欺詐騙保問題排查整治工作方案

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為深入貫徹關于醫?；鸨O管工作重要指示精神，全面落實省、市醫療保障局關于強化基金監管，全面排查整治定點醫療機構欺詐騙保行為的文件要求，切實維護醫保基金安全，經局領導班子同意，制定本實施方案。

一、總體要求

針對開展定點醫療機構專項治理“回頭看”發現的問題，以廊坊市中醫醫院騙保案為鑒，舉一反三，重拳出擊，健全機制，堵塞漏洞，以零容忍的態度嚴處欺詐騙保行為，確保醫保基金安全、高效、合理使用，增強人民群眾獲得感、幸福感和安全感。

二、范圍及內容

(一)排查范圍

全縣各級醫保定點醫療機構和醫保經辦機構。

(二)排查內容

2020年1月1日至12月31日納入基本醫療保險基金支付范圍的醫療服務行為和醫療費用。

1.重視程度不夠責任落實不到位。是否存在對開展打擊欺詐騙保維護基金安全思想認識不到位，存在畏難情緒問題；是否存在重部署輕落實，敷衍塞責,壓力傳導不到位，責任壓得不實問題；存量問題清零后是否出現反彈。

2.編造虛假病人騙取醫保基金。是否存在掛床住院、冒名頂替、編造診療項目、偽造醫療文書、虛構醫療服務等騙取醫?；鹦袨?；是否存在冒用死亡、服刑等人員名義騙取醫?；鹦袨?。

3.編造假病情騙取醫保基金。是否存在虛記、多記或串換藥品、醫用耗材、診療項目等方式騙取醫?；鹦袨椋皇欠翊嬖谶`反診療規范、用藥指南和臨床路徑規定，過度治療、過度用藥等騙取醫?；鹦袨?。

4.偽造假票據騙取醫?；?。是否存在偽造、變造進銷存等票據騙取醫?；鹦袨?；是否存在持同一異地就醫票據重復報銷騙取醫?；鹦袨椤?/p>

5.醫療機構內外勾結騙取醫?；?。是否存在利用門診慢性病、特殊疾病等待遇條件,開具超常規處方騙取醫?；鹦袨?；是否存在將應由個人負擔的醫療費用記入醫保基金支付范圍騙取醫保基金行為。

6.提供虛假材料騙取門特病等待遇資格。是否存在通過假病歷、假診斷等證明材料騙取門診慢性病、門診特殊疾病等待遇行為;是否存在審核把關不嚴，違規認定門診慢性病、門診特殊疾病待遇資格行為。

三、時間安排及方法步驟

(一)自查自糾階段(2月1日一2月28日)。全縣各級定點醫療機構對醫?；鹗褂们闆r進行全面自查，對發現的問題立行立改，并將整改情況匯報縣醫療保障局工作專班。醫保經辦機構、定點醫療機構對認定的門診慢性病、門診特殊疾病待遇資格進行全面核查,對不符合認定標準的取消相關資格，核查情況報縣醫療保障局工作專班。

(二)全面檢查階段(3月1日一6月30日)。縣醫療保障局工作專班逐條對照排查整治內容，通過智能審核、數據篩查、現場檢查、病例審查、走訪調查、突擊檢查等全面排查轄區內定點醫療機構存在的欺詐騙保問題，實現排查整治全覆蓋無死角。征集欺詐騙保線索公告，公布舉報電話、郵箱、微信公眾號等,鼓勵社會各界積極主動舉報欺詐騙保行為。

(三)總結報告階段(7月1日一7月15日)。從3月份開始，縣醫療保障局工作專班對排查整治工作每半月調度一次，各定點醫療機構、醫保中心每月1日、16日將排查治理進展情況以書面形式報縣醫療保障局工作專班，如遇重大情況隨時報告。7月5日前，縣醫療保障局工作專班形成工作總結，報送市醫療保障局。

四、強化責任

(一)成立專班。縣醫療保障局成立工作專班，局主要負責同志任組長，分管負責同志任副組長，專班辦公室設在稽查股，統一調度指導排查整治工作。各定點醫療機構也要建立相應工作機制，堅持問題導向，細化整治舉措，聚焦整治重點，建立工作臺賬，切實提升全面排查整治工作成效。

(二)嚴厲懲戒。經查實定點醫療機構存在欺詐騙保行為的，由醫療保障部門責令退回醫?；?，并處騙取金額2倍以上5倍以下罰款，暫停醫保定點服務或解除服務協議;涉及醫務人員的違規線索，移交衛生健康部門處理;涉嫌犯罪的，移交司法機關處理;對有關責任人員，移交紀檢監察機關追責問責。

(三)公開曝光。充分發揮社會監督員作用，舉報投訴一經查實，要及時、足額兌現獎勵資金。對排查整治發現的典型案例，要發現一起，曝光一起，強化震懾作用，營造社會公眾積極參與基金監管的良好氛圍。