門診醫保管理范文

導語：如何才能寫好一篇門診醫保管理，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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關鍵詞 門診費用 總額預付制 醫保管理

醫療保險費用結算辦法是醫療保險經辦機構有效控制醫療費用、保證醫療統籌基金收支平衡、規范醫療服務行為、保障參保人員基本醫療的關鍵手段。隨著醫保政策的改革，醫保經辦機構在部分定點醫院實行了城鎮職工基本醫療保險住院醫療費用總額預付的管理方式，收到了較好成效。在此基礎上，我市于2009年又對三級醫療定點機構實行城鎮職工醫療保險門（特）診總額預付管理，使門診總量預付管理和有效控制醫保基金的使用成為醫保管理的重點。現就門診醫療費用總額預付制下的醫保管理分析報告如下。

門診費用的構成

門診是患者到醫院就醫的第一環節，也是人們常見病、多發病及慢性病診治的地方。醫生開具的檢查、治療費及藥品費用是門診醫療費用的主要構成。

門診醫保總額預付的特點、結算和風險分擔方法

門診醫保總額預付特點及結算形式：社保基金先行墊付，緩解了醫院墊付基金的現狀，使經辦機構和定點醫院雙方相對處于低風險管理狀態。按照以收定支、收支平衡、總額控制、風險分擔、結余留用的原則，對醫院實行門診聯網醫療費總額預付管理，并根據基金征收規模、醫療機構服務量標準及醫院服務能力等確定各醫療機構總額預算基金年度指標。預算指標的確定，應在確保醫療保險基金略有結余的前提下，同比上一年全部協議醫療機構門診醫療費支出略有增長，其增幅應控制在5%～10%。社保中心按每月預算額度的94%向醫院撥付基金，6%作為考核預留金，半年調整，年終考核結算，根據年終考核情況對醫院進行等級評定和撥付考核預留金。醫療保險經辦機構采取此結算方式，充分考慮到了醫院的利益，調動了醫院合理控制醫療成本的積極性，使其逐步向合理用藥、合理檢查、合理治療等過渡，一定程度上制約了醫保基金的流失。

風險分擔方法：①對醫院超額完成年度服務總量導致年度門診支付總額超標，且人次與人數的比例、次均門診費用符合控制指標的部分，按規定比例分擔，超出控制指標的社保基金不予分擔。②對符合規定的超出部分按如下比例分擔，一是實際支出超過預算總額10%以內，社保基金應支付超出額70%，醫院負擔30%；二是實際支出超過預算總額20%以內，超出預算總額10%以內的部分按以上辦法撥付，但超過預算總額10%以上的部分，社保基金要支付超出額30%，醫院負擔70%；三是實際支出超過預算總額的20%以上時，社保基金對超過20%以上部分不再予以分擔。

實行門診總額預付為醫院醫保管理帶來的挑戰

醫院外部壓力：實行門診醫療費用預付制后，醫院將面臨醫保管理部門、醫保患者的雙重壓力。首先醫保管理部門要求醫保指標不能超出，而面對醫保患者，醫療服務數量和服務質量不能下降。這兩個方面相互影響，如要保證醫療服務數量和質量的增長，勢必會導致醫療費用增加。作為醫院就會控制次均費用和服務數量，但患者來院就診即使限號也會引起患者的不滿，這樣就使滿意度下降，造成醫院復雜的外部壓力。

醫院內部壓力：醫院醫保總量限制以后，其業務總收入也受到了限制。診療過多反而需要醫院來承擔，醫院在日常醫保管理中面臨更大壓力，既要根據醫保統計信息及時調控工作策略，防止過度用藥和檢查治療，又要保證醫生工作的積極性。同時費用控制還限制了新技術、新業務的應用，在某種程度上限制了學科的發展，這些都是醫院所面臨的內部壓力。

門診總額預付的管理對策

制定醫保制度，實行科室績效管理：首先醫院要加強醫保規范化管理，嚴格履行醫保服務協議，在費用控制的基礎上要求合理的診治過程，提高社會滿意度。其次要完善醫院醫保管理制度，制定相關工作流程，如門診醫生出診須知、醫保藥品使用限定、大型設備管理等，同時把大型設備檢查陽性率作為考核指標，建立門診特殊病審核規范及醫保目錄外項目告知制度，并根據相關內容制定科室績效獎懲辦法，保證醫保基金的合理應用。

加強醫護人員醫保知識培訓：要利用局域網或門診大廳開設醫保政策宣傳，實時播放最新醫保動態，供醫務人員和患者了解學習。并將醫保相關政策知識裝訂成冊發到每位醫生手中，以規范醫生的診療過程。同時要對醫生進行醫保政策培訓，讓醫生了解總額預付制的基金給付方式，要求醫務人員既要為患者提供良好的醫療服務，還要減輕患者的經濟負擔，降低醫保基金的使用。

嚴格控制門診醫保醫療費用：醫生診斷檢查、治療費用及藥品費用是門診醫療費用的主要構成，因此應從規范醫療行為、合理用藥方面著手，依照醫保藥品使用規定及診療目錄，制定門診醫生診療規范。杜絕大處方和點名開藥及檢查，使醫療資源得到合理應用。要將醫保合理用藥和檢查納入臨床科室績效管理范圍，對違規科室及個人給予扣罰，使醫保相關違規問題得到及時糾正。

統計總額預付基金使用情況并及時調控：總額預付基金使用情況是醫療保險管理的重要內容，為進一步控制醫保醫療費用，醫保科對每月上傳的醫療費用及上傳人次要及時監測，根據次均費用情況反饋科室并及時對門診用藥天數及處方量進行調控。并對重點科室和重點醫生要進行實時監控，以控制醫保醫療費用。要按月、季度、半年、年等對總額預付基金使用情況進行統計分析，如有異常及時糾正和整改，積極調控。

加強與醫保管理部門的溝通：①要及時了解醫保政策及要求，完善醫院醫保管理制度，促進醫院醫保管理工作改進；②讓醫保管理部門了解醫院的學科技術優勢、新設備的引進、病種收治特點、影響醫院費用的客觀因素、醫院醫保管理的措施以及在醫保費用控制方面作出的努力；③在實際運行中，醫院應把醫療服務過程中發現的問題和建議，及時反饋給社保管理部門，共同推動醫療保險健康發展。

綜上所述，隨著保險人群的擴大，門診醫療服務逐步向定額預付開始過渡。在運行初期，作為醫療保險管理部門既是先行者也是實施者，因此，醫院應積極探索醫療保險管理方法，不斷提高醫療保險管理效率，以達到適應醫療保險政策的要求。

參考文獻

1 楊曉祥,陳濤,張亮金.醫療保險制度改革對醫院的影響及對策.中國衛生經濟,2003,22（12）:49.

2 姜關亮,柴萍,趙江.醫療保險基金支付方式對醫院管理的影響.中國醫院管理,2008,15（1）:163.

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【關鍵詞】 門診藥房；藥品管理；用藥安全

【中圖分類號】R952 【文獻標識碼】B 【文章編號】1005-0515（2013）2-001-03

藥品是一種特殊的商品，它的作用是診斷、預防和治療各類疾病，為患者的身體健康與生命安全提供更多保障，而門診藥房藥品管理工作是否得到有效開展，則直接影響著醫院臨床治療的整體水平與用藥安全程度[1]。我國《藥品管理法》對藥品的研發、生產、經營、使用與管理作出了明確規定，其目的就是希望實現門診藥房藥品管理工作的常態化和制度化[2]，為此，本次研究結合以往的實踐經驗，對于如何強化醫院門診藥房藥品質量管理，更好的保障人體用藥安全進行了分析與討論。

1 強化門診藥房的藥品領入管理

門診藥房的藥品擺放應根據藥理作用和劑型采用分類編號的方式進行，確定擺放位置后，還要將相關數據輸入計算機管理系統，這種做法的優勢在于，降低了調劑的復雜性，藥品的養護管理也會更加簡便易行。在藥品上架時，工作人員務必堅持“發陳儲新”的擺放原則，并盡可能先發放舊批號或領入時間較早的藥品。為了避免出現批號混亂的現象，可以使用分隔牌將不同批號的藥品分隔開來。

2 提高對門診藥房藥品儲存管理的重視程度

不同的藥品對于儲存的要求也往往具有差異性，工作人員應在仔細閱讀藥品說明書的前提下，為其提供針對性的儲存條件，使藥品的安全性與有效性能夠得到最大程度的保證[3]。為了實現這一目標，門診藥房應配備冷藏柜、中央空調、除濕防潮等設備，每天至少對冷藏柜溫度與環境溫度濕度進行兩次檢查并形成記錄，使藥品的儲存需求能夠得到持續滿足。對于那些需要避光存放的藥品，除保證全部入柜儲存外，還必須在醒目位置設置警示牌。

3 積極構建藥品有效期管理制度

首先是退藥管理制度。部分醫院的門診藥房同時肩負著供應日常治療用藥、班外時間全部病區用藥的工作任務，退藥頻率相對較高，容易引起藥品批號混亂問題。為此，院方應制定執行退藥管理制度，并為藥房配備專門的退藥柜，將各病區退回的藥物置于退藥柜中，并優先對其進行配發。

其次是藥品質量管理責任制。主管負責人在月底盤點前，需要開展相應的近效期（指藥品的有效期不足6個月）管理工作，內容主要包括：①查看藥品是否發生混批問題。②藥品是否存在標簽破損、脫落、變色問題。③對有效期不足半年藥品的名稱、規格、生產廠商、失效期、數目等內容進行登記，并在貨位卡槽使用黃色、粉紅、大紅色的警示卡進行標記（分別對應3～6個月后失效、1～3個月后失效、1個月后失效）。對于存在混批問題的藥品，應立即進行整理并使用分隔牌進行分隔。若藥品的標簽出現破損、脫落或變色問題，則應將其置入報損箱當中。

最后是近效期藥品的分級質量控制制度。主管負責人的工作結束后，門診藥房的負責人還需要進行近效期二級質控，即通過調劑、退回庫房等方式對近效期藥品進行處理，并形成與之對應的統計數據表，一份本部門留存，一份交予庫房，使其能夠及時有效的了解用藥動態。質控專員負責定期檢查主管負責人與門診藥房負責人的工作開展情況，檢查結果與個人考核成績掛鉤，以此確保質控工作開展的積極性和有效性。

4 做好對特殊藥品的管理與控制工作

所謂特殊藥品，主要是指放射性藥品、毒性藥品、、品等，其中，品與是管理的重點[4]。由于二者在連續使用后會產生身體依賴，所以管理工作必須要由專人負責，無論是儲存柜、賬冊，還是處方與登記，都應當具有

較高的獨立性，并保存處方3年以備檢查。一旦發現賬物不符等異常情況，負責人應立即上報給本地區藥品監督管理部門以便及時查處，避免藥品通過非法途徑流入市場。

5 及時處理包裝破損藥品與失效藥品

如果藥品僅僅是外包裝出現破損，負責人應將其及時退回庫房并形成與之相對應的退帳手續，通過藥房與生產商或供貨商聯系調換。由于門診藥房的日常工作量較大，病區申請的藥品往往不能夠通過最小包裝進行發放，即便是存在包裝破損問題，也大多在護理人員拆包時才被發現，為了對原包裝破損、誤操作破損進行有效區分，門診藥房應編制相應的破損原因說明與審核意見表，由護士長、藥劑科、門診藥房共同簽字確認。

如果近效期藥品無法使用完畢，則至少應提前半個月報損，以免藥房工作人員誤將其發放給患者。若藥品已經過期，那么院方應嚴格遵守銷毀制度的相關要求，在由藥房負責人填寫過期失效報損清單并經藥劑科主管領導、院分管領導的簽字確認后，將其交與庫房進行集中銷毀，以免過期藥品經過非法渠道流入患者手中。

6 結語

總的來說，想要強化醫院門診藥房藥品的質量管理工作，就必須實現對各個環節的統籌兼顧，并形成責任到人的質量管理責任制，在提高工作效率的同時，實現質管工作的規范化和常態化，避免因藥物失效或經非法渠道流入市場而對患者的身體健康與生命安全造成負面影響。

參考文獻

[1] [1]李小紅、陳曦.加強門診藥房質量管理工作的思考[J].新疆醫學，2012，42（5）：118-120.

[2] 陳中英.淺談醫院門診藥房的質量管理[J].中外醫療，2011，30（36）：112-113.

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1完善醫院醫保管理構架［2］

完善四級網絡管理架構，醫院成立“院長(分管院長)、醫保科、臨床科室主任、科室醫保管理員”四級管理，明確各級責任，橫向到邊，縱向到底，全方位、360度立體控制。醫院領導把醫保工作放到了重要議事日程上，把對醫保的認識、掌握程度作為對醫院管理績效評價的高度來認識。醫保辦要做好與各部門的溝通協調，加強橫向溝通，變單純的管理為多方位的服務，在第一線面對面共同探討、解決一些醫保難把握問題，第一時間消滅錯誤萌芽，第一時間傳授醫保知識。科室醫保管理員負責本科的醫保檢查工作，并且參與醫院每月一次的醫保檢查，交叉檢查醫保工作，強化了其監督指導功能，學習借鑒其他科室的管理經驗。

2制定相關考核標準及獎懲條款［3］

2．1獎勵部分

內容包括:檢舉門診冒卡診療;門診醫生將非醫保疾病按醫保收入院，收費員、病房接診醫護人員發現并成功勸退醫保改自費住院;可在門診檢查治療的輕病病人按醫保收住院，病房接診醫生發現并退回門診治療;檢舉掛床住院;檢舉冒卡住院;檢舉以藥換藥，以藥套現;檢舉造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉歸。醫院將及時對個人進行通報表揚及獎勵，每年進行醫保評先，鼓勵先進。

2．2處罰部分

2．2．1門診醫生

參保人在門診就醫時，接診醫生應認真核驗社保卡，未核卡者;開具處方中，未達到“醫保協議書”要求(包括未填社保卡號、無診斷、診斷不規范、自費藥品未告知簽名、醫生未簽名及工號或無代碼章);未根據參保人病情需要，不合理開檢查或治療者;處方診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復處方等;檢查申請單、治療單中未填社保卡號、無診斷、醫生未簽名及工號或無代碼章;門診大型檢查單無主訴、體征及一般檢查結果;．為持非本人社保卡者開具處方、檢查單、治療單，為持非本人社保卡開具住院通知單者;醫保外傷病人需住院時，接診醫生要協助病人填寫“外傷情況說明書”，未填寫“外傷情況說明書”者;符合計劃生育政策的生育保險參保人，產前檢查及計劃生育手術項目應嚴格按照孕周有關規定的項目進行檢查，超范圍記賬的費用;為醫保病人開具的入院通知單上應有社保卡號、病人指紋、醫生簽名及工號或蓋有工號章，任何一項漏填，均視為不合格;將可在門診檢查治療的輕病病人收住院;將非醫保疾病按醫保收入院。

2．2．2門診收費處

參保人掛號時，掛號員不核卡;參保人詢問本人參保險種，掛號員應履行告知義務，不告知的;收費員收費時發票姓名應和處方、檢查申請單、治療單姓名一致;為非醫保記賬項目給予記賬者;父(母)個人賬戶支付子女門診醫療費用的處方、檢查單背后未注明父(母)社保卡號或身份證號、子女社保卡號、父子或母子關系、聯系電話、簽名;為參保人記賬時不按規定通道記賬;將非醫保疾病按醫保辦理住院手續。

2．2．3醫技科室

未認真核卡，出現冒卡檢查情況;未按檢查申請單記賬內容給予檢查;大型檢查申請單與檢查結果報告單一并妥善保存，無檢查結果報告單。

2．2．4藥劑科

醫保處方單獨存放，離休人員、1～6級以上殘疾軍人、門診大病患者、70歲以上非離休綜合醫保老人、父母社保卡用于支付子女門診醫療、住院醫保、農民工醫保、統籌醫療以及其他綜合醫保處方應分別單獨存放，每日統計相應的處方張數、費用總額，醫保處方存放不當;嚴禁以藥換藥;藥劑科有權將不符合規定的醫保處方退回完善(例如:未填卡號、漏填診斷、診斷與用藥不符、超量用藥、超限用藥、分解處方、重復處方、未蓋工號章、自費藥未告知簽名等)。

2．2．5住院處

為參保人辦理入院時應核驗人、卡相符，而未核人、卡者;將非醫保范圍疾病按醫保辦理住院;辦理入院時應認真錄入基本信息、核驗入院通知單上的指紋、身份證、結婚證、計劃生育服務證明、出生證、戶口本等，并按規定復印，將復印件交給相關住院科室，存放在病歷中，暫時未帶相關證件者，應督促患者三天內帶回完成復印，以上要求有任何一項或多項資料不齊，并按醫保辦理入院的;參保人住院期間，社保卡暫由住院處保管，無特殊原因未經醫保科同意不得外借，社保卡被無故外借;患者辦理住院時，未提供社保卡或社保卡回執，按自費住院處理，三天內能提供相關材料者，按醫保住院處理。三天以上未提供相關材料，出院時按自費結賬，如按醫保結賬者;住院處收費員有義務告知參保人詢問本人的險種，未告知者;對工傷住院參保人，住院處須核驗進口藥品、進口材料、十項特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項費用超過300元以上(包括300元)項目等工傷科審批單，無審批單而給予工傷記賬的;．住院處要及時辦理醫保出院結賬手續，一周檢索一次各科醫保出院而未結賬情況，并告知各相關科室督促結賬，告知情況要有記錄(無記錄者視同未告知)，未履行告知。

2．2．6臨床住院部科室

護士接收醫保入院病人時未核驗社保卡(復印件)、身份證;相關復印件不全未督促并登記原因(三天以內未補齊復印件)、無指紋，以上要求任何一項或多項不齊的;亂收費、重復收費;住院期間的所有自費項目(包括:空調費、超床位費、非醫保診療費、自費藥物、起付線費用等)要逐一向病人或家屬告知并簽名;社保卡復印件未填寫“人卡相符”并簽名;給住院參保人開具的檢查、治療無依據、無記錄，視為過度檢查、過度治療;給出院參保人帶化驗、檢查、治療;帶藥超量;帶與本次住院疾病無關的藥物;工傷住院參保人，主管醫生使用進口藥品、進口材料、十項特殊檢查、特殊治療、材料及檢查單項費用超過300元以上(包括300元)項目等，未開具工傷審批單到社保局相關工傷科審批，進行工傷記賬;參保人住院期間不得無故離院，責任護士應告知住院參保人并掌握其動向，一經發現違規者(1天內檢查3次病人均不在病房)視為掛床住院;將輕病病人收住院診治;未認真核卡，致使冒卡住院;編造假病歷，包括假病史、假診斷、假治療、假轉歸。

3檢查與督導［4］

3．1常規檢查

每月一次，評分、登記、歸檔，作為評先依據。

3．2專項檢查

自查發現問題，或社保局給予提醒的問題，認為有代表性的，需進行專項檢查，醫保科反復下到相關科室查看病歷，與主管醫生交流、溝通，找出問題的原因，予以整改，保護了社保基金的合理使用。

3．3網上監控

始終不斷進行網上監控，發現問題立即電話告知相關科室當事人，并要求改正，經過近年的努力，網上監控發揮了很大作用，杜絕了許多錯誤的發生。

3．4信息分析

采用醫保數據統計分析系統，及時了解整體情況，通過數據統計，發現問題、查清原因、找出對策、盡快落實、有效控制。

4討論

全民醫保是我們的國策，也是政府的民心工程，首先醫院管理層要真正認識到醫保工作的重要性，才會有動力、有責任。把社保相關政策作為我們工作的指導方針，不因醫院的局部利益而在執行政策方面打折扣。合理檢查、合理治療、合理用藥，實行精細化管理后，去年醫院醫保病人門診及住院量提高15%左右，未出現重大違規事件，社保局罰款數處于全市最低水平，形成醫院患者和諧、醫保局滿意的效果［5］。提高認識，全院員工認真、反復學習、培訓醫保知識。我院為此每年舉行兩到四次集體培訓，所有新入職員工醫保培訓考核不合格不能上崗已經形成常規化、制度化［6］。醫保政策不斷改進、充實、完善，我們也不斷的跟進、學習。只有熟練地掌握了醫保知識，才能應用好政策，避免違規。醫保工作是一項龐大的、復雜的工程，稍有不慎或懈怠，就會犯錯誤［7］。為了醫保有效管理，必須按照醫保“協議書要求”制定必要的內部管理制度，要求全院員工嚴格按照制度開展工作。根據醫保政策的調整，內部管理制度也做相應的補充和完善。為更好的執行政策及各項制度，醫保管理人員首先要轉變理念，變單純的管理為多方位的服務。醫保管理人員利用自己對醫保知識的熟悉，輔導臨床工作，多進行走動式服務，多為臨床一線人員提供方便(如電腦下醫囑時的限制提醒、自費提醒、外院轉診指引、限制藥匯編一覽表等)，在第一線面對面共同探討、解決一些醫保難把握問題，第一時間消滅錯誤萌芽，第一時間傳授醫保知識。

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關鍵詞：醫保；制度；管理

中圖分類號：C93 文獻標志碼：A 文章編號：1673-291X（2012）12-0208-02

衡水市2002年1月啟動實施城鎮職工基本醫療保險，后相繼成功實施了城鎮居民醫療保險及新型農村合作醫療，醫保工作越來越成為醫院發展的重中之重。哈勵遜國際和平醫院作為市定點醫療機構中唯一的三甲醫院，在醫療制度改革的探索中逐步建立了一套相對完善的醫保管理制度和業務操作流程，醫保辦作為其中一獨立職能科室發揮了其應有的作用，使醫保管理工作更加規范化、制度化，實現了優質、高效的醫保服務宗旨。

一、完善組織構架，健立醫保管理體系

醫院成立了由一名副院長負責的醫保工作領導小組，5名工作人員組成的醫保辦公室，設處長1名，全面管理此項工作。醫保辦是醫保政策的執行窗口，是醫院領導對醫院管理的重要環節和著力點，是醫、患、保最好的溝通橋梁[1]。其主要職責是與省（市、區、鐵路）醫保機構的工作聯系、來訪接待；對全院醫務人員進行醫保工作的宣傳指導；制定各種規章制度并對執行過程中出現的問題進行處理；對醫院各科室的醫保工作進行檢查分析，并將檢查結果匯總講評等。

二、實施制度化、規范化管理

1.健全醫保制度，做到有的放矢。醫院先后制定了《醫保處工作制度》、《新農合出院即報結算制度》、《醫保處醫審崗位職責》、《醫保處門診收費人員崗位職責》、《醫保住院費用管理人員崗位職責》、《關于參合農民醫療服務及新農合基金運行監管規定》等多項規章制度，使醫保工作有章可循，有制度可依。

2.嚴格入院標準及審批制度。要求醫生嚴格掌握出、入院標準，認真核實患者身份。醫保辦人員每周下病房核實住院患者醫保證、醫保卡、身份證，杜絕冒名頂替、掛床住院現象。為降低患者自負比例，嚴格審核自費藥品、限制藥品和大型檢查，不濫用與病情無關的藥，不做不必要的檢查。對不能享受醫保的交通事故、工傷等引起的外傷，向患者做好宣傳解釋工作，取得患者理解。

3.嚴格病歷審核，規范醫療行為。醫保制度的原則是因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，醫保患者各環節標識明顯，以提示醫務人員按照醫保規定進行診治。病歷是醫務人員對患者診療過程的真實文字記錄，它已成為社保部門和商業保險理賠醫療費用的重要依據 [2]。醫保辦人員每月定期抽查在院、出院病歷，對于輔助檢查醫囑不全、藥品超限制范圍使用、重復收費、分解收費等違規情況，分析總結后在院務會議上通報并將內容上傳至醫院內網，涉及的具體違規項目給予主管醫師經濟處罰。

4.特殊疾病門診治療。對于符合統籌基金支付范圍內的特殊疾病患者，建立單獨的門診特殊疾病專用病歷本并登記備案，由醫保辦統一管理。根據醫保中心安排，我院上報了多個單病種限價，該病種限價工作正在推進中。單病種限價的推行，將使參保人員得到真正的實惠，并減少醫保費用的開支。

5.完善網絡監控。按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通。

三、政策宣傳落到實處，服務融入管理

1.定期對全院醫務人員進行醫療保險、生育保險、工傷保險、農村合作醫療等知識講座，把醫保各項政策及醫院規定下發各科室并及時上傳至醫院內網，讓科室每位醫務人員更能方便快捷的掌握醫保政策，提高其執行政策的覺悟和能力。隨時為醫務人員提供咨詢等服務，每月反饋科室存在的問題，提出整改意見，收集醫務人員意見，改進服務。

2.為使醫保患者熟悉醫保政策，減少矛盾糾紛，醫院將重要醫保政策制作成宣傳欄，在門診大廳、收費窗口及科室門口顯要位置向就診患者進行公示和宣傳。印發“衡水市醫療保險政策簡介”、“衡水市新型農村合作醫療相關政策規定”等宣傳資料給就診患者，方便其就醫住院。并將醫保政策和就醫流程制成宣傳彩頁粘貼于每個病室顯要位置，讓患者增加醫保意識，加強自我管理。

3.門診設有專門的醫保掛號、結算窗口，醫保辦門口顯要位置設立患者投訴箱，公布咨詢與投訴電話，方便參保人員咨詢，及時處理參保患者的意見和建議。

4.為醫保管理部門服務。定期核實醫保患者身份，杜絕掛床及冒名頂替，保證統籌基金的合理使用；加強溝通，盡量將問題在醫院解決，減少醫保管理部門的麻煩；全程陪同醫保人員進行外調工作；積極反饋參保患者的意見和建議，發揮橋梁作用。

四、提高自身素質和思想道德水平，加強自身監管

1.醫保辦工作人員選擇有醫學專業基礎、有管理素質的人員，進行系統學習，合格后方可正式上崗。不定期組織業務培訓，業余時間進行充電式自主學習，打造一專多能的復合型人才。

2.實行節假日值班制度和“首問負責制”。為保證參保人員在節假日就醫，我們增加了工作人員，實行節假日值班。患者咨詢的問題落實首問負責制度，誰第一個接待，誰負責到底，直到患者滿意為止。

3.制訂工作計劃，確定一年的工作目標和方向，認真組織實施；定期做工作總結，提出下一步工作方向及改進措施。

幾年來，醫保辦本著全心全意為患者服務，為醫保管理事業奉獻的精神，從實際出發，注重各環節的細節管理，確保了醫院醫保工作的順利進行，得到了患者的認可，促進了醫、患、保和諧關系的健康發展。

參考文獻：

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[關鍵詞]統計工作；數據分析；醫保管理

doi：10.3969/j.issn.1673 - 0194.2016.18.141

[中圖分類號]R197.3；F842.6 [文獻標識碼]A [文章編號]1673-0194（2016）18-0-02

醫療保險統計工作，是指醫保經辦機構對醫保基金運行情況進行統計、分析和預警預報的制度化工作，在醫療保險政策的制定、工作決策和確保收支平衡等方面均起著重要的作用。

1 醫療保險統計工作的作用

1.1 統計數據公示可以強化社會監督

醫保經辦機構定期將基金收支情況、定點醫療機構總量完成情況、單病種結算醫療費支出情況與分析等進行公示，可以強化社會監督，提高醫保工作的透明度，促進定點醫療機構之間的良性競爭，正確引導參保人合理的基本醫療趨向，維護參保人員的醫療權益。

1.2 為指導醫保管理工作提供參考依據

醫保經辦機構通過與定點醫療機構簽訂《基本醫療保險定點醫療機構管理協議》進行醫保管理。

對上年度各定點醫療機構的協議執行情況進行統計分析，及時發現協議管理中出現的新情況、新問題，修正完善協議內容，確定下一步管理重點，制定嚴謹、公開、科學的費用結算控制指標，規范定點醫療機構的醫療服務行為，控制醫療費用的支出，降低參保人的負擔，實現醫療保險“高效、低耗、質優”的管理目標。

1.3 為基金的健康運行提供預警預報

根據日常審核、網絡監控和財務收支情況，分季度、半年、全年對基金收支情況、發病種類、發病人群、發病時間、病種金額與基金支出類型等統計分析，預測基金收支的趨勢和動態運行情況，發出預警預報信息，管理者及時采取有效措施，化解基金風險。

1.4 為醫保政策與決策的制定提供科學依據

統計監測工作可使醫保管理者及時了解醫保政策執行情況、基金收支情況、醫保工作情況等，為醫保管理者提供監督和決策的科學依據，有利于加強醫保管理和規范醫保行為。

2 統計分析的重點

統計分析的重點是加強基金收支的分析，管理者根據統計分析，采取相應措施，確保基金收入持續、穩定的增長，控制基金合理支出。

2.1 基金征繳的分析

統計參保職工人數（在職、退休）、參保居民人數（少年兒童、大學生、成年人）、征繳基數、收繳率、統賬比例等，分析基金收繳模式是否健康，能否可持續發展，有無明顯的增長渠道和空間，找出影響基金征繳的積極和消極因素，采取有效措施，保持基金收入持續、穩定的增長。

2.2 基金支出的分析

2.2.1 門診費用分析

2.2.1.1 參保人在定點藥店的消費分析

統計社保卡在定點藥店的消費情況（處方藥、非處方藥），分析常見慢性病的發病種類、發病人群、發病時間及費用負擔水平等，分析個人賬戶的利用率，了解哪些人群個人賬戶不夠用，哪些人群賬戶積累較多，為政策適時調整提供參考，比如：調整個人賬戶計入比例，推行或完善門診統籌政策等。

2.2.1.2 門診統籌費用分析

近年來，部分城市試行普通門診的報銷辦法。2009年起，青島市開展社區醫療機構門診統籌試點工作，2012年全面推開，參保人選擇社區簽約后，門診費用可即時報銷。

按參保職工（在職、退休）、城鎮居民（老年居民、非從業人員、重殘人員）類別統計門診統籌簽約人數、就診人次、次均費用與統籌支付額等，分析定點社區門診的分布是否合理、分析社區群眾的醫療需求和健康狀況、社區慢性病的發病情況、門診負擔水平、門診統籌費用支出對基金支出的影響等，為適時調整門診報銷限額和比例，制定社區慢性病防治工作措施，引導參保人在社區就醫等提供依據。

2.2.1.3 門診大病費用分析

按參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮居民分成年人、少年兒童、大學生等），分一、二、三級、社區等醫療機構對就診人次、發病年齡、病種分布、費用支出（統籌支付、自負、自費）與費用結構（藥品、檢查檢驗費等）等進行統計分析。

2.2.2 住院費用分析

住院結算是醫保經辦機構與定點醫院結算的重點，直接影響基金的支出。按照參保人群（參保職工分在職、退休；城鎮居民分成年人、少年兒童、大學生等），分一、二、三級、社區等醫療機構進行。①支出類別：藥品費（目錄內，目錄外）、檢查治療費（政策內，政策外）、服務實施（政策內，政策外）。②支出構成（統籌金支付，自費、自付）。③住院人次、住院人數、均次費用、住院天數及平均床日費用等的統計分析。異地就醫情況按異地轉診、異地居住大類，統計項目同上

2.2.2.1 住院人次分析

分析區域內住院總人次的增長情況和具體每家醫院不同參保人群住院人次的增減變化情況，分析哪些月份或季節住院人次較多，分析住院人次增長是否合理，是否存在異常因素，分析哪些醫院重復住院人數最多，是否存在分解住院情形，采取相應措施。例如：住院4次及4次以上的非惡性腫瘤放化療患者，可考慮是否為掛床住院；同一病種15日內2次返院，多為分解住院。

2.2.2.2 住院天數分析

統計各醫院的人均住院天數、常見慢性病的平均住院時間，對明顯超出平均水平的醫院要加強病歷審查，費用審核，分析是否存在小病大治、故意延長住院時間等違規情況。

2.2.2.3 費用結構分析

對醫療機構特別是二級、三級醫院（參保人醫療消費的主要承擔者）的住院費用結構進行分析，有利于控制醫療費用支出，控制基金支出。對次均費用、住院總費用、平均床日費用、藥品占比、常見病種費用等進行統計分析，分析人均費用增長的主要原因、是否存在支出異常因素、哪家醫院醫療服務物美價廉，正確引導參保人的就醫趨向，規范醫院的醫療行為。

2.2.2.4 住院病種分析

我國目前有2.6億慢性病患者，醫療費用約占總費用的70%，未來20年，40歲以上的主要慢性病患者將增加一到兩倍，由此造成的疾病負擔也將大大增加，導致醫療費用支出難以有效控制。

可在專業醫學人員的指導下，對臨床診斷明確、治療規范、療效確切、個體費用相差不大的病種或治療方式實行單病種限額結算，其中對技術難度大、手段先進、費用較高的僅限于三級醫院或專科醫院承做。加強常見慢性病的分析，制訂常見慢性病的預防及常規治療方案，延緩慢性病的發病時間，積極引導居民“小病進社區，大病進醫院”，既可緩解大醫院的就診壓力，又可降低醫療費用支出，減少醫保基金的支出。

2.2.2.5 藥品、診療項目的使用分析

對各醫院特定藥品（如抗生素）的使用數量、頻率以及出院帶藥數量、品種進行統計，分析是否存在濫用抗生素、超量用藥、超病種用藥與重復用藥等不合理使用情況。統計CT、MRI、彩超、大型X光、特殊的實驗室及輔助檢查等陽性率，分析是否存在重復檢查、隨意擴大診療項目的情況。

2.3 基金運行情況分析

根據基金的收支、結余情況分析基金能否確保收支平衡，略有結余；是否會產生運行風險，風險程度如何等。主管部門和相關領導根據統計分析對未來所面臨的風險作出正確的評估與預測，及時采取有效措施，規避運行風險，保障基金安全。

3 加強醫保統計工作的方法

3.1 提高人員素質，夯實工作基礎

統計工作人員要不斷加強新增業務、政策、動態的學習，定期接受業務培訓，提高業務能力和理論水平，適應深入開展醫療保險改革工作的要求，更好地服務于醫療保險管理工作。

3.2 加強統計調查，提高統計水平

在嚴格執行國家、省、市醫療保險統計制度和要求的前提下，豐富統計工作內容和調查手段，結合本地實際，建立科學、合理、易于操作，能全面、細致、準確反映醫保狀況的統計指標體系，確保統計報表、統計分析、統計調研報告的質量，正確反映醫療保險的發展情況。

3.3 建立檢測指標體系，加強預警分析

醫保經辦機構根據管理需要確立監測指標，選擇相關監測指標值作為預警線，接近或達到預警線時及時向管理部門提出報警信息，采取有效措施，確保基金安全。經常性檢測指標有基金收繳率、支出率、結余率、統賬比率、統籌支付個人負擔率、住院率、人均住院費用、單病種費用、門診大病辦證率、支付率、不同支付方式統籌撥付的比重變化、醫療費構成變化及不同類別醫院費用撥付情況變化，還可以將檢測指標細化，如檢測某種藥品、某種醫用材料或某個診療項目的使用變化情況等。

3.4 加強統計考核，確保工作質量

統計工作考核的內容包括：領導重視，專人負責；統計報表的時效性；統計數據的真實性；統計數據的一致性；建立數據分析反饋制度；建立信息統計檔案，確保數據的安全性和連續性等。

綜上所述，醫保基金是百姓的“救命錢”“活命錢”。醫療保險統計工作應不斷適應新形勢、新時代的發展，為經辦機構加強醫療保險管理保駕護航。

主要參考文獻

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一、責任目標

⒈認真貫徹執行上級基本醫療保險政策規定，增強責任心，嚴格執行工作程序，把各項任務落實到實處，診療過程中因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴格執行收費標準，全方位為參保人員做好醫療服務。

⒉嚴把參保人員入院審核關，收住科室要認真填寫《寧陽縣城鎮職工基本醫療保險住院審核單》，認真審查參保人員是否人、證相符，并出具門診病歷，對不列入基本醫療保險基金支付范圍的情況（因打架斗毆、酗酒、自殺、吸毒及參與違法犯罪引發的醫療費用，不納入統籌基金支付范圍，由責任人自己負擔。因交通違章事故，醫療事故以及其他責任事故引發的醫療費用，應由事故責任者負擔），不予辦理醫保入院手續。已經辦理的，其發生的醫療費用由收住科室承擔。

⒊嚴格執行《山東省基本醫療保險藥品目錄》《山東省城鎮職工基本醫療保險診療項目目錄》《山東省城鎮職工基本醫療保險服務設施項目范圍》有關規定。參保人員住院期間確需使用《藥品目錄》以外的藥品和屬于基本醫療保險不予支付費用診療項目、醫療服務設施項目時，一定要填寫《醫療保險統籌基金不予支付費用項目審定表》（一聯交住院病人，一聯附入病歷中），向患者或家屬講明使用理由并簽字后方可使用。否則發生的費用由收住科室負擔。“目錄”外的藥品費用要控制在參保患者總藥費的內。

⒋參保人員大型儀器設備檢查陽性率要達到上級規定要求。檢查陽性率，磁共振檢查陽性率，毫安×光檢查陽性率，超檢查陽性率。

⒌嚴格執行轉診轉院審批手續

參保病人因病確需轉診轉院治療的，須由收住科室患者和科主任提出轉診、轉院意見，并填寫《城鎮職工基本醫療保險轉診轉院審核表》，經院醫保科審核、分工院長同意簽字后報縣醫保處批準方可實施。轉往醫院必須為醫保定點醫院。

⒍嚴格特殊病種門診診療手續

對持有縣醫保處發給的《基本醫療保險特殊病種門診病歷本》的患者，就診時相關專業批準的專（兼）職醫師要認真審驗參保人員的有關證件。因病施治，合理用藥做到人與證、病與藥、藥與量相符，每次處方量一般控制在兩周內，并將每次就診時的病情、檢查治療，用藥等情況在《特殊病種門診病歷本》上做詳細記載，使用《藥品目錄》以外的藥品及統籌基金不予支付費用的診療項目，醫療服務設施項目時，要向患者講明理由，由患者在《特殊病種門診病歷本上》簽字同意后方可使用。用藥及各種檢查治療一定使用特殊病種門診專用處方及檢查表格。

⒎切實做好離休人員醫療管理服務工作。

認真履行與醫療保險經辦機構簽訂的服務協議，保障離休人員的醫療需求，規范醫療行為，做到因病施治，合理檢查，合理用藥。嚴禁弄虛作假，索要藥品或重復檢查等現象發生。

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醫療自檢自查報告【一】我院于xx年3月8日接到昌州勞社發【xx】42號關于對我州定點醫院進行年度考核的通知后，我院進行了自查工作，醫院醫保領導小組召開了會議，結合一年來我院基本醫療保險工作情況，認真進行了工作自查，對存在的不足和薄弱地方，逐一進行了自查，進一步完善和做好醫保工作，現將我院自查情況匯報如下：

一、 醫保組織管理工作:

我院被指定為城鎮職工定點醫療保險單位后，醫院即成立了醫療 保險管理領導小組，由院長具體負責基本醫療保險管理工作。下設有醫保辦公室，成員有醫教科主任、醫療服務部主任、總護士長、財務科長、各科主任及護士長等組成。專門負責對醫保患者診斷、治療、宣教、結算等各方面情況進行監督審查，及時向各科室反饋結果，與獎懲掛鉤。對社保局、醫改辦下發的文件能及時傳達執行，有健全的醫療質量管理制度和崗位職責，有健全的醫保財務管理制度，有明確的醫保往來賬目。

二、醫療保險政策宣傳教育工作

醫院采取了各種形式的宣傳：如義診咨詢、出醫保宣傳版面、各種黑板報、門診大廳設有醫保患者診治流程圖、發放宣傳單、健康知識講座、召開病員工休會、醫保病人床頭宣教等。組織全院職工學習醫保政策，熟知醫保知識。只有員工熟知醫保政策法規，才能為參保

病員講解清楚、提供方便，使參保人員明白消費。在門診門口設有醫保意見投訴箱、投訴電話，同時在每層住院病房設有醫保咨詢與投訴電話。

三、 醫療質量管理

我院按照《新疆維吾爾自治區醫院管理評價指標體系》的要求逐步落實和完善醫院醫療質量及安全管理工作。首先成立了醫療質量管理機構，其次成立了醫療質量管理委員會、病案管理委員會、藥事管理委員會、專家委員會等各大委員會，嚴把醫院醫療質量及醫療安全。

1、對醫院所有藥品的進購有臨床科室根據病情需要提出，通過藥事委員會討論后，按需購進。嚴格按醫院藥品管理制度執行。

2、病案的審核有科室、病案室把關，醫教科抽查等相結合監督。

3、嚴格按首診負責制，對門診首診病人的接診，處方的開具均按照醫療規范化要求執行。

4、嚴格掌握住院指針，對住院患者核對醫保卡和本人身份證，嚴禁冒名就診及住院和嚴禁掛名住院，同時在院患者也不得以人為因素延長住院日及搭車開藥。

5、醫院認真落實了各項關于醫保規章制度，無無故拒收和推諉病人，嚴格要求合理檢查、合理用藥、合理治療，診斷與治療相符，治療與住院天數相對應，能用甲類藥的不用乙類藥，能用乙類藥的不用自費藥，出院帶藥嚴格按醫保協議的規定執行，做到層層把關，落實三級醫師查房制度。

6、醫教科與醫保督察專職人員定期或不定期到科室督察，醫教

科對處方及病歷中存在的問題與獎懲制度掛鉤。出現診斷與治療用藥有出入的、輔助檢查超出范圍的，金額扣除由主管醫師負責，實行責任到人。

7、經層層把關無醫療事故差錯發生，因嚴格管理，無滯留醫保手冊現象。

四、醫療服務質量

為了提高醫療服務質量，醫院優化了就醫流程，簡化了就醫環節，在門診、西藥房均設醫保專人結算，醫保患者報出院后，該窗口將醫保患者的費用總清單、出院證，出院發票，等資料一并與當日下午下班前交財務科。

醫院大廳設有導醫進行導診服務，墻上掛有醫保患者就醫流程、醫保藥品目錄及收費標準。

病房自醫保開通至今，每日發放一日清單，進行床頭知情談話，如“病人或家屬知情談話記錄單”、“病人入院及術前檢查項目知情同意書”、“診療項目意向書”等，讓病人明白自己的疾病、診斷、檢查、用藥及收費等。

另因我院有社區衛生服務工作，為了減輕居民經濟負擔，專家掛號費用均按普通號收取，同時為居民減免檢查、住院、手術費用，為社區居民免費體檢，查b超、化驗共支出近5萬元（包括城鎮居民基本醫療保險人員及職工醫療保險人員）。上門免費查心電圖、b超及發放免費藥品xx余元，發放優惠卡1500張。

五、醫保管理情況

我院自成立以來，就使用州社保局安裝的軟件系統，實現醫保醫療、財務記賬、結算等微機網絡化管理，嚴格按照《新疆維吾爾自治區醫療單位服務收費項目及標準》收費，無擅自立項收費、無擅自提高收費標準現象，門診使用微機明細發票，參保職工門診一次處方量控制在3-7日，慢性病控制在15日之內。 住院實行一日清單制，由護士每天送到病人床頭，予以耐心解釋工作。出院帶藥嚴格按照急性病3日量，慢性病7日量，最長不超過2周的帶藥原則，超過標準予以處罰，此項工作由藥房、科室把關。

xx年，全院醫保門診就診人次34809人次，收住院醫保患者1577人次，人均住院天數7天，人均住院費用2204元，人均住院檢查費用中檢查費占46%，住院費用中藥品費用占51%，百門診人次住院率占5%,大型設備陽性檢查率占75%。

對于門診慢性病的診冶項目做到與疾病治療相對應，收費不弄虛作假，使用由財政監制的發票。

六、信息管理

我院重視信息管理，投入大量資金，建立計算機網絡化管理，覆蓋門診、病房、藥房、等各個環節，設有信息科，歸財務科管理，有嚴格的管理工作規程及措施，能及時排除醫療信息管理系統出現的故障，保證系統正常運行。

存在的問題：

1、個別醫生病歷書粘貼出現錯字現象，檢查單粘貼不及時。

2、個別病人做完治療后，未經醫生同意，私自離院的現象，還

有部分病人請假未按時返院，對這樣的病人管理力度不夠。

七、整改措施

針對存在的問題我院已加大監管力度，相關部門反復督察，同時加強疾病健康知識宣傳，讓患者知道住院期間離開醫院，如疾病發作不能及時救治怎么辦？如病人在院外出現意外科室應負的責任等，通過學習強化雙方的自我保護意識。

以上是我們自查的結果，還存在有許多不足，希望各位領導提出意見和建議，我們將虛心接受檢查和監督，虛心學習，不斷改進，把醫保工作做好。

醫療自檢自查報告【二】在區醫保中心的指導下，在各級領導、各有關部門的高度重視支持下，嚴格按照國家、市、區有關城鎮職工醫療保險的政策規定和要求，認真履行《內江市城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構醫療服務協議書》。經以院長為領導班子的正確領導和本院醫務人員的共同努力，xx年的醫保工作總體運行正常，未出現費用超標、借卡看病、超范圍檢查等情況，在一定程度上配合了區醫保中心的工作，維護了基金的安全運行。現我院對xx年度醫保工作進行了自查，對照評定辦法認真排查，積極整改，現將自查情況報告如下：

一、提高對醫療保險工作重要性的認識

為加強對醫療保險工作的領導，我院成立了有關人員組成的醫保工作領導小組，明確分工責任到人，從制度上確保醫保工作目標任務的落實。多次組織全體人員認真學習有關文件，，針對本院工作實際，查找差距，積極整改。著眼未來與時俱進，共商下步醫保工作大計，開創和諧醫保新局面。我院把醫療保險當作醫院大事來抓，積極配合醫保部門對不符合規定的治療項目及不該使用的藥品嚴格把關，不越雷池一步，堅決杜絕弄虛作假惡意套取醫保基金違規現象的發生。加強自律管理、推動我院加強自我規范、自我管理、自我約束。進一步樹立醫保定點醫院良好形象。

二、從制度入手加強醫療保險工作管理

為確保各項制度落實到位，醫院健全各項醫保管理制度，結合本院工作實際，突出重點集中精力抓好上級安排的各項醫療保險工作目標任務。制定了關于進一步加強醫療保險工作管理的規定和獎懲措施，同時規定了各崗位人員的職責。各項基本醫療保險制度健全，相關醫保管理資料具全，并按規范管理存檔。認真及時完成各類文書、書寫病歷、護理病歷及病程記錄，及時將真實醫保信息上傳醫保部門。

三、從實踐出發做實醫療保險工作管理

醫院結合本院工作實際，嚴格執行基本醫療保險用藥管理規定。所有藥品、診療項目和醫療服務設施收費實行明碼標價，并提供費用明細清單。并反復向醫務人員強調、落實對就診人員進行身份驗證，杜絕冒名就診等現象，

四 通過自查發現我院醫保工作雖然取得了顯著成績，但距醫保中心要求還有一定的差距，如基礎工作還有待進一步夯實等。剖析以上不足，主要有以下幾方面的原因：

1、個別醫務人員思想上對醫保工作不重視，業務上對醫保的學習不透徹，認識不夠充分，不知道哪些該做、哪些不該做、哪些要及時做。

2、在病人就診的過程中，有對醫保的流程未完全掌握的現象。

3、病歷書寫不夠及時全面

4、未能準確上傳參保人員入、出院疾病診斷 以及藥品、診療項目等醫保數據

五 下一步工作要點

今后我院要更加嚴格執行醫療保險的各項政策規定，自覺接受醫療保險部門的監督和指導，根據以上不足，下一步主要采取措施：

1、加強醫務人員的有關醫保文件、知識的學習，從思想上提高認識，杜絕麻痹思想。

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醫保信息系統

在各個HIS系統的子系統應用中，嵌入醫保信息系統，涉及到相關醫保病人的費用結算時，調用相應醫保提供的函數和動態鏈接庫，以費用結算和實時的信息傳送作為基礎，開展對參保人員以及醫療機構不當行為的審查和監督，同時嚴格對參保人員的就醫費用進行審計，從而促使醫院對于醫保病人的各項管理能夠更加的規范有效。我院HIS結合我院實際情況進行二次開發的系統。使其能與醫保的系統進行有效的數據共享和交換。信息系統包括了醫生的診間系統、急診掛號的收費系統、住院收費系統、醫技管理、手術麻醉系統等醫院管理所涉及到的方方面面。這些模塊之間彼此聯系又相互的獨立，構成了一個有機的整體，不僅僅能夠支撐醫院各項業務的順利完成，同時還能夠為醫院的管理者提供更加有效的詳細數據，為科學的決策提供了理論依據。以下就對醫保信息信息系統的主要功能進行詳細的闡述。門診掛號收費系統門診病人在進行就醫的時候可以使用IC醫保卡，門診收款員在讀取IC卡時，就會跳出醫生已經開單的處方與各類檢驗檢查單，通過系統和醫保之間的相關對接直接將金額上傳到對應的醫保中心，然后醫保中心來對患者本次就診的相關費用進行核算和處理，同時還可以對患者的醫療支出進行實時報銷，減少了不必要的環節和時間，方便了患者。相關的票據在結算完畢之后會將收費的票據打印交給患者。醫生門診診間系統在門診醫生診間系統中建立完善的藥品提示和輔助支持信息藥品信息提示、開藥量提示、既往用藥提示。在醫生對相關醫保病人開出藥品、檢驗單、檢查單的同時，根據病人的卡號及病人性質，藥品性質，直接顯示相關藥品是否進入醫保及相關藥品的醫保等級，及檢查、檢驗項目是否經過審批，是否符合醫保病人的相關報銷比例。此時，只是顯示相關信息，直到病人進行付費后，相關比例收費才真正生效。住院收費系統參加醫保的患者在住院的時候需提供IC卡，與此同時醫保中心要為患者提供必要的入院登記手續。當醫保病人在出院結算時，同樣提供IC卡，出院病人住院期間所發生的醫療費用在醫生工作站中錄入醫囑、處方時，包括診療、麻醉、手術等過程中就已經加以劃分，同時醫護患者的不同情況，將結果上傳到醫保中心進行必要的結算。當結算完畢之后打印相關的清單，此過程能夠實現實時報銷。住院醫生工作站住院醫生工作站主要面向醫院的臨床醫生，能夠有效的實現醫生在日常工作中的多種需求。這中間包含了入院診斷、出院和轉院的情況以及患者的是否需要進行手術等，另外還包含了相關的費用信息。醫生在對病人開立醫囑、處方及化驗單、檢查單時，由系統自動按醫保計算方式進行醫保劃價，并自動劃價收費。住院醫生工作站的醫保管理功能實現了與住院收費系統及住院護士站中病人費用數據的共享。住院護士工作站住院護士工作站與醫生工作站對接，將護士的醫囑轉抄工作簡化為對醫生站傳來的醫囑進行校對，補錄醫生下單的醫囑中所用到的已進行醫保劃分的診療費用及材料費用，并最后生成執行單。增加了顯示醫保自付金額功能，使患者在一日清單的基礎上了解實時自付費用，該系統把護士從以前的繁忙的計算病人費用中解脫出來，提高了工作效率。手術麻醉系統由住院醫生工作站醫生開立手術申請單。病人在手術過程中，產生的相關費用，也直接與醫保相連接，在麻醉科與手術室的相關工作人員錄入的同時，就自動產生費用。

醫保管理系統

該章重點介紹一下融合入HIS系統的醫保管理系統，該系統為醫院和各醫保中心的各種數據對接及特殊藥品審批等起到了橋梁作用。為了更好的實現醫院和醫保兩個方面的有效對接，需要通過HIS系統中的檢查、藥品以及護理等項目實現和醫保中心的醫保收費目錄進行對照，從而建立相關的聯系。另一方面，為了更好的開展對醫保的審核，醫院還應該將收費項目和醫保中心的項目字典進行必要的匹配。項目辭典的制定有一定的科學性和權威性，是按照國家的有關規定進行制定的。通過醫院的數據庫和字典之間的有效匹配，就能夠對患者的費用進行比較準確的結算，同時還可以對費用的支出情況進行有效的監控。見圖1。特殊藥品是指由特殊醫保病人的特殊病種才能使用，該類藥品必須經過醫保中心的審核，分為是否該類藥品能否進入醫保報銷范疇及能報銷的數量。此時醫院醫保辦工作人員對病人已經從醫保中心審批下來的特殊藥品進行數據審核。醫院醫保辦工作人員根據參保人員在醫院就診過程中產生的的醫療信息，進行審核、管理處理，再根據醫療保險及醫療服務協議、每月醫院打印出的報表、醫保中心打印出的報表對定點醫院進行償付。可與醫保中心進行對帳，并持報表到醫保中心進行返款。該院依據現行條件下的醫保的相關考核標準，通過HIS系統進行每個月醫保患者平均住院費用和住院次數等相關內容的統計和核算。對分析的結果進行評測之后，為各個科室下達醫保費用的相關指標，同時根據醫務工作者的不同崗位職責來賦予不同的查看權限，這就能夠讓醫院的醫務工作者隨時的了解到相關的費用情況。并根據實際數據與指標的差距，與科室共同分析，找出超標原因，及時有效控制費用增長。隨著職工醫保、居民醫保、新農合、省市異地醫保等等參保類型越來越多，對HIS系統中的醫保模塊功能進行不斷的系統改造，以適應相應的醫保政策變動。該院從一開始就成為浙江省首批醫保定點醫院，比較重視醫保的宣傳和管理工作，同時也重視信息化在醫院工作中的有效應用，改變了傳統的醫院管理模式，使得醫院的服務朝著智能型進行轉變。醫院醫保工作人員因為該系統功能的強大，而簡化了工作流程，并實現醫院與醫保中心最大化的無縫連接。

作者：陳磊 徐勤 單位：浙江大學醫學院附屬第一醫院信息中心

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關鍵詞：醫療保險制度；醫院管理體系

隨著計劃經濟向市場經濟的轉變、《勞動法》的普遍實施、國務院關于醫療保險制度改革的不斷深入，對醫院的經營管理提出了嚴峻的挑戰。病人選擇醫院、醫藥分開、全新的醫保政策，都將醫院推入了市場競爭。目前城鎮醫院的就醫患者仍以公費醫療為主，且私立醫院的不斷擴張，已使醫療市場面臨供大于求的局面。能否適應醫療市場的變化，加強醫院管理，提高醫護質量和服務質量，降低醫療成本，將決定醫院的生死存亡，每位醫院管理者都應有清醒的認識。

1當前醫院管理與醫療保險之間的關系

舊的公費醫療制度已不能適應市場發展的規律，以前是賣方市場，醫療費用由國家承擔，醫院可以通過擴大規模來滿足自身的發展要求。患者與醫院間的關系是“求醫”與“被求”的關系，醫院始終有種衣食無憂的感覺。隨著國務院出臺了一系列新的醫保政策，并且新的《社會保險法》亦在制定之中，隨著法制的完善，醫患間的關系亦隨之改變，患者作為消費者有了很大的選擇空間，并且中間多了醫療保險經辦機構的監督，對醫院的限制也越來越嚴格，這就要求醫院必須轉變立場，重新定論，加強自身管理以適應市場。加強醫院管理，主要在于管理好人才、服務質量、降低管理成本3個方面，培養和吸引高級人才是醫院在市場競爭中獲勝的前提，也是決定醫院能否提供優質的醫療服務的保障，而物美價廉則是吸引客戶的不敗策略。絕大多數的醫院提供的是普通醫療服務，同樣是闌尾炎，很難區分出不同醫院的醫療質量，而在此時價格則成為病人的首選。在降低成本方面，以前醫院做的遠不如企業，這也是由行業特性決定的，而隨著醫改的普遍推行就迫使醫院進行改革，以適應市場，醫院應當在通過提供優質服務吸引病人的基礎上，還應該提供不同層次的醫療保障服務。根據國務院的精神，各省紛紛出臺了不同的醫保政策和實施細則。在城市享受醫保政策的職工人數在不斷地增加，這就成了一塊巨大的奶油蛋糕，誰能把這塊大蛋糕的主體弄到手，誰在醫療市場上就占有了主導地位。于是醫保定點就診醫院的確定及適宜于醫保政策的管理模式就成了各醫院的競爭與改革的方向。

2醫療保險對醫院管理體系

篇10

關鍵詞：醫療保險統計工作；醫保管理；作用；優化

前言

在醫保領域，關于統計工作內容，主要包括對保險資金的運行以及支配情況進行數據統計和分析，從而保證醫保管理環境更加有效、有序。做好統計工作，對于優化醫保管理，提高醫保管理效果具有重要意義。因此，醫保部門應高度重視保險統計在管理工作中發揮的作用，并做好統計工作的合理應用，從而全面提高醫保管理工作質量。

一、醫療保險統計工作在醫保管理的作用分析

1.統計數據公示監督作用

在醫保管理領域，針對醫保工作所產生的數據，包括醫保收支、醫療結算等相關費用進行統計，并將其公示出來，從而保證醫療保險數據更加透明化、公開化，全面提高醫保管理監督功能和效果。加強保險數據統計，提高保險管理監督，對于醫保行業實現良性競爭高速發展，具有重要意義[1]。由此可見，在醫保管理領域做好數據統計工作，所呈現的監督作用和效果十分顯著。

2.完善指導醫保管理工作依據

在進行醫保管理過程中，相關單位之間，通常都會簽署《管理協議》，從而依照管理協定，對醫保工作進行有效管理。而在管理協議實施的過程中，相關單位需要對協議內容進行不斷完善與補充，從而保證管理協議功能更加健全。而通過數據統計和分析，能夠幫助相關部門獲得更加詳細的管理信息，從而為健全醫保管理體制，完善協議內容提供具體的工作依據。

3.預警醫保基金健康運行狀態

醫保管理是一項綜合性、復雜性較強的管理工作，對保險資金運行環境以及支配條件管理要求比較嚴格。因此，工作人員需要根據保險資金具體分配情況，包括患病人群信息，如姓名、年齡、患病類型等，通過保險服務對象具體情況深入分析，掌握保險資金支配動向，從而保證醫保管理工作更加有效。所以說，在醫保管理領域，做好數據統計與管理，對全面提高醫保管理工作效率，與工作質量具有重要意義，對此，工作人員應加強思想重視。

4.助力醫保政策、決策制定

隨著醫保行業不斷發展，相關的政策、體制也需要根據市場環境進行調整和完善。而在進行政策調整的過程中，需要相關人員對醫療保險相關數據加以了解，并以此為依據，完善醫保政策。因此，做好醫保數據統計與分析，十分重要，能夠為制定醫保體制，奠定基礎依據，從而促進醫保行業實現深入發展。由此可見，保險數據統計，對提高醫保管理工作質量具有重要意義，工作人員在具體工作過程中，應該重視保險統計工作優化和創新，從而為優化醫保管理工作環境提供重要的數據支撐。

二、醫保管理中醫療保險統計分析的重點

1.基金收繳情況

在醫保管理領域中，工作人員在進行保險統計工作時，應重視保險資金收繳情況，進行有效統計和管理。首先，工作人員需要對參保對象進行有效的調查和統計，掌握參保對象人群類型，包括年齡、社會角色以及經濟情況等[2]。之后，工作人員需要對保險資金收繳情況進行統計，包括收繳成功率，以及所占的保險資金比例。通過數據綜合分析，判斷保險資金現有運行情況是否安全、合理，并根據具體數據，對保險資金運行方案和執行計劃進行有效完善與更新，全面提高醫保管理效果。

2.醫保基金支出情況

在醫療保險統計領域，保險資金支出情況，也是醫保管理工作重點內容[3]。首先，針對醫保服務對象，在定點醫院、藥店藥物購買情況進行有效分析，掌握醫保對象患病情況，通過購買藥品情況數據分析，掌握病患在就醫方面的經濟能力。其次，針對病患群體在門診、醫院的就診情況進行統計，從而對醫保服務人群患病情況以及患病程度進行有效了解。同時，做好醫保人群住院信息有效統計。綜合上述幾個方面的醫療保險數據統計，從而保證醫保管理覆蓋面更加健全、具體，全面提高醫保管理工作質量。

三、醫保管理中醫療保險統計工作優化路徑

1.加強工作人員素質建設

在醫保管理領域中，為全面提高保險統計工作效率，相關單位必須重點加強工作人員自身素質建設。首先，單位需要重視工作人員醫保管理理論知識儲備建設。引導工作人員積極學習當前國家在醫保管理領域提出的具體政策、體制，從而保證自身所掌握的理論基礎知識更加全面，為更好的開展醫保統計工作奠定理論依據、同時，相關單位應重視醫保統計工作流程、思想更新與完善，為工作人員展開高效的統計與管理，提供良好的政策導向。

2.加強醫保工作統計調查

隨著人們對醫療服務品質的重視，醫保行業市場變化十分顯著，并呈現出全新的發展面貌，相關單位為保證醫保管理工作更加高效，必須重視醫保數據統計工作。根據醫療保險具體工作需求，做好醫保數據統計調查工作。因此，工作人員需要對全國范圍內，醫療保險具體服務情況進行調查，從而掌握當前保險資金分配情況，并根據醫療保險行業發展需求，健全完善性的統計管理體系。并通過數據統計，分析當前醫保管理工作中存在的管理風險，并合理制定風險防范措施，從而保證醫療保險資金運行環境更加安全、穩定。

3.健全醫保統計工作考核體系

為全面提高醫保工作質量，提高統計工作效率，相關單位必須重視統計工作考核體系建設。根據當前國家對醫保管理工作的具體要求，對崗位職能范圍、工作要素、工作人員職業素養等進行有效規定和明確，重視工作人員職業素養考核與培訓。并利用信息技術，構建醫療保險數據統計信息化管理平臺，全面優化統計工作環境，提高醫療保險數據統計工作效率。