農村合作醫療制度運行情況的調查報告

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建立新型農村合作醫療制度，是全面建設小康社會的必然要求，是緩解農民看病難、看病貴的有效措施。我區從2009年7月1日起實施了農村新型合作醫療制度，為廣大農民群眾辦了一件好事、實事。為了準確掌握新型農村合作醫療制度的運行情況，為區委、區政府決策提供參考依據，由區政協學宣委牽頭，自6月20日開始，深入區衛生局、高臺子鎮、臥龍街道辦事處、牛心臺街道辦事處，通過召開座談會、聽取匯報、入戶走訪等形式進行了此項工作的調查。現將調查情況報告如下：

一、新型農村合作醫療制度運行的基本情況

1、農民參合情況

截至20**年底，新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）制度已覆蓋全區五個涉農鎮街，26個行政村。全區農業人口32139人，參合農戶9563戶，參合農民29979人，參合率為93.28%。

2、基金籌集情況

20**年，全區籌集到位新農合基金154.79萬元。其中，省級以上財政補助資金43.34萬元，市財政補助資金32.20萬元，區財政補助資金48.29萬元，農民個人籌資30.96萬元。

3、基金支出情況

截至20**年12月31日，已有35288人次獲得了醫療費用補償，補償費用總計127.95萬元，占年籌資總額（提取風險基金后）的90.65%。其中住院補償1157人次，補償費用為102.84萬元，占總補償費用的80.38%，次均住院補償費用為888.82元，占次均住院總費用3437.14元的25.86%；門診補償34131人次，補償費用為25.11萬元，占總補償費用的19.62％，次均門診補償費用為7.36元。基本體現了以大病統籌為主的原則。

4、基金流向分布

截至20**年底，參合農民就醫發生醫藥費用總額為561.69萬元，其中，在區內發生醫藥費用總額為169.61萬元，區外為392萬元。區內住院為150人次，區外住院為10**人次，區外住院人次占住院總人次的87.04％；區內門診為33679人次，區外門診為452人次，區內門診人次占門診總人次的98.68％。以上數據表明，門診基金流向基本合理，住院基金流向不盡合理。

5、參合農民受益情況

截至20**年底，參合農民累計受益35288人次，其中，住院補償1157人次，門診補償34131人次，體現了兼顧受益面的原則。

6、采取有效措施，完善新農合制度

為了不斷完善新農合制度，區衛生局主要抓了以下幾方面的工作：一是狠抓宣傳培訓，降低籌資難度。組織開展了新農合知識宣傳培訓，增強農民的參合意識；公示農合基金支出及大病患者補償情況，公開診療及藥品收費標準，讓農民放心就醫。二是調整工作方式，降低籌資成本。變層層上報參合數據的工作模式為村組人員直接上報農合中心，減少中間環節，實現參合信息、系統數據、繳費資金的完全統一；加強農合工作人員業務培訓，努力提高工作效率。三是規范補償程序，提高受益程度。按要求擴大了參合農民醫藥費的報銷范圍，調高了報銷比例，農民得到了更大的實惠。四是嚴格管理制度，規范服務行為。制定并實施了調查走訪和監管制度、定點醫療機構診療和用藥制度、報銷費用三級審核和定點醫療機構報銷費用墊付制度，病人可隨時就診、隨時結算、隨時報銷。五是健全管理機制，確保基金安全。設立了農合基金社保專戶和農合基金支出專戶；成立了藥品統一采購辦公室和財務統一管理辦公室。

從總體調查情況和數據統計分析看，我區新型農村合作醫療工作做到了平穩起步，穩健運行，資金運轉安全，工作進展順利。農民看病難、看病貴的問題得到有效緩解；農民對合作醫療的信心大大增強；農民對黨的新農合政策十分擁護；農民對我區農合管理中心的工作表示滿意。新農合制度的實施已取得了“農民得實惠，民生得發展，政府得民心”的三贏效果。

二、新型農村合作醫療制度運行中存在的問題

1、農民個人參合資金的收繳有難度。一是部分農民疾病風險意識淡薄，沒有未雨綢繆的憂患意識和風險控制的保險意識，參合積極性有待提高。二是有的農民現實心理較強，交了參合費但沒得過病，覺得吃虧，下一年就不愿意再交錢。還有的農民期望值過高，認為入了新農合不管合不合規范，什么都要求報銷，達不到自己的要求就不滿意，對農合政策進行反宣傳，因而動搖了一些農民的參合信心。三是有外出打工人員的家庭參合率低。在外務工人員患病不能回本市就醫，而新農合制度規定以戶為單位，按戶參合，不允許分戶單人參合。四是遵循“農民自愿”的原則，對懷疑和不理解農合政策的農民沒法強制要求參合，只能做宣傳動員工作。

2、宣傳力度不夠。雖然通過各種方式進行了宣傳，但調查走訪發現，許多農民只知道新農合政策，但對其制度以及參合人的權利、義務、藥費報銷和管理辦法等具體內容知曉率不高，個別農民甚至存在誤解，把新農合等同于過去的合作醫療或一般的商業保險，沒有認識到這是國家的一項惠民政策。

3、區內定點醫療機構醫療行為不夠規范，基礎設施、醫療水平和服務能力還不能完全滿足新農合工作的需要。新農合制度要求：農民就診小病不出鎮，大病不出區，疑難復雜病到市級以上醫院治療。但從我區運行情況看，一些可以在鎮衛生院治療的常見病、多發病大量涌入市級醫院。一些可以在區級醫院治療的疾病卻轉到市、省級醫院。其原因：一是區內定點醫療機構存在基礎設備陳舊、經費短缺、專業技術人員匱乏、醫療技術水平有限等問題。這些問題的存在不能與新農合制度完全接軌，這是導致農合患者外流的主要原因。二是區內定點醫療機構的診療行為不夠規范：有的醫務人員不寫病志、不開處方、不填門診日志等現象仍然存在；個別定點醫療機構還存在診療環節不透明等問題；少數醫療機構和醫務人員核對卡證不細，審查把關不嚴，填寫卡證不實，給農合基金運行帶來了風險，某種程度上降低了定點醫療機構自身的信譽；三是我區地處近郊，交通便利，這也是患者外流不可忽視的客觀原因。

4、農民反映的具體問題有三個：一是藥價高。認為定點醫療機構的藥價高于其他藥店，按比例報銷后，得到的實惠不是很多。二是患者在市級醫院住院的醫藥費予以報銷，門診花費不報，而農民多數是在門診就診，此問題意見較大，希望執行以往的醫藥費報銷制度。三是按農合管理中心的規定，患者必須在出院后八天內的星期三和星期四兩個工作日到農合中心報銷醫藥費，時間倉促，希望增加報銷醫藥費的工作日。經與區衛生局溝通，問題的情況如下：關于藥價問題：農合管理中心是代表全區定點醫療機構統一從正規的醫藥供應渠道進藥，要求定點醫療機構按規定加價15％售出；關于醫藥費報銷問題：新的農合醫藥費報銷制度是20**年市里出臺的新規定，取消市級醫院門診藥費報銷項目后，大幅度提高了在市級醫院住院費的報銷比例，體現了大病統籌原則，同時將區級醫療機構門診藥費的報銷比例，從15％提高到了20％，目的就是促使農民小病不出區，讓農合資金盡量消化在區級醫療機構；關于報銷時間問題：目前，區衛生局已取消了醫藥費報銷時限，規定年度內發生的醫藥費在本年報結。

三、對完善新型農村合作醫療制度的幾點建議

1、加大宣傳力度，為新農合工作長遠發展奠定基礎

一是根據農村群眾生活方式、文化水平的特點，將經常性宣傳與集中性宣傳相結合，將新農合知識的宣傳與健康教育宣傳相結合。采取多種形式把黨和政府惠及農民群眾的新農合，全面準確及時有效地宣傳好，使之家喻戶曉。要利用發生在身邊的生病得資助、無病保平安的典型事例引導群眾，幫助群眾樹立衛生保健意識、健康風險意識、互助共濟意識和參合監督意識，在自愿原則下最大化地提高農民的參合積極性和自覺性。通過宣傳，讓群眾明白費用補償的支付辦法和程序，清楚參加新農合后應享受的權益，打消顧慮，放下包袱，使他們真正放心地參加新農合。二是新農合定點醫療機構應當對本單位的醫務人員進行相關培訓，使其掌握新型農村合作醫療的基本政策、基本作法和基本要求，能夠對參合農民及其家屬進行相關政策的宣傳、解釋和說明。

2、建立農民群眾自愿參合的長效機制，研究探索籌資新方法

正確引導農民自愿出資參加新農合，是推行新農合的基礎性工作。建立一個穩定的長效籌資機制，要進一步完善農民個人繳費方式，多渠道為農民提供自覺繳費的方便。一是按“先繳后保”原則，確定來年收取參保費的時間，參保的農戶要在年底前交清下一年度的資金。采取定籌資時間、定送繳地點的方式（比如：每個村設一到兩個繳費點，每年10-11月為繳費時間），把干部上門一家一戶收取變為農民自愿主動送繳；二是適當延長繳費時間，在大面積繳費結尾后，留下少量人員，查缺補漏。三是積極探索和嘗試采取在農民自愿參加并簽約承諾的前提下，由村民自治組織代為收繳，或在農民個人知情并自愿簽約同意的前提下，與其他公共事業收費一并收繳，或由鄉鎮財稅部門一次性代收，或與在信用社開設賬戶的農戶簽訂代扣繳費協議，出具統一規定印制的票據等等。四是按屬地管理原則，及時為遷入、遷出農民辦理戶口，遷入地的相關部門在辦理落戶手續的同時收繳其參保費，使遷入群眾及時享受新農合政策的待遇，從而提高參合率。

3、健全監管機制，強化日常監督

為保證新農合各項政策措施和規章制度的落實，進一步規范各級定點醫療機構和經辦機構服務行為，及時防范和解決工作中出現的問題，應在各個環節上建立嚴格的監督制約機制。一是要進一步完善新農合管理中心、定點醫療機構和參合農民三者制衡的有效機制，建立健全監管、審計、公開的有效措施，實行新農合補償跟蹤調查制度，確保新農合基金安全有效地用在參合農民身上。二是建立預警機制，嚴格控制醫藥費用的不合理增長。除了實行藥品集中采購或跟蹤采購、嚴格執行醫療服務和藥品價格之外，應在全區建立醫藥費用警告與通報機制，嚴格控制參合農民自負醫藥費用比例，把醫藥費用控制成效列入新農合考核評價的重要內容，對管理不到位，醫藥費用控制不力，群眾意見多的地區和單位定期在全區范圍內進行通報。要重點對藥價進行監管，確保區域內定點醫療機構間藥價的統一。三是根據新農合制度的性質，原則上，當年籌集的參合資金當年應支出結清，不應剩余。如有剩余，應研究在年內適當月份對患過病農民的醫藥費進行再報銷，讓農民當年繳資，當年受大益。

4、加強醫療機構建設，規范醫療服務行為

一是要多渠道募集資金，抓好定點醫療機構的基礎設施建設，為新農合制度的更好實施奠定物質基礎。首先，政府應繼續加大對醫療衛生的投入。新農合制度公益性強，體現了黨的惠農政策，深受社會關注。由于農村衛生醫療機構的醫療設施老化、短缺，已不能適應新農合工作的需要，政府作為投入的主渠道，在財政上應予以傾斜，以逐步解決其服務能力低下、以藥補醫和趨利忘義等問題。其次，多方協調，拓寬資金募集渠道。利用城鄉共建有力契機募集資金進行投入，并注意資源配置的合理性，避免同區域內醫療設備的重復購入；走向市場，誰投入醫療設備與誰合作，互惠互利；出臺政策，在鄉村基本建設中預留出醫療衛生服務用房，作為公益設施無償使用；區衛生局內部也應繼續挖潛，整合好自身醫療衛生資源。通過積極努力，提高我區農村醫療衛生基礎設施建設水平，最大限度的避免患者外流。二是結合工作實際，建立定點醫療機構激勵機制，不斷提高服務質量。首先要加強衛生人才隊伍建設，加大培訓力度，全面提高醫療技術水平，以精湛的醫術贏得農民的信任。其次，抓好醫德醫風教育，增強服務意識，決不允許個別醫護人員從中牟取不當利益，以熱情的服務，慰藉患者的心靈。

5、不斷鞏固提高，進一步便民利民

一是總結經驗，科學測算，不斷完善基金收支使用方案，防止基金過多沉淀或透支。要按照農民“能承受得實惠”、醫院“能接受不虧本”、基金“能負擔不透支”的原則，穩步探索降低起付線、提高封頂線以及增加個人帳戶比例的可行性，合理擴大受益面，增強新農合制度的吸引力。二是盡快實現信息化管理。充分利用計算機及網絡技術，將參保農民的個人資料、就醫情況、住院費用報銷情況等基礎資料實行計算機網絡管理，提高工作效率，既方便各項工作的開展、各種數據的統計，也可有效杜絕一些人為因素的影響。三是進一步加快農村醫療衛生體系建設，進一步強化村級衛生組織，為農民就近看病提供便利條件。四是設立舉報、咨詢電話，公布電話號碼，方便農民群眾監督，隨時為群眾提供咨詢。

6、積極爭取，確保新農合資金投入

根據中央七部委《關于加快推進新型農村合作醫療試點工作的通知》文件精神，“地方財政增加的合作醫療補助經費，應主要由省級財政承擔，原則上不由省、市、縣按比例分攤，不能增加困難縣的財政負擔”。建議區政府向市、省政府報告，能否爭取這一政策精神在我區的落實，盡力減輕我區區、鎮兩級的財政壓力，防止新農合政策因地方財政困難半途而廢。