高血壓患者的健康管理服務范文

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篇1

關鍵詞：電子健康檔案高血壓治療結果

中圖分類號：R194 文獻標識碼：B 文章編號：1004-7484（2011）12-0102-02

21世紀的中國慢性病是一個不斷增長中的問題。以高血壓為代表的一組慢性病已經成為影響我國公共健康水平的重要問題。2006年調查顯示，我國35～74歲的成年人群中，高血壓患病率已高達27.2％，而控制率不足10％。高血壓是心腦血管疾病的重要致病因素，由其引起的死亡約占心腦血管死亡的30％～40％，導致的年直接或間接經濟損失可高達人民幣100億元。由此可見，新修訂的《中國高血壓防治指南》[1]強調，社區開展高血壓防治是控制高血壓日益增長趨勢的關鍵。建立個人電子健康檔案是高血壓社區綜合管理的措施之一。現將上海古美社區衛生服務中心利用電子健康檔案對高血壓管理作用，分析研討如下。

1對象與方法

1.1 調查對象

對象為上海古美社區衛生服務站轄區的高血壓患者，自愿參加高血壓健康檔案管理，承諾配合醫生工作。隨機抽取160名患者作為調研對象，160例患者均為原發性高血壓，其中男80例，女80例，年齡35～74歲。其中35～45歲10例，46～55歲47例，56～65歲63例，66～74歲40例。1級高血壓75例，男40例，女35例；2級高血壓60例，男30例，女30例；3級高血壓25例，男15例，女10例。同時選取院醫務人員（管理層人員、醫務人員、防保人員、團隊人員）160人一起進行調查問卷，從不同層面來分析電子健康檔案對高血壓管理中的作用。

1.2 方法

1.2.1 健康檔案內容采用上海市統一的健康檔案格式，由首診醫生推薦，在患者自愿的原則下，為其建立健康檔案，一般項目有姓名、性別、年齡、住址、電話等，病史部分按照S、0、A、P格式書寫，包括一般情況、高血壓病史及目前相關癥狀、伴發的其他慢性疾病、家族史、不良嗜好、飲食習慣、體格檢查和相關輔助檢查資料、高血壓的分級及危險分層等。確定治療方案時，綜合考慮患者有無心血管病危險因素、靶器官損害、糖尿病、腎功能不全等因素，制定相應個性化的治療目標。建檔后每月上門隨訪或電話隨訪1次，指導患者用藥及改變不良生活習慣。每次隨訪情況均記錄于電子健康檔案。

1.2.2 問卷調查對在我院建立高血壓健康檔案的患者160人進行問卷為自行設計，內容涉及高血壓的基礎知識，生活方式對血壓的影響，高血壓的自我管理以及高血壓的藥物治療。建檔1年后再次回答問卷內容，評估、比較兩次調查結果。同時對古美社區衛生中心我院醫務人員（管理層人員、醫務人員、防保人員、團隊人員）160人進行問卷。內容涉及電子健康檔案建立后對醫務人員是否有益，是否提高了其工作效率。

1.3 統計學方法

采用SPSS 用13.0統計軟件進行統計學分析。

2結果

2.1 高血壓相關知識知曉率

建立電子健康檔案前后，高血壓相關知識知曉率有顯著性差別(P＜0.01)，見表l。

2.2 血壓控制效果

建立電子健康檔案前后患者的血壓控制情況有顯著的差異。 160例高血壓患者中血壓控制優良48例(30.0％)，尚可66例(41.3％)，不良46例(28.8％)，160例患者血壓控制率為71.3％。

2.3 治療費用

建立健康檔案前后治療高血壓的年均費用間的差異。建檔前．社區患者用于治療高血壓的費用為1428+289元。而建檔后，社區患者用于治療高血壓的費用降為812+120元。建檔前后，治療費用間具有顯著性意義（P＜0.01)。

2.4 對醫務人員的影響

建立電子健康檔案前后對醫務人員的工作效率有明顯提高。111例醫務人員表示提高了他們的工作效率，使其對患者的病情更容易及時了解，及時調整治療方案。33例醫務人員表示對他們工作有幫助，易于管理。只有16例醫務人員表示對工作無任何影響。

3討論

隨著醫療事業的發展和疾病譜的改變，我國社區人群疾病逐漸從以傳染病為主轉變為以慢性非傳染性疾病為主，如冠心病、高血壓、糖尿病、慢性支氣管炎等。而慢性病又是導致我國城市居民身心虛弱、殘疾、死亡和醫藥費用大量支出的主要疾病[2]。國家對于慢性病的策略也由后端治療前移，進行融合預防與治療的系統管理。建立居民健康檔案，開展慢性病防治是社區健康管理的重要內容[3]。 高血壓是心腦血管病的重要危險因素高血壓是心腦血管病的重要危險因素，血壓是決定高血壓并發癥的最基本因素，高血壓治療的獲益主要來自降低血壓[4]。因此，提高血壓的控制率一級預防是減少心腦血管疾病負擔的關鍵措施。電子健康檔案能使一級預防有效、規范地進行。其優點在于連續性、系統性、及時性、主動性，醫生能全面觀察患者癥狀、體征、危險因素、生活方式等方面的改變，及時調整治療方案，患者和醫生互動性良好，治療依從性高[5,6]。

本研究充分表明，隨著信息科學技術的發展，電腦進入千家萬戶，應用電子健康檔案，應用體檢數字化管理系統建立電子健康檔案，通過互聯網進行綜合干預，能有效地進行一級預防，有助于提高高血壓患者的自我保健意識、緩解其病情。這也要求社區醫生必須定期開展家訪，為患者測血壓，詳細詢問、記錄病情，及時為病人調整好個體化治療方案。對于醫務人員而言，電子健康檔案不僅可以使醫生全面掌握高血壓患者病情變化和治療的全過程，為調整治療方案提供有力的依據，提高醫生的工作效率，還有利于醫患溝通，改善醫患關系，提高患者依從性。

由于這項研究，我們也充分了解到目前高血壓電子健康檔案的不足之處：（1）未能做到全民建檔；（2）社區部分居民不理解，不配合，影響了建檔速度；(3)信息軟件上仍有不足，在實際工作中未做成動態檔案；（4）使用率不高。

高血壓是受多方面因素影響的慢性高發病，只有從多方面人手，綜合治療才能達到有效的降低血壓、保持血壓平穩的目的。社區衛生服務中心只有對高血壓患者建立電子健康檔案并進行進一步完善系統化管理，才能更有效，更合理地做好一級預防工作，從而從實質上解決了老百姓看病貴的問題，降低了醫療費用。

參考文獻

[1] 劉力生.中國高血壓防治指南2005年修訂版[M].北京:人民衛生出版社,2006.

[2] 雷松蕙,朱秀娥,李娉.對社區老年慢性病管理的體會[J].中華醫學實踐雜志,2006, 8 (5):12～13.

[3] 鮑勇.健康管理是建設健康城市的重要基石[J].實用全科醫學,2008,6(1):2.

[4] ASCC高血壓協作組．我國部分地區高血壓登記調查及治療達標研究[J]．中國醫學論壇報,2007,5,10(12).

篇2

基本公共衛生服務項目及家庭醫生簽約績效評價報告

為全面評價**人民醫院2019年第X季度基本公共衛生服務項目及家庭醫生簽約工作實施情況，及時總結成績，發現問題，促進惠民政策有效落實，發揮專項資金使用效益，**人民醫院根據《**2019年上半年基本公共衛生服務項目及家庭醫生簽約績效評價手冊》（以下簡稱《手冊》）于10月13日對**鎮中心衛生院、**第二衛生院、**鎮中心衛生院3家基層醫療衛生機構進行了現場評價。現將評價情況通報如下：

一、評價基本情況

（一）評價時限

2019年1月1日----9月30日

（二）評價內容

1、基本公共衛生服務項目：組織管理（包括制度建設、分工協作、信息系統建設與應用、人員培訓、項目宣傳、問題整改、項目數據報送與分析、績效評價工作落實等）、資金管理、項目執行、項目實施效果、附加指標（省增補項目）。

2、家庭醫生簽約服務：組織管理（制度建設、團隊建設、簽約流程公示、家庭醫生工作室及健康驛站建設、需求調查和分層服務、“七個一”落實情況等）、簽約數量、簽約質量、簽約服務激勵與考評等。

（三）評價形式

查閱資料和現場核查、定性訪談和問卷調查、電話調查、現場核查的方式進行評價。

（四）評價對象

評價對象包括**鎮中心衛生院、**第二衛生院、**鎮中心衛生院3家承擔國家基本公共衛生服務項目及家庭醫生簽約工作的鄉鎮衛生院。

（五）抽取樣本（具體情況見表1）

表1：2019年第三季度**人民醫院基本公共衛生服務項目及家庭醫生簽約績效評價各類項目抽檔統計表

基本公共衛生服務項目

項目類別

抽取檔案分數

居民健康檔案

39份

0-6歲兒童健康檔案

30份

孕產婦檔案

30份

老年人健康檔案

43份

高血壓健康檔案

30份

糖尿病健康檔案

30份

嚴重精神障礙健康檔案

15份

結核病患者

12份

家庭醫生簽約

家庭醫生簽約管理檔案

30份

                            **人民醫院抽檔總合計

259份

二、工作開展情況

（一）組織管理

在**衛健局和**人民醫院領導的積極帶領和業務指導下，各基層醫療機構均建立健全的工作制度，職責分工明確，并能結合本單位實際情況，不斷創新工作模式，開拓進取，做到有機構、有場所、有人員、有制度、有流程的工作局面，健全了辦公設備齊全的鎮、村兩級基本公共衛生服務體系，為基本公共衛生工作穩步推進做好了扎實的基礎。各基層醫療機構領導高度重視此項工作，并把基本公共衛生服務工作作為重中之重，對上級評價中存在問題，認真自查自糾，逐步整改。進一步提高了轄區基本公共衛生服務項目。現將此次績效評價中組織管理情況通報如下：具體情況見表2。 

表2：基本公共衛生服務項目組織管理項目得分統計表

考核對象名稱

1.組織管理（13分）

制度建設

分工協作

人員培訓

項目宣傳

數據管理

績效考核

得分（13分）

（1分）

（4分）

（1.5分）

（1分）

（0.5分）

（5分）

**鎮中心衛生院

1.00

1.90

1.50

1.00

0.50

2.80

8.70

**第二衛生院

1.00

1.50

1.50

1.00

0.50

3.10

8.60

**鎮中心衛生院

1.00

2.50

1.50

0.90

0.40

4.40

10.70

存在問題： 

1、制度建設方面：被評價的3家基層醫療機構中有3家制度建設存在問題，主要為3家機構項目實施方案不符合要求。具體情況見附表3

表3：基本公共衛生服務項目組織管理（制度建設）問題列表

序號

基層醫療機構

制定項目實施方案

項目實施方案符合要求

資金管理制度

資金管理制度符合要求

1

**鎮中心衛生院

不符合要求

2

**第二衛生院

不符合要求

3

**鎮中心衛生院

不符合要求

4

存在問題總合計

3家機構

2、分工協作方面：被評價的3家基層醫療機構中有**鎮中心衛生院無內部人員分工文件和鄉村醫生分工文，3家機構督導考核中發現問題未整改到位**鎮中心衛生院4項、**第二衛生院3項、**鎮中心衛生院3項。

3、人員培訓：被評價的3家機構中**鎮中心衛生院培訓項目未完全覆蓋所有基本公共衛生服務項目。具體情況見附表4

表4：基本公共衛生服務項目組織管理（人員培訓）問題列表

基層醫療機構

考試人數

得分

培訓存在問題

**鎮中心衛生院

5人

312分

培訓項目未完全覆蓋所有基本公共衛生服務項目

**第二衛生院

5人

353分

無

**鎮中心衛生院

5人

268分

無

5、項目宣傳方面：被評價的3家機構中**鎮中心衛生院未通過多渠道播放國家基本公共衛生服務項目宣傳片。

6、數據管理：被評價的機構中**鎮中心衛生院存在電子建檔數誤差。

7、績效評價工作落實方面：**鎮中心衛生院、**第二衛生院成本測算方案不符合要求；評價指標體系不完整；評價的過程資料內容不完整。3家機構均無評價報告；評價結果應用無評價結果公示、無財務憑證；應用方式扣減/獎勵資金與績效考核方案不符。

（二）資金管理

1、基本情況：

轄區內服務人口14.7265萬人，本次考核共抽取了全部3家基層醫療衛生機構。

截止到2019年9月30日，區衛計局撥付機構基本公共衛生服務項目經費514.76萬元，人均到位34.95元，資金到位率58.26%。前三季度，3家機構實際支出項目資金568.13萬元，資金使用率11.37%。本次考核共計抽取憑證90筆，抽查資金457.30萬元，未發現違規使用項目資金行為。3家機構按照人均16.35元的標準應落實鄉醫補助資金240.78萬元，實際到位151.83萬元，人均10.31元。

2、發現的主要問題

（1）村衛生室補償不到位。3家機構鄉醫補償資金未達到人均16.35元的補助標準。

（2）家機構資金預算執行率未達到100%。

（3）成本測算方案補助標準與績效考核結果應用不一致,成本測算方案形同虛設。

（4）部分機構出入庫管理不規范，存在以購代支現象。

3、建議

（1）建議各衛生院充分理解、領會國家鄉醫補償的政策規定，及時足額將鄉醫補助資金落實到鄉醫手中。截止到2019年9月30日，鄉醫補助資金應按照人均16.35元及時足額落實到鄉醫手中。

（2）加強財會人員培訓。各基層醫療衛生機構積極參加基本公共衛生服務資金管理使用培訓班，認真學習資金支出的標準和范圍，規范機構內部管理制度，提高資金使用效率。

（3）建立基本公共衛生服務項目預算機制和機構內部溝通協調機制，確保項目資金使用與任務執行進度保持一致。

（三）項目執行

1、居民健康檔案

（1）電子健康檔案建檔率：轄區服務人口147265人，截止2019年9月30日核查共建立居民電子健康檔案109229份，居民電子健康檔案建檔率74.17％。

（2）檔案復核升級情況：轄區截止評價當天完成居民電子健康檔案重檔率為0.26%。共抽取居民健康檔案30份，失訪檔案0份，不失訪檔案30份，真實檔案30份，不真實檔案0份，真實中合格檔案23份，不合格檔案7份。

存在問題：

（1）居民電子健康檔案建檔率

**鎮中心衛生院居民電子健康檔案建檔率67.71%，未達75％的指標要求。

（2）電子健康檔案重檔清理完成率

被評價的3家基層醫療機構居民電子健康檔案重檔清理完成率均達到要求。具體情況見附表5

表5  基層醫療機構居民健康檔案建檔重檔率統計表

序號

基層醫療機構

重檔率（%）

1

**鎮中心衛生院

0.00 %

2

**第二衛生院

0.50 %

3

**鎮中心衛生院

0.27 %

（3）居民健康檔案建檔抽樣情況

被評價的3家基層醫療機構抽取檔案中失訪檔案9份，原因為主要是不了解情況、關機、停機、空號、錯號；不合格檔案7份，原因3份為不知血型，3份家族史不符，1份過敏史、既往史不符。具體情況見附表6

表6  基層醫療機構居民健康檔案抽樣統計表

序號

基層醫療機構

抽查檔案總數

抽查不失訪檔案數

真實檔案總數

真實合格檔案總數

真實不合格檔案總數

不真實檔案總數

1

**鎮中心衛生院

12

10

10

9

1

2

**第二衛生院

13

10

10

7

3

3

**鎮中心衛生院

14 

10

10

7

3

合計

39

30

30

23

7

2、健康教育

各單位充分發揮健康教育載體作用，大力營造健康教育氛圍，按要求設置了專職科室、配備了工作人員，定期更換健康教育宣傳欄，發放健康教育宣傳資料、健康處方，播放健康教育音像資料，舉辦健康講座和開展健康教育咨詢活動，普及了健康知識，提高了居民保健意識和健康素養。

存在問題：**鎮中心衛生院第5期健康教育講座人群不符，第9期健康教育講座無講座內容。**第二衛生院播放影音資料播放人員簽字不規范。**鎮中心衛生院第9期健康教育講座通知不符合標準。

3、預防接種

應建立預防接種證848人，實際建立611人，接種率72.05%，未達到評價指標體系要求。某種疫苗接種率96.97%，達到評價指標體系要求。具體情況見附表7

表7 預防接種統計表

機構名稱

年度轄區內建立預防接種證人數

年度轄區內應建立預防接種證人數

建證率

年度轄區內某種疫苗年度實際接種人數

某種疫苗年度應接種人數

某種疫苗接種率

**鎮中心衛生院

236

285

82.81%

486

497

97.79%

**第二衛生院

180

337

53.41%

453

472

95.97%

**鎮中心衛生院

195

226

86.28%

468

482

97.10%

4、0-6歲兒童健康管理

估算2019年1月-9月活產數1214人，實際接受過1次及以上新生兒訪視人數642人，新生兒訪視率52.88%，未達85%的評價指標體系要求。

估算轄區0-6歲兒童10656人，實際健康管理9263人，兒童健康管理率為86.93%，達85%的評價指標體系要求。

共抽取檔案30份，失訪檔案0份，不失訪檔案30份，不失訪中真實檔案30份，不真實檔案0份。

估算轄區0-36月兒童4936人，按照規范要求接受中醫藥健康指導兒童2957人，兒童中醫藥健康管理率59.91%，達評價指標體系要求。

存在問題：

（1）新生兒訪視率

3家基層醫療機構均未達到指標體系要求。具體情況見附表8

表8   0-6歲兒童新生兒訪視率統計表

序號

基層醫療機構

年度轄區內接受1次及以上訪視的新生兒人數

年度轄區內活產數數

新生兒訪視率

1

**鎮中心衛生院

288

478

60.25%

2

**第二衛生院

181

371

48.79%

3

**鎮中心衛生院

173

365

47.40%

合計

642

1214

52.88%

（2）0-6歲兒童健康管理率：

3家被評價機構中**鎮中心衛生院兒童健康管理率未達85%的評價指標體系要求。具體情況見附表9

表9    0-6歲兒童健康管理率統計表

序號

基層醫療機構

轄區內實際管理0-6歲兒童數

轄區內應管理0-6歲兒童總數

兒童健康管理率

1

**鎮中心衛生院

3593

4369

79.04%

2

**第二衛生院

2745

3150

87.14%

3

**鎮中心衛生院

2925

3137

93.24%

合計

9263

10656

86.93%

（3）0-6歲兒童檔案真實性核查：

3家被評價機構中無不真實檔案出現。但**鎮中心衛生院兒童健康管理報表數據復核誤差為17.06%。

（4）0-36月兒童中醫藥健康管理：

3家被評價機構兒童中醫藥健康管理服務率均達到45%的指標體系要求。具體見附表10

表10 兒童中醫藥健康管理服務率統計表

序號

機構名稱

年度轄區內的0～36個月兒童數

年度轄區內按照月齡接受中醫藥健康管理服務的0～36個月兒童數

0～36個月兒童中醫藥健康管理服務率

1

**鎮中心衛生院

1974

900

45.59%

2

**第二衛生院

1475

1181

80.07%

3

**鎮中心衛生院

1487

876

58.91%

合計

4936

2957

59.91%

5、孕產婦健康管理

轄區估算2019年1月-9月活產數1214人，孕13周前實際建冊621人，早孕建冊率51.15%，未達85%的評價指標體系要求；產后訪視621人，產后訪視率51.15%，未達85%的評價指標體系要求。

轄區共抽取檔案30份，其中不失訪檔案30份，早孕建冊真實性核查中，不失訪中真實檔案29份,產后訪視真實性核查，0份不真實檔案。

存在問題：

（1）早孕建冊率：被評價的3家機構均未達到指標要求。具體見附表11

表11    早孕建冊率統計表

序號

機構名稱

該地該時間段內活產數

該地該時間段內13周內建冊人數

早孕建冊率（%）

1

**鎮中心衛生院

478

276

57.74%

2

**第二衛生院

371

178

47.98%

3

**鎮中心衛生院

365

167

45.75%

合計

1214

621

51.15%

（2）產后訪視率：被評價的3家機構中均未達到指標要求。具體見附表12

表12    產后訪視率統計表

序號

機構名稱

該地該時間段內活產數

該地該時間段內產后訪視人數

產后訪視率（%）

1

**鎮中心衛生院

478

276

57.74%

2

**第二衛生院

371

178

47.98%

3

**鎮中心衛生院

365

167

45.75%

合計

1214

621

51.15%

（3）孕產婦檔案真實性核查：3家被評價機構中抽查產后檔案均為真實。具體見附表13

表13   孕產婦健康管理產后訪視不真實和失訪檔案統計表

序號

機構名稱

抽查產后訪視檔案總數

不失訪檔案份數

不失訪中不真實份數

不失訪中真實份數

1

**鎮中心衛生院

10

10

10

2

**第二衛生院

10

10

10

3

**鎮中心衛生院

10

10

10

合計

10

10

10

6、老年人健康管理

轄區估算65歲及以上老年人22150人，老年人健康管理率54.36%，未達到69%評價指標體系要求。轄區實際接受中醫藥健康管理11286人，老年人中醫藥健康管理率50.95%，達到45%的評價指標體系要求。

共抽取老年人健康管理檔案43份，失訪13份，真實檔案30份，真實中規范27份，不規范檔案3份，健康體檢表完整率90%。

共抽取老年人中醫藥服務記錄表30份，記錄表完整30份，中醫藥健康管理率服務記錄表完整率100%。

存在問題：

（1）老年人健康管理率：被評價的3家機構均未達到指標要求。其中**第二衛生院最低為50.62%。具體情況見附表14

表14        機構老年人健康管理率統計表

序號

機構名稱

現場核實老年人健康管理人數

年內轄區內65歲及以上常住居民數

抽樣總份數

不失訪份數

不規范份數

規范份數

健康體檢表完整率（校正系數%）

現場核實老年人健康管理率（%）

1

**鎮中心衛生院

5808

8714

11

10

10

100.00%

66.65%

2

**第二衛生院

3426

6768

10

10

10

100.00%

50.62%

3

**鎮中心衛生院

2807

6668

22

10

3

7

70.00%

42.10%

合計

12041

22150

43

30

3

27

90.00%

54.36%

（2）老年人健康管理復核誤差率：

被評價的3家機構中**鎮中心衛生院老年人健康管理復核誤差率大于2%，未達評價指標體系要求。具體情況見附表15

表15      機構老年人健康管理復核統計表

序號

機構名稱

機構報送老年人健康管理人數

年內轄區內65歲及以上常住居民數

機構報表老年人健康管理率

校正老年人健康管理率（%）

復核誤差（%）

1

**鎮中心衛生院

5738

8714

65.85%

66.65%

0.80%

2

**第二衛生院

3426

6768

50.62%

50.62%

0.00%

3

**鎮中心衛生院

4010

6668

60.14%

42.10%

18.04%

合計

13174

22150

59.48%

54.36%

5.12%

（3）老年人中醫藥健康管理服務率：轄區老年人中醫藥健康管理服務率均達45%的評價指標體系。具體情況見附表16。

表16      機構老年人中醫藥健康管理服務率統計表

序號

機構名稱

接受中醫藥健康管理服務65歲及以上居民數

年內轄區內65歲及以上常住居民數

老年人中醫藥健康管理服務率(%)

1

**鎮中心衛生院

4280

8714

49.12%

2

**第二衛生院

2971

6768

43.90%

3

**鎮中心衛生院

4035

6668

60.51%

合計

11286

22150

50.95%

（4）老年人中醫藥健康管理服務記錄表完整率：

3家機構老年人中醫藥健康管理服務記錄表完整率均達90%的評價指標體系要求。具體情況見附表17

表17        中醫藥健康管理服務記錄表完整率統計表

序號

機構名稱

年度內按照規范要求獲得中醫藥健康管理服務并填寫完整記錄表人數

已接受中醫藥健康管理服務的65歲及以上常住居民

老年人中醫藥健康管理服務記錄表完整率（%

1

**鎮中心衛生院

10

10

100.00%

2

**第二衛生院

10

10

100.00%

3

**鎮中心衛生院

10

10

100.00%

合計

30

30

100.00%

7、高血壓患者健康管理

轄區估算高血壓患者29690人，實際管理11907人，高血壓患者健康管理率40.10%，達40%的評價指標體系要求。具體情況見附表18

表18     機構高血壓患者健康管理率統計表

序號

機構名稱

年內已管理高血壓人數

年內轄區內高血壓患者總數

高血壓患者健康管理率（%）

1

**鎮中心衛生院

4617

11681

40.03%

2

**第二衛生院

3700

9071

40.79%

3

**鎮中心衛生院

3590

8938 

40.17%

合計

11907

29690

40.10%

共抽取高血壓患者健康檔案30份進行規范性核查，其中規范20份，不規范10份，規范管理率66.67%，達60%的評價指標體系要求。

存在問題：

（1）高血壓患者規范管理率：

3家被評價機構中**鎮中心衛生院未達60%的評價指標體系要求，具體情況見附表19。3家機構抽取檔案不規范原因主要為：健康評價錯誤、未達到規范要求隨訪頻無隨訪記錄、隨訪表空項、漏項及錯項大于2項及以上、現存主要健康問題未填寫、危險因素控制不正確、連續兩次血壓控制不滿意未建議轉診、規律服藥控制不滿意未建議調整用藥等。具體情況見各單位問題列表。

表19  機構高血壓患者規范管理統計表

序號

機構名稱

抽樣總份數

規范份數

不規范份數

抽查的高血壓患者規范管理率（%）

1

**鎮中心衛生院

10

9

1

90.00%

2

**第二衛生院

10

6

4

60.00%

3

**鎮中心衛生院

10

5

5

50.00%

合計

30

20

10

66.67%

（2）高血壓患者規范管理率復核誤差率：

3家被評價機構高血壓規范管理復核誤差率均大于5%指標體系要求，具體情況見附表20。

表20   機構高血壓患者規范管理復核誤差率未達指標要求統計表

序號

機構名稱

抽查的高血壓患者規范管理率（%）

自報高血壓規范管理率

復核誤差（%）

1

**鎮中心衛生院

90.00%

60.47%

29.53%

2

**第二衛生院

60.00%

70.26%

10.26%

3

**鎮中心衛生院

50.00%

60.00%

10.00%

8、糖尿病患者健康管理

轄區估算糖尿病患者11428人，實際管理4309人，糖尿病患者健康管理率37.71%，達到35%的評價指標體系要求。具體情況見附表21

表21     機構糖尿病患者健康管理率統計表

序號

機構名稱

年內已管理糖尿病人數

年內轄區內糖尿病患者總數

糖尿病患者健康管理率（%）

1

**鎮中心衛生院

1785

4496

39.70%

2

**第二衛生院

1296

3492

37.11%

3

**鎮中心衛生院

1228

3440

35.70%

合計

4309

11428

37.71%

共抽取糖尿病患者健康檔案30份進行規范性核查，其中規范23份，不規范7份，規范管理率77%，達60%的評價指標體系要求。

存在問題：

（1）糖尿病患者規范管理率復核誤差率：

3家被評價機構糖尿病規范管理復核誤差率均大于5%指標體系要求，其中**第二衛生院最高為24.34%，具體情況見附表22。

表22  機構糖尿病患者規范管理復核誤差率未達指標要求統計表

序號

機構名稱

抽查的糖尿病患者規范管理率（%）

自報糖尿病患者規范管理率（%）

復核誤差（%）

1

**鎮中心衛生院

70%

39.59%

9.44%

2

**第二衛生院

90%

37.11%

24.34%

3

**鎮中心衛生院

70%

35.18%

9.90%

9、嚴重精神障礙患者管理

國家嚴重精神障礙系統患者數623人，登記在冊的確診嚴重精神障礙患者數599人，嚴重精神障礙患者管理率為96.15%，未達100%評價指標體系要求。

共抽取15份檔案進行規范性核查，其中規范管理15份，未規范管理0份，規范管理率100%，達75%評價指標體系要求。

存在問題：

（1）嚴重精神障礙患者管理率

被評價的3家機構中**鎮中心衛生院嚴重精神障礙患者管理率未達評價指標體系要求，具體情況見附表23

表23  機構嚴重精神障礙患者管理率統計表

序號

機構名稱

所有登記在冊的確診嚴重精神障礙患者數

國家嚴重精神障礙系統患者數（4‰）

嚴重精神障礙患者管理率（%）

1

**鎮中心衛生院

263

263

100.00%

2

**第二衛生院

183

183

100.00%

3

**鎮中心衛生院

153

177

86.44%

合計

599

623

96.15%

（2）國網系統管理患者數和基本公共衛生網在管患者數一致性

被評價的3家機構中僅**鎮中心衛生院存在國網系統管理患者數和基本公共衛生網在管患者數據不一致的情況，具體情況見附表24

表24   嚴重精神障礙患者管理兩網不一致機構統計表

序號

機構名稱

國網系統管理患者數

公衛網在管患者數

1

**鎮中心衛生院

177

153 

10、傳染病和突發公共衛生事件報告和處理

（1）傳染病疫情報告率

核查被評價機構2019年1月至9月傳染病報告記錄和相應門診日志，傳染病疫情報告率100%。

（2）傳染病疫情報告及時率

被評價3家機構均達到100%的績效評價指標要求。

（3）傳染病疫情報告處理

被評價3家機構均能提供傳染病疫情處理相關資料。

（4）突發公共衛生事件信息報告

被評價3家機構均能提供突發公共衛生事件信息報告相關資料，并報告及時。

11、衛生計生監督協管

3家基層醫療機構均建立健全了衛生計生監督協管服務工作制度和服務流程，配備了專(兼)職人員開展日常巡查工作，并按服務規范及時登記、上報各類信息。具體存在問題見附表25、26。

表25 機構衛生計生監督協管評價成績統計表

序號

機構名稱

衛生計生監督協管 得分（1分）

發現的事件或線索次數

報告的事件或線索次數

報告率（%）

得分（1分）

衛生計生監督協管（總分2分）

1

**鎮中心衛生院

0.9

5

5

100.00%

1

1.90

2

**第二衛生院

1

16

16

100.00%

1

2.00

3

**鎮中心衛生院

1

21

21

100.00%

1

2.00

表26  機構衛生計生監督協管評價問題列表

序號

機構名稱

存在問題

1

**鎮中心衛生院

第三季度照片無日期、計劃生育巡查內容不具體。

2

**第二衛生院

無

3

**鎮中心衛生院

無

12、結核病患者健康管理（考核操作表記錄有問題需進一步核實）

3家機構轄區內經上級定點醫療機構確診并通知基層醫療機構得肺結核患者人數32人，基層醫療機構已管理的肺結核人數32人，肺結核患者管理率100%，達評價指標體系要求。抽取檔案12份，4份不真實。

同期轄區內已完成治療得肺結核患者人數12人，按要求規則服藥得肺結核患者人數9人，肺結核患者規則服藥率75%。

存在問題：

（1）已管理肺結核患者檔案情況

被評價3家機構中2家機構抽取檔案中存在不真實檔案。具體情況見附表27

表27 基層醫療機構肺結核患者抽取不合格檔案統計表

序號

機構名稱

抽查檔案總數

真實檔案數

合格檔案數

1

**鎮中心衛生院

5

2

2

2

**第二衛生院

7

7

7

3

**鎮中心衛生院

5

3

3

（2）已完成治療肺結核患者規則服藥情況

被評價3家機構中**中心衛生院肺結核患者規則服藥率未達90%評價指標要求。具體情況見附表28

表28  肺結核患者規則服藥率統計表

序號

機構名稱

按要求規則服藥得肺結核患者人數

同期轄區內已完成治療得肺結核患者人數

肺結核患者規則服藥率（%）

抽查檔案總數

合格檔案數

不合格檔案數

1

**鎮中心衛生院

1

4

25%

4

1

3

2

**第二衛生院

3

3

100%

3

3

3

**鎮中心衛生院

5

5

100%

5

5

合計

9

12

75%

12

4

8

艾滋病患者健康管理：3家機構鄉醫及內部人員培訓資料不完善。**中心衛生院宣傳教育工作不到位。具體情況見附表29

表29     艾滋病培訓、宣傳未達指標要求機構

序號

機構名稱

培訓得分（0.5分）

宣傳教育（0.5分）

艾滋病患者管理得分（1分）

1

**鎮中心衛生院

0.50

0.50

1.00

2

**第二衛生院

0.75

1.00

1.75

3

**鎮中心衛生院

0.50

1.00

1.50

13、省級地方開展項目

15-49歲婦女系統管理：轄區15-49歲婦女33198 人，接受婦女保健咨詢與健康指導9043人，15-49歲婦女系統管理率27.24%，未達到30%的評價指標體系要求。具體情況見附表30

表30         15-49歲婦女系統管理率

序號

機構名稱

轄區內常住15－49歲婦女人數

接受婦女保健咨詢與健康指導人數

轄區常住15－49歲婦女系統管理率

1

**鎮中心衛生院

10864

3260

30.01%

2

**第二衛生院

11250

2458

21.85%

3

**鎮中心衛生院

11084

3325

30.00%

合計

33198

9043

27.24%

冠心病患者系統管理：轄區冠心病患者3535人，接受冠心病健康指導1290人，冠心病系統管理率36.49%，達到30%的評價指標體系要求。具體情況見附表31

表31     冠心病系統管理率

序號

機構名稱

轄區內冠心病患者總數

接受冠心病健康指導人數

冠心病患者系統管理率

1

**鎮中心衛生院

1390

646

46.47%

2

**第二衛生院

1080

323

29.91%

3

**鎮中心衛生院

1065

321

30.14%

合計

3535

1290

36.49%

腦卒中患者系統管理：轄區腦卒中患者2650 人，接受腦卒中健康指導1290人，腦卒中系統管理率37.66%，達到30%的評價指標體系要求。具體情況見附表32

表32      腦卒中系統管理率

序號

機構名稱

轄區內腦卒中患者總數

接受腦卒中健康指導人數

腦卒中患者系統管理率

1

**鎮中心衛生院

1042

496

47.60%

2

**第二衛生院

810

259

31.98%

3

**鎮中心衛生院

798

243

30.45%

合計

2650

998

37.66%

殘疾人康復指導：轄區殘疾人9278人，接受殘疾人健康康復指導與訓練2549人，殘疾人康復指導率27.43%，未達到30%的評價指標體系要求。具體情況見附表33

表33     殘疾人系統管理率

序號

機構名稱

轄區內殘疾人數

殘疾人接受康復指導與訓練的人數

殘疾人康復指導率

1

**鎮中心衛生院

3650

1042

28.55%

2

**第二衛生院

2835

727

25.64%

3

**鎮中心衛生院

2793

780

27.93%

合計

9278

2549

27.47%

（四）項目效果

1、健康檔案動態使用率：每機構隨機抽取10份居民健康檔案進行動態性核查，共抽取檔案30份，其中有動態記錄的21份，健康檔案動態使用率70%，達到60%評價指標體系要求。**第二衛生院檔案動態使用率40%，未達60%評價指標體系要求。具體情況見附表34

表34   居民健康檔案動態使用率

序號

機構名稱

具有動態記錄的檔案份數

居民健康檔案動態使用率

1

**鎮中心衛生院

7

70.00%

2

**第二衛生院

4

40.00%

3

**鎮中心衛生院

10

100.00%

合計

21

70.00%

2、高血壓患者血壓控制率

轄區共抽取檔案15份進行高血壓患者血壓控制率和真實性核查，現場測量達標5份，轄區高血壓患者血壓控制率為33.33%，未達到45%的評價指標體系要求。3家機構血壓控制達標一致率均未達70%指標體系要求。具體情況見附表35

表35   血壓控制率及一致率未達指標要求的機構

序號

機構名稱

高血壓患者控制穩定數

不真實數

高血壓患者控制率

血壓控制達標一致率

1

**鎮中心衛生院

2

40.00%

40.00%

2

**第二衛生院

2

40.00%

60.00%

3

**鎮中心衛生院

1

20.00%

20.00%

合計

5

33.33%

40.00%

3.糖尿病患者血糖控制率

轄區共抽取檔案15份進行糖尿病患者血糖控制率和真實性核查，現場測量達標5份，糖尿病患者血糖控制率為33.33%，未達到35%的評價指標體系要求。3家機構血糖控制達標一致率均未達到70%的指標體系要求。具體情況見附表36

表36   血糖控制率及一致率未達指標要求的機構

序號

機構名稱

糖尿病患者控制穩定數

不真實數

糖尿病患者控制率

血糖控制達標一致率

1

**鎮中心衛生院

2

40.00%

40.00%

2

**第二衛生院

3

60.00%

60.00%

3

**鎮中心衛生院

0.00%

40.00%

合計

5

33.33%

46.67%

4.居民知曉率調查。各個機構抽取居民健康檔案5人、孕產婦5人、0-6歲兒童家長5人、老年人5人、高血壓5人、糖尿病5人進行知曉率調查，知曉率為94.33%。

5.居民綜合滿意度調查。各個機構抽取居民健康檔案5人、孕產婦5人、0-6歲兒童家長5人、老年人5人、高血壓5人、糖尿病5人進行滿意度調查，滿意率98.78%。

（五）家庭醫生簽約服務

1、組織管理。3家醫療機構均組建了家庭醫生團隊，各項制度、流程進行上墻公示。設置家庭醫生工作室，并安排全科醫師定期坐診，家庭醫生簽約服務有序開展。同時對轄區內的特殊人群、重點人群進行優先簽約，做實簽約服務內容，開展績效評價工作，具體情況見附表37。

2、存在問題：

（1）團隊建設：**鎮中心衛生院、**第二衛生院機構團隊組建數量不符合要求。**鎮中心衛生院無典型家醫團隊相關資料。

（2）需求調查和分層服務：XXX中心衛生院無需求調查相關資料。

（3）“七個一”落實情況：3家機構“七個一”均為完全落實。

（4）簽約數量：XX第二衛生院殘疾人簽約、老年人簽約均不達指標體系要求。XXX鎮中心衛生院貧困人口、計劃生育特扶家庭簽約不打指標體系要求。

（5）簽約質量：3家機構中均存在未履約情況。簽約人群知曉率低。

表37：   家庭醫生簽約服務得分情況

機構名稱

組織管理（4分）

簽約數量（1分）

簽約質量（4分）

效果評價（1分）

得分（10分）

XXX中心衛生院

3.3

1

2.40

1.00

7.70

XX第二衛生院

3.7

0.77

3.00

1.00

8.47

XX屯鎮中心衛生院

3.6

0.97

3.80

1.00

9.37

篇3

高血壓患者基本情況介紹

江東區白鶴街道社區衛生服務中心位于寧波核心城區，管轄11個社區，人[16.1萬，>60歲老年人][ 200人，在冊管理高血壓8840人，>18歲人群發病率為22.3%，高于我國平均發病率，高血壓的防治任務繁重而艱巨。

社區高血壓人群管理的主要做法

在傳統的高血壓管理基礎上，借助寧波云醫院網絡平臺，全科醫生通過多點執業形式在云醫院開設云診室，成為注冊的云醫生，利用云醫院資源為高血壓患者提供網上診療、會診、健康管理等服務。

高血壓網上診療通過云診室，高血壓患者可隨時隨地與簽約的云醫生進行復診、交流。云醫生根據患者情況提供健康咨詢及診療服務，并通過云診室HIS系統開具處方流轉至患者附近藥房或網上藥店。患者可選擇就近藥房現場取藥或接受藥品配送上門。這種方法方便了病情穩定、診斷明確、需長期用藥治療的高血壓患者就診。

高血壓網上分級診療寧波云醫院最大的特點是政府主導、市級公立醫院和基層醫院共同參與，這為開展網上分級診療提供了基礎。中心和服務站設立了遠程會診室，音視頻同步，與市屬綜合性醫院專科醫生通過實時共享病歷、診療和歷史健康記錄等，為患者提供病情分析、疾病診斷、確定治療方案等遠程專家會診和雙向轉診服務，方便社區居民在家門口享受大醫院的專家醫療服務。

根據網絡性質，結合《中國高血壓基層管理指南》制定了網上分級診療規范，適合網上會診的高血壓患者有：①按治療方案用藥2～3個月，血壓未達標的；②血壓穩定的患者，再度出現血壓升高并難以控制的；③血壓波動大，臨床難以處理的；④服降壓藥后出現不能解釋或難以處理的不良反應。專科醫生在網上會診后，出具書面指導意見，對需要進一步檢查或住院治療的高血壓患者，可實時辦理轉診和接收工作。

高血壓網上健康管理對血壓不穩定、白大衣高血壓、隱匿性高血壓和調整或初服降壓藥的患者，云醫生可提供家庭血壓監測儀，患者在家測量的血壓數據能實時上傳至云醫院數據庫和醫生的手機，云醫生依據居民健康狀況.制定個性化的健康教育、健康監測、健康評估及健康干預方案，滿足居民隨時隨地管理自身健康的需求。

初步成效

自2015年4月承擔云醫院落地試點任務以來，中心以網上高血壓管理為人手，探索互聯網+醫療新模式，完成了高血壓等社區常見慢性病網上診療規范和網上遠程會診規范的制定和服務流程的設計。為高血壓患者提供網上健康咨詢1300人次，網上會診83人次，網上轉診12人次，為30例患者提供家庭血壓監測210日次，不但為社區高血壓管理提供了新的方法和提升了管理效果，更為重要的是為全市全面推廣互聯網+醫療新模式積累了經驗

思考

高血壓是我國心腦血管病最主要的危險因素，也是我國心腦血管病死廣的主要原因。其發病率高，病程長，對居民生活影響大，疾病負擔重，是我國社區衛生服務中重點管理的慢性疾病長期以來，我國的高血壓管理方法主要是社區綜合防治、高血壓三級管理、高血壓自我管理以及規范化管理，但隨著患者數的增長，出現了很多新的挑戰，如何完善規范化管理體系和方法是今后我同高血壓社區管理的重要議題。

互聯網+高血壓管理是互聯網+時代的必然產物，是傳統高血壓管理方法的補充和發展，在提升管理效率、效果，提高患者知曉率、控制率和自我管理，降低再就診率和縮短就診時間等方面有天然的優勢。但和其他新生事物一樣，互聯網+高血壓管理模式也需要完善和進一步探索。

政策支撐問題云醫生利用網絡媒介進行診療，其線上診療服務的合法性、醫生多點執業的管理、網上醫療風險管理等，目前缺乏法律依據。同時，大數據開放帶來的數據安全、數據利用、數據標準規范，也需要政策層面的指導與規范。另外，云醫院的物價收費、運營管理等缺乏相應的政策支持。

篇4

2015年4月，科瓴醫療的產品正式上線，到2015年6月，科瓴醫療已成功覆蓋全國約40個城市，和超過半數的百強藥店連鎖建立了直接合作關系，為近3000家藥店提供血壓管理服務，累計用戶已經超過25萬，目前已完成天使輪融資。

目前，移動醫療領域創業已分為兩派，一為輕問診，二為慢性病管理。前者由于問診資質尚未開放，釋放的能量有限；而后者則以“硬件+APP+大數據管理”模式切入市場。由于大多數慢性病患者已有在家中、在社區使用慢性病測量儀器的習慣，移動醫療能做的更多是著眼于后端數據管理。科瓴醫療就是一支以醫療為導向、以大數據分析為特長的醫療創業團隊。

云端的三個算法

科瓴醫療關注高血壓和糖尿病的管理。除了同行業移動醫療產品中都涵蓋的硬件和APP之外，科瓴更關注其在云端的三個算法，即云端分析系統、云端風險模型和云端專家系統。

云端分析系統著眼于信息收集，用來進行用戶數據存儲和健康大數據分析；云端風險模型幫助發現高危人群，輔助醫護人員進行及時的醫療干預。這個風險預測模型提供給專業人士使用，尤其是醫生。

最重要的一環是云端專家系統，根據用戶不同的性別、身高、體重等參數提供個體化營養搭配建議，就好比一個私人營養師。

云端專家系統會制定一個精細的營養食譜，平衡患者每天攝入的總熱量、三大營養素分布，甚至細化到膽固醇總量、單不飽和脂肪酸含量、多不飽和脂肪酸含量等等。它還會針對不同癥狀的患者進行不同的健康教育，告訴患者如何正確測量血壓、藥物的副作用、去哪個醫院看哪個醫生等等。

在硬件方面，科瓴將血壓、血糖終端分為家庭用和藥店用兩款。最顯著的差異在于，家庭用血糖、血壓儀器由單件組成，沒有搭配APP，這主要是考慮到老年人使用智能手機的分布比較低。

另外，家庭用儀器針對兩名用戶，而藥店用血壓、血糖組件則是一對多，由硬件和APP組成，方便在藥劑師或專業人士指導下進行測量和預警。

科瓴將自己的服務模式歸納于用戶、健康云平臺和醫護人員三者的環環相扣。用戶向健康云平臺上傳或查詢數據，從而得到營養和宣教方案，醫護人員在云平臺上查詢數據，反過來也可以支持他們的問診決策，最終形成醫護人員與云平臺對用戶的雙重指導干預和宣教。

臨床研究很重要

“從傳統的醫療行業出來的創業者，都不是正常的人。”劉凱說。市場上的移動醫療領域的創始人大多是IT人士或醫療器械從業者，真正的醫生創業案例非常少。“醫生群體里出來創業的一定是醫生中的另類。”科瓴的醫療事務負責人蔣兆彥博士說。在他看來，這個群體失業風險低，也是所有服務行業中受教育水平最高的，因此顧忌就更大。

所以，從設計、實施到最終得出結論，科瓴團隊花費了大量的時間進行臨床研究，而不是像創業團隊那樣快速突擊。2014年，科瓴用了將近4個月的時間和醫院合作開展了“觀察并量化驗證藍信康血壓管理系統的有效性”的臨床研究。

結果發現三點。第一，所有參與該預研究的高血壓患者，其收縮壓和舒張壓呈持續下降趨勢；第二，和基線水平比對，收縮壓和舒張壓分別自第4周和第5周開始呈現具有顯著統計學差異的降低；第三，55%患者的血壓分級獲得改善。為了明確藍信康慢病管理系統針對糖尿病管理的效果，科瓴還將在上海與某家三甲醫院合作開展一個糖尿病管理的臨床研究。

反向構建O2O

與競爭對手不一樣的是，科瓴在推廣方面極其注重連鎖藥店。在他們看來，藥店是除了醫院之外最有專業優勢的場景。

在與連鎖藥店合作的過程中，科瓴遵循兩條道路：第一，直接和連鎖藥店合作；第二，通過跨國藥企來與連鎖藥店建立合作――科瓴滿足了跨國藥企盡力服務患者的需求，而兩兩合作不僅能打開知名度，更能互相背書。

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關鍵詞：健康管理中醫“治未病”醫保支付

一、健康管理的內涵及意義

健康管理是一種新的疾病干預模式，從疾病治療向事前預防、事中治療、事后康復的全過程管理轉變，采用多種形式的激勵手段，鼓勵醫患雙方主動采取疾病防控措施，從源頭上遏制醫療費用增長。據估算，每投入1元用于健康管理，就可以節省約45元的醫療費用支出。這說明在健康管理方面投資可以起到良好的節約醫療費用的效果。同時，如果能夠在基層對慢性病進行有效的管理，可以避免慢性病患者涌向大醫院從而產生額外的檢查及藥品費用，也有利于降低成本。因此健康管理模式出現后，對醫療保險產生了重大影響，國外許多保險機構都投入一定數量的資金用于健康管理，并使之成為醫療服務體系中重要的組成部分。

雖然我國的醫療保險制度建立較晚，但從醫保基金中劃撥一定比例的經費用于健康管理，是我國醫療保險制度探索的方向。我國多地也已開展對醫保介入健康管理的探索：2006年，鎮江市對參保人員實行規范的門診慢性病管理，這是我國醫療保險開始關注健康管理的最早探索；2008年，青島市將社區糖尿病患者的初級體檢、健康教育、醫藥費等納入醫保支付范圍；2009年，北京市將“知己健康管理”納入醫保支付范圍；2011年，太倉市醫保部門支持配合人保健康公司，把“健康保障+健康管理”的理念引入了大病保險；2015年，天津市將符合規定的基層醫療衛生機構為居家老年人提供的醫療服務項目納入醫保支付范圍。以上探索為我國醫保介入健康管理積累了豐富的實踐經驗，不過我國醫保介入健康管理的制度建設仍然任重道遠。

二、將健康管理服務納入醫保支付的必要性

（一）順應國家政策的引導

我國政府高度重視健康管理的作用，出臺了一系列鼓勵政策。《國家中長期科學和技術發展規劃綱要（2006―2020）》提出要“疾病防治重心前移，堅持預防為主、促進健康和防治疾病結合”。2013年，《務院關于促進健康服務業發展的若干意見》提出“為參保人提供健康風險評估、健康風險干預等服務，并在此基礎上探索健康管理組織等新型組織形式。”2014年，《國務院辦公廳關于加快發展商業健康保險的若干意見》明確提出：“鼓勵商業保險機構積極開發與健康管理服務相關的健康保險產品，加強健康風險評估和干預，提供疾病預防、健康體檢、健康咨詢、健康維護、慢性病管理、養生保健等服務，降低健康風險，減少疾病損失”。健康管理服務的發展離不開相關政策的支持，而醫療保險或健康保險作為醫療與健康服務資金供給的政策安排，相應的支付政策能很大程度上促進健康管理服務體系的構建和發展。

（二）符合醫療保險改革的要求

自1998年我國城鎮職工基本醫療保險制度建立以來，醫療保險改革是我國醫療改革成效最為顯著的領域之一。在我國基本醫療保險制度建立、醫保基本實現全民覆蓋的背景下，創新完善醫保管理制度成為下一階段醫療保險改革的重要任務。現階段社會醫療保險基金以支付疾病住院治療為主，如果醫保基金支持健康管理服務，既可以盤活基層醫療機構的資源，又可以提高基金使用效率。從世界主要國家醫療保險制度建立和發展歷史中可以看出，為了適應不斷發展變化的環境，從單一的醫療保險發展到預防、保健、治療、康復、護理等全方位的健康保險是醫療保險的必然趨勢。因此將健康管理服務納入醫保支付符合醫療保險改革的要求，可以促進醫療保險管理制度的變革。

（三）滿足群眾現實的需求

積極對“未病”者提供健康管理服務，可以提高人民群眾的生活質量。相關研究表明，將健康管理服務納入醫療保險是群眾的現實需求。在對南京市某社區600名老年人的調查中，561名擁有社會醫療保險的老年人中有539人希望醫保支付健康管理服務。在對上海市403名社區醫務人員的調查中，認為相關健康管理服務項目應該納入醫保的占50 2%。上海市閘北區是2011年衛生部、國家中醫藥管理局確定的高血壓患者中醫健康管理試點地區，閘北區在高血壓患者人群中實施中醫健康管理并積累了一定的經驗，但也發現尚未與醫保制度銜接不利于高血壓中醫健康管理工作的開展及推廣。因此，將健康管理服務納入醫保支付是急切的現實需求。

三、中醫“治未病”的健康管理價值

在我國，“治未病”是一種歷史悠久的健康管理理念和方法，“治未病”不僅是我國中醫學思想寶庫的瑰寶，也是健康管理的具體實踐。兩千多年前的《黃帝內經》中就指出：“是故圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。”唐代醫藥學家孫思邈在黃帝內經的基礎上提出：“古人善為醫者，上醫醫未病之病，中醫醫欲起之病，下醫醫已病之病”。同時，中醫“治未病”根據五臟調節、四時養生、體質調理的中醫理論和藥物與非藥物療法的臨床實踐，在提高健康水平、避免疾病發生和減少疾病傷害等方面有諸多行之有效的方法。

加快構建中醫特色預防保健服務體系，核心就是探索深化“治未病”健康工程。中醫“治未病”強調“未病先防、既病防變、瘥病防復”，這與現代健康管理“事前預防、事中治療、事后康復”的做法完全一致。時至今日，國外仍然在對健康管理的技術進行探索，而我國傳統醫學中早已有成熟的理論和方法，無論在理論還是技術層面都是對健康管理學科的重要貢獻。然而在制度層面，我國的健康管理與國外還有較大差距。因此在我國醫療保險對健康管理進行探索的時候，應當重視中醫“治未病”這一寶貴財富，發揮理論和技術層面的優勢，構建具有中國特色的健康管理制度。

四、健康管理服務的醫保支付政策思考

（一）醫保支付應從社區健康管理服務起步

將中醫“治未病”健康管理服務納入醫保支付體系，應當從社區起步。這是因為社區衛生服務中心承擔著健康管理的職能，是中醫“治未病”的第一線。近年來，為了加強基層衛生力量，我國為社區衛生服務中心建設投入了大量資金，社區衛生服務中心已經擁有了一定的醫療條件和能力開展健康管理，同時社區衛生服務中心也負責居民健康檔案的建立和保管，居民健康檔案中就包含中醫體質辨識的內容，方便開展中醫“治未病”服務。最關鍵的是，社區就診便利、成本低廉，能夠降低總體醫療費用支出，便于醫保介入。因此應當將中醫“治未病”項目列入社區醫療保健服務的范圍，并且由醫療保險提供保障，以便讓社區居民享受中醫“治未病”服務，同時又達到降低醫療費用的目的。

（二）利用個人賬戶支持健康管理服務

一直以來，我國醫保個人賬戶使用情況的監管是一個比較大的問題，部分參保人員個人賬戶資金積累較多，存在與定點零售藥店合謀違規使用個人賬戶的資金“購買”生活用品等情況，既造成了醫保資金的流失，還無助于參保人員健康水平的提高。將中醫“治未病”納入個人賬戶支付范圍，可以使被動管理變為主動引導，引導參保人員將個人賬戶用于中醫“治未病”服務，從而使參保者對自身健康負責，加強對疾病的預防從而能夠最終起到節約醫保基金的作用。同時也方便患者在康復階段通過個人賬戶繼續使用中醫“治未病”服務，避免病情出現急劇惡化，同樣也有利于患者和醫保基金。

（三）采用參考價格法制定個人賬戶支付標準

在目前我國的醫保管理制度中，為一個醫療項目制定支付標準之前，先要制定這個項目的價格。而對于中醫“治未病”這種健康管理服務而言，其價格制定較為困難。為了避免陷入這一困境，可以借鑒德國的參考價格體系。參考價格體系原本含義是指在藥理學或治療學上具有相等作用的一些藥品中，選擇其中最低價或平均價作為參考標準，確定該價格作為該類藥品的報銷標準，如果患者所選用的藥品價格超出了這個參考價格的標準，其差額將由患者支付。通過綜合中醫“治未病”健康管理項目的收益、醫保基金的承受能力、醫保政策的導向等因素為中醫“治未病”目制定相應的參考價格，作為支付標準。參考價格體系既能夠支持參保人員享受中醫“治未病”的服務，又能控制支付成本，同時把中醫“治未病”健康管理服務價格的形成交還給市場，而醫保又可以發揮重要的導向作用。

（四）將按人頭預付作為醫保統籌基金的支付方式

美國健康管理模式成功的基礎在于按人頭預付的補償模式，這是因為按人頭預付方式的激勵機制與醫療體系的健康管理功能相吻合。一方面，人頭預付方式可以激勵醫療機構的疾病預防行為，促使醫療機構采用中醫“治未病”等適宜、高效、廉價的健康管理服務項目，無病時主動預防、小病時積極診治、治愈后跟進康復，能夠降低醫療費用支出。另一方面，在按人頭預付的情況下，醫療機構能夠獲得的醫保資金與在本機構注冊的參保人員數量掛鉤。為了吸引居民在本醫療機構登記注冊，醫療機構會積極采取措施，通過提高中醫“治未病”健康管理的效果，而不是推諉病人的方式降低成本，真正實現健康管理的目標。因此醫保統籌基金應當采用按人頭預付的方式，促使醫療服務機構重視提供中醫“治未病”健康管理服務，并且運用各種手段來監管服務提供者的行為，確保服務的質量。

（五）充分發揮商業健康保險的創新作用

健康管理原本是美國商業保險機構為了控制成本，增加利潤而主動采用的方法，這客觀上開啟了醫療保險的新模式。相對于社會醫療保險，商業健康保險除了控制成本以外，還有增加利潤的要求，在這雙重動力之下，商業健康保險公司會積極采取健康管理措施，對中醫“治未病”服務敢于積極嘗試，圍繞中醫“治未病”健康管理項目開發保險精算制度、核保制度、理賠制度和數據管理制度。而且，社會醫療保險的經辦管理往往受到法定規則的約束，而商業健康保險公司的產品設計則較為靈活。因此可以借助商業健康保險公司對利潤的追求，鼓勵并支持商業健康保險公司設計包含中醫“治未病”健康管理服務的保險產品。同時也支持商業保險公司整合市場資源，與醫療機構合作或者直接開辦中醫“治未病”服務機構，提高健康管理服務的效率和水平，從而能夠形成新的模式。

參考文獻：

[1]張濤，袁倫渠美國醫保管理模式――健康管理[J][JP]中國勞動，2012（11）

[2]劉偉，陸曉農，王秀瑛等醫保經費用于慢性病管理的可行性探討[J]中國衛生經濟，2007（2）

[3]王波，韓春麗，張D在醫保基金合理使用中開展中醫“治未病”服務途徑探討[J]中醫藥管理雜志，2011（3）[ZK）]

[4]許晴，鄔建萍健康管理納入我國基本醫療保險的必要性及可行性分析[J]中國市場，2016（29）

[5]沈煥根加強健康管理服務放大醫保功能效應――江蘇省太倉市實踐大病保險制度的啟示[J]中國保險，2014（2）

[6]江莉莉，巢健茜，劉恒等老年人健康管理引入社會醫療保險支付體系初探[J]中國老年學雜志，2010（1）

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關鍵詞：中醫預防保健指導；高血壓控制；臨床效果

高血壓主要是收縮壓或是舒張壓升高，多指收縮壓超過140 mmHg，舒張壓超過90 mmHg[1]。通常，高血壓的發生會使患者重要器官功能受到嚴重損害，患者的心臟功能、腦功能、腎功能等不同程度的受到損害。隨著人們生活水平的不斷提高，患有高血壓疾病的患者也越來越多，且逐漸呈現出老齡化趨勢。傳統控制高血壓的方法多是采用西藥對患者進行治療，但是效果不甚明顯[2]。本文探討了中醫預防保健指導對高血壓控制的臨床效果，現報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取自2014年11月～2015年11月為期一年的時間里我院收治的66例高血壓患者。其中，觀察組患者33例，男性患者22例，女性患者11例；年齡在42歲～76歲，平均年齡為（58.32±1.8）歲。本組患者中，病程3年～10年，平均病程為（6.58±2.6）年。對照組患者33例，男性患者20例，女性患者13例。年齡在43～77歲，平均年齡為（59.32±1.9）歲。本組患者中，病程2年～11年，平均病程為（6.58±2.4）年。鑒于兩組患者在性別、年齡、臨床資料等方面無明顯統計學差異，P>0.05，因此具有可比性。

1.2方法

1.2.1對照組治療方法 為對照組患者采用硝苯地平緩釋劑進行治療，10 mg/次，2次/d[3]。連續用藥2個月。

1.2.2觀察組治療方法 在對照組治療方法的基礎上，為觀察組患者采用中醫預防保健指導的方法進行干預治療。具體干預方法如下：

1.2.2.1引導患者進行自我保健 在采用常規西藥治療的基礎上，醫護人員要鼓勵患者進行自我保健。例如可以安排有益患者身心健康、有利于保持患者血壓平穩的活動，鼓勵患者通過聽音樂、釣魚、養花草的方式陶冶情操。也可以指導患者進行按摩保健，用食指、中指按摩前額，用手掌對太陽穴進行按摩，將手指分開作梳頭活動等，每次持續5～10 min。

1.2.2.2采用食療方法進行治療 傳統中醫食療方法可以有助于平衡陰陽、幫助患者調和氣血。為了有效控制血壓，可以選用以下食療方法：①選取500 g芹菜，用水煎服[4]。為有效調節其口感，可以加入適量白糖，代替日常茶水飲用。也可以取250 g芹菜加入10枚紅棗，以水煎服。②選30～40 g左右的山楂，取100 g粳米，10 g砂糖。將山楂放入砂鍋中，用水煎成濃汁，之后把殘渣去掉，把粳米放入濃汁中，加入砂糖煮粥食用。每次食用2次，可做加餐，但宜飯后食用。連用7～10 d，即一個療程。

1.3觀察指標 對患者治療前后的舒張壓及收縮壓情況進行記錄并分析。

1.4統計學方法 統計學分析采用軟件SPSS19.0對數據進行處理，計量資料采用（x±s）表示，對比通過t檢驗；計數資料采用%表示，通過卡方檢驗；P

2結果

觀察組患者治療前，其舒張壓為（96.8±2.6）mmHg，收縮壓為（157.1±3.7）mmHg。對照組患者治療前，其舒張壓為（97.6±2.4）mmHg，收縮壓為（161.2±3.3）mmHg。經比較，兩組患者治療前的舒張壓和收縮壓沒有明顯差異，P>0.05。經過治療后，觀察組患者的舒張壓為（78.9±2.4）mmHg，收縮壓為（112.0±3.2）mmHg。對照組患者舒張壓為（88.6±3.1）mmHg，收縮壓為（121.8±2.9）mmHg。經比較，兩組患者治療后的舒張壓和收縮壓差異明顯，P

3討論

綜上所述，在常規西藥治療的基礎上采用中醫預防保健指導對患者進行干預，可以有效控制患者的舒張壓和收縮壓，使患者的病情得到明顯改善。同時，常規的西藥治療方法對于高血壓的控制有限，且長期服用會給患者帶來較大的副作用，而采用中醫預防保健的方式加強對患者進行干預，可以使患者在相對安全、放心的情況下達到有效控制血壓的目的。

參考文獻：

[1]劉登，王志泉，曹海濤，等.社區高血壓中醫健康管理服務模式研究與實踐[J].中華全科醫學，2013，11（11）：1751-1753.

[2]馬亞，王高玲，申俊龍.有效實施社區中醫預防保健服務的新思考[J].醫學與社會，2014，27（06）：59-61.

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關鍵詞：社區健康管理責任團隊；管理模式；團隊考核

1社區健康管理責任團隊

隨著社區衛生服務工作的不斷深入與發展，從人員結構、素質特點、綜合的工作效率、基本醫療與公共衛生任務等已不能滿足群眾的基本衛生服務需求與政府的衛生防病決策工作要求，所以必須通過團隊的組織架構與整合機制來充分利用與開發團隊的人力資源，提高社區團隊的綜合效率，完成醫療與社區衛生服務各項工作。本社區近幾年一直采用社區健康管理責任團隊的模式進行社區健康管理，明確的任務、分工和有效的績效考核，不僅大大緩解了社區人力資源緊缺，任務繁重的困境，也使高血壓、糖尿病等社區主要慢性病的管理更加深入民心，對社區居民健康的發展起了極大的推動作用[1]。

2團隊考核

本社區衛生服務中心管轄服務區域面積58.9平方公里，11個行政村，31個自然村，合計10532戶，約2.78萬人口，65歲以上老年人4142人，約占14.87%。本中心自2012年以來積極探索社區衛生實踐，實現”四個化“－服務網絡化、責任網格化、管理一體化、信息現代化”，“五個轉變”——服務功能轉變、服務模式轉變、知識結構轉變、運行機制轉變、投入機制轉變，率先提出：“中心圍著社區轉，醫生圍著居民轉”，實行社區責任醫生制分片網格化團隊服務。目前本中心社區責任醫生配備原則：以行政村為單位，約2000人口成立社區健康管理責任團隊，實行團隊長負責分片網格化責任制。本社區共組建9個團隊，每個團隊5-6人，其中全科醫生2名，全科護士2人，其他科室相關人員1名和鄉村醫生1人，同時將團隊又分成兩個團小隊（全科醫生1人、護士1人和其他相關人員或鄉村醫生1名），為了充分發揮社區健康管理責任團隊網底優勢，實行轄區鄉村醫生一體化管理（全部并入本社區衛生服務中心下設的社區衛生服務站），統籌協調，合理利用鄉村醫生熟悉本村群眾基本健康狀況的優勢，在團隊長統一協調、指揮與監督下，各司其職，各負其責，共同承擔起社區健康管理服務任務。團隊長職責是對團隊一切工作負責，協調團隊工作，負責安排工作任務、上交報表。每月向院團隊工作會議匯報本團隊工作情況，傳達會議精神。隨訪員職責是隨訪員必須按時下村，每月不少于3天，按規定完成對隨訪對象的隨訪工作，并及時做好記錄，每月向信息員提供本月隨訪情況。信息員職責是對隨訪信息輸入家庭檔案中，并對隨訪情況提出建議和整改措施，每月向團隊長提供團隊信息報告。配合檔案管理員做好家庭檔案建檔工作和體檢資料的整理和錄入工作。檔案管理員職責是完善家庭紙質檔案和電子檔案[2]。對檔案的錯誤和缺項及時提供給隨訪員進行信息落實和完善，做好體檢治療的整理和錄入工作。聯絡員職責是配合隨訪員做好隨訪工作。聯村（責任）醫生工作內容是了解所聯村工作的基本狀況，掌握聯村范圍內慢性病人數（心腦血管疾病、糖尿病、高血壓、惡性腫瘤）和個體基本情況，對高血壓、糖尿病進行分級，并按分級規范進行隨訪。每月定時下村進行慢性病隨訪工作（每月不少于3個工作日），對新發現慢性病及時上報。對隨訪干預效果不明顯的慢性病患者進行會診，并按要求進行轉診。在聯村范圍內開展多種形式的健康教育和醫療咨詢服務。負責建立規范化家庭健康檔案。

3管理模式

現代慢性病管理是社區健康管理責任團隊的一項重要工作。本社區充分利用團隊優勢，與建團隊前的相關管理率均有不同程度的增加，目前本社區網格化管理覆蓋率92.5%。高血壓發現率13.35%，35歲以上門診首診病人測血壓率100%，高血壓規范管理率85.5%，高血壓患者服藥率78.2%，血壓控制率65.8%，高血壓防治知識知曉率85.22%；糖尿病發現率3.03%，糖尿病規范管理率82.28%，糖尿病管理人群血糖控制率52.88%。全人群規范建檔率91.25%；重點人群（60歲以上老人、孕產婦、3歲以下兒童、殘疾人和高血壓、糖尿病等慢性病人）居民健康檔案規范（有動態記錄）建檔率97.38%，健康檔案合格率91.55%，檔案使用率78.2%；60歲以上老人年度健康體檢率86.28%，健康體檢表完整率91.5%.轄區內學生體檢率達100%。社區健康管理質量管理過程中，考核占有重要地位，應將考核作為評價社區健康管理質量管理的重要組成部分。堅持社區健康管理責任團隊績效考核，并制定考核細則。建立以完成工作任務、工作質量和居民滿意度相結合的激勵考評機制，提高社區健康管理責任團隊管理下社區工作的積極性。結合市衛生局指導團隊的每月考核情況，對團隊工作實行月結月報制度，團隊長對每月工作都要作認真的記錄，及時向社區辦填報當月工作報表。中心與團隊簽訂責任書，每月對團隊工作進行督查，定期對團隊工作進行考核（考核分為季度考核和年度考核，考核內容包括團隊工作完成情況、服務對象滿意度評價、相關資料上報情況，原則上績效考核成績不得低于90分）[3]。中心成立由業務院長為組長，各團隊長為組員的績效考核辦，采用二級管理模式。團隊長每月對團隊成員的工作量進行考核，考核辦負責對各團隊的考核。院辦根據季度考核結果，確定團隊成員考核期內的基礎性績效工資和獎勵性績效工資核發系數。年度考核由績效考核辦組織實施并結合市局年終對我院社區與公共衛生績效考核成績，對各團隊年度工作綜合評定，確定各團隊年度績效工資系數及崗位目標考核等級[4]。經過深化“網格化管理組團式服務”，目前工作中職責明確，信息共享，服務有效的網格體系形成，促進了社會和諧穩定，同時還形成了穩固的宣傳教育陣地，提升了團隊人員的素質，提高了廣大群眾的思想覺悟，進一步優化了發展環境，形成了政府—醫院—居民三贏的新局面[5]。

4總結

因此在當今社區衛生服務工作人員緊缺、效率普遍較低的形勢下，通過建設一支高效團隊來完成社區衛生服務的繁重任務是一條值得探索的途經。

參考文獻

[1]包家明，付偉，胡斌春.社區護理人力資源管理現狀分析與對策研究[J].中國實用護理雜志，2004（22）.

[2]薛錦花.推行社區家庭醫生責任制服務模式存在的困難與對策[J].中國當代醫藥，2011（11）.

[3]蒲昭謙.社區衛生服務健康檔案及其管理運作模式探討[J].中國衛生事業管理，2007（09）.

[4]高秀芹,肖建彪,吳浩,張亞峰,王靜.社區團隊模式在社區糖尿病健康管理中的效果評價[J].現代中西醫結合雜志,2010,22:2776-2777.

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【關鍵詞】老年人；健康管理；公共衛生

doi：103969/jissn1004-7484（x）201309653文章編號：1004-7484（2013）-09-5401-02

據第六次全國人口普查統計，截至2010年底，我國60歲以上的老年人口達到178億，占總人口的1326%，65歲及以上人口119億，占總人口的89%。我國是世界上唯一老齡人口過億的國家。隨著壽命的延長，老年人易患疾病的發病率和傷殘率逐年上升，我國60歲以上老年人近半數患有高血壓等慢性病，對醫療衛生和保健服務形成較大壓力。隨著我國人口老齡化步伐的加快，加速建立社區衛生服務體系，滿足老年人日益增長的衛生服務需求，已顯得尤其重要[1]。

健康管理是對個體或群體的健康狀態以及危險因素進行全面監測、分析、評估，提供健康咨詢和指導以及對健康危險因素進行干預的全過程[2]。其建立在現代醫學模式和信息數字化管理技術基礎上的，從生物學、心理學、社會學的角度，實現對每個人進行全面的健康保障服務[3]。

2009年，衛生部將老年人健康管理作為國家基本公共衛生服務的內容之一，制定了《國家基本公共衛生服務規范》，開展疾病防控知識教育，在建立居民健康檔案基礎上，每年為65歲及以上老年人免費提供1次體格檢查、輔助檢查和健康指導。對發現已確診的老年高血壓和糖尿病患者，提供規范化管理，對體檢發現有異常的老年人建議定期復查。但這項工作開展以來，并沒有達到預期的效果及目標，特別是邊遠山區基礎醫療衛生機構，開展這項工作的難度就更大，主要存在以下幾個方面的問題：

一是人口老齡化進程加快、老齡人口基數大、高齡老年人多，慢性疾病患病率高，整體上帶病生存時間長。我們面臨著不斷增長的老年人醫療衛生服務需求與保障服務能力不相適應的嚴峻挑戰。

二是老年衛生政策和措施還不夠完善，針對老年人特點的專業化醫療衛生服務尚未形成，各級各類醫療衛生機構的老年衛生服務能力有待提高。

三是我國本身就是一個山區多，平原少，地形崎嶇，交通閉塞，經濟文化相對落后的國家。在廣大農村地區，青壯年基本都外出務工，留守在家的基本都是孤寡老人和少年兒童，再加上他們年老多病，自給尚且不足，還要跋山涉水到衛生院或者村衛生室搞健康體檢，確實有些困難。下面，就以我區分鄉鎮為例，說明一些具體問題：

分鄉鎮地處夷陵區東北部，轄區面積32042平方公里，主要為山區和丘陵地形，大體是東高西低，平均海拔420米，總人口37802人。2011――2012年，全鎮65歲及以上老年人分別為2745人、3437人，占總人口數比例分別為726%與903%，增長比例為252%。2012年，為全面完成我鎮65歲及以上老年人健康體檢工作任務，我院制定工作方案、召開專題會議、組建健康體檢工作專班（由公衛、臨床、化驗室、心電圖、護理等專業共10人參加）和人員落實工作專班（各村委會、村衛生室人員組成），攜帶相關儀器設備，歷時40天（包括雙休日），轉戰14個體檢場所，歷經艱辛，完成了16村的老年人健康體檢任務。本次共體檢2195人，體檢率為638%。從體檢結果來看，除少部分人沒有發現異常外，絕大部分都存在這樣或那樣的問題，就以5月22日的數據為例：當天共體檢67人，其中化驗室檢查有問題的占49人，比例高達731%，其中血糖14人、谷丙轉氨酶3人、尿素2人、血脂26人、肌酐4人。同時我們重點統計了慢病患病情況，在本次體檢人群中，新增高血壓患者261人，糖尿病患者40人。從上面這些數據可以看出，開展65歲及以上老年人健康體檢時非常有必要，而且也給老百姓帶來了看得見、摸得著的實惠。但為什么我們花費了這么大的精力，動用了這么大的物力與財力，而沒有達到預期效果呢？這就更值得我們去探索和思考，我認為可以從以下幾個方面入手：

一是宣傳要到位。要大力宣傳65歲及以上老年健康管理服務的公益性，普及他們對健康體檢的認識，公布健康體檢項目，要讓老百姓認識到這是實實在在的大好事，主動參與其中并放心體檢。

二是組織要到位。在體檢前，要做好老年人的通知、運送等工作，保證老年人能準時安全到達體檢地點；在體檢過程中，要做好組織安排工作，保證所有老年人安全有序完成體檢。有條件的地方還有準備一下水和食物，防止體檢時間過長誘發或加重某些疾病。

三是管理要到位。要加強衛生院和村衛生室的建設與管理，提高醫療設備的安全性和可靠度，提高醫務人員的專業技術水平。同時要明確村委會的職責，負責組織協調好本村65歲及以上老年人健康體檢工作。

四是服務要到位。可以組建工作專班，以村為單位，開展集中體檢，對于遺漏的、行動不便的、年歲太高、居住太遠的，可以組建小分隊開展上門服務，也可以在衛生院組建老年人健康體檢室，利用老年人到衛生院就診的機會，開展健康體檢工作。

五是資料收集要到位。老年人健康體檢結束以后，要對老年人的健康體檢結果進行分析，了解老年人的健康狀況及疾病分布趨勢，掌握重點慢性疾病的發病情況，做好追蹤調查與管理。

六是注重實際要到位。各鄉鎮要結合自己的實際情況，采取適合于本鄉鎮的體檢方式，把老年人健康體檢工作落到實處。不要片面的強調體檢率，那樣既不安全又有耗時費力，避免造成一些不必要的麻煩和影響。

參考文獻

[1]石碧霞，方麗鴻，劉登蕉100例老年人對社區保健需求的調查[J]海峽藥學，2010，（10）：37+258

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一、加強行風、黨風廉政建設

（一）我院按照上級安排開展＂＂和發生在群眾身邊腐敗問題與黨員開展以＂不忘初心、牢記使命＂主題教育為重點，認真落實國家衛健委＂九不準＂要求，加強行風、黨風廉政建設和醫德醫風建設，全院職工政治思想過硬，作風優良，工作勤懇。

（二）嚴格執行中央八項規定，嚴控公款接待公款吃喝，堅持院務公開，杜絕公車私用。

（三）嚴格執行八條禁令和網格化管理，開展守紀律、講規距教育活動。

（四）開展掃黑除惡工作，成立掃黑除惡專項斗爭工作領導小組，完成線索摸排相關工作和資料收集與整理。

二、加強人才培養，不斷提高醫療服務質量

醫療服務能力的提高離不開人才，醫院的發展壯大離不開人才，2020年我院安排參加上級部門組織的醫學知識培訓班有140多人次，今年招考申報招考2名大專生名額，人才儲備是我院發展的重要保障。

三、全院職工團結一致，不斷創新

全院職工團結一致，不斷創新，不斷提高我院的醫療服務態度和質量。今年5月中旬，我院就組織了院業務骨干，到各行政村開展了重點人群健康體檢活動達2000人次，方便廣大人民群眾特別是弱勢群體就醫就診。為了更加方便群眾就醫，我院和各村衛生室、縣人民醫院組成醫聯體，上下聯動，即方便農民就醫又減輕病患醫療費用負擔。

四、村衛生室環境整治工作

根據村衛生室環境整治工作考核表，對11所村衛生室進行督導考核，對存在問題能改的立即整改，立即整改不了的限期整改，目前花園村衛生室廁所己整改完成，并對11所村衛生室統一配齊床單元。

五、各科室工作完成情況

（一）完成基本公共衛生服務情況：

1、居民健康檔案管理，全鎮建立健康檔案34604人，建檔率達100%。完成全年建檔任務，從9月份開始對全鎮居民實施兩卡制工作，（即先對全鎮居民采集身份證和人臉照上傳到基本公共衛生服務平臺，便于今后村醫對居民用手機進行人臉識別后開展訪視服務）。

2、健康教育，全鎮居民健康教育資料發放4000余份，參加健康教育知識講座及接受健康教育咨詢的人數410人，更新宣傳欄數83期。

3、家庭簽約服務人口20604人，65歲以上老年人和重點人群簽約數4763人，其中轄區內貧困人口1960人，簽約1630人，簽約率達83%，為貧困人員辦理慢性病證603人，大病救治32人，為貧困人口老弱病殘、行動不便貧困人員13人每月一次開展送藥上門服務。

4、免疫規劃方面，各種疫苗的接種率均達到上級下達的任務指標，卡介苗100%，乙肝100%，脊灰99.64%，百白破99.93%麻風97%，麻腮風96.12%，流腦A群999.96%，流腦A十C群97.69%，甲肝99.1%，乙肝100%,開展了學校查驗證補種工作。

5、傳染病防治工作，疫情報告和處理做到準確無誤，無漏報、遲報及瞞報的現象。積極做好各種傳染病宣傳防控工作，已登記的傳染病患者有73人，已填報傳染病報告卡有73人，發現肺結核病人17人、轉診肺結核病人17人，上門督導訪視肺結核病人96人次。加強艾滋病宣傳力度，完成防艾宣傳工作，認真做好預防狂犬病發生工作，積極宣傳和教育，提高被咬人群的接種率，接種狂犬疫苗180人份，無一例狂犬病發生。

6、0-36個月兒童健康管理我院認真做好兒童健康體檢，“四病”防治的宣傳，新生兒的保健，體檢人數1252人，累計活產數有275人，已接受訪視的新生兒275人，全鎮應管理的0-36個月的兒童有1297人，已經規范管理的有1026人。

7、孕產婦健康管理認真做好孕產婦健康檔案的管理，做好孕產婦孕期、產褥期保健，全鎮有305人按規范要求在孕期接受相應頻次產前隨訪，產后28天內接受過產后家庭訪視的產婦數300人，家庭訪視率86.2%，兩癌篩查完成任務110%。

8、老年人管理繼續對全鎮65歲以上的2136人老年人進行建檔，免費健康體檢，健康咨詢，對所有老年居民進行慢性病危險因素和疫苗接種通知、骨質疏松預防及防跌倒措施、意外傷害和自救等健康指導。

9、慢性病病人的管理主要是針對全鎮35歲以上的原發性高血壓和2型糖尿病患者進行健康管理，免費健康體檢，健康咨詢和宣傳，定期隨訪，全鎮已登記的高血壓患者有1478人，已規范化管理的1478人，全鎮已登記的糖尿病患者有415人，已規范管理的415人。

10、重性精神疾病患者的管理全鄉有147人重性精神疾病患者經專業機構確診，已經規范管理的有147人，并進行定期隨訪。

11、衛生監督協查，對轄區內的食品、水廠、公共場所巡查登記,重點加強對中心學校、農村50人以上聚餐等食堂的衛生監督檢查力度。配合上級衛生部門行政執法和監督協查工作，消除食品不安全隱患，保障老百姓安全。

12、中醫藥健康管理服務規范。（1）為65歲以上老年人提供1次中醫藥健康管理服務，覆蓋率達到40%以上，（2）為轄區內月齡在6-36月齡的兒童家長提供兒童中醫學健康指導，覆蓋率達到80%以上。

（二）醫療業務方面

1、2020年1-12月門診就診6644人次，住院1人次，業務總收入84.9508萬元。

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一、政治思想工作

以病人為中心，創一流文明優質服務；以改革為動力，倡導競爭、敬業、進取精神；以人才培養為根本，努力提高全員素質；以質量治理為核心，不但提高醫療質量；以安全治理為重點，切實保障醫療安全。

二、加強醫院管理，醫療安全，健全規章制度，

今年4月我院與在職職工簽訂“醫療安全責任書”，細化了各崗位責任，加強醫務人員的安全意識，并建立健全了病歷書寫制度、“查對”制度，首診負責制。嚴格交班制度，醫療設備的管理制度，落實醫院感染管理的各項制度，提高了醫療管理質量，醫院管理水平得到加強。

三、公共衛生工作開展落實情況 

1、居民健康檔案管理：轄區常住人口7000人，截止10月底全鄉共建立居民健康檔案6964份，建檔率99%，本年度新建檔案169份，合格健康檔案2452份，合格率35%。  

2、健康教育：按照規范的要求，發放各類宣傳資料。發放教育印刷資料14種，健康教育宣傳欄35期（院10期，村衛生室25期），開展健康知識講座36次（院11次，衛生室25次），開展健康咨詢活動9次。 

3、預防接種：轄區內應建立預防接種證人數為792，已建立預防接種證人數為792，建證率達100％，Ⅰ類疫苗接種1080人次，1685針次，未發現及報告預防接種中的疑似異常反應。  

4、0-6歲兒童保健管理：轄區0—6歲兒童794人，健康管理135人，體檢人次248，健康管理率,17%，轄區內活產數148人，新生兒訪視73人，訪視率49%。 

5、孕產婦管理健康：轄區內活產數148人，早孕建冊73人，早孕建冊率49%，孕產婦系統管理62人，系統管理率41%，產后訪視產婦數62人，產后訪視率41%。全年無孕產婦死亡報告。 

6、老年人健康管理：轄區65歲及以上常住居民數565人，健康管理181人，健康管理率32%，健康體檢表完整率90%。

7、慢性病患者健康管理：主要是針對高血壓、糖尿病等慢性病人群進行健康指導。對35歲以上人群實行門診首診測血壓。對確診高血壓和糖尿病的患者進行登記管理，定期進行隨訪。轄區內高血壓患者206人，管理高血壓162人，管理率78%，規范管理22人，規范管理率10%，血壓控制99人，控制率48%。轄區內糖尿病49人，管理糖尿病46人，管理率93%，規范管理12人，規范管理率24%，血糖控制6人，控制率13%。 

8、嚴重精神障礙患者健康管理：調整了嚴重精神障礙領導小組，對我鎮嚴重精神障礙患者進一步排查、摸底，掌握嚴重精神障礙患者復發、住院、遷出、死亡、走失等情況。現登記在冊患者17人，管理17人，管理率100%，規范管理14人，規范管理率82%。 

9、傳染病及突發公共衛生事件報告和處理：依據《傳染病防治法》 《傳染病信息報告管理規范》 以及傳染病報告與處理規范要求，建立健全了傳染病報告管理制度。全年登記傳染病1例，報告1例，傳染病疫情報告率100%。

10、衛生監督協管工作：在院領導下認真貫徹落實上級有關文件精神，緊緊圍繞以保證人民群眾食品安全、學校衛生、公共場所衛生、非法行醫等工作出發點，根據上級文件精神認真對中心學校開展傳染病防治、健康教育、突發公共衛生事件應急預案處置，到各村巡查非法行醫，排查公共場所單位和個人；全年開展巡查21次，各項工作取得了顯著成績，切實保障了人民群眾身體健康和生命安全。 

11、中醫藥健康管理：轄區65歲及以上老年人565人，接受中醫藥健康管理服務181人，中醫藥健康管理率32%，0-36個月兒童245人，接受中醫藥健康管理服務73人，中醫藥健康管理率30% .

12、結核病患者健康管理：轄區管理結核病患者10例，管理10例，管理率100%。 

13、家庭醫生簽約服務：調整了全科醫生簽約服務工作領導小組，制定家庭醫生簽約實施方案，成立簽約服務團隊1個。截止到10月底，規范簽約2703人，簽約率38%，其中重點人群簽約率80%。 

14、為轄區內村民宣傳避孕知識，并發放。

四、臨床業務工作

（一）、醫療質量

1、建立健全質控職能，加大督導檢查力度。

2、不但完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核

標準，實行質量與效益掛鉤的治理模式。

3、進一步加強醫療文書的規范化書寫，努力提高醫療業務

水平。

(1)組織各醫務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書寫，不斷增強質量意識，

切實提高醫療文書質量。

(2)及時督導住院醫師按時完成各種醫療文書、門診登記、

傳染病登記、腸道門診登記、發熱病人登記。

（3）切實注重病歷內涵質量的提高，認真要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、

醫患行為的真實性。

（4）抓好住院病歷的環節質量和終末質量控制，成立醫院病案治理小組，搞好病案歸檔工作，積極開展優質病歷評選活動。

（5）一年來截止12月我院共完成業務收入72余萬元，總診療人次15680余人次，在一年工作中沒有出現任何醫療和責任事故和差錯；書寫了各種病歷302余份。

（二）、護理質量

1、建立護理治理機構，加強護理隊伍建設。護理部在分管

組長的領導下獨立開展全院的護理工作。

2、制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經驗，對護理工作中出現的問題加以整改。

3、進一步規范各種護理文書，認真填寫五種表格，根據具

體情況制定出合理的護理方案。

4、嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療

糾紛。

五、廉政文化進醫院和行風建設工作

1、成立了沙腔鄉衛生廉政文化進醫院及行風建設工作領導

小組，以院長擔任組長，各有關成員為成員。

2、4月份正式開始啟動我院的廉政文化進醫院活動及行風

建設工作。

六、城鄉居民合作醫療工作

參合城鄉居民合作醫療醫療費用的兌付情況。截至目前我院參合城鄉居民合作醫療住院病人357人次；住院總天數1766天；住院病人費用統籌總額205430.37元，精準扶貧救補助資金86963.37元。門急診病人2421人次，門診統籌費用總額76798.00元，補償金額總計413692.00元。

七、來年工作打算

(一)院內感染治理

院內感染控制工作，是提高醫療質量的重要保證和具體體現，是防范醫療事故的重要途徑，是以病人為中心、文明優質服務的重要內容。

1.成立院感控制責任小組，完善制度，狠抓落實。

2.加強院內感染知識宣教和培訓，強化院內感染意識。

3.認真落實消毒隔離制度，嚴格無菌操作規程。

4.以“產房、治療室、換藥室、”為突破口，抓好重點科室的治理。

5.嚴格規范抗生素的合理使用。

（二）醫療安全治理

隨著人們文化生活水平的提高，思維意識的轉變，各地醫療糾紛頻繁發生，醫療安全工作一直是每一個醫院工作中的重中之重，防范醫療差錯、杜絕醫療事故成為醫院生存發展的根本。

1.成立以院長為首的醫療安全工作領導小組，急診急救工作領導小組，充分發揮醫療安全領導小組的職能，認真落實各項規章制度和崗位職責，嚴格各項技術操作規程。

2.認真開展醫療安全知識宣教，深入學習崗位差錯評定標準和衛生部頒發的《醫療事故處理辦法》及《醫療文書書寫規范》，嚴格落實差錯事故登記上報制度。

3.及時完善各種醫療文書確實履行各項簽字手續，抓好門診觀察病人、新入院病人、危重的病人治理。

4.堅持會診制度，認真組織急危重病癥及疑難雜癥討論，積極請上級醫院專家到我院會診。

5.手術病人要嚴格遵守手術規則，認真開展術前討論，嚴禁超范圍手術。

6.切實加強管理急危重病人的治理和轉診制度，對急危重病人隨時可能出現危及生命的癥狀和征象，應嚴密觀察和監測，隨時出現隨時處理，以便為拯救生命贏得時間，并及時做好病危通知和搶救紀錄。

7.加強醫德醫風建設，培養醫務人員愛崗敬業、樂于奉獻、認真負責的工作作風，切實改善服務態度，努力同病人及其家屬溝通思想，避免因服務不周而引起的醫患糾紛。

（三）醫療質量治理

醫療質量治理是針對醫療系統活動全過程進行的組織、計劃、協調和控制，其目的是通過加強醫療治理從而提高全院的醫療技術水平，為廣大患者服務。

1.建立健全質控職能，加大督導檢查力度。組建質控小組，進一步加強醫療質量控制工作，做到分工明確，責任到人，要求質控小組定期或不定期對各科室進行檢查，定期召開例會，匯總檢查結果，找出問題，及時整改。

2.不但完善質量控制體系，細化質量控制方案與質量考核標準，實行質量與效益掛鉤的治理模式。

3.進一步加強醫療文書的規范化書寫，努力提高醫療業務水平。

（1）組織各科室醫務人員認真學習門診病歷、住院病歷、處方、輔助檢查申請單及報告單的規范化書寫，不斷增強質量意識，切實提高醫療文書質量。

（2）及時督導住院醫師按時完成各種醫療文書、門診登記、傳染病登記、腸道門診登記、發熱病人登記等。

（3）切實注重病歷內涵質量的提高，認真要求住院醫師注重病歷記錄的邏輯性、病情診斷的科學性、疾病治療的合理性、醫患行為的真實性。

（4）抓好住院病歷的環節質量和終末質量控制，搞好病案歸檔工作。

（四）護理質量治理

護理質量的高低是反映一個醫院整體服務水平，是醫院服務形象建設的窗口，也是醫院醫療業務水平高低的具體體現。

1.制定切實可行的護理工作計劃，定期督導落實，不斷提高護理質量，總結經驗，對護理工作中出現的問題加以整改。

2.進一步規范各種護理文書，認真填寫各種表格，根據具體疾病制定出合理的護理方案。

3.嚴格遵守護理操作規程，嚴懲護理差錯，護理責任人應嚴格把關，勤檢查，重督導，竭力避免因護理失誤引起的醫療糾紛。

（五）加強醫技科室建設提高輔助檢查水平

加強醫技科室建設是提高醫院整體診療水平，樹立醫院良好社會形象的重要手段。

1.加強業務學習，積累經驗，不斷提高水平。

2.利用現有設備，搞好設備維護及保養，充分發揮每臺設備的使用價值。

3.制定完善各輔助檢查科室的各項規章制度。

4.積極接受新知識、新技術，醫院將盡可能添置設備及試劑，以滿足臨床的需要。

5.認真做好各種檢查的登記、報表工作。

（六）藥品質量治理

藥品質量的好壞是關系老百姓生命安全，其優質可靠的藥品是提高醫院醫療質量和醫療安全的重要保證。

1.加強藥品治理，成立以院長為組長的藥品治理領導小組，并履行其職責。

2.履行藥品集中網上采購的相關規定，藥房管理人員要嚴把質量關，嚴禁假冒、偽劣藥品入庫，確實搞好藥品治理，杜絕藥品過期、失效、霉爛、變質的事件發生。

3.毒、劇、麻、精神藥品的治理嚴格執行有關制度。

4.藥品采購人員要及時把握藥品質量價格信息和臨床用藥需求信息，保證臨床用藥。

(七)全面加強疾病預防控制工作

堅持預防為主，全面落實國家制訂的一系列疾病防治法規和政策，努力提高疾病預防控制能力和水平。全面落實預防接種等各項疾病防治措施，有效控制結核病、霍亂、瘧疾、肝炎、布魯氏菌病、性病艾滋病、非典和高致病性人禽流感、血吸蟲病等嚴重危害群眾健康的各種傳染病、地方病、寄生蟲病和職業病。重點防控甲肝、流感、腸道傳染病。健全公共衛生信息收集與報告制度，加強各類重點傳染病的監測管理。進一步貫徹落實各項應急預案，加強應急演練，提高對重大疫情、集體中毒等突發公共衛生事件的預防、應急能力。提高醫務人員對傳染病的發現和救治控制水平，完善發熱呼吸道疾病門診、腸道門診、傳染病區的工作。

(八)繼續認真做好婦幼保健工作

堅持依法加強婦女、兒童保健工作。加強產科建設，提高孕產婦住院分娩率，狠抓產科質量，嚴格高危孕產婦的篩查、轉診，降低孕產婦和嬰兒死亡率；開展青春期保健、婚前保健、遺傳咨詢、更年期保健、婦女兒童常見病防治，提高婦女兒童健康水平；認真扎實地完成婦幼衛生監測及年報工作，加強出生缺陷的監測和干預，開展產前診斷、新生兒疾病篩查等工作，努力減少各種缺陷兒的出生和兒童殘疾的發生，提高出生人口素質。

（九）加強衛生監督執法工作