衛生新型農村合作醫療制度

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第一條建立新型農村合作醫療制度是認真實踐“*”重要思想和全面建設小康社會的重要舉措，是新時期農村衛生工作的重要內容，對提高農民健康水平、促進農村經濟發展和維護社會大局穩定都具有重大意義。依據中共中央、國務院《關于進一步加強農村衛生工作的決定》精神，結合我縣實際，特制定本細則。

第二條新型農村合作醫療制度是在政府組織、引導、支持下，農民自愿參加，個人、集體、政府多方籌資，建立的以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。其目的是減輕農民醫藥費用負擔，保障農民健康，促進農村經濟社會發展，防止農民因患大病致貧、返貧。

第三條新型農村合作醫療的基本原則是：政府支持，個人投入，自愿量力，互助共濟，以收定支，科學管理，民主監督，持續發展。農民參加合作醫療繳納的合作醫療費用屬于個人醫療消費，不能視為增加農民經濟負擔。

第四條全縣農民以家庭為單位，整戶參加新型農村合作醫療。

第二章組織領導

第五條“彬縣農村合作醫療管理委員會”是全縣農村合作醫療工作的領導機構，管理委員會主任由縣人民政府縣長兼任，副主任由縣人民政府主管衛生工作的副縣長兼任，管理委員會下設辦公室，辦公室設在縣衛生局，衛生局局長兼任辦公室主任。管理委員會的主要職責是：

（一）審定、全縣新型農村合作醫療發展規劃；

（二）審定全縣《新型農村合作醫療實施細則》；

（三）研究解決新型農村合作醫療運行過程中的重大問題。

管理委員會辦公室是全縣新型農村合作醫療的組織機構，主要職責是：

（一）對全縣新型農村合作醫療運行實行宏觀管理，加強對全縣合作醫療經辦機構的監督管理；

（二）制訂全縣新型農村合作醫療發展規劃，并組織實施；

（三）根據我縣新型農村合作醫療運行情況，組織相關人員，調查研究，制（修）訂新型農村合作醫療實施細則；

（四）負責考察確定我縣新型農村合作醫療定點醫院，并進行監管；

（五）負責籌集農村合作醫療基金；

（六）查處在新型農村合作醫療運行過程中的違法違紀案件。

縣農村合作醫療經辦中心是全縣農村合作醫療工作具體經辦機構，副科級全額事業單位預算，屬縣合作醫療管理委員會辦公室管理，主要職責是：

（一）負責落實全縣新型農村合作醫療實施細則規定的運作程序，新型農村合作醫療工作的宣傳；

（二）負責辦理農村合作醫療證件；

（三）負責辦理農民參加合作醫療醫藥費用報銷；

（四）負責對合作醫療定點醫院報銷程序及金額的監督檢查；

（五）承辦縣農村合作醫療管理委員會辦公室交辦的其它工作。

第六條新型農村合作醫療管理費用按全縣當年參合人數，每人0.5元的標準列入縣財政預算。

第三章合作醫療基金

第七條農村合作醫療必須堅持“個人投入、集體扶持、國家支持”的原則籌集資金。除政府各級財政補助資金和農民個人投入資金外，鄉、村集體經濟組織要對全縣新型農村合作醫療給予適當的扶持，鼓勵社會團體和個體資助新型農村合作醫療。

第八條籌資標準

1、中央財政按參加合作醫療的農業人口每人每年補助20元；

2、省、市財政按參加合作醫療的農業人口每人每年分別補助10元、4元；

3、縣財政按參加農村合作醫療的農業人口每人每年補助6元；

4、農民每人每年最低繳納10元，隨著農村合作醫療發展和農民收入的增加，農民個人繳費部分適時可以調整。

第九條基金籌集

1、合作醫療基金籌集以鄉鎮為單位，由鄉鎮人民政府負責以村、戶為單位核實人口，造冊登記，收繳費用。須于每年12月中旬前一次性將轄區內農民下年度合作醫療費按標準收清上繳縣合作醫療收入專戶。同時，以鄉鎮為單位將農民所持的合作醫療證及電子版參合人員檔案送縣合作醫療經辦中心審核校驗，縣合作醫療經辦中心于12月底前完成合作醫療證審核校驗工作，愈期不予受理。

2、“五保戶”及全縣特困人口個人所繳納的合作醫療費由縣民政部門負責籌集，并按時上繳縣合作醫療收入專戶。

3、縣合作醫療經辦中心在農民個人繳費結束后一次性將繳納的資金及時從收入戶劃撥給縣合作醫療基金專戶；縣財政對中、省、市、縣劃撥的農村合作醫療補助資金及時劃撥到縣合作醫療基金專戶。

第十條基金管理

1、農村合作醫療基金實行鄉籌縣管制度，由縣農村合作醫療經辦中心統一管理。

2、農村合作醫療基金要專帳管理，專戶儲存，專款專用，要實行合療、財政雙簽章制度，按照“籌錢不管錢，管錢不用錢，用錢不見錢”的要求實行封閉運行，確保資金安全，任何單位，任何人都不得以任何理由擠占、挪用。

3、農村合作醫療基金要按照國家財務管理規定嚴格管理，實行憑據承付，定期核算，日清月結，按季公布，按年審計，帳目公開，接受監督。

第十一條基金使用

農村合作醫療基金使用必須堅持以收定支、收支平衡的原則，主要用于參加合作醫療人員住院醫藥費用補助。基金劃分為家庭帳戶基金、大病統籌基金和風險基金三部分分別使用。

1、家庭帳戶基金：占基金總額12%，歸個人所有，可以用于門診費用，也可以作為住院費用自付資金。

2、大病統籌基金：占基金總額的78%，用于合作醫療參加者住院醫藥費用的補助報銷。

3、風險基金：風險基金分三年提到合療基金總額的10%，管理、使用執行省級有關規定。

第四章家庭帳戶基金的使用與管理

第十二條家庭帳戶基金是合作醫療參加者以家庭為單位的個人帳戶，每年合作醫療基金總額的12%劃入個人帳戶，今后根據省級規定調整。

第十三條家庭帳戶基金實行獨立核算，主要用于參合農民家庭成員住院自付資金。

第十四條在規定范圍內，農民家庭帳戶基金自主使用，超支不補，結余滾存，可以結轉下年使用，但不能沖抵次年個人繳納合療統籌基金。

第五章大病統籌基金使用范圍及標準

第十五條大病統籌基金用于合作醫療參加者患病住院發生醫藥費用的補助報銷。

第十六條大病統籌基金按照單病種定額付費和非單病種定比報銷兩種方式核算。

（一）單病種定額付費方式：主要用于規定的47種單病種定額付費住院病種（規定單病種見附件）。

（二）非單病種定比報銷方式：設立起付線。分段按比例報銷，鄉鎮衛生院起付線為100元/人次；縣級醫院起付線為300元/人次，市級醫院起付線為1500元/人次，省級起付線為2000元/人次。

鄉鎮衛生院住院醫藥費用減去起付金及不予報銷費用后，在2000元以內的，報銷比例為65%，2001元至10000元的報銷比例為70%。

縣級醫院住院醫藥費用減去起付金及不予報銷費用后，在2000元以內的，報銷比例為55%，2001元至10000元報銷比例為60%。

縣級以上醫院住院醫藥費用減去起付金及不予報銷費用后，在2000元以內的，報銷比例為30%，2000元至8000元的報銷比例為35%,8001元以上的報銷比例為40%。

參合人員每人每年報銷封頂線為10000元。

第十七條大病統籌基金當年結余大于醫療統籌總基金5%時，當年進行二次補償，小于統籌基金5%時結轉下年使用。

第六章醫藥費報銷與結算

第十八條合作醫療參加者在縣內定點醫院就診住院，若屬單病種定額付費病種,病人入院時只交個人應付部分費用，其余部分由縣合作醫療經辦中心對定點醫院相關資料審核合格后按照標準補助；若屬非單病種定額付費病種病人住院醫藥費用先自行墊付，待病愈出院辦理出院手續同時，憑個人合作醫療有效證件、身份證（戶口本）、住院病歷以及收費票據在就診醫院合作醫療科辦理報銷手續。

轉縣外住院治療的病人，出院后憑合療中心備案登記手續及住院病歷資料復印件（加蓋就診醫院公章或醫療專章）、醫藥費發票、費用清單在縣合作醫療經辦中心辦理報銷手續。

上學、外出打工未在定點醫院住院或因事外出因急診未在定點醫院住院發生的醫藥費用，出院后憑合作醫療證、住院病歷復印件（加蓋就診醫院公章）、醫藥費發票、費用清單、上學或打工單位證明經縣合作醫療經辦中心審核后，按照總住院費用減去不予報銷費用后，按30%的比例辦理報銷手續（屬于單病種管理疾病按照單病種實行定額補助）。

第十九條縣合作醫療經辦中心每月定期與各定點醫院結算一次。具體辦法是：定點醫院將上月合作醫療出院病人結算明細帳目、收費結算報銷票據、住院病歷原件及微機打印的費用明細清單送縣合作醫療經辦中心審核后，縣合作醫療經辦中心按上月出院報銷病人實際報銷總額的90%給定點醫院支付費用。凡超過單病種最高限額部分的醫藥費用由就診定點醫院承擔。

第二十條縣合作醫療管理委員會組織每半年對定點醫院進行一次綜合考核。考核結果反饋縣合作醫療經辦中心，經辦中心與每月結算時所扣除10%的費用相掛構，考核得分低于85分者，撥付醫院所扣除的10%費用的60%；考核得分低于75分者全部扣除10%的費用；考核得分高于85分者，全額支付10%的費用（考核標準另發）。

第七章醫藥費不予報銷范圍

（適用于非單病種定額付費住院病種）

第二十一條根據陜西省勞動和社會保障廳頒發的2005年版《陜西省基本醫療保險和工傷保險》藥品目錄執行，超出藥品目錄規定以外的藥品費，不予報銷。

第二十二條伙食費、營養費、取暖費、空調費、水電費、陪護費、輸血費（屬于報銷病種急救用血例外）、救護車費、交通費、會診費、點名手術附加費、自請護士特護費不予報銷。

第二十三條高新儀器檢查費（普通B超、普通CT例外），裝配義肢、義齒、義眼、助聽器費，理療設備費，各種美容、整容費，不孕癥、性病及性功能障礙醫療費和人流引產住院醫藥費，器官移植的器官源以及由此產生的住院醫藥費用及違反國家計劃生育政策的費用不予報銷。

第二十四條因打架斗毆致傷、致殘和吸毒、酗酒、自殺、他殺、自殘、交通肇事、醫療事故、工傷所致的醫療費用，不予報銷。

第二十五條省內住院應在定點醫院治療。療養、康復和擅自到省內非定點醫院住院的，不予報銷。

第二十六條未按轉診程序辦理轉院備案手續，擅自轉往縣級以上醫院的患者發生的住院醫藥費，不予報銷。

第二十七條治療期間，凡與疾病無關的醫藥費、處方與診斷不符的藥品費、超范圍的檢查費和無醫囑的藥品費，不予報銷。

第二十八條病員自購藥品費，不予報銷。

第二十九條所有住院病人出院后須于兩個月內辦理報銷手續；超過兩個月不辦理者，其醫藥費用不予報銷。

第八章住院與轉院

第三十條合作醫療實行定點住院制度，即參合人員需持合作醫療有效證件在定點醫院住院治療。辦理住院手續時，須持合作醫療有效證件、個人身份證及就診的相關病歷資料，經就診醫院合作醫療科審核后，方可辦理住院手續。

第三十一條合作醫療參加者在縣內住院不受條件、地域限制，可以自行選擇就診醫院。

第三十二條參合人員確需轉往縣級以上醫院或專科醫院住院治療的，實行定點醫療機構逐級轉診制度，患者或家屬持縣內醫院由院長簽字的診斷證明，在縣合作醫療經辦中心登記備案后方可轉院。

第三十三條因病情危急確需轉往縣級以上定點醫院住院治療的急診病人，患者家屬需在三日內向縣合作醫療經辦中心辦理電話轉院備案手續，愈期不辦理者，其住院醫藥費用不予報銷。

第九章定點醫院管理

第三十四條合療醫療管理委員會辦公室負責在省、市、縣非營利性醫療機構中擇優選擇農村合作醫療定點醫院，并對其加強監管力度，實行動態管理。2007年各級定點醫院37所，其中，省級定點醫院（8所）：陜西省人民醫院、西安交通大學醫學院第一附屬醫院、陜西中醫學院附屬醫院、陜西省腫瘤醫院（腫瘤疾病專項）、陜西省結核病防治院（結核病專項）、中國人民解放軍第451醫院（血液透析專項）、西安市精神衛生中心（精神衛生疾病專項）、西安醫學院附屬醫院（普外及心內科專項）；市級定點醫院（6所）：咸陽市第一醫院、第二醫院、二一五職院、咸陽市產科醫院（第二紡織職工醫院）、同景醫院、咸陽市精神病醫院；縣級定點醫院（2所）；縣醫院、縣中醫醫院；鄉級定點醫院（21所）：各鄉鎮（中心）衛生院、縣婦幼保健院、煤礦醫院。

第三十五條合作醫療定點醫院要完善并落實各種診療規范、單病種入出院判定標準，規范、完善各種醫療文書，嚴格遵守各項醫療技術操作規程，合理檢查，合理用藥，規范治療。嚴禁推諉拒絕病人，特別是重、危、疑難病患者，保證服務質量，提高服務效率，控制醫藥費用。

第三十六條定點醫院必須確定一名院領導負責合作醫療工作，并成立由2—3名醫務工作者組成的合作醫療科，負責醫藥費用審核、報銷等管理工作；由學科帶頭人組成醫療技術小組，具體負責合作醫療參加者在本院的就診和對大病、疑難病進行會診等醫療服務工作。

第三十七條定點醫院應為合作醫療參加者建立門診和住院病歷，要清晰、準確、完整地記錄就診及住院情況，并妥善保存，以備查閱。縣合作醫療經辦中心對合作醫療參加者在定點醫院的住院病歷、相關資料和住院情況要詳細了解，嚴格審核。

第三十八條定點醫院按照《彬縣新型農村合作醫療基本用藥目錄》規定，合作醫療參加者就診時，應首先使用《基本用藥目錄》以內的藥品，嚴格控制《基本用藥目錄》以外藥品的使用，超出的費用由定點醫院負責承擔。每個定點醫院每月參合住院患者醫療設備檢查陽性率不能低于75%。

第三十九條定點醫院必須嚴格執行縣衛生、物價、財政部門制定的收費標準，不得以任何理由提高收費、分解收費，弄虛作假，更不得以任何理由向定點醫院收取贊助費或其它以外的任何費用。

第四十條合作醫療參加者就診住院時，定點醫院應認真審核就診者所持的有效合作醫療證件，凡與本人不符的應拒絕報銷醫藥費用；堅決杜絕借證住院、掛床住院的現象發生，一旦發生，該病員的一切醫藥費用由定點醫院支付，并按照《彬縣新型農村合作醫療定點醫院管理制度》規定處罰。

第四十一條合作醫療參加者就診住院實行首診醫師負責制。首診醫師必須對合作醫療參加者住院期間的醫療服務負責到底。

第四十二條由于定點醫院管理不嚴，操作不規范，工作人員不細心或不堅守崗位，造成工作失誤等所發生的醫療糾紛，醫源性并發癥、后遺癥、醫療事故等發生的一切費用由就診醫院承擔。

第四十三條定點醫院在辦理報銷時，要嚴格審核，若將第七章規定的不予支付的費用和自費藥品費計入醫療統籌基金范圍報銷的，一經查實，所報銷的一切費用由定點醫院支付。

第四十四條定點醫院向合作醫療參加者提供超出本細則規定范圍的檢查、化驗、治療、藥品等服務項目時，必須告訴病人，征得病人同意，并由病人在病歷上簽字后方可實施，費用由病人自付，否則由定點醫院支付。

第十章義務與權利

第四十五條合作醫療參加者有下列義務：

1、遵守有關規章制度，按時足額繳納合作醫療費用；

2、配合縣合療經辦中心搞好農村合作醫療經辦工作；

3、配合縣衛生部門做好預防保健工作。

第四十六條合作醫療參加者享有下列權利：

1、有規定范圍內的醫療費用受益權；

2、有參與和監督農村合作醫療經辦工作的知情權利；

3、對合作醫療經辦工作可提出正確的批評和建議；

4、對定點醫院可提出批評和建議；

5、有權檢舉揭發合作醫療工作中的違規、違紀、違法行為。

第四十七條合作醫療經辦中心有下列義務：

1、定期向縣合作醫療管理委員辦公室會匯報合作醫療基金的收支、使用情況；定期向社會公布農村合作醫療基金的收支情況；

2、接受合作醫療管理委員會辦公室的監督、管理與審計；

3、對合作醫療的政策規定進行宣傳，并接受咨詢。

第四十八條合作醫療經辦中心具有下列權利：

1、對定點醫院的合作醫療報銷進行經常性的檢查、指導；

2、管理合作醫療基金費用；

3、對違反本《細則》規定的行為進行調查、并提出處理意見。

第十一章監督與處罰

第四十九條縣監察、審計等有關部門定期檢查、監督農村合作醫療基金管理和使用情況。縣審計部門每年對農村合作醫療基金收支和管理情況進行一次審計。

第五十條縣合作醫療經辦中心對違反《細則》規定，造成不良影響或透支行為的定點醫院，視其情節，扣除補助資金，并向合作醫療管理委員會辦公室提出建議，取消定點醫院資格。合作醫療管理人員違反規定，以權謀私者，一經查實，視其情節，除由其支付所謀私利外，并向合作醫療管理委員會辦公室或縣衛生行政主管部門提出建議，給予必要的紀律處分，觸犯法律的，移送司法機關處理。

第五十一條堅持合作醫療報銷情況公示制度。縣、鄉、村必須堅持每月將轄區內農民住院報銷情況在政務公開欄及鄉政府所在地或人口集中地等地方張貼公示，接受群眾監督。同時，各定點醫院必須每月將本院農民住院報銷情況在醫院醒目位置進行張貼公示。