專科醫學影像技術前景范文

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篇1

[中圖分類號] R576 [文獻標識碼]A[文章編號]1673-7210（2007）06（a）-016-03

胰腺疾病是臨床上常見的腹部病癥，它包括急性胰腺炎、慢性胰腺炎、胰腺癌、胰腺實性――假狀瘤，胰腺囊實性狀上皮性腫瘤，胰腺囊內新生物，腹腔內胰源等疾病。近年來，隨著生活節奏的加快，我國老齡化人口的增多，其發病率有逐年增高的趨勢，胰腺疾病十分兇險，并發癥多，因此早期診斷、早期治療至關重要。CT、MRI、B超、介入檢查成為診斷胰腺疾病的重要手段。本文將胰腺病變的影像學特點、新發現、檢查方法、診斷方面的研究進展情況進行綜述，以提高對胰腺疾病的認識和診斷水平。

1胰腺炎的影像學診斷

1.1 急性胰腺炎的CT表現

急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是臨床上常見的急腹癥，是胰腺及其周圍組織被胰腺分泌的消化酶自身消化的化學性炎癥，依據病理變化分為急性水腫型和出血壞死型兩種，其中后者易并發休克、呼吸衰竭和腹膜炎等，死亡率高達25%~40%[1]。急性壞死性胰腺炎在CT上表現為彌漫或局限性腫大，壞死范圍表現為低密度灶，胰腺周圍脂肪消失，腎周包膜增厚，CT不僅可以了解胰腺的壞死程度，還可以觀察胰外侵犯的范圍，以及有無合并癥。CT不但能在手術前明確胰腺炎的診斷類型，而且能為臨床提供合理的治療方案及作出預后的判斷。CT增強掃描對診斷急性胰腺炎有重要意義，它可以分辨急性胰腺炎因炎癥水腫引起胰實質密度降低還是胰組織壞死引起低密度變化，這對于我們診斷急性胰腺炎時明確類型，判斷預后，制定治療方案具有指導性作用。急性水腫型胰腺炎由于血管擴張，血流量增多以及血管通透性增加，CT增強掃描時胰腺顯示強化，表現為增強掃描區低密度[2]。

1.2 急性胰腺炎的MRI表現

急性胰腺炎的診斷最常見的是對血、尿淀粉酶的測定[3]。影像學檢查以往一直認為CT是檢查胰腺炎比較理想的方法，近年來，隨著MRI快速成像序列的發展以及脂肪抑制技術的出現，使得MRI檢查大量應用于急性胰腺炎的診斷，MRI對胰腺周圍液體滲出、胰腺出血、胰腺組織壞死顯示尤佳。邱德正等[4]報道：磁共振對急性胰腺炎的診斷分型有著十分重要的意義，可提供病變的范圍、程度及并發癥信息。研究組全部病例進行MRI檢查時均以橫斷面檢查為主，因為橫斷面有利于顯示胰腺全貌，T1WI采用2DFLASH脂肪抑制掃描，脂肪抑制T1WI能比較清楚地顯示胰腺輪廓、大小及形態，對于胰腺腫大的診斷十分重要，后者可以顯示胰周脂肪墊的情況。該組共4例，顯示胰周脂肪信號不均勻減低，兩者對胰腺壞死和出血的診斷沒有差別，出血均顯示為高信號，壞死顯示為稍低信號或等信號。T2WI采用TSE序列加脂肪抑制技術，可以清楚地顯示胰周液體、滲出情況。有組37例研究顯示胰周有程度不等的液體滲出，其中29例是在TSE T2WI加脂肪抑制序列上得到顯示，另有9例因屏氣不好，SE T2WI圖像不清而改做HASTE加脂肪抑制序列，也能清楚顯示胰周滲出。增強掃描采用2DFldsh T1WI加脂肪抑制序列，注射造影劑后，首先進行橫斷位動態掃描，動脈早期強化不甚均勻，實質期有18例顯示胰腺組織壞死，表現不強化區，這些不強化區域在T1WI上表現為高信號或稍高信號。通過本組病例研究發現，對于急性胰腺炎的MRI的增強掃描、動態掃描沒有明確的意義，但實際工作中我們仍然推薦動態增強掃描。MRI是急性胰腺炎的一種有效的檢查方法，它不但可以了解胰腺的形態、大小及輪廓的改變，對胰周液體滲出十分敏感，可以通過胰內的信號變化及增強掃描了解胰內有無出血、壞死及其程度，有利于急性胰腺炎的分型，使臨床治療更有針對性，對病因學的診斷有一定的幫助。

1.3 急性重癥胰腺炎的CT表現

岳輝等[5]報道53例急性重癥胰腺炎的表現：胰腺彌漫腫大，胰頭寬徑3~6 cm，平均4.3 cm,胰體寬3~5 cm，平均3.5 cm，胰尾寬2.5~3.5 cm，平均3 cm。胰腺密度減低，測試CT值為15.9~38.9 Hu，平均33.5 Hu。增強后胰腺不均勻增強，CT值為38.6~57.1 Hu，平均50.8 Hu，突出胰腺表面的類圓形或不規則形囊性低密度的假性囊腫，呈單腔或分隔成多腔，囊壁厚薄較均勻，最小囊腫為1.5 cm×1.5 cm×1.5 cm,最大囊腫隨胰腺表面。CT對于急性重癥性胰腺炎的診斷及臨床病理分型較準確，可作為本病的重要檢查方法。

2 胰腺癌的影像學診斷

2.1 胰腺癌的表現

胰腺癌的發病率及死亡率逐年升高，已成為癌癥致死的第4位病因。為提高早期小胰腺癌的檢出率，彭勇等[6]對21位胰腺癌患者進行高壓注射造影劑后動脈期和實質期快速螺旋CT增強掃描。胰腺平掃：21例胰腺腫瘤大小范圍為1.1 cm×1.2 cm~2.0 cm×2.0 cm,其中5例位于鉤突部，胰腺輪廓完整，血管及周圍臟器無受累，伴有不同程度膽管、胰管擴張。有6例侵及腸系膜上靜脈，1例累及12指腸。王西昌等[7]研究總結認為胰腺有如下幾點可以作為定性診斷的主要依據：①胰腺出現局限性腫塊或全部腫大，主要為癌腫的腫大，破壞了正常胰腺的比例關系；②胰腺癌可直接侵犯或包埋鄰近血管,CT表現血管的改變、血管增粗，有邊界不清或包埋后血管腔受壓、變窄，一般多以門靜脈及下腔靜脈受累為甚；③“雙管征”，主要胰頭堵塞或壓迫膽總管，造成膽管下段擴張，癌腫的增大使正常胰腺縮小，造成胰腺分泌障礙，使胰管出現囊珠樣擴張，亦可引起黃疸等癥狀；④胰周脂肪間隙消失，表示胰腺癌已侵及胰腺附近，但亦可表示侵及胰周血管?？傊?，對于胰腺癌體積較大者CT診斷不難，對于癌腫較小，胰腺體積及血管、胰管改變不明顯時，多采用CT掃描即有很大的診斷價值，可以幫助對血管位置的判斷。

2.2 胰頭癌的MRCP特異征象

MRCP檢查是一種簡便無痛苦的有效診斷手段，其對胰頭癌診斷有特異征象，包括了分子影像學和分子病理學的內容。鵬等[8]報道：35例胰頭癌在MRCP上全部侵襲了胰頭內的膽總管和主胰管，可見胰頭癌這一病理改變的普遍性，這是我們的新發現，既往中外文獻未見報道。胰頭癌瘤體MRI上多數表現為等T1和等T2并略帶混雜信號，少數低分化癌呈等T1長T2之表現。在中外文獻的胰頭癌MRCP的特異征象，在MRI上不能直觀看到膽總管樹和主胰管,因此單憑MRI影像胰頭癌往往難以確診。而MRCP可以清楚地顯示膽管樹和主胰管，因此它可以準確診斷各種膽、胰管的疾病，尤其是胰頭癌。MRCP胰頭癌的特異征象為：膽總管胰頭段及主胰管胰頭段或整個主胰管被癌瘤組織破壞中斷，二者之殘留近段多數有擴張并有信號增高，二者在正常情況下應與壺腹部相交，而胰頭癌則不能相交，我們稱這種特異征象為膽總管與主胰管胰頭段破壞，膽總管殘留段明顯擴張，主胰管殘留段多數擴張信號增高不相交征，簡稱為“不相交征”。只要MRCP上出現“不相交征”，就可以確診為胰頭癌。

2.3影像學對胰腺癌可切除評價

迄今為止，手術切除是治療胰腺癌的主要方法。目前SCT對胰腺癌的可切除評價的準確性可達95%~100%，而評價可切除性的陽性預測值僅67%~80%，在不可切除的原因中，血管受侵包埋是最重要的指標，有些病例血管的受侵包埋甚至較胰腺內發現更早、更顯著[9]，因而血管受侵犯的范圍及程度決定能否手術切除。嚴志漢等[10]研究：螺旋CT采用雙期增強掃描，是目前最理想的檢查方法。多排螺旋CT（multi-sliee spiral CT,MSCT）在一次屏氣內能獲得較大范圍內的薄層高分辨圖像，大大提高了Z軸方向上的空間分辨率，利于胰腺供血動脈的顯示，在觀察胰腺動脈解剖方面具有廣泛的應用前景。胰腺供血動脈CT表現評價采用上述掃描方法，對胰腺直接供血動脈的顯示率總體上高于以往的研究。胰腺的供血動脈由多個相互連接、吻合的動脈網構成，熟悉動脈解剖，對于胰腺及腎周外科手術治療非常重要，另外胰腺癌易侵犯周圍的動脈，對侵犯程度的判斷有利于胰腺手術前分期和可切除評價[11]。龍建新[12]報道，目前一般認為胰腺腫瘤具有以下一個或多個征象即無法切除：①腫瘤直徑≥5 cm,但不重要，更為重要的是胰周侵犯；②胰腺主要血管狹窄、包埋和瘤栓形成；③腫瘤侵犯鄰近組織或血管，如肝門和胃部浸潤，但單純十二指腸受損除外；④出現遠處或腹膜癌變征象，如肝轉移或腹水形成；⑤區域性或遠處淋巴轉移。排除上述征象時方可認為腫瘤具有可切除的可能性。

3 胰腺腫瘤與胰源囊腫的影像學表現

3.1 胰腺實性――假狀瘤

胰腺實性――假狀瘤（sptpshi，SPTP）是近幾年臨床、放射科、病理科所關注的新的腫瘤實體，因組織發生尚無定論，病例非常罕見，其CT表現還未被人們正確認識，SPTP是胰腺一種少見的但多為良性和低度惡性腫瘤。據統計,截止2001年10月全世界共報道304例，SPTP好發于青年女性，偶發于老年女性和男性，腫瘤可發生于胰腺的任何部位。SPTP有如下幾點CT表現可作為定性診斷的主要依據：①腫瘤內有實性和囊性結構，CT平掃結構呈低等密度；造影后動脈呈輕度強化，門靜脈明顯強化，囊性部分在增強后掃描呈低密度；②囊性結構為主或囊實結構比例相仿的腫瘤CT表現為實質部分呈附壁結節或實囊部分相間分布；③實性結構為主的腫瘤，囊性部分在包膜下；④腫瘤絕大部分來源于胰腺，呈圓形、橢圓形可有分葉；⑤腫瘤多有完整包膜，厚約2~4 mm,均勻包膜內壁光滑，增強后強化明顯，與胰腺分界清晰，邊緣完整；⑥不論腫瘤發生在胰腺什么部位，都不伴有膽總管或胰管擴張[13]。崔華等[14]報道：2例均為囊實性腫塊，以實性為主，呈狀，強化明顯，囊性部分呈裂隙狀位于中央或呈類圓形位于病灶周圍，且有少許分離，囊性部分不強化，分隔有輕度強化。包膜完整，內壁光整，厚度均勻，強化明顯。有1例出現了胰腺受壓萎縮及胰管輕度擴張，門靜脈受侵后，出現腹腔靜脈迂曲擴張及脾臟增大，與繆飛等觀點不同。對于發生于青年女性，位于胰頭部的混雜密度腫塊，邊緣清楚，包膜完整，應考慮本病，在CT或B超引導下穿刺，獲得術前病理診斷，對臨床手術計劃制定有一定指導意義。

3.2胰腺囊實性狀上皮性腫瘤的影像學表現

胰腺囊實性狀上皮性腫瘤(solid-cystic papillary epithelial neoplasm，SCPEN)較為少見，生長緩慢，術后較好，手術切除往往可以達到治愈目的。目前，國內未見相關文獻報道本病的影像學表現，國外文獻報道亦多局限于CT和超聲。不少學者認為該腫瘤具有某些特征性的影像學表現，如胰腺囊實性腫塊，境界清楚，腫塊一般很大，但較少引起膽胰管擴張，其內密度不均，中央可見出血、壞死和囊變區密度高于水；CT增強囊壁和實性部分明顯增強，而出血壞死區不強化。但亦有學者認為即使本病具有某些特征性的影像學表現亦不足以作出準確的定性診斷，而依賴于穿刺活檢。本組 3 例CT表現與文獻報道一致，表現為胰頭部巨大囊實性腫塊，其直徑約在10 cm左右，邊界清楚，有纖維包膜；其中1例腫塊內可見斑點狀鈣化，腫塊囊壁及實性成份明顯強化；3例均無肝內外膽管擴張，僅有1例伴有胰管擴張，但擴張程度較輕。3例患者術前結合臨床特點均作出準確性的定性診斷。此外，本組1例MR檢查的病例胰頭部腫塊在CT上類似肌肉組織密度，未明確顯示腫塊內出血及囊變區，但在T1WI、T2WI上卻明顯提示腫塊內出血及囊變區[15]。

3.3 腹腔內胰源性假性囊腫的影像學表現

胰源性假性囊腫多在急性胰腺炎發病后4~6周內形成，由于胰腺組織出血、壞死和胰管破裂、胰液外滲，使周圍組織發生炎癥和炎癥滲出物及壞死組織形成液體未能及時吸收，積聚并被纖維組織黏連包囊而成，脾門及脾內胰源性假性囊腫，胰腺假性囊腫沿脾門直接延伸到脾臟，侵蝕脾臟。胃脾韌帶區胰源性假性囊腫：①胰腺假性囊腫沿脾門直接延伸到脾韌帶；脾腎韌帶與脾韌帶是直接連續的，胰腺假性囊腫可以從脾門延續到胃脾韌帶。②胰酶對腹膜的消化作用，胰腺炎并發假性囊腫是胰腺分泌物中的蛋白質溶解酶造成的網膜囊區胰源性假性囊腫；網膜囊為一潛在腔隙，與胰腺僅隔一薄層結締組織和壁層腹膜，急性胰腺炎時該處最常受累。腹腔內胰源性假性囊腫常多發，多呈圓形或卵圓形，病變早期密度高，邊界欠清晰，密度低，與水接近，CT值在12Hu左右，密度均勻。CT檢查可以明確顯示胰腺病變的發展趨勢，觀察腹腔內假性囊腫的變化，使用CT動態隨訪病人，可及時發現上述情況，為臨床醫生采取恰當的處理措施如介入手術治療等，提供可靠的依據，具有重要的臨床價值[16]。

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