醫師職稱與薪酬評定思考

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我國公立醫院醫務人員推行技術職稱與待遇掛鉤的薪酬制度，工資結構一般由崗位工資、薪級工資、績效工資及津貼補貼四部分組成，醫生的崗位工資、薪級工資又分為助理醫師，醫師及主治醫師，副主任醫師及主任醫師若干等級，一旦晉升高一級職稱，薪級工資隨之與職稱工資掛鉤、直至退休、終身享有。

職稱工資導致爭職稱現象

我國醫務人員技術職稱與工資掛鉤制度，是上世紀50年代從蘇聯引進的模式。據國家衛計委2016年統計年鑒，國內有綜合醫院1.8萬家，專科醫院6642家，各類醫療門診21.6萬家。衛生專業技術人才達860萬人，每年有70萬以上的專技人員進入晉升技術職稱渠道。每位醫師要晉升高一級職稱，都要面臨臨床、教學、科研三個方面的考核。在同級醫生之間能拉開差距的主要是科研與論文,晉升人員的論文要求在國內省部級CN期刊，國外SCI期刊發表,同時重的數量和影響因子、被引用數等要素。主管部門為把復雜的評審過程簡單化，逐步演變為以作為衡量人才專業水平的重要評價指標，疏忽了對晉升人員臨床表現、專業能力、工作業績、實際貢獻、行業自律、同行評議及病人服務滿意度等方面評價的內涵，導致有論文、能力一般的醫師晉級到專家行列，享受高級待遇。一些經驗豐富的醫生、由于論文未達標卻在原地踏步。評價標準嚴重脫離了人才成長的規律與科技創新的要求。為此，國務院在深化公立醫院人事制度改革方面提出了：要建立以專業技術人員醫療服務水平、質量、業績為導向，以社會和業內同行認可為核心的人才選拔評價要求，尤其對工作在艱苦地區和臨床一線的醫生，不再將論文、外語、資歷、學歷作為晉升的唯一標準，無形中增加了一線醫生職稱晉升與薪酬提升的機會，進一步調動了各類人才工作積極性與創新活力，是新時代人才選拔評價的一項有力舉措。

美國不推行醫生職稱與工資掛鉤

美國90%以上的臨床醫生，統稱住院醫生、經治醫生或主治醫生，科室主任。推行在職業醫生繼續教育，不搞職稱評審。每年醫學畢業生約有17000人，沒有醫院、私人診所或保險公司會與他們簽訂雇用合同。只有通過國家執業醫師考試拿到執業許可執照，他們才有權選擇自己是從事臨床醫學或教學科研的執業方向且只能二選其一。美國醫生的薪酬是根據該醫生的任職期間業績與醫療安全記錄，由應聘雙方共同商定。一般在私立醫院從事臨床工作的醫生工資較高，選擇公立醫院、教學醫院任職的醫生薪酬相對偏低。從事顱腦外科、胸心外科、骨外科及整形外科的臨床醫生薪酬相對較高，從事內科、五官科、小兒科及社區保健醫生的薪酬較低，甚至相差一倍以上。醫生的工資不存在與職稱掛鉤現象。從事臨床工作的醫生不承擔任何醫療科研或教學任務，也不必寫論文。每個人專業職稱是由各個州醫師行業協會，根據其本人任職期間繼續教育的成績，進行第三方評價。在美國，選擇從事醫學教育與科研工作的醫師約160萬人，只占醫生人數的7%～9%，這些供職教學醫院醫生晉升的方式，按照高校職稱晉升的程序、從助理教授到副教授再到教授，不存在一個醫生既當教授又兼臨床主任醫生的雙職稱現象。如果有醫生在任職期間或退休之后，發現有直接或間接收受病人的錢財、醫藥回扣等等行為，被一律視同犯罪，要面臨檢察官的起訴。醫生與患者的關系，純粹是服務與被服務的關系，相對和諧。

美國醫院管理的方式

據2013年美國醫院協會的資料顯示：全美共有醫學院校171所，醫院5723家，其中教學醫院1038家，有140所可授予M.D學位，31所可授予D.O學位。全美國92%醫院為綜合性醫院和專科醫院。綜合性醫院除了普通病房和重癥監護病房之外，設有急診室和門診部，提供不需住院病人的診斷、治療、門診手術等，24小時開放服務，每位醫生獨立完成診療工作，遇到疑難病例，一律采用會診的形式完成，醫生與醫生之間沒有上下級關系。私立醫院占美國醫院總數的80%左右，是民眾接受醫療服務的主體。公立醫院占美國醫院總數的20%左右，主要服務對象是現役、退伍軍人，犯人，原住民，無醫保，無合法身份弱勢人群。聯邦政府通過退伍軍人管理部，國防部和衛生部、直接擁有213所退伍軍人醫院，承擔退伍軍人的醫療服務，經費由聯邦政府及各州稅收和公共資金支持。地方政府所轄的州醫院（StateHospital）、縣醫院（CountyHospital）、還有區域醫院（DistrictHos鄄pital）、護理醫院（Long-termCareFacility）主要為區域內沒有購買保險和其他需要照顧的特殊人群提供慢性病、心腦血管康復或精神疾病等病人醫療服務。除少部分公共資金外面，多數醫療機構與商業公司簽訂醫療保險協議、獲得疾病保險給付資金。奧巴馬任期力圖為中低收入人群提供醫療保障制度的改革，未獲成功。

我國公立醫院改革取得階段性進展

我國深化公立醫院改革取得階段性成效，從管理體制上進一步明確政府與醫院之間的責任關系，逐步改變醫院由政府包、國家辦、大鍋飯及粗核算的狀況。基本建立維護醫院公益性，調動員工的積極性。保障醫院可持續發展新的運行機制。圍繞公立醫院章程、舉辦權、發展權、重大事項決策權、資產收益權、收支預算、績效考核、發展規劃及重大項目決策實施等職能轉變，構建一個以人民健康為中心，以醫療質量為核心、以公益性為導向的醫療體系。落實對公立醫院醫院考核評價、財政補助、醫保支付、院長薪酬及醫生待遇考評機制，促進公立醫院所有權和運營權分離的管理模式。通過確立公立醫院的公益性與社會責任，根據市場需求和需方制約的原則，落實財政投入政策，逐步改變醫院以創收為核心的收入分配機制，推進醫療服務價格的改革，完善公立醫院運行管理體制和治理結構，力求讓患者獲得優質的診療服務同時，逐步減少個人醫療支付比例的改革紅利。同時，公立醫院實行黨委領導下的院長負責制、院長年薪制，激勵醫院法人集中精力抓實內部機構設置、學科建設、人才培養、預算執行、收入分配等管理，國家允許公立醫院醫療服務收入扣除成本，并按規定提取各項基金后用于人員獎勵，體現了國家倡導的以知識價值為導向的薪酬分配制度，進一步調動醫務人員積極性，為公立醫院體制與機制改革的深化夯實了良好的基礎。

作者:許泓 單位:福建中煙工業有限責任公司