中醫的基本原理范文

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面對市場經濟的不斷發展以及醫療衛生改革的不斷深化，醫療領域的競爭日趨激烈，醫院面臨著嚴峻的考驗及挑戰。醫院的醫療成本低于社會必要的勞動成本，其競爭能力就越強。收入的有限性和成本的可控性使經營理念發生了變化。醫院的發展和更新改造能力要向自我轉移，強化經濟管理方向發展。醫院必須開展全成本核算，對醫療衛生資源合理分配，節能降耗，在政府統一定價的情況下，降低醫院運行成本來提升經濟效益，使醫院不斷提高自身生存能力，才能在日趨激烈的市場競爭中求得發展。

1 醫院成本核算原理

醫院成本核算是按照《醫院財務制度》有關成本費用開支范圍的規定，依據醫院管理和決策的需要，對醫療服務過程中的各項耗費進行分類、記錄、歸集、分配和分析，提供相關成本信息的一項經濟管理活動，是對醫療服務、藥品銷售、制劑生產過程中所發生費用進行核算，其目的是真實反映醫療活動的財務狀況和經營成果。醫院成本核算作為一項醫院內部的經濟管理活動，其成本概念具有更豐富的內涵，形式呈現出多樣性。根據不同的成本歸集對象，可將成本分為醫院總成本、科室成本、項目成本和病種成本等。

全成本核算按照成本計算對象歸集和分配全部費用，以醫院最終醫療成果作為成本計算對象，利用成本會計理論、方法和《醫院會計制度》和《醫院財務制度》等相關制度法規，根據權責發生制的原則，反映醫療經營過程的全部資金耗費，以及醫院投入、產出的情況。

醫院成本控制的前提和基礎是將醫院發生的各類成本進行合理的分攤，按照一定方法和原則逐級逐項地分攤到直接醫療科室，全面反映醫院真實的經營成果。結合醫院的經營管理特點，采用“四級分攤法”，將全院科室分為管理類、醫輔類、醫技類、科研教學類、直接醫療類五大科室，直接成本直接計入各科室，公共費用按四個級次予以層層分攤，將成本歸集到最末級的直接醫療科室，完成全成本的分攤工作。全成本核算系統能按照需要產出報表和各類重要經營評價指標，綜合反映醫院成本及收益情況，使醫院對人、財、物等各種資源的利用效果進行科學評價，在保證原始數據真實可靠的前提下，全成本核算對醫院的收支狀況能更真實明了的反映。

2 醫院實施成本核算的重要意義

2.1有利于加強內部經營管理

在做好全成本核算基礎工作的同時，對醫院資產進行了全面的產權登記、價值確認和資產核實工作，以及明確各科室房屋面積利用情況等，確保數據準確無誤。對職工所屬部門等情況進行認真核定，同時完善各種原始記錄，健全材料、物資、設備的計量、驗收、入庫、發出盤存制度等，進一步規范了各類內部管理制度。同時配備全成本核算的專職工作人員，應用會計、成本、業務、統計核算等資料每月做經濟活動分析，為醫院提供決策依據。根據全成本核算數據，運用對比分析、趨勢分析、比率分析、因素分析、成本結構分析等分析方法，每月將成本情況進行全方位的分析，以利于領導層根據成本情況作出相應決策。

2.2規范成本管理控制，避免浪費

通過開展全成本核算，對醫療業務過程中的消耗和成果加以記錄、計算、分析、對比，才能發現醫院管理中的薄弱環節，從而采取措施，挖掘潛力，提高醫院管理水平，最終實現醫院管理的規范化、科學化和現代化。

醫療業務活動過程中消耗的材料品種多、范圍廣、資金占用多、管理難度大，成本核算使一些科室主動關注材料價格，會主動向廠商了解相關價格等信息，在保證質量的前提下，努力降低采購成本。在采購、庫存、保護、領用等各個環節的綜合管理進一步細化，降低了消耗，努力堵塞漏洞，把各種物資的積壓和浪費減至最少。在醫院材料管理的機制建設方面也要予以加強，使醫院的材料成本控制在合理的范圍之內。有了科學方法計算出的數據結果作為事實依據，避免只有理論說明的局限，對于全成本核算的重要意義，在干部職工中就更有說服力，使廣大職工自覺減少浪費，降低成本。

2.3為臨床提供經營管理指導意見

醫院成本管理信息系統每月產出數據后，可以通過不同的自定義報表，反映全院整體運行情況以及科室經營情況。對院領導來說，需要弄清全院的實際經營情況，以及科室經營的整體情況，這些都可以通過全成本核算產出的報表來實現。每月通過自定義報表，對科室進行排名，分按收入、成本、收益、人均收入等本期或累計數升序或降序排列，使全院各科室經營狀況一目了然。這樣一方面可以用來考核科室經營的水平，調動科室積極性，另一方面科室之間可以互相比較，發現問題找出差距，提高科室的經營管理水平。

2.4深化醫院財務管理的必要手段

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摘要：作業成本法是將間接成本和輔助費用以作業為媒介，準確的分配到產品和服務以及顧客中的一種成本計算方法，以更加準確的獲取產品和產品線成本，更加明晰成本動因的耗用，從而為醫院的戰略管理提供信息服務與支持。本文以A 醫院普外科為例，將對作業成本法在醫院管理中的設計進行論述，并對成本薄弱項目制定控制措施，以幫助醫院實現成本控制目標。

關鍵詞 ：作業成本法；醫院；成本管理；設計；控制

一、引言

新醫改和新醫保政策的推進都使得醫院面臨著新的挑戰，各種改革都對醫院的醫療經費開支、成本控制提出了要求。2010 年衛生部、中央編辦、國家發展改革委、財政部、人力資源和社會保障部正式發文實施，公立醫院補償機制改革的主要內容是探索實現醫藥分開的具體途徑，改變其過度依賴藥品銷售收入維持運轉的局面，逐步取消藥品加成政策，合理調整醫療服務價格。2012 年新的醫院財務制度中規定的醫院財務管理的主要工作之一是加強經濟管理，實行成本核算，強化成本控制，實施績效考評，提高資金使用效益。而醫院作業成本法的實施，將“作業”作為媒介，將醫院的成本核算過程分成資源———作業———產品成本三個步驟。將在很大程度上提高醫院的成本核算的科學性，有助于醫院消除浪費，并且持續有效的降低成本，也為醫院的定價提供合理依據，將大大減少患者的治療費用，同時保證醫院的效益的完成。

二、以A醫院普外科為例試述作業成本法在醫院成本管理中的實施

A 醫院為一家綜合性的三級甲等醫院，編制床位1500 多張，實際床位2000 余張，一共設置了45 個科室，分設專業54 個。醫院現有核磁共振、西門子64 排128 層螺旋CT、全自動生化分析儀、西門子S2000 多普勒彩超等先進診療設備，并有分子生物實驗室等相關科研設備，總價值3.9 億。該醫院普外科實施作業成本法進行成本的核算。

該醫院普外科共有醫護人員42 人，其中醫生18人，護士24 人，分為兩個病區。主要工作場所為手術間與病房，其中每個手術間有2-3 名醫生和4-5 名護士參與手術，病種主要為普外手術，診療項目主要包括X 線攝影、螺旋CT、手術治療等。

按照作業成本法的方法和原則，將醫院內的45 個科室分為主治中心（包括門診和住院）和輔助中心。輔助中心按照是否直接參與構成最終結算價格價值鏈分成直接輔助中心和間接輔助中心，直接輔助中心包括藥品配送、檢查、化驗、搶救、病理、保健中心等部門，間接輔助中心包括：門診收費住院處、職能管理、行政管理、后勤管理中心等部門。各中心獨立實行作業成本核算，按照醫院經營管理的目標，直接輔助中心實行不同的內部轉移價格，間接輔助中心按實際價格計算。本文以普外科手術室、病房以及門診和相關輔助科室為例來對作業成本法進行論述。

（一）作業與作業中心及作業動因的選定

作業是醫院發生醫療衛生服務時資源消耗的活動和事項。A醫院普外科的工作主要分為管理和臨床兩部分，對管理工作進行進一步的細分又包括人力和行政事務的處理，臨床工作又可劃分為病房和門診工作。因此，有必要根據“同質性”原則，即歸集在同一個作業成本庫中的不同的成本由相同成本動因引起的這一特性，建立起作業庫。如A醫院普外科的消毒作業庫中，不同消毒服務產生的成本會有差異，然而這一作業庫中的成本都是由消毒這個動因產生的，都是由所消耗的消毒劑的量來決定的。此外，還應按主治責任科室和最終結算為依據劃分直接費用和間接費用，相應的設置各成本中心，對各成本中心的成本按作業成本法歸集、考核和評價，以利于正確合理的考評績效，促進醫院經營效益并符合醫改政策導向。

（二）確定資源成本動因

資源作為醫院醫療服務最原始的消耗，對醫院的成本控制有十分重要的意義。資源成本按照資源成本的動因分配到各項作業當中，資源成本動因與作業成本之間有著十分緊密的關系，可以對作業耗用資源的狀況進行反映。其具體的確定方法有：通過對可測量資源的測量確認資源成本動因；通過統計數據建立公式確定資源成本動因；通過訪談等方式確定資源成本動因等。具體到A 醫院普外科，其資源成本動因的確定如下：普外科資源主要包括技師、管理、醫護人員在內的人力資源成本等，以及辦公、差旅、科研等管理費用，此外還有房屋、儀器設備等固定資產折舊以及醫療器具的保障服務費等項目。按照資源動因對每項費用進行分析，然后歸集到相應的作業中心。

（三）將資源動因分配到各個作業，計算作業成本

資源動因分配到作業成本庫的目的是為了確認作業資源耗用量。A醫院普外科服務項目的具體核算步驟如下：首先，確定成本核算對象，即資源成本庫大致分為：薪資福利費用、郵政電信費、水電費用、設備費用、房屋費用、消毒洗滌費用等。資源成本庫的建立和歸集應當科學合理，資源的設置應當與醫院的醫療服務產品相匹配，謹慎對待金額較大的容易產生較大誤差的資源。資源成本庫的獲得方式有兩種：一種是直接計入的直接成本，另一種是無法直接計入而按照資源的使用方式以合理的方式分攤計入的成本。

（四）將作業成本分配到各個醫療服務項目中

通過上述方法，我們得到了各作業成本庫的成本，再將作業動因的總數作出統計。根據各作業成本庫成本和作業動因總數，可以計算出各個作業單位的作業動因的成本分配率。根據各個醫療服務項目的作業量和成本分配率的乘積將作業成本分別分配到各個醫療項目中，得到醫療產品的總成本。

三、作業成本法在醫院成本管理中的控制建議

針對A 醫院作業成本法在醫院成本管理中的不足以及我國公立醫院成本管理的未來發展趨勢，提出A醫院作業成本管理法實施的具體改進措施如下：

首先，要根據醫院的自身特點選擇適合自己醫院發展的成本管理辦法，依據醫院的現實基礎、組織結構和醫院管理方式來確定具體的成本管理方法。此外，醫院要從成本效益角度出發，在公益資源有限的條件下，必須提高資源的利用效率，這個環節必須運用作業成本法，使資源耗費變得清晰，以便于成本控制。以醫院的行政部門為例，醫院的行政部門可以采取年初將預算上報、年末進行考核的方法。但是，臨床科室的成本隨著業務量的增加而增加，因此臨床科室就不能采取年初報預算、年末考核的成本控制方法，可以采取收支結余率來進行成本控制。

其次，各主治科室要加強對直接成本的管理。就A醫院普外科而言，材料和設備等的消耗在直接成本費用中所占的比例最大，而材料費的控制相較其他費用而言又較為容易。因此，醫院的管理者要加強對衛生材料使用過程的管理。比如，對于衛生材料消耗較大的科室在科室內部建立二級倉庫，科室的衛生材料直接由耗材庫房發放到二級庫房，由科室具體負責人申領科室的衛生材料，杜絕耗材的不必要浪費。對于價值比較高的耗材，從入庫到病人的使用都要有專人記錄，每個環節都要有跡可循，以便于管理人員進行成本控制。此外，還要對病房和手術室的設備器具進行科學的優化和配置，并推行績效激勵措施，提高科室人員對衛生材料使用的節約意識。

再次，將間接成本的核算管理作為醫院成本核算的重要環節。間接成本是由其他科室分攤入本科室的成本，各個科室無法對間接成本進行控制，但是，如果這樣的間接成本被具體科室分攤的過多，勢必會影響科室成本管理的積極性。在主治中心里有間接費用，同時在輔助中心里也有相對于他的直接費用，應根據各中心實際情況合理劃分。因此，醫院的管理層要運用有效的作業成本法對間接成本進行準確合理的核算，對間接成本進行科學合理的資源動因和作業動因分配，然后合理的分配到各個職能科室，提高間接成本分攤的科學性。

最后，在手術和各項檢查的定價上，作業成本法的核算方法更加科學合理，既符合醫院的實際利益，又沒用增加患者的負擔。在作業成本核算的實際過程中，應該針對每項手術建立臨床路徑，從而對每項手術實行成本核算。對盈利的手術項目醫院要給以鼓勵，科室也要積極開展。對于入不敷出的手術項目加強作業成本法的核算，找出成本過高的具體環節，并有針對性的進行控制。通過作業成本法的科學合理的成本核算，制定出既符合醫院利益又不會增加患者負擔的價格，實現醫院社會效益和經濟效益的雙贏。

四、結論

作業成本法在醫院的實施，各成本中心將按照醫改政策和績效考核的導向，以作業為中介進行精確的積極控制，減少醫院經營中的盲點和誤區，使耗材和藥品得到有效的控制，鼓勵手術和治療費用控制的實施，同時積極利用醫院的大型設備增加醫院經營的潛力，在控制居民醫療費用的前提下達到政策與效益的平衡，促進新醫改目標的實現。

參考文獻：

[1]丁兆娟. 試論醫院成本管理中作業成本法的運用[J]. 財經界(學術版), 2014(5).

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近年來，隨著市場經濟的不斷完善，患者對醫院的要求越來越高，各級醫院若想要在競爭日益激烈的環境中求的生存首先要做好醫院管理工作。醫院管理在發展過程中會存在一些問題，如：管理體制混亂、運行機制僵化，存在著“大鍋飯，不核算”的弊病，如何在醫院管理過程中最大程度的降低成本提高效率是擺在醫院管理者面前的主要問題，部分學者提出應該加強醫院內部的成本核算。成本核算是醫院管理中的重要內容。當前，醫院成本核算逐漸成為醫院管理領域重要的研究問題。醫院成本是指醫院在醫療服務過程中所消耗的所有物質資料價值和必要勞動價值及貨幣價值表現的總和，常被作為評價醫院經濟運行效益的重要指標，主要包括勞務費、業務費、公務費、原材料費、固定資產折舊費和管理費。醫院成本核算是指醫療機構把一定時期內實際發生的各項費用加以記錄、匯集、計算、分析和評價，按照醫療衛生服務的不同項目、不同階段、不同范圍計算出醫療衛生服務總成本和單位成本，以確定一定時期內的醫療服務成本水平和考核成本計劃的完成情況，并根據不同醫療服務項目的消耗，分配醫療服務費用的一種經濟管理活動。醫院成本核算體系主要包括院級成本核算、科室成本核算、醫療項目成本核算、診次成本核算、床日成本核算、病種成本核算及制劑成本核算。

2醫院成本核算的內涵及重要性

當前，醫療事業越來越受到社會的關注，要想在紛繁復雜的市場經濟中求得生存，降低成本、加強成本管理是關鍵。在現代市場經濟條件下，醫院在日常的經營管理中，要按照市場經濟規律，充分利用醫院內部的資源，采用科學、有效地的手段加強醫院的成本管理。醫院要想適應市場經濟的發展，就必須要加強成本核算。醫院成本核算是醫院經濟管理中的重要內容，醫院在市場經濟環境下需要提高自身競爭能力和自我發展能力，通過成本核算使醫院管理者在日常工作中存在成本意識，規范管理日常支出，降低醫療服務成本、用最低的成本為患者提供最優質的服務，最終取得良好的社會經濟效益。同時醫院成本核算還能反映醫院日常活動的財務狀況和經營成果增進員工之間的成本意識、增強員工的責任感、最終達到調動員工積極性、提高生產效率、提高醫院內部收益的目的。

3成本核算在醫院經濟管理中的應用

3.1建立和完善成本核算體系，做好成本基礎工作

目前醫院的經濟管理中采取的主要制度是財務會計制度和準則，但是目前制度和準則對醫院成本核算的體系沒有明確、具體的規定，完善的體系是一項政策得以順利實施的基礎。醫院成本核算體系主要是依據相關財務會計制度和法律法規，綜合各類要素對醫院內部成本進行全面控制的體系。在建立醫院成本核算體系的過程中需要考慮到以下兩個方面：（1）醫院管理者要考慮醫院的社會公益效益，最大限度的將控制成本和提高醫療服務水平兩者兼備運行。（2）醫院成本控制需要符合醫院、患者、社會等多方面的共同需求。醫院成本核算體系只有滿足上述制度內容才能夠充分的發揮制度的約束作用。在完善了醫院成本核算體系后，醫院管理者還要對成本核算做好基礎工作。

3.2存在成本意識，加強重視力度

現階段，隨著市場經濟的快速發展，想在競爭激烈的市場中求得生存，控制成本是關鍵。成本管理是制約醫院經濟發展永恒的話題，通過低成本擴張的方式，對醫院內部成本進行控制，積極開拓服務領域以適應市場經濟的需求。醫院內部全體員工要存在成本意識和投入產出意識，充分意識到成本核算在醫院管理中的重要性，積極探索控制成本支出的有效途徑。

3.3健全成本管理機制

成本控制的內容主要包括醫用材料、公用經費、人員工資成本等實現醫院成本控制的首要因素是加強醫院領導對成本核算觀念的更新和重視，組建成本管理機構，健全成本管理機制、制度等。領導在日常工作中要及時更新觀念，調動員工的工作積極性，使得所有的員工都參與到醫院的日常管理中來，充分明確成本核算的內容、目的、意義，只有明確上述內容的基礎上，才能夠自覺控制成本、減少不必要的浪費，從而實現成本控制的最優化。

3.4建立健全完善的監督系統

成本管理是醫院成本控制的主要內容，規范有序的成本管理需要多層次的監督管理手段，爭取做到每日管理。目前常見的監督管理方式要求監督管理系統要合理管理，其次監督方式要盡量簡單化，最后監督視角要廣泛，要從不同環節、不同角度、不同階段明確相應的監督人員在對其進行監督。除了建立健全監督系統外，還要運用科技手段提高成本核算效率，強化成本質量管理。

4討論

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關鍵詞：高頻手術設備；基本結構；原理

Basic Principles and Points for Attention of High Frequency Electric Knife

CHEN Cong，HAO Su-li

（Liaoning Medical Instrument Inspection and Testing Institute，Shenyang 110179，Liaoning，China）

Abstract：The high frequency surgical equipment is the essential equipment in operation room，in order to prevent misuse and to have a general understanding of high frequency surgical equipment，this paper briefly introduces the basic structure，principle、mode and the attention in using.

Key words：High frequency surgical equipment；Basic structure； Principle

高頻手術設備俗稱高頻電刀，是用高頻電流的方法進行生物組織切割和凝血的外科手術醫用電氣設備。它通過電極將高頻電流送入人體，在電刀筆下的局部組織中形成高密度電流，從而使局部產生高熱而達到切割和凝血兩種電外科效果。使用高頻電刀切口小，切割速度快、止血效果好、操作簡單、安全方便，使手術時間大大縮短，減少患者失血量及輸血量，從而降低并發癥及手術費用。與其他電外科手術器（如激光刀、微波刀、超聲刀、水刀、半導體熱凝刀等）相比，高頻電刀適應手術范圍廣，容易進入手術部位，目前已得到廣泛應用。

1 基本結構

高頻電刀一般由高壓電源、低壓電源、振蕩單元、功率輸出、電切、電凝選擇等單元組成。電極單元包括電源變壓器等，初級輸入220V，次級輸出高壓和低壓兩路。振蕩單元包括振蕩線圈、電容，電子管或晶體管等，其功能是用來產生高頻電流。功率輸出單元包括晶體管及輸出功率調節電路，其作用是來將高頻電流作功率放大并將其輸出到電刀部件。電切、電凝選擇單元主要是選擇臨床需要的電切和電凝功率，通過專用刀柄就可以完成切、凝的臨床任務。

2 工作原理

高頻電刀是一種取代機械手術刀進行組織切割的電外科器械。它通過有效電極尖端產生的高頻高壓電流與肌體接觸時對組織進行加熱，實現對肌體組織的分離和凝固，從而起到切割和止血的目的。根據醫用物理學的原理，當高頻電流通過人體組織時，由于每一振蕩的電脈沖時間極短，離子很難引起遷移，僅僅在富有粘滯性的體液中振動，因摩擦而生熱。高頻電刀就是利用高頻電流通過肌體的這種"集膚效應"原理而研制的。高頻電刀切割時高頻電流只經人體皮膚流動，而不會流過人體內臟器官，并利用刀頭高密度電流產生的高頻電火花，將表面組織快速融化，將電極下的組織分裂成一個不出血的、窄而平坦的、深幾mm的切口，而且還可以使血管中的血液凝固到一定的深度，代替結扎，完成切口止血工作。

3 工作模式

3.1單極模式 單極模式的電極由單極手術電極和中性電極組成。單極手術電極屬于高頻醫療器械的應用部分，當高頻發生器輸出一定波形的高頻電流時，通過單極手術電極作用于人體組織，并通過人體組織，經過一個分開連接的中性電極回路至高頻發生器。中性電極為同患者身體相連接的、具有一個相對較大面積的電極，為高頻電流提供一個低電流密度的返回通道，以防止在人體組織中產生不希望的灼傷這類的物理效應，一般配套單極手術電極使用。

3.2雙極模式 雙極模式下的電極通常為兩個電極組裝于同一支撐物上，當高頻發生器輸出一定波形的高頻電流時，高頻電流在兩個電極之間流動，直接作用于人體，由雙極電極本身的兩個電極作為回路，一般不需要中性電極。

4 輸出模式

高頻電刀的輸出分為電切、電凝和混切三種模式。電切是高頻電刀通過電火花將大量的強熱量瞬時集中在手術區域，從而實現組織的分離。電凝是通過雙極鑷子的兩個尖端向機體組織提供高頻電能，使雙極鑷子兩端之間的血管脫水而凝固，達到止血的目的。它的作用范圍只限于鑷子兩端之間，對機體組織的損傷程度和影響范圍遠比單極方式要小得多?；烨惺墙橛陔娗泻碗娔g的一種模式。

高頻電刀能輸出各種不同波形的高頻電流，當高頻電流波形發生改變時，電流對組織的切割效果也會發生變化。當選擇電切模式時，切割電流的波形為一個連續的高頻電流波形，細胞被加熱膨脹直至爆裂、氣化。當選擇電凝模式時，電凝電流則呈現為一個間斷的開關波形，細胞可以在停止輸出期間冷卻，這樣細胞化而非汽化。當選擇混合切割模式時，高頻電流對人體組織的熱效應也介于"電切"和"電凝"之間。高頻電刀有三種"混切"模式，從"混切1"到"混切3"之間，電切的因素逐漸減少，電凝的因素逐漸增加，其高頻效果也從"電切"轉向電凝。

5 分類

根據高頻電刀的工作原理可以分為3類：

5.1火花式振動電刀 在臨床中已經淘汰，它是利用鎢合金電極間的空隙放電和LC振蕩回路組成衰減振蕩，因而輸出的是間斷的高頻減幅波。

5.2電子管振蕩電刀 現在也不多見，它由大功率高頻電子管與LC振蕩回路組成，振蕩比較穩定，但體積比較大。若振蕩管極板由直流供電，則輸出連續高頻等幅波，若極板由50Hz交流供電，則輸出間斷的、幅度變化的高頻振蕩波。

5.3半導體晶體管電刀 它是利用晶體管、集成電路組成振蕩器、功率輸出和控制電路，其輸出是連續波或間斷波或二者的組合波形。

6 使用中的注意事項

6.1高頻電刀在手術中出現事故較集中的是患者極板的灼傷。而引起灼傷的主要原因就是患者極板與患者皮膚的接觸面積太小或局部的接觸阻抗太大。因此確?；颊邩O板與患者皮膚有足夠大的接觸面積及良好接觸非常重要，中性電極應整個面積可靠貼合到患者身體上，并且盡可能靠近手術部位。

6.2如不能預知手術實際需要功率，則功率設定先取較小值，試用后根據實際情況再作調整，只要達到手術效果，應盡量選用較小設定功率，如發現所需功率明顯大于正常水平，應停機檢查，不得隨意增大功率。

6.3切割時進刀的速度和深度視功率大小和醫生習慣而定，既要防止過分焦灼組織，也要防止組織液化而切割不佳。

6.4避免患者肌體與手術床或接地金屬直接接觸，皮膚與皮膚接觸區應絕緣，防止皮膚對皮膚的接觸，譬如插入干紗布，不能使用可導電呼吸管，使用絕緣、清潔和干燥的手術臺，以防高頻電旁路灼傷。

7 討論

目前，高頻電刀使用率較高，在使用的過程中，我們要嚴格按照高頻電刀的操作要求進行規范化操作，熟練地設置相應手術的輸出功率，了解電外科基礎知識，理解電刀的原理及結構，并掌握安全措施，就可以避免電擊、灼傷等危險，很好地發揮高頻電刀在外科手術中的重要作用，防止意外發生。

參考文獻：

[1]高頻電刀的原理與使用[J].醫療裝備，2003，21（5）：37-38.

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對腦卒中病人的非藥物治療中患者教育是基礎,這點作為社區醫師應特別重視,一般患者教育應包含以下內容。

什么是腦卒中

腦卒中(腦血管病)包括哪幾種主要類型

形成腦卒中的基本原因是什么

腦卒中的危害如何

腦卒中的主要危險因素包括哪些

腦卒中的早期癥狀

腦卒中的就診時機

腦卒中的治療原則

腦卒中早期康復及重要性

建立良好的生活方式

建立良好生活方式的原則是控制病人可改變的不良行為,并建立健康的行為。

限鹽腦卒中患者控制血壓是非常重要的,因此限制鹽的攝入也就重要了,具體方法可以參見2010年14期高血壓病人社區管理技巧中的相關內容。

脂肪攝入應注意過量的脂肪攝入會導致血管硬化,進而引發腦卒中,所以腦卒中病人應控制脂肪的攝入,脂肪提供的熱量不能超過飲食總熱量的20%(其中飽和脂肪酸的攝入不能超過飲食總熱量的10%)。但是,不飽和脂肪酸卻有利于血管的軟化,因此,適當食入不飽和脂肪酸是有利的。

戒煙煙對腦血管有極大的危害,腦卒中病人應戒煙。

限酒對收縮壓的影響比較明顯,而血壓升高易誘發腦卒中,故腦卒中病人應戒酒。但節假日或親友相聚時可適當飲一些低度酒≤50 g。

自我監測 腦卒中病人應養成定期自我監測的習慣,包括體重、血壓、血糖、血脂等,這些可配合社區醫師完成。

早期康復

早期康復在腦卒中的社區管理中占有極其重要的地位,它是減少病人殘疾、提高生活質量最有效的手段。

運動功能的康復分為上肢功能鍛煉和在這個階段應通過運動療法和下肢功能鍛煉作業療法相結合的方式,將運動療法所涉及的運動功能通過作業療法充分應用到日常生活中,并不斷訓練和強化,使患者恢復的功能得以鞏固。因此,這個時期如果有康復醫師指導,確定患者所存在的關鍵問題,制定充分訓練內容和項目是最好的。

感覺障礙的康復許多社區康復把重點放在運動功能的康復上,這是一個誤區,對感覺障礙的康復應予以同等重視。①上肢運動感覺技能的訓練:可使用木釘盤,將木釘盤上的木釘稍加改造,在木釘外側用各種材料纏繞(如砂紙、棉布、毛織物、橡膠皮、鐵皮等),在患者抓握木釘時,通過各種材料對患者肢體末梢的感覺刺激,提高其中樞神經的知覺能力,就可以使運動功能和感覺功能同時得到訓練。②患側上肢負重訓練:雖然是改善上肢運動功能的訓練方法之一,但這種運動不僅對運動功能有益,對感覺功能也有明顯的改善作用。

失語癥的康復 失語癥有多種,康復方法也有多種。其中一種是刺激療法,即通過對各種感官的言語刺激,例如要學會“蘋果”兩字時,可寫出蘋果,讀出蘋果,呈現蘋果,最后還可嘗嘗蘋果,多感官刺激,重復刺激,要有足夠的聽刺激。

吞咽困難的康復 口腔期障礙有口腔周圍的自主及被動運動、舌肌運動、冰塊按摩皮膚、冰塊按摩咽喉等濕熱刺激訓練;咽喉期麻痹有側臥吞咽、邊低頭邊吞咽、空氣或唾液吞咽訓練、小口呼吸,咳嗽、哼唱等。無論間接還是直接的吞咽障礙訓練,患者尤為重要,因為頸部前屈位易引起吞咽反射,而軀干向后傾斜可防止誤吸,還能促進吞咽功能的恢復。

泌尿功能障礙的康復有膀胱功能障礙者應測殘余尿量,殘余尿≤50 ml,尿失禁,應定時小便;殘余尿>50 ml,逼尿肌正常反射性,定時小便并監測殘余尿量;殘余尿>50 ml,逼尿肌低反射性,間歇導尿。

廢用綜合征廢用綜合征常包括廢用性肌萎縮及肌無力、關節攣縮、廢用性骨質疏松等,防治的關鍵在于每天堅持20～30分鐘的主動或被動運動。

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[關鍵詞] A、B、C理念；基本技能；小兒院前急救

[中圖分類號] R059.7 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）07（b）-0191-03

開放氣道（A）、人工呼吸（B）、胸外按壓（C）是對心搏呼吸驟停需心肺復蘇基礎生命支持（BLS）的經典古老話題，已被所有醫護人員所掌握，但筆者認為A、B、C對所有高危患者，包括心搏呼吸未停危重患者亦有重要意義，特別是在院前急救這一特殊環境的特殊群體中有其重要意義?；炯寄苁且粋€醫務工作者必須具備的基本業務素質，將基本技能落實在患者身上尤為重要。本科于2010年2月以來應用A、B、C理念及盡早正確實施基本技能在小兒院前急救中取得一定效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年1月～2014年2月本院小兒院前急救病例175例，根據時間點將2008年1月～2010年1月75例分為甲組，2010年2月～2014年2月100例分為乙組，兩組病例入選標準均按國際治療分類為紅色區域患兒，甲組75例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病21例（28%），交通事故、外傷15例（20%），腹瀉病伴中重度脫水12例（16%），小兒驚厥8例（10.7%），溺水6例（8%），異物吸入4例（5.3%），其他9例（12%）。乙組100例，年齡0～14歲，其中小兒呼吸道疾病26例（26%），交通事故、外傷22例（22%），腹瀉病伴中重度脫水14例（14%），小兒驚厥10例（10%），溺水9例（9%），異物吸入5例（5%），其他14例（14%）。兩組研究對象的一般資料差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

本科在2010年1月在科室進行小兒院前急救討論，對基本技能進行規范化培訓，并根據本院的實際情況制訂相應流程，于2010年2月開始應用A、B、C理念及盡早正確實施基本技能在小兒院前急救中，經實踐4年，將應用A、B、C理念及盡早正確實施基本技能前后（甲、乙）兩組病例，查看當時轉運回本院的交接記錄，送到醫院時有生命體征定為成功，無生命體征或途中死亡定為失敗?；仡櫺圆捎枚辔会t師分析兩組急救過程中是否規范存在缺陷，統計兩組的成功率和規范率。

2 結果

甲組75例中院前急救成功67例（89%），失敗8例（11%），急救過程中規范66例（88%），不規范、存在缺陷9例（12%）；乙組100例中院前急救成功94例（94%），失敗6例（6%），急救過程中規范95例（95%），不規范、存在缺陷5例（5%）。乙組急救成功率、規范率明顯高于甲組。

3 討論

3.1 A、B、C理念在小兒院前急救中的意義

院前急救患兒多為突發、病史多不詳、環境復雜、輔助檢查缺如，診斷一時不明，但要求在有限時間內盡快實施有效救護，如處理不當，可能會失去搶救機會，造成不可逆傷害，甚至引發醫療糾紛，在這一特殊情況下，有時醫生不知道如何處理患者，應該先做什么，最該處理什么臨床問題，筆者認為，在這種情況下無論是哪種疾病、小兒情況如何，均應遵循A、B、C，把A、B、C作為首要的重中之重問題來解決，任何處理均應建立在A、B、C之后。任何患者均應首先開放氣道，保持良好的呼吸、良好的循環，院前急救只有首先做好A、B、C三點，才可能挽救小兒生命，或為之創造其他更多治療機會。A目標為通暢氣道，實施手段：擺，清除異物；手法開放氣道；口咽通氣管；喉罩；氣管插管（必要時）。B目標為有效呼吸，維持一定氧飽和度及氧分壓；實施手段：鼻導管、頭罩給氧；必要時仍需氣囊面罩通氣或機械通氣。C目標為良好循環，維持重要臟器灌注；實施手段：液體復蘇，血管活性藥物，正性肌力藥，止血，輸血，胸外按壓（必要時）。

3.2 基本技能在小兒院前急救中的意義

到達某一目標的手段有很多種，醫護人員應盡可能掌握院前急救更多基本技能技術，很多院前急救經過簡單、有效、及時的基本技能處理，有可能挽救小兒生命或為之贏得更多搶救時間，或進行手術的機會，基本技能為“三基”核心，有時不需要更高醫療技術及昂貴醫療設備即可達到目標。

常見基本技能技術，其中一般技術包括手法開放氣道、擺、清除異物、普通氧療技術、包扎、止血、固定、搬運。更深一步技術：液體容量復蘇、氣囊面罩通氣給氧、環甲膜穿刺、氣管插管、電除顫等。氣管插管是最可靠的通氣途徑，但氣管插管的操作在兒童較困難，且有可能產生并發癥。所以只能由受過兒科急救培訓、有良好插管經驗者才能操作[1]，且在搶救中如果沒有給患者通氣時，千萬不要反復地嘗試氣管插管，氣囊面罩給氧與氣管插管的兩種通氣方式具有相同治療效果[2]。選擇插管通氣方法應依據患者的臨床情況、轉運到醫院急診所需的時間和急救人員的實際經驗進行確定，急救人員必須熟練掌握給氧的操作技術。低氧血癥及低血容量是可避免的危及生命的主要危險因素，必須及時發現并積極治療。兒科醫生還應掌握王一鏜教授推薦的異物卡喉海姆立克（Heimilich）手法[3-4]，這些基本技術關鍵時可挽回患者的生命?，F代醫務工作者在掌握高科技醫療技術同時，切不可忘記基本技能操作技術。

3.3 A、B、C理念及基本技能在小兒院前急救中的注意事項

真正以患者為中心，將A、B、C理念及基本技能真正落實到患者身上。在實際臨床工作中，僅停留在理論上、模擬人上，未真正落實到患者身上并不少見，要掌握達到目標所要采取的方法，保證采取方法的正確性，并遵循：評估決策實施再評估再決策再實施的程序，切忌一種方法到底，不評估有效性。一般30 s～2 min評估一次，一種方法達不到目標應及時更換另一種方法方法。

要掌握快速評估小兒氣道、呼吸、循環、意識基本的方法。評估應在2 min內完成，通過患兒哭聲、問話、觀察小兒面色、呼吸是否費力，即可快速評估小兒氣道、呼吸；通過血壓測定、毛細血管再充盈時間，數6 s心率或脈搏（6 s心率×10=1 min心率）即可快速評估小兒的基本循環功能，對小兒血壓測定有困難時可通過觸摸脈搏來初步估計，筆者的經驗是觸摸到橈動脈搏動收縮壓≥70 mm Hg，觸摸到肱動脈搏動收縮壓≥60 mm Hg，觸摸到股動脈搏動收縮壓≥50 mm Hg；對意識評估可采用AVPU系統評估：清醒（awake，A），對語言指令有反應（verbal response，V），對疼痛刺激有反應（painful response，P），無反應（unresponsive，U）。

樹立時間就是生命，生命就把握在你手中的理念。院前急救應遵循快速、簡單、安全、有效原則，快速詢問病史，快速評估病情，及時有效現場救護，切忌在問病史、查體上消耗有效時間和決策猶豫不決，如新生兒心率

加強醫務人員的培訓，普及急救知識，科學構建急救醫療體系。兒童院前急救是急診醫療服務體系中主要部分之一，院前急救包括現場急救、院前轉運、啟動院前急救醫療服務系統，科學構建我國小兒急救醫療體系是廣大急診急救從業人員義不容辭的歷史使命[6-7]。我國兒童急救體系在直轄市和各省已基本形成規模化，部分兒童專科醫院擁有院前急救系統，參與院前轉運，但是鑒于我國的國情和兒童急救體系的發展史，各地急救體系的模式和發展程度很不一致，醫療規范尚未基本一致[8]。目前邊緣地區醫護人員對新的急救知識和技能了解甚少，我國大多數醫護人員尚未接受過兒科急救技能培訓，因此加強院前急救人員兒科高級生命支持（PALS）培訓和初級創傷救治培訓及高級創傷生命支持培訓迫在眉睫[9-10]，其次加快完善統一的兒科急/重癥疾病的診療（技術）規范[11]。據報到院外心跳驟停（CA）心肺復蘇后存活率為2%～9%，而院內存活率可達18%， CA后開始CPR的時間越晚，復蘇成功率和存活率越低，開始時間對預后至關重要[12]。因此對大眾非醫務人員普及急救知識，以便目擊者第一時間進行基本生命支持，對患兒的最終恢復非常重要[13-14]。早期傷害預防、早期心肺復蘇、早期啟動急診醫療服務系統、早期高級生命支持、復蘇后綜合救治5個環節[15]構成了兒科患者的生存鏈，只有把握好每個環節，才能確保急危重癥患兒與創傷患兒得到及時有效救治，構成真正意義上的“生命綠色通道”。筆者認為小兒院前急救應遵循A、B、C理念及加強基本技能技術操作，加強對醫護人員“三基”培訓及“適宜技術”培訓，并將“三基”及“適宜技術”真正落實到患者身上，這樣有助于提高院前急救水平，對推動急診醫療服務體系的發展起到一定作用。

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篇7

【關鍵詞】成本；管理；醫院

【Abstract】With the reform carried out in health service system，the consciousness for cost management has been strengthened which has been a important way to improve hospital benefit，In the article， the problem in hospital cost management were discussed and the measures were proposed.

【Key words】cost;management; hospital

醫院成本管理是醫院在醫療服務過程中，有組織地、系統地運用預測、決策、計劃、控制、核算、分析、考核和監察等方法，在影響和形成服務成本的各個環節實施管理，以達到降低成本、提高經濟效益的目的[1]。經過多年的探索，醫院成本管理已形成了一定的管理理論與管理方法，但從實踐上看還存在一些問題，提高成本管理效益亟待解決。

醫院成本管理中存在的問題

1.1成本管理觀念不強：隨著社會主義市場經濟的建立，醫療市場的競爭空前激烈，醫院成為市場的主體的一部分，其一切經營活動都要以市場為導向，成本管理也不能例外。一些醫院成本管理意識不強，把成本管理看作是一個內部的財務問題，僅僅認為它是一項財務工作，導致醫院成本管理與外部市場環境相互脫節，阻礙了醫院競爭能力的培植，影響了醫院的可持續發展。同時，醫院重醫療、輕管理，致使提高醫療質量缺乏應有的經濟基礎。醫院作為一個經濟實體，就應當在講求質量的前提下，也應當講求經濟效果和“成本”。盡可能地改善經營管理，充分合理地運用已有的人力物力，盡可能地節約活勞動和物化勞動。而醫院的經濟效果，也應該是成本管理的綜合反映。少數醫院把質量同成本對立起來，認為提高質量就會增加成本，降低利潤。現實中往往也存在著為了獲得眼前的短期利益而犧牲服務質量，不重視醫院醫療技術創新和高素質人才的投入，從而影響了醫院長遠利益。

1.2成本管理基礎性工作不規范：一是實物管理不規范。醫院存在重經費核算輕實物核算、重購輕管、重錢輕物等現象。雖然對經費收支實行了統一管理，但實物資產日常管理相對分散。某些醫院實物管理部門特別是重點實物管理部門，沒有建立與經費收支會計核算制度相適應的實物會計核算制度，忽視了對固定資產占用資金、庫存物資占用資金的管理，實物資產未能做到逐級、多層次、全封閉式的會計核算，使會計核算的循環出現缺口。二是行政管理成本控制力度不夠。目前，醫院對行政管理部門費用的控制是通過費用限額或預算執行情況來進行控制的。這種方法所采用的費用限額和預算都是以歷史數據為基礎的，本期費用的節約可能會造成下期預算的減少，使得大家對成本控制缺乏應有的積極性和主動性。三是會計核算的層次和明細程度也不合理，造成醫院資產家底不清，科級統計核算不落實。如：經費向實物的轉化缺少計劃性，管理難度較大；經費向實物的轉化缺少集中性，管理效益不高；經費向實物的轉化缺少監督性，管理漏洞較多；經費向實物的轉化缺少科學性，管理效率較低。

1.3成本管理效率不高

1.3.1管理職能弱化影響管理績效。目前大多數醫院成本管理系統基本上服務于存貨計價、收益確定和獎金發放等目的，而缺乏經營管理和成本控制內涵，影響了管理決策目的，并且醫院成本管理存在功能財務會計化，管理會計職能弱化的傾向[2]。事實上，成本管理更重要的是其管理會計功能問題，即應用成本信息為醫院的經營控制和管理決策服務。

1.3.2管理角色不同影響決策統一。經濟管理科與財務科在醫院經濟管理方面的職能不同，會計核算方式不同，醫院經濟管理的數據、信息的來源渠道和收集、整理、加工的方式不同，分析資料和看問題的角度不同，預測發展的側重點也就不同。由于分屬不同的部門，如果二者之間缺乏信息溝通和協調合作，就可能對同一問題有不同的看法，不同的參謀導向可直接影響不同部門領導的意見，甚至影響領導層決策的統一。

1.3.3管理人員知識水平構成不同影響工作效果。醫院財務科編配的財務人員，大多學的是“預算會計”，而醫院經濟管理不僅要有“預算會計”的知識，還要有“企業會計”的知識，更需要醫學和管理知識。從事經濟管理工作的人員的知識背景和基本素質不同，經濟管理的作用和績效也就不同。一般來說，財會人員比較注重微觀賬務處理的準確，而經濟管理人員更注重宏觀管理和經濟運行的效益。

不同背景和素質的經濟管理人員因其隸屬單位和任務不同，不易形成合力，難于取長補短。

2加強醫院成本管理的對策

2.1增強成本管理意識：在社會主義市場經濟條件下，公立醫院由國家撥入的補助資金不足的情況下，通過成本管理，考核和審查各種醫療耗費的合理性，對各項開支精打細算，減少浪費，用盡可能低的成本費用去提供高質量的服務，以較少的人力、物力和財力投入獲得盡可能多的經濟收益，這對于醫院的建設和發展有著重要的現實意義。特別是我國加入世貿組織后，醫療市場逐步開放，醫療市場的競爭會更加激烈，管理不善、質量和效益不高，服務不好的醫院處境將異常艱難。因此，完善醫院成本管理成為醫院可持續發展的關鍵所在。

2.2優化成本管理組織結構：醫院成本管理組織機構，分工合理，業務歸口，有利于明確成本管理在醫院管理中的地位和作用，充分發揮其在經濟管理中的參謀職能作用。以往各種組織是一種縱向的多層次等級管理結構，在知識經濟時代，各種組織結構正在經歷一場橫向革命。對醫院成本管理組織機構而言，進行橫向革命既有理論依據又有國外成功經驗。組織結構橫向模式的人員結構菱形化、組織結構扁平化、分工方式的小組化促使成本管理組織結構創新。經濟管理部門作為獨立的職能部門其權限和作用日趨變化，應與其他職能部門緊密合作，共同為資源有效配置做出貢獻。具體來說：由院長負責全院經濟管理工作，經濟管理科直接對院長負責；經濟管理科下設置不同的職能小組，如：成本核算小組、質量監督小組、數據分析小組、計算機信息小組等，這些小組單獨作業卻又緊密結合，共同為醫院成本管理做出決策。

2.3完善成本管理配套措施

2.3.1加強成本管理制度建設：成本管理是一項長期性工作，同時又是一項涉及部門廣、人員多的日常性工作，為使這項工作走上規范化的發展軌道，必須研究建立一套成本管理的法規體系，以此規范成本管理的程序和模式。醫院成本管理的法規體系應包括三個層次。第一層次是綱領性法規，如成本核算管理辦法或管理規定，其中應該明確成本核算的依據、目的、任務和核算形式；確定組織領導和分工；確立核算對象，劃分核算項目；提出核算對象管理的基本要求。第二層次是操作規范，包括三類基礎性法規：第一類是各成本項目的核算實施細則。這是一項財務管理和會計、統計核算制度，其中包括制定醫療收入管理及核算辦法，詳細劃分成本、費用歸集和分攤的具體對象、比例和核算的基本方法，并制定相應的會計和統計核算方法。第二類是各項實物供應使用管理規范。這是一項關于成本控制和成本管理的制度，其中對醫療儀器設備、藥品、醫用材料等實物，出庫、供應、消耗各個環節的時間、數量，特別是臨床科室的儲備、消耗等日常管理工作制定相應的規范。第三類是對內服務定價標準。其中主要對技術保障、后勤服務等部門提供的勞務、消耗材料等項目制定合理的價格標準，以便運用價值的形式反映這些部門的勞動耗費，并據以確定被保障、被服務單位應承擔的相應成本費用。第三層次是考核制度，這是一項確立醫院效益評估體系和醫院激勵機制的制度。包括對成本核算的各個作業環節、每項具體程序進行考核、評估的指標體系及考核辦法；確定醫院的效益獎勵分配辦法和相應的考評辦法。通過加強成本核算和管理的法規建設，制定和完善各項規章制度，為醫院成本管理工作打下堅實的制度基礎，從而使醫院成本管理工作走上規范化、制度化的發展道路。

2.3.2規范成本管理的基礎性工作：一是要加強計算機網絡化建設，搞好成本核算工作。大力推進計算機網絡化和自動化建設，加強成本核算網絡化、自動化方面的技術研究，保證成本核算工作及時準確高效。二是加強醫院實物管理。隨著醫院經濟管理的不斷加強，醫院的實物管理應由分散掛帳式管理向集中實物會計核算轉變。包括進行資產清查、完成實物管理軟件設計、制定實物在不同部門流通的內部價格、建立實物管理制度、確定實物計價和分攤方法等。為加強實物管理，還應在各個實物管理部門設置專門的實物會計，以加強實物資產的管理和核算。

2.3.3改革成本管理內容和方法：一是實行全成本核算。完全成本法就是把包括所有與醫療收支活動有關的費用全部列入成本，把對所有對外醫療有償服務收入統一列入收入，其差額為收益(或虧損)，以此為基礎編制會計報表[3]。二是單獨核算制劑生產的收人和支出。制劑收入指完工入庫藥品按零售價計算的入庫金額，制劑支出指在制劑生產過程中所發生的原、輔材料消耗及其他費用。其一般占到醫院總收入的50%左右，醫院重要的收入來源之一。制劑收益是內部收益，包含在藥品收益之中，醫院總收益不包括制劑內部收益。因此，為了準確考核醫院制劑生產的內部效益情況，對制劑生產的收人和支出應進行單獨核算、單獨反映。三是設立院長獎勵基金，實行目標管理。在全院核算的基礎上，提取獎金總數的20％作為院長獎勵基金，對科室主任、護士長及班組長進行適當獎勵，激發他們的工作熱情，體現責、權、利相結合。少數具有特殊性的醫療科室以及后勤服務工作，確定相應的經濟指標，完成或超過經濟指標，按比例發給獎金，否則，不發或扣發獎金。

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篇8

摘 要 成本核算是醫院經濟管理的基礎工作，其根本任務是為降低醫療服務成本服務。成本核算工作的深度和層次直接影響醫院經濟管理的成效。

關鍵詞 成本核算 醫院經濟管理 作用 途徑

隨著醫療體制改革的不斷深入，國家對醫院的投入越來越少，而且對各類醫療服務采取低廉的收費價格，加上在現行醫保政策下，超標準費用又得不到補償，因此，醫院入不敷出的現象嚴重，采取增收節支的措施勢在必行。當前醫療行業競爭激烈。每個醫院不得不運用激勵機制來調動員工的積極性，以獲得較好的社會效益與經濟效益，相對合理的分配方案便成了最有效的管理措施。

一、醫院經濟管理的作用

1．成本核算是醫院經濟管理的必然發展

眾所周知，我國醫院經濟補償渠道主要有財政補助、醫療服務收費和藥品加成收入等方面 。從目前的實際情況看，隨著改革的深化、財政補助水平的相對下降，政府為了加強醫療保險管理，已從多方面采取措施對醫院費用加大控制力度．醫院不可能再像醫改前那樣靠搞檢查、多用藥等來增加收入了 。再從約品加成收入方面看，建立醫藥分開核算、分別管理的制度，調整藥品價格、控制藥品費比例等改革力度的不斷加大，“以藥養醫”的現象將得到有效遏制。面對上述三條補償渠道出現的新情況、新問題，醫院在解決今后的經營管理問題上，應該把立足點放在挖掘內部潛力、優化內部資源結構、強化成本管理上，才能適應新的發展需要 醫院經濟要依托市場實現收支平衡，但與此同時醫療費用急劇增長．社會經濟的實際支付能力又制約著醫院的收入，醫院依靠大幅度增加收入來支撐收支平衡的路子必將越走越窄，現實迫使醫院的經營者們不得不把維持收支平衡的重點轉向醫院自身的成本控制，成本控制在醫院經濟管理中的位置將因此而越來越突出、越來越緊迫。形勢的發展決定醫院經濟管理必須以成本控制為主，在降低成本和提高效益上做文章，成本核算的地位在這時候更為突出起來。

2．成本核算是加強醫院經濟管理的關鍵

經濟學家認為．醫院的經濟管理已經經歷了以計劃經濟時期的財政投入為主和以經濟體制改革以后的市場收入為主的兩個發展階段后。將進入以成本控制為主的發展階段，成本控制在醫院經濟管理中的位置將因此而更加重要。而成本核算是成本控制中的主要內容，因此，在醫院經濟管砰中也1日]樣具有重要的位置。全體職工應樹 成本效益的思想觀念，要自覺地遵守并實施醫院經濟管理中的兩個原則，即醫院醫療服務社會效益的最大化和經濟效益的最大化并重的原則。社會效益是前提，保汪經濟效益是基礎也就是說，只有以病人為中心，在保證醫療質董的前提下，最大限度地降低成本，提高效率，才是醫院發展的根本。

3．成本核算有利于增強醫院的市場競爭力

完在新形勢下的價格競爭，實際上就是成本競爭。持續不斷地改進技術和服務質量，滿足并超越病人及家屬的期望是醫院經營的基礎然后，醫院并不是公益單位，它同樣要生存要發展要競爭。數英雄，淪成敗，醫療市場顯身手，如果要想使醫院有好的經濟效益，就要研究醫院運營的經濟規律，面對激烈的市場競爭，想要具競爭力，只有按市場經濟規律來運作。比如價格體制方面，醫療行業與其他行業有共同的規律。具有這樣成本領先的醫院，塒就診者顯然會具有更大的吸引力，在醫療服務市場的激烈競爭中，也能更有力量去提高市場占有率，不斷開拓前進。成奉核算制度就是要很好地控制和降低成本消耗水平，因此，成本核算能夠增強醫院的市場競爭力。

二、搞好成本核算的途徑

1．建立成本核算制度

通過控制使各項成本費用控制在目標成本的允許范圍內。成本控制的內容包括醫用材料、公用經費、人員經費、涉及醫院管理工作的方方面面。實現醫療成本核算首先要醫院各級領導艦念更新和充分重視；需要協調配合和傘體員工的積極參與。

在成本核算實踐中院領導親自掛帥，組建成本核算機構，配備專職人員；在全院各級部¨宣傳、組織學習與培訓成本核算有關的內容。

2．進行醫院成本擰制差異分析

標準一經制定后，就必須作為各方面共同遵守的準則和依據，并加以貫徹和執行，目標成本作為一種標準成本，是通過精確的調查、分析技術測定與制定的，用來評價實際成本、衡量工作效率的一種預計成本。在實際工作中，實際成本常會與目標不符。二行之間的差額即為標準成本的差異或成本差異。成本差異是反映實際成本脫離預定目標程度的信息。為消除這種偏差，要對產生的成本差異進行分析，找出原因和對策，以便采取措施加以糾正。

3．實現計算機網絡自動化，提高醫療成本核算效率

由于醫療服務涉及面廣并且復雜多樣，其專業分工精細．各學科和保障部門之間聯系密切且復雜，加之我國醫療服務又是按項目計費，使醫療成本核算的各種數據龐大繁雜，如果使用手工方式分攤計算十分不易。尤其對大型綜合醫院要做到統計及時準確、數據分析可靠和可信，其困難更是難以想像。因此，在實行成本核算的同時，全方位地大力推進計算機網絡化建設。醫療成本核算要實現計算機網絡化實現成本核算數據的自動收集、存儲分析和信息共享，依賴于各終端錄入人員操作的規范和錄入的準確，依賴于各種收入和成本數據的分類與編碼標準化。

4．制訂成本控制和降低的目標，落實責任制并與考核獎懲緊密掛鉤

篇9

摘 要 醫院要想得到更好的發展，就要不斷的提高醫院管理的水平，在實現應有的社會效益的同時也要追求一定的經濟效益。然而，在醫改不斷推進的過程中醫院管理工作中暴露出很多的問題，其中醫院財務管理尤為突出。本文將對醫院財務管理中成本控制進行分析和研究。

關鍵詞 醫院 財務管理 成本控制

成本控制是企業根據預先設定的管理目標，通過一定的措施，實現成本目標的管理行為。成本控制對于一個企業的發展有著重要的意義，可以有效完善企業的財務管理。醫院要想得到良好的發展，只有實現了經濟效益才能良性發展，使社會效益最大化。經濟效益的實現很重要的一條途徑就是成本控制。所以在醫院的財務管理工作中，成本控制顯得尤為重要了。隨著醫療改革的不斷深入，醫院也得到了空前的發展。然而，醫院財務管理任然暴露出很多問題。醫院中出現的高消耗、高成本問題將會抵消醫院的生產效益，影響醫院的健康發展。所以，醫院要想發展就必須完善財務管理制度，控制成本，提高醫院的競爭力。

一、醫院財務管理中成本控制的現狀和問題

1.成本控制的意識不強

醫院要想完善財務管理制度，醫院的每個人都要有成本控制的意識。然而，現在醫院的工作人員，都普遍缺乏成本控制意識。受到計劃經濟的影響，大多數醫療工作者只注重醫療水平的提高以及先進技術的使用而忽視了成本的控制，其中，往往會造成極大的浪費。成本控制是把不必要的消耗控制在未發生之前，這就需要醫療工作者對預算進行分析比較然后做出相應的選擇。醫院中很多的成本預算都缺少科學性論證，提高成本從而降低了醫院的經濟效益。醫院在這方面的管理不夠完善，相關領導也缺乏成本控制意識，造成對于成本預算管理的缺失，使得醫院成本控制流于形式，缺乏科學的依據。同時，醫院對于成本控制的宣傳力度不夠大，沒能引起醫療工作者的足夠重視，造成醫療成本消耗過大，影響醫院健康發展。

2.成本核算不精細

一個好的成本核算有助于對成本的控制，會極大的減少不必要的支出并達到理想的效果。尤其在醫院越來越市場化的環境下，成本核算的好壞對成本產生重要的影響。在現在的許多醫院中，醫院整體的核算以及各科室的成本核算都存在著不少問題。這些問題主要表現在成本核算的不精確、不明確。醫院由于有很多不同的部門，各科室相對比較分散，成本支出無法完全集中管理控制。而各科室中，在醫療器械采購、費用核算上，沒能做到合理精確的核算，且僅僅停留在直接消耗支出上，與實際偏差較大。核算的不精細往往造成了成本的增加，使得成本核算失真，不利于醫院對于成本的控制和管理。

3.醫院成本管理體系不完善

成本的控制主要依靠于好的成本管理體系，這其中包含成本的預算、核算和考核等方面。然而由于成本控制意識不強，很多醫院在成本管理方面上有許多值得改進的地方。其中，大多數的醫院的成本管理體系中，往往只傾向于成本的核算，而忽視了其他方面。當醫院不進行準確的成本預算時，就會造成成本失控而降低了其有效利用率。而在成本的考核方面，醫院對于醫療項目成本形成的過程和全部消耗缺乏有效的監管體制和管理措施。成本一旦缺少了監控，就會造成不必要的損失，使得成本預算失真不能對成本進行有效的控制。而且，醫院在成本控制方面缺少獎罰措施，要結合權、責、利的原則，充分調動各部門和醫療人員成本控制的積極性。

二、加強成本控制采取的措施

1.加強成本控制意識的培養

成本的控制關系到醫院的發展，成本控制需要醫院中的每個人都參與。所以，讓醫院醫療人員形成成本控制意識會有效達到成本控制的目的。首先，醫院要在各科室各部門加強宣傳成本控制的重要性和必要性，加強他們對于成本控制的意識，提高他們對于資源的利用效率。然后，要對相關人員進行有關成本控制的培訓工作。通過科學的手段，向他們傳授成本控制的相關理論和方法。這樣，他們就能掌握科學合理的成本控制方法并能在實際中充分的利用。最后，醫院在各部門制定詳細的成本控制制度，規范醫療人員的行為。其中，要制定明確的獎罰制度，對成本控制做的較好的科室進行表彰和獎勵，對于成本浪費較高的科室追究相關負責人的責任，并進行相應的處罰。通過這樣的獎懲制度，有效約束醫療人員的行為。

2.加強物資的管理

醫院的成本中很大一部分用于各種材料、設備的支出，而在這些物資的采購過程中也往往產生較大的浪費。所以，醫院加強物資的管理有著重要的意義。首先，醫院要保持信息的流通性，多方面考核合作對象，同時進行集中采購，將采購過程透明化、科學化，減少浪費和損失。其次，加強物資的庫存管理。通過引進計算機等先進管理體系，提高庫存的管理效率，保持庫存的信息準確和清晰，避免庫存中物資由于管理混亂而造成的不必要損失。最后，醫院對于那些醫療中的消耗品，加強其管理，同時可以通過科學的手段提高使用技藝，在不影響效果的前提下，減少物資的消耗。

3.改進成本核算方法，建立完善的核算標準

醫院在成本控制中，成本核算的方法還不夠完善，往往無法滿足需要。所以，要對醫院的成本核算進行改進，建立完善的核算標準。第一，醫院要對預算進行科學合理的預算。在做出預算時，要考慮實際的情況，做出合理的調整和分配。對于變動的成本進行分析，找出其原因，減少無價值或價值不高的支出。第二，在成本核算中要對各項支出具體而細化，預算要透明化，不能因預算的模糊不清而引起不必要的損失。成本預算的細致化將能明確在成本利用環節中出現的問題，有利于提高成本利用的效率。

4.建立和完善醫院成本控制管理組織

隨著醫療行業的發展，醫院的格局更加龐大而復雜，醫院成本控制的管理難度也越來越大。一個完整的成本控制管理體系應該包含成本預算、成本計劃、成本控制、成本核算、成本考核等，只有這樣才能形成一個全面而合理的組織，以達到全員管理、全過程管理、全方位管理的目標。建立這樣的一個系統工程，可以從下面幾個方面入手。首先，由于醫院是一個龐大的系統，所以要細化每個部門的職責，將各個任務合理的分配，明確責任人員，讓各部門都參與到共同管理中來，使醫院能夠正常的運轉。然后，醫院要簡化各個環節的流程?，F在的有些醫院，各部門職責相對混亂，且流程一般很繁瑣，不利于醫院的正常發展。所以要整合相關的部門，并建立專門的成本控制和財務管理部門，使得相關科室能快速而直接的獲得成本控制的相關信息，減少中間環節。最后，要強化對于成本控制的監督力度。醫院要設立專門的部門加強對于醫院固定資產的監控，同時要對進出帳進行長期有效的監控和管理，提高醫院資金的使用效率，使醫院的社會效益和經濟效益最大化。

三、總結

隨著醫療改革的推進，醫院面臨很多機遇的同時也遭受著許多挑戰。醫院要想獲得最大的經濟效益和社會效益，就不得不完善醫院財務管理，實現成本控制的目的。然而，醫院的財務管理是一個復雜的系統工程，需要醫院相關部門和人員認清醫院發展中的不足，并通過大家的共同努力，結合醫院的實際情況，不斷提高醫院成本控制的水平，增強醫院的競爭力，實現醫院健康、快速發展的需求。

參考文獻：

[1]徐喬.醫院財務的預算管理和成本控制.中國集體經濟.2011（24）.

[2]耿玉榕.完善經營成本控制強化醫院財務管理.經營管理者.2012（4）.

[3]謝少磊.醫院財務的預算管理與成本控制.中國外資.2011（18）.

篇10

【關鍵詞】建構主義；學習理論；對外漢語教學原則

1 當代建構主義概述

自20世紀80年代中期以來，建構主義作為一種新的認識論和學習理論在教育研究領域產生了非常深刻的影響。建構主義認為，人對事物的理解不是簡單由事物本身決定的，人以原有的知識經驗為基礎來建構自己對現實世界的解釋和理解。不同的人由于原有經驗的不同，對同一種事物會有不同的理解。教學并不是把知識經驗從外部裝到學生的頭腦中，而是要引導學生從原有的經驗出發，生長（建構）起新的經驗，而這一認知建構過程常常是通過參與共同的社會互動而完成的。

2 建構主義學習理論的基本觀點

2.1 知識觀

知識并不是對現實的準確表征，它只是一種解釋、一種假設，它會隨著人類的進步而不斷地被“革命”掉，并隨之出現新的假設。

2.2 學生觀

建構主義者強調，學習者在日常生活和先天的學習中，已經形成了豐富的經驗，因此教學時不能無視學生的這些經驗，而是要引導學生從原有的知識經驗中“生長”出新的知識經驗。

2.3 學習觀

建構主義在學習觀上強調學習的主動建構性、社會互動性和情境性三個方面。

建構主義認為，學習者不是被動的信息吸收者，而是主動地信息建構者——學習者綜合、重組、轉換、改造頭腦中已有的知識經驗，來解釋新信息、新事物、新現象或者解決新問題，最終生成個人的意義。

建構主義還認為，學習是通過對某種社會文化的參與而內化相關的知識和技能、掌握有關的工具的過程，這一過程常常需要通過一個學習共同體來完成。

建構主義還提出了情境性認知的觀點，強調學習的情境性，認為知識是不可能脫離活動情境而抽象地存在的，學習應該與情境化的社會實踐活動結合起來。

3 建構主義學習理論在對外漢語教學實踐中的體現

近年來，隨著中國經濟的發展和國際地位的提高，世界各國留學生紛紛來到中國學習漢語，關于對外漢語的研究，特別是關于對外漢語的教學原則和教學方法的研究也就越來越多。研究表明，對外漢語教學原則的制定其實在一定程度上也受到了建構主義學習理論的影響。

3.1以學生為中心的原則

對外漢語的教學原則之一就是“以學生為中心的原則”，其基本要求是整個教學工作應立足學生、滿足學生；全部教學活動應調動學生、依托學生。教學活動開始前，應明確教學對象的特點，包括國別、性格、學習目的、起點等。對外漢語教學的教學對象往往來自不同的國家和地區，只有充分分析教學對象，才能做到教學有針對性，才能因材施教。在教學方法上，啟發式教學法的適用和學生平等參與的成分越來越突出，學生成為課堂教學活動的主角，而教師則主要作為教學活動的組織者和指導者，激勵和控制教學活動。

3.2以交際能力的培養為核心的原則

建構主義認為，學習者與周圍環境的交互作用，對于學習內容的理解（即對知識意義的建構）起著關鍵性的作用。這是建構主義的核心概念之一。

對外漢語的教學原則之二就是“以交際能力的培養為核心的原則”。對外漢語教學是一種第二語言教學和外語教學，其根本目的就是培養學生的語言交際能力。因此，應該將漢語當作工具來教，而不應作為一種知識系統來教。隨著語言教學對象對課程要求的提高，在教學中倡導讓學生體驗、實踐、參與以及互相合作與交流顯得越來越重要，也越來越成為語言教學工作者的共識。教師應該根據課程的總體目標并結合教學內容，創作性地設計貼近學生實際的教學活動，吸引和組織學生積極參與。

3.3 結構——情境——功能相結合的原則

建構主義認為，學是與一定的社會文化背景即“情境”相聯系的，在實際情境下進行學習，可以使學習者能利用自己原有認知結構中的有關經驗去同化和索引當前學習到的新知識，從而賦予新知識以某種意義。

對外漢語的教學原則之三就是“結構——情境——功能相結合的原則”。情境教學要求教師在教學過程中借助圖片、錄音、電視、投影、實物以及其它教學用具把教學內容以生動、直觀的形式呈現在學生眼前， 通過詞匯、句型語言表達，把枯燥乏味的知識， 變為生動的活的語言， 使學生對教學內容理解得更快捷， 更透徹。對外漢語課堂中的情境教學分為兩種：模擬情境和想象情境。模擬情境主要指在課堂上準備一些道具，布置一個模擬環境，要求學生分角色扮演的情景。想象情境主要指由教師規定情景，學生根據教師提出的參照條件進行單句練習或自己編對話的操練過程。

當今的建構主義者對學習和教學做了許多新的詮釋，對當今的教育理論與實踐有廣泛的影響。它強調學習過程中學習者的主動性和建構性；強調學習與教學的中心是學習者而非指導者；學生是信息加工的主體以及意義的主動建構者。這些見解豐富和深化了學習理論的研究。同時，建構主義也存在著一定的局限性。但是總的來看，建構主義理論對進一步推動學習與教學理論的發展有重要的意義，對于指導教育實踐也有重要的積極作用。

參考文獻：

[1]莫雷.教育心理學【M】教育科學出版社2010·

[2]徐子亮 吳仁甫.實用對外漢語教學法【M】北京大學出版社2010

[3]周小兵.對外漢語教學入門【M】中山大學出版社2010

[4]盧家楣.心理學與教育【M】上海教育出版社 2011