糖尿病腎病患者血液透析研究論文

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【關鍵詞】糖尿病

糖尿病已經成為僅次于惡性腫瘤、心腦血管疾病危害人類健康的第三大類疾病。近年來,終末期腎病患者中糖尿病腎病的比例在逐年增加,新開始血液透析治療的患者當中有30%是糖尿病腎病患者［1］。終末期糖尿病腎病患者絕大多數需要接受長期維持性透析治療,但因糖尿病腎病的特殊性,這類患者的生活質量、生存率均不及其他的血液透析患者。本文旨在探討如何提高糖尿病腎病患者的透析水平，以進一步改善其生活質量和提高生存率。

1臨床資料

1.1一般資料

2000年1月至2007年6月在本院進行血液透析患者37例,其中男20例,女17例,年齡36～79歲(平均61.3歲)，均符合糖尿病腎病診斷標準［2］。另取同期在本院進行血液透析的非糖尿病腎病患者48例作為對照組,其中男31例,女17例,年齡30～72歲(平均59.2歲)。

1.2方法

兩組患者均采用GambroAK-95和Fresenius4008B透析機，每周透析2～3次,每次5h。根據每個患者情況給予降壓、補充促紅細胞生成素、葉酸、維生素、活性維生素D3等,糖尿病腎病患者并予以皮下注射胰島素控制血糖。比較兩組患者首次透析前的肌酐、尿素氮和觀察透析后2年的的血白蛋白變化、透析期間發生的并發癥(心功能不全、透析低血壓、高血壓、腦血管意外、感染)、存活情況、死亡原因。

1.3統計學處理

計量資料用(x±s)表示,配對資料用t檢驗及χ2檢驗。

2結果

2.1兩組存活率比較

糖尿病腎病組1年存活32例(86.49%)，3年存活19例(51.35%)，5年存活5例(13.51%)；非糖尿病腎病組1年存活45例(93.75%)，3年存活38例(79.17%)，5年存活23例(47.92%)。3年和5年的存活率糖尿病腎病組明顯低于非糖尿病腎病組(p<0.01)。糖尿病腎病組患者的主要死因是心血管并發癥(3年內死亡8例，占同期死亡數的44.44%)和感染(3年內死亡3例，占同期死亡數的的16.67%),主要為透析通路感染和肺部感染，其他死因為腦血管意外、多臟器功能衰竭、電解質紊亂、低血糖。

2.2透析期內兩組并發癥比較

見表1。糖尿病腎病組心功能不全、透析低血壓、感染發生率等均明顯高于非糖尿病腎病組。表1兩組并發癥發生率及血白蛋白比較(略)注：與非糖尿病腎病組比較，p<0.01

2.3肌酐、尿素氮與糖尿病腎病患者存活期關系

糖尿病腎病組存活2年與2年內死亡患者首次接受透析前肌酐、尿素氮比較，存活組首次透析前肌酐(584.3±81.9)μmol/L、尿素氮(23.48±6.89)mmol/L,死亡組患者首次透析前肌酐(921.6±230.1)μmol/L、尿素氮(38.13±12.43)mmol/L，死亡組均明顯高于存活組(p<0.01)。

2.4透析2年后兩組血白蛋白比較

糖尿病腎病組血白蛋白(26.20±0.19)g/L，非糖尿病腎病組血白蛋白(33.10±0.19)g/L，前者明顯低于后者(p<0.01)。

3討論

3.1透析時機

糖尿病是一種慢性進行性疾病,隨著疾病的進展，心、腦、腎和眼底血管均同時受損。故糖尿病患者一旦出現腎功能不全，常進展迅速，即使其腎功能損害不嚴重，也可出現明顯的尿毒癥癥狀和難以控制的水鈉潴留，這與患者存在的其他糖尿病并發癥如心血管病變、胃腸道病變、低蛋白血癥、營養不良等有關。另外，糖尿病腎病患者由于機體代謝異常，體內多種酶的功能缺陷，影響氮質代謝與肌酐的生成，因此所測的血肌酐值常低于實際所代表的腎功能［3］。本資料存活2年以上患者首次透析前肌酐、尿素氮明顯低于2年內死亡患者。故對于糖尿病腎病患者透析時機的選擇應早于一般患者。作者認為，當CCr降至25ml/min就可行內瘺手術準備透析，當CCr降至20ml/min就可開始透析。適當的提早透析，將有助于提高糖尿病腎病患者的生存率和生活質量。

3.2并發癥的防治

糖尿病腎病患者，除一般尿毒癥的并發癥外，還有更多的并發癥，這是影響其生存率和生活質量的主要因素。本資料糖尿病腎病組患者的心功能不全、透析低血壓、感染發生率均高于非糖尿病腎病組，糖尿病腎病組44.44%的患者在3年內死于心血管并發癥，與文獻一致［4］。因此預防和控制心血管并發癥必須引起重視。（1）適當提早透析。本資料中5例患者出現了心功能不全才開始透析，其生存時間較短，均死于頑固性心衰。（2）加強宣教，嚴格控制透析間期體重。體重增加量過多是糖尿病腎病患者的一項獨立危險因素［5］，是引起心衰及透析低血壓的首要原因,要求患者透析間期體重增加不應超過干體重的3%～5%，以防止心功能不全和透析中低血壓的發生。（3）充分透析。糖尿病腎病患者對透析不充分的敏感性更高，因此應盡量保證這些患者的透析時間，降低心血管并發癥。（4）合理使用降壓藥，保持血壓穩定。對于易發生透析中低血壓的患者透析前可減藥或停服一次。感染是糖尿病透析患者的另一重要并發癥，主要為透析通路感染和肺部感染。預防透析通路感染的關鍵是嚴格無菌操作，對已有感染跡象的患者應及早給予血培養、抗生素封管，如無效則撥管。防治肺部感染的關鍵是明確病原菌，有針對性治療。

3.3胰島素的合理應用

影響糖尿病透析患者血糖的因素較多。終末期腎病患者（不論有無糖尿病）對胰島素的敏感性都降低,要維持正常血糖水平需要增加胰島素用量,另外，部分患者通過透析后尿毒癥癥狀改善，食欲好轉，隨著食量的增加，也要增加胰島素用量。但是，由于目前多數透析單位使用無糖透析液,4h的治療會丟失約25～30g糖，而且充分透析可使胰島素受體的敏感性增加，因而又要求減少胰島素用量，故糖尿病透析患者血糖調節相對較困難,沒有一個具體的公式可遵循。作者認為，首先要加強血糖檢測，根據具體情況個體化使用胰島素，特別要警惕低血糖的發生。本資料有5例曾在透析中發生低血糖。對這類患者透析前胰島素應減量或停用一次。

3.4改善營養狀況

本資料糖尿病腎病組患者血白蛋白明顯低于非糖尿病腎病組患者。其實很多糖尿病患者由于胃輕癱及為控制血糖而過分限制了糖和蛋白質的攝入，在進入透析以前就已經存在營養不良，進入透析后，又由于每次透析丟失蛋白質，使原有的營養不良很難糾正。低蛋白血癥是透析患者死亡的獨立危險因素［6］,因此對這些患者應加強熱量和蛋白質的補充,胃癱患者給予胃動力藥促進胃排空及胃腸蠕動，對嚴重營養不良者可給于胃腸道外營養。

【參考文獻】

1TzamaloukasAH.Diabetes.In:DaugirdasJT,IngTS.Handbookofdialysis.2nded.Boston:LittleBrownandCompany,1994.422.

2賴凌云，林善錟.糖尿病腎病的診斷.中華全科醫師雜志,2004,3(1):10～11.

3汪關煜.如何選擇終末期糖尿病腎病的替代治療.腎臟病與透析腎移植雜志,2003,12(4):346～347.

4沈清,甘華,杜曉剛,等.影響糖尿病終末期腎病血液透析患者長期生存率的危險因素分析.重慶醫學,2006,35(2):140～141.

5KimmelPL,VarelaMP,PetersonRA,etal.Interdialyticweightgainandsurvivalinhemodialysispatients:effectsofdurationofES-RDanddiabetesmellitus.KidneyInt,2000,57(3):1141.

6BiesenbachG,Debska-SlizienA,ZazgornikJ.Nutritionalstatusintype2diabeticpatientsrequiringhaemodialysis.NephrolDialTransplant,1999,14(3):655.