醫保局基金監管工作總結

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今年以來在局領導的堅強領導下，按照省醫保局基金監管總體工作部署，在疫情常態下開展醫保基金監管工作，以基金監管宣傳月活動為契機，加大“打擊欺詐騙保維護基金安全”宣傳力度，以打擊欺詐騙保專項治理工作為重點，不斷完善制度、強化管理、夯實基礎、優化服務，促進我市醫療保障事業的平穩、健康、可持續發展。現將我市醫保基金監管情況總結如下：

一、完善醫保協議，規范管理制度

為加強定點醫療機構管理，全面規范醫療服務行為，保障醫保基金合理合規使用，市醫療保障局按照《二〇二〇年度省基本醫療保險定點醫療機構服務議》、《二〇二〇年度省基本醫療保險定點零售藥店服務議》和本市工作實際，制定定點醫藥機構服務協議，完善定點醫療機構管理機制，提升醫保服務水平，加強行業自律。

二、加強督導檢查，為疫情防控提供保障

為切實維護好疫情防控期間醫保運行秩序，確保醫保基金安全，自疫情防控以來，組成多個檢查組，對轄區內定點零售藥店的經營情況、“一退兩抗”藥銷售登記情況以及對進店人員是否掃吉祥碼、是否佩戴口罩的管理情況進行高頻次綜合檢查。對28家不按要求經營的定點零售藥店進行停網整頓。

三、加大宣傳力度，暢通監督渠道

今年4月，組織了覆蓋全市的“打擊欺詐騙保維護基金安全”集中宣傳月活動。一是組織24個督導小組深入到24個鄉鎮（街）村屯，向農村干部群眾宣講醫保扶貧和醫保基金監管政策。二是以各定點醫院、定點藥店、村衛生室為宣傳主陣地，懸掛宣傳條幅，張貼宣傳海報，發放宣傳折頁進行廣泛深入宣傳。三是有效利用醫保窗口、定點醫藥機構的電子屏幕滾動播放打擊欺詐騙保案例以及舉報獎勵辦法等。四是充分發揮醫保部門微信公眾號傳播功能，采取集體轉發等形式，宣傳打擊欺詐騙保的有關政策解讀內容，以增強定點醫藥機構和參保人員的法律意識，自覺維護醫療保障基金安全。

四、加大打擊力度，提升監管實效

一是精心組織、周密部署。按照省局統一部署，及時制定出臺《2020年市醫保基金監督檢查專項治理工作實施方》明確了領導組織、目標任務和完成時限。二是自查自糾、取得實效。組織并督促各定點單位深刻認識基金監管工作面臨的新形勢、新要求，及時開展自查自糾工作，全面排查梳理醫療行為、經辦服務行為和履約情況，規范醫保服務行為，主動自覺整改到位。三是真抓實干、全面督導。5-6月份，組織20余名業務骨干組成5個專項督導檢查組利用一月余的時間，對3家醫保經辦機構、52家定點醫院和105家定點零售藥店自查整改情況進行全面督導檢查。以強化外部監管，規范醫保服務行為及內部管理機制為重點；以醫療保障法規文件、醫保目錄管理及定點醫藥機構服務協議為檢查依據；以現場檢查和抽調病歷集中審核的方式開展督導檢查。本次督導檢查共抽查門診處方6583份，慢性病手冊3893份，住院病歷5022份，電話回訪713人次，現場查房420人次。四是加強部門聯動，加大查處力度。根據《省醫療保障局省衛生健康委員會關于對定點醫療機構使用醫保基金行為開展聯合抽查復查工作的通知》要求，制定下發了《2020年市醫療保障基金監督檢查專項治理工作方案》文件，按照文件要求，與市衛生健康局抽調20余名業務專干和醫療專家分5組對轄區內定點醫療機構使用醫保基金行為、履約情況開展抽查復查工作，本次聯合檢查共抽取門診處方100余份，病歷9657份。五是積極配合飛檢，認真核查移交數據，9月份配合省局圓滿完成對我市經辦機構和定點醫院飛行檢查任務，同時組織專業骨干10名完成對省局交辦的對其他地區的飛檢任務；對于省局飛行檢查組移交給的定點醫院的疑點數據，高度重視，制定了工作方案，成立了由分管局長任組長，局基金監管科、經辦機構業務骨干及醫院醫保專家、財務科長等18人的專項檢查組，現場核對疑似違規病歷，并對照《省基本醫療保險、工傷保險和生育保險診療項目及醫療服務設施項目、醫用耗材》、《市醫療服務價格使用手冊》逐一對涉及的違規問題進行核查；同時調取醫院財務數據、醫保相關政策文件等，查看醫保政策落實情況等。

五、下步工作打算

（一）持續開展打擊欺詐騙保專項治理工作，不斷提升基金監管能力建設

（二）做好飛行檢查工作。積極配合國家以及省局完成醫保基金監管飛行檢查任務，適時組織開展市內飛行檢查工作。

（三）建立健全基金監管長效機制。

（四）完善誠信體系，加強社會監督。

（五）強化宣傳曝光力度。