慢性病健康檔案范文

導語：如何才能寫好一篇慢性病健康檔案，這就需要搜集整理更多的資料和文獻，歡迎閱讀由公務員之家整理的十篇范文，供你借鑒。

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>> 基于居民電子健康檔案的區域衛生信息平臺的研究 電子健康檔案對慢性病管理的影響分析 居民電子健康檔案基礎下的區域衛生信息平臺應用分析 居民電子健康檔案區域計劃生育信息平臺的設計與實現 居民電子健康檔案的信息化建設與管理 城鄉居民電子健康檔案信息平臺建設現狀、問題及對策研究 社區慢性病的健康管理 慢性病的健康管理 淺談慢性病的健康管理 淺談基于居民健康檔案的區域衛生信息平臺建設 居民電子健康檔案的應用情況分析 居民電子健康檔案數據的采集工作分析 規范居民電子健康檔案 居民電子健康檔案建立的作用與應用管理探討 關于建立全國人口電子健康信息管理系統的分析 基于云計算的區域電子健康檔案服務系統研究 基于云計算的電子健康檔案平臺的構建 運動與慢性病的健康管理 淺談社區慢性病的健康管理 慢性病康復患者的健康管理方案 常見問題解答 當前所在位置：.

[23]胡哈力， 方俊嵐， 關世延等.社區衛生服務計算機三級網絡化建設的體會[J].中國初級衛生保健，2003，17（6）：42

[24]陶再平， 陳奇， 俞瑞釗. 三層結構模型應用的研究[J]. 電腦與信息技術， 1999， 7（6）：5-6

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關鍵詞：督導評估 慢性病 檔案 真實性 作用

慢性病主要指以心腦血管疾病（高血壓、冠心病、腦卒中等）、糖尿病、惡性腫瘤、慢性阻塞性肺部疾病（慢性氣管炎、肺氣腫等）、精神異常和精神病等為代表的一組疾病。因具有病程長、病因復雜、健康損害和社會危害嚴重等特點，所以加強慢性病防治工作已成為當務之急。社區是進行慢性病防治的平臺，是健康促進的基本場所，因此加強社區慢性病檔案管理對慢性病防治具有十分重要意義。

社區慢性病檔案具有“動態活檔”特性，要求責任人在檔案產生之日起，每月進行記載。慢性病檔案的真實與否，質量的好壞，直接關系到檔案利用效果，就是慢性病病人的“受益”或“受損”。

1 慢性病檔案的不真實表現

在社區的慢性病管理實際工作中，社區在慢性病防治工作方面投入了大量的人力、物力，做了大量的基線調查、居民入戶建檔、隨訪管理等工作，但由于社區衛生服務機構政策、人、財、物支持不足等多方面的因素，慢性病防治工作還存在較多的問題。比如：高血壓等重點慢性病的規范管理不到位，規范化管理率低，隨訪質量不能保證，血壓、血糖的控制效果不理想，有效控制率低。高血壓、糖尿病高危人群的篩查、管理、個性化的健康指導、病人的自我管理等慢性病社區綜合防治工作還有較大的差距，健康檔案中的“采集難、動態難、共享難”的瓶頸問題的出現在所難免。從我們對檔案質量的隨機抽查和電話訪問患者所得結果，最為突出的表現就是較大部分慢性病檔案的不真實性，具體表現為：①記載患者聯系電話號碼有誤或家庭住址不祥細，無法根據電話號碼或家庭住址與患者隨訪溝通，患者不能接受治療與指導。檔案從建立之日起，就成為死檔。②社區醫生每月一次的隨訪記錄，一氣呵成，墨跡相同，顯現是年終應付考核“一夜而成”。③從年初與年終隨訪記錄的書寫出自同一個人的筆跡，而簽名醫生乃為一名新到崗位的實習醫生，檔案造假跡象一目了然。④沒有隨訪，但有詳細的隨訪記錄（血壓或血糖正常；有完整的電話訪問或面對面訪問記錄）。⑤電話訪問患者血壓或血糖仍然高且從未進行過有效治療，而該患者的慢性病檔案治療記錄上卻清晰地寫下血壓或血糖都正常和詳細的治療方案且張冠李戴治療醫生。⑥接受電話訪談的患者，有一些并沒有到過社區衛生服務機構接受服務，僅是在基線調查或下社區擺點時登記、建檔后就失訪。

2 造成慢性病檔案不真實的原因

2.1 社區醫護人員嚴重缺乏且隊伍不穩定：慢病防治工作需要社區醫生腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪。以一個常住人口20000人的社區衛生服務中的高血壓病管理為例：每年要進行高血壓病篩查4000人，按高血壓病的建檔率計應建檔900人，按四川省慢病績效考核指標每人每年隨訪12次計算，全年該社區對高血壓病人應有10800次隨訪，并進行檔案記錄（其中含3600次面對面訪問），按績效考核指標，至少應該對630名慢病病人進規范管理。可想而知，按目前一個社區3-4名社區醫生的配置遠遠不夠，很多人身兼數職，慢病管理崗位待遇低，經常更換人員。社區醫生的缺乏或新到崗位的社區醫生不熟悉規范管理慢病的內容導致了為了完成隨訪而閉門造“訪”，臆想造“檔”。社區醫務人員檔案意識薄弱，認為有些檔案可寫可不寫，人手不夠、時間不夠就瞎編亂造隨訪記錄以應付領導或上級的督導考核。

2.2 組織管理問題：社區對全年的慢病防治工作沒有一個完整的工作計劃和詳細的計劃實施安排表。很多事都是處于應付，流于行式。

2.3 考核評估問題：慢病的考核評估工作沒完全落到實處，使社區感覺慢病工作不重要，社區慢病建檔工作、隨訪工作沒真正意義的開展。

2.4 經費問題：社區沒有強有力的經費支持，而慢病工作需要大量的人力，物力，慢病工作支出大，能不開就不開展。

為了促進慢性病社區綜合防治工作，并逐步實現社區重點非傳染性慢性病管理達到80%的目標，四川省啟動了“慢性非傳染性疾病社區綜合防治督導評估。

表一 高血壓和糖尿病控制目標

■表二 社區高血壓糖尿病病例管理評估指標（檔案方面）

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2009-2011年，本人參與了自貢市高新區5個社區衛生服務機構對慢性病社區綜合防治（慢性病檔案部分）督導評估。

3 慢性病社區綜合防治督導評估

3.1 采用系統抽樣的方法，對建立了計算機管理檔案的機構，在電腦慢性病專案管理列表中隨機抽取高血壓和糖尿病患者各20名，未建立計算機管理檔案的機構，仍然用系統抽樣的方法，從紙質檔案中隨機抽取高血壓和糖尿病患者20名，檢查檔案管理的質量，重點抽查檔案內容記載的真實可靠性。

3.2 隨機抽取有電話的患者進行電話訪談，要求完成電話訪談的高血壓和糖尿病患者各20名。電話詢問病人是否接受了社區醫生的一年12次隨訪（其中面對面訪問4次），高血壓或糖尿病是否控制，對社區衛生服務是否滿意等。通過患者的回來判斷慢病檔案的真實可靠程度。

為了不讓督導評估流于行式，把慢性病的考核評估工作落到實處，克服慢性病檔案“采集難、動態難、共享難”的瓶頸問題，自貢市加大了督導評估力度。高新區率先根據督導評估所得分值進行政府財政經費投入，與社區的公共衛生服務的績效考核掛鉤，從而，促進了社區管理慢性病的積極性，對檔案質量的考核更使社區醫生的檔案意識大大增強。為一味追求建檔率而不能100%完成隨訪工作而閉門造“訪”，臆想造“檔”的現象得以遏制，提高了慢性病規范管理率。在社區公共衛生服務這一塊中，權重最大的就是慢性病管理。表二中四個指標數據均源于慢性病檔案。因此，對社區慢性病檔案的督導，促進社區慢性病管理水平的提高，進一步規范化管理慢性病舉足輕重的。

通過近幾年的慢性病檔案督導評估，從2009年電話隨訪詢問病人回答“不知道我在哪個社區管我，從來沒有人管我”，“不知道，我什么時候成了高血壓病人了”，“沒有醫生來過我家，我也沒去社區”。“沒有人管我，不滿意社區衛生服務中心（站）的服務”等調查結果與慢性病檔案上如花一樣爛漫的每月都進行了隨訪，而且治療效果非常好的完美記錄形成鮮明對比，到2011年“滿意滿意，他們經常給我打電話，每個月都到社區或到家里來測血壓，關心我。”慢性病檔案真實性得到了極大提高。慢性病規范管理率從08年按標準無法打分，僅僅只是一個基礎，到2010年的20%-40%到2011年完全按社區基本公共衛生服務項目績效考核指標達到了50%-60%，邁出了可喜的一步。同時，在組織管理問題方面，社區也加大了對人力物力的投入，社區醫生由原來的1-2人增加到了3-4人，強化了檔案管理意識。

實踐證明，檔案督導評估在促進慢性病檔案真實性中起著至關重要的作用。今后，要采取不定期對社區慢性病檔案進行督導，特別是2011年啟用的“四川省社區衛生管理信息系統”為上一級行政機關和業務指導部門利用“系統管理員身份”隨時隨時對自貢市轄區內的社區衛生服務機構的電子版慢性病檔案進行隨機抽查督導提供了便利，提高了工作效率。同時，社區內部也應建立內部考核機構。收入分配與社區醫生的社區公共衛生服務績效考核掛鉤，建立激勵機制，腳踏實地的入戶建檔、定期隨訪，促進慢性病檔案的規范管理，讓慢性病患者的慢病檔案真正的“動”起來，“活”起來。

參考文獻：

[1]熊鴻.當前社區慢病現狀分析及綜合防治措施的探討《中外健康文摘》2011年第21期.

[2]王青芬.論對社區慢病檔案的管理.青海省疾病預防控制中心 醫學動物防制，2005年9月第21卷第9期.

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中圖分類號：R126.6文獻標識碼：B文章編號：1005-0515（2011）2-319-02

隨著社會經濟的發展,人民生活水平的提高和人口老齡化進程的加快,我國的疾病譜、死因譜正在發生變化。高血壓、糖尿病、心腦血管疾病、腫瘤等慢性非傳染性疾病，成為危害我國居民健康的主要疾病。不良的生活方式、飲食習慣，生活中的壓力過大等是慢性病產生的重要原因。通過健康教育引導和干預，使居民摒棄不良生活習慣，建立科學、健康的生活方式和行為，可降低慢性病的發病率和死亡率。以社區為基礎,開展對慢性病的綜合防治,是當前衛生工作的一個重點。對此我們從2008年開始以取得政府支持為前提，以構建農村社區衛生服務網絡為基礎，以開展居民健康篩查，建立居民檔案為主導，采取多種健康教育方式和干預措施，促進了防治工作的順利開展，取得初步成效。我們的主要工作做法是：

1 規劃防治目標，健全防治網絡

1.1 為科學、規范地開展社區慢性病綜合防治工作，我們結合實際情況制定了《文登市創建慢病社區綜合防治示范市實施方案》及年度實施計劃。目標是通過對普通人群實施以健康促進為主的干預，降低人群中慢性病發生的危險因素；對高危人群進行篩選和重點干預；早期發現患者并及時進行隨訪管理和規范化治療，控制其病情，預防和延緩并發癥的發生，提高生命質量，降低慢性病患病率和死亡率，達到慢性病社區綜合防治的總體目標。

1.2 為適應開展慢性病防治工作的需要，我們建立了三級管理構架。首先是建立部門協調機制，成立了由分管市長任組長，衛生局、教育局、勞動和社會保障局、老干部局等相關科局為成員的“慢病防治領導小組”；建立了以醫療衛生單位業務骨干為主的“慢病防治技術協作組”；利用已初步建成的、運行比較成熟的社區衛生服務網絡資源即城區社區衛生服務站和村衛生室，開展慢性病綜合防治的基礎性工作。為保證此項工作的順利進行，我們制定了考核標準，組織對全市慢性病防治骨干培訓（內容包括“慢病危險因素評估與篩查方法”、 “患者發現、登記與隨訪管理”、“社區慢病防治與管理”、“患者自我管理”、“非藥物治療”、“高危人群的管理” 等）。同時我市計劃從2008年到2011年共投資1000萬，完善和建設126個標準農村衛生室、8個社區服務站，并改革現有衛生服務模式，落實居民健康查體、雙向轉診以及慢性病隨訪等制度，將慢性病綜合防治工作真正融入到社區衛生服務的“六位一體” 服務模式中。

2 取得政府支持，建立有效支撐環境

慢性病綜合防治離不開政策、法律、經濟等多方面的支持，為此，我們積極給政府當好參謀，先后出臺了《文登市公共場所禁煙管理辦法》、《文登市新型農村合作醫療健康體檢實施辦法（試行）》、《文登市新型農村合作醫療慢性病特殊病種門診統籌補償管理暫行規定》等。自2009年開始，政府逐步加大公共衛生的投入，完善了改革補償機制等，為城鄉居民免費提供慢性病防治公共衛生服務，專業公共衛生機構人員經費和業務經費由政府預算安排；社區衛生服務中心和鄉鎮衛生院實施鎮村一體化管理，為我市開展慢性病綜合防治提供了政策支撐。

3 全面開展居民健康查體和健康行為基線調查，建立居民健康檔案，對慢性病病人實行規范管理

社區慢性病規范化管理主要是通過鄉鎮衛生院和社區衛生服務站組織醫務人員對社區居民進行健康篩查，對篩查的結果進行分類管理，建立居民健康檔案，并利用計算機進行動態管理。同時對調查結果進行流行病學分析，為采取綜合干預措施提供理論依據。對篩查出的病人評估危險程度，進行分類，錄入計算機實施規范管理，包括健康教育、行為干預和藥物治療。為進一步做好病人管理，我們制定了《慢性非傳染性疾病管理制度》、《居民檔案管理制度》、《慢性病鎮村雙向轉診制度》、《35歲以上人群首診測血壓制度》、《腦卒中報告制度》等下發至各基層醫療單位。同時應用計算機信息管理，既可以評價個體患病的危險性及危險因素水平，又可以幫助基層醫生實行個體化指導、量化評估效果和提示定期隨訪。社區居民在基層醫生的指導下，實現個體健康管理，并引導逐步實現自我管理。兩年來，全市的慢性病防治工作，取得了明顯效果，目前已建立居民健康檔案543223份，健康檔案覆蓋率為93.08%，查出糖尿病患者15828人，規范化管理11348人，查出高血壓患者56196人，規范化管理50634人。

4 有針對性地進行多種形式的健康教育和行為干預措施促進防治工作全面進步

通過健康教育可以樹立正確的健康觀念，消除和減少不健康的行為因素，自覺建立健康的行為和生活方式，達到預防和控制慢性病，促進健康的目的。為此我們采取了多種方式提高居民健康教育覆蓋率：一是組織慢性病防治骨干對重點人群進行高血壓、糖尿病、乙肝等慢性病防治知識講座，同時制作慢性病宣教資料、編印慢性病健康教育處方和宣傳畫免費發放和張貼。二是加強社會公眾健康教育，在媒體開辟慢性病防治健康教育欄目和利用“世界無煙日”、“全國高血壓日”、“聯合國糖尿病日”等主要慢性病宣傳日進行健康促進。三是社區責任醫生進行點對點的健康指導，對查出的患者根據危險評估進行隨訪管理，從飲食生活、運動鍛煉、心理因素、精神狀態等方面進行危險因素的干預管理。四是與教委聯合制定了“小手拉大手?健康一家人”活動，利用“小手”拉動家庭成員及其親友共同參與“平衡膳食、合理運動、拒絕肥胖，健康成長”，以此提高全民慢性病知識普及率，促進慢性病綜合防治的開展。

另外，我們還對社區居民進行了不同程度的健康干預。一是示范引導，推行低鈉低脂飲食。我們首先在天福、龍山兩社區衛生服務站開展限鹽、限油活動，放發定量限鹽勺和油壺，鼓勵長期堅持使用，并逐步在全市推廣。二是積極引導他們利用社區多種健身場所和設施開展各種健身運動，充分發揮運動在慢性病綜合防治中的重要作用。經調查目前我市的健康教育覆蓋率達90%以上。

5 幾點體會

5.1 政策支持是關鍵 慢性病綜合防治是一項大投入的社會的任務，政府投入的多少直接影響著慢性病綜合防治工作的進度和質量，我市出臺的政府購買社區衛生服務、居民社區免費查體、將慢性病門診治療費納入新農合報銷、慢病防治工作納入年度衛生工作目標責任制考核等措施，保障了我市慢病綜合防治工作的不斷進步和提高。

5.2 隊伍建設和部門協調是前提 三級網絡隊伍是社區慢性病防治的中堅力量，擁有一支高能力和素質防治隊伍保障了整個慢性病綜合防治工作的開展。新聞媒體、老干局、社區居委會、勞動保險等部門是我們開展慢性病綜合防治工作的重要幫手，有他們的密切配合促進了我們工作的順利開展，應充分重視社會各部門所發揮的作用。

5.3 規范管理和治療是主導 對慢性病人進行規范管理和治療是綜合防治中的重要環節，建立居民健康檔案和個人病歷檔案、對各種慢性病信息利用計算機軟件、網絡等方式進行管理，醫生能夠及時發現和了解患者的各種情況，制定相應的干預和治療方案，降低慢性病的并發癥和死亡率，在社區慢性病防治工作中起到事半功倍的作用。

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關鍵詞：慢性病；預防；治理；管理

【中圖分類號】R493【文獻標識碼】A【文章編號】1672-3783(2012)03-0081-02

在當代社會，慢性病由于患病時間較長，又容易引起其他并發癥，成為困擾人們健康的主要病癥之一。隨著人們健康意識的增強，健康管理理念被提出，并受到人們的普遍認可和使用。在信息技術高速發展的現代社會，傳統的健康理念應以計算機信息技術為系統依托，構建現代的健康管理模式。達到更好地預防和管理慢性病的效果，減少慢性病對患者生理上損害和心理上的殘毒，真正地幫助人類建立一個健康而又和諧的社會環境。

1 我國現代健康模式的改變

健康管理，即對個人或人群的健康危險因素進行全面檢測、分析、評估以及預測和預防的全過程。我國的現代健康模式主要包括健康信息管理、健康與慢性病危險性評價和健康計劃三部分組成。具體就是它以個人或人群為服務對象，通過收集一些與健康相關的信息（年齡、體重、生活方式等），對慢性病進行危險性評價，提出以控制危險因素為目標的措施，最終達到減少慢性疾病發生及控制疾病進展的目的。

在我國，健康管理的興起相對于美國等國家而言起步較晚。其概念與內涵在國內外并沒有達到一致。盡管如此，并沒有影響人們對健康管理實踐的追求和探索。由于學術理論研究和實踐還沒有達到一定的深度，使得相關產業和行業運行多停留在健康體檢和健康中介服務層面。諸多情況下，體檢中心只是截取了體檢中的某幾個環節，以致于很難體現健康管理的真正價值。更多的人將健康管理與體檢看做是一樣的，甚至有的人沒有形成定期體檢的健康意識，以致于形成“生病就醫”的健康模式。在尚無明顯癥狀的情況下，對自己的健康狀況不重視或不了解，這是導致很多慢性疾病逐漸嚴重的主要原因之一。隨著人們健康意識的不斷增強，科學技術手段的增強，我國健康模式逐漸走進豐富與完善階段。

目前，我國在相關健康政策的指導下，正在積極構建以信息技術為依托的區域衛生信息平臺系統。區域衛生信息平臺的建立，有利于建立健康信息檔案和多功能電子健康信息庫。健康檔案，能夠全面地記錄每個人的生活習慣、以往病史、診治情況、家族病史、現病史、體檢結果及疾病的發生、發展、治療和轉歸的過程等內容。多功能電子健康信息庫的建立，能夠將居民每一次體檢、門診或住院信息輸入到信息庫中，形成動態的健康信息。

2 慢性病的流行情況與變化趨勢

2002年，世界衛生組織在衛生報告中明確指出：慢性病無論在在發達國家或發展中國家都是疾病的主要負擔。在我國，慢性病是導致城鄉居民死亡的前四位死因。據資料顯示：2001年城市地區惡性腫瘤135.59/10萬，腦血管病111.01/10萬，心臟病95.77/10萬，呼吸系統疾病72.64/10萬；城鄉地區依次為105.36/10萬、112。60/10萬、77.72/10萬、133.42/10萬。按照上述的死亡率計算，估計我國每年因慢性病死亡的人數500萬左右（只包括上述四種慢性病）。

近些年來，我國慢性病除了具有一般慢性病的高發病率、高致殘率、高死亡率等流行特征以外，逐漸趨于年輕化。主要體現在糖尿病、心腦血管病和癌癥等疾病上。首都醫科大學宣武醫院對1972-1996年間的資料分析后，得出最近5年小于40歲發生腦出血的人是前5年的6.3倍。這幾年，年輕化趨勢更加明顯。

3 我國慢性病的防治策略

3.1 轉變健康管理觀念，重視健康管理：健康管理不是簡單地使用保健品，更不是傳統意義上的體檢活動，而是一種了解個人或群體健康信息，分析病癥特點和規律，減少慢性病發病率或控制疾病進展的一種管理模式。它的宗旨是調動個體和群體及整個社會的積極性，盡量利用有限的資源達到最大的健康效果。目的在于使病人以及健康人更好地擁有健康、促進健康，有效地降低醫療支出。

3.2 建立完善的區域衛生信息平臺：當前，建立完善的區域信息平臺已是我國重要的衛生安全政策。區域衛生信息平臺以計算機信息技術為技術支持，建立居民健康檔案和電子健康信息庫，有效地將健康管理機構和醫療機構的信息平臺銜接在一起，實現了健康信息資源的共享。同時，也建立了動態的居民健康信息庫。它的建立，有利于將居民每一次體檢情況或慢性病的治療情況，實時地輸入到個人的健康信息庫中。以免形成“死”信息，有利于形成疾病預防系統。依據不斷增加的健康信息內容，總結與分析居民個人在一定時期內的健康情況，有助于及時發現病癥，及時治理。

3.3 控制相關影響因素：世界衛生組織曾明確指出環境污染、不合理的膳食行為和生活方式是引發慢性病的主要原因。例如，高能量與高脂肪的膳食與肥胖、糖尿病的發生密切相關；吸煙與呼吸系統疾病密切相關。這些不健康的行為和生活方式如若不能引起足夠的重視，各種慢性病的發病率仍然會持續增高。因此，必須采取適當的健康教育手段逐漸改變人們不合理的膳食結構和生活方式。除此之外，慢性病的流行特點也決定了健康教育和健康促進是預防與控制慢性疾病的最佳手段。我國慢性疾病已經逐漸趨于年輕化，倘若能夠通過合理的健康教育方式，使他們改變大吃大喝、吸煙等生活習慣，一定程度上可以逐漸控制年輕化趨勢。

4 結束語

在各種因素的影響下，慢性病已經成為困擾各國人們的主要疾病之一。為了能夠有效地降低慢性疾病的發病率和控制慢性疾病的進展，必須提出有效的防治措施。通過本文的論述，我們必須轉變健康管理觀念，以新的角度去了解健康管理，提高對它的重視程度；建立完善的區域衛生信息平臺，構筑個人健康檔案和電子健康信息庫；嚴格控制致使慢性疾病引發的源頭。

參考文獻

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1.1一般資料

收集普陀山社區2011年6月至2013年6月間慢性病管理的相關資料數據。基本資料包括：基本人口資料、社區慢性病（高血壓、糖尿病）患者資料及增減（篩查）情況、管理成效等。期間普陀山社區衛生服務中心共采取了兩種不同的慢性病管理方法，其中，按照社區慢性病管理模式不同，分為傳統管理模式實施時間：2011年6月至2012年5月；綜合管理模式實施時間：2012年5月至2013年6月。

1.2研究方法

在普陀山社區衛生服務中心醫療條件無太大變化，社區人口無大幅增減的假設前提下，分別對比普陀山社區采取傳統社區管理模式和綜合社區管理模式進行實證研究。對比兩種模式下普陀山社區慢性病控制模式的實踐效果。

1.3對比指標

對比不同管理模式下的慢性病篩查率、健康管理率、規范管理率、控制率、患者依從性及藥費支出等指標。

2慢性病患者健康管理模式

2.1傳統社區管理模式（2011年6月至2012年5月）

普陀山社區長期以來的慢性病管理模式主要為單一管理。即普陀山社區每位全科醫師，均兼職管理一位慢性病患者。管理內容主要包括，建立患者的健康檔案、定期隨訪、接診及轉診工作等。

2.2綜合管理模式（2012年5月至2013年6月）

2.2.1建立和完善專檔，明確掌握患者底數資料

目前，普陀山采取醫生責任制對社區慢性病進行管理。社責任醫生已將轄區內查出的554位高血壓患者和156位糖尿病患者，并為患者建立了專項電子檔案。在此基礎上繼續借助第四輪漁農民體檢、從業人員體檢、門診、隨訪工作等。多途徑發現并建立專門檔案，明確用藥量，完善底數資料。

2.2.2按照知情自愿原則，建立免費治療隊列

在現有高血壓、糖尿病患者隊列基數資料基礎上，社區責任醫生根據國家高血壓、糖尿病治療指南分級建立治療隊列。以家庭收入相對困難群體和患者自愿申請加入為主要篩選指標。同時普陀山社區積極做好宣傳，在患者主動填寫申請書后納入免費治療群體。

2.2.3分批分段進行，逐級派發免費用藥，同時加強費用估算

高血壓：免費服藥共涉及中山（36人）、合興（29人）、西山（36人）、龍沙（61人）、龍灣（34人）四個站室，服藥總人數共196人。藥物包括：圣通平、伊蘇、珍菊、北京0號和咸莎坦等。糖尿病藥物包括：二甲雙胍片、瑞格列奈片、格列齊特片、比格列酮片、消渴丸等。

以全山兩站三室為依托，按照網格分布把全山所有高血壓與糖尿病患者分割成若干塊。實行以點帶面，先小后大、由少到多的發放程序，逐步推進至全員發放。首先建立專項電子檔案人員中由各社區、村確認為困難人群，先實施免費治療。結合政府機構所能承擔能力，再逐級擴展及至所有患者，并根據事實反饋情況，在現有用藥基礎上，及時增補或更換發放藥品種類。對慢病患者用藥費用進行總體與個體估算，再按照當地政府所能承擔能力進行可操作性評估。

2.2.4建立跟蹤隨訪機制，加強用藥管理

堅持社區責任醫生和專科醫師的聯系，對患者的情況可及時向專科醫師匯報，專科醫師應定期指導社區醫生隨訪和規范用藥。增強社區醫生和患者之間的良性互動。社區責任醫生定期進行巡診隨訪，主動監測其血壓或血糖（實行分級管理），并將監測結果及時填入隨訪記錄表、個人檔案以及健康監測日志（健康小冊子）。追蹤觀察并評估免費用藥機制下用藥后的效果體現。患者亦可根據健康監測日志隨時跟責任醫生溝通，反饋治療情況。

2.2.6雙向轉診，社區管理與上級醫院聯動

從目前來看，在社區管理的基礎上，有必要積極推進雙向轉診的形成與制度化。普陀山社區采取綜合模式后，已經基本建立了社區慢性病管理機制，完善了相關制度與隊伍。在雙向轉診上，普陀山社區與上級醫院共同制定了轉診制度，首先明確了醫院和社區雙方各自的職責。其次，量化確定了轉診的指標以及轉診流程。其中轉診流程主要是，對于確定轉診的社區患者，由社區、患者以及醫院三方確定具體時間以及患者相關情況后，乘坐轉診公交，達到醫院。由轉診護士全程陪同完成檢查、診斷以及治療等全過程。之后轉診護士再安排患者進行住院治療，或是坐轉診公交回到社區。之后社區責任醫生與醫院診療醫生溝通聯系，了解相關社區治療意見，在社區進行治療。

2.3統計學方法

采用EXCEL軟件進行數據錄入與統計。采用SPSS17.0分析軟件分析，計數數據使用χ2檢驗，P＜0.05則表示數據間具有統計學差異[2]。

3結果

3.1普陀山社區慢性病的篩查率對比如表1所示。由表1可知，采取綜合管理模式后，普陀山社區的高血壓（69.33%）及糖尿病（68.18%）的篩查率均明顯高于傳統管理模式（60.85%，59.88%），具有統計學差異（P＜0.05）。

3.2普陀山社區慢性管理效果對比如表2至表4所示。由表2至表4可知，采取綜合管理模式后，普陀山社區慢性病患者的健康管理率、規范管理率、控制率均高于傳統管理模式（P＜0.05）。同時患者依從性也明顯提高。

4討論

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慢性非傳染性疾病(簡稱慢性病)是對一類起病隱匿，病程長而且病程遷延不愈，缺乏明確的生物病因證據，病因復雜或者是病因尚未完全確認的疾病總稱。

由于慢性病患者的增加，導致患者家庭經濟負擔不斷增長，許多家庭因此返貧致至貧，慢性病已成為社區一個重要的醫療衛生問題。

多年的社區慢性病防治經驗告訴我們，社區慢性病防治主要應從以下幾方面著手。

領導重視、健全組織、多部門協作是開展慢性病綜合防治的關鍵

1998年我們剛開展慢性病綜合防治工作現場調查時，由于經驗缺乏、人員少、場所不固定等原因，再加上社區居民對慢性病防治工作不了解、不配合,常常把我們拒之門外，使慢性病防治工作進展非常緩慢。

1999年，我們積極開發領導層，向領導班子宣傳慢性病防治知識和有關政策，社區慢性病發病現狀、發展趨勢，以及對社會和家庭造成的危害和經濟損失，使領導認識到開展慢性病綜合防治工作的重要性和緊迫性，得到了領導的充分理解和支持。成立了社區慢性病綜合防治領導小組，使社區慢性病綜合防治工作在人、財、物、技術等方面得到了保障。確保了社區慢性病綜合防治工作得以順利開展[1]。

掌握慢性疾病的危險因素是開展社區慢性病防治的基礎

社區人群慢性病疾病調查表明，慢性病發病率為32.1%[2]，患者常因疾病的困擾，出現情緒低落、興趣減退、煩躁、自卑、喪失生活信心等情感障礙的疾病，抑郁、焦慮狀態直接影響患者自然轉歸、藥物治療及康復訓練。

慢性病的發生、發展與危險因素的存在以及危險因素占有程度和持續時間長短有關，常見的危險因素有遺傳、飲食、肥胖、吸煙、酗酒、個人生活習慣、居住和工作環境、心理因素等。上述危險因素在社區人群中有上升趨勢。

因此，在相當長時間內社區面臨眾多慢性病患者求助于醫療衛生服務，掌握慢性疾病的危險因素是開展社區慢性病防治的基礎。

社區慢性病的防治措施

（1）加強健康教育：社區健康教育對象是所有社區人群,包括健康人群、高危人群、患病人群，通過健康教育和健康促進，使慢性病患者增強自我保健意識和對公眾的保健責任感，改變錯誤的因果觀和不良的健康信念模式，正確地認識、評價和關心自己的健康問題，了解自身疾病的性質及發生、發展規律，熟悉其主要危險因素及后果。

學會用健康的觀念處理個人生活和家庭生活、社會生活，糾正不良習慣，發現和去除威脅健康的因素，保持良好的穩定情緒，逐步建立有利于健康的行為和科學的生活方式，使患者了解控制自身疾病的有效方法，合理、科學的用藥以及預防、治療、保健和康復的基本措施。

合理的營養膳食健康、科學、合理的膳食方式對預防慢性病的發生和發展具有重要作用，也是疾病治療中不可缺少的一部分。肥胖和超重可使患病和死亡的危險增加，預期壽命顯著縮短[3]。

維生素的缺乏或攝入不足，盡管不會出現明顯的缺乏癥狀，卻是一些慢性病如心血管疾病、癌癥和骨質疏松的高危因素。設計合理的營養膳食，平衡膳食營養素，減少食鹽的攝入量，粗細谷物搭配，酌補維生素和微量元素，少吃動物脂肪，多吃水果及綠色蔬菜，戒煙限酒，維持正常的體重指數等，均有利于慢性病的控制。

（2）適量運動：對于慢性病患者來說適量運動是非常重要的，運動可增進血液循環，增加呼吸容量，改善氧的吸入和CO2排出，促進機體新陳代謝，增強心肌活力，維持各種器官的健康，運動可加速脂肪代謝速度，降低體內膽固醇的含量，維持正常體重，但慢性病患者的運動時間、運動量和運動方式應注意循序漸進，如大強度運動對某些疾病或老年人有危險，低強度運動對心肺功能的提高效果不明顯。

（3）加強慢性病危險因素的監測：慢性病目前尚無特異性預防措施和特效的治愈方法，根據世界衛生組織(WHO)最近在慢性病預防和控制中進行主要危險因素檢測的建議，只有通過有效的危險因素控制對疾病進行預防[4]，運用社區診斷技術、評估技術為社區人群建立健康檔案，是社區衛生服務的重要基礎資料，充分發揮健康檔案的作用，掌握慢性疾病的狀況，及時跟蹤監測病情，監測行為危險因素，才能獲得科學可靠的信息資源，連續的病情和危險因素監測以及及時的評估是社區慢性病的防制策略的重要環節。

（4） 加強慢性病的自我管理：慢性病患者約80%的時間是在家庭和社區，充分發揮患者的潛能，做好疾病的自我管理非常重要。

首先在衛生保健專業人員的協助和指導下，學習自我管理所需的基本知識、技能，讓病人有能力、有信心自己照顧自己。同時，社區資源與政策，衛生機構及衛生專業人員，患者家庭等要提供幫助和支持，使慢性病患者能進行有效地自我管理。

參考文獻

1 楊林義，王大寬，馬杭州，竇連成．安鋼社區慢性病綜合防治五年的經驗與效果．中國慢性病預防與控制，2003，11（2）：75~76

篇7

【摘要】隨著我國社會及經濟的發展，人民生活水平的提高以及人口的老齡化。慢性病日益增加，不僅嚴重威脅著人民生命與健康，而且也影響著居民生活質量、健康水平。健康教育是農村慢性病防治工作中的一項主要內容，也是控制慢性病流行的重要措施之一。做好這項工作的關鍵是醫護人員掌握慢性病醫學知識，提高專業知識和健康教育技能，從而保障病人健康教育的有效實施。

【關鍵詞】健康教育;慢性病;宣傳;體會

【中圖分類號】R193 【文獻標識碼】A 【文章編號】1005-0515（2011）09-0125-02

1 常見慢性病的發病與死亡情況

根據丹陽市各醫療單位上報卡片和監督、監測、調查結果，2002～2006年間，共查出慢性非傳染性疾病新發病例31526例。其中腦卒中1218例，4年共死亡2685例，年平均發病率為498.75/10萬，年平均死亡率為132.39/10萬；高血壓新發病例1952例，4年共死亡200例，年平均發病率為360.84/10萬，年平均死亡率為15.89/10萬；冠心病新發病例2750例，4年共死亡652例，年平均發病率為232.25/10萬，年平均死亡率為56.73/10萬；惡性腫瘤新發病例為2031例，4年共死亡1108例，年平均發病率為165.13/10萬，年平均死亡率94.63/10萬；糖尿病新發病例821例，4年共死亡253例，年平均發病率71.58/10萬，年平均死亡率18.74/10萬。在危險因素中，男性吸煙率56.25%，女性28.63%。從我市調查的結果表明，死亡順位：腦卒中占第一位，惡性腫瘤占第二位，冠心病占第三位，慢性病的發病率和死亡率正日趨上升。

2 健康教育的方法

2.1 “慢性病防治是一個涉及個人行為和社會環境多方面的復雜活動，而個人行為的改變只有綜合干預才能實現和持久。其中組織機構建設是社區綜合干預的重要組成部分，也是健康促進得以成功的基本保證。”為此，全市健康教育所為一級教育網的基礎上，成立了以愛衛辦、疾控中心為主的二級健康教育網，組建了以各醫療單位和居委會為主的三級健康教育網的網絡系統。市疾控中心設立健康教育科，制定與各部門相互協調與合作的制度。健康教育網絡中工作人員分級負責、層層包干，在全市形成了有組織、有領導的網絡系統。

2.2 抓好三個培訓。2002～2006年市疾控中心每年定期召開“各醫療單位、居委會主管健康教育工作人員”會議、“社區重點人群”慢性病防治衛生知識會議。內容以《健康知識問答》，《中國慢性病預防與控制》知識為主，同時不斷強化人們的健康意識，讓人們明白健康教育不是一般的衛生宣傳和衛生知識的普及，它是搞好慢性病防治工作的重大戰略措施。培訓結束，對所參加人員進行考試，提高衛生知識的知曉率。

2.3 健全三個宣傳陣地。充分發揮疾控中心衛生宣傳的主導作用。定期向社會宣傳各種衛生防病及保健知識，以增強全市人民的健康意識；要求各醫療單位在門診、病區定期向就醫患者及家屬出宣傳板、設健康咨詢，主管單位隨機檢查指導；另外要求各居委會內定期出宣傳板，針對不同人群進行衛生防病及健康知識教育。

2.4 加強多種形式的健康教育。“慢性病控制是一個涉及個人行為和社會環境多方面的復雜活動，采取多種形式的健康教育方式是控制慢性病的必要手段”。4年來，市疾控中心在抓好“三個培訓”、“三個陣地”的基礎上，開展居民慢性病危險因素調查，利用電視、《丹陽日報》、專欄、宣傳畫、宣傳單、衛生知識手冊、健康咨詢、重點人群講座等多種形式向群眾進行慢性病防病及保健知識教育，以降低其發病率，強化人們的防病意識。

3 應用的結果

3.1 培訓情況統計。本市2002～2006年共舉辦“各醫療單位慢性病防治衛生知識培訓班”5期，培訓700人次；舉辦“各居委會居民慢性病防治衛生知識培訓班”4期，培訓458人次，舉辦轄區“重點人群慢性病防治衛生知識培訓班”6期，培訓1500人次。截至2006年底為止，慢性病防治衛生知識知曉率為95.08%。

3.2 宣傳陣地情況統計。全市各醫療單位4年來共向出健康宣傳欄12期，全市醫療單位共有宣傳板200塊，共出2400期，全市街道辦事處共有宣傳板40塊，共出480期。

3.3 多種方式的宣傳情況統計。4年來，新聞報紙、電視共發稿28篇，播放慢性病衛生防病知識宣傳錄像12場，開展健康咨詢27次，開展講座9場，發放宣傳畫1582張，宣傳單17008份，宣傳手冊8564本。4 效果評價

健康教育工作必須有明確的目標和效果評價。 市疾控中心在導墅鎮電機廠3250人口內進行乳腺癌的健康教育，利用考試方式將培訓前后進行教育比較，發現教育后自檢技術提高了62.72%。市健康教育科負責同志經常走訪各健康教育網點，隨機抽樣不斷了解群眾衛生知識的掌握情況和衛生意識的改變程度。

5 體會

5.1 提高病人住院適應能力和自我保健能力。這種教育確實為醫院縮短住院日，減少醫療糾紛，降低保健治療費用起到積極的作用。在骨折病例中，因病種復雜多樣，各種骨折的預后不相同，教育要根據不同的特點采取對癥教育。例如，股骨頸骨折的病人，術前要加強心理護理，術后協助病人進行患肢功能鍛煉。如內固定術要術后3個月扶拐下地活動。而脊髓損傷的病人，大多伴有肢體癱瘓和感覺麻木，心理上存在著不同程度的障礙，伴隨著是家屬的終身照顧和護理，所以要把有關知識同時授予病人和家屬。

5.2 提高醫護人員的健康教育能力和業務水平。醫護人員只有在業務理論知識方面不斷加強，才能及時、全面地做好病人的健康教育工作，才能正確指導病人的康復。只有這樣才能提高護士觀察問題和解決問題的能力，提高醫護人員的語言表達能力，在對病人的教育過程中，其實也是醫護人員學習的過程。

5.3 開展健康普查，建立高危人群和慢性病患者健康檔案。通過對全市居民進行健康普查，篩檢出高危人群和慢性病患者，建立高危人群和慢性病患者健康檔案，納入慢性病管理。根據不同的服務需求，制訂社區衛生服務計劃，通過采取相應的干預措施，達到預防和消除各種疾病發生的目的。全科醫生對早期慢性病患者通過定期的上門訪視。

5.4 提高群眾性健康意識，積極動員全社會參與。開展各種類型的保健活動，如倡導良好的生活方式和生活習慣，改善生活環境，提高自我保健能力，保持心理和生理健康等。對全社區人群進行健康教育，普及健康知識，增強社區居民對健康的理解，使之積極參加社區居民健康教育活動。針對慢病患者及并發癥和后遺癥患者進行康復活動，減輕并發癥及后遺癥的癥狀和體征，防止病情的進一步惡化，促進患者早日恢復健康。

參考文獻

篇8

隨著我國經濟建設的發展，生活水平的提高，人口老齡化日益嚴重，中國的疾病譜發生了明顯的變化。慢性疾病對人類健康的影響越來越突出。開展社區衛生服務是慢性病防治的最佳途徑，將疾病預防的重點落實到社區、家庭，具備大醫院不可能有的優勢，能成為慢性病防治最好的平臺。

賽罕路街道社區衛生服務中心是自治區政府的非營利性公益衛生事業單位。自成立以來，中心秉承著為社區居民提供人性化衛生醫療服務的宗旨，在區衛生局黨工委和上級主管部門的正確領導與大力支持下努力強化設施建設、機制建設、內涵建設和隊伍建設，不斷探索社區衛生服務新思路，轉變服務觀念，改變服務模式，拓展業務內容，最大程度地滿足轄區居民群眾的醫療衛生服務需求。

逐步成為集社區預防、醫療、保健、康復、健康教育及計劃生育指導為一體的全科醫療機構。

1、賽罕社區衛生服務中心大力推行基本公共衛生服務，全面帶動基本醫療的發展。結合創先爭優活動，在藥品種類少、病員數量下降的情況下，賽罕中心成立以黨員干部為主的醫務人員下社區服務團隊走街串戶，開展健康宣教，為群眾建立健康檔案，為轄區居民建立個人健康檔案，篩查高血壓病人，糖尿病人。通過面對面宣教、訪視跟蹤服務等形式，主動找出病人并與他們建立聯系。？ 同時加強了健康教育、免疫規劃、傳染病報告及處理、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性病管理、重癥精神病患者管理等工作。

2、賽罕社區衛生服務中心認真組織開展專項工作，組織全體醫務人員認真學習醫療技術，要求黨員干部積極帶頭參與講醫療技術課。我中心多次組織全中心職工開展各種專題培訓學習，以橫幅、板報、宣傳欄、宣傳中心服務內容及服務項目，積極營造良好的社區醫療氛圍。

例如：2012年8月18日下午，在自治區賽罕社區衛生服務中心副主任潘文峰的帶領下，與六位工作人員一同前來自治區為老服務中心慰問老人。

在服務中心，他們進行了《老年健康知識講座》、《測血壓》、《做心電圖》等內容的講座活動。生動講解了老化的概念、如何正確搭配膳食及五種天天都可以吃的食物。特別在老人飲食上做了“十要”要求，如：適量運動、注意安全防摔到、心理平衡等內容。老人一邊認真聽講一邊心里默默的記著，當老人還在意猶未盡時，一場豐富多樣的講座就在精彩中落下尾聲。

慢性病防治和管理既是一項長期而艱巨的任務，又是一項對社會有積極意義的工作，社區衛生服務中心應當全面貫徹“預防為主、防治結合”的工作方針，一方面要面對慢性病現患病人進行治療和管路，另一方面要積極做好全人類的慢性病預防工作。以健康促進為主要手段，營造有利于慢性病的環境，控制和減少慢性病的發生，提高人民群眾的生命質量。

3、健康干預與促進（又稱健康改善） 是在前兩步的基礎上，幫助個人采取行動，矯正不良生活方式，控制危險因素。與一般健康教育不同的是健康管理中的健康改善是個體化的，即根據健康評估中得出的疾病危險因素，由醫生進行個別指導，并追蹤效果。根據健康評價的結果，做出健康計劃并對不同健康狀況的個人給予不同的健康管理干預。由于每個人具有不同的危險因素組合，因此個人健康計劃會針對個體危險因素篩查出個人健康管理處方，使每個人都能更有效地針對自身的危險因素采取相應的措施，幫助其改善不良的生活方式，降低危險因素，從而有效地控制疾病并改善自身的健康。

社區衛生服務的提升，不僅依靠目前政府部門政策的大力支持，同時，不斷的迎合群眾需求，不斷的拓寬思路是工作提高的原動力。慢性病規范管理，加強了團隊在慢病管理中對患者生活干預、指導的權威性，強化責任醫生團隊整體素質，對居民進行追蹤式管理，進行個體化健康及疾病管理，使被管理者化被動為主動，雙方合作，達到管理目的。提高了慢性病的綜合防治規范管理率及檢出率。

4、社區慢性病健康管理存在的問題

社區衛生服務是被WHO 公認的控制慢性病的有效舉措，但我國社區衛生服務對居民健康貢獻并不理想。主要問題有：居民的健康觀念落后，缺乏相應的健康知識與技能；居民生活方式普遍不科學，飲食結構不合理；醫療機構不能針對慢性病特點提供特色化的優質服務以滿足社區群眾需要；社區衛生服務機構大多依靠政府財政補給，但由于資金不到位，大多數社區衛生服務機構設施簡陋，影響了業務的順利開展。

社區慢性病的健康管理，最終的目的是要改善人們的健康意識、健康行為、降低疾病的發病率，增進人們的健康水平。同時，控制不斷上漲的醫療費用，完善我國的健康保障體系。健康管理作為一門新興的學科和行業，一方面存在著許多問題和不足，需要不斷地完善和發展；另一方面，健康管理的出現應對時代的需要，體現出蓬勃的生命力，擁有廣闊的前景。在新的一年，我中心將在原有工作基礎上，結合中心服務特色，將預防與康復作為側重點，期待通過預防措施逐步減少各類慢性病的發病率，社區康復改善患者的生活。

參考文獻：

篇9

關鍵詞：社區健康檔案建立管理

【中圖分類號】R-1【文獻標識碼】B【文章編號】1008-1879（2012）12-0460-02

居民健康檔案是對居民健康過程的規范和科學的記錄，是醫療文件的一種，包括一個人及其家庭的基礎資料，患病記錄，健康檢查記錄，疾病影響因素等[1]。隨著世界人口逐漸老年化，加強社區中老年人的健康管理刻不容緩，通過閱讀這些健康檔案，醫生和疾病預防控制機構可以及時了解某一社區居民的健康狀況，掌握居民的疾病構成，及時掌握轄區居民的健康和衛生狀況，從而為疾病管理和實施有針對性的疾病預防工作提供第一手資料。本文調研了揚州市兩老社區55以上人群生活習慣、身體狀況、基礎疾病等資料，以對該類重點人群進行健康管理。

1資料與方法

1.1本次調研選擇了揚州市長居人口較為集中的瓊花觀和荷花池兩社區，瓊花社區長居人口5180人，受調查人口401人，荷花池社區長居人口4099人，受調查人口為300人。

1.2老年居民健康檔案的構建方法。采用入戶調查法建立健康檔案，居委會工作人員專人負責，各小組長負責通知本組的居民，調查人員攜帶血壓計入戶開展工作，調查人員為醫學專業的專業人員。

1.3老年居民健康檔案的構建內容。個人基本資料包括：年齡、性別、教育程度、職業、婚宴、種族、社會經濟狀況、身份證號碼等。健康行為資料：吸煙、飲酒、飲食習慣、運動、就醫行為等。臨床資料：既往史、家族史等。

2結果

2.1建立社區老年居民健康檔案的基本情況：建立檔案55歲以上每人一份，瓊花觀社區建立401份，荷花池社區建立300份。

2.2健康檔案的管理。

2.2.1體檢。55歲以上居民接受了本課題的免費體檢，完成慢性疾病篩查，檢查項目包括常規檢查、血、尿常規、心電圖、肝膽B超等。由于中老年女性好發退行性骨關節病，對兩社區55歲以上女性加拍了膝關節正側位片。

2.2.2健康檔案保管。健康檔案實行以家庭為單位統一編號保管[2]，在社區內設有專門的檔案室，集中存放，專人負責，以保證健康檔案信息的準確性、連續性、規范性，使健康檔案完整、準確，全面地反映個人的健康狀況[3]。

2.2.3記錄。老年居民建立健康檔案后，為老年居民制作發放醫療就診卡，上面注明患者的健康信息以及健康檔案編號[2]，在患者就診時醫生可獲得健康信息。

2.2.4開展健康宣教。中老年人健康檔案建檔后，分析其內容，將中老年人中的各種疾病人群分別管理，實施相應的健康教育。根據中老年人的需求，定期邀請專家為患者講授關于慢性病治療過程中的一些不良生活習慣以及如何進行更好的預防等，并開展形式多樣的討論活動，如座談或義診，以加強他們關于健康知識的儲備以及對良好健康行為的掌握與堅持，以對慢性病的發展進行防范[4]。

3討論

近年來，各級政府高度重視社區衛生工作，將發展社區衛生服務作為深化衛生改革、提高人民生活健康的重要舉措，為了實現“人人享有衛生保健”的目標，政府列舉了公共衛生服務為：健康檔案、健康教育、預防接種、傳染病防治、兒童保健、孕產婦保健、老年人保健、慢性非傳染性疾病防治、重性精神疾病管理等九類基礎環節。開展社區衛生服務工作最基礎的工作，是將建立居民健康檔案列為九類公共衛生服務項目之首，社區衛生服務機構和衛生管理機構通過社區居民的健康檔案能夠及時的了解居民健康信息，進行健康管理與防病干預治療。

居民健康檔案詳細地記錄了個人的健康問題、所患疾病及相關危險因素，利于及時、恰當地診斷疾病，開展個體化的藥物非藥物治療[2]，為防未病和已發疾病的干預管理提供依據。

隨著生活水平的提高和人口老年化，慢性非傳染性疾病正嚴重威脅著我國人民的身體健康，慢性疾病引起的死亡率逐年增加，社區衛生服務機構是管理慢性病患者的主導力量，對社區中老年人建立真實的健康檔案，從中篩選出重點人群，慢性病高危人群，針對不同人群的需要開展健康管理。開展對該類人群如高血壓、糖尿病等慢性病篩查及掌握社區老年人的有關資料，社區衛生服務各項工作將可以順利開展，如根據居民健康檔案資料可以篩查出需要進行慢性病管理和健康教育的目標人群，糖尿病病人對其進行宣傳教育、協助患者進行生活方式的調整，通過提高患者的自我管理能力，有效地幫助患者控制病情[5]。重點疾病管理利于分析掌握老年居民健康問題的發生、發展規律和變異等流行病學特征，便于診斷和處理早期發現的問題，并及時總結和發現規律性疾病，提供以社區為范圍的服務，促進社區健康發展[6]。

為社區居民建立有效的健康檔案，建立社區衛生服務信息管理系統，并與各級醫療機構、社區健康管理系統、醫療保險機構連成網絡，在現有信息化網絡平臺的基礎上，發放健康信息卡，將就診卡、醫保卡等融為一體，將信息聯網融合資源，實行一卡通，實現醫療健康資源共享[7]。當病人就醫時，臨床醫生在診療過程中都可以直接查看健康檔案，病人就診的臨床信息可以隨時更新，健康檔案和就診信息的有機結合。有效提高醫療服務質量。

醫療機構通過對健康檔案的疾病分類和綜合研究，了解社區老年患病人群的特點，研究影響老年人群健康的因素，調整醫療保險對社區預防保健的投入，促使醫療衛生服務從單純治病逐步走向社會家庭的預防保健，降低醫藥費用[6]。

參考文獻

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[3]諸葛毅.農村社區老年居民健康檔案的構建與應用[J].中國老年學雜志，2011-6：2066-2077

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[5]張平.淺談社區醫院對慢性疾病的管理小結[J].中外健康文摘，2011-3：34

篇10

【關鍵詞】中醫體質辯證；慢性病；社區衛生服務

2008年全國第4次國家衛生服務調查結果顯示，我國居民慢性疾病患病率已經達到20.0%，2012年我國確診的慢性病患者人數已經超過2.6億，慢性病導致的死亡人數占總死亡人數的85%。過去10年，我國經醫生診斷的慢性病比例總數增加了14.3%[1]。作者采用由中華中醫藥學會對外公布的中醫九型體質[2]分類與判定把中醫傳統體質辯證與慢性病的發生發展進行了科學性分析，報道如下。

1一般資料

1 1一般資料 在2012年1月到2014年12月間，通過應用中醫九型體質量表，在本社區對慢性疾病患病人群進行登記。經過排查在本社區患病率最高的5種慢性病分別是：高血壓病、糖尿病、冠心病、腦卒中和慢支炎。5種慢性病的患病人群共1480例。對1480例慢性病患進行中醫體質辯證調查，并登記在冊。

2 方法

2 1 中醫體質辯證調查

采用中醫體質量表實施。通過望、聞、問、切，四診合參。收集患者外在的體質體征表現，根據中醫體質量表進行評估。該量表是由平和質、氣虛質、陽虛質、陰虛質、痰濕質、濕熱質、血瘀質、氣郁質、特稟質。構建成由9個亞型和40個條目組成的自我評價量表。

2 2 納入標準

（1）本社區已登記的慢性病患者。 （2）通過進行B超、生化、影像等檢查，明確患有慢性疾病者。（3）持有正規醫院開具的上述5種慢性病的診斷報告。

2 3診斷標準

5種慢性病的診斷標準依據西醫診斷的診斷標準確定。

2 4排除標準

（1）精神疾患、行為障礙者；（2）病情嚴重者，不能配合調查。（3）未獲得知情同意者。

2 5 中醫體質分類判定標準

根據由中華中醫藥學會對外公布的中醫九型體質（文獻[1]）：按照中醫體質類型概念框架確立編制量表進行計分[3]，按照中醫體質量表[4-6]進行評分 。

2 6 體質分布

1480例居民中平和質268例，氣虛質438例，陽虛質334例，陰虛質469例，痰濕質314例，濕熱質297例，血瘀質402例，氣郁質272例，特秉質247例。絕大多數人有1種以上慢性病，其中高血壓病867例；冠心病512例；糖尿病408例；腦卒中170例；慢支炎434例。

3 結果

中醫體質分布及百分比4 討論

體質是人體生命過程中， 在先天稟賦和后天獲得的基礎上所形成的形態結構、生理功能和心理狀態方面綜合的、相對穩定的固有特質[8]。中醫體質辯證擯棄了傳統醫療體系當中大眾化、粗曠式的醫療模式。而是在中醫體質辯證上更具針對性的為患者提供醫療服務。通過對人體體質的準確把握，從而達到對生命健康的全面管控和疾病早期的醫療干預。達到減輕病痛，提高生命質量的目的。在九種中醫體質當中，平和質屬于體質辯證中的健康類型，不對人體健康造成影響。其他8種體質對人體健康是有影響的。氣虛質、陽虛質和痰濕質、氣郁質以及血瘀質對人的總體健康均產生了負面影響，人的健康與人體的氣血陰陽的功能活動有關，陰陽平和，陰平陽秘身體才會健康。氣虛質和痰濕質往往是一起發生發展的，氣虛則氣化不利引起體內水濕內積，加劇惡性循環。說明生理功能與人體的氣的旺盛程度以及有無痰濕邪氣的阻塞覆蓋有一定關系，而從另一側面，也反映出氣虛和痰濕之間有較密切的關系，氣虛可能導致或加重痰濕的形成，痰濕也可能導致或加重氣虛的形成。氣郁質還對精神健康產生能產生負面影響，容易出現心理和神志類疾病，要盡早干預。通過中醫體質辯證，把握了慢性病人在疾病發展發生過程中基本身體狀態，從而為臨床診斷和治療提供了基礎。

【參考文獻】

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[4] 王琦，朱燕波，薛禾生，等.中醫體質量表的初步編制[J].中國臨床康復，2006，10（3）：12-14

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