衛生局新農合醫療實施方案

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為認真貫徹中共中央、國務院和省市黨委、政府關于進一步加強農村衛生工作的指示精神，根據《省人民政府辦公廳關于全面推開新型農村合作醫療試點工作的通知》、《市人民政府關于印發醫藥衛生體制改革近期重點實施方案的通知》、省衛生廳等部門《關于鞏固和發展新型農村合作醫療制度的實施意見》和市衛生局、市財政局、市民政局、市農業局《關于做好年度新型農村合作醫療工作的通知》要求，結合我區實際，特制定本實施方案。

一、目標任務

以保障參合農民權益為出發點，建立完善高效的管理和經辦體系，科學的籌資機制，有效的費用控制機制，安全的基金監管機制，簡便易行的補償規范機制，進一步發展與我區農村經濟社會發展水平及農民基本醫療需求相適應的、具有基本醫療保障性質的新農合制度。通過努力，逐步實現新農合經辦機構與省、市、區、鎮、村級定點醫療機構聯網即時結報，新農合籌資水平和參合農民受益率、受益水平得到不斷提高，參合率確保穩定在99%以上，基本實現新農合制度全覆蓋。

二、基金籌集與監管

新型農村合作醫療基金由區財政局和各鎮、街道、開發區共同負責籌集。區財政局負責落實本級財政應負擔新農合補助資金并按轉移支付方式統一將各鎮、街道、開發區應負擔財政補助資金劃入區財政新農合基金專戶。各鎮、街道、開發區負責轄區內農民個人繳費的收繳工作，并在年度預算中足額安排落實應由本級財政負擔的新農合補助資金。各鎮、街道、開發區在向農民收取參加新農合資金時，要向農民開具省財政廳統一印制的專用收費票據，并及時將資金納入新農合基金專戶。

（一）參合范圍。按照政辦發號文件要求，凡我區登記為農村戶籍的居民均可以戶為單位自愿參加新農合。實行戶籍制度改革的村（社區），可根據其家庭享受的計劃生育政策、退伍兵安置政策和城市低保政策來界定其是否屬農村戶籍居民。嚴格執行以戶為單位的參合政策，農村戶籍的中小學生和學齡前兒童應隨家長一同參加新農合。對于新農合上一個繳費期至下一個繳費期之間出生的新生兒發生的醫藥費用，其母親參合的可享受新農合補償政策。簽定勞動合同并與企業建立穩定勞動關系的農民工，可隨單位參加城鎮職工醫療保險。

（二）籌資標準。為進一步提高參合農民受益水平，根據全市統一規定，年籌資標準為每人每年160元，其中各級財政對參合農民補助標準提高到120元，參合農民個人繳費標準提高到每人每年40元。農村醫療救助對象及其他應予救助人員的個人參合資金按照民政部、衛生部、財政部《關于實施農村醫療救助的意見》有關規定執行，以切實保證救助對象參合?；I資標準將隨經濟社會發展逐步予以提高。

（三）參合時限。新農合以一年為一個運行周期，自每年1月1日至12月31日為一個合作醫療年度。農民個人參合繳費，分別到所在鎮（街道、開發區）新農合管理辦公室（以下簡稱“新合辦”）辦理有關參合手續。參加新農合的農民（以下簡稱“參合農民”）應在規定時間內繳納參合資金，超過規定時間未繳納者，當年度不再辦理，已經辦理的不予退保。

（四）基金賬戶設立。新農合實行住院統籌加門診統籌模式?；饚粼O住院統籌基金賬戶、門診統籌基金賬戶和風險基金賬戶，由區新合辦管理。按當年籌資總額的30%、67%、3%的比例計提門診統籌資金（含健康體檢補助費等）、住院統籌資金、風險資金，分別納入門診統籌基金賬戶、住院統籌基金賬戶、風險基金賬戶。風險基金數額基本達到當年籌資總額的10%后將不再提取?；鹄⑹杖爰{入住院統籌基金賬戶。

（五）基金監管。新農合基金開設財政專戶儲存，實行?？顚Ｓ?、封閉運行、賬目公開、收支兩條線管理。區及各鎮、街道、開發區新合辦要嚴格執行各項財務管理制度，編制年度新農合資金收支結算表，報同級新農合管理委員會審核。要嚴肅財經紀律，嚴格財務管理和經費核算，禁止任何部門、單位和個人挪用新農合基金。區新合辦要定期向區新農合管理委員會匯報資金的收支情況。鎮（街道、開發區）新合辦要按月在鎮（街道、開發區）機關駐地和各村（社區）張榜公布新農合基金使用和參合農民醫藥費用及補償費用等情況，各定點醫療機構按月在報銷窗口等顯著位置公示當月報銷情況，接受社會監督。財政、審計部門要對新農合基金的收繳、使用情況進行審計，定期向農民公布新農合基金的收支情況。

三、醫藥費用補償

新農合主要保障住院和《市衛生局關于統一全市新型農村合作醫療門診慢性病及特殊病種補償管理辦法的通知》

規定的門診慢性病及特殊病種醫藥費用，適當兼顧門診醫藥費用。

（一）門診費用補償。門診醫藥費用補償在鎮級衛生院和村衛生室進行，就診結束后應當給予及時補償。各鎮、街道、開發區新合辦負責門診費用的審核和報銷。鄉鎮衛生院和村衛生室全部使用基本藥物目錄（含國家基本藥物目錄、省增補基本藥物目錄和符合市衛生局、市醫改辦《關于實施基本藥物制度的基層醫療衛生機構在過渡期內配備使用非基本藥物有關問題的通知》（淄衛字〔2010〕169號）規定配備的過渡期內非基本藥物，下同），非基本藥物不予補償。各衛生院經市、區衛生局、醫改辦備案同意配備的過渡期內非基本藥物適用于本轄區內的衛生室。

參合農民的門診費用按40%的比例補償。門診補償不設起付線，最高補償限額定點鎮衛生院為150元，定點村衛生室為50元。門診費用補償額累計相加；在定點村衛生室就診報銷達到最高門診補償限額50元后，可繼續到定點衛生院就診。為加強新農合基金監管，促進新農合信息化網絡建設，對未實行微機網絡化管理的定點鄉鎮衛生院其最高門診補償額限定為50元，對未實行微機網絡化管理的定點村衛生室其最高門診補償額限定為25元。未實行一體化管理的村衛生室不得作為門診統籌定點醫療機構。自

年始，未實行微機網絡化管理的村衛生室將不得作為門診統籌定點醫療機構。

（二）慢性病及特殊病種門診費用補償。門診慢性病和特殊病種的申報、鑒定、發證和就診管理按照衛字號文件執行。各鎮、街道、開發區新合辦及區內定點醫療機構負責參合農民的門診慢性病及特殊病費用審核與報銷。起付線統一設定為500元，一個合作醫療年度內只扣減一次。可報銷費用在起付線以下的按照門診報銷比例補償，可報銷費用在起付線以上的按40%的比例補償。在一個合作醫療年度內，門診慢性病最高補償限額為5000元，門診特殊病最高補償限額為10000元。

（三）住院費用補償。實行鎮、區、市及以上三級補償。參合農民的住院費用補償設置起付線，在鎮、區、市級及以上定點醫療機構住院起付線分別設為200元、300元、500元，住院補償起付線以下部分在可納入補償范圍內費用中扣減，并不予補償，一個參合年度內在同一醫院住院起付線只扣減一次。起付線以上的補償范圍內住院費用鎮級醫院按70%比例補償，區級醫院按55%比例補償，市及以上醫院按40%的比例補償。在一個合作醫療年度內每人最高住院報銷限額提高為70000元。

鎮級定點醫療機構報銷藥物目錄執行基本藥物目錄，不再執行《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》，使用基本藥物目錄范圍外藥品的，不予補償。因基層醫療衛生機構全面實行基本藥物制度，鎮級定點醫療機構住院費用統一執行70%的報銷比例后，不再提高基本藥物報銷比例。區級以上定點醫療機構執行《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》，并將基本藥物目錄內藥品全部納入新農合報銷范圍。區級以上定點醫療機構使用基本藥物并執行零差率銷售的，基本藥物部分報銷比例提高10%。

各級定點醫院均執行《省新型農村合作醫療診療項目（試行）》。

為充分發揮中醫藥服務在新農合中的作用，參合農民住院費用中的中藥飲片費用（中成藥及中藥制劑費用除外）在按規定比例補償的基礎上再提高10%補償比例。

（四）急診費用補償。參合農民因患急、危、重癥經門診緊急治療后需住院的醫藥費用分別按門診、住院補償比例計算補償費用；經門診緊急治療后不需要住院的或經門診緊急搶救無效死亡的急診醫藥費用按門診補償比例計算補償。

（五）不予補償費用。

1.未參加新農合者的醫藥費用；

2．家庭成員中屬農業戶籍人員如有未加入者或也未按有關規定加入城鎮居民醫療保險及城鎮職工醫療保險的，其家庭中所有成員的醫藥費用；

3.在非定點醫療機構診治的醫藥費用；

4.在定點鎮衛生院、村衛生室就診超出基本藥物目錄以外的藥品費用；在定點區級以上醫療機構就診超出《省新型農村合作醫療基本藥物目錄》以外的藥品費用；

5.《省新型農村合作醫療診療項目（試行）》規定的不予補償項目和只予部分補償項目的費用：

6.住院期間在所住醫院以外的檢查、藥品等費用；

7.出院帶藥超過7天用量的藥品費用。

四、就診和報銷程序

（一）取消市內轉診。參合農民在市衛生局公布的全市互相認可的市級、區級定點醫療機構自主選擇就醫，取消市內轉診，并執行本區規定的相應級別定點醫療機構住院報銷比例。其他有關規定按照《關于公布市、區縣級新型農村合作醫療定點醫療機構的通知》執行。

（二）規范市外就醫轉診規定。市外就醫需辦理轉診手續：

1.省內市級以上衛生行政部門公布并報省衛生廳備案的三級新農合定點醫療機構，經轉診備案的，執行三級定點醫療機構報銷比例，未經轉診備案的，按25%的報銷比例補償；

2.省外政府辦三級醫療機構，經轉診備案的，執行三級定點醫療機構報銷比例，未經轉診備案的，按25%的報銷比例補償；

3.其他非定點醫療機構就醫不予補償。

4.急診及參合農民工在務工地就醫的，執行原管理辦法。

參合農民工在務工地及參合農民外出突發疾病可先就診，一周內或出院前通過電話告知區新合辦，住院發生的醫藥費用，憑有關證明按照本區相同級別定點醫療機構的補償比例予以補償。

（三）簡化報銷手續。各級定點醫療機構要配備必要的工作人員和辦公設施，建立健全相關工作制度，規范工作程序，簡化服務流程，明確標識，努力為參合農民提供方便、快捷的就醫和結算服務。參合農民在省內各級新農合定點醫療機構住院治療的，辦理報銷手續時不復印病例。簡化到市外定點醫療機構住院醫療費用補償審批程序，參合農民就診結束后，憑定點醫療機構出具的出院結算證明、住院病歷首頁、費用匯總清單、醫院住院收費發票及轉診證明等材料即可回本區補償。實行微機聯網的定點醫療機構在就醫結束后給予即時補償，并按要求及時為新農合管理辦公室匯總提供必要的報銷憑證。

（四）加快新農合信息化建設。盡快將現有新農合信息管理系統統一到省新農合信息管理系統上來，逐步完成區新合辦與區內所有定點醫療機構及省、市級定點醫療機構的聯網運行，實現省、市、區、鎮、村定點醫療機構現場及時結報。推行電子信息卡取代紙質新農合證件，實行參合農民信息全市“一卡通”管理，方便參合農民就醫和報銷。參合農民在本區內定點醫療機構就診發生的費用，由定點醫療機構按比例給予即時補償。到區外定點醫療機構就診的，于醫療結束后持有效證件經本鎮（街道、開發區）新合辦初審、區新合辦復審后報銷。

五、醫療服務管理

區內新農合定點醫療機構實行年度考核、動態管理制度。區新合辦主要負責鎮級及以上定點醫療機構的考核，并對定點村級醫療機構進行監督；各鎮、街道、開發區新合辦負責轄區內定點村級醫療機構的考核；經考核不合格的定點醫療機構將取消定點資格，并向社會公布。已經被確定為新農合定點的村級醫療機構未按規定期限實現新農合微機網絡化管理的將取消新農合定點資格。區新合辦與定點醫療機構簽訂服務協議，明確雙方權利義務及定點醫療機構墊付款結算撥付程序、時間和違規補償款項扣除等規定，保證墊付款及時結算撥付。積極探索實行先期預撥，定期結算等辦法，緩解定點醫療機構墊付資金負擔。

定點醫療機構要建立健全各項規章制度，規范工作程序，配備滿足新農合管理需要的人員、設備。實行服務承諾、醫療收費、藥品價格“三公開”，堅持因病施治、合理用藥、合理檢查、合理收費的原則，禁止將醫藥費用收入與醫務人員個人收入掛鉤，控制醫藥費用的不合理增長。要嚴格執行衛生部制定的病種臨床路徑和省級衛生行政部門制定的診療技術規范，準確掌握入院、治療、手術、出院指征和標準，建立雙向轉診制度，不得接受不符合住院標準的參合患者入院，也不得拒收符合住院標準的患者。要不斷優化服務流程、簡化就診程序。要嚴格核實參合患者身份，主動提醒參合患者帶齊即時結報所需材料，免費提供住院費用清單等材料。做好宣傳工作，加強與新農合經辦機構的信息溝通，設置舉報投訴電話和信箱，主動接受監督，為參合農民提供優質、方便、價廉的服務。

嚴格執行新型農村合作醫療基本藥物目錄、診療項目目錄和抗生素使用指導原則等有關規定，合理檢查、合理治療，梯度用藥，合理配伍，不得濫用藥物、開大處方。對參合病人出院帶藥應當執行處方規定，出院帶藥不得超過7天用量。實施醫療機構檢查結果互認制度，上級醫院已經檢查并出具檢查結果報告的，下級醫院應當予以認可，同級醫院出具的檢查結果報告應當予以互認，避免重復檢查。實行目錄外用藥和診療告知制度，目錄外醫藥費用占總醫藥費用的比例在村和一、二、三級定點醫療機構分別不高于5%、10%、15%和20%。

加強醫護文書檔案的管理，為參合病人建立門診和住院病歷，并在首頁標注“新農合”標識，按照病歷（病案）管理的有關規定，準確、完整地記錄診療過程，妥善保存病歷（病案）資料。加強信息化建設，在定點醫療機構信息系統標識全省統一的新農合基本藥物和診療項目目錄，并實現定點醫療機構信息系統與新農合信息系統的互聯互通。

探索支付方式改革，控制醫藥費用不合理支出。推廣單病種定額付費和限額付費制度，合理確定病種收費標準，不斷擴大病種范圍。逐步將衛生部制定臨床路徑的病種納入單病種定額付費范圍。探索門診費用總額預付或總額核算的支付方式。積極開展提高農村兒童重大疾病保障試點工作，將省確定的先天性心臟病、急性白血病、單純性唇裂三類疾病的0—14周歲（含14周歲）農村兒童納入醫療保障試點范圍。

各鎮（街道、開發區）衛生院每年要組織參加新農合60歲以上（包括60歲）老人健康體檢一次，并將體檢結果記錄于《市居民健康檔案》，作為老年人隨訪內容。對承擔體檢建檔任務的定點醫療機構可給予適當補助，體檢補助標準按35元/人執行，補助費用從門診統籌基金賬戶中支付。

六、工作措施

（一）加強組織領導。區新農合管理委員會負責全區新農合工作的組織、協調、管理和指導。區新合辦和各鎮、街道、開發區新合辦分別負責全區及各轄區內的新農合日常管理工作。各鎮、街道、開發區要把建立新農合制度納入當地社會主義新農村建設規劃和年度工作目標，加強對新農合的組織領導與管理。

（二）明確職責分工。各鎮、街道、開發區負責轄區內新農合宣傳發動、資金籌集工作，確保實現新農合制度全覆蓋；要將本鎮（街道、開發區）新合辦人員工資及辦公經費列入年度財政預算，保障新農合工作正常運轉。區發展和改革部門要將新農合制度建設納入國民經濟和社會發展規劃。區衛生部門要充分發揮主管部門的作用，做好政策擬訂、組織實施和綜合管理工作，加強定點醫療機構的監管力度，落實各種診療規范和管理制度，保證服務質量，控制醫藥費用不合理上漲。區財政部門負責協助各鎮、街道、開發區做好新農合資金籌集，保證新農合資金及時、足額到位，要制定各項財務規章制度，加強對新農合基金的監管，并安排相應的辦公經費。區農業部門要將新農合工作納入社會主義新農村建設的重要內容，協助做好新農合宣傳和資金籌集，防止出現重復繳費、增加農民負擔的現象。區民政部門負責農村醫療救助制度有關工作，制定相關政策，落實救助資金，資助農村優撫對象、五保戶、低保對象和無勞動能力的殘疾人加入新農合，支持新農合制度的建立和完善。區人口和計劃生育部門負責配合做好新農合宣傳動員工作，協助區新合辦做好孕產婦保健、兒童保健和住院分娩參合農民統計工作。區食品藥品監管部門負責對定點醫療機構的藥品質量進行監督管理，保證參合農民臨床用藥安全有效。區宣傳部門負責做好新農合宣傳工作，在媒體、報刊設專題與專欄宣傳新農合。區監察和審計部門負責定期對新農合資金管理使用情況進行審計監督檢查，保障新農合基金科學合理使用。

（三）強化宣傳發動。充分利用各種新聞媒體進行廣泛的宣傳，向廣大農民群眾宣傳有關政策規定，充分調動群眾參與的積極性，營造良好的輿論環境。同時，要加強健康宣教工作，引導農民不斷增強自我保健和互助共濟意識，動員廣大農民積極參加新農合。

（四）嚴格考核驗收。區新農合管理委員會負責組織有關部門于每年12月份對各鎮、街道、開發區年度新農合工作進行考核驗收。重點檢查農民參合人數比例（即參合率）、資金的籌集、管理與使用、張榜公示、參合農民受益率等工作運行情況，確保我區新農合工作健康、持續發展。