運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理對慢性心力衰竭的影響

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［摘要］目的：探討基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理對慢性心力衰竭（CHF）患者自我管理及心功能的影響。方法：納入我院2019年6月至2020年11月收治的146例CHF患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組73例和觀察組73例。觀察組在對照組常規(guī)干預(yù)基礎(chǔ)上實(shí)施基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理。比較兩組心功能、自我管理能力及血漿腦鈉肽（BNP）、醛縮酶（ALD）水平。結(jié)果：比較兩組護(hù)理前心功能、自我管理能力及BNP、ALD水平，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組護(hù)理后左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）、6min步行距離（6MWT）較高，N末端B型利鈉肽（NT-poBNP）較低，自我管理能力評分、BNP、ALD水平均較低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05）。結(jié)論：基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理能夠增強(qiáng)CHF患者心功能，提高自我管理能力，促進(jìn)病情改善。

［關(guān)鍵詞］慢性心力衰竭；護(hù)士主導(dǎo)；自我管理；運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理；心功能

慢性心力衰竭（chronicheartfailure，CHF）為臨床常見心血管疾病，多見于中老年以及冠心病、高血壓者，具有高病發(fā)率和死亡率。該病目前難以治愈，以改善患者相關(guān)癥狀，延緩疾病進(jìn)展為主要目的［1］。藥物治療可有效控制病情，但患者自我管理能力不足，易導(dǎo)致疾病反復(fù)，增加再住院率。因此，臨床需采取有效方式提高患者自我管理能力，促進(jìn)病情改善。基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理評估患者自我管理情況，據(jù)此制定個(gè)性化計(jì)劃，旨在引導(dǎo)患者依賴自身行為能力促進(jìn)病情改善，臨床應(yīng)用愈發(fā)廣泛，運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理針對性評估患者身體狀況，制定運(yùn)動(dòng)訓(xùn)練方案，對循序漸進(jìn)增強(qiáng)患者身體素質(zhì)意義重大［2］。基于此，本研究以CHF患者為研究對象，分析基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理對患者自我管理能力及心功能的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

納入我院2019年6月至2020年11月收治的146例CHF患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組73例和觀察組73例。對照組男38例，女35例；年齡52~78歲，平均年齡（65.43±2.16）歲；心功能分級：Ⅱ級23例，Ⅲ級32例，Ⅳ級18例。觀察組男33例，女40例；年齡53~80歲，平均年齡（65.79±2.25）歲；心功能分級：Ⅱ級25例，Ⅲ級31例，Ⅳ級17例。兩組一般資料對比，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）。

1.2納入標(biāo)準(zhǔn)

符合《慢性心力衰竭診斷及治療新進(jìn)展》［3］中CHF診斷標(biāo)準(zhǔn)；認(rèn)知、溝通無障礙；患者及家屬知情同意。

1.3排除標(biāo)準(zhǔn)

合并其他嚴(yán)重器質(zhì)性疾病；免疫功能或凝血功能障礙；急性心力衰竭；患有嚴(yán)重感染性疾病。

1.4方法

對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理，入院后，護(hù)理人員對患者及家屬講授相關(guān)疾病知識及注意事項(xiàng)，在飲食、用藥、運(yùn)動(dòng)方面進(jìn)行指導(dǎo)，出院時(shí)叮囑其定期復(fù)診。觀察組實(shí)施基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理。基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理：（1）護(hù)士選擇：為任職5年以上的護(hù)士，需具備全面護(hù)理理論知識及操作技能，能夠應(yīng)對并及時(shí)處理護(hù)理過程中遇到的相關(guān)問題，態(tài)度認(rèn)真、負(fù)責(zé)，可與患者進(jìn)行友好溝通交流。（2）自我管理意識培養(yǎng)：護(hù)士針對性評估患者自我管理水平，教會(huì)患者如何測量血壓、脈搏等，告知心衰加重表現(xiàn)及處理措施，引導(dǎo)患者積極參與自我管理。（3）自我管理內(nèi)容：①用藥管理。護(hù)士指導(dǎo)患者遵醫(yī)囑服藥，告知可能出現(xiàn)的不良反應(yīng)以及具體應(yīng)對方法，以便其可及時(shí)處理服藥過程中不良情況，提高服藥依從性。②飲食、心理管理。向患者強(qiáng)調(diào)自我管理必要性，告知養(yǎng)成良好飲食習(xí)慣、保持積極樂觀態(tài)度對疾病改善的益處，教會(huì)并要求其在日常生活中合理規(guī)劃飲食，通過聽音樂、深呼吸等方式自我疏導(dǎo)不良情緒。運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理：心功能為Ⅲ級及Ⅳ級患者需絕對臥床休息，由護(hù)理人員主導(dǎo)輔助其在床上進(jìn)行各關(guān)節(jié)部位的被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，3~5次/d，10min/次，密切觀察患者恢復(fù)情況，使其逐漸過渡至主動(dòng)訓(xùn)練，以慢步及力量練習(xí)兩方面為主。第二周患者可由護(hù)理人員輔助下床進(jìn)行步行訓(xùn)練，訓(xùn)練時(shí)間及頻次需評估患者身體狀況后針對性制定。心功能為Ⅱ級患者第一周即可在護(hù)理人員輔助下以耐受為前提進(jìn)行力量練習(xí)及持續(xù)步行訓(xùn)練，3次/d，于早中晚餐后進(jìn)行，10~15min/次，第二周由患者自主步行，并持續(xù)性評估其病情狀況，合理調(diào)整訓(xùn)練強(qiáng)度。力量練習(xí)以舉啞鈴及礦泉水方式實(shí)施，3次/d，5遍/次，每遍堅(jiān)持3~5min。兩組護(hù)理時(shí)間均為3個(gè)月。質(zhì)量控制：兩組護(hù)理人員參與研究前均需經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)，嚴(yán)格按照納入、排除標(biāo)準(zhǔn)調(diào)查資料，以保障研究同質(zhì)性；同時(shí)，合理安排兩組人員實(shí)施干預(yù)時(shí)間，確保干預(yù)結(jié)果真實(shí)有效。量表評估需由護(hù)理人員當(dāng)場發(fā)放，且核對無誤，回收率為100%，由兩人分別錄入數(shù)據(jù)并計(jì)算核實(shí)，詳細(xì)記錄干預(yù)內(nèi)容，以保障數(shù)據(jù)準(zhǔn)確性。

1.5觀察指標(biāo)

（1）心功能：護(hù)理前、護(hù)理后采用心功能檢測儀（南京貝登醫(yī)療股份有限公司，型號：ZXG-F）檢測患者左心射血分?jǐn)?shù)（LVEF）及N末端B型利鈉肽（NT-poBNP），并在固定區(qū)域內(nèi)記錄患者6min步行距離（6MWT）。（2）自我管理能力及血漿腦鈉肽（BNP）、醛縮酶（ALD）水平：①護(hù)理前后采用歐洲心衰自我護(hù)理行為量表（EHFSCB-9）評估患者自我管理能力，該量表包括3個(gè)維度，共12個(gè)條目，采用5級評分法（反向記分法），從完全做到——不能做到評分為1~5分，評分范圍0~60分，評分越低則自我護(hù)理水平越高。②護(hù)理前、護(hù)理后抽取患者清晨空腹靜脈血5ml，通過化學(xué)發(fā)光法檢測BNP及ALD水平。

1.6統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS20.0軟件分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料用百分比表示，采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)，P＜0.05有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2結(jié)果

2.1兩組心功能比較

比較兩組護(hù)理前心功能，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組LVEF、6MWT高于對照組，NT-poBNP低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05，見表1）。

2.2兩組自我管理能力及BNP、ALD比較

比較兩組護(hù)理前自我管理能力及BNP、ALD水平，無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＞0.05）；與對照組相比，觀察組護(hù)理后自我管理能力評分、BNP、ALD均較低，有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P＜0.05，見表2）。

3討論

3.1CHF患者自我管理的重要性及目前所面臨的問題

CHF是一種嚴(yán)重的慢性疾病，影響全球超過2600萬人［4］。它顯著降低了患者的生活質(zhì)量，并增加了住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［4］。為改善健康結(jié)果，建議CHF患者進(jìn)行自我管理，例如每日監(jiān)測體重以評估體液平衡，并在出現(xiàn)可能表明失代償?shù)陌Y狀時(shí)尋求早期臨床支持。CHF循證臨床指南一致概述了這一點(diǎn)［5，6］，并且在標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理中得到CHF診所和康復(fù)計(jì)劃的實(shí)際支持。不過對于體重記錄、液體限制和藥物依從性等活動(dòng)，患者的自我管理依從性通常不是最理想的，時(shí)間限制、知識有限和持續(xù)臨床支持不足是CHF自我管理的一些障礙［6-8］。對自我管理的依從性差通常會(huì)導(dǎo)致基本治療的延誤并增加住院和死亡的風(fēng)險(xiǎn)［9-11］。3.2基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理可提高CHF患者自我管理能力CHF治療是一個(gè)長期的過程，依賴于患者自我管理，患者疾病相關(guān)知識認(rèn)知不足，自護(hù)能力較低，易加重病情，增加再住院率［3］，因此，加強(qiáng)對CHF患者的自我管理尤為重要。既往研究表明基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理可增加慢性腎臟病患者自我管理能力，改善食管癌患者術(shù)后的生活質(zhì)量，而運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理已應(yīng)用于臨床上多種疾病的治療中，具有經(jīng)濟(jì)方便、安全有效等特點(diǎn)。本研究探討護(hù)士主導(dǎo)的自我管理結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)對CHF患者的自我管理能力的影響，結(jié)果顯示，觀察組護(hù)理后自我管理能力評分低于對照組，表明基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理+運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理對提高患者自我管理能力有效。分析其原因，在我院慢性心力衰竭患者管理中，傳統(tǒng)健康宣教由護(hù)理人員按部就班實(shí)施，未持續(xù)性評估患者病情，難以及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者心理、生理等方面問題。而護(hù)士主導(dǎo)的自我管理教育提供患者入院至出院全方位的教育指導(dǎo)及針對性的護(hù)理服務(wù)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者存在的負(fù)性情緒并進(jìn)行開導(dǎo)，增加患者的配合度，幫助患者更好掌握疾病相關(guān)知識，從而提高自我管理能力［4］。護(hù)士主導(dǎo)的自我管理要求護(hù)理人員具備全面護(hù)理知識及操作技能，向患者普及疾病相關(guān)知識及注意事項(xiàng)，能夠使患者明白自身是護(hù)理工作主要承擔(dān)者，主動(dòng)學(xué)會(huì)血壓、脈搏的測量方式，知曉CHF加重癥狀及緊急處理方式，積極參與自我管理，進(jìn)而促進(jìn)病情改善［12，13］。因此可促進(jìn)患者對自我身體狀況的管理意識，主動(dòng)參與，而不是被動(dòng)接受。

3.3改善CHF患者心功能、BNP、ALD的重要性

代謝功能障礙是心臟肥大和心力衰竭的標(biāo)志。在心力衰竭期間，心肌細(xì)胞的代謝從脂肪酸氧化轉(zhuǎn)變?yōu)樘墙徒狻＜韧芯繉LD確定為心臟肥大的核心調(diào)節(jié)因子。AMPK失活是AldoA介導(dǎo)的促進(jìn)ISO誘導(dǎo)的心肌細(xì)胞肥大的核心機(jī)制，即AldoA-AMPK軸是感知能量狀態(tài)并參與心臟肥大及心力衰竭的核心調(diào)節(jié)信號［14］。此外，患者發(fā)生心力衰竭后體內(nèi)BNP水平會(huì)大量表達(dá)，故其可作為評估病情嚴(yán)重程度的有效指標(biāo)。因此有效降低ALD及BNP水平，可進(jìn)一步達(dá)到改善CHF患者預(yù)后，減緩疾病進(jìn)展的目的。

3.4基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理

可改善CHF患者心功能、調(diào)節(jié)BNP、ALD水平本研究結(jié)果顯示，觀察組LVEF、6MWT高于對照組，NT-poBNP低于對照組，BNP、ALD均低于對照組，表明基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理+運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理對改善CHF患者心功能、調(diào)節(jié)BNP、ALD水平效果確切。分析其原因，運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理從患者角度出發(fā)，針對性評估其身體狀況及心功能，確定運(yùn)動(dòng)鍛煉方案，以有氧運(yùn)動(dòng)、慢走、力量訓(xùn)練方式增強(qiáng)肢體活動(dòng)能力及恢復(fù)功能的協(xié)調(diào)性，促進(jìn)心力衰竭癥狀改善；同時(shí)能夠促進(jìn)患者體內(nèi)血液循環(huán)，促進(jìn)新陳代謝，利于患者吸收營養(yǎng)物質(zhì)及藥物，調(diào)節(jié)BNP、ALD水平，加快心功能改善［6］。綜上所述，基于護(hù)士主導(dǎo)的自我管理結(jié)合運(yùn)動(dòng)康復(fù)護(hù)理能夠提高CHF患者自我管理水平，改善心功能，降低BNP、ALD水平，加快恢復(fù)進(jìn)程，值得進(jìn)一步推廣。

作者：張洪燕 單位：湖南省郴州市第一人民醫(yī)院中心醫(yī)院心血管內(nèi)科二區(qū)