圍術期心理應激反應及術后疼痛的影響

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摘要：目的分析階段式細節化護理對原發性肝癌切除術患者圍術期心理應激反應及術后疼痛程度的影響。方法選取我院收治的88例擬行切除術的原發性肝癌患者，采用隨機數字表法將其分為對照組（44例，常規護理）和觀察組（44例，階段式細節化護理）。比較兩組的護理效果。結果術前及護理后，觀察組的HAMA、HAMD評分均低于對照組（P＜0.05）。術后12、24、48、72h，觀察組的VAS評分均低于對照組（P＜0.05）。觀察組的術后首次下床活動時間、正常進食時間、術后住院時間均短于對照組（P＜0.05）。觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，術后輔助診療完全依從率高于對照組（P＜0.05）。結論階段式細節化護理應用于原發性肝癌切除術患者圍術期可減輕其心理應激反應與術后疼痛程度，促進術后恢復。

關鍵詞：階段式細節化護理；原發性肝癌切除術；心理應激反應

原發性肝癌是常見的惡性腫瘤，目前全球每年約有65萬新發病例，且我國占比高達65%，患者死亡率高[1]。腹腔鏡下根治性切除術是Ⅰ~Ⅱb期原發性肝癌常用的治療方式，可切除肝臟內病灶，延緩惡病質進展，相較于傳統開放手術，其具有微創、并發癥少、恢復快等優勢[2]。目前在原發性肝癌切除術圍術期所用的常規護理可保證手術順利進行、維持正常的醫療秩序，但部分患者在圍術期仍存在明顯的心理應激反應，且術后疼痛嚴重、并發癥發生風險高[3-4]。分階段護理是根據不同階段患者的特點實施不同重點的護理服務，每個階段的護理工作均有不同的側重點，可改善患者的護理體驗[5]。細節化護理是在精準醫療理念下對患者實施的精細、全面、完善的護理服務，其應用成效與價值已得到既往報道的肯定[6]。若將上述兩種護理模式結合可在患者每個階段有針對性地實施全面、精細的護理服務，但其在原發性肝癌切除術圍術期的護理效果未見報道。基于此，本研究分析階段式細節化護理對原發性肝癌切除術患者圍術期心理應激及術后疼痛程度的影響。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院2020年4月至2021年3月收治的88例擬行切除術的原發性肝癌患者，采用隨機數字表法將其分為對照組和觀察組，各44例。對照組男35例，女9例；年齡32~75歲，平均（55.10±10.74）歲；臨床分期[7]為Ⅰ期6例，Ⅱ期38例；病理類型為肝細胞癌40例，肝內膽管癌2例，混合型肝癌1例，透明細胞癌1例；有淋巴結轉移21例；Child-Pugh分級為A級28例，B級16例。觀察組男37例，女7例；年齡30~78歲，平均（56.20±10.95）歲；臨床分期為Ⅰ期6例，Ⅱ期38例；病理類型為肝細胞癌42例，肝內膽管癌2例；有淋巴結轉移23例；Child-Pugh分級為A級29例，B級15例。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P＞0.05）。本研究經醫院倫理委員會批準，患者或家屬均簽署了知情同意書。納入標準：經病理學檢查證實為原發性肝癌[8]；臨床分期為Ⅰ~Ⅱb期；符合切除術指征[9]；擇期實施腹腔鏡下根治性切除術，有淋巴結轉移者配合實施淋巴結清掃術；意識清醒，自愿配合。排除標準：原發性肝癌切除術后復發；其他部位惡性腫瘤轉移至肝臟；合并其他臟器疾病或系統功能障礙；有精神心理障礙；需實施新輔助放化療或介入治療；合并嚴重外傷。

1.2方法

對照組圍術期實施常規護理，包括術前提醒患者完善檢查、做好術前準備，術中安撫好家屬的情緒，術后為患者提供康復指導、做好住院期間的護理文書記錄等。觀察組圍術期實施階段式細節化護理，具體方法如下。（1）術前。①了解病史：了解患者的基本情況并記錄，聯網查找患者的病情、檢查和治療史。②緩解心理應激反應：采用漢密爾頓焦慮量表（HAMA）[10]、漢密爾頓抑郁量表（HAMD）[11]評價患者的負性情緒，對于有焦慮（HAMA≥14分）、抑郁（HAMD≥7分）情緒的患者采用轉移注意力、提供情感支持、講解典型案例等方式緩解其不良情緒，并與精神心理科醫師溝通請其協助患者緩解心理應激反應。③完善術前準備：與手術室護士預約、溝通，為患者做好保暖工作，并向其講解手術相關知識（包括腹腔鏡使用方法、操作孔和觀察孔選擇、病灶部位、計劃切除范圍、預計手術時間和手術效果等）。（2）術中。①緩解心理應激反應：陪同患者至手術室，期間避免談論癌癥、復發、死亡等話題，通過肢體語言安慰、引導患者，并通過術后規劃、展望術后生活等方式緩解其心理應激。②與家屬溝通協調：患者進入手術室后，護理人員負責安撫家屬的情緒，并在遇到突發事件（如大出血需及時輸血、急性并發癥需終止手術等）需要家屬配合簽字時，及時向家屬解釋溝通，使其盡快了解情況、作出決定。（3）術后。①鎮痛護理：每天為患者按摩四肢，下肢抬高，放置軟墊，并與患者多交流術后的狀態，采用自控鎮痛、冷敷、頭腳抬高的半臥位減小切口張力、使患者放松心情、轉移其注意力等方式來減輕其疼痛感。②緩解心理應激反應：因“怒傷肝”，需提醒患者應避免情緒波動，尤其是憤怒情緒。③健康指導及并發癥預防：下載有關肝癌發病、手術及術后輔助治療的圖片、視頻資料，陪同患者觀看并指導其了解相關注意事項，如飲酒對肝臟的危害，術后出血、切口感染、下肢深靜脈血栓形成、膽瘺等并發癥的發生原因及預防等，指導患者注意觀察24h尿量、顏色，警惕急性腎衰竭；若精神不佳、意識昏蒙，則有肝性腦病風險；手術后24h緩慢步行防止周圍組織粘連；為促進肝細胞再生和修復、術后呼吸道通暢，術后3d內保持持續吸氧，指導家屬為患者提供瘦肉、魚肉、菠菜、枸杞、青蘋果等能夠促進肝細胞再生的食物，待恢復正常飲食后鼓勵患者多食用紅棗、黑木耳、香菇等有抗癌作用的食物；采用芒硝敷臍、乳果糖口服等方式使患者保持大便通暢，避免腸內氨吸收加重肝臟負擔；待引流管拔出后引導患者緩慢、輕度鍛煉，避免牽拉腹部傷口，循序漸進地活動，并注意做好保暖，避免感冒、咳嗽引起腹部切口疼痛、滲血等。④提升術后輔助診療依從性：每天調查患者術后輔助診療的依從性，了解不依從的原因，包括對輔助診療的作用和必要性不了解、擔憂費用問題等，若是前者則由護理人員詳細、耐心講解以征得患者的理解和配合；若是后者則由護理人員向患者講解術后輔助診療的必要性，并根據其家庭經濟情況向醫院申請適當減免費用或向社會愛心人士求助。兩組于住院后3~5d實施切除術，均護理至術后1周。

1.3觀察指標及評價標準

①心理應激反應。護理前、術前、護理后，分別采用HAMA、HAMD量表評估患者的焦慮、抑郁情緒，HAMA總分56分，HAMD總分54分，評分越高表示焦慮、抑郁情緒越嚴重。②疼痛程度。術后12、24、48、72h，采用視覺模擬評分法（VAS）[12]評估患者的疼痛程度，VAS總分10分，評分越高表示疼痛程度越嚴重。③術后恢復時間，包括術后首次下床活動時間、正常進食時間、術后住院時間。④術后并發癥發生情況及術后輔助診療依從情況。統計患者術后1周內的并發癥總發生率，包括術后出血、切口感染、下肢深靜脈血栓形成、膽漏。將術后住院期間完全積極、主動配合醫務人員或診療工作者記為完全依從，并計算完全依從率。1.4統計學方法采用SPSS20.0統計學軟件處理數據，計數資料用n、n/%表示，用χ2檢驗，計量資料用x±s表示，用t檢驗，以P<0.05表示差異具有統計學意義。

2結果

2.1兩組患者各時刻的心理應激反應比較術前及護理后，兩組的HAMA、HAMD評分均低于護理前，且觀察組低于對照組（P＜0.05，表1）。

2.2兩組患者各時刻的疼痛程度比較

術后12、24、48、72h，兩組的VAS評分均依次降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05，表2）。

2.3兩組患者的術后恢復時間比較

觀察組的術后首次下床活動時間、正常進食時間、術后住院時間均短于對照組（P＜0.05，表3）。

2.4兩組患者的術后并發癥發生情況及術后輔助診療依從情況比較

兩組均無急性腎衰竭、肝性腦病等并發癥發生。觀察組術后并發癥總發生率低于對照組（P＜0.05，表4）。觀察組術后輔助診療完全依從率為90.91%（40/44），高于對照組的70.45%（31/44）（χ2=5.906，P＜0.05）。

3討論

原發性肝癌病情進展迅速，預后差，而腹腔鏡下切除術是當前早中期原發性肝癌患者的主要治療方案。但可能是由于此類患者圍術期實施的常規護理缺乏對細節問題的關注、不夠重視患者多元化的護理需求等，導致其效果不甚理想[13]。此類患者圍術期若存在嚴重的負性情緒可影響配合度和手術效果，若術后劇烈疼痛可影響情緒狀態和術后康復，若術后出現并發癥也可影響康復進程。相比于常規護理，細節化護理更為重視患者各方面、多元化的護理需求，而分階段護理則可根據不同階段患者的需求特點有側重的實施護理服務，因而本研究嘗試對原發性肝癌腹腔鏡下切除術患者在圍術期實施階段式細節化護理。本研究結果顯示，術前及護理后，兩組的HAMA、HAMD評分均低于護理前，且觀察組低于對照組（P＜0.05），提示階段式細節化護理應用在原發性肝癌切除術圍術期有助于逐步緩解患者的心理應激反應。在階段式細節化護理模式應用過程中，術前的細節化護理不僅能夠幫助患者做好術前準備、避免護理漏洞，還可幫助患者保持良好的情緒狀態，使其能夠積極、樂觀地面對手術；術中的細節化護理有助于幫助患者緩解負性情緒，穩定生命體征指標，還可穩定患者家屬的情緒，做好患者家屬與手術室護士的溝通工作，確保能夠迅速處理術中突發事件；術后的細節化護理則能夠幫助患者放松心情、調節情緒。因此該護理模式能減輕患者圍術期的心理應激反應。本研究中，術后12、24、48、72h，兩組的VAS評分均依次降低，且觀察組低于對照組（P＜0.05）；觀察組的術后首次下床活動時間、正常進食時間、術后住院時間均短于對照組（P＜0.05）；觀察組術后并發癥總發生率低于對照組，術后輔助診療完全依從率高于對照組（P＜0.05），提示階段式細節化護理有助于減輕原發性肝癌切除術后疼痛程度、加快恢復、減少并發癥、提高診療依從性。有研究顯示，階段式護理應用在患者康復期間有良好的價值，是加快康復的有效措施[14]；另有研究指出，在患者圍術期實施細節化護理可減少不良事件，保證手術順利進行，加快術后康復[15]，本研究與上述研究結果基本一致。本研究中，階段式細節化護理應用在患者術后可通過多種方式減輕其疼痛感，如自控鎮痛、冷敷、調整體位等，還可指導患者各種并發癥觀察與預防措施、幫助其了解肝癌發病、手術治療及術后康復等健康知識，為其提供豐富、有營養、促進肝細胞再生或有抗癌作用的飲食，指導患者活動鍛煉等，且根據患者術后輔助診療不依從的原因實施針對性的護理干預，而上述措施均對提高患者診療依從性、促進術后康復有積極作用。綜上所述，階段式細節化護理應用于原發性肝癌切除術患者圍術期可減輕其心理應激反應與術后疼痛程度，進而促進患者術后恢復。

作者：王艷霞 郭偉 高莉 單位：陜西省寶雞市中醫醫院