國內外醫保總額預算制度研究

導語：國內外醫?？傤~預算制度研究一文來源于網友上傳，不代表本站觀點，若需要原創文章可咨詢客服老師，歡迎參考。

[摘要]目的：總結比較國內外醫保總額預算制度差異，為完善我國醫保總額預算制度提供參考。方法：根據刊發的文獻及出臺的政策，梳理國內外總額預算制度，通過比較國內外預算總額的確定及分配、監管情況，分析我國醫?？傤~預算制度存在的問題。結果：我國醫?？傤~預算與實際所需存在偏差，總額控制未實現全面覆蓋，總額確定及分配過程具有主觀性、方法也有局限性，監督考核機制不完善。結論：建議建立以需求為導向、全面覆蓋的醫?？傤~預算制度，科學測算及分配預算總額，并完善相關配套措施。

[關鍵詞]醫療保險；總額預算；總額確定；基金分配；監管

為控制醫療費用的不合理增長，保障醫?；鸬目沙掷m運行，2012年人力資源與社會保障部（原）在《關于開展基本醫療保險付費總額控制的意見》中首次提出要在全國范圍內全面實施總額控制[1]，并明確了醫?；鹉甓阮A算管理、總額控制目標確定、總額控制指標分解、費用結算及監管等相關規定。總額預算是指醫保部門依據一定的參考指標、計算方法及考核辦法，確定并提供給定點醫療機構一定時期內的醫?；痤~度[2]。其目的是在滿足居民醫療服務需求的前提下，控制醫療費用的不合理增長，并切實保障醫保基金的可持續運行。目前，醫?；鹂傤~預算控制在全國廣泛開展并取得一定成效，但也面臨一些問題和挑戰，若不加以重視，可能會降低醫療機構提供服務的積極性，抑制患者合理的醫療服務需求，不利于醫?；鸬目沙掷m發展[3]。為了更好地發揮總額預算控制的優勢，規避其帶來的風險，本文對國內外醫保總額預算制度設計中預算總額的確定及分配、監管等方面進行比較，為完善我國醫?？傤~預算制度提供借鑒。

1資料來源與方法

以“globalbudget”“globalbudgetallocation”“總額預算”或“總額控制”為關鍵詞，通過檢索Pubmed、WebofScience、中國知網、萬方數據資源系統、中國學術期刊網等搜索引擎中的中文、英文期刊文獻，以及國家和各市醫療保障局官方網站中的政策文件，采用定性描述分析方法進行資料分析，系統梳理并總結國內外醫保總額預算制度實施的經驗。

2國內外醫保基金總額預算制度比較

從上世紀八九十年代開始，大部分發達國家陸續開展醫?？傤~預算控制[4]。我國從1998年起，在江蘇鎮江開展醫?？傤~預付的試點工作后，逐步擴大至全國，截至2016年，全國85%的統籌地區已實行醫?？傤~控制[5]。由于國情不同，各國在醫?；鹂傤~的確定及分配、監管等方面存在差異。

2.1總額的確定及分配

西方國家的總額預算控制早于我國，積累了豐富的實踐經驗和理論成果[6]。受醫保體系和國情的影響，各國的總額預算模式、總額確定及分配依據、預算過程中考慮的因素均有所不同（見表1）。

2.2總額預算的監管

為保障總額預算制度的順利執行，國內外不同國家和地區均制定了相應的監管措施（見表2），總體來看大同小異。我國與德國、加拿大均通過指標考核對醫療全過程進行監督、處罰與獎勵；與英國相比，我國同樣設立了監管機構對醫療機構的醫療質量和數量進行監管，第三方組織機構也參與監督，但相關的法規還不健全。

3我國醫?？傤~預算制度存在的問題

3.1預算總額與實際所需存在偏差

我國大部分地區目前參考歷史數據測算預算總額，雖然方法比較簡單，但歷史費用中的不合理部分難以區分，也未考慮未滿足的醫療服務需求，測算出的總額數值往往與實際情況存在一定偏差，不能準確反映出患者的實際就醫需求。而英國醫保基金以需求為基礎，同時參考需求因素和成本因素進行預算分配，能在保障參保人醫療服務需求的基礎上，更好地發揮醫?；鹂傤~控制的作用，避免部分地區片面追求費用控制而增加患者的經濟負擔。

3.2總額控制未實現全面覆蓋

我國很多地區只針對住院項目進行總額預算，控制范圍沒有從住院延伸至門診，忽視了醫保基金在門診項目中的不合理支出，沒有實現總額控制的全覆蓋，使控費效果受到一定影響。而德國醫保預算總額由供需雙方協商確定，通過住院按DRG、門診按人頭分別預算，同時輔以配套措施，較好地實現了總額控制。

3.3總額確定及分配過程具有主觀性

在醫?；鹂傤~的確定過程中，往往會考慮一些影響因素，如參保人數、醫療費用、醫療機構等，同時也會選擇某些指標對總額進行調整或修正，各地考慮的影響因素有所不同，在指標選擇上具有主觀性。指標選取后，需要轉化為量化數據調整總額，在量化過程中也會涉及主觀因素，進而影響預算總額的準確性。此外，部分地區通過協商談判分配總額，缺乏科學性。

3.4總額確定及分配方法存在弊端

我國醫?；鹂傤~確定及分配方法主要有按人頭預算、醫院協商、歷史數據測算和點數法四種，均存在一定的局限性。按人頭預算主要應用于門診服務項目，優點是基金測算和分配方便快捷，在理論上公平性較好；缺點是忽略了人群之間和醫療機構之間的差異，同時流動人口的醫療服務問題也難以解決。醫院協商是通過醫療機構自主協商實現醫保基金總額的合理有序分配，以上海為代表[21]。該方法能充分調動醫療機構的主動性，但預算分配指標缺乏科學性，不利于規模較小的醫療機構的發展，有待進一步完善。歷史數據測算被廣泛應用，優點是操作簡單易行，缺點是難以區分歷史費用中的不合理支出部分，指標的選擇具有主觀性。點數法是將病種或醫療服務項目轉化為點數，然后按照各醫療機構實際點數進行付費的一種方法。江蘇淮安早在2003年便開始探索點數法[22]，2020年11月我國選取了71個城市開展區域點數法總額預算和按病種分值付費試點。該方法能充分體現醫生的技術勞動價值，提高醫療機構控制成本和費用的主動性，同時促進醫療機構之間的良性競爭，但也存在無法保證醫療服務質量、容易出現高套分值等弊端。我國各地區將四種方法選擇搭配應用，有效發揮了總額控制的作用，但各種方法自身存在的局限性無法完全規避，導致總額測算及分配不科學，無法有效激勵約束醫療機構和醫生的行為，醫療服務質量得不到保障。

3.5監督考核機制不完善

2020年12月，國務院常務會議通過《醫療保障基金使用監督管理條例》，這是我國醫療保障領域首部行政法規，意味著醫保基金監管終于納入法制化軌道。但具體到醫?？傤~預算制度，各地區在監管過程中仍暴露出一些問題。例如，引入第三方對醫療機構進行監管，面臨公平性、公正性的挑戰；對“醫療合理費用”的理解不同，導致鑒定審核存在主觀性；各地區及各醫院的信息化水平參差不齊，導致數據的真實性和可靠性受限，不便于醫保相關部門對醫?；疬\行情況和醫療機構診療行為的監管；醫療機構的“自我監管”不足，激勵約束機制有待完善，無法實現控費與保證醫療服務質量的雙重保障。

4對策建議

4.1建立以需求為導向、全面覆蓋的總額預算制度

當前的總額預算制度不能準確反映患者的實際就醫需求，總額控制范圍也局限于住院，導致部分醫院將超支風險轉嫁給患者，增加患者經濟負擔，不利于我國醫保制度的健康發展。因此，總額預算要切實考慮參保人的醫療服務需求，可借鑒英國“加權按人頭付費”模式，在考慮人口結構、社會經濟特征、患病狀態時，也要將未滿足的需求作為參考因素納入指標測算中。同時，將總額控制的實施范圍從住院延伸至門診，對住院、普通門診、門診慢（特）病均進行總額測算，實現總額控制的全覆蓋，從而有效控制醫療費用的不合理增長。

4.2科學測算及分配總額

要規避總額確定及分配方法的局限性，減少主觀性，可通過縮短預算調整周期、利用數學模型測算來實現。首先，總額確定周期越長，測算結果偏差越大，故合理縮短預算調整周期，可減少時間因素帶來的總額測算偏差。其次，上海市醫保依托復旦大學開發的大數據數學模型來確定各醫療機構預算總額，在一定程度上減少了主觀性。對此，應重視大數據數學模型的構建與應用，充分考慮多種因素的影響，保證醫保預算總額測算的科學性、合理性。

4.3總額預算制度與相關配套措施應“并駕齊驅”

醫保部門需完善相關配套措施和監管方式，規范基金運行和醫療機構行為?？傤~預算制度要同時實現控費和保證醫療服務質量，可借鑒加拿大對醫師報酬實行總額預算的做法，建立有效的激勵約束機制，引導醫療機構和醫生提供優質醫療服務。強化醫保大數據信息化建設，建立長期的數據監測體系，分析各項指標對醫療費用增長的影響權重，選擇科學合理的指標，定期、動態地評估醫?？傤~預算制度的實施效果，并進行及時有效的調整。切實加強醫?；鸨O管的立法規范，規范第三方對醫療機構的監管程序，并對其進行嚴格的監督考核。明確“醫療合理費用”的標準，加強對醫保基金及醫療機構全方位、全過程的監督與考核，切實提高醫保基金的使用效率。

作者：陳婭鋒 孫強 陰佳