衛(wèi)生人員激勵(lì)機(jī)制研究

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【摘要】背景對(duì)基層衛(wèi)生人員的激勵(lì)關(guān)乎新醫(yī)改“強(qiáng)基層”和分級(jí)診療目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，研究者大都關(guān)注外部激勵(lì)措施及其對(duì)基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果的影響，忽視了工作本身所具備的內(nèi)在激勵(lì)作用。目的以工作特征模型為研究框架，分析當(dāng)前基層衛(wèi)生人員工作特征現(xiàn)狀，探究其對(duì)基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果的內(nèi)在激勵(lì)作用，并比較工作特征五維度與收入等外部激勵(lì)因素對(duì)工作結(jié)果的作用大小，為提高基層衛(wèi)生人員的工作動(dòng)機(jī)與績(jī)效提出政策建議。方法采用多階段抽樣法，以山東省三市18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樣本來(lái)源地，2021年2—6月選取各樣本來(lái)源地調(diào)查當(dāng)日在崗的基層衛(wèi)生人員為研究對(duì)象，采用自設(shè)問(wèn)卷對(duì)其進(jìn)行調(diào)查。采用方便抽樣法，從完成調(diào)查者中抽取167例基層衛(wèi)生人員作為訪談對(duì)象，對(duì)其進(jìn)行半結(jié)構(gòu)化訪談，了解基層衛(wèi)生人員對(duì)工作特征的認(rèn)知情況。采用Pearson相關(guān)分析工作特征五維度及外部激勵(lì)因素與基層衛(wèi)生人員自主動(dòng)機(jī)、工作績(jī)效、職業(yè)倦怠、離職意愿之間的相關(guān)性，采用多元分層線性回歸分析工作特征五維度及外部激勵(lì)因素對(duì)基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果的影響及其程度。采用主題框架法對(duì)訪談資料進(jìn)行分析。結(jié)果共回收有效問(wèn)卷870份。工作特征五維度中，基層衛(wèi)生人員在技能多樣性維度上的平均得分最高，為（4.09±0.71）分；在任務(wù)完整性維度上的平均得分最低，為（3.18±1.04）分；在任務(wù)重要性、工作反饋性、工作自主性3個(gè)維度上的平均得分分別為（3.91±0.76）、（3.46±0.83）、（3.43±0.79）分。Pearson相關(guān)分析結(jié)果顯示，基層衛(wèi)生人員自主動(dòng)機(jī)、工作績(jī)效與工作特征各維度呈正相關(guān)（P<0.05），職業(yè)倦怠和離職意愿與工作特征各維度呈負(fù)相關(guān)（P<0.05）。多元分層線性回歸結(jié)果表明，工作特征五維度對(duì)自主動(dòng)機(jī)、工作績(jī)效、職業(yè)倦怠、離職意愿等4個(gè)工作結(jié)果變量的貢獻(xiàn)率（R2）分別為18.8%、11.3%、16.5%和21.9%，其對(duì)4個(gè)工作結(jié)果變量的解釋力強(qiáng)于收入等5項(xiàng)外部激勵(lì)因素〔5項(xiàng)外部激勵(lì)因素對(duì)4個(gè)工作結(jié)果變量的貢獻(xiàn)率（R2）分別為1.7%、3.4%、5.8%和11.8%〕。通過(guò)訪談發(fā)現(xiàn)，基層衛(wèi)生工作在工作特征的5個(gè)維度上存在任務(wù)碎片化、自主性受限、反饋機(jī)制不足等問(wèn)題。結(jié)論對(duì)于基層衛(wèi)生人員而言，工作特征的內(nèi)在激勵(lì)作用對(duì)工作結(jié)果的解釋力強(qiáng)于外部激勵(lì)因素的外在激勵(lì)作用，但基層衛(wèi)生人員的現(xiàn)實(shí)工作特征與理論上的工作特征之間存在差距。應(yīng)重視工作本身的內(nèi)在激勵(lì)作用，通過(guò)增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)和提高培訓(xùn)質(zhì)量、為基層衛(wèi)生人員減負(fù)賦能、加大資源投入和減少政策束縛、完善績(jī)效管理制度等重塑基層衛(wèi)生人員對(duì)工作的認(rèn)知，從而提升基層衛(wèi)生人員的工作動(dòng)機(jī)與績(jī)效。

【關(guān)鍵詞】工作特征模型；基層衛(wèi)生人員；內(nèi)在激勵(lì)；工作結(jié)果；工作設(shè)計(jì)；工作表現(xiàn)

我國(guó)自2015年起大力推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)，通過(guò)推進(jìn)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)和家庭醫(yī)生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展等措施，旨在實(shí)現(xiàn)“強(qiáng)基層”的醫(yī)改目標(biāo)。作為基層衛(wèi)生服務(wù)的提供主體和醫(yī)改政策的干預(yù)對(duì)象，基層衛(wèi)生人員有著舉足輕重的地位，其工作績(jī)效很大程度上決定了基層衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展水平［1］。近些年，國(guó)家通過(guò)實(shí)施績(jī)效工資制度、醫(yī)保支付方式改革、職稱晉升標(biāo)準(zhǔn)改革等激勵(lì)措施，旨在提高基層衛(wèi)生人員的工作動(dòng)機(jī)，進(jìn)而促進(jìn)其工作績(jī)效的提升。但諸多研究、證據(jù)表明，基層衛(wèi)生人員普遍存在工作動(dòng)機(jī)水平較低、工作滿意度低、離職意愿強(qiáng)、職業(yè)倦怠程度嚴(yán)重等問(wèn)題［2-3］。根據(jù)動(dòng)機(jī)理論，工作動(dòng)機(jī)可分為外在動(dòng)機(jī)和內(nèi)在動(dòng)機(jī)，二者均能影響工作結(jié)果，內(nèi)在動(dòng)機(jī)與外在動(dòng)機(jī)相比對(duì)工作結(jié)果的影響更強(qiáng)且更持久［4］。當(dāng)前，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)采取的各項(xiàng)激勵(lì)措施大都屬于外部激勵(lì)措施，旨在激發(fā)基層衛(wèi)生人員的外在動(dòng)機(jī)，其效果取決于各種外部獎(jiǎng)勵(lì)對(duì)基層衛(wèi)生人員的吸引力水平和激勵(lì)措施在實(shí)踐中的落實(shí)程度，具有較強(qiáng)的異質(zhì)性和不確定性。而無(wú)論是現(xiàn)存激勵(lì)政策還是相關(guān)研究，都相對(duì)忽視了通過(guò)工作設(shè)計(jì)與工作重塑，賦予工作本身以激勵(lì)作用，促進(jìn)人職匹配，提高基層衛(wèi)生人員的內(nèi)在動(dòng)機(jī)水平。因此，本研究以工作特征模型作為理論框架，通過(guò)對(duì)山東省基層衛(wèi)生人員進(jìn)行問(wèn)卷調(diào)查和訪談，描述基層衛(wèi)生人員工作特征的現(xiàn)狀，驗(yàn)證工作特征對(duì)其工作結(jié)果的內(nèi)在激勵(lì)作用，并比較工作特征與外部激勵(lì)因素對(duì)工作結(jié)果的解釋力，從而提出助力完善基層衛(wèi)生工作設(shè)計(jì)與激勵(lì)機(jī)制的政策建議，最終通過(guò)充分發(fā)揮工作本身的內(nèi)在激勵(lì)作用，提高基層衛(wèi)生人員的工作動(dòng)機(jī)與績(jī)效水平。

1對(duì)象與方法

1.1理論模型工作特征模型由理查德·哈克曼和格雷格·奧爾德漢姆兩位學(xué)者在20世紀(jì)80年代提出，是在對(duì)推崇亞當(dāng)·斯密的社會(huì)分工理論和泰勒的科學(xué)管理理論導(dǎo)致的工作專業(yè)化所造成的工作內(nèi)容單調(diào)重復(fù)進(jìn)行反思的基礎(chǔ)上逐步形成和發(fā)展的。工作特征模型強(qiáng)調(diào)內(nèi)在工作動(dòng)機(jī)的重要性［5］，認(rèn)為工作本身對(duì)員工具有內(nèi)在激勵(lì)作用，只要通過(guò)合理的工作設(shè)計(jì)，讓員工在工作中產(chǎn)生積極的心理狀態(tài)，就能達(dá)成符合組織期望的工作結(jié)果［6］。該模型將工作特征分為技能多樣性、任務(wù)完整性、任務(wù)重要性、工作自主性和工作反饋性5個(gè)維度：技能多樣性指工作內(nèi)容需要員工應(yīng)用多種技能和能力的程度；任務(wù)完整性指工作任務(wù)為員工提供的全面完成任務(wù)的程度；任務(wù)重要性指工作結(jié)果對(duì)他人的工作與生活影響的程度；工作自主性指工作方式允許員工自由獨(dú)立地安排工作進(jìn)度和具體實(shí)施方式的程度；工作反饋性指員工能從工作本身得到工作效果信息反饋的程度［7］。這5個(gè)維度能影響員工的3種心理狀態(tài)，分別為對(duì)工作意義的感知、對(duì)工作責(zé)任的感知和對(duì)工作結(jié)果的了解，3種心理狀態(tài)同時(shí)作用會(huì)產(chǎn)生良好的個(gè)人和工作結(jié)果，包括獲得內(nèi)在動(dòng)機(jī)、對(duì)工作感到滿意、高質(zhì)量完成工作、缺勤率和流動(dòng)率低等［8］。由于人的心理是難以被精確測(cè)量的“黑箱”，因此本研究僅關(guān)注基層衛(wèi)生人員工作特征各維度的現(xiàn)狀及其與基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果間的關(guān)系，即探究基層衛(wèi)生人員工作特征對(duì)其工作結(jié)果的內(nèi)在激勵(lì)作用。此外，本研究在參考既往文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上［9-10］，引入收入、工作量、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展和管理制度5項(xiàng)外部激勵(lì)因素，檢驗(yàn)其對(duì)基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果的外在激勵(lì)作用，并將外部激勵(lì)因素的外在激勵(lì)作用與工作特征的內(nèi)在激勵(lì)作用進(jìn)行比較，從而回答“內(nèi)在激勵(lì)和外在激勵(lì)何者對(duì)工作結(jié)果的解釋力更強(qiáng)”這一研究問(wèn)題（圖1）。

1.2定量研究

1.2.1調(diào)查對(duì)象采用多階段抽樣法。首先根據(jù)地理位置和經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平，結(jié)合考慮是否為醫(yī)改試點(diǎn)城市，選擇山東省青島市、東營(yíng)和棗莊三市；然后，在每個(gè)城市隨機(jī)選擇4個(gè)區(qū)（縣）；接著，在每個(gè)區(qū)（縣）隨機(jī)選擇3~4家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，總計(jì)選擇18家社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心和20家鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院作為樣本來(lái)源地。于2021年2—6月展開(kāi)現(xiàn)場(chǎng)調(diào)研，選取各樣本來(lái)源地調(diào)查當(dāng)日在崗的所有基層衛(wèi)生人員為調(diào)查對(duì)象。本研究通過(guò)了山東師范大學(xué)倫理委員會(huì)審查（審批號(hào)：［2022］IRB0528-1），所有調(diào)查對(duì)象均在知情前提下自愿參與本研究。

1.2.2調(diào)查工具

1.2.2.1自設(shè)問(wèn)卷調(diào)查內(nèi)容包括：（1）調(diào)查對(duì)象基本情況，即性別、年齡、工作崗位、學(xué)歷、職稱。（2）調(diào)查對(duì)象工作特征現(xiàn)狀。從工作特征5個(gè)維度（技能多樣性、任務(wù)完整性、任務(wù)重要性、自主性、反饋性）出發(fā)設(shè)置5道題，分別為“工作中是否需要掌握全面的知識(shí)和多樣的技能”“所從事的工作完整性如何”“工作是否有意義”“工作中的自主權(quán)如何”和“單位能否對(duì)工作表現(xiàn)進(jìn)行及時(shí)反饋”，各題采用Likert5點(diǎn)計(jì)分法，非常差、比較差、一般、比較好、非常好分別賦1~5分。（3）外部激勵(lì)因素現(xiàn)狀。從收入、工作量、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展和管理制度5個(gè)方面出發(fā)設(shè)置5道題，分別為“您現(xiàn)在年收入是多少萬(wàn)元”“您認(rèn)為目前自己在本單位的工作量如何”“您認(rèn)為現(xiàn)在的工作環(huán)境如何”“您認(rèn)為在本單位的職業(yè)發(fā)展前景如何”和“您認(rèn)為單位的管理總體來(lái)說(shuō)如何”，除第1題（邀請(qǐng)調(diào)查對(duì)象填寫實(shí)際值）外，其余各題采用Likert5點(diǎn)計(jì)分法，“非常差”~“非常好”分別賦值1~5分。（3）離職意愿。采用單題項(xiàng)進(jìn)行測(cè)量。通過(guò)直接詢問(wèn)調(diào)查對(duì)象“您是否想要從現(xiàn)在的單位離職？”得到答案，該題項(xiàng)采用Likert5點(diǎn)計(jì)分法，“非常不想”~“非常想”分別賦1~5分。

1.2.2.2改編版工作動(dòng)機(jī)量表由研究者對(duì)TREMBLAY等［4］研制的工作動(dòng)機(jī)量表進(jìn)行改編，形成改編版工作動(dòng)機(jī)量表。采用改編版工作動(dòng)機(jī)量表評(píng)價(jià)調(diào)查對(duì)象的自主動(dòng)機(jī)水平，其包括6個(gè)條目，分別為“因?yàn)槲覠釔?ài)這份工作”“因?yàn)槲矣X(jué)得現(xiàn)在的工作很有趣”“因?yàn)槲蚁矚g工作的內(nèi)容”“因?yàn)橥渡磲t(yī)療衛(wèi)生事業(yè)是我的人生目標(biāo)”“因?yàn)槲业墓ぷ鲗?duì)患者非常重要”“因?yàn)槲蚁霝樗撕蜕鐣?huì)做出貢獻(xiàn)”。各條目采用Likert7點(diǎn)計(jì)分法，“非常不同意”~“非常同意”分別賦1~7分，各條目得分相加即得總分，得分范圍為6~42分，得分越高表明自主動(dòng)機(jī)水平越高。本研究中，改編版工作動(dòng)機(jī)量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.862。

1.2.2.3改編版工作績(jī)效量表由研究者對(duì)趙世超［3］編制的工作績(jī)效量表進(jìn)行改編，形成改編版工作績(jī)效量表。采用改編版工作績(jī)效量表測(cè)量調(diào)查對(duì)象的工作績(jī)效水平，其包括10個(gè)條目，分別為“我的工作數(shù)量高于組織的平均水平”“我的工作質(zhì)量高于組織的平均水平”“我的工作效率高于組織的平均水平”“我經(jīng)常主動(dòng)加班”“我經(jīng)常主動(dòng)幫助同事解決其工作中的問(wèn)題”“我經(jīng)常主動(dòng)為組織提出合理的意見(jiàn)和建議”“我經(jīng)常主動(dòng)給身邊的人宣傳和推薦我的單位”“我重視學(xué)習(xí)，有非常強(qiáng)烈的學(xué)習(xí)意愿”“我利用各種渠道學(xué)習(xí)了很多職業(yè)知識(shí)和技能”“我通過(guò)學(xué)習(xí)提高了自身能力并學(xué)以致用”。各條目采用Likert7點(diǎn)計(jì)分法，“非常不同意”~“非常同意”分別賦1~7分，各條目得分相加即得總分，得分范圍為7~70分，得分越高表明工作績(jī)效水平越高。本研究中，改編版工作績(jī)效量表的Cronbach'sα系數(shù)為0.909。

1.2.2.4中文版Maslach工作倦怠量表（MBI）MBI由MASLACH等［11］編制。采用中文版MBI中的情感耗竭維度測(cè)量調(diào)查對(duì)象的職業(yè)倦怠水平。中文版MBI情感耗竭維度包括9個(gè)條目，各條目采用Likert7點(diǎn)計(jì)分法，“從來(lái)沒(méi)有”~“每天都有”分別賦0~6分，各條目得分相加即得總分，得分范圍為0~54分，得分越高表明職業(yè)倦怠水平越高。本研究中，中文版MBI中的情感耗竭維度的Cronbach'sα系數(shù)為0.880。1.2.3調(diào)查過(guò)程與質(zhì)量控制調(diào)查開(kāi)始前，對(duì)調(diào)查員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn)，使其熟悉調(diào)查目的、內(nèi)容和質(zhì)量控制措施。調(diào)查當(dāng)天，調(diào)查員將問(wèn)卷發(fā)放給調(diào)查對(duì)象后，對(duì)調(diào)查目的和填寫注意事項(xiàng)作出說(shuō)明，調(diào)查對(duì)象自行填寫問(wèn)卷，填寫問(wèn)卷期間由調(diào)查員進(jìn)行指導(dǎo)與監(jiān)督。問(wèn)卷填寫完成后，調(diào)查員現(xiàn)場(chǎng)檢查所填內(nèi)容有無(wú)邏輯錯(cuò)誤，如有邏輯錯(cuò)誤則讓調(diào)查對(duì)象進(jìn)行修改，經(jīng)檢查確認(rèn)無(wú)誤后回收問(wèn)卷。

1.2.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法使用DataEasy軟件雙錄入數(shù)據(jù)，并對(duì)錄入數(shù)據(jù)進(jìn)行一致性檢驗(yàn)。借助SPSS21.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。正態(tài)分布的計(jì)量資料以（x-±s）表示；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示。采用Pearson相關(guān)分析工作特征各維度及各項(xiàng)外部激勵(lì)因素與基層衛(wèi)生人員自主動(dòng)機(jī)、工作績(jī)效、職業(yè)倦怠、離職意愿之間的相關(guān)性，采用多元分層線性回歸分析工作特征五維度及外部激勵(lì)因素對(duì)工作結(jié)果的影響及其程度。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.3定性研究

1.3.1訪談對(duì)象采用方便抽樣法，根據(jù)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的人員規(guī)模，從每家機(jī)構(gòu)中選取4~5例完成調(diào)查的基層衛(wèi)生人員者作為訪談對(duì)象。訪談對(duì)象均對(duì)本研究知情，并自愿參與本研究。

1.3.2研究方法

1.3.2.1訪談數(shù)據(jù)收集首先，在文獻(xiàn)研究的基礎(chǔ)上初步制定訪談提綱，經(jīng)課題組成員討論與修改后敲定最終的訪談提綱，內(nèi)容包括“您如何評(píng)價(jià)現(xiàn)在的這份工作（如是否有意義、是否有成就感、是否自主）？”“對(duì)工作本身（工作內(nèi)容和性質(zhì)）的哪些因素感到滿意或不滿意？”“有沒(méi)有一些特別能提高你工作積極性的事情，以及特別打擊你工作積極性的事情？”。由經(jīng)過(guò)培訓(xùn)的訪談員在機(jī)構(gòu)對(duì)訪談對(duì)象進(jìn)行“一對(duì)一、面對(duì)面的半結(jié)構(gòu)化訪談，詢問(wèn)基層衛(wèi)生人員對(duì)工作的感受與評(píng)價(jià)。在訪談對(duì)象知情，且獲取其同意的情況下，訪談過(guò)程全程錄音，對(duì)訪談進(jìn)行全程錄音。每次訪談的時(shí)間為20~30min。

1.3.2.2資料整理與分析于訪談結(jié)束15d內(nèi)，將錄音逐字轉(zhuǎn)錄為文本，資料的整理與分析同步進(jìn)行。采用主題框架法對(duì)資料進(jìn)行分析。首先把工作特征模型的5個(gè)維度作為5個(gè)編碼名，然后借助MAXQDA軟件對(duì)訪談內(nèi)容進(jìn)行編碼，將可體現(xiàn)某一維度工作特征的訪談內(nèi)容歸類到相應(yīng)的編碼名下，最后對(duì)每個(gè)編碼名下的訪談內(nèi)容進(jìn)行匯總分析，提煉研究結(jié)論。

2結(jié)果

2.1定量研究結(jié)果

2.1.1基層衛(wèi)生人員一般資料共回收有效問(wèn)卷870份。基層衛(wèi)生人員中，22.5%（194/862）為男性，77.5%（668/862）為女性；21.6%（186/860）年齡為30歲以下，32.3%（278/860）年齡為30~39歲，37.3%（321/860）年齡為40~49歲，8.8%（75/860）年齡為50歲以上；工作崗位方面，39.4%（337/856）為醫(yī)生，29.8%（255/856）為護(hù)士，8.5%在（73/856）為公共衛(wèi)生人員，16.0%（137/856）為醫(yī)技人員，6.3%（54/856）為行政后勤人員；學(xué)歷方面，8.1%（70/863）學(xué)歷為高中/中專及以下，32.8%（283/863）學(xué)歷為大專，59.1%（510/863）學(xué)歷為本科及以上；職稱方面，20.3%（173/851）無(wú)職稱，37.4%（318/851）職稱為初級(jí)，36.1%（307/851）職稱為中級(jí)，6.2%（53/851）職稱為高級(jí)。

2.1.2基層衛(wèi)生人員工作特征現(xiàn)狀基層衛(wèi)生人員在技能多樣性維度上的平均得分最高，為（4.09±0.71）分，自評(píng)結(jié)果為“比較好”和“非常好”者占比達(dá)84.1%（728/866）；在任務(wù)完整性維度上的平均得分最低，為（3.18±1.04）分，自評(píng)結(jié)果為“非常差”和“比較差”者占比達(dá)到28.5%（247/867）；在其他任務(wù)重要性、工作反饋性、工作自主性3個(gè)維度上的平均得分分別為（3.91±0.76）、（3.46±0.83）、（3.43±0.79）分（表1）。

2.1.3基層衛(wèi)生人員外部激勵(lì)現(xiàn)狀基層衛(wèi)生人員平均年收入為（5.77±2.79）萬(wàn)元，對(duì)工作量、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展、管理制度評(píng)分的均值順次為（3.58±0.64）、（3.52±0.71）、（3.35±0.77）、（3.68±0.82）分。

2.1.4基層衛(wèi)生人員改編版工作外在動(dòng)機(jī)和內(nèi)在動(dòng)機(jī)量表、改編版工作績(jī)效量表、中文版MBI情感耗竭維度、離職意愿得分基層衛(wèi)生人員改編版工作外在動(dòng)機(jī)和內(nèi)在動(dòng)機(jī)量表、改編版工作績(jī)效量表、中文版MBI情感耗竭維度、離職意愿平均得分順次為（31.43±7.44）、（50.17±10.22）、（17.31±11.51）、（2.35±0.98）分。

2.1.5基層衛(wèi)生人員工作特征與其工作結(jié)果間的相關(guān)性分析基層衛(wèi)生人員工作特征各維度與其各工作結(jié)果間具有相關(guān)性（P<0.05），其中自主動(dòng)機(jī)、工作績(jī)效與工作特征五維度呈正相關(guān)，職業(yè)倦怠和離職意愿與工作特征五維度呈負(fù)相關(guān)（表2）。

2.1.6外部激勵(lì)因素與基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果間的相關(guān)性分析收入、工作量、職業(yè)發(fā)展、管理制度與基層衛(wèi)生人員各工作結(jié)果間具有相關(guān)性（P<0.05），工作環(huán)境與基層衛(wèi)生人員自主動(dòng)機(jī)、職業(yè)倦怠、離職意愿間具有相關(guān)性（P<0.05，表3）。

2.1.7工作特征五維度及外部激勵(lì)因素對(duì)基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果的影響及其程度的多元分層線性回歸分析分別以基層衛(wèi)生人員改編版工作動(dòng)機(jī)量表自主動(dòng)機(jī)維度得分、改編版工作績(jī)效量表得分、中文版MBI情感耗竭維度得分、離職意愿得分為因變量（賦值：原值進(jìn)入），針對(duì)每個(gè)因變量，均采用多元分層線性回歸法建立3個(gè)模型。第1步，以性別、年齡、工作崗位、學(xué)歷和職稱5個(gè)人口學(xué)變量作為自變量，建立模型1。第2步，以性別、年齡、工作崗位、學(xué)歷和職稱5個(gè)變量作為控制變量，以調(diào)查對(duì)象在工作特征5個(gè)維度上的得分作為自變量（賦值：原值進(jìn)入），建立模型2；第3步，在模型2的基礎(chǔ)上，將收入，以及對(duì)工作量、工作環(huán)境、職業(yè)發(fā)展和管理制度的評(píng)分亦作為自變量（賦值：原值進(jìn)入）納入分析，建立模型3。模型3結(jié)果顯示：（1）人口學(xué)變量對(duì)4個(gè)因變量的影響均較小，其對(duì)自主動(dòng)機(jī)、工作績(jī)效、職業(yè)倦怠和離職意愿的貢獻(xiàn)率（R2）分別為5.9%、7.5%、3.0%和8.5%；（2）工作特征5個(gè)維度對(duì)自主動(dòng)機(jī)、工作績(jī)效、職業(yè)倦怠、離職意愿4個(gè)因變量的貢獻(xiàn)率（R2）分別為18.8%、11.3%、16.5%和21.9%，而外部激勵(lì)5個(gè)因素對(duì)4個(gè)因變量的貢獻(xiàn)率（R2）分別為1.7%、3.4%、5.8%和11.8%，提示對(duì)于同一工作結(jié)果而言，工作特征5維度所產(chǎn)生的內(nèi)在激勵(lì)作用大于5個(gè)外在激勵(lì)因素所產(chǎn)生外在激勵(lì)作用；（3）技能多樣性、任務(wù)完整性和任務(wù)重要性對(duì)自主動(dòng)機(jī)有正向影響，技能多樣性和任務(wù)重要性對(duì)工作績(jī)效有正向影響，任務(wù)完整性、任務(wù)重要性和工作自主性對(duì)職業(yè)倦怠有負(fù)向影響，任務(wù)重要性和工作自主性對(duì)離職意愿有負(fù)向影響（P<0.05）；（4）任務(wù)重要性是對(duì)4個(gè)因變量均有影響的工作特征維度，工作量是對(duì)4個(gè)因變量均有影響的外部激勵(lì)因素（表4）。

2.2定性研究結(jié)果

2.2.1訪談對(duì)象一般資料共對(duì)167例基層衛(wèi)生人員進(jìn)行訪談，其中醫(yī)生53例（31.7%），護(hù)士36例（21.6%），公共衛(wèi)生人員41例（24.5%），醫(yī)技人員37例（22.2%）。

2.2.2訪談結(jié)果訪談結(jié)果顯示，不同人員對(duì)基層衛(wèi)生工作的評(píng)價(jià)差異較大，但在某些問(wèn)題上達(dá)成一些共識(shí)，如不少人員認(rèn)為自身工作技能需進(jìn)一步提高，并指出工作中存在工作任務(wù)完整性不足、工作內(nèi)容繁多瑣碎、工作自主性受一定限制、反饋機(jī)制不足等問(wèn)題（表5）。

3討論

3.1完成工作需要基層衛(wèi)生人員具備多樣的技能，但培訓(xùn)不足可能削弱工作特征技能多樣性維度的內(nèi)在激勵(lì)作用在工作特征5個(gè)維度中，調(diào)查對(duì)象在技能多樣性維度上的平均得分最高，自評(píng)結(jié)果為“比較好”和“非常好”者占比超過(guò)80%，說(shuō)明大多數(shù)基層衛(wèi)生人員認(rèn)為完成工作需要其掌握較多的知識(shí)和技能。在全面推進(jìn)分級(jí)診療制度建設(shè)的背景下，衛(wèi)生健康行政部門對(duì)基層衛(wèi)生人員提出了更高要求，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)及“醫(yī)防融合”的深入推進(jìn)、新型冠狀病毒感染疫情常態(tài)化防控措施的貫徹落實(shí)等［12］，都需要基層衛(wèi)生人員具有較高的知識(shí)和技能水平。但在訪談中，一些基層衛(wèi)生人員談到自身因能力不足無(wú)法完全勝任這一角色，而接受培訓(xùn)的機(jī)會(huì)較少，以及培訓(xùn)內(nèi)容陳舊、針對(duì)性不強(qiáng)等因素會(huì)使其因無(wú)法完全勝任角色而產(chǎn)生的焦慮情緒進(jìn)一步加劇，這與其他研究的結(jié)果相似［13-14］。外在資源的不匹配可能會(huì)削弱工作技能多樣性的激勵(lì)作用［15］，甚至?xí)鰪?qiáng)勝任感缺乏的去激勵(lì)作用。

3.2基層衛(wèi)生工作較為碎片化，基層衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性和綜合性特征尚未很好突顯在工作特征5個(gè)維度中，調(diào)查對(duì)象在任務(wù)完整性維度上的平均得分最低，自評(píng)結(jié)果為“非常差”和“比較差”者占比例接近30%，證明當(dāng)前基層衛(wèi)生工作較為碎片化。基層衛(wèi)生人員常需同時(shí)面對(duì)不同上級(jí)部門布置的任務(wù)/同時(shí)接受不同上級(jí)部門的考核，不少基層衛(wèi)生人員要同時(shí)基本提供醫(yī)療服務(wù)和公共衛(wèi)生服務(wù)，在完成專業(yè)技術(shù)工作之余還要處理“填表報(bào)數(shù)”等繁瑣的行政事務(wù)［16］。基層衛(wèi)生服務(wù)本應(yīng)是建立在醫(yī)患彼此熟悉基礎(chǔ)上的連續(xù)性、綜合性衛(wèi)生服務(wù)［17］，工作完整性較差從側(cè)面反映出基層衛(wèi)生人員“健康守門人”的作用可能尚未得到很好發(fā)揮。

3.3醫(yī)改政策目標(biāo)突顯基層衛(wèi)生健康工作的重要性，但基層衛(wèi)生人員及居民對(duì)基層衛(wèi)生健康工作的認(rèn)同感有待增強(qiáng)調(diào)查對(duì)象在任務(wù)重要性維度上的平均得分同樣較高，接近75%的基層衛(wèi)生人員在任務(wù)重要性維度上的自評(píng)結(jié)果為“比較高”和“非常高”，說(shuō)明大部分基層衛(wèi)生人員從內(nèi)心認(rèn)可基層衛(wèi)生工作的重要性，但仍有少部分基層衛(wèi)生人員認(rèn)為自身所從事的工作缺乏意義。根據(jù)訪談結(jié)果，總結(jié)出兩個(gè)可能的原因：第一，部分地方對(duì)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入不足，人、財(cái)、物等資源有限的情況下，外加業(yè)務(wù)范圍、服務(wù)價(jià)格、藥品和醫(yī)保基金使用等受到嚴(yán)格的監(jiān)管［18］，導(dǎo)致基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)范圍逐漸萎縮甚至基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)無(wú)法提供部分醫(yī)療服務(wù)。第二，公共衛(wèi)生服務(wù)普遍難以得到基層衛(wèi)生人員和居民的認(rèn)同。這是因?yàn)楣残l(wèi)生服務(wù)的效果在短期內(nèi)難以被居民感知，而在考核壓力下，基層公共衛(wèi)生服務(wù)工作中存在形式主義和文牘主義傾向［19］，導(dǎo)致基層衛(wèi)生人員和居民對(duì)基層衛(wèi)生工作的認(rèn)同感降低。

3.4基層衛(wèi)生人員的工作自主性受資源和政策限制，不利于其提升服務(wù)能力和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)吸引患者調(diào)查對(duì)象在工作自主性維度上的平均得分處于中等偏上水平，但仍有10%的基層衛(wèi)生人員在工作自主性維度上的自評(píng)結(jié)果為“非常差”和“比較差”。其原因主要包括兩方面：一是護(hù)士、公共衛(wèi)生人員的職業(yè)特點(diǎn)決定了其工作流程較為標(biāo)準(zhǔn)化、操作規(guī)范內(nèi)容較為全面細(xì)致，其少有自主決策和靈活處理工作任務(wù)的機(jī)會(huì)；另一方面，醫(yī)生和醫(yī)技人員因受到資源和政策限制，自主性受限。基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)多存在藥物、設(shè)備不足的問(wèn)題，且醫(yī)保部門出于控費(fèi)的目的對(duì)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目的開(kāi)展施加了一些政策性限制，醫(yī)生和醫(yī)技人員可能無(wú)法按照臨床判斷來(lái)提供部分衛(wèi)生服務(wù)，從而產(chǎn)生了“巧婦難為無(wú)米之炊”的無(wú)力感，其他研究者也在其研究中指出了類似問(wèn)題［20］。

3.5基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)內(nèi)部的工作反饋機(jī)制簡(jiǎn)單，外部反饋總體良好，但來(lái)自個(gè)別患者的負(fù)反饋易引發(fā)“井繩效應(yīng)”調(diào)查對(duì)象在任務(wù)反饋性維度上的平均得分亦處于中等偏上水平，超過(guò)10%的基層衛(wèi)生人員在任務(wù)反饋性維度上的自評(píng)結(jié)果為“非常差”和“比較差”。訪談中，不少基層衛(wèi)生人員表示單位的績(jī)效考核制度流于形式，少對(duì)其工作結(jié)果進(jìn)行及時(shí)反饋。當(dāng)前，基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在對(duì)員工的績(jī)效進(jìn)行考核時(shí)仍多沿用相對(duì)簡(jiǎn)單粗放的評(píng)價(jià)方法，主要從“德能勤績(jī)廉”五方面進(jìn)行評(píng)價(jià)，且績(jī)效考核結(jié)果與收入分配情況之間的關(guān)聯(lián)性不強(qiáng)，“多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬”的原則未得到充分體現(xiàn)［1］。此外，居民是重要的外部反饋主體，盡管當(dāng)前基層醫(yī)療環(huán)境已得到明顯改善，但個(gè)別患者的不良就醫(yī)體驗(yàn)/行為、主觀偏見(jiàn)會(huì)增加醫(yī)患矛盾與糾紛的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)，而醫(yī)患沖突一旦出現(xiàn)就會(huì)給基層衛(wèi)生人員帶來(lái)巨大的心理壓力，加劇其職業(yè)倦怠感，還可能使其因“井繩效應(yīng)”產(chǎn)生防御性醫(yī)療行為［21］，最終導(dǎo)致醫(yī)患之間的信任度下降。

3.6工作特征五維度對(duì)基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果有積極影響，且其產(chǎn)生的內(nèi)在激勵(lì)作用強(qiáng)于外部激勵(lì)因素產(chǎn)生的外在激勵(lì)作用多元線性回歸結(jié)果表明，工作特征的多個(gè)維度對(duì)基層衛(wèi)生人員工作結(jié)果有影響，且作用方向大都符合預(yù)期。具體而言，有如下主要發(fā)現(xiàn)：（1）既往研究大都強(qiáng)調(diào)收入、職業(yè)發(fā)展、工作環(huán)境等外部激勵(lì)因素對(duì)工作動(dòng)機(jī)和績(jī)效的影響［9-10］，但本研究回歸分析結(jié)果顯示，工作特征的內(nèi)在激勵(lì)作用對(duì)工作結(jié)果的解釋力強(qiáng)于外部激勵(lì)因素的外在激勵(lì)作用。可用雙因素理論來(lái)解釋這一現(xiàn)象：外在激勵(lì)因素是消除不滿意的“保健因素”，而內(nèi)在激勵(lì)因素才是真能促進(jìn)工作積極性提高的“激勵(lì)因素”［22］。（2）在工作特征的5個(gè)維度中，任務(wù)重要性維度對(duì)各工作結(jié)果的作用最強(qiáng)（|b|最大）。根據(jù)馬斯洛需求層次理論，任務(wù)重要性較高有助于滿足基層衛(wèi)生人員“尊重和認(rèn)可”這一高層次心理需求，從而能促進(jìn)其工作表現(xiàn)的改善［23］。（3）工作特征對(duì)離職意愿的解釋力最強(qiáng)，對(duì)工作績(jī)效的解釋力相對(duì)較弱。工作特征首先作用于人的心理［6］，導(dǎo)致其對(duì)與心理有關(guān)的工作結(jié)果（如離職意愿）會(huì)產(chǎn)生較大影響。而根據(jù)FRANCO等［24］的研究結(jié)果，衛(wèi)生人員的工作績(jī)效受到能力、動(dòng)機(jī)、資源、衛(wèi)生系統(tǒng)和社會(huì)環(huán)境等多層面、多因素影響，因此工作特征對(duì)其作用相對(duì)有限。

3.7完善基層衛(wèi)生人員工作設(shè)計(jì)與激勵(lì)機(jī)制的政策建議根據(jù)工作特征模型，可通過(guò)工作再設(shè)計(jì)對(duì)工作內(nèi)容與流程進(jìn)行優(yōu)化，或通過(guò)完善管理制度重塑員工對(duì)工作的認(rèn)知，從而發(fā)揮工作本身的激勵(lì)作用。結(jié)合本研究結(jié)果，提出如下政策建議：第一，提高基層衛(wèi)生人員培訓(xùn)的數(shù)量和質(zhì)量，以滿足其對(duì)自身具備多樣化技能的需求，尤其應(yīng)增強(qiáng)培訓(xùn)的針對(duì)性和內(nèi)容的時(shí)效性，使基層衛(wèi)生人員在接受培訓(xùn)后能夠做到學(xué)有所用、知行合一。第二，為基層衛(wèi)生人員“減負(fù)賦能”，讓基層衛(wèi)生人員“化零為整”，提高其工作完整性。可考慮增加專職行政人員數(shù)量，并通過(guò)制度優(yōu)化提升管理效能，將基層衛(wèi)生人員從“文山會(huì)海”、填表報(bào)數(shù)等瑣碎的事務(wù)性工作中解放出來(lái)，使其專注于衛(wèi)生技術(shù)工作本身。第三，加大基層醫(yī)療衛(wèi)生資源投入，減少有損基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)運(yùn)行活力的政策限制。保障藥品、設(shè)備、信息等必要衛(wèi)生資源的供給，對(duì)現(xiàn)行醫(yī)療和醫(yī)保政策中可能限制基層衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的“過(guò)度管制”條例進(jìn)行調(diào)整和完善，如適當(dāng)擴(kuò)大基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)和藥品配備使用范圍，給予基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)用人和分配自主權(quán)。第四，完善績(jī)效管理制度，提高基層衛(wèi)生人員的人文素養(yǎng)和心理韌性，促成正向反饋循環(huán)的建立。應(yīng)發(fā)揮獎(jiǎng)勵(lì)性績(jī)效工資“獎(jiǎng)勤罰懶”的作用，適當(dāng)拉開(kāi)收入差距，促進(jìn)組織內(nèi)良性競(jìng)爭(zhēng)氛圍的形成。第五，應(yīng)通過(guò)提高基層衛(wèi)生人員的溝通能力和人文素養(yǎng)來(lái)增強(qiáng)患者對(duì)基層衛(wèi)生人員的“情感信任”，并引導(dǎo)媒體正面宣傳基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的社會(huì)價(jià)值，同時(shí)關(guān)注基層衛(wèi)生人員的心理健康和情感需求。

3.8本研究的局限性首先，本研究是橫斷面研究，只能得出工作特征/外部激勵(lì)因素與工作結(jié)果之間的相關(guān)關(guān)系而非因果關(guān)系，未來(lái)需采用縱向研究設(shè)計(jì)驗(yàn)證變量間的因果關(guān)系；其次，研究者采用單題項(xiàng)測(cè)量基層衛(wèi)生人員在工作特征各維度上的水平，可能對(duì)測(cè)量的效度有一定影響，未來(lái)可在對(duì)工作診斷調(diào)查表（JobDiagnosticSurvey，JDS）進(jìn)行漢化的基礎(chǔ)上，使用其作為測(cè)量工具，進(jìn)一步驗(yàn)證本研究的結(jié)論；最后，本研究并未就不同崗位基層衛(wèi)生人員的工作特征及其對(duì)工作結(jié)果的影響而展開(kāi)有針對(duì)性的討論，實(shí)際上不同崗位的基層衛(wèi)生人員的工作特征可能存在較大差異，未來(lái)可對(duì)不同崗位基層衛(wèi)生人員的工作特征及其對(duì)工作結(jié)果的影響進(jìn)行比較研究。當(dāng)前基層衛(wèi)生人員現(xiàn)實(shí)的工作特征與理論上的工作特征存在差距，其對(duì)任務(wù)完整性的評(píng)價(jià)相對(duì)較低。訪談結(jié)果體現(xiàn)出基層衛(wèi)生工作在工作特征五維度上存在培訓(xùn)數(shù)量不足與質(zhì)量不高、工作內(nèi)容碎片化、醫(yī)療服務(wù)能力下降而公共衛(wèi)生服務(wù)流于形式、工作自主性受資源和政策限制、內(nèi)部反饋機(jī)制效果較差等問(wèn)題。鑒于本研究證明了對(duì)于主要工作結(jié)果，工作特征的內(nèi)在激勵(lì)作用強(qiáng)于收入等外部激勵(lì)因素的作用，因此政策制定者和基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)管理者應(yīng)通過(guò)增加培訓(xùn)機(jī)會(huì)和提高培訓(xùn)質(zhì)量、為基層衛(wèi)生人員“減負(fù)賦能”、加大資源投入和減少政策束縛、完善績(jī)效管理制度等舉措重塑基層衛(wèi)生人員對(duì)工作的認(rèn)知，從而提升基層衛(wèi)生人員的工作動(dòng)機(jī)與績(jī)效水平，降低其職業(yè)倦怠感和離職意愿度。作者貢獻(xiàn)：趙世超、王穎負(fù)責(zé)文章的構(gòu)思與設(shè)計(jì)、結(jié)果的分析與解釋、論文的修訂；平靜負(fù)責(zé)資料整理和撰寫論文；朱虹、紀(jì)婉婷、王雨燕負(fù)責(zé)數(shù)據(jù)分析、質(zhì)量控制和審校。本文無(wú)利益沖突。

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作者:趙世超 平靜 朱虹 紀(jì)婉婷 王雨燕 王穎