循證醫(yī)學(xué)的三要素范文

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篇1

關(guān)鍵詞：循證醫(yī)學(xué)；兒科；臨床實(shí)習(xí)教學(xué)

中圖分類號：G642.4 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號：1674-9324（2014）23-0084-02

隨著人類的疾病譜的變化，單因性疾病向多因性疾病改變，其相應(yīng)的治療也就變成了綜合性治療。同時，相應(yīng)的醫(yī)學(xué)教育事業(yè)也隨之發(fā)生著變化。循證醫(yī)學(xué)是近年來普及最快的醫(yī)學(xué)術(shù)語。循證醫(yī)學(xué)在現(xiàn)今兒科實(shí)習(xí)教學(xué)中應(yīng)該發(fā)揮著怎樣的作用，是值得兒科教學(xué)工作者探討的問題。

一、循證醫(yī)學(xué)的定義

循證醫(yī)學(xué)（Evidence-Based Medicine，EBM）是最好的臨床研究證據(jù)與臨床實(shí)踐（臨床經(jīng)驗(yàn)、臨床決策）以及患者價值觀（關(guān)注，期望，需求）的結(jié)合[1]。它運(yùn)用最新、最有力的科研信息，指導(dǎo)臨床醫(yī)生采用最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方法來治療病人，并且強(qiáng)調(diào)醫(yī)師應(yīng)認(rèn)真地深思熟慮地將目前所得到的最佳證據(jù)，用于對每一個病人進(jìn)行健康服務(wù)時的決策，使我們提供的醫(yī)療服務(wù)建立在目前所能獲得的證據(jù)基礎(chǔ)上。

衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心主任李幼平教授提出，在循證醫(yī)學(xué)實(shí)踐過程中存在著不可或缺的“兩核心、三要素、四原則”。[2]兩核心包括“證據(jù)要分級，推薦有級別”，以及循證醫(yī)學(xué)的證據(jù)要不斷地“與時俱進(jìn)（updating）”。“三要素”則包括：（1）參考當(dāng)前所能得到的最好的臨床研究證據(jù)；（2）參照醫(yī)師自己的臨床經(jīng)驗(yàn)和在檢查病人過程中所得到的第一手臨床資料；（3）尊重病人的選擇，將病人的意愿提到很高的程度上。“四原則”即基于問題（臨床關(guān)注的問題或重大的科學(xué)問題）的研究，參考當(dāng)前最好的證據(jù)決策，關(guān)注實(shí)踐的效果，后效評價、止于至善。只有這樣才能真正意義上地發(fā)展循證醫(yī)學(xué)。

二、循證醫(yī)學(xué)在醫(yī)學(xué)教育中的應(yīng)用

傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)是以經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)為主，即根據(jù)醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)直覺或病理生理等來處理病人，根據(jù)經(jīng)驗(yàn)和生物學(xué)知識閱讀教科書請教專家或閱讀雜志。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)模式是在經(jīng)驗(yàn)醫(yī)學(xué)的同時強(qiáng)調(diào)循證醫(yī)學(xué)在仔細(xì)采集病史和體格檢查基礎(chǔ)上，要求臨床醫(yī)師進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索，運(yùn)用評價臨床文獻(xiàn)的正規(guī)方法，發(fā)現(xiàn)最有關(guān)和正確的信息，最有效地應(yīng)用文獻(xiàn)即證據(jù)，根據(jù)證據(jù)解決臨床問題，制定疾病的預(yù)防措施和治療措施。

循證醫(yī)學(xué)不但給臨床醫(yī)生提供了科學(xué)的思維方法，對疾病的診治更準(zhǔn)確、更有效、更安全，而且也有利于促進(jìn)教育觀念的更新。教學(xué)中引入并實(shí)施循證醫(yī)學(xué)，實(shí)質(zhì)可促使學(xué)生提出問題、分析問題、解決問題，主動醫(yī)學(xué)實(shí)踐，激發(fā)內(nèi)在興趣，避免了填鴨式的被動接受知識的舊模式，并培養(yǎng)了臨床思維能力，使舊的醫(yī)學(xué)教育體系發(fā)生改變。另一方面，它還有利于教學(xué)內(nèi)容與方法改革，促進(jìn)多學(xué)科的交叉結(jié)合，如計(jì)算機(jī)、英語與醫(yī)學(xué)結(jié)合，避免了資源的浪費(fèi)。因此，循證醫(yī)學(xué)有利于教育創(chuàng)新。

面對目前臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)畢業(yè)生的激烈競爭，如何提高學(xué)生素質(zhì)是醫(yī)學(xué)院把學(xué)生推向醫(yī)療一線的關(guān)鍵。循證醫(yī)學(xué)教育的開展有利于醫(yī)學(xué)生的培養(yǎng)，正是提高學(xué)生質(zhì)量的重要手段，而且有利于多學(xué)科體系資源的利用，兩者可起到相輔相成的作用。它反映了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的發(fā)展趨勢，代表了現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的前進(jìn)方向。從醫(yī)學(xué)教育的角度看，循證醫(yī)學(xué)教育是一種新型的醫(yī)學(xué)教育方法。因此，臨床醫(yī)學(xué)教育應(yīng)按照循證醫(yī)學(xué)教育的基本思想，促進(jìn)醫(yī)學(xué)教育觀念的更新，推進(jìn)醫(yī)學(xué)教育模式的改革。我國醫(yī)學(xué)教育一直過分偏重知識及技術(shù)的傳授，以培養(yǎng)知識型人才為目標(biāo)，教學(xué)內(nèi)容陳舊、無創(chuàng)意，束縛了學(xué)生的思路。由此所培養(yǎng)的學(xué)生創(chuàng)造能力不足。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)教育模式固然能夠?yàn)樵谛Ｉ於▓?jiān)實(shí)的理論基礎(chǔ)，但已無法適應(yīng)醫(yī)學(xué)科學(xué)發(fā)展的需要。因此，必須進(jìn)行教學(xué)模式的改革，把循證醫(yī)學(xué)知識貫穿到教學(xué)當(dāng)中去，使醫(yī)學(xué)教育在學(xué)生專業(yè)結(jié)構(gòu)、課程體系、教學(xué)過程和教學(xué)結(jié)果等方面發(fā)生根本性的改變。因此，我們可以相信，循證醫(yī)學(xué)可以促使醫(yī)學(xué)教育從終結(jié)性教育轉(zhuǎn)變?yōu)榻K身教育，促使醫(yī)學(xué)人才由知識型人才向創(chuàng)新型人才轉(zhuǎn)變。

三、兒科臨床教學(xué)現(xiàn)狀

隨著國內(nèi)醫(yī)療市場的不斷發(fā)展和完善，病人就醫(yī)有了很大的選擇性，同時人們法律意識和自我保護(hù)意識也在不斷加強(qiáng)。因此醫(yī)院和臨床醫(yī)生在日常醫(yī)療和教學(xué)活動中必須尊重病人的選擇權(quán)、知情權(quán)和隱私權(quán)等，這給臨床教學(xué)帶來很多不利，尤其是兒科臨床教學(xué)。兒科由于患兒年齡小，相對于成年病人，這些基本功的操作需要更加細(xì)致、輕柔，要求更加嚴(yán)格。另外，必須了解病人及其家屬的心理狀態(tài)。患兒表達(dá)能力差，往往不配合檢查，家屬又著急，這就需要與患兒及其家屬進(jìn)行友善的接觸和溝通。醫(yī)學(xué)生往往欠缺這一點(diǎn)。因此，在臨床教學(xué)中，不僅要注意學(xué)生基本功的鍛煉，包括病史采集、體格檢查、病歷書寫等，而且需要重視學(xué)生在臨床實(shí)踐中的分析能力、研究能力、創(chuàng)新能力、溝通能力以及突發(fā)危機(jī)事件處理能力的訓(xùn)練。

四、循證醫(yī)學(xué)在兒科臨床教學(xué)的應(yīng)用前景

目前，循證醫(yī)學(xué)在兒科臨床教學(xué)中應(yīng)用經(jīng)驗(yàn)尚淺。中南大學(xué)湘雅附屬第二醫(yī)院[3]曾對71名進(jìn)入兒科臨床學(xué)習(xí)的臨床醫(yī)學(xué)專業(yè)本科學(xué)生開展循證醫(yī)學(xué)教學(xué)實(shí)踐，結(jié)果表明，實(shí)驗(yàn)組學(xué)生在查閱雜志文章，MEDLINE的運(yùn)用，批判性評價，查閱中、英文資料的能力等技能均優(yōu)于對照組；實(shí)驗(yàn)組學(xué)生病歷書寫能力及病案分析能力也明顯優(yōu)于對照組。

因此，我們有理由相信將循證醫(yī)學(xué)的概念引入兒科臨床教學(xué)對于兒科臨床實(shí)習(xí)是有相當(dāng)?shù)陌l(fā)展前景的。以病人的問題為基礎(chǔ)，讓學(xué)生圍繞問題進(jìn)行思維、推理、分析，老師只起向?qū)ё饔茫恢苯踊卮饘W(xué)生的問題。其教學(xué)過程大致分為“提出問題建立假說收集資料（自學(xué)）論證假設(shè)總結(jié)擴(kuò)展”5個階段。

例如，在臨床實(shí)習(xí)過程中，教師可運(yùn)用EBME（循證醫(yī)學(xué)教學(xué)）模式，針對某一臨床問題或某一疾病提出某一問題，建立假設(shè)，由學(xué)生查閱文獻(xiàn)尋找證據(jù)自我完成，教師亦可以酌情指定一些參考書或提出一些思考范圍，如在講授貧血的鑒別時，根據(jù)EBME模式首先提出一個主要問題，請學(xué)生為二者的鑒別收集證據(jù)。學(xué)生可根據(jù)教師的主要問題再列出相關(guān)的子問題，或教師給出相關(guān)子問題由學(xué)生自我查閱文獻(xiàn)資料尋找證據(jù)。師生可能列出的子問題為：（1）貧血的分類；（2）血紅蛋白的生成與破壞路徑；（3）貧血的診斷標(biāo)準(zhǔn)；（4）不明原因所致的貧血在臨床表現(xiàn)和實(shí)驗(yàn)室檢查中有何異同的證據(jù)；（5）請?jiān)趯?shí)驗(yàn)室檢查資料中尋找不同原因所致貧血的最有鑒別價值的證據(jù)；（6）輸血治療的選擇原則；等等。以上問題均由學(xué)生自己搜集證據(jù)（答案），教師在適當(dāng)?shù)臅r候（如見習(xí)中）進(jìn)行總結(jié)，然后再提出下一個主問題：二者在診療上當(dāng)前存在哪些問題、進(jìn)展情況如何，請學(xué)生再尋找證據(jù)，以培養(yǎng)學(xué)生終生學(xué)習(xí)的能力和一定的科研設(shè)計(jì)能力。同時，在講授內(nèi)容時，教師不能平鋪直敘地講授貧血定義、發(fā)病機(jī)制和治療，而是引入EBME的新模式，用對比的方法，比較不同原因所致貧血在臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查及所需治療之間的共同點(diǎn)與差異點(diǎn)，加強(qiáng)和加深學(xué)生對貧血本質(zhì)的認(rèn)識，故而達(dá)到了理想的教學(xué)目的。

由此，為了推廣循證醫(yī)學(xué)在兒科臨床實(shí)習(xí)中的作用上，我們提出以下幾點(diǎn)建議：建立全面的兒科文獻(xiàn)檢索庫，系統(tǒng)地推廣循證醫(yī)學(xué)的評價系統(tǒng)；系統(tǒng)培訓(xùn)兒科教師的循證醫(yī)學(xué)相關(guān)知識及應(yīng)用技能；注重點(diǎn)面結(jié)合，循序漸進(jìn)，指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行文獻(xiàn)檢索、文獻(xiàn)分析，從大量的文獻(xiàn)資料中提取有用的信息；充分發(fā)揮學(xué)生在臨床實(shí)踐中的主動性，引導(dǎo)學(xué)生設(shè)計(jì)并參與小規(guī)模臨床對照試驗(yàn)，提高學(xué)生科研素質(zhì)及能力；培養(yǎng)學(xué)生的批判性思維，不盲目崇拜科學(xué)；通過分析、評價、總結(jié)看待目前現(xiàn)有的臨床實(shí)踐，更好地掌握臨床技能，更快地更新臨床知識。

參考文獻(xiàn)：

[1]李幼平.循證醫(yī)學(xué)[M].北京：高等教育出版社，2003.

[2]張彥.循證醫(yī)學(xué)是一個過程――訪衛(wèi)生部中國循證醫(yī)學(xué)中心主任李幼平教授[N].中國醫(yī)學(xué)論壇報，2005，（9）.

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【關(guān)鍵詞】高職護(hù)生 循證護(hù)理 認(rèn)知

【中圖分類號】G 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

【文章編號】0450-9889（2016）12C-0053-02

循證護(hù)理（evidence-based nursing，EBN）是伴隨著循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展而出現(xiàn)的一種全新的護(hù)理理念和護(hù)理模式，它是一種解決臨床護(hù)理問題的科學(xué)方法，應(yīng)用于護(hù)理工作中可以達(dá)到提供最高質(zhì)量及最具成本效益的護(hù)理，亦即短時間內(nèi)做出最佳的治療或護(hù)理決策。循證護(hù)理是最佳證據(jù)、護(hù)理人員的專業(yè)技能以及患者的價值三者的有機(jī)結(jié)合，它的出現(xiàn)使臨床護(hù)理實(shí)踐產(chǎn)生巨大的轉(zhuǎn)變，目前循證護(hù)理已成為護(hù)理專業(yè)發(fā)展的必要成分及衛(wèi)生保健系統(tǒng)和21世紀(jì)護(hù)理實(shí)踐的標(biāo)準(zhǔn)。高職護(hù)生是護(hù)理實(shí)踐隊(duì)伍中的主體，培養(yǎng)他們的循證護(hù)理意識對其在以后的護(hù)理實(shí)踐中運(yùn)用科學(xué)思維方法為病人提供最佳護(hù)理非常重要。為了解高職護(hù)生對循證護(hù)理的認(rèn)知情況，本文以廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院為例，采用自行設(shè)計(jì)的循證護(hù)理知識態(tài)度行為調(diào)查問卷，對2014級高職護(hù)生276名學(xué)生循證護(hù)理知識態(tài)度行為情況進(jìn)行調(diào)查，現(xiàn)將結(jié)果報告如下。

一、對象與方法

（一）對象。以廣西衛(wèi)生職業(yè)技術(shù)學(xué)院大專三年制2014級17個護(hù)理班的學(xué)生為主體，采取整群抽樣的方法，隨機(jī)抽取5個班級作為研究對象，共計(jì)276名學(xué)生。其中男生6名，女生270名，年齡19-21歲（19.8±1.3歲）。各班級間學(xué)生知識水平差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

（二）方法。采用自行設(shè)計(jì)的調(diào)查問卷，以整群抽樣的方法進(jìn)行問卷調(diào)查。調(diào)查內(nèi)容包括護(hù)生一般資料、循證護(hù)理知識、態(tài)度以及相關(guān)促進(jìn)行為的情況。具體來說，一般資料包括護(hù)生年齡、性別、民族等。知識態(tài)度行為方面的內(nèi)容包括對循證護(hù)理知識的了解和掌握情況，對循證護(hù)理的認(rèn)知情感和態(tài)度以及如何主動獲取循證護(hù)理實(shí)踐證據(jù)的行為。知識與態(tài)度題以百分?jǐn)?shù)計(jì)，行為題采Liker五點(diǎn)計(jì)分法測量，分為總是5分，經(jīng)常4分，有時候3分，不常2分，無1分，最后計(jì)分方式采用總平均分，分?jǐn)?shù)越高表示護(hù)生對循證護(hù)理知識了解越全面、態(tài)度越積極、行為越有利于將循證護(hù)理的方法應(yīng)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中。通過得分情況分析影響護(hù)生學(xué)習(xí)循證護(hù)理的相關(guān)因素。

（三）質(zhì)量控制。調(diào)查問卷在廣泛查閱資料的基礎(chǔ)上自行設(shè)計(jì)，由專家指導(dǎo)，經(jīng)預(yù)調(diào)查后修改完善而確定，問卷重復(fù)測量信度為0.871，由專家評定內(nèi)容效度，項(xiàng)目具有代表性。調(diào)查為不記名填寫，現(xiàn)場發(fā)放并回收，當(dāng)天對調(diào)查表進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)邏輯錯誤或者漏項(xiàng)及時修正。建立數(shù)據(jù)庫時對每個變量設(shè)置有效值，保證數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性。本次共發(fā)放問卷276份，回收276份，有效率100%。

（四）統(tǒng)計(jì)學(xué)方法。數(shù)據(jù)核實(shí)錄入后采用SPSS16.0對收集到的數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述性分析。

二、結(jié)果

（一）護(hù)生對循證護(hù)理知識的知曉情況及對循證護(hù)理的態(tài)度

調(diào)查顯示，80.1%的護(hù)生對循證護(hù)理一無所知，從未聽說過。在55名聽說過循證護(hù)理的護(hù)生中有28名（65.1%）完全不理解循證護(hù)理內(nèi)含和意義。但較多的護(hù)生對循證護(hù)理表示很有興趣，希望能進(jìn)一步學(xué)習(xí)和了解，占88.4%。

（二）護(hù)生對循證護(hù)理的行為表現(xiàn)

護(hù)生對循證護(hù)理的行為表現(xiàn)總平均分偏低為7.6±3.2分，說明護(hù)生對在臨床中應(yīng)用循證護(hù)理思維解決問題的意識低。見表1。

（三）影響護(hù)生了解循證護(hù)理的主要因素

影響護(hù)生了解循證護(hù)理的主要因素見表2。

三、討論

（一）護(hù)生對循證護(hù)理的認(rèn)知和態(tài)度行為。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，循證護(hù)理已逐步成為當(dāng)今臨床護(hù)理實(shí)踐中一種更科學(xué)的護(hù)理模式。循證護(hù)理的基本素質(zhì)包括循證護(hù)理知識、態(tài)度及行為，它是循證護(hù)理的核心素質(zhì)，綜合能力的體現(xiàn)也是培養(yǎng)循證思維的基礎(chǔ)。雖然循證護(hù)理早已運(yùn)用于臨床護(hù)理實(shí)踐中，但對于高職護(hù)生，此方面的內(nèi)容還很欠缺，本次調(diào)查顯示，有80.1%的護(hù)生對循證護(hù)理一無所知，從未聽說過，說明學(xué)校護(hù)理教育尚未引入循證護(hù)理，學(xué)生學(xué)習(xí)自主性不高，仍只局限于課本的知識與應(yīng)用，沒有跟上時代的腳步，更別說更新觀念了。循證態(tài)度是指循證護(hù)理認(rèn)知情感，對循證護(hù)理的正確認(rèn)識和積極的態(tài)度是進(jìn)行循證實(shí)踐的始動劑，只有認(rèn)知到循證護(hù)理的積極作用，學(xué)習(xí)和實(shí)踐循證護(hù)理才會成為一種自覺行為。雖然護(hù)生對循證護(hù)理知識不理解，但學(xué)生的態(tài)度很積極，88.4%的護(hù)生愿意進(jìn)一步學(xué)習(xí)和了解循證護(hù)理，求知欲強(qiáng)烈。本次調(diào)查循證護(hù)理行為的得分很低，總平均分7.6±3.2分，護(hù)生對促進(jìn)循證護(hù)理的行為能動性低，分析其影響因素可歸納為護(hù)生對循證知識不了解，課堂上被動接受知識，課程繁重課余時間少（82.6%），無人教授相關(guān)知識與技巧（94.6%），缺乏外語、統(tǒng)計(jì)學(xué)、文獻(xiàn)檢索、科研設(shè)計(jì)等相關(guān)方面的知識（91.6%）。這可能與以下因素有關(guān)：一是普遍存在認(rèn)為高職護(hù)理教育培養(yǎng)出來的應(yīng)該是應(yīng)用型專業(yè)人才，所以在高職護(hù)理教育方面并沒有開設(shè)循證護(hù)理相關(guān)課程內(nèi)容。二是認(rèn)為高職護(hù)生知識水平較低，好學(xué)心不強(qiáng)，加上課程多課業(yè)繁重，課外也沒有學(xué)習(xí)相關(guān)循證護(hù)理的內(nèi)容。

（二）促進(jìn)護(hù)生掌握循證護(hù)理知識的策略。循證護(hù)理的三要素為證據(jù)、護(hù)士的臨床經(jīng)驗(yàn)以及患者的意愿，其核心是最佳證據(jù)，而最佳證據(jù)是通過準(zhǔn)確而全面的檢索臨床研究結(jié)果獲得，這就要求護(hù)士必須具備豐富的循證護(hù)理知識、科研設(shè)計(jì)、外語、文獻(xiàn)檢索、統(tǒng)計(jì)學(xué)基礎(chǔ)等知識。但我國現(xiàn)行的護(hù)理教育只有到研究生階段才接觸科研設(shè)計(jì)、文獻(xiàn)檢索等方面的知識，高職教育中尚未開設(shè)循證護(hù)理教育的相關(guān)課程，對循證護(hù)理教育的相關(guān)知識很多教師了解少，多以灌輸式、填鴨式教學(xué)方式為主，嚴(yán)重限制了學(xué)生自主學(xué)習(xí)能力的培養(yǎng)，使大部分學(xué)生缺乏批判性思維能力，所以護(hù)生對于循證護(hù)理的相關(guān)知識一竅不通。幾年來，高等護(hù)理人才需求量大增，高職護(hù)理教育也得到很大發(fā)展，護(hù)理教育改革在不斷深化，臨床對護(hù)理人員的要求也在不斷提高，高職護(hù)生不應(yīng)只會操作常規(guī)護(hù)理，更應(yīng)該懂得如何分析并解決臨床護(hù)理問題。所以，在可控范圍內(nèi)，應(yīng)盡可能提高護(hù)理人員的第一學(xué)歷和最終學(xué)歷，這需要護(hù)生終身學(xué)習(xí)。而要根本改變這一狀況，應(yīng)首先從學(xué)校教育入手，培養(yǎng)學(xué)生理解和應(yīng)用循證護(hù)理的能力。綜合各影響因素，學(xué)校方面應(yīng)進(jìn)行循證護(hù)理理論的普及和推廣，在高職護(hù)理教育中增設(shè)循證護(hù)理基礎(chǔ)知識和方法等理論方面的教學(xué)內(nèi)容，增加文獻(xiàn)檢索、醫(yī)學(xué)統(tǒng)計(jì)和科研設(shè)計(jì)等課程，培養(yǎng)護(hù)生基于研究的護(hù)理實(shí)踐能力，提高護(hù)生應(yīng)用信息的能力，注重護(hù)生批判性思維能力的培養(yǎng)，使護(hù)生畢業(yè)后就具備一定的循證護(hù)理實(shí)踐能力，以適應(yīng)當(dāng)今臨床護(hù)理崗位工作能力的需要。

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【基金項(xiàng)目】2015年度廣西教育教學(xué)“十二五”規(guī)劃課題“循證護(hù)理教育對高職護(hù)生護(hù)理科學(xué)觀影響的干預(yù)研究”（桂教科學(xué)[2015]11號）

篇3

[關(guān)鍵詞]中藥復(fù)方;藥效物質(zhì)基礎(chǔ);關(guān)鍵科學(xué)問題

Substance basis research on Chinese materia medica is one of key scientific

problems of inheriting， development and innovation of Chinese materia medica

YANG Xiu-wei

（School of Pharmaceutical Sciences， Peking University， Beijing 100191， China）

[Abstract]The compound Chinese materia medica is the medication pattern of the traditional Chinese medicine for the disease prevention and treatment. The single Chinese materia medica （mostly in decoction pieces） is the prescription composition of the compound Chinese materia medica. The study of the effective substance basis of Chinese materia medica should be based on the chemical compositions of the compound Chinese materia medica as an entry point considering the different status of ″Monarch， Minister， Assistant， and Guide″ for a certain single Chinese materia medica in the different compound Chinese materia medica while substance basis research of a certain single Chinese materia medica should be a full component analysis as well as both stable and controllable quality. Substance basis research on Chinese materia medica is one of key scientific problems of inheriting， development and innovation of Chinese materia medica.

[Key words]compound Chinese materia medica; effective substance basis; key scientific problem

doi：10.4268/cjcmm20151719

中藥是以人種藥理學(xué)（ethnopharmacology）為基礎(chǔ)而發(fā)展起來的，在現(xiàn)代意義上的篩選開始之前就已經(jīng)進(jìn)行了為各種應(yīng)用目的的臨床試驗(yàn)/總結(jié)。由于這種臨床試驗(yàn)/總結(jié)是以人種為對象，總結(jié)出的結(jié)果是科學(xué)的。中藥經(jīng)歷了漫長的發(fā)展史，漢《神農(nóng)本草經(jīng)》最初記載中藥365種，唐朝《新修本草》增加了中藥114種，明朝《本草綱目》記載中藥1 892種。初刊于同治三年（1864年）的《本草綱目拾遺》，對《本草綱目》的藥物加以補(bǔ)充和訂正，增錄了藥物716種，吸收了不少民間藥物和外來藥物，加附篇收載中藥，總計(jì)921種。這些是傳統(tǒng)中藥，經(jīng)歷了人種藥理學(xué)的考驗(yàn)。其后不泛發(fā)展了一些中藥，但大多只能歸屬為“藥用植物”或“草藥”，很少經(jīng)歷人種藥理學(xué)的嚴(yán)格考驗(yàn)。本文以傳統(tǒng)中藥為對象，闡述其物質(zhì)基礎(chǔ)研究是其繼承、發(fā)展、創(chuàng)新的關(guān)鍵科學(xué)問題。策略之一是中藥材、飲片突出全成分分析和穩(wěn)定性物質(zhì)基礎(chǔ)研究，中藥復(fù)方突出藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究。

1生藥和飲片物質(zhì)基礎(chǔ)研究

1.1生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)研究

生藥是指純天然未經(jīng)過加工或者簡單加工后的植物、動物和礦物等類中藥材，少數(shù)為人工制成品。因此，生藥是中藥的原料藥。依據(jù)藥品國際通行的“安全、有效、質(zhì)量可控”三要素原則，生藥首先要具備此三要素，它們都與生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)相關(guān)。如安全性上，附子中的烏頭類生物堿，馬錢子中的士的寧類生物堿，鴉片中的嗎啡堿。有效性上，麻黃中鎮(zhèn)咳、平喘的有效成分為麻黃堿類生物堿。質(zhì)量可控上，前述這些化學(xué)成分含量的多寡。由此推論生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)是中藥“安全、有效、質(zhì)量可控”的先決條件。由于中藥應(yīng)用很少像“獨(dú)參湯”那樣一味藥應(yīng)用，基本為復(fù)方，每個生藥所含某一個和/或某一類化學(xué)成分在復(fù)方中的權(quán)重由該味藥在復(fù)方中的君、臣、佐、使的地位所決定，“藥有限，方無窮”，“藥有個性之特長，方有合群之妙用”。在某個中藥復(fù)方中起主導(dǎo)作用的某些分子或“分子群”，在另一個中藥復(fù)方中可能是次要的分子或“分子群”了。因此，生藥物質(zhì)基礎(chǔ)研究科學(xué)、現(xiàn)實(shí)的做法必定是全成分分析。這種全成分分析是中藥領(lǐng)域的公益性事業(yè)，決定了要采取“舉國體制”式的由國家相關(guān)部門統(tǒng)籌計(jì)劃安排，穩(wěn)步推進(jìn)其進(jìn)展。

1.1.1生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)研究與物種中藥基原植物具有多樣性，有其歷史原因。①不同科來源的中藥材。1963年版《中國藥典》同時收錄了木通科木通、毛茛科川木通（小木通Clematis armandii Franch.或繡球藤C. montana Buch.-Ham.的干燥藤莖）和馬兜鈴科關(guān)木通（東北馬兜鈴Aristolochia manshuriensis Kom.的干燥藤莖），作為木通應(yīng)用，由于產(chǎn)量的原因應(yīng)用最廣泛的是川木通和關(guān)木通。直至“馬兜鈴酸性腎病”提出后，引發(fā)了對木通、川木通和關(guān)木通物質(zhì)基礎(chǔ)的深入研究，揭示出關(guān)木通含馬兜鈴酸和馬兜鈴內(nèi)酰胺等，毒性大;木通不含馬兜鈴酸和馬兜鈴內(nèi)酰胺，安全無毒^[1]。2000年版和2015年版《中國藥典》木通項(xiàng)下收載木通科植物木通Akebia quinata （Thunb.） Decne.、三葉木通A. trifoliata （Thunb.） Koidz.或白木通A. trifoliata （Thunb.） Koidz. var. australis （Diels） Rehd.的干燥藤莖為木通的法定藥材。②同科不同屬來源的中藥材。如《中國藥典》土鱉蟲項(xiàng)下收載為地鱉Eupolyphaga sinensis Walker或冀地鱉Steleophaga plancyi Boleny的雌性干燥體，物質(zhì)基礎(chǔ)不詳。③同屬不同物種來源的中藥材。如人參（Panax gingseng C. A. Mey.的根和根莖）和三七[P. notoginseng （Burk.） F. H. Chen的根和根莖]同為人參屬（Panax L.）植物，前者人參三醇型皂苷與人參二醇型皂苷的含量比為1∶2.75，含微量齊墩果酸型皂苷;后者人參三醇型皂苷與人參二醇型皂苷的含量比為3∶1，以20S-原人參三醇型皂苷為主，不含齊墩果酸型皂苷^[2-3]，它們?yōu)椴煌闹兴幉摹＂芡晃锓N不同的藥用部位。麻黃來源于麻黃科植物草麻黃、中麻黃或木賊麻黃的草質(zhì)莖，功效為發(fā)汗解表等;麻黃根來源于草麻黃或中麻黃的根及根莖，功效為止汗固表。同物種不同部位，臨床運(yùn)用各異。麻黃草質(zhì)莖中主要生物堿以麻黃堿和偽麻黃堿為代表，而麻黃根中主要生物堿以大環(huán)精胺類生物堿為代表，物質(zhì)基礎(chǔ)不同，作用截然相反。枸杞是茄科植物枸杞的成熟果實(shí)，傳統(tǒng)滋補(bǔ)藥，具有滋腎、潤肺、補(bǔ)肝、明目等作用;地骨皮是枸杞的地下根皮，清熱涼血藥，臨床上主要用于虛勞潮熱盜汗、肺熱喘咳、吐血衄血等出血性疾病，以及高血壓、糖尿病等。生藥物質(zhì)基礎(chǔ)的研究有助于判斷物種的差異和同一物種不同部位藥用價值的取向。

1.1.2生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)研究與藥材的道地性與非道地性由于中藥材的優(yōu)質(zhì)性沒有客觀和法定的依據(jù)，人們習(xí)慣將道地藥材稱為優(yōu)質(zhì)藥材。道地藥材的化學(xué)組成除受該物種的遺傳因素控制外，還受該物種所處環(huán)境的脅迫。因此，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)道地藥材物質(zhì)基礎(chǔ)化學(xué)組成的可視化圖譜，不是某個或某幾個，而是化學(xué)物質(zhì)的指紋性，能夠甄別道地性與非道地性藥材。同時，研究道地藥材物質(zhì)基礎(chǔ)與譜效學(xué)是否相關(guān)聯(lián)，有助于判斷道地藥材的優(yōu)質(zhì)性。物質(zhì)基礎(chǔ)是“因”，優(yōu)質(zhì)性是“果”。

1.1.3生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)研究與中藥材規(guī)范化種植/養(yǎng)殖由于中藥材主要來源于植物、動物和礦物，決定了其種植/養(yǎng)殖是實(shí)現(xiàn)可持續(xù)性利用、發(fā)展的必然選擇。近年來大中藥產(chǎn)業(yè)鏈的形成和不斷延伸，加劇了天然資源的不斷減少和枯竭，資源問題面臨挑戰(zhàn)。“九五”末期開始，國家采取建設(shè)中藥現(xiàn)代化科技產(chǎn)業(yè)基地和規(guī)范化種植/養(yǎng)殖（GAP）基地來緩解資源問題的壓力和提高中藥現(xiàn)代研究水平，對常用或急需、瀕危的120余種中藥材開展了引導(dǎo)性GAP工作，面積不斷擴(kuò)大，也極大地調(diào)動了中藥制藥企業(yè)和跨國集團(tuán)參與中藥材GAP基地建設(shè)工作，經(jīng)過科技創(chuàng)新的持續(xù)推進(jìn)，常用中藥材生產(chǎn)體系基本建立。盡管出現(xiàn)了發(fā)展中的連作障礙、病蟲害等方面的問題，總體趨勢形勢喜人。但是，面臨用什么指標(biāo)評價其質(zhì)量優(yōu)劣、如何指導(dǎo)其標(biāo)準(zhǔn)化操作規(guī)程（SOP）制定的科學(xué)問題挑戰(zhàn)。由于生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)系統(tǒng)性研究薄弱，科研積累不夠，不能從體現(xiàn)藥物屬性的物質(zhì)基礎(chǔ)方面進(jìn)行科學(xué)評價，嚴(yán)重制約了中藥材GAP工作的有序推進(jìn)。生藥物質(zhì)基礎(chǔ)存在是客觀事實(shí)，因而現(xiàn)實(shí)的技術(shù)策略之一是明晰生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)，進(jìn)行全成分分析及其含量科學(xué)標(biāo)準(zhǔn)制定，指導(dǎo)中藥材GAP基地建設(shè)。

1.1.4生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)研究與藥材的定向優(yōu)選、培育中藥材是一種特殊商品，產(chǎn)量高不是衡量其質(zhì)量優(yōu)劣的指標(biāo)，物質(zhì)基礎(chǔ)存在、內(nèi)含成分比例和含量適當(dāng)才是“金”指標(biāo)。因此，只有在質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)確定的前提下，以其為指導(dǎo)，才能多、快、好、省地定向優(yōu)選、培育良種或新品系。

1.1.5生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)研究與中藥材瀕危物種可持續(xù)性發(fā)展美國《瀕危物種法》指出，導(dǎo)致物種瀕危或受到威脅的原因有：①野生動植物的生境或活動范圍已被毀滅、更改、縮小或有被毀滅、更改、縮小的危險;②因商業(yè)、娛樂、科研或教育活動而過度利用;③疾病或捕食行為;④現(xiàn)有的管理機(jī)制不充分;⑤自然或人為因素影響了它們的持續(xù)生存。這些因素在中藥材瀕危物種中都存在。我國政府除立法保護(hù)外，還鼓勵科研工作者尋找代用品。那么能否代用？物質(zhì)基礎(chǔ)是決定因素。應(yīng)該在這些中藥材瀕危物種還存在的情況下，盡早明晰其物質(zhì)基礎(chǔ)，建立數(shù)據(jù)庫，以便對照比較，尋找到或研制出切實(shí)可行的代用品。

1.1.6生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)研究與其體內(nèi)過程研究中藥的體內(nèi)過程研究，已成為中藥現(xiàn)代研究的重要發(fā)展方向之一^[4-7]，涉及到藥代標(biāo)示物、靶標(biāo)示物和非靶標(biāo)示物分析，中藥藥物相互作用以及藥物代謝酶的誘導(dǎo)和抑制等方面的研究，能夠?yàn)楝F(xiàn)代科學(xué)闡明藥物作用的物質(zhì)基礎(chǔ)提供方法。鑒于中藥復(fù)方化學(xué)成分復(fù)雜，可變性因素較多，中藥的體內(nèi)過程研究應(yīng)以單味中藥為切入點(diǎn)。因?yàn)橹兴幩a(chǎn)生的整體療效是建立在單味中藥基礎(chǔ)之上的，“藥有限，方無窮”，將單味藥的基礎(chǔ)研究做好，具有重大戰(zhàn)略意義，可輻射促進(jìn)復(fù)方的研究。尤其是復(fù)方配伍中的相互作用研究等，是以單味藥的研究成果為基礎(chǔ)的。這些的前提條件都要求生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)應(yīng)盡量清楚。

1.2飲片的物質(zhì)基礎(chǔ)研究

中藥飲片是中藥材經(jīng)過按中醫(yī)藥理論、中藥炮制（舊稱修治）方法，經(jīng)過加工炮制后的、可直接用于中醫(yī)臨床的中藥。表明中藥材、中藥飲片并沒有絕對的界限，中藥飲片包括了部分經(jīng)產(chǎn)地加工的中藥切片（包括切段、塊等），原形藥材飲片（適應(yīng)于易用性的炮制）以及經(jīng)過切制（在產(chǎn)地加工的基礎(chǔ)上）、炮制的飲片（適應(yīng)于臨床特殊應(yīng)用的炮制）。中藥切片和原形藥材飲片管理上應(yīng)視為中藥材。而管理意義上的飲片概念應(yīng)理解為：“根據(jù)調(diào)配或制劑的需要，對經(jīng)產(chǎn)地加工的凈藥材進(jìn)一步切制、炮制而成的成品稱為中藥飲片”。嚴(yán)格意義上的中藥飲片是處方藥。炮制是中藥的特色之一，包含了許多“絕技”，在某些人為因素的干預(yù)下，生藥的物質(zhì)基礎(chǔ)無論在組成上、比例上都可能發(fā)生變化，尤其是物質(zhì)基礎(chǔ)化學(xué)結(jié)構(gòu)上的變化，將直接影響其毒性和療效。如附子的炮制減毒;熟大黃、酒大黃、醋大黃、大黃炭藥性的改變;水參加工成紅參化學(xué)結(jié)構(gòu)上的改變^[2]等等。總之，按標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程炮制而成的飲片，有其自身的物質(zhì)基礎(chǔ)。明晰炮制品的物質(zhì)基礎(chǔ)，對于揭示炮制機(jī)理、制定標(biāo)準(zhǔn)炮制規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)、保證中成藥質(zhì)量等都有重要科學(xué)意義。飲片物質(zhì)基礎(chǔ)的重要性，亦隨它在復(fù)方中的君、臣、佐、使地位所決定，因此，飲片物質(zhì)基礎(chǔ)的研究亦應(yīng)是全成分分析。

1.3生藥與飲片物質(zhì)基礎(chǔ)穩(wěn)定性研究

無論是生藥還是飲片，每個生藥、每個飲片，在不同的處方組成中，都對應(yīng)不同的作用。追求它們物質(zhì)基礎(chǔ)的平衡、穩(wěn)定，控制其制備程序和質(zhì)量，是保證中成藥“安全、有效、質(zhì)量可控”最現(xiàn)實(shí)的方法，具有普遍和重要科學(xué)意義。

2中藥復(fù)方藥效物質(zhì)基礎(chǔ)研究

中藥復(fù)方是中醫(yī)藥基本理論的物質(zhì)載體，其對疾病具有治療作用是客觀事實(shí)，那么就有物質(zhì)基礎(chǔ)存在。這種物質(zhì)基礎(chǔ)不同于生藥或飲片，因?yàn)橹嗅t(yī)師設(shè)計(jì)的某一處方針對的是“證候”或疾病，遵循“相須、相使、相惡”的作用規(guī)律，同一味中藥在不同配伍環(huán)境下在體內(nèi)表達(dá)不同的效應(yīng)物質(zhì)，從而實(shí)現(xiàn)藥效的配伍取向。所以，這種物質(zhì)基礎(chǔ)不是一般意義上的物質(zhì)基礎(chǔ)，而是藥效物質(zhì)基礎(chǔ)。中藥復(fù)方才是研究中藥藥效物質(zhì)基礎(chǔ)的良好切入點(diǎn)。一般來說，中藥藥效物質(zhì)基礎(chǔ)是指中藥中含有的能夠表達(dá)藥物臨床療效的化學(xué)成分的總稱，顯效的化學(xué)物質(zhì)來源和狀態(tài)復(fù)雜。一方面，那些盡管在中藥材中含量較高，但由于生物利用度低，或代謝消除迅速等原因難以在體內(nèi)達(dá)到有效濃度的成分，很難成為重要的藥效物質(zhì)基礎(chǔ);反之，中藥中有些微量成分可能在生物體內(nèi)通過代謝轉(zhuǎn)化生成強(qiáng)活性代謝產(chǎn)物，或眾多微量成分產(chǎn)生明顯的累積作用而發(fā)揮藥效。另一方面，藥物藥效的發(fā)揮主要取決于那些能夠吸收進(jìn)入體循環(huán)的成分，并具有一定的適宜藥代動力學(xué)和組織分布特征，能夠到達(dá)靶組織進(jìn)而與靶點(diǎn)相結(jié)合或相互作用，發(fā)揮藥效。可吸收成分可能是中藥原型化學(xué)成分，亦可能是原型化學(xué)成分在體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化和/或代謝產(chǎn)物^[4-5]。

中藥的藥效物質(zhì)基礎(chǔ)是關(guān)系到中藥的有效性及安全性等的關(guān)鍵因素，其研究和確認(rèn)的技術(shù)與方法是制約中藥現(xiàn)代化及國際化進(jìn)程的關(guān)鍵科學(xué)問題。中醫(yī)在已形成的中醫(yī)藥理論指導(dǎo)下，按照“理、法、方、藥”，“君、臣、佐、使”組方遣藥對證治療，是中藥有效成分對經(jīng)絡(luò)臟腑病證多層次、多靶點(diǎn)綜合作用的結(jié)果，從分子層面上來說，實(shí)際上就是中藥中多種分子“組合物”的作用結(jié)果。由于絕大多數(shù)中藥來源于動植物，動植物按照其生活史和抵御外在因素侵饒，精細(xì)地合成不同結(jié)構(gòu)類型的相應(yīng)化學(xué)物質(zhì)，決定了中藥中所含有的化學(xué)成分是一個復(fù)雜體系。對于疾病來講，并不一定前述的“組合物”中的每個分子都有直接的作用，而是各施“君、臣、佐、使（藥物相互作用）”的功能職責(zé)。因此，中藥對某種證候或疾病的有效與無效，直接取決于有效成分的存在與否和量的多寡。中藥中的有些化學(xué)物質(zhì)對于機(jī)體來說直接發(fā)揮生物學(xué)作用，稱之為有效效應(yīng)物質(zhì)，而另一些是間接發(fā)揮生物學(xué)作用，如大多數(shù)原生苷是前藥（pro-drug），其在人體內(nèi)的生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)物和/或代謝產(chǎn)物發(fā)揮生物學(xué)作用;其他類型的化學(xué)物質(zhì)亦可能存在類似的轉(zhuǎn)化形式，等等，這類天然的化學(xué)物質(zhì)稱之為有效成分。既不產(chǎn)生直接作用，亦無間接作用的化學(xué)物質(zhì)，稱之為無效成分。一般來說，按照中醫(yī)傳統(tǒng)水煎的處理方法，對有效成分、有效效應(yīng)物質(zhì)和無效成分是沒有選擇性的，是一個遵循熱動力學(xué)的混合體。中藥對于人體來說是外來異物（xenotics），其對人體的作用稱之為藥效（有些是毒效）;人體對外來異物本能的處置過程，稱之為代謝。代謝包含了有毒物質(zhì)的無毒化、無毒物質(zhì)的有毒化、無效物質(zhì)的有效化、弱效物質(zhì)的強(qiáng)效化以及有效物質(zhì)的“滅活”等等。藥效（毒效）反映了藥物的屬性，代謝體現(xiàn)了機(jī)體的本能，兩者既對立又統(tǒng)一。另一方面，并不是使用的中藥劑量越大越好，而是有一個劑量范圍，方劑中藥物配伍合乎法度，不但體現(xiàn)在藥物之間性味、歸經(jīng)、功用等的協(xié)調(diào)呼應(yīng)，而且體現(xiàn)在用量上各組成藥味也應(yīng)當(dāng)符合一定比例，各味藥的劑量調(diào)整往往會使方劑的功能發(fā)生較大變化。絕對量和比例的確定，要求物質(zhì)基礎(chǔ)的明晰化。

中藥化學(xué)成分的研究以分離出嗎啡為標(biāo)志，已有200余年的研究歷史。國內(nèi)外研究者借助于植物化學(xué)的思維模式和方法、手段，在闡明中藥化學(xué)成分結(jié)構(gòu)的多樣性上做出了貢獻(xiàn)，如人參^[2]、三七^[3]中的皂苷類化學(xué)成分。對于中藥有效成分的研究，發(fā)展了諸如生物活性導(dǎo)向分離^[8-9]、成分敲出方法^[10]、中藥血清藥物化學(xué)方法^[11-12]、中藥整體藥代動力學(xué)分析方法^[13]和分子生物色譜技術(shù)^[14]等等，在解決中藥活性成分（尚不能稱為藥效物質(zhì)基礎(chǔ)）方面起到了一定的積極作用。然而由于思路、方法及應(yīng)用技術(shù)的局限，都在某些方面存在不同的弊端。從藥物的角度來講，始終沒有克服尋找有效成分的盲目性，不僅發(fā)現(xiàn)率低，而且無謂付出巨大，浪費(fèi)人力、物力和財(cái)力。同時，由于存在將化學(xué)成分視同于有效成分和/或效應(yīng)成分的錯位認(rèn)識，出現(xiàn)越純化分離活性越弱甚至無效的現(xiàn)象，漠視化合物之間藥效的疊加作用或相互作用。由于過去在植物化學(xué)思維模式下的中藥物質(zhì)基礎(chǔ)研究和在西醫(yī)解剖學(xué)概念指導(dǎo)下的藥效學(xué)實(shí)驗(yàn)在一般的實(shí)驗(yàn)室即可完成，出現(xiàn)對中藥化學(xué)成分研究相對比較深入而對其有效成分和/或效應(yīng)成分研究遠(yuǎn)遠(yuǎn)滯后的現(xiàn)象，多學(xué)科交叉研究不夠。近年來出現(xiàn)了高通量篩選理論和技術(shù)、體外細(xì)胞水平的生物活性篩選等，在藥物與靶標(biāo)的相互作用的表征分析方面取得了許多新進(jìn)展，如表面等離子共振技術(shù)（surface plasmon resonance）^[15]、親和磁珠（affinity magnetic beads）^[16]、生物素親和標(biāo)簽（biotin-affinity tag）^[17-18]、化學(xué)蛋白質(zhì)組學(xué)（chemical proteomics）^[19]、靶分子親和-質(zhì)譜分析技術(shù)（target molecule affinity-mass spectrometry）^[20]等等，但多注重中藥原形單體化合物的研究，雖陽性率較高，但成藥性差，原因是忽視了中藥復(fù)方的多靶點(diǎn)作用，缺少能系統(tǒng)表征中藥特性的“多組分-多靶標(biāo)”的分析方法，難以解決中藥復(fù)方多成分多靶標(biāo)的問題;同時亦忽視了中藥化學(xué)成分在體內(nèi)過程中的變化或相互作用。面對多成分，作用必定是多靶點(diǎn)。Hopkins于2007年提出了網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)（network pharmacology）理念^[21]，隨后有學(xué)者響應(yīng)^[22-24]，嘗試在中藥研究中的應(yīng)用。2012年，華東師范大學(xué)構(gòu)建了一個中草藥整合數(shù)據(jù)庫^[25]，通過文本挖掘方法得到了46 914個復(fù)方，8 159種中草藥，25 210個化合物，6 826種藥物，3 791種疾病以及17 521種相關(guān)的靶標(biāo)，嵌入了網(wǎng)絡(luò)可視化平臺，對已知成分-靶標(biāo)-疾病網(wǎng)絡(luò)數(shù)據(jù)進(jìn)行可視化，解釋中草藥的分子作用機(jī)制。但該平臺不能對沒有靶標(biāo)數(shù)據(jù)的化合物進(jìn)行預(yù)測，也不能將靶標(biāo)與疾病關(guān)聯(lián)起來。其他的研究組^[26]亦在進(jìn)行著不同的嘗試。網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)采用網(wǎng)絡(luò)與系統(tǒng)的方法建立復(fù)方化學(xué)物質(zhì)組與機(jī)體靶標(biāo)群相互作用的評價體系，確為中藥復(fù)方作用機(jī)制的探討提供了一個方法，但對于物質(zhì)基礎(chǔ)都不清的中藥復(fù)方來說，目前只能是“陽春白雪”、“紙上談兵”。因此，只有有效物質(zhì)基礎(chǔ)明確了，利用大數(shù)據(jù)的處理手段和技術(shù)，才能構(gòu)建準(zhǔn)確度高、特異性強(qiáng)的適合于中藥的預(yù)測模型。時代賦予我們中藥復(fù)方有效物質(zhì)基礎(chǔ)要明晰化的巨大挑戰(zhàn)。否則難以進(jìn)行科學(xué)傳承。

應(yīng)對挑戰(zhàn)，提出如下步驟的現(xiàn)實(shí)策略。

①選擇名方、經(jīng)方進(jìn)行研究。名方、經(jīng)方具有人種藥理學(xué)的長期臨床實(shí)踐和沉淀，療效確切。其中，藥對，又稱對藥是良好的切入點(diǎn)。藥對是指臨床常用的、相對固定的2味藥物的配伍組合;是歷代醫(yī)家臨床實(shí)踐的結(jié)晶;是中藥復(fù)方配伍中最基本、最簡單和最常見的用藥組方形式;藥對研究一直是復(fù)方配伍研究中最基礎(chǔ)和最重要的切入點(diǎn)。集歷代臨床藥對實(shí)踐之大成、現(xiàn)代研究之成果，2002年軍事醫(yī)學(xué)科學(xué)出版社出版了專著《對藥的化學(xué)、藥理與臨床》，對800余個藥對或配伍，從中醫(yī)理論，藥學(xué)、藥理和毒理研究，臨床應(yīng)用及不良反應(yīng)諸方面進(jìn)行了詳細(xì)論述，另從組方和作用機(jī)制及應(yīng)用特色的角度亦加以辨析。2009年人民衛(wèi)生出版社出版了專著《常用中藥藥對分析與應(yīng)用》，收載了臨床常用的近400對藥對，較系統(tǒng)地介紹了臨床常用中藥藥對配伍理論形成、發(fā)展過程和藥對配伍規(guī)律及其臨床合理應(yīng)用。兩書充分反映了中藥藥對研究和應(yīng)用的全貌，但從現(xiàn)代“循證”的角度研究其相互作用的成果甚少。正確的藥對應(yīng)用，可使藥物作用與效應(yīng)發(fā)生變化，變化的結(jié)果可使療效增強(qiáng)或不良反應(yīng)降低或消失;不恰當(dāng)?shù)膽?yīng)用，亦可能使療效降低或出現(xiàn)嚴(yán)重的不良反應(yīng)。利用藥物相互作用，除提高療效，減少毒副作用外，也可進(jìn)行藥物中毒的解救，防止耐藥性的出現(xiàn)等等。近代，西醫(yī)亦在學(xué)習(xí)中醫(yī)的思維，并應(yīng)用于臨床實(shí)踐。由于藥對配伍精當(dāng)，是解析中藥多味藥復(fù)方組方和作用機(jī)制的基礎(chǔ)和分析策略，因而已受到國際醫(yī)藥界的關(guān)注。以對藥為示范，總結(jié)普遍規(guī)律和特性，可指導(dǎo)復(fù)雜中藥復(fù)方的研究。

②在生藥或飲片全成分分析的基礎(chǔ)上，進(jìn)行復(fù)方標(biāo)準(zhǔn)湯劑共有成分和個性化成分研究，關(guān)注新產(chǎn)生的化合物，量變和比例變化等。如左金方的研究^[27-28]。

③在復(fù)方化學(xué)成分研究的基礎(chǔ)上，探討其在腸內(nèi)的穩(wěn)定性，包括腸內(nèi)菌叢和內(nèi)源性酶對其的生物轉(zhuǎn)化，規(guī)模化制備其腸內(nèi)菌生物轉(zhuǎn)化產(chǎn)物。如通脈方的研究^[29]。

④腸吸收研究。除了作用于消化系統(tǒng)外，口服藥物能否穩(wěn)定地吸收進(jìn)入血液循環(huán)是衡量其是否能成為有效成分和/或效應(yīng)成分的指標(biāo)之一。研究藥物腸吸收的模型較多，晚近開發(fā)的人源腸Caco-2細(xì)胞單層模型^[30]能預(yù)測可吸收成分和不被吸收成分，以及吸收過程中的化合物之間的相互作用、代謝穩(wěn)定性、外排和吸收動力學(xué)等，尤其是不被吸收成分的排除，使中藥化學(xué)成分復(fù)雜性簡化。最近幾年開發(fā)的用于中藥復(fù)方物質(zhì)基礎(chǔ)研究的Caco-2細(xì)胞膠原包被6孔轉(zhuǎn)運(yùn)板體系^[31]更適合復(fù)方中藥成分腸吸收研究。

⑤以復(fù)方可吸收成分研究結(jié)果為基礎(chǔ)，體外研究這些成分在肝臟的代謝穩(wěn)定性，并規(guī)模化制備代謝產(chǎn)物。

⑥可吸收成分（包括復(fù)方的腸內(nèi)菌轉(zhuǎn)化產(chǎn)物）及其肝臟代謝產(chǎn)物的體內(nèi)過程和動力學(xué)研究，評判藥代動力學(xué)參數(shù)。

⑦可吸收成分（包括復(fù)方的腸內(nèi)菌轉(zhuǎn)化產(chǎn)物）及其肝臟代謝產(chǎn)物生物活性，包括藥物轉(zhuǎn)運(yùn)體、作用靶點(diǎn)和作用機(jī)制的研究，亦包括毒性研究、病理學(xué)研究等，以發(fā)現(xiàn)效應(yīng)成分為主要目的。由于是體內(nèi)實(shí)際作用成分，可采用各種高通量篩選技術(shù)、體外細(xì)胞模型等進(jìn)行篩選。

⑧總結(jié)以上成果并結(jié)合生物信息學(xué)，表征中藥復(fù)方的活性成分（組）-靶標(biāo)（群），揭示中藥復(fù)方配伍和作用機(jī)制，形成系統(tǒng)的方法學(xué)或共性關(guān)鍵科學(xué)技術(shù)。

⑨根據(jù)中藥復(fù)方作用的機(jī)制，確定相關(guān)生物標(biāo)記物，進(jìn)行中藥代謝組學(xué)研究，從整體出發(fā)研究疾病與中藥對人體產(chǎn)生的影響，揭示遣藥組方基本原則的科學(xué)內(nèi)涵。

⑩分析中藥復(fù)方臨床藥效與現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)理論和實(shí)踐的對應(yīng)性，并進(jìn)行現(xiàn)代表述，為盡快使中醫(yī)藥得到國際理解和認(rèn)可提供現(xiàn)論支持。

此外，中藥通過改善腸內(nèi)微生態(tài)平衡來達(dá)到糾“證”或治療疾病，亦是不容忽視的一個方面。近年來，從“宏基因組學(xué)”角度研究人腸內(nèi)微生態(tài)，尋找與“證”或疾病相關(guān)聯(lián)的微生物、疾病診斷的生物靶標(biāo)等亦陸續(xù)展開，如中國學(xué)者的腸道微生物與Ⅱ型糖尿病的宏基因組關(guān)聯(lián)分析^[32]等，以及隨后的國外學(xué)者的研究結(jié)果等^[33]。

3中藥物質(zhì)基礎(chǔ)研究與其創(chuàng)新發(fā)展

任何學(xué)科的發(fā)展都要與同時代相關(guān)學(xué)科的發(fā)展水平處于同步化狀態(tài)才能得到健康發(fā)展。面對現(xiàn)代生物醫(yī)學(xué)日新月異的發(fā)展，傳統(tǒng)的中藥必須實(shí)現(xiàn)現(xiàn)代化才能適應(yīng)時代的步伐，必須具有現(xiàn)代科學(xué)化特點(diǎn)。中藥是一個復(fù)雜成分組成的復(fù)雜給藥系統(tǒng)，一方面，中藥復(fù)方傳統(tǒng)水煎的處理方法，對有效成分、有效效應(yīng)物質(zhì)和無效成分基本上是沒有選擇性的;另一方面，藥味配伍將對單味藥的吸收、分布、代謝、排泄、毒性和藥效（ADMET/Act.）的動力學(xué)過程施以相互作用。明晰這些藥味的物質(zhì)基礎(chǔ)，才能科學(xué)地創(chuàng)制出分子組分水平的“有效組分”現(xiàn)代中藥。

中醫(yī)藥理論和實(shí)踐是適應(yīng)疾病發(fā)生、發(fā)展的典型的個體化治療，具有生物順應(yīng)性的特點(diǎn)。近年來，西方現(xiàn)代醫(yī)學(xué)亦在學(xué)習(xí)中醫(yī)的整體觀理論和思想，發(fā)展個體化治療。每個患者的疾病發(fā)生、發(fā)展和預(yù)后可能各不相同，中醫(yī)臨床上辨證施治，中藥復(fù)方對應(yīng)證候或疾病，根據(jù)中藥復(fù)方給藥形式的特殊性及方證對應(yīng)療效的專屬性，以中藥復(fù)方物質(zhì)基礎(chǔ)為分子“探針”，有可能在疾病發(fā)生、發(fā)展機(jī)制闡明上有所突破。尤其是近年來代謝組學(xué)思想和技術(shù)方法在中醫(yī)藥研究領(lǐng)域的應(yīng)用，許多生物標(biāo)記物的發(fā)現(xiàn)及其動態(tài)變化研究結(jié)果，將對新醫(yī)藥學(xué)的誕生產(chǎn)生巨大貢獻(xiàn)。

幾十年來，西方國家親睞中藥的人種藥理學(xué)的輝煌成績，認(rèn)為從這些臨床治療總結(jié)出的中藥中極有可能發(fā)現(xiàn)現(xiàn)代意義上的創(chuàng)新藥物或先導(dǎo)化合物，因?yàn)槭茉嚾后w為人，沒有種屬差異。另外，藥物與天然產(chǎn)物、組合化學(xué)庫相比，天然產(chǎn)物明顯占據(jù)了更多的化學(xué)空間，具有更多的化學(xué)多樣性。因此，傳統(tǒng)藥物已成為新藥或先導(dǎo)化合物篩選的重要資源。實(shí)際上，我國在這方面也取得了卓有成效的工作，如麻黃堿、青蒿素、靛玉紅、三氧化二砷、加蘭他敏、人參皂苷-Rg3等，源于中藥，創(chuàng)新于中藥。相信隨著中藥現(xiàn)代研究的不斷推進(jìn)，中藥將會在這條途徑上創(chuàng)造出更加輝煌的成績。

4結(jié)語

目前全球使用天然藥物（包括中藥）的人數(shù)約為40億，德國是西歐國家使用中草藥最多的國家，占了德國和歐盟70%的市場份額，德國人超過58%服用中草藥，在德國大部分藥店都可以買到中草藥。澳大利亞每年至少有280萬人次看中醫(yī)，中草藥逐漸成為澳洲醫(yī)藥市場的重要組成部分。在美國，中醫(yī)藥亦逐步取得合法地位，越來越多的保險公司將其納入醫(yī)療保險的范疇，2002年美國政府批準(zhǔn)將中醫(yī)列為醫(yī)學(xué)保健系統(tǒng)之一。美國FDA不再要求中草藥是所謂純而又純的“單體純品”，可以是“安全、有效、可控的混合物”，為中藥走進(jìn)美國主流市場清除了法律障礙。補(bǔ)充與替代醫(yī)學(xué)的提出，世界各國正在不斷放寬對中醫(yī)藥的限制，其銷量亦呈逐年攀升態(tài)勢，中醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)在全球正迎來一個新的發(fā)展契機(jī)。我們應(yīng)該快速順應(yīng)而上，把握中藥物質(zhì)基礎(chǔ)研究是中藥繼承、發(fā)展、創(chuàng)新的關(guān)鍵科學(xué)問題，揭示中藥防治疾病的物質(zhì)基礎(chǔ)，在現(xiàn)代科學(xué)技術(shù)層面上，宣告中藥防治疾病比合成藥物更優(yōu)越。

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