乳腺癌術后并發(fā)癥研究論文

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【關鍵詞】乳腺癌

乳腺癌是女性常見的惡性腫瘤之一，近年來發(fā)病率呈上升趨勢。目前乳腺癌的治療仍采用手術為基礎的綜合治療方式，但手術方式由大向小方向轉變。不管何種術式，均有一定的并發(fā)癥，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，就必然增加患者的痛苦，延長住院時間。因此，如何預防及處理并發(fā)癥仍是外科醫(yī)生的研究課題之一。本院2003年6月至2007年6月對82例乳腺癌患者進行改良根治術，發(fā)生并發(fā)癥23例。現(xiàn)分析報告如下。

1臨床資料

1.1一般資料

2003年6月至2007年6月，對82例Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌患者行改良根治術，術后發(fā)生并發(fā)癥23例。分期采用第六版AICC乳腺癌TNM分期。本資料統(tǒng)計Ⅰ、Ⅱ期患者包括Ⅰ期和ⅡA期，不包括ⅡB期。82例均為女性，年齡26～71歲(平均46.3歲)；均為單側，其中左側44例，右側38例。所有病例均經(jīng)病理檢查確診，浸潤性導管癌74例，浸潤性小葉癌9例。

1.2手術方式

82例均行改良根治術，其中行改良Ⅰ式保留胸大肌和胸小肌（Auchincloss或Madden手術）76例，Ⅱ式保留胸大肌（PateyDyson手術）6例。Ⅰ式清掃淋巴結時將胸小肌向內、向上提起，鎖骨下血管、腋窩血管全程暴露，從鎖骨下靜脈入胸處開始，沿鎖骨下靜脈下緣解剖，結扎切斷所有向下分支，將腋靜脈周圍的淋巴脂肪組織連同肩胛下肌群的筋膜全部清除；Ⅱ式切除胸小肌時，妥善保護好胸神經(jīng)外側支。清除腋下群各組淋巴結時注意保留胸長神經(jīng)和胸背神經(jīng)以及肩胛下血管。

1.3術后并發(fā)癥

術后發(fā)生并發(fā)癥23例。皮瓣壞死16例(占19.5%)，發(fā)生于腫瘤所在部位，因皮膚切緣大，雖能一期縫合，但仍有張力，3d后換藥時見有皮膚發(fā)紫發(fā)黑，部分能自行脫落，其中6例黑痂超過2cm，需做切痂處理，4例通過換藥在2周內自行愈合，2例4周內愈合。皮下積液5例(占6.0%)，均在腋下拔管后第2次換藥時發(fā)現(xiàn)，經(jīng)穿刺抽液或放引流加壓包扎后1周內痊愈。上肢水腫2例(占2.4%)，臨床表現(xiàn)為前臂、手背輕度水腫，均在活動后消失。所有行腋窩淋巴結清掃患者均有不同程度的外展和上舉功能障礙，但均能在術后通過功能鍛煉后恢復。

2討論

2.1皮瓣壞死

乳腺癌術后皮瓣壞死的發(fā)生率，有報道10%～60%［1］，也有報道4.3%［2］和1.7%［3］，本組19.5%(只要出現(xiàn)皮膚發(fā)黑均統(tǒng)計在內)。皮瓣壞死原因主要有三點。一是電刀灼傷，常發(fā)生于皮下組織殘留過多，采用普通一次性電刀因電凝止血接觸面較大引起。本院近2年采用永久式尖刀片混切電刀手術，因火花式放電組織接觸面小，在掌握皮膚厚度的前提下，解剖皮膚可清楚看清細小血管，近遠端點灼后切開，既減少出血，又不會灼傷皮膚，降低了皮膚壞死率。二是皮膚張力過大，皮膚張力過大是影響皮膚血液循環(huán)造成壞死的主要原因，可根據(jù)腫瘤的部位、大小設計好切緣，一般外上、內上象限采用橫切口(因橫切口與胸部皮紋方向一致)，同時由于乳房的下垂而使其張力最大處得到緩解；外下、內下象限采用縱切口，既能保證切緣寬度，又能充分暴露腋窩，同時能保證皮膚張力不會過大，如張力仍過大，可采用內（胸骨）、外（腋下）側皮瓣再游離，以減少張力。當然具體要根據(jù)乳房大小、胖瘦等多方面考慮設計切緣大小及切除皮膚多少。三是全身情況差，故應重視術前、術后全身情況的改善，如貧血、低蛋白血癥的糾正，加強營養(yǎng)和支持治療等。

.2皮下積液

殷慶章等［4］報道發(fā)生率14.6%，本組發(fā)生率6.0%。與其他并發(fā)癥相比，如處置不當很容易發(fā)生皮下積液，使住院時間延長，費用增加，同時也給患者造成痛苦。預防的主要手段，一是術中徹底止血，處理腋窩任何組織均需要電刀燒灼或結扎，防止淋巴漏；二是引流管放置要得當，使負壓吸引效果良好，采用在游離皮瓣下方的正常皮膚另作戳口放置引流管，可增加皮膚引流口的密封性。切口采用間斷皮下縫合后，用可吸收線作連線縫合以滿足和達到密封的目的，用胃腸減壓盒持續(xù)吸引，使皮膚與肌層、腋窩緊貼，同時在腋窩用棉花球填塞，胸部用紗布棉墊覆蓋，再用專用胸帶或繃帶加壓包扎固定，患肢內收制動。3d內不宜換藥，4d后待引流管無明顯引流物時換藥拔管，換藥后再加壓包扎固定對預防皮下積液有明顯效果。本組5例均因活動過早或繃帶松動造成，后經(jīng)抽吸或再次放引流管引流，加壓包扎后痊愈。

2.3上肢水腫

上肢水腫引起的原因主要是由于腋窩淋巴結清掃后，中斷了上肢淋巴回流通道，腋窩填塞加壓包扎致使上肢靜脈回流不暢，從而造成暫時性患肢水腫，一般在更換敷料和加強上肢握拳鍛煉后消失，但不能選擇在患肢建立靜脈通道。

2.4功能障礙

患側上肢功能障礙是因為腋窩血管周圍組織、淋巴組織及皮下組織清除后，腋窩空虛，皮膚縫合加壓包扎后與胸大肌、腋窩組織粘連形成凹陷皮膚，缺乏彈性和韌性所致，加之切口瘢痕牽拉也會導致上舉和外展功能障礙。但只要在腋窩淋巴結清掃中注意血管神經(jīng)的保護，使胸大肌和胸小肌功能不受影響，待切口愈合后即開始行上舉、外展功能鍛煉，可恢復上肢功能，本組患者均完全恢復患側上肢功能。

【參考文獻】

1黎介壽編.圍手術期處理.北京：人民軍醫(yī)出版社，1999.392.

2鐘紅，馬斌林，阿力比牙提·艾氏.乳腺癌術后并發(fā)癥的預防及處理.新疆醫(yī)科大學學報，2005，28（7）：655.

3何夢淵，閆素平，王春英.乳腺癌術后并發(fā)癥的預防和治療.吉林醫(yī)學，2005，12：1312.

4殷慶章，向明，盧政榮，等.乳腺癌術后早期并發(fā)癥158例臨床分析.浙江臨床醫(yī)學，2001，3（3）：151～152.