象，將符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和零售藥店及時納入定點范圍。對定點零售藥店要強(qiáng)化人資配備、處方管理等資格條件的審查；

二是完善醫(yī)療保險管理措施。確定定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店必須簽訂定點協(xié)議，遵守協(xié)議。在定點協(xié)議中要根據(jù)醫(yī)療保險政策和管理要求，明確醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)質(zhì)量和費用控制指標(biāo)。對績效指標(biāo)和目標(biāo)進(jìn)行嚴(yán)格考核，考核結(jié)果與標(biāo)準(zhǔn)掛鉤，并明確違約責(zé)任；

三是強(qiáng)化基本醫(yī)療保險服務(wù)項目及費用支出管理。在定點協(xié)議中，要明確與細(xì)化各項具體目標(biāo)與指標(biāo)，如藥品使用率、藥品備用率、自費與藥品總額的占比等，對新增項目、大型設(shè)備檢查等進(jìn)行嚴(yán)格的控制，并嚴(yán)格對住院醫(yī)療進(jìn)行有效指標(biāo)控制；

四是建立醫(yī)療保險督查制度。

建立醫(yī)保管理信息系統(tǒng)，利用信息系統(tǒng)對定點醫(yī)保機(jī)構(gòu)和藥店進(jìn)行動態(tài)監(jiān)測，實行一日一督查，早預(yù)防、早發(fā)現(xiàn)，避免出現(xiàn)漏洞。實行信息公開制度，及時藥品價格信息等，讓藥品價格及服務(wù)項目類別及各項收費情況公開透明，及時接受社會和輿論的監(jiān)督。若出現(xiàn)任何違規(guī)現(xiàn)象，違規(guī)機(jī)構(gòu)要根據(jù)定點協(xié)議及時承擔(dān)違約責(zé)任，甚至終止協(xié)議，限期整改，若違反協(xié)議規(guī)定，必要時取消定點資格；

五是強(qiáng)化對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的履約考核和年檢制度，強(qiáng)化對醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德教育。

對醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行誠信等級的評定，接受全社會的監(jiān)督。對那些收費過高、服務(wù)質(zhì)量不好，違規(guī)操作的單位，輕則采取暫停、重則取消定點資格的動態(tài)管理辦法，促使其嚴(yán)格按照以下目錄標(biāo)準(zhǔn)辦事：因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費。要有針對性地運用各種形式大力倡導(dǎo)良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)，切實糾正醫(yī)療服務(wù)中的不正之風(fēng)。改變巡查方式和變換檢點，增強(qiáng)稽查的不可預(yù)見性。對城鄉(xiāng)各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)除日常巡查外，可采取突擊檢查和明察暗訪等方法，以遏制空床住院、掛床住院和冒名住院等違規(guī)行為；六是完善結(jié)算辦法，變支付方式為付費機(jī)制，實行獎懲并重適度彈性的付費政策，可以將按人頭付費、總額預(yù)付和按單病種支付等方式組合起來，調(diào)動定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)的積極性和主動性，促進(jìn)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)在正常獲益的情況下，自覺地控制醫(yī)療費用。

（五）實施加強(qiáng)審計監(jiān)管方法。

每年審計局都會審計醫(yī)保基金，但是很多時候都是走個過場，形式一下。即使有些地方的審計去查，他們也不懂得查。審計人員往往是就賬查賬，只要賬上的數(shù)目正確，沒有貪污、挪用基金，一切萬事大吉。他們不會運用統(tǒng)計抽樣原理去審計報銷的發(fā)票。審計人員根本不懂醫(yī)，不知道哪些能報、哪些不能報，甚至很多審計人員連一些基本的醫(yī)保政策都不懂，也不去懂。因此，建議審計局的審計人員一定要掌握醫(yī)保政策，并在審計時對報銷憑證實施抽樣審計。以此來加強(qiáng)對醫(yī)保基金的監(jiān)督，減少醫(yī)保基金的流失。

主要參考文獻(xiàn)：

［1］熊茂友.我國醫(yī)療保險制度改革的難點與對策［J］.國際醫(yī)藥衛(wèi)生導(dǎo)報，2012.

［2］宋立里.我國醫(yī)療保險制度現(xiàn)存問題及其相應(yīng)建議［J］.金融經(jīng)濟(jì)，2013.

［3］王雄軍，張冰子.我國醫(yī)保改革的地方經(jīng)驗評述與啟示［J］.中國黨政干部論壇，2016.

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【關(guān)鍵詞】醫(yī)療欠費 醫(yī)療事故費 規(guī)避 處理

一、醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費形成的原因

醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費形成的原因比較復(fù)雜，既有社會對醫(yī)院的影響又有患者的因素以及醫(yī)院管理不善和醫(yī)保結(jié)算差額等諸多因素。

（一）根據(jù)國家的相關(guān)規(guī)定：醫(yī)院要對那些打架刺傷、交通肇事、重大車禍、急危患者、突發(fā)重大傷亡事故、自然災(zāi)害、食物中毒、傳染病流行等等危急情況要開通綠色通道，要發(fā)揚人道主義救死扶傷的精神，對其進(jìn)行先檢查、治療，后收費措施，但這些發(fā)生的相關(guān)醫(yī)療費用往往在事故責(zé)任沒明確前而無人負(fù)責(zé)清算，從而形成醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費。

（二） 醫(yī)療糾紛已經(jīng)演變成常規(guī)的“醫(yī)鬧”。現(xiàn)在有些患者以醫(yī)療糾紛及對某個醫(yī)療環(huán)節(jié)不滿為由借機(jī)尋事，動輒上告法院或?qū)ふ颐襟w曝光威脅，其目的就是想減免醫(yī)藥費或想得到賠償，而醫(yī)院為保護(hù)名譽，減少麻煩，往往會以減少醫(yī)藥費息事寧人；還有些惡意欠費在醫(yī)療活動中也時有發(fā)生，患者入院時使用虛假的個人信息登記 ，待當(dāng)患者病情穩(wěn)定或康復(fù)好轉(zhuǎn)后，逃之夭夭；還有的患者因家庭因難難以支付巨額醫(yī)療費用而逃離醫(yī)院。

（三）醫(yī)院的管理不善也是造成醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費的一個因素之一。醫(yī)院因結(jié)算信息系統(tǒng)管理不完善，不能對造成欠費的患者及時催交，相關(guān)科室又不能及時掌握患者的收費情況，以及醫(yī)技科室對患者的檢查費、治療費等費用錄入錯誤，待發(fā)現(xiàn)時往往造成患者結(jié)算出院而無法追回從而形成的醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費。

（四）醫(yī)保政策理解不準(zhǔn)確也是造成醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費的一個因素之一。醫(yī)院如果沒掌握好當(dāng)?shù)蒯t(yī)療保險中心的相關(guān)規(guī)定以及考核辦法結(jié)算，沒及時向醫(yī)生宣傳學(xué)習(xí)醫(yī)保政策，也容易造成實際結(jié)算時發(fā)生差額。

二、醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費的規(guī)避方法

為維護(hù)醫(yī)患雙方的合法權(quán)益以及為保障醫(yī)院的收入能及時實現(xiàn)，應(yīng)該采取規(guī)避的方法如下：

（一）降低各項醫(yī)療費用、規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為

醫(yī)院應(yīng)廣泛開展和加強(qiáng)醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，以“為民健康，從我做起”，構(gòu)建和諧醫(yī)患關(guān)系為起點，認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)院各項規(guī)章制度，嚴(yán)格按照醫(yī)院的診療常規(guī)及操作流程，進(jìn)行合理的常規(guī)檢查、合理的常規(guī)治療，合理的對癥下藥、合理的進(jìn)行收費，嚴(yán)格禁止濫開大處方藥品、亂做大檢查、亂使用高值衛(wèi)生材料和亂收費現(xiàn)象的發(fā)生，從而達(dá)到以降低醫(yī)療成本，而又為患者治好病為理念，改善服務(wù)態(tài)度，提高醫(yī)護(hù)服務(wù)質(zhì)量，為患者提供安全優(yōu)質(zhì)服務(wù)管理；規(guī)范醫(yī)療操作流程并嚴(yán)格執(zhí)行，減少醫(yī)療事故，避免醫(yī)療糾紛發(fā)生；完善和規(guī)范醫(yī)療事故、醫(yī)療糾紛處理程序；對待住院的患者，也應(yīng)采取盡早盡快確診，，縮短患者的住院時間，加快床位周轉(zhuǎn)，減少醫(yī)療費用發(fā)生；醫(yī)院還應(yīng)組織全體醫(yī)生不斷學(xué)習(xí)現(xiàn)行醫(yī)保政策，正確掌握理解醫(yī)保政策，從而避免醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費的發(fā)生。

（二）加強(qiáng)住院預(yù)交金的管理，實現(xiàn)時時監(jiān)控費用

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)在給患者辦理入院手續(xù)、收取住院預(yù)交金時應(yīng)根據(jù)患者病種不同而收取不同金額的住院預(yù)交金。對有關(guān)的檢查、治療、用藥等環(huán)節(jié)實行先付費、后消費的方法，保證患者住院治療不受影響，如遇特殊情況未能交足預(yù)收費，應(yīng)在患者住院后立即通知相關(guān)科室，盡快督促患者入院后補(bǔ)交；對于急診患者入院搶救的，要盡快聯(lián)系患者家屬催交欠款，預(yù)防搶救治愈后，患者離開。其次，患者在住院期間應(yīng)有預(yù)警系統(tǒng)，實現(xiàn)時時監(jiān)控費用。為減少各種欠費，臨床醫(yī)生和科室必須掌握患者經(jīng)濟(jì)情況，對于經(jīng)濟(jì)狀況較差患者，在檢查用藥上盡量注意節(jié)約；；完善住院一日清單制度，讓患者能夠了解每日各項費用發(fā)生情況，對于下發(fā)的患者催款通知書要真正落到實處，科室應(yīng)積極配合督促告知患者本人盡快補(bǔ)交醫(yī)療費；對沒有領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)的欠費，要實行問責(zé)制，誰經(jīng)辦誰負(fù)責(zé)，患者所欠醫(yī)療費用金額要從科室收入中扣除，對于惡意拖欠醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費者，有能力而又屢次催款不還的，醫(yī)院則應(yīng)加強(qiáng)法律意識，采用法律武器，通過法律途徑，討回欠款，維護(hù)醫(yī)院利益，想盡一切辦法降低醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費。

（三） 配備專職清欠人員，及時收回醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費

醫(yī)院應(yīng)當(dāng)配備專職的清欠工作人員及時向出院的患者及其親屬以及相關(guān)人員發(fā)取欠費催繳通知書，通過打電話、登門等多種形式進(jìn)行清理與追討欠費，對于經(jīng)過審批的欠費，按照患者的還款計劃定期準(zhǔn)時追繳，確保欠費的及時收回入賬。

（四）加強(qiáng)醫(yī)院內(nèi)部管理，規(guī)避醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費發(fā)生

醫(yī)院應(yīng)逐步加強(qiáng)完善內(nèi)部監(jiān)督管理制度，加強(qiáng)各個收費環(huán)節(jié)管理，建立各崗位責(zé)任制，稽核制度，實行相應(yīng)的考核機(jī)制、獎罰制度，明確崗位職責(zé)。逐步完善醫(yī)院結(jié)算信息系統(tǒng)，對于漏收、錯收現(xiàn)象，做到早發(fā)現(xiàn)、早處理，減少醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費的發(fā)生。

三、醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費的規(guī)范化處理

如何正確處理醫(yī)療欠費和醫(yī)療事故費問題，新《醫(yī)院會計制度》做出了明確規(guī)定。

（一）提取“壞賬準(zhǔn)備”，核銷陳年欠款

根據(jù)新《醫(yī)院會計制度》的規(guī)定，每年度終了，醫(yī)院可根據(jù)規(guī)定的采用余額百分比方法計提壞賬準(zhǔn)備，核銷陳年欠款。

（二）建立醫(yī)療風(fēng)險基金

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摘要：建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系是實現(xiàn)全民醫(yī)保、構(gòu)建和諧社會的重要舉措。文章以構(gòu)建城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景為切入點，對當(dāng)前試點地區(qū)運行過程中存在的問題進(jìn)行了深入的剖析，在此基礎(chǔ)上提出了新時期健全完善我國城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的選擇路徑。

關(guān)鍵詞：城鎮(zhèn)居民；醫(yī)療保障；構(gòu)建；路徑

一、建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的背景分析

“看病難，看病貴”是當(dāng)今最受關(guān)注，也是最棘手、最難以解決的社會問題之一，牽涉多個領(lǐng)域，構(gòu)成因素糾葛復(fù)雜。雖然對其改革路向眾說紛紜，但一致的觀點認(rèn)為，醫(yī)療保障體系是解決此問題的關(guān)鍵所在，形成一個覆蓋面廣的醫(yī)療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經(jīng)過長期的探索，我國的醫(yī)療保障制度改革已經(jīng)取得了很大的成績。目前我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險覆蓋范圍已從城鎮(zhèn)機(jī)關(guān)、企事業(yè)單位的職工及退休人員逐步擴(kuò)展到非公有制經(jīng)濟(jì)從業(yè)人員、城鎮(zhèn)靈活就業(yè)人員、農(nóng)村進(jìn)城務(wù)工人員。截至2007年底，全國參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人數(shù)為17983萬人，其中參保農(nóng)民工人數(shù)為3131萬人①。一個適應(yīng)社會主義市場經(jīng)濟(jì)的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已初步建立，在提高醫(yī)療保障能力和職工的健康水平方面發(fā)揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進(jìn)，新型農(nóng)村合作醫(yī)療也取得了顯著的成績，制度框架及運行機(jī)制已基本形成。截至2007年底，全國開展新農(nóng)合的縣（市、區(qū)）達(dá)到2448個，占全國總縣（市、區(qū)）的85.53%，參加合作醫(yī)療人口7.3億，占全國農(nóng)業(yè)人口的85.7%。新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金支出總額為220億元，累計受益2.6億人次②。新型農(nóng)村合作醫(yī)療的開展在很大程度上緩解了農(nóng)民看病難、看病貴的問題，避免了“小病扛，大病拖”現(xiàn)象的發(fā)生，對統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展、促進(jìn)農(nóng)村穩(wěn)定、保障廣大農(nóng)民權(quán)益起到了重要的作用。

從總體來講，隨著市場經(jīng)濟(jì)體制改革的深化和人民收入水平的提高，城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險制度已經(jīng)日臻完善，新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度也順利實施。但是也應(yīng)該看到，包括中小學(xué)生在內(nèi)的城鎮(zhèn)其他非從業(yè)居民尚未被納入社會醫(yī)療保險范圍。隨著社會轉(zhuǎn)型的日益加快、疾病風(fēng)險的困擾和經(jīng)濟(jì)體制改革過程帶來的分配不均等，廣大城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求越來越迫切。在此背景下，2007年國務(wù)院專門頒布了《國務(wù)院關(guān)于開展城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點的指導(dǎo)意見》（國發(fā)[2007]20號），就開展試點的目標(biāo)、任務(wù)、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規(guī)定。截至2007年底，我國共有城鎮(zhèn)人口5.94億，占全國總?cè)丝诘?4.9%，其中就業(yè)人口2.94億，非就業(yè)人口3億。城鎮(zhèn)已參加基本醫(yī)療保險的約2.21億人（其中參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的有4068萬人），占全體城鎮(zhèn)人口的37%，比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進(jìn)步，但我們也清楚地看到，許多城鎮(zhèn)居民仍然徘徊在醫(yī)療保障體制之外。因此，構(gòu)建健全完善的城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系，在實踐中推動城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作的健康發(fā)展，就成了當(dāng)前的應(yīng)勢之需，也是迫切需要解決的一個現(xiàn)實問題。

二、試點地區(qū)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮(zhèn)居民看病難、看病貴的問題，在實現(xiàn)全民醫(yī)保方面邁出了堅實的一步，受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應(yīng)該看到，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作畢竟還處于試點時期，難免會存在一些問題，需要我們在實踐當(dāng)中不斷加以完善。

1.對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障的宣傳力度有待進(jìn)一步加強(qiáng)

作為一項惠民工程，許多群眾對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障都持歡迎的態(tài)度，但由于宣傳力度不夠，許多試點地區(qū)并沒有實現(xiàn)全覆蓋，一些居民依然徘徊在城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系之外。從另一個方面來看，許多已經(jīng)參保的居民對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的真正內(nèi)涵和一些具體細(xì)節(jié)也缺乏了解。部分群眾對報銷補(bǔ)償費用期望過高，對設(shè)立的起付線不了解，對醫(yī)療費分段計算補(bǔ)助也不熟悉，尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區(qū)進(jìn)一步加大宣傳力度，把工作做實、做細(xì)，使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的基礎(chǔ)上，積極踴躍地支持和參加城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作。

2.統(tǒng)籌層次低，保障水平有待進(jìn)一步提高

在局部試點地區(qū)，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的統(tǒng)籌層次一般為縣、市級統(tǒng)籌。統(tǒng)籌層次低，不僅不利于進(jìn)一步分散風(fēng)險，也不利于資金在全國范圍內(nèi)調(diào)劑和發(fā)揮更大的互助共濟(jì)作用。從保障水平來看，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以許多試點地區(qū)還是以保障住院和門診大病醫(yī)療支出為主，最高報銷上限也有待進(jìn)一步提高。今后，各試點地區(qū)應(yīng)隨著經(jīng)濟(jì)的發(fā)展，加大政府對城鎮(zhèn)居民醫(yī)保的財政投入力度，在化解住院和門診大病風(fēng)險的同時，要逐步試行門診醫(yī)療費用統(tǒng)籌，探索統(tǒng)籌解決城鎮(zhèn)居民門診費用問題的辦法。

3.監(jiān)督管理機(jī)制要進(jìn)一步健全

從試點地區(qū)的情況來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的監(jiān)督和管理有待進(jìn)一步健全和完善。在支出管理方面，個別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況，導(dǎo)致部分群眾獲得的補(bǔ)償金額降低，也導(dǎo)致了參保居民對醫(yī)保制度的誤解和不信任。個別定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)把門診病人轉(zhuǎn)化為住院病人，誘導(dǎo)病人過度消費醫(yī)療資源，造成參保居民住院費用增長。有的醫(yī)院審查不嚴(yán)，個別患者冒名頂替套取資金，嚴(yán)重侵害了參保居民的權(quán)益。在醫(yī)療保險基金的給付方面，也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規(guī)基金運行監(jiān)督檢查制度在內(nèi)的基金的收支監(jiān)測預(yù)測預(yù)警系統(tǒng)，還沒有形成包括組織監(jiān)督、民主監(jiān)督、制度監(jiān)督、行政監(jiān)督、業(yè)務(wù)監(jiān)督、審計監(jiān)督等多種監(jiān)督形式在內(nèi)的內(nèi)外部雙重監(jiān)督體制［1］。

4.城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系需進(jìn)一步完善

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障事業(yè)的健康發(fā)展離不開完善的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)。近年來，各地醫(yī)療保障服務(wù)體系無論是在硬件建設(shè)和軟件建設(shè)方面都有了很大的進(jìn)步，但也應(yīng)該看到，這與廣大城鎮(zhèn)居民的醫(yī)療需求還有一定的差距。許多群眾對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)意識、醫(yī)療人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)還頗有微詞；就醫(yī)環(huán)境需要改善，尤其是城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)還很薄弱，亟待加強(qiáng)。

當(dāng)然，這些措施的完善，不可能一蹴而就，要有一個循序漸進(jìn)的過程。今后，要加進(jìn)一步努力打造健全的服務(wù)體系，為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務(wù)。

三、新時期健全完善城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務(wù)之父”的貝弗里奇曾經(jīng)說過：病人因沒錢而拒絕醫(yī)療，這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫(yī)，享受基本的醫(yī)療保障是每一個政府義不容辭的責(zé)任，也是社會和諧的必然要求。總體來看，我國對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的探索已經(jīng)取得了很大的成績，但也應(yīng)該認(rèn)識到，這是一項任重而道遠(yuǎn)的工作，是一項復(fù)雜系統(tǒng)的工程，需要我們以民為本，因地制宜，多方努力，在實踐當(dāng)中不斷推進(jìn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障工作健康、有序發(fā)展。

1.加快城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障立法工作，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮(zhèn)居民的醫(yī)保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關(guān)系國家經(jīng)濟(jì)發(fā)展、社會穩(wěn)定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認(rèn)為，我國應(yīng)制定統(tǒng)一的《城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保障法》，并以此為依據(jù)制定相應(yīng)的新型配套的政策和實施辦法，規(guī)定城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度的法定地位，并將之嚴(yán)格納入到我國城鎮(zhèn)居民社會保障體系建設(shè)之中，明確城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障制度未來的發(fā)展方向。

2.建立健全城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險政策體系

作為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的核心組成部分，城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險制度的構(gòu)建與完善顯得尤為重要。在政策設(shè)計上必須考慮各方承受能力，做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務(wù)便捷化”。

（1）形成合理的籌集機(jī)制

首先要完善籌集機(jī)制。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險應(yīng)堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫(yī)療待遇之間找到個平衡點。在實踐當(dāng)中，一方面應(yīng)加大對城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩(wěn)定的配套資金保障體制，將各級配套補(bǔ)助資金固定下來，為城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區(qū)和貧困城鎮(zhèn)居民的財政補(bǔ)助力度，以實際行動促進(jìn)和保證全體人民共享改革發(fā)展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮(zhèn)居民繳費進(jìn)一步制度化、規(guī)范化的同時，應(yīng)不斷在實踐中拓寬城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金的籌集渠道，積極引導(dǎo)社區(qū)經(jīng)濟(jì)、企業(yè)、慈善機(jī)構(gòu)、外資機(jī)構(gòu)及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障基金。

（2）健全管理體制

應(yīng)建立健全嚴(yán)格規(guī)范的管理制度、嚴(yán)謹(jǐn)長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進(jìn)高效的管理網(wǎng)絡(luò)，構(gòu)成科學(xué)簡約、調(diào)控靈敏的醫(yī)療保障管理體系，以實現(xiàn)保障到位、基金平衡、調(diào)控靈敏、服務(wù)周到的管理目標(biāo)。在組織管理方面，受經(jīng)濟(jì)條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫(yī)療保障管理資源，借助新型農(nóng)村合作醫(yī)療這個現(xiàn)實性的制度體系進(jìn)行監(jiān)督和管理。較大的城市和條件具備的地區(qū)，應(yīng)該建立起相對獨立的、專門的醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)，同時加強(qiáng)對制度運行的社會監(jiān)督。在基金管理方面，要將城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金納入社會保障基金財政專戶統(tǒng)一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關(guān)規(guī)定，嚴(yán)格執(zhí)行財務(wù)制度，加強(qiáng)對基本醫(yī)療保險基金的管理和監(jiān)督，探索建立健全基金的風(fēng)險防范和調(diào)劑機(jī)制，確保基金安全［2］。

（3）規(guī)范運行機(jī)制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮(zhèn)居民。在保障的重點方面，由于我國當(dāng)前生產(chǎn)力整體上還不夠發(fā)達(dá)，且經(jīng)濟(jì)發(fā)展呈現(xiàn)出很大的不平衡性，所以應(yīng)因地制宜，確定不同層次和級別的保障標(biāo)準(zhǔn)。其次要科學(xué)制定費用支付標(biāo)準(zhǔn)。城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的原則，確定科學(xué)合理的醫(yī)療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應(yīng)，做到合理控制醫(yī)療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩(wěn)運行。再次，要建立一套科學(xué)的醫(yī)療保障評價系統(tǒng)。針對醫(yī)療保障的運行特點確定一套全面、科學(xué)的評價指標(biāo)，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)、醫(yī)療保險基金的使用效率、醫(yī)療衛(wèi)生資源的配置等進(jìn)行深度研究和評價，以便為制度的進(jìn)一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮(zhèn)社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障服務(wù)體系要按照管理社會化、服務(wù)人性化的原則，建立功能齊全、結(jié)構(gòu)合理、運轉(zhuǎn)有效、簡捷方便的醫(yī)療保障服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［3］。積極發(fā)揮社區(qū)醫(yī)療保障制度平臺的作用，依托社區(qū)平臺，建立醫(yī)保機(jī)構(gòu)同用人單位和個人的聯(lián)系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務(wù)；要加快社區(qū)醫(yī)療體制的創(chuàng)新，形成社區(qū)醫(yī)療服務(wù)、專業(yè)醫(yī)療服務(wù)和綜合性醫(yī)療服務(wù)相配套的布局合理、分工協(xié)作的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)［4］。通過發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系，進(jìn)一步調(diào)整城市衛(wèi)生服務(wù)體系的結(jié)構(gòu)、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛(wèi)生服務(wù)需求，提高人民健康水平。

4.強(qiáng)化醫(yī)療服務(wù)管理，加快醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障要想健康發(fā)展，在進(jìn)一步完善醫(yī)療保險政策的同時，還要積極推動醫(yī)療衛(wèi)生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關(guān)系到廣大群眾的切身利益，更關(guān)系到今后我國衛(wèi)生事業(yè)的長遠(yuǎn)發(fā)展，它們相輔相成，互相促進(jìn)，缺一不可。在醫(yī)療服務(wù)市場上，要把供需雙方由“信息不對稱”變?yōu)椤靶畔ΨQ”，增強(qiáng)患者對醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與數(shù)量進(jìn)行事先判斷的能力，提高其選擇的主動性；通過建立醫(yī)藥專營制度，逐步實行醫(yī)、藥經(jīng)營分離，減少藥品流通環(huán)節(jié)；實行醫(yī)藥分開核算、分別管理的制度，打破醫(yī)藥不分的壟斷體制，合理控制醫(yī)藥費用水平。

5.建立城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度，加強(qiáng)衛(wèi)生扶貧工作

城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助制度是城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保障體系的重要組成部分。在實踐當(dāng)中，要把對城鎮(zhèn)特別困難人員的醫(yī)療救助作為促進(jìn)城鎮(zhèn)居民衛(wèi)生保健工作的重點內(nèi)容之一，把經(jīng)濟(jì)扶貧與衛(wèi)生扶貧合理結(jié)合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮(zhèn)居民醫(yī)療救助基金，交由當(dāng)?shù)孛裾块T統(tǒng)一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)進(jìn)行運營。通過此項基金，對符合醫(yī)療救助的對象進(jìn)行適當(dāng)救助，以使比較困難的城鎮(zhèn)居民獲得基本的醫(yī)療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫(yī)療費用、建立社會福利醫(yī)院及實行定額補(bǔ)助等辦法解決。同時，要根據(jù)醫(yī)療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法［5］。總之，要把醫(yī)療救助計劃與整個醫(yī)療保障體系有機(jī)結(jié)合起來，防止城鎮(zhèn)困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發(fā)社會不穩(wěn)定的因素，促進(jìn)社會的和諧、健康發(fā)展。

[參考文獻(xiàn)]

[1]王振平.我國城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度初探[J].中國衛(wèi)生事業(yè)管理，2007（10）：p677~678.

[2]許勇勝.關(guān)于醫(yī)療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經(jīng)大學(xué)學(xué)報，2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社，2005.p79.